ENFERMEDADES DIARREICAS

Definicin
Se define a la diarrea, enfermedad diarreica, sndrome diarreico, infeccin
intestinal o gastroenteritis aguda, a la presencia de heces liquidas o acuosas, que
se observan generalmente en nmero mayor de tres en 24 horas.
Los nios sanos, menores tres aos de edad evacuan de 5 a 10 g/kg/da;
volmenes mayores a 10 g/kg/da, se considera diarrea. A la edad de tres aos, el
volumen de la evacuacin alcanza el del adulto y, se considera diarrea cuando el
volumen excede 200g/da.
Introduccin.
A pesar de los enormes esfuerzos realizados en el campo de la prevencin, el
abandono de la lactancia materna, y las deficiencias del saneamiento ambiental
entre otros factores; la Gastroenteritis aguda, continua siendo una de las
principales causas de morbilidad y mortalidad en menores de 5 aos de edad..
Tambin es una de las principales causas de desnutricin debido al aumento de
las prdidas intestinales de nutrientes, la anorexia, y al elevado consumo
energtico de las respuestas inflamatorias locales y sistmicas.
En nuestro pas, entre 2000 y 2007, la mortalidad por diarrea aguda disminuy
42% (mortalidad de 22.9 defunciones por 1000 menores de 5 aos de edad en el
ao 2000, comparativamente con 13.2 defunciones por 1,000 menores de 5aos
de edad en 2007
La incidencia de las infecciones gastrointestinales vara dependiendo del
grupo etario de los pacientes, la distribucin geogrfica, poca del ao, las
condiciones sanitarias, as como el estado de nutricin. ( circulo vicioso diarreadesnutricin diarrea), enfermedades anergizantes (sarampin), ablactacin
temprana, no haber sido alimentado al seno materno, falta de educacin y hbitos
higinicos, ignorancia o patrones culturales adversos .

La frecuencia de episodios diarreicos en menores de 5 aos vara de 3 a 5

episodios por ao. Siendo la incidencia ms alta en el primer ao de vida.
De acuerdo a estudios realizados por la Organizacin Mundial de la Salud
( OMS ) y el fondo de las naciones unidas para la infancia (UNICEF), en el 60 a
70 % de los pacientes menores de 5 aos que fallecen, la causa directa de la
muerte es la deshidratacin secundaria a la perdida exagerada de lquidos y
electrolitos. y los pacientes que sobre viven quedan con algn grado de
desnutricin, como consecuencia de la prdida del apetito del nio por la
disminucin transitoria de la absorcin de nutrientes y, de no suministrar
alimentos incluso la leche materna al nio enfermo con diarrea. La desnutricin
a su vez contribuye al nmero elevado de muertes relacionadas con la diarrea,
por lo tanto , el mantenimiento de la alimentacin, durante la diarrea como
durante la convalecencia, es una parte importante del manejo adecuado del nio,
y un componente muy importante del terapia de hidratacin oral.
Persisten varios conceptos errneos, en el tratamiento de la enfermedad
diarreica tales como: el uso de antidiarreicos, abuso de antibiticos, ayuno y
restricciones dietticas, empleo exagerado de venoclisis, consultas incompletas y
la falta de informacin sobre nuevos conocimientos para su manejo adecuado,
han contribuido desfavorablemente a mantener esta panormica.
El impacto del programa nacional de prevencin y control de la diarrea en
nios menores de 5 aos, ha sido trascendente en la reduccin de la mortalidad.
Los cambios ms notables se obtuvieron en los meses calurosos del ao, en
donde tradicionalmente se observaba una elevado mortalidad, la coincidencia de
aparicin del clera, permiti adoptar una poltica general de prevencin, donde
uno de los aspectos ms sobresalientes, fue la dotacin de agua limpia, con
garanta de potabilizacin y cloracin en las zonas de mayor riesgo, as como la
disposicin apropiada de materia fecal a travs de letrinas
Como aspectos asociados de alto valor, se deben considerar la promocin de la
salud, la movilizacin de la comunidad y el compromiso individual para el
autocuidado. como consecuencia de lo anterior se redujo el riesgo de contacto
de la heces humanas o de animales conviventes con agua, bebidas y alimentos;

sin embargo en los meses de invierno se incremento la morbilidad y mortalidad,

debido a la presencia de los Rotavirus, como agente etiolgico causante de
diarrea.
El reservorio de los agentes de las diarreas infecciosas es el hombre,
exceptuando el caso de salmonella que es de origen animal. La fuente de
infeccin es la materia fecal del hombre infectado, sintomtico o asintomtico,
siendo este ltimo ms peligroso ya que no presenta datos clnicos que permitan
identificarlo, en el caso de algunos virus, las secreciones naso faringeas pueden
ser el origen.
La infeccin genera inmunidad especifica, la cual es de duracin prolongada en
la etiologa viral y ms corta en la bacteriana.
El mecanismo de transmisin clsica es el ciclo ano-boca, entendido este
como la salida del agente infeccioso con la materia fecal y su ingestin, casi
siempre a travs de las manos contaminadas o de fomites
Independientemente de la etiologa de la diarrea debemos aceptar que en
nuestro medio aun existe un alto grado de contaminacin fecal humana en agua y
alimentos.. por lo menos es necesario reforzar la higiene personal y de alimentos
para disminuir al mnimo la fuente de infeccin.
Por otro lado, la hidratacin oral y en particular el medicamento en sobre
(vida suero oral ) con sales de hidratacin formuladas por las OMS , continua
siendo la alternativa ms formidable para evitar deshidratacin y las
complicaciones, esta medida sencilla, barata y reproducible, es la mejor
solucin en contra de la diarrea.Etiologa : el 80 % de los casos son producidos por Rotaviurs, Escherichia coli,
Campylobacter jejuni, Salmonella sp , Shigella sp, yersinia enterocltica.

Los agentes etiolgicos mas frecuentes son en orden decreciente : virus,

bacterias y parsitos.
Virus

Rotavirus
Adenovirus entricos

Agente Norwalk
Bacterias

Shigellae
Salmonella
E. coli enterotoxigenica
E. coli enteropatogena
E: coli interoinvasiva
E. Coli enterohemorragica
E. coli enteroagregativa
Campylobacter jejuni
Yersinia enterocolitica
Vibrio choleraea

Parsitos

Entamoeba histolitica
Giardia lamblia
Criptosporidium

Hongos

Candida albicans

(ETEC)
( EPEC)
(EIEC )
(EHEC)

Los virus son la causa principal de diarrea aguda que se complica con
deshidratacin en nios menores de 2 aos, los Rota virus del grupo A, sero
tipos g1 y g3, son los responsables en la mayora de los casos. El serotipo ms
frecuente a nivel mundial el GPI {8}
Los serotipos de Adenovirus 40 y 41, son la segunda causa de Enteritis vrica,
afectando principalmente a nios mayores de 2 aos.
En Mxico, de acuerdo en un estudio realizado por el Instituto Nacional de
Diagnostico y Referencia Epidemiolgica (INDRE), que abarco los aos 19721999, los serotipos de Salmonella asilados con mayor frecuencia son S,
tiphimurin (20.4 %)seguido de S. enteritidis (18.3%).
Fisiopatologa
Para comprender la fisiopatologa de la enfermedad diarreica, es importante
tener en cuenta la anatoma y fisiologa de la mucosa intestinal.
Descripcin de la mucosa intestinal
El rea superficial luminal de la mucosa del intestino delgado se aumenta 600

veces por la presencia de pliegues de Kerkring, vellosidades y microvellosidades

que involucran a la mucosa y sub mucosa, las vellosidades son proyecciones en
forma dedos u hojas y en su base se encuentran las criptas de Lieberkhun, cada
vellosidad esta recubierta por una capa de clulas epiteliales columnares
conocidas como enterocitos.,los cuales descansan sobre la membrana basal
vecina a la lamina propia , el extremo libre de cada enterocito tiene un borde
especializado conocido como borde en cepillo, se ha estimado que cada
enterocito contiene alrededor de 600 microvellosidades y un metro cuadrado de
superficie absorbente contiene 50 millones de tales estructuras. y -que en el
adulto se calcula una superficie luminal de la mucosa de 200 metros
aproximadamente, las microvellosidades producen una capa superficial de
glicoproteinas, conocida como glicocalix, el cual contiene los transportadores
intestinales, y las enzimas digestivas tales como la lactasa, sucrasa, galactasa
enteroquinasas y oligopeptidasas, que son responsables de la hidrlisis de sus
respectivos substratos.
La membrana de los enterocitos posee tres zonas: apical que corresponde al
borde en cepillo, la baso lateral que corresponde al espacio intercelular y la
serosa que es vecina a la lmina propia. Cualquier sustancia al ser absorbida
debe pasar por ellas.
Los enterocitos que se encuentran en la zona apical, son clulas epiteliales
columnares y tienen funcin de absorcin, mientras que los enterocitos de las
criptas son clulas epiteliales cuboideas con funcin secretora. Las clulas
inmaduras no diferenciadas se forman en el fondo de las criptas y se movilizan
hacia el pice de las vellosidades, formando el borde en cepillo; durante el curso
de su emigracin, alcanzan la capacidad de producir enzimas digestivas
especializadas que absorbern los nutrientes, agua y electrolitos.
Una misma clula en su proceso migratorio y de maduracin, sirve secuencialmen
te a los dos procesos, secrecin en la cripta y absorcin en la vellosidad. Las clu
las viejas son expulsadas eventualmente de las extremidades de las vellosidades
-despus de una vida de tres a cinco das y cada da se descargan a la luz intestinal

alrededor de 250 grs. de clulas epiteliales.

Este sistema de renovacin celular que es el ms rpido de todo el organismo
explica porqu las diarreas agudas se curan o mejoran en un plazo de 3 a 5 das
y porqu es posible hidratar por la va oral a un nio con diarrea y seguirlo
alimentando, ya que el epitelio alterado por una infeccin intestinal se renueva
en un perodo muy corto. Adems, la presencia de nutrientes en la luz intestinal
estimula la maduracin de los enterocitos. . De tal manera que la restriccin en la
dieta de un paciente con diarrea, puede disminuir el proceso de renovacin de la
mucosa intestinal y la produccin de enzimas del borde en cepillo.
Fisiologa de la absorcin intestinal de agua y electrolitos
Diariamente entran al intestino delgado del adulto entre 8 y 10 litros de
liquido proveniente de la dieta, saliva, jugo gstrico, bilis y jugo pancretico. De
este volumen llegan al colon 1.500 mililitros, de los cuales se absorbe alrededor
de 90 % excretndose por las heces fecales nicamente entre 100 y 200
mililitros. Existe en el intestino un flujo bi direccional de agua y de iones a
travs de la mucosa, mantenindose un equilibrio entre la absorcin y secrecin
intestinal, que son dos funciones diferentes de la mucosa intestinal. Alrededor
del 85 % del flujo pasa a travs de la va para celular y el resto por va trans
celular. La absorcin del agua es un fenmeno pasivo secundario a los
movimientos de solutos que son absorbidos activamente, lo que crea gradientes
osmticos que favorecen su absorcin. El sodio y el cloro son los iones ms
importantes, mientras que los azcares y aminocidos facilitan el transporte
intestinal del sodio. En el duodeno y yeyuno, la osmolalidad del contenido
intestinal se ajusta a la del fluido intersticial. El flujo en duodeno es tan rpido
que reduce la osmolidad del contenido gstrico que es alrededor de 900 mosm/l,
a 210 330 mosm/l al ser vaciado al duodeno, convirtindolo en una solucin
isotnica cuando alcanza el yeyuno. En estos segmentos del intestino se
absorbe alrededor del 90 % de los nutrientes, proceso que se asocia a una rpida
absorcin de agua de aproximadamente 4 a 5 litros de agua, que representen el
50 % de agua y electrolitos que normalmente llegan a la luz intestinal,
conservndose por este mecanismo la homeostasis. En el ilen y el colon la

mucosa es menos permeable que en el yeyuno; en el leon, se absorben de 3 a 4

litros de agua y el resto es absorbido por el colon.
En la membrana apical de los enterocitos que estn hacia el lumen intestinal,
tiene lugar la operaciones de recepcin, entrada y transferencia de solventes y
solutos (inicos y no inicos). Esto ocurre por la ruta trans celular por difusin,
transporte activo o facilitado, dirigiendo las sustancias a la proximidad de la
membrana baso lateral encargada de trasladarlas al espacio intercelular. En la
membrana baso lateral se encuentran las enzimas del sistema ATPasa-Na+-K+
que comandan l la bomba de sodio. Los espacios intercelulares constituyen la
ruta intercelular que es la va principal para el flujo de agua y solutos.
Aunque la mucosa intestinal es una membrana completa, se le considera
como una membrana interrumpida por poros pequeos, a travs de los cuales
pasan agua, iones y solutos. El tamao de los poros determina las caractersticas
de absorcin de la mucosa. El tamao efectivo de los poros es mayor en el
duodeno y el yeyuno, donde la absorcin es ms rpida que en el estmago,
donde la absorcin es mnima y se estima que el tamao de los poros del ilen
es alrededor de la mitad del tamao de los poros del duodeno y yeyuno- lo que
determina un gradiente funcional siendo la permeabilidad alta en el duodeno y
yeyuno en donde se absorbe la mayor parte del lquido, siendo un fenmeno
pasivo secundario al movimiento de solutos principalmente sodio y cloro que
son absorbidos activamente, siendo regulados por los azcares y aminocidos, y
disminuye en direccin del leon, lo cual permite que se establezca el equilibrio
osmtico rpidamente entre el contenido duodenal y el plasma.
En situacin normal la absorcin predomina sobre la secrecin, pero cuando
el balance cambia hacia la secrecin, ya sea por inhibicin de los procesos de
absorcin o por estimulo de la secrecin, o por ambos mecanismos, aumenta la
cantidad de lquido que llega al colon y se origina la diarrea.
Absorcin de sodio.La absorcin de sodio se realiza en dos fases. La primera ese la entrada de
sodio y solutos a la clula intestinal a traves del borde en cepillo de la mucosa.

Durante la segunda fase del proceso .la ATPasa Na+K+, que esta ligada
directamente al metabolismo celular, transporta activamente al sodio afuera de
la clula a travs de la membrana basolateral. Por cada molcula hidrolizada de
ATP se expulsan de la clula tres molculas de sodio y se aceptan dentro de la
clula dos molculas de potasio. Los azcares y amonicidos salen de la clula
para entrar al torrente sanguneo por un mecanismo independiente a la expulsin
del sodio aumentado la osmolalidad en el espacio intercelular, produciendo una
fuerza osmtica de conduccin para la absorcin activa del agua a travs de los
canales intercelulares.

Existen cuatro mecanismos principales para la absorcin del sodio.

El primero es la absorcin del sodio acompaado de la absorcin de cloro. A
travs de un transportador ubicado en la membrana luminal, que media la
entrada de ion de sodio y un ion de cloro al interior del enterocito.
El segundo mecanismo es un proceso de difusin electrognica de sodio sin
acoplamientos inicos o moleculares. La concentracin de sodio en el interior de
los enterocitos es menor (40 mosm/l) que en el lquido intestinal o en la sangre
( 140 mosm/l). La carga elctrica dentro de los enterocitos es electronegativa (40mV) con respecto a la solucin en la mucosa (0mV). Debido a la diferencia
en la concentracin de sodio y de la carga elctrica, se crea un gradiente de
concentracin descendente permitiendo el paso del sodio al interior de la clula,
sin actuacin de ninguna fuente adicional de energa. Luego el sodio es sacado
activamente afuera de la clula por el sistema ATPasa Na+ K+ a nivel de la
serosa el sodio da una carga elctrica a positiva de +3 a +5 mV, esta diferencia
proporciona una fuerza para la difusin del cloro de la mucosa a la serosa.
El tercer mecanismo, el sodio es intercambiado por un in hidrgeno, el
sodio entra la interior de la clula al expulsar hidrgeno hacia el lumen intestinal.
El cuarto mecanismo y el ms importante, es la toma de sodio acoplado con
algunos nutrientes como la glucosa y algunos aminocidos, unindose a un
transportador. El sistema formado es energizado por el sodio y juntos son

movidos a travs de la membrana. Este movimiento trae consigo, por fuerza

osmtica, gran cantidad de agua. Luego el sodio es sacado de la clula hacia el
espacio intercelular y all , atrae al cloro del lumen intestinal. . la tasa de
absorcin del sodio es mayor en presencia de estos solutos y en ausencia de
ellos, la toma de sodio por este mecanismo es mnima.
Mecanismos de secrecin intestinal
La secrecin de agua y electrolitos normalmente ocurre en las criptas del
epitelio del intestino delgado donde el cloruro de sodio es transportado del
espacio extracelular (EEC) a la clula epitelial, a travs de la membrana
basolateral. Luego el sodio es bombeado de vuelta al EEC por la bomba de
sodio. Al mismo tiempo, el estmulo secretor hace que el cloro pase a travs de la
membrana luminal de las clulas de las criptas, al lumen intestinal. Esto crea un
gradiente osmtico que hace que el agua y otros electrolitos fluyan pasivamente
del EEC al lumen intestinal, a travs de los canales intercelulares. Existen por lo
menos tres tipos de mensajeros secundarios en el control intracelular de la
secrecin. Estos son a).- los nuclotidos cclicos enterocitarios: adenosina
monofofostociclcco
(AMPcclico)
y
guanosina
monofosfatocclico
(GMPciclco), B).- el sistema endgeno de produccin de prostaglandinas y c).el calcio intracelular.
Factores de resistencia del husped

De vital importancia son los factores inmunolgicos que contiene la leche hu

mana. Una de las barreras que tenemos los humanos frente al ingreso de grmenes por la va oral es la barrera gstrica cuyo potencial oxido reductor inhibe el
desarrollo bacteriano; cuando ste se encuentra disminuido, proliferan ms fcilmente
en el organismo, una acidez gstrica normal, ph - 4, destruye la mayora de los
coliformes en un periodo de 30 minutos.
La motilidad intestinal produce un efecto de barrido, que desplaza a los
microorganismos hacia el colon, y distribuye la flora autctona, la inmunidad intes
tinal, mediada por elemento tanto celulares (macrfagos, clulas plasmticas, y
neutrofilos ) como humorales ( Igg, Igm ) de origen srico. As como Iga secretoria
originada en las clulas plasmticas de la lmina propia. Estos anticuerpos pueden estar
dirigidos contra diversos antgenos bacterianos como, exotoxinas, endotoxinas, y
componentes de la cpsula bacteriana, pudiendo causar la muerte de los agentes

bacterianos, o actuar como opsonizantes y neutralizantes.

La microflora intestinal compuesta en su mayor parte por microorganismos anaerobios como
bacteroides, clostridios, peptococos, etc., por bacilos coliformes Gram negativos aerobios, a
travs de la elaboracin de productos txicos como los cidos grasos de cadena corta, o
mediante la competencia por nutrientes y espacio, constituyen una efectiva barrera contra la
colonizacin por agentes potencialmente patgenos. No es de extraarse por lo tanto, que la
diarrea asociada a antibiticos con frecuencia sea explicada por un desequilibro de microflora
intestina

l.Factores de virulencia
Cuando el microorganismo ha logrado evadir todos los mecanismos de
defensa del husped entran en accin sus factores de virulencia.
Colonizacin, los agentes patgenos por medio de las fimbrias se unen a
receptores epiteliales especficos, favoreciendo la multiplicacin local y
dependiendo de los mecanismos de virulencia predominante, los agentes pueden
desencadenar la enfermedad a travs de los siguientes mecanismos.
Produccin de toxinas: neurotoxinas, enterotoxinas, citotoxinas.
La toxina del clera es la ms estudiada produce secrecin de lquidos y
electrolitos a nivel intestinal mediante la activacin de la adenicilclasa tisular y
el consiguiente aumento del AMP cclico.
Invasividad. Algunas bacterias como Shigella, Salmonela, y algunas cepas de
E. coli , tiene la habilidad de penetrar, multiplicarse y destruir las clulas
intestinales, ocasionando cuadros de diarrea inflamatoria o disentrica.
Adherencia.- Se han identificado cepas de E. coli entero-adherente, capaces de
producir enfermedad sin tener otro factores de virulencia como la produccin de
toxinas o poder invasivo.
Algunos microorganismos son capaces de actuar a travs de varios mecanismos
de patogenicidad como la Shigella, Yersinia, Campylobacter y Aeromonas, que
a parte de su poder invasor, elaboran diversas toxinas.
Bacterias que causan diarrea por adherencia a la mucosa y produccin de
enterotoxina que estimulan la adenilciclasa y aumentan la secrecin

intestinal de agua, sodio y cloro, originando diarrea tipo secretoria.

En este tipo de diarrea no se observan lesiones histopatolgicas con el
microscpico de luz y no existe destruccin del borde en cepillo.
La absorcin del sodio y agua por medio del transporte activo de glucosa
acoplada a sodio, permanece intacta. . Esto explica la notable eficacia de la
hidratacin oral en las infecciones por Escherichia coli enterotoxignica y Vibrio
cholerae, a pesar de la perdida excesiva en las heces. Estas bacterias producen
la entero toxina termoestable y la entero toxina del clera , estn relacionadas
estrechamente en su estructura y su modo de accin. Dichas entero toxinas son
molculas grandes y ambas consisten en 5 sub unidades B que ligan la molcula
de toxina a los receptores de los enterocitos, y una sub unidad A
enzimticamente activa, esta ultima penetra
al enterocito y activa
irreversiblemente la enzima intracelular adenilato ciclasa, lo cual conduce a una
acumulacin de adenosina monofosfato cclico (AMPc), originando un cambio
en la funcin del enterocito; aumenta la secrecin por los enterocitos que se
encuentran en las criptas y disminuye la funcin de absorcin de los enterocitos
situados en los pices de la vellosidades intestinales, lo que conduce a diarrea
lquida, voluminosa principalmente en los casos de clera.
Algunas cepas de E. coli producen una toxina termoestable que es una
molcula pequea y activa la enzima intracelular guanilato-ciclasas, originando a
una acumulacin intracelular de guanosina monofosfato cclico (GMPc), lo cual
aumenta la secrecin por la mucosa intestinal, a travs del aumento del calcio del
citosol.
Bacterias que causan diarrea por disolucin del borde en cepillo de la
mucosa intestinal.
La Escherichia coli enteropatgena (ECEP)) serotipos clsicos, origina
lesiones histopatolgicas patognomnicas caracterizndose por la disolucin del
borde en cepillo debido a un proceso de adhesin y borramiento de las
microvellosidades a nivel Ilen terminal y colon proximal.
La ECEP producen toxinas (verotoxinas) que se parecen a las toxinas
elaborados por Shigella disenteriae tipo 1. Las manifestaciones clnicas
corresponden a evacuaciones liquidas, con moco, fiebre
.
Bacterias que causan diarrea por invasin de la mucosa y proliferacin
bacteriana dentro de la clula epitelial.
Shigellae y E. coli entero invasiva. Estas bacterias invaden los enterocitos de
ileon y colon, donde se multiplican y alteran el funcionamiento de las clulas y
causan su muerte. Tpicamente las shigellas permanecen localizadas dentro de

las clulas epiteliales mientras que algunas logran introducirse en la lmina

propia, pero raramente pasan de all. Las shigellas elaboran una potente
citotoxina que tambin manifiesta actividad enterotxica secretognica. As
como una neurotoxina que causan manifestaciones neurolgicas, desde
convulsiones hasta estado de coma. . El cuadro clnico se caracteriza por un
estado de toxiinfeccin, fiebre, evacuaciones muco sanguinolentas y presencia
de leucocitos en moco fecal.
La ECEI produce una toxina similar a la de Shigellae y sea asocia con episodios
tipo disentricos.
La E. coli Entero hemorrgica se asocia no solo con episodios de diarrea
sanguinolenta, sino tambin con cuadros sistmicos como el sndrome
Hemoltico urmico y el Sndrome de Prpura trombopnica trombtico, ambos
cuadros tienen alta letalidad, principalmente en los ancianos y pacientes
inmuno-suprimidos.
Bacterias que causan diarrea por translocacin de la mucosa, seguida por
proliferacin bacteriana en la lmina propia y en los ganglios linfticos
mesentricos.
Las especies de Salmonella no tphypi, Campylobacter jejuni y Yersinia
enterocoltica, invaden los enterocitos y pasan a travs de las clulas hacia la
lmina propia, donde provocan una respuesta quimotctica, que determina
influjo de leucocitos polimorfonucleares, estas bacterias drenan hacia los
ganglios linfticos mesentricos. Rara vez producen bacteriemia. El
Campylobacter jejuni produce dos tipos de toxinas; la citotoxina que causa
diarrea disenteriforme y la enterotoxina que causa diarrea secretoria.
La gastroenteritis aguda producida por salmonella sp. Se debe a la produccin
de enterotoxinas que origina los sntomas. Estas infecciones se consideran
intoxicaciones alimentarias, causada por serotipos de S. enteritidis, con un
perodo de incubacin de 12 a 72 horas
Bacterias que causan fiebre entrica por translocacin de la mucosa,
seguida de infeccin generalizada.
Salmonella thipy, Salmonella enteritidis bioserotipo parathypa A y B pasan a
travs de la mucosa hasta llegar a la lamina propia, en donde son ingeridas por
los macrfagos, siendo drenadas hacia los ganglios linfticos mesentricos. Otras
alcanzan el torrente sanguneo ocasionado una bacteriemia primaria. y son
removidas por las clulas fagocticas del sistema reticulo-endotelial, bazo,
hgado y medula sea., en donde permanecen viables en el husped no inmune y
despus de un periodo de incubacin de 10 a 14 das, comienza el sndrome

clnico conocido como fiebre tifoidea, acompaada por al bacteriemia secundaria

caracterizada por fiebre elevada, malestar general, cefalea intensa, dolor
abdominal y en el 15 % de los casos puede aparecer rash en abdomen.
Patgenos virales.Rotavirus
La infeccin por rotavirus es mucho ms frecuente entre los nios de 6 meses a
dos aos, tanto en pases desarrollados como en vas de desarrollo. Se adquiere
principalmente por va fecal-oral o por fomites.
Alta transmisibilidad , con un perodo de incubacin de 2 a 3 das, seguido de
vmitos frecuentes, evacuaciones lquidas en nmero de evacuaciones vara de
3 a 12 en 24 horas. En dos terceras partes de los casos puede haber fiebre
elevada. El perodo de recuperacin de 3 a 8 das, puede cursar con intolerancia
transitoria a disacridos. Es frecuente la deshidratacin sobre todo cuando se
adquiere la infeccin por primera vez, los siguientes cuadros clnicos son ms
benignos.
Los rotavirus invaden nicamente a los enterocitos maduros los cuales se
encuentran en los pices de las vellosidades intestinales, en donde se replican y
causan un esfacelamiento y lisis celular, descargando las partculas virales al
lumen intestinal, que son excretadas por las heces.
Afecta el duodeno y parte alta del yeyuno, la lesin histopatolgica es en
mosaico, ya que existen reas de mucosa donde los pices de las vellosidades
estn totalmente destruidas, rodeadas por reas de mucosa con vellosidades
normales, el rotavirus no se disemina por contiguidad de clula a clula.
.La diarrea se produce por atrofia y acortamiento de las vellosidades, disrupcin
de la integridad epitelial, lo que origina disminucin de las enzimas ( lactasa,
sacarasa etc) que se encuentran en el borde en cepillo y son las encargadas de la
hidrlisis de la lactosa, sacarosa y de otros sustratos, dando lugar a una mala
absorcin intestinal aumentando la osmolalidad en la luz intestinal. La accin
de la enterotoxina NSP4, estimula el sistema nervioso enteral, mediante la
induccin de la sntesis del oxido ntrico que al alteran los mecanismos de
secrecin de la clulas de la criptas intestinales.
. Los enterocitos de las criptas de las vellosidades, no son invadidos por los
rotavirus, son inmaduros enzimticamente y su funcin es de la secrecin. Las
clulas de las criptas encargadas de reparar los enterocitos del pice de las
vellosidades migran en un periodo de 3 a 5 das, desapareciendo la diarrea.
Por la heces se expulsan grandes cantidad de rotavitus, dos das antes antes de

iniciar las manifestaciones clnicas hasta 10 das despus de iniciado el cuadro

enteral.
A diferencia de enterotoxinas coleriformes, la infeccin por rotavirus no
aumenta la s concentraciones intracelulares del AMP cclico.
Los adenovirus entericos serotipo 40 y 41, son responsables del 5 al 10 % de
los episodios de diarrea en lactantes, se acompaa de sntomas respiratorios.
Patgenos protozoarios.
Entamoeba hystolitica
La infeccin intestinal por Entoamoeba histolytica se caracteriza por un
espectro de lesiones en colon, causando citolisis de la mucosa colnica las
bacterias entricas aumentan considerablemente la patogencidad de las amebas.
Recientemente se estableci un sistema de clasificacin de la E. histolytica,
basado en el patrn electrofortico de ciertas isoenzimas ( zimodemos) de este
protozoo. Con esta tcnica puede diferenciarse y clasificarse las cepas que
invaden la mucosa, de las cepas que no posen tales caractersticas de donde
derivan los trminos de amibiasis invasora y amibiasis no invasora.
El absceso heptico amebiano es la forma extra intestinal ms comn de la
amebiasis invasora.
Giardia lamblia.
La colonizacin del intestino delgado superior ocurre antes de que el parsito
produzca diarrea. Los trofozotos se adhieren al borde en cepillo de los
enterocito, por medio de su disco de adhesin, produciendo un acortamiento de
las vellosidades. Existen 3 hiptesis para la producan de diarrea
a).- efecto de una toxina b).- respuesta inmune mediada por los linfocitos t .
c).- mal absorcin intestinal por el dao directo a la mucosa.
Cryptosporidium.
Causan disolucin del borde en cepillo.
Clasificacin clnica
Diarrea tipo Secretoria. Corresponde aproximadamente al 90 % de los casos
con evacuaciones liquidas o semi liquidas, varias veces al da, febrcula,
hiporexia e irritabilidad, la capacidad de absorcin intestinal de lquidos y

electrolitos es prcticamente normal. Los entero patgenos involucrados son los

Rotavirus, V. cholerae Ecet, Ecep y Cryptosporidium.
Existen dos mecanismos principales por lo cuales ocurre diarrea lquida:
aumento en la secrecin y por accin osmtica. Las infecciones intestinales
pueden causar diarrea por ambos mecanismos, siendo la diarrea secretoria la ms
comn., aunque ambas pueden ocurrir a la vez en un mismo sujeto.
Este tipo de diarrea es causada por la secrecin anormal de lquido en el intestino
delgado con abundante cantidad de agua y electrlitos, esto ocurre cuando se
altera la absorcin de sodio por las vellosidades intestinales, mientras que la
secrecin del cloro en las criptas contina o aumenta. El resultado neto, es
aumento de la secrecin intestinal por arriba de los niveles que pueden
absorberse y por las heces se pierden grandes cantidades sodio, cloro, potasio y
bicarbonato A pesar del aumento de la secrecin, se conserva el transporte de
glucosa, sodio y agua, lo que permite usar la THO en la mayora de los casos. La
diarrea liquida grave con heces abundantes de aspecto de agua de arroz. se
observa en lugar donde el clera es endmico, los pacientes pueden desarrollar
rpidamente una deshidratacin grave.
Diarrea osmtica.- Se origina por la presencia de sustancias poco absorbibles y
activas osmticamente que atraen y retienen liquido en el lumen intestinal, el
agua y los soluto pasarn por el intestino sin ser absorbidos, causando diarrea.
Los purgantes como el sulfato de sodio actan por este principio. Lo mismo
sucede cuando el soluto es la lactosa ( en pacientes con deficiencia de lactosa), o
glucosa, ambas condiciones son complicaciones ocasionales y temporales de la
diarrea.
Diarrea Invasora o Disenteria
Corresponde entre el 5 y 10 % de los casos. se caracteriza por evacuaciones
numerosas en escasa cantidad , compuesta fundamentalmente de moco y sangre
y poca materia fecal, casi siempre acompaada de clicos, pujo, tenesmo, fiebre,
e incluso de estado de toxiinfeccin . Los agentes relacionados con la disentera
son Shigella, Campylobacter jejuni, Yersina enteroclitica ECEI, ECEH, algunas

especies de Salmonella no thypi y Entamoeba histolytica.

En frotis del moco fecal se observan numerosos leucocitos polimorfonucleares,
que sugieren que el cuadro clnico es causado por una bacteria invasora que
afecta la mucosa intestinal originando inflamacin, dao tisular y prdida de
protenas, afectando el estado nutricional del paciente, aunado a la anorexia que
se presenta en forma importante.
La Shigella es el enteropatgeno ms frecuentes y los trminos de
shigelosis y disentera bacilar se usan indistintamente. Se han identificado
cuatro especies de shigella : S. flexneri, S, sonnei y S. boydii , estas se asocian
a cuadros de diarrea endmica y presentacin clnica benigna, afectando
principalmente a los nios de 6 meses a tres aos La Shigella dysenteriae tipo 1
es ms bien las causa de brotes epidmicos y origina infecciones ms graves y
fatales. La dosis infectante mnima es de 100 bacterias.
Las manifestaciones clnicas comprenden desde la infeccin asintomtica,
pasando por episodios autolimitados de diarrea acuosa o diarrea con sangre no
complicada, hasta la disentera fulminante.
Las principales complicaciones de la shigelosis incluyen: prolapso rectal,
megacolon txico, bacteremia,
hipoproteinemia, crisis convulsivas,
desequilibrio hidro electroltico y el Sndrome urmico hemoltico, caracterizado
por anemia, trombocitopenia e insuficencia renal, es causado por la toxina Shiga
producida por S. Disenteriae tipo 1 y la ECEH.. Las shigelosis no tratadas
adecuadamente son causa importante de diarrea persistente.
Los cuadros de disentera asociados a bacilos Gram negativos,
Campylobacter jejuni (productor de citotoxina), diversas especies de Salmonella
no thypi y e. coli enteroinvasiva y Enterohemorragica , suelen causar episodios
ms benignos y sin la mayora de las complicaciones de esta; a excepcin del
sindrome. Urmico hemolitico producido por E. Coli entero hemorrgica
serotipo 0157:H7

Entamoeba hystoltica.-

La amibiasis se adquiere por la ingesta de quistes

mediante la transmisin fecal-oral, lo que resulta en una infeccin en el colon

que puede ser tipo invasora o no invasora (luminal) . La forma invasora se
manifiesta por un cuadro de diarrea, o de disentera, es poco frecuente en los
nios pequeos, (1 a 3 % de los casos de disentera), siendo los adultos los mas
afectados. El diagnstico de amibiasis invasora suele basarse en el hallazgo
microscpico en heces de trofozotos conteniendo eritrocitos ingeridos en su
interior y por las tpicas lesiones ulcerosas en la mucosa colnica. La forma
luminal se refiere a la infeccin asintomtica, no invasora, y en la que el nica
hallazgo en las heces son las formas qusticas del parsito. Y son producidos por
cepas de amiba no patogenas, (Entamoeba dispar) que no producen inflamacin
de la mucosa.
Se deben tener en consideracin para el diagnostico diferencial del cuadro
disentrico a la Invaginacin, deficiencia de vit K en el recin nacido, Prpura de
Henoch Schnlein, colitis ulcera ulcerativa crnica inespecfica y la enfermedad
de Crohn.
Diarrea persistente:
Corresponde entre el 2 y 4 % de los casos, en los cuales el cuadro diarrea
persiste por ms de 14 das, generalmente en nios menores de 2 aos, siendo
los agentes involucrados en la diarrea aguda, tanto virales como bacterianos y los
parsitos ms frecuentes son
la giardia lamblia, e. hystolitica, y
Criptosporidium.
Otra causa es la proliferacin bacteriana intestinal, que puede alterar los procesos
de digestin y absorcin.
De etiologa postinfecciosa, que se conoce como sndrome posenteritis, en el
cual persiste el dao de la mucosa intestinal despus del episodio de diarrea, con
deficiencias de disacaridasas y sensibilizacin a las protenas de la leche de vaca
y otro alimentos.
Se conserva la absorcin intestinal de agua y electrolitos, as como para otros
nutrientes en mas del 50 %, aunque puede haber intolerancia a disacridos,
principalmente la lactosa.

Los mecanismos fisiopatolgicos pueden ser de diarrea secretora u osmtica o

ambas

Vmitos
Se estima que el 1 a 2 % de los nios que sufren infeccin intestinal,
presentan clnicamente vmitos que puede persistir por 24 horas, con poca o
ninguna evacuacin, es de origen viral siendo el agente Norwalk el ms
importante se debe descartar complicacin de tipo neurolgico. Se pueden
presentar formas sub agudas en las cuales el vomito persiste por mas tiempo,
debindose descartar infecciones por G. lamblia y Strongyloides stercolaris, que
provocan duodenitis e ileitis.
Cuadro clnico
En la evaluacin y manejo clnico adecuado, deben tenerse en cuenta las
siguientes consideraciones:
a).- para su identificacin es ms importante tomar en cuenta la disminucin de
la consistencia de las evacuaciones, que la frecuencia de su presentacin.
b).- las evacuaciones diarreicas contiene ms agua y electrolitos de lo normal.
c).- las evacuaciones pueden contener moco y sangre, en cuyo caso se denomina
disentera.
d).-la frecuencia diaria normal de las evacuaciones y su consistencia, puede
variar de acuerdo a la edad del paciente y a su dieta; por ejemplo, los lactantes
alimentados al pecho materno, pueden tener normalmente de ocho a diez
evacuaciones en 24 horas, de consistencia blanda.
El cuadro clnico de las gastroenteritis infecciosas vara segn la etiologa de
las mismas, ya que de acuerdo al mecanismo de patogenicidad y en funcin de
este, las evacuaciones adquieren caractersticas particulares, pero en general se
pueden describir dos cuadros clsicos que son el sndrome diarreico y un

sndrome disentrico.
El primer caso se caracteriza por un periodo de incubacin de 2 a 3 das,
presentndose posteriormente un aumento en el numero y contenido de liquido
en las evacuaciones, las cuales pueden o no acompaarse de moco, puede haber
fiebre aunque no muy elevada y vomitos que habitualmente precede al cuadro
diarreico. La duracin de esta sintomatologa es de 3 a 5 das y raramente dura
ms de 7 das.
Las siguientes manifestaciones clnicas sugieren etiologa viral : vmitos
frecuentes, diarrea liquida abundante y ausencia de fiebre.
La fiebre elevada persistente, con mal estado general (que continua despus de
corregir la deshidratacin ) sugiere etiologa bacteriana por grmenes
enteroinvasivos.
La presencia de evacuacin mucosanguinolenta caracteriza al sndrome
disentrico.
La diarrea muco sanguinolenta escasa, sin afectacin del estado general, pujo,
tenesmo, febrcula, sugiere etiologa amibiana
Los pacientes con clera, casi siempre son mayores de 5 aos de edad y
presentan diarrea liquida abundante, de inicio brusco, sin fiebre, con vmitos,
calambres musculares y deshidratacin rpida que puede conducir al choque
hipovolemico. Las evacuaciones tienen aspecto de agua de arroz y no
contienen sangre.
Cuando la fiebre, el vomito, y el dolor abdominal se prolongan por varios das y
la evolucin del cuadro hacia la mejora es insidiosa, deber pensarse en
complicaciones como, ileo paraltico, neumatosis intestinal, peritonitis o sepsis,
Los cuadros de deshidratacin severa que pueden conducir a insuficiencia renal
e incluso la muerte del paciente.

Complicaciones.Las principales complicaciones medicas de la diarrea aguda son en orden

decreciente el desequilibrio hidroelectrolitico, Intolerancia a los azcares,

Enterocolitis necrosante y alteraciones hematologicas.
Las de orden quirrgico son peritonitis, perforacin, infarto e invaginacin
intestinal.
La `principal causa de la mortalidad por diarrea aguda es la Deshidratacin , as
como la acidosis metablica, coagulacin intravascular diseminada, choque
septico o hipovolemico Insuficiencia renal.
Desequilibrio hidroelectrolitico.-

Las heces diarreicas contienen, grandes cantidades de sodio, cloro, potasio y

bicarbonato, con el vmito se pierden cantidades adicionales de agua y
electrolitos, la fiebre aumenta tambin la prdida de agua, lo que da lugar a la
deshidratacin ( balance negativo de agua ) que es la complicacin ms
frecuente y las ms peligrosa, porque puede disminuir el volumen sanguneo o
causar colapso cardiovascular y muerte si no se trata inmediatamente.
La clasificacin de la deshidratacin en leve, moderada y grave.
Para determinar la magnitud de la deshidratacin, el porcentaje de la prdida de
peso es el parmetro ms sensible con el que se cuenta.
Hasta el 5 %

deshidratacin leve o 1er grado (40 a 50 ml Kg)

del 6 al 10 %

deshidratacin moderada o de segundo grado ( 60-90 ml/kg)

ms del 10 %

deshidratacin grave o de tercer grado. (100-110ml/kg)

El dficit de lquidos se calcula a partir de los cambios del peso corporal :

Peso corporal pre patolgico menos peso corporal patolgico dividido entre
peso corporal pre patolgico, multiplicado por 100 es igual al porcentaje de la
prdida de agua.
Dependiendo de la concentracin srica del sodio la deshidratacin se clasifica
en Isonatrmica, hipernatremica e hiponatrmica.
Deshidratacin isotnica (isonatrmica).- Esta es la deshidratacin ms

frecuente por diarrea. Ocurre cuando la prdida neta de agua y sodio estn en la
misma proporcin que tiene los electrolitos en el espacio extracelular (EEC), por
lo cual no origina repercusiones en el volumen del espacio intracelular (IC).
Sus caractersticas principales son :
Existe un dficit balanceado de agua y sodio. La concentracin de sodio en el
suero es normal (130-150 mmol-/L)La osmolalidad del suero es normal (275295 mOsml/L). La hipovolemia es el resultado de la prdida substancial de
lquido extracelular.
La primera manifestacin es la sed, seguida de taquicardia, mucosas secas, ojos
hundidos, ausencia de lgrimas, fontanela hundida ( en los menores de un ao),
disminucin de la elasticidad de la piel y oliguria. Los signos fsicos aparecen
cuando el dficit alcanza 3 -5 % del peso corporal. Cuando el dficit de lquido
llega a ms del 10 %, la deshidratacin es grave y se presentan anuria,
hipotensin, pulso radial rpido y dbil, extremidades fras y hmedas,
disminucin de la conciencia y otros signos de choque hipovolmico. El dficit
mayor del 10 % conduce rpidamente a la muerte por colapso circulatorio
Deshidratacin Hipertnica (hipernatrmica).- Generalmente se presenta en
los nios menores de un ao de edad. Es la menos frecuente. Existe una prdida
mayor de agua que la de sodio. Generalmente sucede por la ingestin durante la
diarrea de lquidos hipertnicos ( por su alto contenido de sodio, azcar u otros
solutos osmticamente activos), los cuales no son absorbidos totalmente y por
una ingesta insuficiente de agua. Los lquidos hipertnicos crea un gradiente
osmtico que provoca un flujo de aguas del EEC al intestino, llevando a una
deplecin de volumen y aumento de la concentracin de sodio en el EEC, dando
lugar a una salida de agua del interior las clulas hacia el EEC lo que
condiciona que las clulas (neuronas) se deshidraten , lo cual explica la
signologa neurolgica que presentan estos pacientes (signos menngeos o
convulsiones) , quienes manifiestan por sed intensa e irritabilidad acentuada.
Sus caractersticas principales son:
Dficit de agua y sodio, pero en mayor proporcin dficit de agua.

La concentracin de sodio en el suero es elevado (> 150 mmol/L)

La osmolalidad en el suero es elevada (> 295 mosm/L)
La sed es exagerada en relacin al grado aparente de deshidratacin, el paciente
se encuentra muy irritable, puede haber convulsiones, cuando el sodio excede
los 165 mmol/L
Deshidratacin Hipotnica (hiponatrmica). Se presenta en los enfermos que
reciben grandes cantidades lquidos hipotnicos ya sea por va oral o endovenoso
(glucosa al 5 %). El agua se absorbe por el intestino, mientras contina la
prdida de sodio, causando prdidas netas de sodio en exceso de agua La
deshidratacin hipnatremica, es ms comn en desnutridos y en nios con
diarrea prolongada, pues aqu la reduccin de la concentracin osmolar
extracelular determina el paso de agua al interior de la clulas (edema celular
neuronal) acentuando el colapso del espacio vascular y condicionando mayor
frecuencia de choque hipovolmico.
Este tipo de deshidratacin se caracteriza por :
Hay dficit de agua y sodio, pero proporcionalmente el dficit de sodio es mayor.
La concentracin de sodio en el suero es baja ( < 130 mmol/L), la osmolalidad
en el suero es baja ( < 275 mOsml/L).

El paciente est letrgico, se presenta acidosis por dficit de base (acidosis

metablica).-durante la diarrea se pierde una gran cantidad de bicarbonato en las
heces. Si los riones continan funcionando normalmente, se remplaza gran
parte del bicarbonato y no ocurre un dficit importante. Sin embargo cuando este
mecanismo de compensacin falla, se deteriora la funcin renal, como sucede
cuando hay mala irrigacin sangunea a los riones por hipovolemia, se
desarrolla acidosis por dficit de bases.
Equilibrio cido-base
La acidosis se debe a la produccin excesiva de cido lctico cuando los
pacientes presentan choque hipovolmico.

Existen mecanismos llamados amortiguadores y constituidos por HCO3-H2C03,

protenas, fosfatos o hemoglobina, que permiten mantener el equilibro cidobase y que actan en forma inmediata aunque transitoria; asimismo los
mecanismo de excrecin de hidrogeniones por los pulmones (cidos dbiles) o
por rin (cidos fuertes).
Las caractersticas de la acidosis son:
Reduccin de la concentracin de bicarbonato en el suero < de 10 mmo/L). El
pH arterial disminuye < 7.10
La respiracin se hace profunda y rpida, contribuyendo al aumento del pH
arterial, causando alcalosis respiratoria compensadora y se incrementan los
vmitos.

Hipokalemia.Los pacientes con diarrea generalmente desarrollan deplecin de potasio por las
prdidas de este Ion por las heces. Estas prdidas son mayores en los menores de
un ao y pueden ser especialmente peligrosas en los nios desnutridos, quienes
tienen casi siempre un dficit previo de potasio, antes de que comience la
diarrea. . El potasio tambin se pierde por va renal, ya que el rin al absorber
sodio, lo intercambia por potasio. Cuando se pierden juntos el potasio y el
bicarbonato, generalmente no se desarrolla hipokalemia. Usualmente esto sucede
porque la acidosis que resulta por la prdida de bicarbonato, promueve el paso
del potasio del lquido intracelular al extracelular por intercambio con Ion
hidrogeno, manteniendo as un nivel normal o elevado de potasio en el suero.
Sin embargo cuando se corrige la acidosis al administrar bicarbonato
rpidamente, este cambio se revierte y puede desarrollarse hipokalemia grave.
Esto se previene reemplazando el potasio y corrigiendo la acidosis al mismo
tiempo. Los signos de hipokalemia son: debilidad muscular generalizada,
arritmia cardiaca, Ileo paraltico

Complicaciones abdominales:
Dentro de las complicaciones se presenta el leo paraltico que puede ser
secundario a isquemia intestinal que puede evolucionar a infarto, neumatosis ,
necrosis y perforacin
(peritonitis), o leo metablico secundario a
hipkalemia o bien ilo por medicamentos por la administracin de antiemticos
(atropnicos) o antimotilicos (loperamida, difenoxilato, elixir paregrico, tintura
de opio). El nio con leo paraltico presenta distensin abdominal con
disminucin o abolicin de la peristalsis, en la peritonitis, y en neumatosis
intestinal hay alteracin de la peristalsis con o sin distensin abdominal y dibujo
de asas intestinales, en la perforacin intestinal, adems de los datos de ileo,
puede haber equimosis a nivel umbilical (signo de Cullen). En todos estos casos,
los estudios radiolgicos del abdomen son primordiales. Un leo con manejo
adecuado, que no se resuelve en 24 horas, persistiendo la distensin abdominal
y el drenaje gstrico es lquido verdoso debe practicarse laparotoma exploradora
sin esperar la presentacin de signos peritoneales francos.
Complicaciones extrabdominales.
La polipnea en presencia de deshidratacin puede deberse a acidosis
metablica,
Es factible auscultar estertores, si persisten estos signos despus de hidratar
al paciente, el diagnostico a descartar es bronconeumona, la intoxicacin por
salicilatos puede ocasionar tambin polipnea o hiperpnea.
Las crisis convulsivas generalizadas en un nio con diarrea pueden deberse a
fiebre, hiper o hiponatremia o meningitis.. es urgente hacer el diagnostico
diferencial por medio de exmenes de laboratorio electrolitos sricos, y puncin
lumbar. la hipoglucemia puede causar tambin convulsiones o coma. se
sospecha hipoglucemia, dar 1 ml/kg de peso de sol. glucosada 50 % o 2.5 ml/kg
peso de sol glucosada al 20 %, intravenosos pasar en 20 minutos.. si la
hipoglicemia es la causa, las convulsiones cesan y se recupera el estado de
conciencia rpidamente.
Insuficiencia renal aguda

La sospecha diagnostica de insuficiencia renal aguda se hace ante la

presencia oligo anuria, hiperpnea (por acidosis metablica) o hiperkalemia
persistentes, despus de haber corregido la deshidratacin. La confirmacin
requiere de exmenes de funcin renal, la relacin urinario-plasmtica (u/p) de
la osmolaridad, urea, creatinina o fraccin excretada de sodio filtrado, siendo
este ultimo ndice mas preciso. La prueba de manitol es til cuando no se puede
obtener muestra de orina a pesar de haberse corregido aparentemente la
deshidratacin, consiste en la administracin endovenosa de rpida de 7.5 g/m2
de superficie corporal ( 2ml/kg de peso ) de manitol al 12.5%, obtenindose
diuresis mayor de 12 ml/m2 sc. en la siguiente hora en casos de oliguria
funcional. La administracin endovenosa de furosemida, no parece ser til para
el diagnstico diferencial ya que puede provocar diuresis an en cado de IRA, lo
que n permite aclarar el diagnstico.

Diagnostico
El diagnostico de las gastroenteritis es relativamente fcil de hacer mediante
una evaluacin cuidadosa de los datos clnicos. Sin embargo el diagnstico
etiolgico no siempre es posible, ya que a pesar de los avances tcnicos en el
laboratorio de microbiologa, hasta un 15 a 45 % de los casos no se establece un
agente especifico.
. Dado que la mayora de los cuadros son autolimitados y el tratamiento
generalmente es inespecfico, el diagnostico etiolgico en la mayora de los
casos es innecesario, por lo que solamente deber reservarse para situaciones
especiales como aquellos casos con evacuaciones muco sanguinolentas, fiebre
elevada y de larga duracin, as como sntomas de agravamiento o que persisten
por un periodo mayor al esperado; otro grupo de paciente en quienes es
importante establecer un diagnostico etiolgico son los recin nacidos, pacientes
con desnutricin grave o inmuno comprometidos por otra causa.
El estudio inicial por su sencillez y que puede estar al alcance de la mayora
de los laboratorio es el frotis del moco fecal, que aunque no permite establecer el
diagnostico etiolgico, a travs de la identificacin de leucocitos
polimorfonucleares es ms de 10 por campo puede sugiere la presencia de
inflamacin a nivel del colon y posible etiologa bacteriana invasiva. l as mismo

puede identificar parsitos como Giardia lamblia y Entamoeba hystolitica.

Cuando se solicita un coprocultivo debern tomarse en cuenta algunos
detalles, por ejemplo el cultivo tradicional solo identifica cepas de Shigella,
Salmonella y E coli que son causa de alrededor del 10 a 20 % de los casos de
diarrea, as mismo en el caso de la E. coli no diferencia las cepas patgenas de
las comensales.
En el caso de otros microorganismos como Campylobacter,
Yersinia, y Vibrio parahemoliticus es necesario solicitar medios de cultivos
especiales.
Las indicaciones para el coprocultivo son en pacientes con sndrome
disenteriforme, con sintomatologa grave o persistente, presencia de leucocitos
en moco fecal, a los recin nacidos y nios con desnutricin grave e
inmunodeprimidos.
. El ELISA es actualmente el mtodo de eleccin para identificacin de
rotavirus.

.
Evaluacion y Clasificacion
El manejo adecuado de la gastroenteritis comprende una serie de pasos que
deben seguirse en forma completa y ordenada.
1.- evaluacin clnica, clasificacin y seleccin del plan de tratamiento (oral o
intravenoso) de acuerdo al estado de hidratacin.
2.- Reconocimiento de otros signos de alarma o problemas asociados
3.- Administracin del plan a seguir A, B, C.
4.- Educacin para la salud.
Evaluacin clnica
El interrogatorio y la exploracin fsica, se orientan a la identificacin de
signos y sntomas, que permitan evaluar el estado de hidratacin del enfermo
principalmente: sed, inquietud o irritabilidad, presencia de lagrimas con el llanto,
aspecto de los globos oculares y de la mucosa oral, caractersticas de la fontanela
anterior ( en lactante ), elasticidad de la piel ( en la pared abdominal),
respiraciones por minutos, frecuencia e intensidad del pulso y tiempo de llenado
capilar y la produccin de orina.

La evaluacin del estado de hidratacin del paciente con desnutricin grave

puede ser difcil porque varios signos que son muy tiles en pacientes bien
nutridos, no siempre son de confiar en el desnutrido, entre ellos el signo del
pliegue cutnea ya que el paciente marasmatico tiene piel poco elstica, lo que
normalmente da un signo del pliegue positivos aunque este bien hidratado, el
paciente con desnutricin edematosa (Kwashiorkor), puede tener el signo del
pliegue negativo a pesar de estar deshidratado, debido a al pensin de la piel por
edema subcutneo. Los signos en que usualmente se puede confiar para evaluar
el estado de hidratacin en pacientes desnutridos incluyen: avidez por los
lquidos, boca y lengua muy seca, extremidades fras y sudorosas, y llanto sin
lgrimas
Se debe obtenerse informacin sobre la duracin de la diarrea, la consistencia
de las evacuaciones, la presencia de sangre en las heces, o fiebre, convulsiones u
otros problemas asociados (sarampin reciente), la alimentacin del paciente
antes y durante la enfermedad, as como el tipo y la cantidad de alimentos o
lquidos consumidos y la administracin de medicamentos u otros remedios.
Una vez efectuado la valoracin clnica se consideran tres posibilidades:
1ra. paciente con cuadro diarreico sin datos de deshidratacin
2da. paciente con deshidratacin leve a moderada
3ra. paciente con choque hipovolemico por deshidratacin.
Dado que la mayora de la gastroenteritis es un padecimiento autolimitado
cuya duracin es en promedio de tres a cuatro das y raras veces se prolonga ms
de una semana, la piedra angular del tratamiento consiste en evitar las
principales complicaciones, como la deshidratacin y el desequilibrio
electroltico.
En la evaluacin inicial, es relativamente sencillo de determinar el estado de
hidratacin del paciente, el cual habitualmente no es grave y hasta cerca del 90
% de los casos se pueden manejar en forma ambulatoria -con terapia de
hidratacin oral, cuando la deshidratacin es grave es necesaria la
hospitalizacin para rehidratacin por va endovenosa.
La administracin de antiemticos y de antidiarreicos estn proscritos, ya que
en nada modifican el curso de la enfermedad y con frecuencia pueden ocasionar
intoxicaciones que agravan las condiciones del paciente, solamente podrn
usarse antipirticos en caso de que las condiciones del paciente as lo ameriten.
Administracin del plan a seguir
Los procedimientos para tratar en forma efectiva la gastroenteritis en nios, son
igualmente aplicables para tratar el clera y cuadros diarreicos de los adultos, el

suero oral es til para prevenir y tratar la deshidratacin desde recin nacido
hasta ancianos, sin importar el estado nutricional de los pacientes ni la etiologa
de la diarrea.
Terapia de hidratacin oral
En la dcada de los 60s, se efectuaron varios estudios que llevaron al
descubrimiento que transporte ligado de glucosa al sodio en el intestino delgado,
persiste en casos de diarrea. se considero con el avance medico mas importante
del siglo. Este conocimiento le dio el respaldo cientfico a la terapia de
hidratacin oral, con la que se logra reducir 50 a 70 % la tasa de mortalidad por
diarrea .En Mxico, junto con otras intervenciones, ha contribuido a disminuir 75
% las muertes por diarrea en nios,la terapia de hidratacin oral consiste en la
reposicin de los lquidos que se pierden durante los episodios de diarrea, a fin
de prevenir la deshidratacin, tambin es eficaz para tratarla, tambin es posible
varios lquidos de uso comn en el hogar, adems de las formula desarrollada por
la Organizacin Mundial de la Salud y la UNICEF.
Formula de la solucin para hidratacin oral (suero oral).
Desde principios de los 80s la O:M:S: y la UNICEF han recomendado una
formula nica para hidratacin oral a base de agua, electrolitos y glucosa (como
transportador, para prevenir y tratar la deshidratacin por diarrea de cualquier
etiologa y a cualquier edad. este mdicamente ha demostrado ser seguro y
efectivo para reducir la mortalidad por diarreas en nios.
la formula contiene:
cloruro de sodio

3.5 g/l

sodio
cloro

citrato trisodico
2.9 g/l
cloruro de potasio 1.5 g/l
glucosa
20.0 g/l
agua
1000 ml.
osmolalidad

90 mml/l
80 mml/l
10 mml/l
20 mml/l
111 mml /
311 mml/l.

Dicha osmolalidad es semejante a la del plasma.

La absorcin conjugada de glucosa y sodio en el intestino delgado, se favorece
en presencia de un ph alcalino y se lleva a cabo en forma activa. En el interior de

las clulas, la glucosa y el sodio se dirigen parcialmente a los espacios

intercelulares, donde crean un gradiente osmtica que favorece la absorcin
pasiva de agua y otros electrolitos principalmente potasio, que pasan finalmente
a la circulacin sangunea (plasma), por cambios en la presin hidrosttica.
La formula se presenta concentrada en polvo y envasada en sobres para
disolver en un litro de agua, con el nombre oficial en Mxico de vida suero
oral . y su distribucin es gratuita. Esta tambin disponible con diversos
sabores que no modifican la composicin ni la osmolalidad de la formula.
Estn en investigacin nuevas soluciones, que adems de prevenir o tratar la
deshidratacin, tambin reduzcan el gasto fecal y duracin de la diarrea. se ha
demostrado que el uso de atole de arroz sin electrolitos, despus de cuatro horas
de administracin de suero oral, reduce rpidamente el gasto fecal y la
deshidratacin en nios con diarrea de etiologa diferente al clera. La solucin
se prepara con 50 gramos de harina de arroz comercial en 1 litro de agua,
sometidos a coccin durante 10 minutos y reaforando a un litro de agua, para
reponer la evaporada durante el cocimiento. el uso de suero oral/arroz, no
muestra la misma eficacia.
Las soluciones de hidratacin oral reducidas en sodio (60meq/lt) y de baja
osmolaridad (245mmol/lt) son igualmente efectivas para prevenir y tratar la
deshidratacin, y se relaciona con una menor tasa de gasto fecal,duracin ms
corta de la diarrea y menor frecuencia de vmito al compararse con las
soluciones estndares que contienen 90 mEq/lt de sodio.
.Tratamiento:
Dependiendo del estado de hidratacin del paciente se aplicara el plan A, plan B
o plan C.
Plan A se aplica en pacientes con diarrea, no deshidratados,
deshidratacin y desnutricin..

previene la

A.- alimentacin continua, consiste en n interrumpir la alimentacin, los

conocimientos actuales indican que no se debe suspender la alimentacin a los
nios durante los episodios de diarrea. Chung en 1948, demostr que los
nutrientes se absorben en cantidad suficiente, durante el periodo diarreico. 40
aos ms tarde Mahalanbis informo que en nios con diarrea secretoria aguda se
logra una balance positivo de nitrgeno con apenas 50 caloras por kilo por da,
el mantener la alimentacin durante la diarrea, acelera la normalizacin de las

funciones intestinales incluyendo la digestin y absorcin de nutrimentos,

favoreciendo tambin la hidratacin al proveer transportadores de sodio y agua.
por lo tanto se debe estimular al paciente a que coma todo lo que quiere, con
mayor frecuencia a que la acostumbrada (seis a ocho veces al da) para
compensar la prdida del apetito y porque los alimentos se digieren con mayor
facilidad
La alimentacin al seno materno reduce la frecuencia y duracin de la diarrea,
as como las manifestaciones de intolerancia a los carbohidratos.
Se deber promover la lactancia materna exclusiva en los primeros 4 a 6 meses
de edad, explicando las ventajas inmunolgicas, higinicas, econmicas,
psicolgicas y anticonceptivas, as como su buena tolerancia y mantenerla de ser
posible hasta los dos aos de edad.
En los nios que son alimentados con leche de vaca, no se justifica la dilucin
rutinaria de la misma, ni el uso de formulas libres de lactosa, ya que en diversos
estudios se ha demostrado que la evolucin del cuadro diarreico no se modifica
favorablemente con el uso de leches diluidas.
En algunos casos de diarrea aguda grave, con gasto alto (mas de 10 gr. por
kilo por hora, tienden a presentar intolerancia transitoria a los disacridos
principalmente a la lactosa, ocasionando evacuaciones liquidas, explosivas y de
olor cido, acompandose de distensin abdominal, vmitos, clico, eritema
peri anal, heces con ph menor de 6 y substancias reductoras a concentracin
mayor de 0.25 % (determinadas con pastillas de Clinitest). en estos casos se
ofrece leche entera a media dilucin, y si la tolera se continua por 72 horas mas,
para despajes aumentar su concentracin. en caso de persistir el cuadro clnico de
intolerancia a lactosa, se indica una formula libre de lactosa. y al remitir el
cuadro diarreico se reinicia la alimentacin con la leche habitual..
Continuar con la lactancia materna con ms frecuencia que la habitual,
bebidas abundantes, para la prevencin de la deshidratacin, y se deben evitar
los alimentos hiperosmolares (azucarados).
Aumentar la ingesta de lquidos como el atole de arroz o de maz, agua de
coco, sopa de zanahoria, de lenteja o de papa, caldo de pollo desgrasado, yogurt,
infusiones suaves de manzanilla, guayaba, limn o hierbabuena, agua de frutas
frescas con poca azcar.
Tanto las pectinas de manzana y pltano, as como harina de arroz, forman un
bolo fecal ms slido porque incrementan la reabsorcin de agua y sodio en el
colon.
Evitar el uso de formulas comerciales, jugos embotellados o enlatados,
bebidas gaseosas, ya que su alta osmolaridad agrava la diarrea y puede ocasionar

hipernatremia. El empleo de tizanas (ths) de ans estrella (variedad txica y n

toxico son indistinguibles) no se debe recomendar, ya que contiene siquima que
es un alcaloide con propiedades neuro estimulantes, ocasionando en el nio
inquietud, rechazo del alimento, convulsiones tnico-clnicas generalizada con
prdida del estado de alerta.
Vida suero oral.- adems del aumento de los lquidos recomendados se ofrece
suero oral, a libre demanda o a dosis de 10 ml/kg/peso, despus de cada
evacuacin diarreica, con taza y cucharita, con gotero o a sorbos, lo que permite
ofrecer cantidades pequeas y uniformes que no propician la deglucin de aire, y
por consecuencia la aparicin del vomito.
En la mayor parte de los casos, los vmitos desaparecen o disminuyen despus
de las primeras tomas del suero oral y no impiden la hidratacion en ms de l% de
los casos. Esto se deber al pH alcalino del suero oral que facilita el vaciamiento
gstrico hacia el duodeno y disminuye la acidosis, la cual puede ser la
condicionante o agravante del vomito. No se emplean antiemticos. El manejo
del vomito consiste en dar pequeas cantidades se SVO, 5 ml cada 5 minutos,
durante 20 minutos y de acuerdo a respuesta se incrementa el volumen de VSO
y las tomas sern ms espaciadas.
El tratamiento con Probiticos acorta la duracin de la diarrea
El racecadotrilo es un inhibidor de la Encefalinasa que inhibe la hipersecrecin
intestinal, ms que la motilidad, reduciendo el volumen de las heces , as como la
duracin de la diarrea.
Debido a las complicaciones que pueden producirse como leo o depresin
respiratoria, los frmacos inhibidores de la motilidad intestinal, como la
loperamida, difenoxilato no se recomiendan en el tratamiento de la gastroenteitis
en la infancia.
En relacin al subsalicitato de bismuto su uso est contraindicado por su
asociacin con el Sindrome de Rey.
Los antidiarreicos no tienen ninguna aplicacin en el manejo de la diarrea aguda
en los menores de 5 aos de edad.
.
Consulta Educativa.- Se informara a los familiares de los pacientes que la diarrea
es un proceso autolimitado que se adquiere por contaminacin de los alimentos,
haciendo nfasis en las medidas apropiadas de higiene, como el lavado de
manos, Lactancia materna, reconocimiento de los signos de alarma, ( sed, orina
escasa de color amarillo oscuro, boca y lengua seca, llanto sin lagrimas,
fontanela hundida, persistencia de los vmitos, sangre en las evacuaciones) que
debe regresar a consulta si no hay mejora

Plan b. Se aplica para tratar la deshidratacin leve y moderada por va oral.

Se debe hacer una correcta evaluacin del grado deshidratacin. Aplicndose
el plan b cuando la deshidratacin se considere leve o moderada.
El suero oral se administra a dosis de 100 ml/kg de peso en 4 horas. la dosis
total calculada, se fracciona en tomas cada 30 minutos y se ofrece lentamente,
con taza y cucharita para no sobrepasar la capacidad gstrica y Ali disminuir la
posibilidad de vomito. si no se conoce el peso del paciente, se puede administrar
el suero oral a libre demanda, hasta que no desee ms el suero se ofrece a la
temperatura ambiente, ya que fri retrasa el vaciamiento gstrico y caliente
puede provocar vmitos.
El suero vida oral se calcula a razn de 100 ml /kg para administrarlo en
cuatro horas ; esta dosis repone las perdidas previas(50-80 ml) y las perdidas
actuales (5-20 ml/hora). no se incluyen las perdidas insensibles ni por orina, que
son muy bajas ,el tiempo de hidratacin puede variar de dos a ocho horas, segn
el grado de deshidratacin las perdidas por heces, los vmitos o la fiebre. .
La evaluacin horaria del estado clnico de hidratacin as como el ingreso y
egreso de lquidos, permitir ajustar la cantidad de suero ofrecida en la siguiente
hora. A medida que .la hidratacin progresa y se corrige el dficit de lquidos,
hay disminucin progresiva de la sed lo que impide que el paciente ingiera una
cantidad mayor de la que necesita, si las cuatro horas el paciente persiste
deshidratado, se le ofrecer en las siguiente cuatro horas, una cantidad igual o
mayor a la que administr en las primeras cuatro. En cuanto se observe
correccin de la deshidratacin, se pasa al plan A tratamiento, y ofrecer los
alimentos que acostumbra a comer el nio. Los periodos de ayuno prolongados,
provocan mas dao al intestino que la diarrea en si y aumentan el riesgo de que
el cuadro clnico se complique o se prolongue..
Si empeora la deshidratacin o esta no se corrige en ocho horas, deber valorarse
el uso de hidratacin intravenosa. la frecuencia de los fracasos es casi siempre
menor a 5 % , ya sea por vmitos persistentes, tasa alta de diarrea o ileo, sin
embargo en la mayora de los casos los vmitos desaparecen o disminuyen
despus de las primeras tomas de suero oral y no impiden la hidratacin en mas
del 1 % de los casos . esto es debido al ph alcalino del suero oral que favorece
el vaciamiento gstrico a duodeno, disminuyendo la acidosis, la cual puede ser
por si misma la condicionante o agravante del vomito..

Vmitos.- si se presentan o se incrementan los vmitos en cantidad y frecuencia

mayor de 3 por hora, se suspende la va oral por diez minutos y se reinicia el
suero a dosis de 0.5 ml por kg peso cada 5 minutos, si el paciente no vomita
durante 20 minutos, se aumenta poco a poco la cantidad de suero hasta alcanzar
la dosis inicial. Nunca utilice antiemticos. En caso de persistir el vomito, o
presentar rechazo de la va oral, o desarrolla distensin abdominal o tasa alta de
diarrea (mas 10 g/kg o una evacuacin liquida por hora. Se instalara sonda naso
gstrica y el suero vida oral se administrara a dosis de 15 a 25 ml/kg peso por
hora y en caso necesario se valorara aplicar plan C.
La distensin abdominal de mas 3 cm de aumento del permetro abdominal en
lactantes que se acompaa de otros signos, vomito, dolor edema de pared,
resistencia abdominal, rechazo de la va oral, o disminucin de la peristalsis, es
indicacin de valoracin radiolgica con placa simple de abdomen, para
descartar complicacin abdominal de solucin quirrgica.
Tasa alta de diarrea.- algunas grmenes enteropatogenos como algunos tipos de
e. coli. vibrio cholerae, ocasionan abundante secrecin intestinal de agua y
electrolitos, produciendo tasa alta de diarrea ( ms de 3 evacuaciones por hora o
mas de 10 g,/kg/hora). Tambin puede producirse por administracin de lquidos
hiperosmolares con alta concentracin de azcar. Se administrar atole de arroz
para disminuir el gasto fecal, preparando 50 gr. de harina de arroz en un litro de
agua, sometido a coccin durante 10 minutos y reponiendo el agua evaporada
hasta completar un litro..
La Academia Americana de Pediatra aconseja que una vez hidratado el
paciente, no retrasar ms de 24 horas la introduccin de alimentos en la dieta del
lactante con diarrea aguda y los nios alimentados al seno materno debern
continuar con el seno materno, tan luego se hidrate, con el fin de evitar la
desnutricin y la malabsorcin.
plan c.- para el tratamiento de choque hipovolemico.
El plan c, tambin es aplicable en otras condiciones, en el que el paciente no
muestra signos evidentes de choque:
paciente con compromiso del estado de conciencia, crisis convulsivas, ileo u
oclusin intestinal, , septicemia, infecciones concomitantes graves, y el fracaso
de la hidratacin oral por la persistencia .de vmitos.
debe ser atendido en un centro hospitalario , mediante un esquema de hidratacin
combinado, intravenoso y oral. la meta , es que los pacientes reciban hidratacin
endovenosa por un tiempo corto, no mas de tres o cuatro horas, y que la mayor
parte compenten su hidratacin por la va oral, en las tres horas siguientes.

la solucin lactato de ringer o solucin de hartmann es la mas recomendada, a

dosis de 100 ml en tres horas, la mitad en la primera hora y el resto en dos horas
mas, correspondiendo a la primera hora a 50 ml /kg de peso, la segunda y tercera
hora a 25 mlgrs por kilo de peso por hora, esta solucin es mas eficiente que la
solucin salina isotnica para corregir la acidosis y la hipokalemia, sin embargo
no contiene glucosa y el contenido de potasio es bajo. Por lo tanto cuand0 el
paciente acepte la va oral, se completa su hidratacin con vida suero oral a
dosis de 25 ml/kg/hora en las tres horas siguientes. Estas cantidades estn
basadas en promedios de necesidades usuales, sin embargo pueden
incrementarse si no bastan para corregir la deshidratacin, o reducirse si la
hidratacin se consigue antes de lo previsto.
En los casos de deshidratacin sin choque hipovolemico, pueden administrarse 5
a 10 o hasta 25 ml/kg de pesos/hora, hasta que desaparezca la condicin que
motivo el uso de la va endovenosa.
El lactato de ringer conocido como solucin hartmann es la mas adecuada para
el tratamiento rpido del choque hipovolemico por diarrea. Contiene en meq/l:
sodio 131, potasio 4, cloro 110, lactato 28 y calcio 3. Proporciona una
concentracin adecuada de sodio y cloro. El lactato se convierte en bicarbonato y
ayuda a corregir la acidosis. no es recomendable agregar bicarbonato extra al
lactato de ringer , ni corregir rpidamente la acidosis ya que el potasio pasa al
interior de las clulas al ser intercambiado por el ion hidrogeno, provocando
disminucin brusca del potasio srico, produciendo hipokalemia que puede
causar la muerte del paciente., la forma mas segura de corregir la acidosis es
corrigiendo el volumen sanguneo.
La solucin salina normal llamada tambin solucin fisiolgica, o salina
isotnica 0.9%, no reemplaza las prdidas de potasio, pero expande el espacio
extracelular, pudindosele agregar cloruro de potasio y bicarbonato, no deben
emplearse soluciones glucosadas, ya que solo proporcionan agua y glucosa, no
tienen electrolitos y por lo tanto no corrigen sus prdidas, ni la acidosis, ni
expanden el espacio intravascular.
Las complicaciones relacionadas con la venoclisis y de un estudio de 1032
venoclisis instaladas, se document flebitis en 55 % ,cuerda residual en 28 %,
infiltracin 28 % y obstruccin en 19 %.en 12 casos presentaron necrosis
dermica. En otras complicaciones tenemos el edema agudo pulmonar , insuficien
cia renal aguda y sepsis
.
.
Tratamiento antimicrobiano

A pesar de que la mayora de las enfermedades diarreicas son de naturaleza

infecciosa y, de hecho producida en parte por bacterias, la terapia con
antibiticos tiene un papel muy limitado. Lo ms importante en el manejo del
paciente con diarrea aguda no es el empleo de medicamentos. Lo realmente
decisivo en el tratamiento de la diarrea , en primer lugar es la prevencin y el
tratamiento de la deshidratacin; en segundo lugar, la prevencin de la
desnutricin.
El tratamiento antimicrobiano es el dilema principal en el manejo de la
gastroenteritis, es precisamente sobre el uso o no de antibiticos. Debemos tener
en cuenta que generalmente son procesos autolimitados, de etiologa viral, y
que el uso de antibiticos no modifica en la mayora de los casos el cuadro
clnico y su uso podra incrementar el periodo de la diarrea, el desarrollo de
cepas resistentes, desequilibrio de la flora intestinal, aumento innecesario de los
costos, y desviacin del inters hacia lo que es mas importante: la hidratacin y
la alimentacin.. el uso de antimicrobianos estara justificado en un 5 al 10 %
del total de los casos de gastroenteritis por bacterias enterero invasoras
relacionados con el sndrome disenteriforme , en el clera. y en los casos que
afecten principalmente a recin nacidos, pacientes inmuno comprometidos, y
desnutridos en los cuales las complicaciones son frecuentes.
Los
antiparasitarios deben usarse solo en amibiasis y giardiasis. Los antivirales
disponibles no tienen ninguna accin contra los rotavirus.
Gastroenteritis por shigella.Trimetropin-sulfametoxazol. De 8 a 10 mg. el primero y 50 mg/kg/dia el
segundo , cada doce horas, durante 3 a 5 das.
Ampicilina a 100 mlgrs /kg/peso/da, cada 6 horas, durante 5 das.
En caso de resistencia se emplean, cefalosporina de 3era generacin como la
ceftriaxona; las quinolonas, como acido nalidixico, ciprofloxacina, no es
recomendable emplear en nios ya que existe la posibilidad de afectar el
cartilago de crecimiento.
Gastroenteritis por Salmonella no thypi. En casos no complicados el
tratamiento no est indicado porque no modifica la evolucin clnica y, en
cambio puede prolongar el estado de portador. En menores de 3 meses de edad,
en inmuno comprometidos , en pacientes con hemoglobinopatas y bacteremia
esta justificado el empleo de ampicilina a 100 mlgr./kg/dia, amoxicilina 40
mlgrs/kg/dia.y trimetropin-sulfametoxazol 10 mg y 50 mg/kg/dia y en caso de
resistencia se utilizan cefalosporinas de tercera generacin: cefotaxime,

ceftriaxone.
Gastroenteritis pov V.cholearea
En menores de seis aos se recomienda emplear el trimetropin-sulfametoxazol a
los dosis de 10mg y 50 mlgrs respectivamente,durante 3 das. Otras alternativa
son la eritromicina a dosis de 30 mg/kg/da durante 3 das; y la furazolidona en
dosis de 4 mlgr/ kg/dia. Cada 6 horas durante 3 das
Gastroenteritis por E. coli.- Cuando los datos clnicos sugieran que se deba a
E.colienteroinvasiva
(rara
en
nuestro
pas)
se emplea el trimetropin-sulfametoxazol a las dosis indicadas y por 5 das.
Gastroenteritis por Campylobacter.
Se emplea la eritromicina 40 mlgrs /kg/dia.durante 5 das,.disminuye en forma
importante la eliminacin de la bacteria.
En los recin nacidos, en los desnutridos graves o aquellos
inmunocomprometidos por otras causas, puedan desarrollar complicaciones
graves como enterocolitis, deshidratacin severa, o incluso con manifestaciones
clnicas de septicemia el tratamiento deber instituirse con doble esquema de
antimicrobianos a base ampicilina a 100 mlgrs /kg/peso cada 6 horas mas un
aminoglucosido la amikacina a 7.5 mlgr/kg/dosis cada 8 horas.
En casos de amibiasis comprobada se emplea el metronidazol a dosis de 30-50
mlgrs /kgrs /da, durante 10 das, en casos graves, asociar dehidrooemetina de
1.0 a 1.5 mg/kg/da (mximo 90 mg), intramuscular por 5 a 10 das. Para la
giardiasis la dosis del metronidazol es de 15 mg/kg/da repartidos en 3 tomas
,durante 5 das, y como alternativas se emplea el albendazol 400 mg, dosis nica,
la furazolidona a 7 mg/kg/da, durante 5 das.
Vacunas,-. La produccin de vacunas es una rea prometedora, sin embargo
hasta la actualidad la mayora de los agentes productores de gastroenteritis
bacterinano no es posible prevenirlos con estos biolgicos.
El objetivo fundamental de la inmunizacin contra los Rotavirus es evitar la
enfermedad grave con deshidratacin
.
Manejo del nio desnutrido y gastroenteritis
En la etapa aguda, el cuidado peditrico intensivo, tiene como objetivo el
preservar la vida del paciente, enfocando el tratamiento a tres puntos
importantes:

1.- Reponer y mantener el equilibrio hidro electrolitico

2.- Establecer el diagnostico y tratamiento precoz y agresivo de las
complicaciones infecciosas y metablicas.
3.- Iniciar la realimentacin por va oral.
Dependiendo de la gravedad del cuadro y de las complicaciones, el tratamiento
puede durar en dos y cuatro semanas.
En la etapa de la convalecencia sus objetivos son:
1.- Obtener la recuperacin nutricional
2.- Iniciar la estimulacin psico-motora
3.- Educar y preparar a la familia para la reincorporacin del nio al hogar.
Indudablemente el manejo
de estos nios debe realizarle en centros
hospitalarios.
Diarrea Persistente.
Estos cuadros pueden afectar o no el crecimiento del nio en relacin al su peso
y talla.
En los casos en que se afecta el crecimiento, el dao se encuentra a nivel de la
mucosa intestinal y puede ser de dos tipos:
a).- Disminucin de la superficie de absorcin por aplanamiento de las
vellosidades, con reduccin de la actividad de las enzimas, en especial la lactasa,
que se encuentra mas superficialmente y, cuando el proceso se prolonga por mas
tiempo, se afecta tambin la actividad del resto de las disacridasas. , como la
maltasa y sacarasa.
. Otras causas son la enfermedad celaca y la enteropata por Inmunoideficiencia.
La deficiencia primaria de lactasa es u n trastorno determinado genticamente
que afecta a nios y adultos, pero es infrecuente en menores de 5 aos de edad.
La deficiencia secundaria (transitoria) de lactasa se relaciona con gastroenteritis
infecciosa causada por grmenes como Rotavirus, Giardia lamblia,
Cryptosporidum y E. coli enterpopatogena
Origina una diarrea tipo osmtico ya que la lactasa, al no ser absorbida, provoca
una sobre cargas osmtica en el intestino. A nivel del colon la lactosa es
fermentada por la microbiota intestinal, produciendo una gran cantidad de gases,
hidrogeno, metano y dixido de carbono, estimulan la perstasis, ydan lugar a
ladistensin abdominal, flatulencia y dolor abdominal-. Tambin se producen
cidos grasos de cadena corta, los cuales reducen el pH fecal menor de 5.5
Las manifestaciones clnicas de este tipo de diarrea son evacuaciones liquidas,
explosivas, se .acompaa de vmitos, distensin abdominal, clicos,

borborigmos y eritema perineal.

La medicin de sustancias reductoras se efecta con la pastilla reactiva de
Clinitest y valores mayores de 0.50% se considera positivo, y tira reactiva de ph
de nitrazina. Existen otros mtodos mas sofisticados como la prueba de
tolerancia a la lactosa, y la medicin del Hidrogeno expirado.
Se debe tener en cuenta que la mayora de los nios que padecen de
gastroenteritis aguda no desarrollan deficiencia de lactasa o presentan deficiencia
transitoria de lactasa. Por esta razn la mayora de los lactantes toleran la leche
humana o formula estndar con lactosa, y deben continuar recibindola durante
la enfermedad diarreica. En los menores de 3 meses de edad que tienen prdida
importantes de lquidos se puede administrar una formula sin lactosa.
b).- El otro tipo de dao a la mucosa es el producido por la perdida de la propia
superficie de absorcin, y debilitamiento de epitelial lo que permite el paso de
macromolculas-lo que en situacin normal no sucede- y de protenas extraas,
que adems de causar alergias especificas, lesionan ms la mucosa intestinal,
perpetundose de esta manera la diarrea.
Desde le punto de vista clnico la diarrea es liquida, acompaada de vmitos,
palidez de tegumentos, dolor abdominal, sangrado de tubo digestivo, inquietud y
en ocasiones choque anafilctico.
Cuando existe dao epitelial importante se presenta enteropata con perdidas de
protenas.
En estos casos la desnutricin se hace evidente y por consecuencia la
disminucin de secreciones pancreticas y la secrecin de sales biliares, por lo
que en estos casos la diarrea va acompaada de esteatorrea. , las grasas no
digeridas, van a condicionar que la evacuaciones tengan olor ftido y que sean
liquidas, porque la degradacin bacteriana de las grasas produce cidos grasos
que estimulan la secrecin de agua a nivel intestinal. La tincin de las
evacuaciones con Sudan 111 permite comprobar la presencia de grasas.
La dieta inadecuada, o la suspensin por completo de los alimentos bsicos,
durante el episodio diarreico, y la presencia de agentes patgenos confunden
frecuentemente la medico tratante creando un circulo vicioso en el que inter
actan el tratamiento con antibiticos, alimentacin inadecuada, desnutricin,
lesin de la mucosa, disminucin de la actividad enzimtica, dando como
resultado la prolongacin del cuadro diarreico.
Diarrea que no afecta la curva de crecimiento.
Aparentemente no existe alteracin de los procesos de digestin y absorcin de

los nutrientes, ya que la afectacin se localiza a nivel de colon cuya funcin

principal no esta relacionada con estos procesos. El cuadro clnico caracterstico
es el de colon irritable, en donde no hay alteracin del crecimiento, se presenta
entre los seis meses y 5 aos de edad. Las evacuaciones de 4 a 10 por da, se
caracterizan por ser voluminosas por las maanas y disminuyen de volumen
conforme el da va transcurriendo. Siempre estn acompaadas de moco, ftidas
y en ocasiones de restos de alimentos. Generalmente no presentan evacuaciones
por las noches. Los exmenes de laboratorio son negativos.
El manejo es de tipo diettico. Cuidar las 4 F
Frutas: Eliminar los jugos de frutas especialmente manzana y pera que contiene
fructuosa y sorbitol.
Fibra: aadir ms fibra, cereales con fibra, manzana fresca y duraznos
Fluids (lquidos) limitar la ingesta a 150 ml/kg/dia
Fat (grasas) cubrir el 35 % del total de las caloras. Ofrecer leche entera.
Clera
El clera es una enfermedad muy antigua, descrita antes de Cristo por Susruta,
Hipocrates, Galeno y Wang-Shooho. Es endmico en Asia y su mayor frecuencia
se ha reportado en el subcontinente Hind. Durante siglo XIX ocurrieron las
primeras pandemias .las rutas comerciales fueron la va por la que la enfermedad
paso de la india a Europa, frica, y Amrica del norte.
La sexta pandemia ( de 1902 a 1923) fue causada por el V. cholerae 01,biotipo
clsico. En 1896, doce aos despus del descubrimiento del agente del colera
(Vibrio cholerae) por Roberto Koch en 1833, un investigador, Gotschlich, logr
aislar vibrios en cadveres de peregrinos examinados en una estacin de
cuarentena llamada El Tor en Egipto. este tipo de vibrio cholerae denominado El
Tor es el responsable de la sptima pandemia (desde 1961)
Entre el biotipo el Tor y el biotipo Clsico existen diferencias importantes. El
biotipo el Tor es ms benigno clnicamente, solo el 3 % de los pacientes
presentan cuadro grave. , el vibrio es mas resistente y sobrevive durante mas
tiempo en el medio ambiente (en el agua y los alimentos ) por lo que su difusin
se facilita. en el mar sobrevive de 10 a 60 das, en pescados y mariscos
contaminados que se conservan en refrigeracin entre 7 y 14 das, en verduras
contaminadas de 1 a 10 das.
Cuando se adquiere la infeccin, pueden ocurrir tres posibilidades. La primera es

que el sujeto permanezca sin sntomas, El vibrio cholerae 01, biotipo clsico
origina en el 60 % de las personas una infeccin sin sntomas, solo el 20 %
presentan cuadros clnicos graves que requieres hospitalizacin. En cambio
cuando se trata del biotipo el Tor. El 80 % de las infecciones son asintomticas
y el 3 % tiene un cuadro grave. La segunda posibilidad es que las
manifestaciones sean leves., esto ocurre frecuentemente en los nios, quienes
muchas veces slo presentan diarrea. Y finalmente, el paciente puede presentar
un cuadro clsico de clera, que ante la falta de atencin mdica oportuna, puede
provocar la muerte.
En nuestro pas, el primer caso de clera fue notificado en saltillo, el 27 de junio
de 1883, extendindose prcticamente en toda la repblica, originado epidemias
en 1849 y 1854, estimndose que murieron cerca de 200 mil personas. En 1882
de nuevo se present una epidemia en Chiapas, Tabasco y Oaxaca y a mediados
de 1883
en Juchitn se logr la extincin del clera mediante una
incomunicacin rigurosa de este lugar.
La sptima pandemia. Estall en 1961 a partir de un foco infeccioso situado en
Indonesia. En 1973 se report por primera vez en la costa tejana del golfo de
Mxico. En 1983 se reporto un caso de clera en una turista norteamericana que
haba visitado Cancn.
En Per en 1991 se notificaron 186,022 casos, 72,140 hospitalizados y 1,537
muertes. En nuestro pas el primer caso se report el da 17 de junio de 1991 en
un poblado aislado, San Miguel Totolmaloya en el estado de Mxico, introducido
an en forma no conocida. La epidemia se extendi a todo el territorio del pas
con mayor afeccin Tabasco, Campeche, Yucatn, Chiapas, Guerrero y
Tamaulipas.
Todos estos estados rebasan la tasa de 10 casos por 100 mil habitantes y
mortalidad de 0.1 a 0.9 por 100 mil. La cifra oficial en agosto de 1992 es de
4,457 casos y 52 defunciones, afectando principalmente a los adultos de 25 a 44
aos (30.5 %), en menores de una ao de edad (2.7%) y en el grupo de uno a
cuatro aos el ( 4.5 %), En el hospital del nio Dr. Rodolfo Nieto Padrn se
reportaron 164 casos en menores de 5 aos de edad, y no hubo ninguna
defuncin. En la mayora de los casos de la pandemia actual se ha aislado V.
cholerae 01 biotipo El Tor y serotipo Inaba. Existen vibrios que son parecidos al
agente del clera pero no producen la enfermedad; se encuentran en el medio
ambiente con gran frecuencia.
Al igual que otras infecciones gastrointestinales, el clera se transmite por la
ingestin de agua o alimentos contaminados con heces o vmitos de los
enfermos, as como de la ingestin de mariscos crudos o mal cocidos

procedentes de aguas martimas contaminadas. .El clera no se transmite por va

respiratoria, ni por contacto casual, como saludos, besos, abrazos.
La transmisin de esta enfermedad esta determinada por factores sociales y de
saneamiento ambiental y explican el porqu generalmente la enfermedad se
limita a los grupos ms desprotegidos desde el punto de vista socioeconmico;
los factores relacionados con el husped se refieren a la respuesta del organismo
humano que impide la infeccin o la diseminacin de la bacteria.. Una de las
barreras que tenemos los humanos frente al ingreso de grmenes por la va oral
es la acidez gstrica; cuando esta se encuentra disminuida proliferan ms
fcilmente en el organismo
La difusin del clera sigue las rutas migratorias, y comerciales de los pueblos y
en una poca de transporte rpido puede utilizar las vas areas y martimas, pero
sobre todo en una regin determinada se desplaza por va terrestre a travs del
excremento de los contagiados, en los alimentos frescos o en las bebidas
contaminadas.
Cuadro Clnico
El clera es una enfermedad gastrointestinal aguda que se caracteriza por la
aparicin sbita de diarrea acuosa abundante, sin moco y aspecto de agua de
arroz y no contiene sangre, sin fiebre, con vmitos,calambres musculares; la
principal complicacin es la deshidratacin grave que puede conducir al choque
hipovolmico que en casos no tratados puede llevar a la muerte en el 50 % de
los casos si no se administra un tratamiento oportuno sin embargo, es frecuente
que las manifestaciones sean leves o que las personas cursen asintomticas y
con un tratamiento adecuado la mortalidad se reduce a menos de 1 %.
Las manifestaciones clnicas varan en intensidad de una epidemia a otra, lo
mismo que de persona a persona. Los casos benignos suele consistir en episodios
de diarrea de curacin espontnea. el clera se presenta a cual edad, aunque es
ms frecuente en nios mayores de seis aos. El periodo de incubacin
comprende de horas hasta cinco das.
Con microscopa de contraste de fase o campo oscuro, se observan lo vibrios.
La siembra en medio de agua peptonada alcalina as como la siembre en medio
de cultivo gelosa-tiosulfato-citrato-bilis sacarosa ( TCBS), tambin se emplean
pruebas sexolgicas como ELISA, la algutinacin de ltex y determinacin de
anticuerpos vibriocidas.
De acuerdo con la norma tcnica publicada por la secretaria de salud en el diario

oficial del 12 de agosto de 1991, se considera caso confirmado de clera al

enfermo con diarrea en el que se aisle de su materia fecal o contenido intestinal,
v. cholerae 01 toxignico o se demuestre seroconversin de anticuerpos
vibriocidas o antitoxina colrica.
Tratamiento. La indicacin de antibiticos ms ampliamente aceptada es la de
utilizarlos en el tratamiento de los pacientes con clera, su empleo disminuye el
volumen y duracin de la diarrea., se reduce el tiempo de excrecin de la
bacteria, lo cual tiene mucha importancia desde el punto de vista
epidemiolgico.
En los nios menores de 6 aos se recomienda emplea trimetropinsulfametoxazol, eritomicina y furazolidona.
En nios mayores de 6 aos la tetraciclina se emplea dosis de 50
mlgrs/peso/24 horas repartidas cada 6 horas, durante 3 das. No se recomiendo
en menores de 6 aos, durante el embarazo y la lactancia.,ya que puede producir
defectos de calcificacin, osteognesis anormal, manchas en los dientes, e
hipoplasia del esmalte.
La doxiciclina en adultos la dosis es de 300 mgrs.. De 10 a 15 aos, es de
200 mg y para los nios de 5 a 9 aos las dosis es de 100 mg. en dosis nica.
Intoxicacin Alimentaria.
Se origina por la ingestin de alimentos descompuestos o contaminados por
microorganismos principalmente por enterobacterias como Salmonela no
Thypi, E. coli, Sthapyloccous y ocasionalmente, Clostridium botulinum y
perfringes. La patogenia se encuentra relacionada con la produccin de sus
toxinas, transformacin en toxinas de algunas partes de los alimentos y por
accin directa sobre el tubo digestivo..
El perodo de incubacin es entre 8 y 24 horas, las manifestaciones clnicas
son sntomas de aparicin brusca, nauseas, vmito, dolor tipo clico, fiebre,
escalofros y evacuaciones lquidas que pueden ocasionalmente acompaarse de
moco y sangre; en lactantes pueden haber datos de meningismo y convulsiones.
El diagnostico de una intoxicacin por alimentos debe tenerse en cuenta
cuando un paciente presenta sintomatologa gastrointestinal aguda o trastornos
neurolgicos, que afectan a dos o ms personas que han ingerido alimentos
durante las 72 horas previas.
. La intoxicacin por los Sthaphylococcus la causa ms comn es la ingesta de
pasteles y carnes contaminados. El periodo de incubacin es ms corto de 3 a 6
horas y el cuadro se autolimita de 24 a 48 horas.

La intoxicacin por clostridium botulinum se relaciona con la ingesta de

alimentos enlatados principalmente. En estos casos se recomienda lavado
gstrico y catrticos.
La piedra angular del tratamiento es evitar el desequilibrio hidroelectroltico y
de acuerdo a la etiologa se administran antibiticos
Bibliografa
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