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USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO


TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO

USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL


INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA
ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR REVISTA DA LITERATURA E
RELATO DE CASO CLNICO CIRRGICO *
ARTICULAR DISC USE LIKE INTERPOSITIONAL
MATERIAL IN THE TREATMENT OF THE
TEMPOROMANDIBULAR ANKYLOSIS LITERATURE REVIEW AND
SURGICAL CLINIC CASE RELATE

Juliana Maria SOUZA DE OLIVEIRA **


Marcos Maurcio CAPELARI ***
Clvis MARZOLA ****
Joo Lopes TOLEDO FILHO *****
Daniel Luiz Gaertner ZORZETTO ******
Cludio Maldonado PASTORI ******
Gustavo Lopes TOLEDO ******

_______________________________
* Monografia apresentada como requisito parcial da Disciplina de Metodologia de Ensino e
Pesquisa para obteno do Certificado de Concluso do Curso de Residncia em
Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial promovido pelo Hospital de Base da
Associao Hospitalar de Bauru e Colgio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia.
** Residente e concluinte do Curso de Residncia em Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial pela Associao Hospitalar de Bauru Hospital de Base e
Colgio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.
*** Professor do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
pela Associao Paulista de Cirurgies Dentista - Regional Bauru e Associao
Hospitalar de Bauru Hospital de Base. Orientador da monografia.
**** Professor do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
pela Associao Paulista de Cirurgies Dentista - Regional Bauru e Associao
Hospitalar de Bauru Hospital de Base. Professor Titular de Cirurgia da FOBUSP. Membro Titular da Academia Brasileira de Odontologia. Presidente da
Academia Tiradentes de Odontologia.
***** Professor do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
pela Associao Paulista de Cirurgies Dentista - Regional Bauru e Associao
Hospitalar de Bauru Hospital de Base. Professor Titular de Anatomia da FOBUSP.
****** Professor do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
pela Associao Paulista de Cirurgies Dentista - Regional Bauru e Associao
Hospitalar de Bauru Hospital de Base.
Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013.

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USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO
TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO

RESUMO
A anquilose temporomandibular pode ser definida por um
quadro em que as superfcies articulares encontram-se fundidas por uma
unio fibrosa ou ssea gerando restrio nos movimentos mandibulares.
Vrias condies podem predispor a esta desordem, como, trauma e
infeco. As formas de tratamento mais frequentemente relatadas so a
artroplastia em forma de gap, artroplastia interposicional e, a reconstruo
da articulao com materiais autgenos ou aloplsticos. O presente estudo
reporta um caso clnico-cirrgico para o tratamento da anquilose
temporomandibular com a preservao do disco articular atravs da
discopexia, mostrando suas vantagens e desvantagens.

ABSTRACT
The temporomandibular joint ankylosis can be defined as a
condition where the joint surfaces are fused by a fibrous or bony union
generating constraint in mandibular movements. Several conditions can
predispose to this disorder, among which, trauma and infection. The most
common forms of treatment are reported in the form of gap arthroplasty,
interpositional arthroplasty and joint reconstruction with autogenous or
alloplastic materials. This study reports a case-surgical treatment of
temporomandibular ankylosis with preservation of the articular disc through
discopexia, showing their advantages and disadvantages.
Unitermos: Transtornos da articulao temporomandibular, Anquilose,
Artroplastia.
Uniterms: Temporomandibular joint disorders; Ankylosis; Arthroplasty.

INTRODUO
A anquilose temporomandibular pode ser definida por um
quadro em que as superfcies articulares encontram-se fundidas por uma
unio fibrosa ou ssea gerando restrio nos movimentos mandibulares
(NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER, 1998; LONG; LI; CHENG et al., 2005 e
MARZOLA, 2008).
Pode ser classificada em verdadeira ou falsa. Na verdadeira,
pode haver a presena de uma fuso ssea ou fibrosa das estruturas
contidas dentro da cpsula articular e, em casos mais severos, uma unio
ssea do cndilo fossa condilar (MARZOLA, 2008; MILORO; GHALI;
LARSEN et al., 2008 e CAVALIERI-PEREIRA; BRANDT-FILHO; PASTORI
et al., 2010).
denominada como uma falsa anquilose quando
caracterizada por uma limitao dos movimentos mandibulares como
consequncia de uma patologia extra-articular (MARZOLA, 2008 e
CAVALIERI-PEREIRA; BRANDT-FILHO; PASTORI et al., 2010).
Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013.

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A etiologia da anquilose variada e, as condies que podem


predispor a este quadro incluem as doenas inflamatrias, neoplasias,
doenas sistmicas e, principalmente, traumas e infeces (NWOKU;
KEKERE-EKUN, 1986; NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER, 1998; LI; LI;
SHANG et al., 2006 e MARZOLA, 2008).
O tratamento da anquilose da ATM permanece desafiador.
Inmeras tcnicas so descritas como a artroplastia em gap, a artroplastia
interposicional, a reconstruo articular utilizando enxertos autgenos ou
materiais aloplsticos (KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; MARZOLA,
2008 e KATSNELSON; MARKIEWICZ; KEITH et al., 2012).
Nos casos em que a origem da anquilose o trauma, o
tratamento inadequado da fratura do processo condilar pode resultar numa
anquilose. O processo condilar e o disco articular podem estar deslocados
para a regio medial ou anteroinferior da cavidade articular. Quando este
disco detectado e encontra-se preservado, pode ser utilizado como
material interposicional aps as artroplastias (THOMA, 1946; SAWHNEY,
1986; NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER, 1998; LONG; LI; CHENG et al., 2005;
LI; LI; SHANG et al., 2006 e MARZOLA, 2008).
Este trabalho se prope a revisar aspectos acerca da etiologia,
classificao dos tipos de anquilose e, as tcnicas relatadas na literatura
para o tratamento desta patologia, alm de reportar um caso clnico cirrgico
para o tratamento da anquilose temporomandibular com a preservao do
disco articular atravs da discopexia. Mostra, alm disso, suas vantagens,
desvantagens e cuidados ps-operatrios para preveno da reanquilose.
Tal estudo reveste-se de fundamental importncia devido
escassez de trabalhos que discutam tal tcnica na literatura atual para a
comparao e validade deste mtodo de tratamento.

REVISTA DA LITERATURA
ANQUILOSE DA ATM
A anquilose da articulao temporomandibular pode ser
caracterizada por uma unio fibrosa ou ssea intra-capsular do complexo
cndilo-disco superfcie articular do osso temporal (NITZAN; BAR-ZIV;
SHTEYER, 1998; LONG; LI; CHENG et al., 2005; MARZOLA, 2008 e
TOLEDO; REICHEMBACH-FARES; MARZOLA et al., 2010).
Seu diagnstico pode ser feito atravs da anamnese, exame
fsico e radiogrfico. Os pacientes referem normalmente limitao da
abertura bucal, alterao na fala e mastigao e, o impedimento de higiene
bucal adequada (DINGMAN, 1946; THOMA, 1946; LONG; LI; CHENG et
al., 2005; LI; LI; SHANG et al., 2006; MARZOLA, 2008 e HE; YANG;
CHEN et al., 2011).

Fatores etiolgicos
Fatores como doenas inflamatrias, neoplasias, infeces,
doenas sistmicas e principalmente traumas, so apontados como causas
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etiolgicas para a patologia (NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER, 1998; GVEN,


2000; LI; LI; SHANG et al., 2006; MARZOLA, 2008; MILORO; GHALI;
LARSEN et al., 2008; VASCONCELOS; PORTO; BESSA-NOGUEIRA,
2008 e VIEIRA; RABELO, 2009).
Casos de anquilose congnita so raros. uma condio
notada logo aps o nascimento, sem nenhum fator causal conhecido, porm
pode estar associada a uma sequela traumtica causada durante o parto.
Esta alterao passa despercebida at a criana comear a realizar os
movimentos mandibulares na tentativa de mastigar os alimentos (NWOKU;
KEKERE-EKUN, 1986; MARZOLA, 2008 e MILORO; GHALI; LARSEN et
al., 2008).
Dentre as doenas sistmicas que afetam a articulao tem a
espondilite anquilosante, desordens vasculares colgenas, como
escleroderma e, a artrite reumatoide. Esta ltima condio, apresenta
associao com histria de envolvimento de outras articulaes, podendo
resultar em eroso da cartilagem articular, alm de estruturas sseas com
posterior unio fibrosa ou ssea (DINGMAN, 1940; THOMA, 1946; KABAN;
PERROTT; FISHER, 1990; MARZOLA, 2008 e MILORO; GHALI; LARSEN
et al., 2008).
Os casos infecciosos podem ser uma extenso de uma
infeco no ouvido mdio ou na boca, na vizinhana ou na prpria
articulao, ou ainda secundrio, a gonorreia e a sfilis. A presena de
bactrias na articulao leva a uma reao inflamatria que durante o
processo de reparo poderia gerar uma anquilose (KAZANJIAN, 1938;
DINGMAN, 1940; THOMA, 1946; KABAN; PERROTT; FISHER, 1990;
GVEN, 2000 e MARZOLA, 2008).
A mandbula um local do esqueleto facial bastante afetado
por trauma durante a infncia devido sua projeo, tendo como sede
principal de fraturas o processo condilar por ter sua rea com menor
resistncia ssea (OLIVEIRA; CARDOSO; GUERRA, 1998 e MARZOLA,
2008).
Fraturas condilares no tratadas ou ainda cuidadas de forma
inadequada podem gerar sequelas. As fraturas cominutivas de cndilo, bem
como as fraturas da placa timpnica apresentam quadro de hemorragia no
espao articular e leso intra-capsular com subsequente unio fibrosa
seguida de movimentos mandibulares insuficientes e calcificao (THOMA,
1946; LONG; LI; CHENG et al., 2005; MARZOLA, 2008; VIEIRA; RABELO,
2009 e CAVALIERI-PEREIRA; BRANDT-FILHO; PASTORI et al., 2010).

Classificao da anquilose da ATM


A anquilose temporomanbibular foi classificada primeiramente
em quatro tipos (I, II, III e IV). Esta classificao foi baseada pela relao
anatmica observada em tomografias computadorizadas da ATM. A
anquilose tipo I caracterizada por adeses fibrosas em torno da
articulao, reduzindo o espao intra-articular causando restrito
deslizamento condilar com consequente limitao do movimento mandibular.
No tipo II se observa a formao de uma ponte ssea entre o cndilo e a
fossa condilar na face lateral da articulao e as estruturas mediais e o disco
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podem estar danificados. O tipo III geralmente envolve uma anquilose a


partir do descolamento medial do cndilo resultante de uma fratura no
tratada ou tratada de forma inadequada, na qual o coto deslocado
anquilosado fossa condilar atravs de uma ponte ssea. A classificao
do tipo IV demonstra uma arquitetura da ATM desorganizada e substituda
por osso numa fuso entre todas suas estruturas (SAWHNEY, 1986;
NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER, 1998; LONG; LI; CHENG et al., 2005 e
MARZOLA, 2008).
Pode ser extra-articular quando no afeta diretamente a
articulao ou, intra-articular quando a patologia envolve a articulao e
suas estruturas (DINGMAN, 1946; MARZOLA, 2008 e GUNDLACH, 2010).
A anquilose extra-articular tambm denominada de falsa
anquilose. causada pela limitao dos movimentos mandibulares
provenientes de condies patolgicas no diretamente ligadas a ATM,
como por exemplo, contrao cicatricial densa de mucosas e pele,
processos infecciosos, radiao, fraturas do arco zigomtico, podendo se
chocar com o ramo da mandbula. Quando classificada como verdadeira, a
adeso fibrosa ou ssea ocorre na articulao propriamente dita
(KAZANJIAN, 1938; DINGMAN, 1946; MARZOLA, 2008; VIEIRA;
RABELO, 2009 e GUNDLACH, 2010).
Uma nova classificao tambm baseada em tomografia
computadorizada com cortes coronais foi proposta, a partir da observao
de casos em que a anquilose da ATM foi causada por trauma e, a fuso
ssea ocorreu apenas na face lateral da rea da ATM mantendo a cabea
do cndilo e o disco deslocados medialmente e intactos. De acordo com
esta classificao, pode-se dizer que o Tipo A1 a anquilose fibrosa sem
fuso ssea da articulao. O Tipo A2 a anquilose com a fuso ssea na
face lateral da articulao, porm o fragmento residual do cndilo no lado
medial maior do que 0,5 cm. O Tipo A3 semelhante ao A2, mas o
fragmento condilar residual menor do que 0,5 cm. O Tipo A4 anquilose
com a fuso ssea da articulao (HE; YANG; CHEN et al., 2011).

Diagnstico
O diagnstico imperativo para o sucesso da teraputica a ser
instituda, podendo ser feito atravs da anamnese, exame fsico e exames
imaginolgicos (DINGMAN, 1946; THOMA, 1946; OLIVEIRA; CARDOSO;
GUERRA, 1998; LONG; LI; CHENG et al., 2005; LI; LI; SHANG et al.,
2006; MARZOLA, 2008 e HE; YANG; CHEN et al., 2011).
A manifestao clnica mais comum a limitao dos
movimentos mandibulares, ocorrendo de forma gradual. Esta condio
interfere na mastigao, dificulta a higiene bucal e atendimento odontolgico,
alm de inibir o movimento funcional que estimula o crescimento mandibular
em crianas (KAZANJIAN, 1938; DINGMAN, 1946; THOMA, 1946;
OLIVEIRA; CARDOSO; GUERRA, 1998; MARZOLA, 2008 e HE; YANG;
CHEN et al., 2011).
A dor no est presente com frequncia, mas principalmente
notada em artrites ps-traumticas, podendo estar associada m
consolidao das fraturas (THOMA, 1946 e MARZOLA, 2008).
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O gnero masculino o mais acometido por esta patologia,


uma vez que, so mais frequentemente atingidos que as mulheres por causa
da maior exposio situaes de risco. Pode ocorrer em qualquer faixa
etria, com preferncia pelo grupo de idade mais jovem. Na maioria das
vezes, a deformidade na mandbula se limita ao cndilo e a articulao nos
adultos, enquanto que nas crianas, a perda da funo e imobilidade
mandibular prolongada pode gerar deformidades faciais (DINGMAN, 1946;
THOMA, 1946; MARZOLA, 2008; CARNEIRO-JNIOR; MENEZES;
CARLINI et al., 2009 e VIEIRA; RABELO, 2009).
Quando ocorre no perodo de desenvolvimento, a ATM afetada
pode ter um retardo de crescimento causando uma deformidade. Os casos
bilaterais so raros, porm quando ocorre, a deficincia no crescimento pode
ser notada em ambos os lados afetados, acarretando numa micrognatia,
concedendo um perfil caracterstico de pssaro. Esta deformidade
acentuada pela protruso da maxila e dentes superiores anteriores. Nos
casos unilaterais, o lado normal desenvolve em direo ao lado afetado
resultando em assimetria facial, m-ocluso e deficincia funcional do
sistema estomatogntico (KAZANJIAN, 1938; DINGMAN, 1940; DINGMAN,
1946; THOMA, 1946; GVEN, 2000; MARZOLA, 2008; CARNEIROJNIOR; MENEZES; CARLINI et al., 2009; VIEIRA; RABELO, 2009 e
CAVALIERI-PEREIRA; BRANDT-FILHO; PASTORI et al., 2010).
O quadro de hipoplasia mandibular desenvolvido a partir da
anquilose pode ser explicado atravs de duas suposies e, a primeira
refere que a anquilose pode afetar o centro importante de crescimento no
cndilo, portanto, interferindo com o crescimento normal e, a segunda
justificando que a falta de funo apropriada leva hipoplasia (KAZANJIAN,
1938).
Atualmente, a imagem por ressonncia magntica
amplamente solicitada para avaliao das estruturas da ATM.

considerado um mtodo no invasivo auxiliar para a verificao de


informaes sobre a posio de o disco articular e lquido articular
(CAMPOS; CAMPOS; CANGASSU et al., 2008).
A tomografia computadorizada tem a capacidade de gerar
imagens intra e extra-articulares. mais indicada para avaliao de leses
sseas, no sendo considerado o melhor mtodo para anlise do disco
articular, devido resoluo de contraste insuficiente para a visualizao
precisa. No quadro da anquilose ssea, a tomografia computadoriza de
grande valia para a visualizao das estruturas, principalmente quando a
articulao j perdeu sua conformao original e, se encontra composta por
uma massa ssea (DE BONT; VAN DER KUIJL; STEGENGA et al., 1993;
MARZOLA, 2008 e HE; YANG; CHEN et al., 2011).
Este exame apresenta detalhes na imagem, permitindo um
diagnstico mais claro em muitos casos, auxiliando no diagnstico
diferencial, alm da orientao no preparo do plano de tratamento para a
cirurgia (DE BONT; VAN DER KUIJL; STEGENGA et al., 1993).
Radiografias convencionais quando utilizadas, devem ser
realizadas com tomadas cuidadosas.
Possuem as desvantagens da
distoro da imagem, perda do contorno, alm das sobreposies de
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imagens (DINGMAN, 1946; DE BONT; VAN DER KUIJL; STEGENGA et


al., 1993 e MARZOLA, 2008).

TERAPIA CIRRGICA
Anquilose da articulao temporomandibular fibrosa ou fibrossea uma patologia que exige correo cirrgica (DINGMAN, 1946;
KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; DOLWICK, 2007; MARZOLA, 2008;
VIEIRA; RABELO, 2009 e ARAKERI; KUSANALE; ZAKI et al., 2012).
A terapia cirrgica tem por objetivo bsico a liberao da
anquilose, retornando ao paciente a funo e os movimentos mandibulares,
assim como, evitar a recorrncia do quadro (MARZOLA, 2008 e DATTILO,
2011).
Vrias tcnicas para o tratamento das anquiloses tm sido
descritos na literatura como a artroplastia em gap (KABAN; PERROTT;
FISHER, 1990; MARZOLA, 2008; VIEIRA; RABELO, 2009 e TOLEDO;
REICHEMBACH-FARES; MARZOLA et al., 2010), a artroplastia
interposicional (KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; THYNE; YOON; LUYK,
1992; MARZOLA, 2008 e VIEIRA; RABELO, 2009) e, a reconstruo
articular com enxertos autgenos ou materiais aloplsticos (KABAN;
PERROTT; FISHER, 1990; OLIVEIRA; CARDOSO; GUERRA, 1998;
MARZOLA, 2008 e CAVALIERI-PEREIRA; BRANDT-FILHO; PASTORI et
al., 2010).
O tratamento da anquilose um verdadeiro desafio
independentemente da tcnica escolhida, possuindo uma alta incidncia de
recorrncia. A remoo do segmento sseo anquilosado ou fibrosado
crucial para se evitar a recidiva, podendo ser causada principalmente pela
remoo incompleta especialmente no aspecto medial da articulao
(KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; LI; LI; SHANG et al., 2006 e
MARZOLA, 2008).

Artroplastia em gap
A artroplastia em gap consiste na remoo da massa
anquiltica
criando
uma
nova
conformao
da
articulao
temporomandibular, deixando um gap entre as estruturas sseas de
aproximadamente 15 mm, sem a interposio de materiais ou enxertos
(MARZOLA, 2008; VIEIRA; RABELO, 2009; TOLEDO; REICHEMBACHFARES; MARZOLA et al., 2010 e KATSNELSON; MARKIEWICZ; KEITH et
al., 2012) (Figs. 1 e 2).
Tem por vantagens ser uma tcnica de simples aplicabilidade e
curto tempo operatrio quando comparada s demais (KABAN; PERROTT;
FISHER, 1990; MARZOLA, 2008; VIEIRA; RABELO, 2009; LOVELESS;
BJORNLAND; DODSON et al., 2010 e TOLEDO; REICHEMBACH-FARES;
MARZOLA et al., 2010).
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Fig. 1 Bloco anquiltico.


Fonte: TOLEDO, G. L.; REICHEMBACH-FARES, N. H.; MARZOLA, C et al., Tratamento
cirrgico da anquilose da articulao tmporo mandibular com artroplastia em
forma de gap Revista da literatura e apresentao de caso clnico cirrgico. Rev.
Odonto. (Acad. Tiradentes Odontol.), Bauru, SP., v. 10, n. 6, p. 305-26, jun., 2010.

Fig. 2 Gap entre as estruturas sseas.


Fonte: TOLEDO, G. L.; REICHEMBACH-FARES, N. H.; MARZOLA, C et al., Tratamento
cirrgico da anquilose da articulao tmporo mandibular com artroplastia em
forma de gap Revista da literatura e apresentao de caso clnico cirrgico. Rev.
Odonto. (Acad. Tiradentes Odontol.), Bauru, SP., v. 10, n. 6, p. 305-26, jun., 2010.
Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013.

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Em contrapartida, apresenta como desvantagens a


possibilidade de alteraes na ocluso, como mordida aberta anterior nos
casos bilaterais, pela remoo do bloco sseo anquilosado, propiciando
encurtamento da regio cndilo-ramo. Pode ocasionar pseudoartrose, tendo
maior taxa de recidiva, principalmente pela dificuldade da remoo da
poro medial do cndilo e, tambm, por danos artria maxilar (KABAN;
PERROTT; FISHER, 1990; MARZOLA, 2008; VIEIRA; RABELO, 2009;
LOVELESS; BJORNLAND; DODSON et al., 2010 e TOLEDO;
REICHEMBACH-FARES; MARZOLA et al., 2010).
No ps-operatrio imediato inicia-se a fisioterapia intensa para
se evitar a reanquilose (KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; MARZOLA,
2008 e TOLEDO; REICHEMBACH-FARES; MARZOLA et al., 2010).

Artroplastia
interposicional
A utilizao de material interposicional aps a artroplastia tem
sido aplicada com a finalidade de evitar a reanquilose da ATM (FEINBERG;
LARSEN, 1989; NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER, 1998; LONG; LI; CHENG
et al., 2005; LI; LI; SHANG et al., 2006 e MARZOLA, 2008).
Vrios materiais interposicionais tm sido usados, incluindo
msculo temporal, pele, derme, cartilagem auricular, gordura, silastic
(FEINBERG; LARSEN, 1989; KABAN; PERROTT; FISHER, 1990;
NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER, 1998; LI; LI; SHANG et al., 2006;
MARZOLA, 2008 e MEHROTRA; PRADHAN; MOHAMMAD, 2011).
Os principais critrios para escolha do material a ser utilizado
so o custo, as consequncias cosmticas do local de remoo do enxerto,
riscos, biocompatibilidade, tolerncia e, a preveno de recorrncia (LI; LI;
SHANG et al., 2006 e MARZOLA, 2008).
Nos casos em que a origem da anquilose o trauma, o
processo condilar e o disco articular podem estar deslocados para a regio
medial ou para a regio anteroinferior. O tratamento inadequado desta
fratura deslocada pode resultar na anquilose deste coto com a fossa
condilar, produzindo uma anquilose tipo III (THOMA, 1946; SAWHNEY,
1986; NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER, 1998; LONG; LI; CHENG et al., 2005;
LI; LI; SHANG et al., 2006 e MARZOLA, 2008) (Fig. 3).
Quando o disco detectado e, sendo preservado, pode ser
utilizado como material para interposio aps a artroplastia (LONG; LI;
CHENG et al., 2005; LI; LI; SHANG et al., 2006 e MARZOLA, 2008) (Fig.
4).
Para a abordagem da articulao temporomandibular, vrios
acessos tm sido relatados na literatura. So bem utilizados o acesso prauricular, o pr-auricular de Rowe e, o pr-auricular com extenso temporal
de Al-Kayat-Bramley (AL-KAYAT; BRAMLEY, 1979; MARZOLA, 2008;
FREITAS-BORGES; TOLEDO-FILHO; LOPES-TOLEDO et al., 2009 e
JARDIM; FAVERANI; FERREIRA et al., 2011).
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Fig. 3 Modelo esquemtico da anquilose tipo III.


Fonte: NITZAN, D. W.; BAR-ZIV, J.; SHTEYER, A. Surgical management of
temporomandibular joint ankylosis type III by retaining the displaced condyle and
disc. J. oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 56, n. 10, p. 1133-8, oct., 1998.

Fig. 4 Disco interposto aps artroplastia.


Fonte: LONG, X.; LI, X.; CHENG, Y et al., Preservation of disc for treatment of traumatic
temporomandibular joint ankylosis. J. oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 63, n.
7, p. 897-902, jul., 2005.

No acesso pr-auricular, a inciso utiliza uma prega natural da


pele ao longo de todo o comprimento da orelha com posterior dissecao
romba em direo anterior at atingir o nvel da camada superficial da fscia
do msculo temporal.
Nesta fscia, uma inciso oblqua de
aproximadamente 45 graus realizada, partindo da raiz do arco zigomtico
para anterossuperior. Um descolador inserido nesta inciso para o
descolamento do peristeo. Na profundidade do descolador de peristeo
corre uma nova inciso vertical a frente do meato acstico externo. Com
auxlio de tesouras rombas realizada a divulso para adentrar esta cpsula
Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013.

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TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO

e expor do espao articular (ELLIS III; ZIDE, 2006; MARZOLA, 2008;


FREITAS-BORGES; TOLEDO-FILHO; LOPES-TOLEDO et al., 2009 e
JARDIM; FAVERANI; FERREIRA et al., 2011) (Fig. 5).
O acesso de Rowe utiliza o acesso pr-auricular clssico com
uma extenso temporal da inciso, cerca de 3 cm, partindo da regio da
fossa temporal com angulao de aproximadamente 45 no arco zigomtico
at alcanar o limite posterior na margem livre do hlix continuando at a
borda superior do trgus (FREITAS-BORGES; TOLEDO-FILHO; LOPESTOLEDO et al., 2009; ELLIS III; ZIDE, 2006; MARZOLA, 2008 e JARDIM;
FAVERANI; FERREIRA et al., 2011) (Fig. 6).

Fig. 5 Acesso pr-auricular.


Fonte: SOUZA-OLIVEIRA, J. M.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., As mini ncoras
como alternativa para o tratamento da luxao recidivante da ATM e do
deslocamento do disco sem reduo Revista da literatura e relato de caso clnico
cirrgico. Rev. Odonto. (Acad. Tiradentes Odontol.), Bauru, SP., v. 12, n. 9, p.
1026-80, set., 2012.
Fig. 6 Acesso pr-auricular de Rowe.
Fonte: FREITAS-BORGES , K. R.; TOLEDO-FILHO, J. L.; LOPES-TOLEDO, G. et al.,
Acessos cirrgicos pr-auriculares Revista da literatura e relato de casos
cirrgicos. Rev. Odonto. (Acad. Tiradentes Odontol.), Bauru, SP., v. 9, n. 11, p.
904-934, nov., 2009.

O acesso de Al-Kayat-Bramley caracterizado por inciso prauricular com extenso temporal, apresentando aspecto semelhante a um
ponto de interrogao. A abordagem se inicia de uma regio mais
anterossuperior at a base da insero superior da orelha externa
prosseguindo na direo nfero-posterior, contornando a poro anterior da
orelha, cartilagem do trgus at a insero do lbulo (AL-KAYAT;
BRAMLEY, 1979; PERES, 2002; MARZOLA, 2008; FREITAS-BORGES;
Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013.

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TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO

TOLEDO-FILHO; LOPES-TOLEDO et al., 2009 e JARDIM; FAVERANI;


FERREIRA et al., 2011) (Fig. 7).
O procedimento cirrgico realizado sob anestesia geral e, a
abordagem cirrgica de escolha tem sido motivo de discusso na literatura,
porm o acesso pr-auricular vem sendo utilizado com alta previsibilidade de
sucesso. Devem-se tomar precaues para proteger todos os ramos do
nervo facial, porm algum dano nervoso parcial temporrio quase sempre
pode estar presente (LONG; LI; CHENG et al., 2005; LI; LI; SHANG et al.,
2006; MARZOLA, 2008; FREITAS-BORGES; TOLEDO-FILHO; LOPESTOLEDO et al., 2009; DATTILO, 2011 e JARDIM; FAVERANI; FERREIRA
et al., 2011).
Aps acesso, realizada remoo do tecido fibroso e da
massa anquiltica com brocas e ostetomos, com a finalidade de liberar o
teto da fossa condilar e, a parte superior do cndilo, para promoo dos
movimentos mandibulares (FEINBERG; LARSEN, 1989; KABAN;
PERROTT; FISHER, 1990; NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER, 1998 e
MARZOLA, 2008) (Fig. 8).

Fig. 7 Acesso pr-auricular de Al-Kayat-Bramley.


Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013.

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TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO

Fig. 8 Remoo do bloco anquiltico.


Fonte: LI, Z. B.; LI, Z.; SHANG, Z. J. et al., Potential role of disc repositioning in preventing
postsurgical recurrence of traumatogenic temporomandibular joint ankylosis: a
retrospective review of 17 consecutive cases. Int. J. oral Maxillofac. Surg.,
Copenhagen, v. 35, n. 3, p. 219-23, mar., 2006.

Quando utilizado o disco articular, deve ser liberado


cuidadosamente por meio de dissecao e reposicionado sobre a parte
superior do cndilo com a posterior sutura no aspecto lateral do disco na
cpsula articular (LONG; LI; CHENG et al., 2005; LI; LI; SHANG et al.,
2006 e MARZOLA, 2008) (Fig. 9).

Fig. 9 Liberao de o disco articular.


Fonte: LI, Z. B.; LI, Z.; SHANG, Z. J. et al., Potential role of disc repositioning in preventing
postsurgical recurrence of traumatogenic temporomandibular joint ankylosis: A
retrospective review of 17 consecutive cases. Int. J. oral Maxillofac. Surg.,
Copenhagen, v. 35, n. 3, p. 219-23, mar., 2006.

Alternativa para o reposicionamento deste disco sobre o


cndilo mandibular a utilizao de dispositivos endsseos instalados.
Mantm a estabilizao do disco articular na posio adequada
(WOLFORD; DALLAS, 1997; FIELDS JR.; WOLFORD, 2001; MEHRA;
Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013.

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TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO

WOLFORD, 2001; WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001; SEMBRONIO;


ROBIONY; POLITI, 2006; VALERO; MORALES; ALVAREZ, 2011 e
SOUZA-OLIVEIRA; CAPELARI; MARZOLA et al., 2012) (Fig. 10).
A mini ncora fixada na poro posterior da cabea do
cndilo e, um fio de sutura passado atravs do disco articular na sua face
medial e lateral, sendo fixado ao cndilo por meio de suturas no
dispositivo, assim, reposicionando-o na posio adequada (MEHRA;
WOLFORD, 2001; WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001; VALERO;
MORALES; ALVAREZ, 2011 e SOUZA-OLIVEIRA; CAPELARI; MARZOLA
et al., 2012).
O disco articular um material ideal para interposio se puder
ser aplicado nas artroplastias, pois tem como vantagens a no apresentao
de problemas referentes a custo, alteraes estticas em consequncia a
remoo de enxertos e risco imunolgico. Apresenta boa tolerncia e
biocompatibilidade, auxiliando na preveno de recorrncias da anquilose
(KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; LONG; LI; CHENG et al., 2005; LI;
LI; SHANG et al., 2006 e MARZOLA, 2008).

Fig. 10 Modelo esquemtico da instalao do dispositivo endsseo.


Fonte: WOLFORD, L. M.; DALLAS, T. Temporomandibular joint devices: Treatment factors
and outcomes. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., St Louis, v.
83, n. 1, p. 143-149, jan., 1997.

Como desvantagens, h a possibilidade do disco articular se


apresentar estruturalmente comprometido, como perfuraes ou inexistente
e, a dificuldade na manuteno deste disco na posio correta e sem
tenses (DOLWICK, 1997; MARZOLA, 2008; ABRAMOWICZ; DOLWICK,
2010 e GROSSMAN; GROSSMAN, 2011).
Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013.

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TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO

Quando o disco encontra-se danificado e desprovido de


qualquer capacidade de reparao, a discectomia indicada. Com este
procedimento, h a necessidade da sua substituio para prevenir
reanquiloses e, efeitos deletrios sobre a mecnica da ATM. O retalho do
msculo temporal e fscia so os mais utilizados atualmente com esta
finalidade (FEINBERG; LARSEN, 1989; EDWARDS; FEINBERG, 2003;
LONG; LI; CHENG et al., 2005; MARZOLA, 2008; VIEIRA; RABELO, 2009
e KATSNELSON; MARKIEWICZ; KEITH et al., 2012).
O retalho pode ser pediculado de vrias formas, algumas,
porm, podem ocasionar na torso do pedculo colocando em risco o
suprimento sanguneo (MARZOLA, 2008 e MILORO; GHALI; LARSEN et
al., 2008).
Uma das tcnicas descritas na literatura utiliza o pedculo
removido ao longo das fibras mais inferiores e horizontais do msculo
temporal. As incises no devem se estender abaixo do nvel superior do
arco zigomtico, equivalente a uma largura de aproximadamente 2 cm e
paralelo ao arco zigomtico, nem ultrapassar em 2/3 posteriores da sua
origem para diminuir a possibilidade de comprometimento vascular. O
comprimento aproximado tem que ser de cerca de 5 cm para assegurar que
aps a sua rotao para a ATM, no faltar retalho e, no ficar sob tenso
(FEINBERG; LARSEN, 1989; EDWARDS; FEINBERG, 2003; MARZOLA,
2008 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008) (Figs. 11 e 12).

Fig. 11 Modelo esquemtico da rotao do retalho do msculo temporal para a cavidade


articular.
Fonte: EDWARDS, S. P.; FEINBERG, S. E. The temporalis muscle flap in contemporary
oral and maxillofacial surgery. Oral Maxillofac. Surg. Clin. North. Am., Philadelphia,
v. 15, n. 4, p. 513-35, nov., 2003.
Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013.

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Fig. 12 Rotao do retalho do msculo temporal.


Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

Este pedculo rodado e passado sob o arco zigomtico,


sendo reposicionado entre a fossa condilar e o cndilo mandibular, com sua
posterior sutura nos tecidos retrodiscais para sua fixao final (FEINBERG;
LARSEN, 1989; EDWARDS; FEINBERG, 2003; MARZOLA, 2008 e
MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
Tem por vantagens ser de natureza autgena, proximidade
com a articulao facilitando o stio de obteno e possibilidade de
transferncia de tecido vascularizado para a rea da articulao. Em
contrapartida, como desvantagens, apresenta o risco de ocasionar na torso
do pedculo prejudicando o suprimento sanguneo e retalho insuficiente para
o cobrimento da fossa articular e, o cndilo mandibular (FEINBERG;
LARSEN, 1989; EDWARDS; FEINBERG, 2003; MARZOLA, 2008; VIEIRA;
RABELO, 2009 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
No ps-operatrio, instituda fisioterapia imediata e dieta leve
e macia. Na primeira semana a dor pode estar presente, porm, o paciente
deve realizar uma terapia passiva a um ponto de sua prpria tolerncia
pessoal. Os exerccios so muito importantes para a preveno da
recorrncia da anquilose, melhora da amplitude dos movimentos e,
fornecimento da melhor funo possvel ao material interposicional
(FEINBERG; LARSEN, 1989; EDWARDS; FEINBERG, 2003; DOLWICK,
2007; MARZOLA, 2008 e DATTILO, 2011).

Reconstruo articular
A articulao temporomandibular pode ser reconstruda
utilizando tecidos autgenos ou dispositivos aloplsticos (KABAN;
PERROTT; FISHER, 1990; MARZOLA, 2008; DATTILO, 2011 e MACHON;
HIRJAKB; BENOB et al., 2012).
Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013.

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Como indicaes para reconstruo da ATM tem-se anquiloses


recorrentes com mltiplas cirurgias abertas sem sucesso, doenas
inflamatrias, patologias que resultam em perda de dimenso vertical
mandibular, alm de alteraes no desenvolvimento com assimetria facial e
micrognatismo, principalmente em crianas e adolescentes (MARZOLA,
2008; VIEIRA; RABELO, 2009; CAVALIERI-PEREIRA; BRANDT-FILHO;
PASTORI et al., 2010; DATTILO, 2011 e MACHON; HIRJAKB; BENOB et
al., 2012).
O mtodo de reconstruo ainda bastante controverso e,
uma variedade de tcnicas tem sido utilizada, como os enxertos autgenos
costocondrais, esterno claviculares, crista ilaca, fbula, metatarsos e,
implantes aloplsticos, como os sistemas articulares totais (KABAN;
PERROTT; FISHER, 1990; MARZOLA, 2008; CAVALIERI-PEREIRA;
BRANDT-FILHO; PASTORI et al., 2010; DATTILO, 2011; KATSNELSON;
MARKIEWICZ; KEITH et al., 2012 e MACHON; HIRJAKB; BENOB et al.,
2012).
O tratamento de escolha para crianas e adolescentes
permanece sendo os enxertos costocondrais, pois apresenta
biocompatibilidade, permite a restaurao dos componentes sseos e
cartilaginosos, alm de um potencial de crescimento e remodelao
(KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; MARZOLA, 2008; MILORO; GHALI;
LARSEN et al., 2008; CAVALIERI-PEREIRA; BRANDT-FILHO; PASTORI
et al., 2010; DATTILO, 2011; KATSNELSON; MARKIEWICZ; KEITH et al.,
2012 e KHADKA; HU, 2012) (Figs. 13, 14, 15 e 16).

Fig. 13 Remoo do enxerto da regio costocondral.


Fonte: FABRIS, A. L. S.; PASTORI, C. M.; CARRASCO, L. C. et al., Restaurao da funo
mandibular por meio de enxertia costocondral e coronoidectomia bilateral.
Trabalho apresentado no XXI Congresso Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial, Vitria, 2011.
Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013.

527
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TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO

Fig. 14 Enxerto costocondral.


Fonte: FABRIS, A. L. S.; PASTORI, C. M.; CARRASCO, L. C. et al., Restaurao da funo
mandibular por meio de enxertia costocondral e coronoidectomia bilateral.
Trabalho apresentado no XXI Congresso Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial, Vitria, 2011.

Fig. 15 Fixao do enxerto costocondral.


Fonte: FABRIS, A. L. S.; PASTORI, C. M.; CARRASCO, L. C. et al., Restaurao da funo
mandibular por meio de enxertia costocondral e coronoidectomia bilateral.
Trabalho apresentado no XXI Congresso Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial, Vitria, 2011.
Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013.

528
USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO
TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO

Fig. 16 Enxerto costocondral em contato com a superfcie articular.


Fonte: FABRIS, A. L. S.; PASTORI, C. M.; CARRASCO, L. C. et al., Restaurao da funo
mandibular por meio de enxertia costocondral e coronoidectomia bilateral.
Trabalho apresentado no XXI Congresso Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial, Vitria, 2011.

Dentre as desvantagens do uso deste enxerto tem-se a


possibilidade de reabsoro e infeco, dificuldade de preciso no
monitoramento do crescimento, elasticidade e flexibilidade do osso podendo
ocasionar deformaes e alteraes na ocluso em longo prazo e,
morbidade do stio doador, como complicaes na pleura, pneumotrax,
empiema e, pneumonia (KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; MARZOLA,
2008; MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008; VIEIRA; RABELO, 2009;
KATSNELSON; MARKIEWICZ; KEITH et al., 2012 e KHADKA; HU, 2012).
A reconstruo da ATM com uma prtese total da articulao
uma opo para casos, onde o uso de enxerto autgeno est
contraindicado, pacientes que apresentam anatomia anormal da regio,
doenas articulares debilitantes e histria de mltiplas cirurgias (KABAN;
PERROTT; FISHER, 1990; MARZOLA, 2008 e KATSNELSON;
MARKIEWICZ; KEITH et al., 2012).
As prteses articulares tm sido desenvolvidas com uma
conformao que reproduz a anatomia das articulaes normais (Fig. 17 e
18). Os materiais utilizados so cromo-cobalto para a regio do cndilo e
ultra-peso-molecular de polietileno para a fossa. So materiais resistentes
que produzem partculas de desgaste muito pequenas e ajuda a manter a
dimenso vertical da reconstruo (MARZOLA, 2008; DATTILO, 2011 e
KHADKA; HU, 2012). Apresentam duas principais vantagens, como a no
necessidade de um stio doador e retorno da funo mais rapidamente
(KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; MARZOLA, 2008 e MILORO; GHALI;
LARSEN et al., 2008).
Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013.

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USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO
TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO

Fig. 17 Prtese articular reproduzindo regio superior da cavidade articular.


Fonte: DATTILO, D. J. Resection of the severely ankylosed temporomandibular joint. Atlas
Oral Maxillofac. Surg. Clin. North. Am., Philadelphia, v. 19, n. 2, p. 207-20, sep.,
2011.

Fig. 18 Parte inferior da prtese articular.


Fonte: DATTILO, D. J. Resection of the severely ankylosed temporomandibular joint. Atlas
oral Maxillofac. Surg. Clin. North. Am., Philadelphia, v. 19, n. 2, p. 207-20, sep.,
2011.
Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013.

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As desvantagens incluem o custo elevado das prteses em


comparao com a reconstruo autgena, o desgaste do material liberando
partculas podendo gerar uma reao de corpo estranho, o potencial de
afrouxamento dos parafusos com perda de estabilidade resultando em
alteraes oclusais, deslocamento ou fratura e ainda, a falta de crescimento
que dificulta o uso em crianas (KABAN; PERROTT; FISHER, 1990;
MARZOLA, 2008; LOVELESS; BJORNLAND; DODSON et al., 2010 e
KHADKA; HU, 2012).
O tratamento da anquilose um verdadeiro desafio
independente da tcnica escolhida. Resultados variveis tm sido relatados
nos diferentes mtodos aplicados, porm, mais estudos devem ser
realizados para comparao dos resultados (KABAN; PERROTT; FISHER,
1990; LI; LI; SHANG et al., 2006; MARZOLA, 2008 e MEHROTRA;
PRADHAN; MOHAMMAD, 2011).

CASO CLNICO-CIRRGICO
Paciente do gnero feminino, leucoderma, 23 anos,
compareceu ao Ambulatrio do Servio de Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial do Hospital de Base de Bauru da Associao
Hospitalar de Bauru, SP, Brasil, com histria prvia de trauma na face h
aproximadamente 8 anos. Foi submetida cirurgia para reduo da fratura
do cndilo esquerdo, evoluindo com queixa de dor em regio pr-auricular
esquerda durante a realizao dos movimentos mandibulares, juntamente
com limitao da abertura bucal (Fig. 19).
Ao exame fsico se observou abertura bucal reduzida, medindo
cerca de 18 mm, com desvio mandibular esquerda (Fig. 20 e 21).
palpao, no se notou o excursionamento condilar esquerdo e, regio prauricular apresentava cicatriz de abordagem prvia.
No exame radiogrfico ortopantomogrfico, notou-se imagem
sugestiva de osteossntese de fratura condilar com fio de ao no cndilo
esquerdo e lado direito com processo articular mandibular compatvel com a
normalidade (Fig. 22, 23 e 24). No exame tomogrfico, cortes axial e
coronal da articulao, observou-se regio articular esquerda com
caracterstica anatmica alterada e provvel deslocamento da poro
condilar para regio medial da cavidade articular (Figs. 25 e 26).
Baseado no exame clnico e imaginolgico, firmou-se o
diagnstico presuntivo de anquilose da articulao temporomandibular
esquerda. O tratamento proposto foi o cirrgico, sob anestesia geral, para
remoo da osteossntese e bloco anquiltico presente.
O acesso utilizado para a abordagem da articulao foi o prauricular. A inciso foi realizada sobre a cicatriz da abordagem prvia com
lmina de nmero 15, atravs da pele e tecidos subcutneos (Fig. 27 e 28).
Aps acesso ao espao articular, pde-se visualizar o tecido fibro-sseo que
circundava o processo articular, juntamente com o material de sntese
utilizado para a reduo da fratura condilar (Fig. 29).
Este
tecido
circunjacente e o material de sntese foram removidos para promover a
liberao da articulao temporomandibular (Fig. 30).
Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013.

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Durante a manipulao da articulao e remoo dos tecidos


fibrosos, o disco articular foi detectado no aspecto medial da cavidade
articular sendo liberado cuidadosamente por meio de dissecao (Fig. 31).
Suturas foram realizadas no disco articular e reposicionado
sobre a parte superior do cndilo numa posio satisfatria e sem tenso.
Para melhor estabilidade deste, um parafuso osseointegrado foi instalado na
poro posterior da cabea do cndilo, onde foi feita a fixao da sutura do
disco articular (Figs. 32 e 33).
Antes do fechamento da cpsula articular, foi realizada a
verificao da estabilidade do disco e dos movimentos mandibulares, pois
estes devem estar livres e sem qualquer interferncia.
A sutura foi realizada por planos com fio absorvvel 4-0 e a pele
atravs de sutura intradrmica utilizando nylon 5-0 (Fig. 34).
Imediatamente aps o ps-operatrio, foi instituda fisioterapia
e dieta macia para melhora na amplitude dos movimentos mandibulares a
preveno da recorrncia da anquilose.
No acompanhamento psoperatrio de 10 meses, nota-se bom aspecto cicatricial da abordagem
cirrgica com preservao dos movimentos faciais (Figs. 35, 36, 37, 38 e
39), abertura bucal satisfatria de 28 mm, porm permanecendo com o
desvio esquerda (Figs. 40 e 41).
Radiografia planigrafia da ATM direita e esquerda nas posies
boca aberta e fechada realizada no ps-operatrio evidenciando imagem
sugestiva de dispositivo endsseo em posio (Figs. 42 e 43).

Fig. 19 Aspecto frontal da paciente.


Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013.

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Fig. 20 Ao exame fsico com abertura bucal reduzida e desvio mandibular esquerda.
Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

Fig. 21 Abertura bucal de 18 mm.


Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013.

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Fig. 22 Radiografia ortopantomogrfica.


Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

Fig. 23 Radiografia ortopantomogrfica em aproximao demonstrando osteossntese da


fratura condilar com fio de ao.
Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.
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Fig. 24 Radiografia ortopantomogrfica em aproximao demonstrando processo articular


mandibular do lado direito com normalidade.
Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

Fig. 25 Tomografia computadorizada corte axial demonstrando alterao na conformao


anatmica articular esquerda.
Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013.

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Fig. 26 Tomografia computadorizada corte coronal com imagem sugestiva de formao de


ponte ssea partindo do cndilo para fossa condilar.
Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

Fig. 27 Abordagem prvia.


Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.
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Fig. 28 Inciso atravs da pele e tecidos subctneos.


Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

Fig. 29 Exposio do tecido fibro-sseo e material de sntese.


Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013.

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Fig. 30 Remoo do tecido fibro-sseo e material de sntese.


Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

Fig. 31 Disco articular.


Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.
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Fig. 32 Instalao do parafuso osseointegrado.


Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

Fig. 33 Fixao das suturas do disco articular ao parafuso osseointegrado.


Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013.

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Fig. 34 Sutura final.


Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

Fig. 35 Aspecto cicatricial da abordagem cirrgica no acompanhamento ps-operatrio de


10 meses.
Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013.

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Figs. 36 e 37 Preservao dos movimentos faciais.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

Figs. 38 e 39 Preservao dos movimentos faciais (ramo bucal do nervo facial e marginal
da mandbula do nervo facial).
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013.

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Figs. 40 e 41 Abertura bucal satisfatria e, com desvio esquerda.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

Fig. 42 Imagem da articulao direita.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.
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Fig. 43 Imagem sugestiva de dispositivo endsseo em posio.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

DISCUSSO
A anquilose da ATM uma condio estrutural em que o
cndilo se encontra fundido com a fossa condilar por tecido fibroso ou fibrosseo. Dentre as causas que podem predisp-la, tm-se o trauma,
infeces e condies sistmicas. A manifestao clnica mais comum a
limitao dos movimentos mandibulares que ocorre de forma gradual
(KAZANJIAN, 1938; NWOKU; KEKERE-EKUN, 1986; NITZAN; BAR-ZIV;
SHTEYER, 1998; LONG; LI; CHENG et al., 2005; LI; LI; SHANG et al.,
2006 e MARZOLA, 2008). Este fato vem corroborar com o caso exposto
que apresentava histria prvia de trauma na face, evoluindo com queixa de
dor na regio pr-auricular esquerda durante a realizao dos movimentos
mandibulares e, limitao da abertura bucal.
O diagnstico da anquilose pode ser feito atravs da
anamnese, exame fsico e exame imaginolgico.
A tomografia
computadoriza um timo mtodo para avaliao de leses sseas,
possuindo a desvantagem de ter alto custo. As radiografias convencionais
quando utilizadas, devem ser realizadas com tomadas cuidadosas, pois tm
a desvantagem da distoro da imagem, da perda do contorno, alm da
sobreposio da imagem (DE BONT; VAN DER KUIJL; STEGENGA et al.,
1993; OLIVEIRA; CARDOSO; GUERRA, 1998; LI; LI; SHANG et al., 2006;
MARZOLA, 2008 e HE; YANG; CHEN et al., 2011). No caso apresentado,
os exames imaginolgicos utilizados foram as radiografias convencionais e a
tomografia computadorizada, para melhor diagnstico e realizao do plano
de tratamento, corroborando com a literatura.
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O tratamento cirrgico da anquilose da ATM geralmente o


nico meio de remobilizao articular e correo desta patologia. Tem como
finalidade a liberao da anquilose e retornar a funo para o paciente,
assim como evitar sua recorrncia. Nos casos causados por trauma, o
cndilo fraturado pode se encontrar deslocado medialmente juntamente com
o disco articular. O tratamento inadequado desta fratura pode ocasionar na
anquilose do aspecto ntero-medial do cndilo (THOMA, 1946; DINGMAN,
1946; SAWHNEY, 1986; KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; NITZAN;
BAR-ZIV; SHTEYER, 1998; LONG; LI; CHENG et al., 2005; DOLWICK,
2007; MARZOLA, 2008; DATTILO, 2011 e ARAKERI; KUSANALE; ZAKI
et al., 2012). No caso apresentado, notou-se no exame radiogrfico,
imagem sugestiva de osteossntese da fratura condilar com fio de ao e,
possvel formao fibro-ssea na regio articular esquerda, com
caracterstica anatmica alterada, sem a preservao do espao articular.
Este fato vem corroborar com a literatura, pois tratava-se de possvel
reduo inadequada da fratura, evoluindo para a anquilose da ATM,
firmando-se o diagnstico e o tratamento cirrgico foi proposto.
O acesso pr-auricular vem sendo utilizado com alta
previsibilidade de sucesso, tomando-se a cautela para proteger todos os
ramos do nervo facial (AL-KAYAT; BRAMLEY, 1979; ELLIS III; ZIDE, 2006;
MARZOLA, 2008; FREITAS-BORGES; TOLEDO-FILHO; LOPES-TOLEDO
et al., 2009 e JARDIM; FAVERANI; FERREIRA et al., 2011). A abordagem
utilizada para exposio articular no caso exposto foi a pr-auricular,
corroborando com a literatura, uma vez que, apresentou-se
satisfatoriamente, no lesionando ou causando qualquer dano ao nervo
facial.
Dentre as tcnicas descritas na literatura, tem-se a artroplastia
em gap que consiste na remoo da massa anquiltica deixando um espao
de aproximadamente 15 mm dentre as estruturas, sem a interposio de
material ou enxerto. Apresenta simples aplicabilidade e curto tempo
operatrio quando comparada as outras tcnicas. Em contrapartida, pode
ocasionar alteraes oclusais devido remoo do bloco sseo
anquilosado, propiciando o encurtamento da regio cndilo-ramo, alm de
apresentar maior taxa de recidiva (KABAN; PERROTT; FISHER, 1990;
VIEIRA; RABELO, 2009; MARZOLA, 2008; LOVELESS; BJORNLAND;
DODSON et al., 2010 e TOLEDO; REICHEMBACH-FARES; MARZOLA et
al., 2010).
Na artroplastia interposicional, h a aplicabilidade de material
interposicional entre as estruturas articulares com a finalidade de evitar a
reanquilose da ATM. Vrios materiais tm sido utilizados e, dentre os
critrios de escolha do material tem-se o custo, alteraes estticas no stio
doador, riscos, biocompatibilidade e, a tolerncia (FEINBERG; LARSEN,
1989; KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER,
1998; LI; LI; SHANG et al., 2006; MARZOLA, 2008 e MEHROTRA;
PRADHAN; MOHAMMAD, 2011).
A articulao temporomandibular pode ser reconstruda
utilizando tecidos autgenos ou dispositivos aloplsticos, tendo como
indicaes, anquiloses recorrentes com mltiplas cirurgias abertas sem
sucesso, doenas inflamatrias, patologias resultando em perda da
Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013.

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dimenso vertical mandibular, alm de alteraes no desenvolvimento. O


uso de enxertos costocondrais permanece sendo o tratamento de escolha
para crianas e adolescentes por apresentar vantagens como a
biocompatibilidade e, o potencial de crescimento e remodelao, porm,
resultando em morbidade no stio doador. As prteses articulares no
necessitam de um stio doador, mas apresentam um alto custo (KABAN;
PERROTT; FISHER, 1990; MARZOLA, 2008; MILORO; GHALI; LARSEN
et al., 2008; VIEIRA; RABELO, 2009; CAVALIERI-PEREIRA; BRANDTFILHO; PASTORI et al., 2010; DATTILO, 2011; KATSNELSON;
MARKIEWICZ; KEITH et al., 2012; KHADKA; HU, 2012 e MACHON;
HIRJAKB; BENOB et al., 2012). A maioria dos autores concorda que a
recorrncia da anquilose menos provvel quando se interpe algum
material entre suas estruturas. Quando o disco articular se encontra
preservado, este pode ser utilizado como material para interposio, tendo
como vantagens a boa tolerncia e a biocompatibilidade, alm de no gerar
custos e necessitar de stio doador. Quando danificado, a discectomia
indicada, podendo ser substitudo por um enxerto de msculo temporal e
fscia, apresentando a vantagem de ser de origem autgena e, sua
proximidade com a articulao facilita o stio de obteno do retalho
(FEINBERG; LARSEN, 1989; KABAN; PERROTT; FISHER, 1990;
DOLWICK, 1997; WOLFORD; DALLAS, 1997; EDWARDS; FEINBERG,
2003; LONG; LI; CHENG et al., 2005; LI; LI; SHANG et al., 2006 e
MARZOLA, 2008). No caso apresentado, aps a realizao da artroplastia
para remoo da massa anquiltica e manipulao dos tecidos, o disco
articular foi detectado na poro medial da cavidade articular com sua
integridade preservada, sendo utilizado como material interposicional de
eleio por estar disponvel e, apresentar diversas vantagens, dentre elas, a
diminuio do risco de reanquilose, a biocompatibilidade e, a tolerncia,
corroborando com a literatura.
A fixao do disco na posio satisfatria em relao ao
cndilo pode ser realizada por meio de suturas na cpsula articular ou
utilizando o sistema de ancoragem por meio de parafusos endsseos.
Oferece uma alternativa confivel ao mtodo tradicional, principalmente
quando os tecidos retrodiscais encontram-se danificados. Esses dispositivos
so usualmente instalados na poro posterior da cabea do cndilo. Um fio
de sutura passado atravs do disco articular na sua face medial e lateral e,
fixado ao dispositivo para sua melhor estabilizao (WOLFORD; DALLAS,
1997; FIELDS; WOLFORD, 2001; MEHRA; WOLFORD, 2001; WOLFORD;
PITTA; MEHRA, 2001; LONG; LI; CHENG et al., 2005; LI; LI; SHANG et
al., 2006; SEMBRONIO; ROBIONY; POLITI, 2006; MARZOLA, 2008 e
SOUZA-OLIVEIRA; CAPELARI; MARZOLA et al., 2012). No caso exposto,
suturas foram realizadas no disco articular, sendo reposicionado sobre a
parte superior do cndilo.
Para melhor estabilidade, um parafuso
osseointegrado foi instalado na poro lateral da cabea do cndilo, uma vez
que, o deslocamento do disco era para a poro medial da cavidade
articular, discordando da literatura, porm, apresentando resultado
satisfatrio quanto estabilizao e, o restabelecimento da mecnica
cndilo-disco.
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Exerccios fisioterpicos so iniciados imediatamente aps a


cirurgia juntamente com dieta leve e macia. A fisioterapia fundamental
para preveno da recorrncia da anquilose, melhora na amplitude dos
movimentos mandibulares e fornecimento da melhor funo possvel ao
material interposicional (FEINBERG; LARSEN, 1989; EDWARDS;
FEINBERG, 2003; DOLWICK, 2007; MARZOLA, 2008 e DATTILO, 2011).
Corrobora assim com o caso apresentando, pois a fisioterapia e dieta macia
foram institudas no ps-operatrio imediato, observando-se melhora na
amplitude dos movimentos e abertura bucal satisfatria de 28 mm,
juntamente com a diminuio do quadro de dor.
Sendo assim, os resultados sugerem que o disco
reposicionado no tratamento da anquilose uma abordagem vivel e eficaz
para restaurao da articulao temporomandibular e, preveno de
reanquiloses, corroborando com o caso exposto que obteve sucesso.

CONCLUSES
A partir da revista da literatura e da apresentao do caso
clnico-cirrgico, pode-se concluir que:
1. Nos casos em que a origem da anquilose o trauma, o
tratamento inadequado da fratura do processo condilar pode resultar numa
anquilose tipo III, onde o disco articular pode se encontrar deslocado para a
regio medial ou anteroinferior, porm com sua integridade preservada.
um material interposicional ideal se puder ser aplicado nas artroplastias, uma
vez que, apresenta como vantagens a boa tolerncia e biocompatibilidade,
sem custo, risco imunolgico e alteraes estticas em consequncia a
remoo de enxertos, alm de ser um mtodo vivel na preveno de
recorrncias da anquilose.
2. Como desvantagens tm-se a necessidade deste disco se
encontrar com aparncia saudvel, sem perfuraes ou patologias, assim
como, ser reposicionado sobre o cndilo mandibular sem tenses, caso
contrrio, este deve ser removido e substitudo por outro material
interposicional.
3. O sistema de ancoragem do disco articular por meio de
parafusos endsseos oferece uma alternativa confivel ao mtodo
tradicional de suturas, principalmente quando os tecidos retrodiscais
encontram-se danificados.
4. Exerccios fisioterpicos devem ser institudos no psoperatrio imediato, juntamente com dieta macia, para preveno da
recorrncia da anquilose, melhora na amplitude dos movimentos
mandibulares e fornecimento da melhor funo possvel ao material
interposicional.
5. Descarte, os resultados sugerem que o disco reposicionado
no tratamento da anquilose uma abordagem vivel e eficaz para
restaurao da articulao temporomandibular e preveno de reanquiloses,
porm, o acompanhamento de mais casos so necessrios para a
comprovao da validade deste mtodo de tratamento.
Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013.

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