Parte XX

Oncologa

relacin en un clima de respeto y confianza, el enriquecimiento y la serenidad en los ltimos momentos de la vida.
Incluso en los casos ms difciles y complejos, el mdico
siempre podr aportar algo: su presencia.

les de sus miembros deben ser fijados claramente sin que

existan posibles ambigedades.
Es recomendable la realizacin de reuniones peridicas que revisen la organizacin y el funcionamiento del
equipo, analizando a fondo las situaciones conflictivas.
Tanto en estas reuniones, como en su dinmica permanentes es imprescindible que sus miembros puedan expresar sus emociones y sentimientos en un clima de confianza.
Las condiciones adecuadas de trabajo y de reposo favorecern el rendimiento del equipo.
Por ltimo, cada persona debe buscar su estrategia para
ser eficaz y crecer ante las prdidas repetidas de sus pacientes. Si los mdicos dejan a un lado los egos profesionales y
personales, se conseguir la oportunidad de aprender continuamente de los mejores maestros: los pacientes moribundos. Ellos ensean que es posible la comunicacin y la

Bibliografa
DOYLE D, HANKS G, MAC DONALD N. Oxford textbook of palliative medicine. Oxford: Oxford University Press, 1993.
SANZ J, GMEZ X, GMEZ M, NEZ JM. Cuidados paliativos. Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993.
TWYCROSS RG. Symptom control: The problem areas. Palliat Med 1993;
7 (supl 1): 1-8.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Cancer pain relief and palliative care.
Genve: World Health Organization Technical Report Series 804,
1990.

13

Sndromes paraneoplsicos
E . D a z - R u b i o G a rc a y A . R o d r g u e z - L e s c u re

h INTRODUCCIN. Hace ms de 30 aos se acu el

trmino sndromes paraneoplsicos para designar las
manifestaciones que acompaan a la evolucin clnica de
los tumores y que no son producidas directamente por la
presencia fsica de la neoplasia primaria ni por la de sus
metstasis.
Un gran nmero de estos sndromes responden a un
mecanismo etiopatognico endocrino y otros son mediados por la produccin de anticuerpos. Su evolucin puede
correr paralela a la del tumor, pero puede ser independiente de sta e incluso puede preceder al diagnstico de la
neoplasia.
En algunos contextos clnicos pueden tener valor pronstico; as, por ejemplo, el sndrome de Cushing mediado por produccin ectpica de hormona corticotropa
(ACTH) en el cncer microctico pulmonar implica una
mala respuesta al tratamiento especfico y una supervivencia corta.
Algunos de estos cuadros no pasan de constituir una
ancdota clnica, pero otros revisten gran trascendencia
por cuanto constituyen una importante causa de morbimortalidad del paciente oncolgico (p. ej., degeneracin
subaguda cerebelosa o hipercalcemia). En el caso de la
mediacin humoral, la sustancia causante puede ser una
hormona polipeptdica, subunidades de stas, precursores, factores liberadores, factores de crecimiento, citocinas, protenas fetales, interleucinas, prostaglandinas y
en-zimas. Con fines didcticos se clasifican en categoras dependientes de la sintomatologa clnica que producen.
3156

j CLASIFICACIN
Sndromes endocrinometablicos
En la tabla 13-1 se indican los principales sndromes
endocrinometablicos.

Sndrome de Cushing
Se debe a una produccin inadecuada de proopiomelanocortina (ACTH-big) o de alguno de sus fragmentos activos o, ms rara vez, de factor liberador de corticotropina
(CRF). Puede, por tanto, inducir aumento de corticoides
y andrgenos (ACTH), estimular los melanocitos (MSH) y
presentar actividad opioide (b-LPH, b-endorfina y metencefalina). En muchos casos existen concentraciones anmalas detectables por radioinmunoanlisis (RIA) sin traduccin sintomtica. Clnicamente, son caractersticas la
astenia, la atrofia muscular, la alcalosis hipopotasmica, la
hiperglucemia, la hipertensin arterial y los edemas. Las
manifestaciones crnicas del sndrome como la jiba de
bfalo, facies en luna llena, obesidad central, estras cutneas y osteoporosis slo se advierten en los pacientes con
tumores de curso indolente, como los timomas o el carcinoide. El 50 % de los casos se debe a cncer pulmonar,
sobre todo al microctico. El resto se produce en carcinoides, tumores de la cresta neural (feocromocitomas, carcinoma medular de tiroides y neuroblastomas) y timomas.

Sndromes paraneoplsicos
Tabla 13-1

Sndromes por produccin de hormonas ectpicas

SNDROME

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Captulo 13

NEOPLASIAS

HORMONAS

Osteopata hipertrfica

Bronquial
Pleural
Mediastnicas
Mama
Rin
Aparato digestivo

HGH

Sndrome de Cushing

Pulmn de clulas pequeas

Timoma
Pncreas
Tiroides
Ovario
tero
Mama
Vescula biliar
Rin
Colon
Estmago

ACTH

Sndrome de Schwartz-Bartter

Pulmn de clulas pequeas

Timomas
Pncreas
Intracraneales
Carcinoides

ADH

Hipertiroidismo

Tiroides
Coriocarcinoma
Digestivos
Mama
Cncer de pulmn de clulas pequeas

TSH

Hipoglucemia

Hepatoma
Mesenquimomas

Somatomedina

Sndrome carcinoide

Carcinoide
Tumores del aparato digestivo
Ovario
Tiroides
Cncer de pulmn de clulas pequeas

Serotonina
5-hidroxitriptfano
Histamina

Diarreas y alcalosis hipopotasmica

Carcinoma bronquial

VIP

Ginecomastia

Cncer de pulmn de clulas pequeas

Hgado
Rin
Estmago

Lactgeno placentario
Gonadotropinas

Pubertad precoz

Hepatoblastomas

Gonadotropinas

Pigmentacin

Cncer de pulmn de clulas pequeas

MSH

Hipercalcemia

Cncer de pulmn de clulas pequeas

Mama
Rin
Pncreas
Ovario
Colon
Linfomas

PTH
PGE
OAF

Galactorrea

Cncer bronquial
Hipernefroma

Prolactina

Malabsorcin y estreimiento

Rin

Enteroglucagn

Es caracterstico encontrar concentraciones de ACTH

superiores a 200 pg/ml con ausencia de mecanismos de
retroalimentacin, ausencia de ritmo circadiano e imposibilidad de lograr la supresin con dexametasona. La deter-

minacin sangunea de ACTH del seno petroso y su relacin con la ACTH de la sangre perifrica es la prueba ms
fiable para realizar un diagnstico diferencial con el sndrome de Cushing no paraneoplsico. El tratamiento del cua3157

Parte XX

Oncologa

dro es el tratamiento del tumor que lo origina. El tratamiento sintomtico se basa en el uso de inhibidores de la
produccin esteroide suprarrenal, en especial de la aminoglutetimida; se utilizan tambin la metirapona y el mitotano. Rara vez se plantea la ablacin quirrgica. El tratamiento ablativo debe acompaarse de tratamiento sustitutivo.

Sndrome de secrecin inadecuada de hormona

antidiurtica
El sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) se conoce tambin como sndrome de
Schwartz-Bartter. La produccin ectpica de arginina-vasopresina u hormona ADH es caracterstica de tumores con
histologa de clula pequea, en especial los tumores pulmonares. Hasta el 40 % de stos presenta valores elevados,
aunque el cuadro clnico aparece slo en el 10 % de los
casos. El SIADH est descrito tambin en la enfermedad de
Hodgkin, en los linfomas, en el cncer de esfago, en el de
pncreas, en el de colon, en el suprarrenal, en el de prstata, en el de intestino delgado, en el de cabeza y cuello y en
los carcinoides. De forma concomitante, pueden hallarse
concentraciones elevadas de oxitocina y de una o las dos
protenas transportadoras de oxitocina y ADH (neurofisinas); este hecho carece de traduccin clnica conocida. El
exceso de ADH produce una resorcin de agua en la nefrona distal que origina una osmolaridad plasmtica baja con
hiponatremia, osmolaridad urinaria elevada (respecto a la
del plasma) y aumento de la natriuria. El cuadro clnico
vara desde la ausencia de sntomas a las alteraciones del
comportamiento, agitacin, psicosis, somnolencia, convulsiones, coma y muerte. Se deben descartar otras causas
de hiponatremia, como insuficiencia cardaca y renal,
hipotiroidismo, enfermedad de Addison, uso de diurticos, clorpropamida, etanol, vincristina, morfina o ciclofosfamida con administracin elevada de volumen; los
procesos patolgicos no malignos del SNC y del pulmn,
as como la porfiria aguda intermitente, pueden provocar
frecuentemente SIADH. Con unas funciones renal, tiroidea y adrenal normales, ausencia de deplecin de volumen, natriuria superior a 20 mEq/l (sin diurticos), hiponatremia con hipoosmolaridad plasmtica y aumento
relativo de la osmolaridad urinaria se puede establecer el
diagnstico de la enfermedad. Su tratamiento pasa por el
del tumor que lo produce. El primer paso del tratamiento
especfico es la restriccin hdrica (500 ml/da). Esta medida puede precisar hasta una semana para que resulte efectiva. La hiponatremia intensa con sintomatologa neurolgica exige obtener un balance negativo de agua con
mayor rapidez, lo que se puede conseguir con la administracin intravenosa de furosemida (1 mg/kg) y con una
perfusin de suero salino hipertnico al 3 %, realizando
una monitorizacin estrecha. Se evitar la correccin brusca de la hiponatremia por el riesgo de mielinlisis cerebral
pontina. Cuando no es til o posible la terapia especfica,
la enfermedad puede mejorar con la administracin de
demeclociclina, al inhibir sta la formacin de adenosinmonofosfato cclico (cAMP) generado por la ADH en el
tbulo renal. Puede resultar eficaz la provocacin de una
diuresis osmtica con urea oral. La buena respuesta del
SIADH del cncer microctico de pulmn confiere a la
determinacin de neurofisinas por RIA el carcter de un
excelente marcador biolgico para la valoracin de la respuesta. La hiponatremia en este tumor puede ser producida tambin por secrecin tumoral de pptido natriurtico
3158

auricular o por induccin de la secrecin auricular del

mismo por otros mediadores tumorales.

Hipercalcemia
La hipercalcemia fue descrita como cuadro paraneoplsico en 1940. El 15 % de las hipercalcemias tumorales son
paraneoplsicas puras. Con mayor frecuencia aparece en el
cncer de mama, en el de pulmn no microctico, en el de
cabeza y cuello, en el de esfago, en el de rin, en el de
pncreas, en el de hgado y en los linfomas. El sustrato
fisiopatolgico del 80 % de los casos reside en la produccin tumoral de la protena relacionada con la parathormona (PTHRP), que en condiciones normales ejerce su
accin de manera autocrina o paracrina y apenas es detectable en el plasma. Por RIA puede diferenciarse de la PTH.
En el caso de linfomas y mielomas, algunas linfocinas
como la IL-1b o el factor activador de osteoclastos (OAF)
son las responsables de la resorcin sea. La activacin del
ciclo del cido araquidnico en el tejido tumoral conduce a
la produccin desmedida de prostaglandinas activadoras
de la osteoclasia como la PGE2. Este mecanismo se ha descrito en el hipernefroma y explica la efectividad de los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en el tratamiento
de algunas hipercalcemias. Metabolitos de la vitamina D
(linfomas y melanomas) y citocinas como el TGF-a, PDGF,
TNF-b y factores estimulantes de colonias (CSF) actan
tambin como mediadores de la hipercalcemia paraneoplsica. La enfermedad cursa con astenia, hiporexia, nuseas y
vmitos, deshidratacin, poliuria y polidipsia, somnolencia, bradipsiquia, convulsiones, hiporreflexia, coma, estreimiento e incluso leo, insuficiencia renal, bradicardia,
acortamiento del segmento QT con alargamiento del intervalo PR y arritmias auriculoventriculares. El tratamiento
debe contemplar el del tumor que la origina. El tratamiento especfico se aborda en el captulo 14.

Hipocalcemia
La hipocalcemia es mucho menos frecuente que la
hipercalcemia y en general se asocia con la aparicin de
metstasis osteoblsticas. Se ha pretendido relacionar con
la produccin tumoral de calcitonina.

Hipertiroidismo
El hipertiroidismo es un cuadro paraneoplsico raro. Se
produce por liberacin de hormona tirotropa (TSH), HCG,
tirotropina corinica y estimulante tiroideo de accin prolongada (LATS). Ocurre en tumores de mama, pulmn y
testculo y en la enfermedad trofoblstica gestacional.

Hipoglucemia
La hipoglucemia se produce sobre todo en los pacientes
con mesoteliomas y con menor frecuencia en los pacientes
con sarcomas, hepatomas y carcinomas de la glndula
suprarrenal. La hipoglucemia es causada por la secrecin
de insulina ectpica o de sustancias con actividad insulnica, como los factores de crecimiento similares a la insulina
(IGF) y las somatomedinas. Cuando no puede tratarse
especficamente el tumor, deben utilizarse las perfusiones

Sndromes paraneoplsicos

de glucosa y los tratamientos con esteroides y glucagn

subcutneo o intramuscular.

Ginecomastia
La ginecomastia est mediada por la produccin de
HCG. Es caracterstica de tumores germinales (testiculares o
extragonadales), pulmonares y del aparato digestivo. En los
primeros, la HCG es un marcador con valor pronstico de
mximo inters. En el seno del hepatoma debe llevarse a
cabo un diagnstico diferencial con la ginecomastia del
hgado cirrtico. Deben ser tenidos en cuenta en el diagnstico diferencial frmacos y enfermedades endocrinas. Los
tumores gonadales pueden inducir tambin una ginecomastia paraneoplsica por produccin de lactgeno placentario.

Osteopata hipertrfica
La osteopata hipertrfica se caracteriza por osteoartralgias distales con dedos en palillo de tambor, uas en
vidrio de reloj y aumento de la vascularizacin. El sustrato bioqumico se atribuye a la produccin de hormona
del crecimiento (GH) que induce una proliferacin diafisaria periostal de las epfisis distales. Ocurre con ms frecuencia en el cncer pulmonar no microctico, en especial
en el adenocarcinoma. Se ha descrito tambin en mesoteliomas benignos, aunque no en los malignos. Los sntomas
son reversibles tras la extirpacin del tumor.

Sndromes hematolgicos

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Eritrocitosis
Se ha descrito eritrocitosis en el hipernefroma y otros
tumores renales (tumor de Wilms, sarcomas o hemangiomas), hepatomas, hemangioblastoma cerebeloso, adenomas productores de aldosterona y feocromocitomas. Su
evolucin es paralela a la del tumor. Slo en la mitad de los
casos puede documentarse una alta concentracin de eritropoyetina. sta puede estar aumentada por una hipoxia
renal provocada por la masa tumoral. La produccin
tumoral de andrgenos y prostaglandinas puede producir
tambin eritrocitosis. Deben descartarse en su presencia la
policitemia vera, la hipoxemia, las hemoglobinopatas, la
hemoconcentracin y la poliquistosis renal, fundamentalmente. No requiere tratamiento especfico (rara vez se precisa la flebotoma).

Captulo 13

exacto se desconoce. Otro cuadro es la aplasia eritroctica

pura, que en el 50 % de los casos ocurre en los timomas. En
esta situacin, la timectoma resuelve el 30 % de los casos.
Puede aparecer con hipogammaglobulinemia y tambin se
ha descrito con cnceres gstricos, de mama, epidermoides
de pulmn, espinocelulares drmicos y adenocarcinomas
de origen desconocido.
Otro cuadro paraneoplsico es la anemia megaloblstica
sin dficit de vitamina B12 ni de folatos. Se desconoce el
mecanismo ntimo de su gnesis. La anemia hemoltica
autoinmune tumoral se asocia con procesos linfoproliferativos de clulas B y rara vez con tumores slidos (2 %). A
diferencia de la forma idioptica, es difcil observar respuestas a los esteroides. Este tipo de anemia s responde en general al tratamiento especfico de la neoplasia. El sustrato
patognico estriba en la produccin de anticuerpos contra
antgenos tumorales que presentan reactividad cruzada con
antgenos de la membrana eritrocitaria o bien por la produccin de inmunocomplejos. Cuando fracasa el tratamiento especfico del tumor, debe valorarse la esplenectoma para controlar la anemia, ya que es una medida eficaz.
Tambin se conocen como anemia paraneoplsica algunas
formas sideroblsticas, que cursan con hemopoyesis ineficaz por una mala utilizacin del hierro; ste se deposita en
las mitocondrias y produce la imagen caracterstica de los
sideroblastos en anillo. Su aparicin puede preceder,
incluso en aos, al diagnstico del tumor. Existe otra anemia hemoltica paraneoplsica que es la microangioptica.
En ella, el test de Coombs es negativo, a diferencia de lo que
sucede en la anemia autoinmune. En la mitad de los casos
existen datos de coagulacin intravascular diseminada
(CID). Los trombos tumorales intravasculares pueden inducir tambin hemlisis. La hemlisis microangioptica ocurre con mayor frecuencia con adenocarcinomas mucinosos,
sobre todo gstricos (55 %), de mama (13 %), de origen desconocido (10 %) y pulmonares (7 %). La heparina puede ser
eficaz cuando existe un componente patognico de CID.

Leucocitosis
Puede observarse granulocitosis paraneoplsica en cnceres de estmago, pncreas, pulmn microctico, cerebro,
melanoma, linfoma y enfermedad de Hodgkin. Es mediada por la produccin tumoral de CSF: G-CSF, GM-CSF, MCSF, IL-1 e IL-3. La eosinofilopoyetina provoca eosinofilia,
dato muy frecuente en la enfermedad de Hodgkin (en el
20 % de los casos) y en la micosis fungoide; tambin ocurre en melanomas, linfomas y tumores cerebrales. No se ha
descrito que ocurra basofilia paraneoplsica.

Leucopenia
Anemia
El sndrome anmico es muy frecuente en pacientes
con cncer y, en la mayora de los casos, no responde a un
mecanismo paraneoplsico: dficit de hierro, folatos o
vitamina B12, hemorragia, infiltracin de mdula sea o
citopenia por quimioterapia y radioterapia. La anemia de
las enfermedades crnicas es caracterstica de un gran
nmero de tumores. Cursa con normocitosis y normocroma o hipocroma, depsitos de hierro normales o altos
con hiposideremia leve y disminucin de la capacidad
total de fijacin del hierro, reticulocitos normales y cierto
acortamiento de la semivida eritrocitaria. Su mecanismo

La neutropenia es muy comn a lo largo de la evolucin

de las neoplasias, por quimioterapia y radioterapia, invasin de la mdula sea, infecciones y frmacos. Se supone
la existencia de factores producidos por los tumores que
interfieren la accin de los CSF. La elevacin de ACTH produce con frecuencia eosinopenia paraneoplsica.

Trombocitosis
Aparece en los linfomas y en los tumores slidos,
mediada por concentraciones elevadas de trombopoye3159

Parte XX

Oncologa

tina. Debe llevarse a cabo el diagnstico diferencial con

infecciones, esplenectoma, sndromes mieloproliferativos, hemorragia, hemlisis y procesos inflamatorios crnicos y agudos. Revierte con el tratamiento eficaz del tumor
y no suele requerir terapia especfica.

Trombopenia
Existe un cuadro paraneoplsico similar a la prpura
trombopnica idioptica, especialmente frecuente en la
enfermedad de Hodgkin, los linfomas, la leucemia linftica crnica y la leucemia linfoblstica aguda y raramente en
tumores slidos (pulmn, recto, vescula, mama y testculo). Para su diagnstico se deben excluir frmacos, invasin medular, infecciones, CID y sndrome de Evans. Se
han descrito respuestas al tratamiento con corticoides,
aunque son transitorias. La esplenectoma, en algunas
series, consigue un 60 % de respuestas mantenidas y se
precisa con frecuencia, dado que el cuadro no responde al
tratamiento especfico de la neoplasia que lo induce.

Coagulacin intravascular diseminada

Los pacientes oncolgicos presentan alteraciones de la
coagulacin en ms del 90 % de los casos con tendencia
a un estado hipercoagulable: aumento de productos de
degradacin del fibringeno (PDF), trombocitosis con aumento de la adhesividad plaquetaria e hiperfibrinogenemia. Las formas agudas de CID cursan con clnica hemorrgica, con consumo de factores y plaquetas y aumento de la
fibrinlisis. Las formas crnicas producen estados hipercoagulables con disminucin de aqulla. El cuadro con frecuencia es infradiagnosticado y es comn en adenocarcinomas mucinosos gstrico y pancretico, cncer de pulmn,
ovario, prstata y sndromes mieloproliferativos. Actan
como desencadenante la sepsis, la acidosis, la insuficiencia
respiratoria y el shock. El tratamiento de la neoplasia de
fondo es la primera medida eficaz en las formas crnicas. En
stas, la heparina es eficaz en el 50 % de los casos, si bien la
respuesta mantenida requiere el control del tumor. El uso
de heparina es ms controvertido en las formas agudas, en
las que se precisa reponer plaquetas y factores.

Sndromes dermatolgicos
Acantosis nigricans
La acantosis nigricans cursa con lesiones hiperqueratsicas, hiperpigmentadas y simtricas que afectan axilas, pliegues, ombligo, areola mamaria, cuello, paladar, labios y
rea anogenital. Se ha invocado la accin del TGF-a sobre
el receptor del EGF para explicar su desarrollo. Existen formas congnitas no neoplsicas y otras relacionadas con
enfermedades endocrinas. Es tpica del cncer gstrico y
del aparato digestivo, aunque no exclusiva (mama, pulmn, ovario y linfomas). A veces se acompaa del sndrome de Leser-Trelat, que se define por lesiones mltiples
queratsicas y seborreicas. Puede preceder hasta en aos al
diagnstico del tumor.

Enfermedad de Bazex o acroqueratosis

Este trastorno se caracteriza por lesiones hiperqueratsicas, psoriasiformes, bilaterales y simtricas que afectan
palmas, plantas, orejas y nariz. Est descrita en varones y
se relaciona con cnceres epidermoides, tales como los de
pulmn, esfago y cabeza y cuello.

Dermatitis neutrfila o sndrome de Sweet

En el 15 % de los casos, este sndrome se asocia a tumores, en especial a las leucemias, aunque tambin se ha descrito en tumores slidos. Cursa con fiebre, neutrofilia y
placas numulares, dolorosas, producidas por infiltrado
neutrfilo de la dermis. Se cree que se produce por mediacin de la IL-1. La administracin de corticoides es eficaz,
pero la mayora de las veces no precisa tratamiento.

Eritema gyratum repens

Es una lesin anular eritematosa generalmente localizada en el tronco, con extensin rpida y forma cambiante,
muy pruriginosa. Su patogenia es desconocida. Se asocia
con las neoplasias de mama y de pulmn, pero tambin se
ha descrito en neoplasias gastrointestinales.

Tromboflebitis
Eritema necroltico migratorio
La tromboflebitis es consecuencia del estado hipercoagulable paraneoplsico, tpica de adenocarcinomas mucinosos gstrico y pancretico, cncer de prstata, mama,
ovario y pulmn. La tromboflebitis migrans o sndrome de
Trousseau puede observarse aos antes del diagnstico del
tumor. La anticoagulacin crnica no es til para evitar los
episodios agudos, que deben ser tratados con heparina.

Se define por reas de eritema erosivo con ampollas

necrticas y morfologa anular que afecta los miembros y
las reas periorificiales. Es patognomnico del glucagonoma y otros tumores de los islotes pancreticos.

Dermatitis exfoliativa
Endocarditis no infecciosa
Se produce endocarditis no infecciosa por depsitos en
las vlvulas cardacas, sobre todo las izquierdas, de verrugas de fibrina y plaquetas. Genera embolias sistmicas, con
mayor frecuencia en el SNC. La resolutividad del ecocardiograma exige que las verrugas sean mayores de 2 mm. El
cuadro es tpico del adenocarcinoma pulmonar y carece de
tratamiento especfico.
3160

Es tpica de la enfermedad de Hodgkin y de los linfomas

cutneos, y produce reas de eritema con descamacin
posterior.

Paniculitis nodular sistmica

Se produce asociada al adenocarcinoma de pncreas,
por liberacin de enzimas pancreticas que producen lipo-

Sndromes paraneoplsicos

necrosis y genera ndulos subcutneos eritematosos y

dolorosos.

Captulo 13

Hipouricemia
Aparece en el 7 % de las neoplasias y ocurre por una
tubulopata cuya patogenia se desconoce.

Porfiria cutnea tarda

Es un sndrome paraneoplsico propio de hepatomas,
producido por la acumulacin de porfirinas en la piel. Provoca lesiones fotosensibles dolorosas y pruriginosas en
reas fotoexpuestas.

Dermatomiositis
El 20 % de las dermatomiositis se debe a procesos malignos. Se producen lesiones drmicas caractersticas con eritema rojoviolceo en prpados, cuello y manos con edema
asociado y ppulas de Gottron (ndulos purpurceos en los
nudillos y en las articulaciones interfalngicas).

Sndromes neurolgicos
Accidentes vasculares
Los accidentes vasculares puramente paraneoplsicos
se deben a embolias por endocarditis marntica, tpica del
adenocarcinoma de pulmn, angioendoteliosis paraneoplsica (mediada por factores angiognicos) que produce
demencia progresiva, y trombosis de senos venosos o arterias, producidas por el estado hipercoagulable propio de
las neoplasias.

Degeneracin subaguda cerebelosa

Ictiosis adquirida
Es propia del mieloma, de la enfermedad de Hodgkin y
de los linfomas. Cursa con piel agrietada y seca grave, con
descamacin y con hiperqueratosis palmoplantar.

Prurito
El prurito es un sntoma paraneoplsico de causa desconocida, que aparece en las leucemias, en los linfomas, en
los mielomas y en los tumores slidos. En ausencia de
otras causas, su presencia obliga a descartar un origen
tumoral.

Hipertricosis lanuginosa
Aparece en los cnceres de pulmn, vejiga, colon, tero
y vescula biliar. Se desconoce su mediador. Produce crecimiento de pelo fino, largo y sedoso (lanugo) especialmente en las orejas, si bien puede afectar todo el cuerpo.

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Sndromes renales
Las enfermedades renales son muy frecuentes en el
curso de las neoplasias: infiltracin renal, obstruccin,
insuficiencia prerrenal, hipercalcemia, lisis tumoral, nefrotoxicidad, sepsis, rin de mieloma, trombosis de la vena
renal o amiloidosis, entre otras.

Se produce por prdida de clulas de Purkinje mediada

por anticuerpos anti-Yo. El cuadro cerebeloso es bilateral y
progresivo, puede acompaarse de demencia y cursa con
proteinorraquia y linfocitosis en el LCR. Pese al tratamiento del tumor, no suele mejorar (probablemente por lesin
neuronal irreversible). Ocurre en el cncer de pulmn,
mama, ovario, crvix, prstata, colorrectal y en la enfermedad de Hodgkin. En esta ltima se ha documentado
mejora con el tratamiento del tumor, tratamiento con
corticoides y plasmafresis.

Encefalitis lmbica
Se produce por degeneracin de la amgdala y el hipocampo. Cursa con un LCR normal o con pleocitosis y con
demencia progresiva con alteraciones de la memoria. Su
patogenia se desconoce.
La encefalitis lmbica es ms frecuente en el cncer de
pulmn, de testculo y en la enfermedad de Hodgkin.
Puede responder o no responder a la terapia especfica del
tumor que la produce.

Retinopata
Est mediada por anticuerpos contra una protena
comn de conos y bastones. Se ha descrito en el cncer
microctico pulmonar.

Opsoclono-mioclono
Sndrome nefrtico
El sndrome nefrtico puede preceder al diagnstico del
tumor y su tratamiento consigue producir la reversin del
cuadro.
El sustrato patolgico consiste en una nefropata con
cambios mnimos en el caso de la enfermedad de Hodgkin, y una glomerulonefritis membranosa o membranoproliferativa en el caso de tumores slidos. En la primera
se halla implicada la disfuncin de las clulas T, mientras
que la segunda se produce por depsito de inmunocomplejos.

Aparece en el neuroblastoma y en los cnceres microctico pulmonar y mamario, y se produce por anticuerpos
anti-Ri.

Sndromes medulares
Los sndromes medulares son infrecuentes. El 10 % de
las esclerosis laterales amiotrficas es de origen tumoral. La
mielopata necrosante subaguda cursa con parlisis sensitivomotora ascendente en la mdula torcica. Se acompa3161

Parte XX

Oncologa

a de proteinorraquia y aparece en el cncer de pulmn, de

rin y en la enfermedad de Hodgkin. Estas enfermedades
no responden a la terapia del tumor.

Neuropata
La neuronopata sensorial pura afecta sobre todo la propiocepcin, y es producida por anticuerpos anti-Hu. Cursa
con proteinorraquia y a veces se acompaa de encefalitis.
El blanco del anticuerpo es una protena neuronal del
ganglio dorsal. Su curso es independiente del tumor y
puede precederlo. Es exclusiva del cncer microctico pulmonar.
En las formas motoras se han implicado agentes vricos.
El sndrome de Guillain-Barr no est claramente documentado como un cuadro paraneoplsico puro.
Existe asimismo polineuropata mixta (sensitivomotora) mediada por lesin axonal, descrita en el mieloma y
el cncer de pulmn. En el cncer microctico de pulmn
tambin se ha descrito la neuropata vegetativa por afectacin de los ganglios del sistema nervioso simptico.

Sndrome neuromuscular
Se conoce desde hace bastante tiempo la asociacin
entre el timoma y la miastenia grave. sta se produce por
un anticuerpo contra la subunidad alfa del receptor colinrgico. La dermatopolimiositis es paraneoplsica hasta en
el 80 % de los varones mayores de 50 aos. Su sustrato
patognico reside en una vasculitis mediada por los inmunocomplejos. La debilidad muscular proximal con elevacin de las enzimas musculares, junto con los datos del
electromiograma (EMG) y de la biopsia muscular, son
imprescindibles para su diagnstico. Puede preceder hasta
en aos a la aparicin del tumor. La terapia esteroide ha
producido resultados dispares segn las series. El sndrome
de Eaton-Lambert se produce por anticuerpos contra los
canales del calcio de la membrana presinptica de la terminal colinrgica perifrica. Ocurre en el 6 % de los cnceres
microcticos de pulmn y suele mejorar con el tratamiento
satisfactorio del tumor. A diferencia de la miastenia, la
debilidad muscular mejora con el ejercicio y no responde
al edrofonio. Los casos que no mejoran con terapia especfica tumoral pueden beneficiarse del tratamiento con guanidina.

Sndromes digestivos
Sndrome de Verner-Morrison
Cursa con diarrea acuosa crnica e hipopotasemia. Se
ha descrito en los adenomas vellosos rectales, en los tumores de los islotes y en el cncer de pulmn. Algunos estudios han implicado al pptido intestinal vasoactivo en su
patogenia.

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Sndrome de malabsorcin
Existe un cuadro de malabsorcin puramente paraneoplsico producido por la prdida de las vellosidades intestinales, que ocurre en los cnceres de colon, pncreas y
pulmn. Se desconoce su mecanismo patognico.

Hepatopata
En el hipernefroma se ha descrito la hepatopata sin
metstasis hepticas. En ella se observa un aumento de la
fosfatasa alcalina y de globulinas, hipoalbuminemia, disminucin de la actividad protrombnica y hepatosplenomegalia. El cuadro revierte tras la exresis del tumor.

Anorexia y caquexia
Junto con la astenia, definen al sndrome constitucional neoplsico. Se han implicado mltiples mediadores en
su produccin: TNF-a (caquectina), la IL-1b y la IL-6. El
cuadro mejora llamativamente con el tratamiento satisfactorio del tumor.
Como terapia sintomtica resulta muy efectiva la administracin de acetato de megestrol.

Fiebre tumoral
La aparicin de fiebre como cuadro paraneoplsico tiene implicaciones pronsticas en algunos casos, como en la
enfermedad de Hodgkin y los linfomas. Se produce por
liberacin de pirgenos, bien por clulas tumorales o bien
por clulas no tumorales en respuesta a la accin humoral
de aqullas. Es el caso de la liberacin de pirgeno endgeno por la clula de Kupffer en respuesta a las metstasis
hepticas. En la fiebre tumoral parece, asimismo, actuar
como pirgeno la IL-6. La fiebre en el contexto de un
tumor obliga a descartar muchas otras causas, como hepatopata, infecciones, neutropenia y procesos inflamatorios diversos.
La fiebre tumoral desaparece tras la evolucin satisfactoria del tumor que la provoca; su persistencia tras el tratamiento ptimo de la neoplasia debe hacer sospechar otro
origen. Los AINE, sobre todo la indometacina, son muy
tiles como tratamiento sintomtico.
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