Parte XX

Oncologa

Bibliografa

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11

Tumores asociados al sndrome

de inmunodeficiencia adquirida
A . Tre s S n c h e z , C . S a n t a n d e r L o b e r a y V. A l o n s o O rd u a

h INTRODUCCIN. Uno de cada 6 pacientes afectados

de SIDA desarrollar cncer, en particular, el sarcoma de
Kaposi y linfomas no hodgkinianos. En los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV),
ha aumentado la expectativa de vida debido a los avances
en el tratamiento antirretrovrico y a la profilaxis contra
infecciones oportunistas, pero a causa de su inmunodeficiencia son ms susceptibles de padecer cncer. La incidencia de neoplasias asociadas al SIDA ha sido infravalorada
porque se producen en estadios finales de la enfermedad y
porque gran parte de ellas se diagnostican en las autopsias.
La historia natural de los tumores en los sujetos HIV-positivos es diferente del resto de poblacin, con aspectos inusuales de localizacin, patrn de crecimiento y respuesta al tratamiento. El tratamiento de las neoplasias asociadas al HIV
es controvertido, y no est claro si la quimioterapia convencional es capaz de modificar la historia natural de estas
enfermedades.
El tratamiento de los tumores en los pacientes HIVpositivos presenta algunos problemas: a) la mayora de los
enfermos presenta enfermedad avanzada en el momento
del diagnstico; b) los linfomas no hodgkinianos son de
histologa agresiva; c) la inmunodeficiencia y la historia de
infecciones oportunistas complica la administracin de
tratamiento inmunosupresor quimioterpico, y d) la leucopenia, frecuente en los pacientes HIV-positivos, hace
difcil el uso de agentes quimioterpicos.
La mdula de los pacientes HIV-positivos presenta cambios similares a los que se observan en los sndromes mielodisplsicos, siendo la anemia y la neutropenia de gran
importancia porque estn acentuadas por los frmacos que
interfieren en la hemopoyesis, como la zidovudina (AZT),
el ganciclovir y las sulfamidas.
Para todos los tumores asociados al SIDA, los principales problemas clnicos son la corta supervivencia a pesar de
la respuesta obtenida, la aparicin de infecciones oportunistas, el descenso de los parmetros inmunolgicos observado bajo el tratamiento antineoplsico y la toxicidad
medular.
3144

j SARCOMA DE KAPOSI
El sarcoma de Kaposi es una neoplasia multicntrica
que se presenta con la aparicin de mltiples ndulos vasculares en la piel, mucosas y vsceras. Fue descrito en 1872
como un tumor raro, con un curso indolente, que afectaba a ancianos varones del rea mediterrnea o descendientes de judos Ashkenazi, con la aparicin de ndulos
cutneos en las extremidades inferiores causados por la
proliferacin vascular (variante clsica). Una variante
endmica ha sido descrita en frica central, con un curso
agresivo en su variante linfadenoptica. Otra variedad se
ha descrito en individuos inmunodeprimidos, como los
pacientes sometidos a trasplantes de rganos, en quienes
el sarcoma de Kaposi es 200-400 veces ms frecuente que
en la poblacin general. Con la epidemia del SIDA, el sarcoma de Kaposi se ha transformado en una neoplasia ms
frecuente, que llega a ocurrir hasta en el 20 % de los
pacientes con SIDA, y que se denomina sarcoma de Kaposi
epidmico (tabla 11-1).
En el sarcoma de Kaposi epidmico el curso vara de
indolente, con nicamente afectacin mnima de la piel o
de los ganglios linfticos, a fulminante, con afectacin
cutnea visceral extensa.
En el perodo inicial de la epidemia de SIDA, el sarcoma
de Kaposi epidmico fue un hecho prominente, que se presentaba hasta en un 79 % de los pacientes diagnosticados en 1981. En 1989 slo se observ en el 25 % de los
casos y en 1992 haba descendido al 9 %. El 96 % de
los casos ocurre en varones homosexuales; debido a que el
nmero de casos de SIDA est en aumento en otros grupos
de riesgo, el porcentaje de casos complicados con sarcoma
de Kaposi epidmico disminuye. Datos epidemiolgicos
apuntan la posibilidad de que un cofactor transmitido
sexualmente puede desempear un papel en el desarrollo
del sarcoma de Kaposi epidmico. Debido a la modificacin de los hbitos sexuales en esta poblacin de riesgo,
han disminuido los casos de esta enfermedad.

Tu m o r e s a s o c i a d o s a l s n d r o m e d e i n m u n o d e f i c i e n c i a a d q u i r i d a
Tabla 11-1

Caractersticas principales de las diferentes variedades de sarcoma de Kaposi

POBLACIN

MANIFESTACIONES CLNICAS

CURSO

Clsico

Varones adultos (50 a 60 aos)

Origen tnico (Askenazi)
rea mediterrnea

Extremidades inferiores
Diseminacin tarda
Varn/mujer 12:1
Afectacin cutnea

Lento
Un tercio se asocia a otros
tumores malignos
Supervivencia 10-15 aos

Africano

Varones jvenes (25-40 aos)

Raza negra

Lesiones nodulares localizadas

Grandes tumores exofticos o
invasores
Varn/mujer 12:1

Forma nodular lenta

Resto progresivo
Supervivencia 5-8 aos

Nios (2-12 aos)

Raza negra
Variante linfadenoptica

Adenopatas generalizadas
Varn/mujer 3:1
Afectacin visceral comn

Rpidamente progresivo
Supervivencia 2-3 aos

Inmunodeprimidos

Trasplantados
Inmunosupresin yatrgena

Localizado o generalizado
Afectacin sistmica

Epidmico

Varones homosexuales HIV

positivos

Mucocutnea diseminada
Afectacin visceral

Lento o rpido
Puede involucionar
Mortal en el 30 %
Fulminante si CD4 < 200/ml
Supervivencia a los 2 aos
del 20 %

Un gran nmero de factores genticos y cofactores

medioambientales han sido examinados por su contribucin relativa al desarrollo del sarcoma de Kaposi en los
pacientes HIV-positivos. Parece existir una predisposicin
gentica que incluye la raza (negra) y la etnia (haitianos).
Cofactores de comportamiento asociados al desarrollo del
sarcoma de Kaposi epidmico incluyen la homosexualidad
y diversas prcticas sexuales (el coito anal y el uso de nitritos inhalados).
En cuanto a la fisiopatologa, el sarcoma de Kaposi epidmico aparece ms probablemente como consecuencia
de una alteracin en las citocinas que afectan el crecimiento celular, que como un verdadero cncer. Se ha demostrado que un gran nmero de citocinas, como TNF, IL-1, IL-6,
factor de crecimiento plaquetario, etc., son producidas por
las clulas del sarcoma de Kaposi epidmico in vitro. Estas
sustancias actan a travs de vas autocrinas y paracrinas
para inducir la proliferacin de clulas fusiformes, as
como para estimular la angiognesis que caracteriza las
lesiones del sarcoma de Kaposi epidmico.
Generalmente se trata de un tumor que respeta planos
de tejido y raras veces es invasivo.

h ANATOMA PATOLGICA.

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Captulo 11

La apariencia histolgica
de todos los tipos de sarcoma de Kaposi es similar.
La afectacin temprana en el estadio de mcula presenta en la dermis reticular una dilatacin irregular de los
espacios vasculares como resultado de proliferacin de
vasos sanguneos, pero no con mucha evidencia de angiognesis, ni inflamacin o displasia vascular. En la progresin a ppulas o placas, se acompaa de un incremento en
el nmero y agregados de clulas fusiformes (la presunta
clula del sarcoma de Kaposi epidmico), extravasacin de
hemates e intensa infiltracin por clulas inflamatorias.
Finalmente, las lesiones se desarrollan convirtindose
en ndulos invasivos en profundidad, con clara atipia celular, infiltracin densa y proliferacin activa de clulas fusiformes, intensa inflamacin y eritrofagocitosis, intensa
neoangiognesis y obliteracin de los espacios vasculares.

h MANIFESTACIONES CLNICAS.

El sarcoma de Kaposi puede presentarse de formas muy variadas y puede ser

observado en cualquier estadio de la infeccin por el HIV,

incluso en presencia de recuentos normales de linfocitos

CD4.
Habitualmente se presenta de forma agresiva y ampliamente diseminada, apareciendo en mltiples focos del
endotelio vascular o del tejido linftico en la piel, superficies mucosas, ganglios linfticos y vsceras, incluyendo el
hgado, el bazo, el tracto gastrointestinal y el pulmn. En
algunos pacientes el sarcoma de Kaposi se encuentra confinado a la piel y puede no requerir tratamiento.
Todas las lesiones comnmente progresan de mculas a
placas y ndulos, a menudo coalescentes, y al final se ulceran y necrosan. La lesin inicial puede ser un pequeo
ndulo elevado en la piel, una decoloracin de la mucosa
oral o un ganglio linftico aumentado de tamao. Las
lesiones aparecen en zonas expuestas, particularmente en
la punta de la nariz, y son propensas a aparecer en reas de
traumatismos (fenmeno de Koebner). Debido a la naturaleza vascular del tumor y a la presencia de hemates extravasados, el color oscila del rojo al morado o al marrn,
tomando la apariencia de un hematoma. El tamao de las
lesiones es variable. Las lesiones ms comunes del sarcoma
de Kaposi aparecen como mculas sobreelevadas, aunque
pueden aparecer como ppulas, particularmente en pacientes con un gran nmero de CD4. Las lesiones confluentes pueden ocasionar un linfedema adyacente y producir desfiguracin cuando afectan la cara, y pueden ser
invalidantes cuando afectan las extremidades inferiores o
las articulaciones. La afectacin multiorgnica ocurre en la
mayora de los pacientes con sarcoma de Kaposi epidmico
al hacerse el diagnstico, y los ganglios linfticos, el tracto
gastrointestinal y el pulmn son los rganos afectados con
mayor frecuencia, aunque se han encontrado en todos los
rganos de la economa. En contra de lo que sucede con
otros tumores, puede observarse la afectacin ganglionar
en estadios precoces del sarcoma de Kaposi y no es de especial significacin clnica, ya que puede haber pacientes
slo con afectacin ganglionar, y con buen pronstico,
que suelen tener la inmunidad intacta.
La afectacin pulmonar ocurre en el 20-50 % de los
pacientes, es de psimo pronstico y se manifiesta en
general como disnea, apareciendo en la radiografa simple
infiltrados bilaterales basales con derrame pleural en hasta
el 70 % de los casos, lo que ayuda a la realizacin del diag3145

Parte XX

Oncologa

nstico diferencial. Esta afectacin es frecuentemente

similar, tanto en la clnica como en la imagen radiolgica,
a las infecciones oportunistas (con las que puede ocurrir de
manera concomitante), y es de gran utilidad para el diagnstico diferencial la TC torcica, que obvia la realizacin
de maniobras diagnsticas ms agresivas. La afectacin
pulmonar es extremadamente difcil de tratar.
La afectacin gastrointestinal ocurre en el 50-70 % de
los pacientes y habitualmente toma dos formas: a) afectacin mucosa que puede llevar a un sangrado grave, enteropata o sntomas de obstruccin intestinal cuando la afectacin es amplia, o b) afectacin biliar con infiltracin de
la va biliar y produccin de ictericia obstructiva similar a
la colangitis esclerosante. Asimismo, la afectacin gastrointestinal puede ser silente. En un esfuerzo por crear
unos parmetros uniformes para la estadificacin del sarcoma de Kaposi epidmico, se han propuesto varios sistemas; dada la naturaleza nica de esta enfermedad, los sistemas de estadificacin oncolgicos no han sido tiles. Un
excelente sistema de estadificacin ha sido desarrollado
por el AIDS Clinical Trials Group del National Institute of
Allergy and Infectious Diseases, que divide a los pacientes
segn la extensin tumoral, el estado del sistema inmune
y la presencia o ausencia de otras manifestaciones sistmicas (tabla 11-2). Esta estandarizacin facilita la interpretacin de los resultados clnicos, la evaluacin de los tratamientos antisarcoma de Kaposi y la aplicacin apropiada
de tratamientos especficos, a partir de factores de valor
pronstico definidos claramente.

h PRONSTICO. Existen varios factores asociados con

la corta supervivencia, como son los sntomas B, el recuento de linfocitos CD4 inferior a 300/ml y la historia o la presencia de infecciones oportunistas.
En ausencia de estos factores, la supervivencia mediana
es aproximadamente de 31 meses, mientras que la presencia de una infeccin oportunista se asocia con una supervivencia mediana de 7 meses.
h TRATAMIENTO.

El tratamiento curativo para el sarcoma de Kaposi epidmico no ha sido desarrollado todava, y

no es probable que lo sea si no se logra revertir la inmunodeficiencia inducida por el HIV. Sin embargo, el sarcoma
de Kaposi epidmico por s mismo raramente amenaza la
vida (menos del 10 % de los afectados mueren a causa del
sarcoma de Kaposi), por lo que se deben evitar los tratamientos inmunosupresores. El propsito del tratamiento
para el sarcoma de Kaposi es habitualmente paliativo. Las

Tabla 11-2

recomendaciones para el tratamiento se exponen en la

tabla 11-3.
Tratamiento local. Los tumores cutneos localizados
del sarcoma de Kaposi han sido tratados con xito mediante escisin quirrgica, tratamiento con lser, nitrgeno
lquido y con radioterapia, que se ha convertido en el ms
importante tratamiento local del sarcoma de Kaposi epidmico, produciendo una tasa de remisiones completas del
20-70 %. Sin embargo, la hiperpigmentacin posradiacin
permanece en el 20 % de las lesiones y un 10 % presentan
recurrencia local. Asimismo, los pacientes HIV-positivos
tienen tendencia a sufrir ms complicaciones debidas a la
radiacin (mucositis y linfedema). Las inyecciones intralesionales de vinblastina o IFN-a tambin han sido efectivas,
con efectos secundarios como dolor local e irritacin de la
piel. En los pacientes con afectacin pulmonar intensa se
debe considerar el tratamiento con radioterapia.
Modificadores de la respuesta inmunolgica. El IFN-a es
el nico agente modulador con un papel importante en el
tratamiento del sarcoma de Kaposi epidmico. Tiene la ventaja de poseer un efecto antirretrovrico y puede ser considerado como de primera eleccin para la enfermedad diseminada. Produce tasas de respuesta del 18-46 % con altas
dosis. Los primeros sntomas de remisin se observan dentro de las 4-8 semanas de tratamiento, pero las mximas respuestas requieren 6 o ms meses de tratamiento. La duracin ptima del tratamiento con IFN-a es desconocida. Los
factores asociados con una pobre respuesta al tratamiento
son la presencia de infecciones oportunistas, sntomas sistmicos y un recuento de linfocitos CD4 inferior a 200/ml. La
toxicidad consiste en mielosupresin, alteraciones hepticas, sntomas gripales y, ocasionalmente, hipotensin. Esta
toxicidad puede ser disminuida si se comienza el tratamiento con dosis bajas y se escalan de manera gradual, aunque el
mecanismo de accin todava es controvertido.
Estudios in vitro han mostrado que la zidovudina y el
IFN-a inhiben sinrgicamente la replicacin del HIV en
clulas mononucleares a concentraciones alcanzables en
humanos, consiguiendo mayor tasa de respuestas que slo
con IFN, pero con mayor toxicidad hematolgica.
Tanto el IFN-b como el IFN-g poseen menor actividad
antitumoral que el IFN-a, pero por sus efectos antirretrovricos pueden tener una actividad sinrgica combinados
con otros agentes como el AZT.
Quimioterapia sistmica. El tratamiento quimioterpico se reserva para pacientes con enfermedad sintomtica
amplia y que es improbable que respondan o en los que ha
fallado el tratamiento con IFN. El uso de agente nico pro-

Sarcoma de Kaposi. Clasificacin anatomoclnica

PRONSTICO FAVORABLE (0)

PRONSTICO DESFAVORABLE (1)

(TODOS LOS PARMETROS)

(ALGUNO DE LOS PARMETROS)

Tumor (T)

Confinado a piel y/o ganglios linfticos y/o

mnima enfermedad orala

Tumor con edema o ulceracin

Afectacin oral extensa. Afectacin
gastrointestinal o de otras vsceras

Sistema inmunolgico (I)

Linfocitos CD4 > 200/ml

Linfocitos CD4 < 200/ml

Enfermedad sistmica (S)

Ausencia de infecciones oportunistas y/o aftas

Ausencia de sntomas Bb
ndice de Karnofsky > 70 %

Infecciones oportunistas y/o aftas

Presencia de sntomas B
ndice de Karnofsky < 70 %
Otras enfermedades asociadas al HIV

a
b

Mnima enfermedad oral en el sarcoma de Kaposi no nodular confinado al paladar.

Sntomas B: fiebre inexplicada, sudores nocturnos, prdida involuntaria de ms del 10 % del peso o diarrea persistente de ms de 2 semanas.

3146

Tu m o r e s a s o c i a d o s a l s n d r o m e d e i n m u n o d e f i c i e n c i a a d q u i r i d a
Tabla 11-3

Tratamiento del sarcoma de Kaposi epidmico

EXTENSIN DE LA ENFERMEDAD

TRATAMIENTO

Localizada
Crioterapia con nitrgeno lquido
Laserterapia
Radioterapia
Inyeccin local con vinblastina
o vincristina
IFN-a

Escisin quirrgica

Cutnea y/o linfadenoptica

indolente diseminada

IFN-a + zidovudina
Quimioterapia con agente nico

Agresiva, diseminada

Poliquimioterapia

duce unas tasas de respuesta del 10-70 %, aunque la mayora son parciales y de corta duracin por la aparicin de
infecciones oportunistas que comprometen la vida de los
pacientes. En general, para pacientes leucopnicos y que
requieren quimioterapia, los agentes ms usados son vinblastina, vincristina, bleomicina, etopsido y adriamicina.
La poliquimioterapia se administra generalmente a
pacientes con afectacin visceral; las combinaciones con
adriamicina-bleomicina-vinblastina han conseguido tasas
de respuesta de hasta un 90 %, pero con cortas duraciones
de las respuestas y alta tasa de incidencia de infecciones
oportunistas, por lo que se han realizado estudios con la
adicin de factor estimulante de colonias granulocticasmonocticas (GM-CSF), para intentar evitar la leucopenia
causada por la quimioterapia. El determinante ms importante de la respuesta parece ser el recuento de CD4.
Modalidades teraputicas experimentales. El uso de
daunorubicina/doxorubicina liposomal se ha asociado con
pocos efectos secundarios preliminares, consiguiendo respuestas en pacientes refractarios o con intolerancia a regmenes con adriamicina convencional. Los compuestos
angiostticos como el tecogaln (SP-PG) inhiben la angiognesis inducida en el sarcoma de Kaposi epidmico. Los
inhibidores de los factores de crecimiento como la IL-6 y la
oncostatina tambin se han utilizado en esta enfermedad.
El tratamiento fotodinmico maximiza la toxicidad en el
foco tumoral y disminuye en la periferia, empleando la
administracin sistmica de agentes fotosensibilizantes
(hematoporfirinas) que son retenidos selectivamente por
las clulas tumorales y no por las del husped.

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

j LINFOMAS NO HODGKINIANOS ASOCIADOS

AL SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA
h INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA.

El riesgo de
presentar un linfoma no hodgkiniano se halla incrementado en los casos de inmunodeficiencia celular, entre los que
se encuentra el SIDA.
En 1982 comienzan a comunicarse los primeros casos
de linfomas de Burkitt y linfomas inmunoblsticos en
varones homosexuales, y asociados al SIDA. Previamente
se haba detectado en Estados Unidos un 50 % de aumento
en la incidencia de linfomas no hodgkinianos, con un
22 % de incremento en la tasa de mortalidad, desde principios de la dcada de los setenta.
En 1985, en la definicin de SIDA se incluyeron el linfoma de Burkitt y el linfoma inmunoblstico dentro del
diagnstico de SIDA en una persona infectada por el HIV.

Captulo 11

Tanto en Europa como en Estados Unidos, aproximadamente un 3 % de los casos de SIDA presentan un linfoma
no hodgkiniano. De 6 a 8 aos despus de la infeccin por
el HIV, el riesgo de linfoma se duplica, y se aproxima al 1 %
por ao tras el diagnstico de SIDA.
Los linfomas no hodgkinianos asociados al SIDA son
generalmente de tipo celular B, y de un alto grado histolgico. En la mayora de las series, el 70 % de los casos presentan histologa de clula pequea no hendida o de clula grande inmunoblstica, mientras que el 30 % son
difusos de clula grande no hendida que corresponden a
un grado intermedio-alto segn la clasificacin de la
Working Formulation (tabla 11-4).
La distribucin segn las localizaciones e histologas
parece similar en grupos expuestos al HIV, por contagio
homosexual o por adiccin a drogas por va parenteral
(ADVP). En Estados Unidos existe un menor nmero de
diagnsticos de linfomas no hodgkinianos en los sujetos
ADVP, probablemente debido a un menor nivel socioeconmico en este subgrupo de pacientes, con menores evaluaciones diagnsticas completas y una mayor frecuencia
de enfermedades infecciosas asociadas. Sin embargo, en
Europa estas diferencias no son tan marcadas, y se mantiene la incidencia similar entre las distintas reas geogrficas
y entre los diferentes subgrupos de pacientes homosexuales o ADVP. Los nios con diagnstico de SIDA, de 10 a 19
aos, presentan un mayor riesgo de linfoma de Burkitt que
los adultos.

h ETIOLOGA. Al parecer, el husped, ms que los factores ambientales, es predominantemente el responsable

del desarrollo de linfomas asociados al SIDA. Los dos factores biolgicos descritos ms importantes en la transformacin neoplsica son el VEB y el oncogn c-myc, actualmente en investigacin. El linfoma de Burkitt frecuentemente
presenta translocaciones c-myc del cromosoma 8 a los cromosomas 14 o 22. La infeccin por VEB precede al desarrollo del tumor y probablemente contribuye como cofactor a
la expansin clonal de linfocitos premalignos, pero no
parece esencial, y ser necesaria la actuacin de otros agentes transformantes.
El factor ms importante del husped es probablemente la disregulacin del sistema inmunolgico que presentan todas las personas infectadas por el HIV. La destruccin
de las clulas T lleva a una disregulacin de las clulas B
que permite la proliferacin espontnea o en respuesta a
antgenos. Ante la estimulacin antignica, se inicia la
expansin clonal, y algunos clones pueden escaparse del
control y transformarse en neoplasia.
Tabla 11-4

Clasificacin de los linfomas no hodgkinianos

I. Bajo grado de malignidad

A. Linfoctico pequeo
B. Folicular de clulas pequeas hendidas (centroctico)
C. Folicular mixto (clula pequea y grande)
II. Grado intermedio de malignidad
D. Folicular predominantemente de clula grande (centroblstico)
E. Difuso de clula pequea hendida
F. Difuso mixto (clula pequea y grande)
G. Difuso de clula grande (hendida y no hendida)
III. Alto grado de malignidad
H Difuso de clula grande, inmunoblstico
I. Linfoblstico
J. Clula pequea no hendida (Burkitt y no Burkitt)
De Working Formulation.

3147

Parte XX

Oncologa

h MANIFESTACIONES CLNICAS.

Los linfomas no
hodgkinianos asociados al SIDA se caracterizan por su alto
grado histolgico, por su fenotipo celular B, por su frecuente presentacin extranodal, por una evolucin clnica
agresiva y por una respuesta global pobre al tratamiento.
El riesgo de desarrollar un linfoma asociado al SIDA
aumenta conforme progresa la enfermedad por el HIV y la
gravedad de la inmunodepresin. En general se presenta
en pacientes con recuentos de clulas CD4+ inferiores a
200/ml. Recuentos inferiores a 50 clulas/ml parecen ser un
factor crtico en la aparicin de enfermedades oportunistas
y, entre ellas, el linfoma no hodgkiniano.
La mayora de las series clnicas destacan la frecuente
afectacin extranodal de este tipo de linfomas, hasta en un
60-80 % de los casos, y las localizaciones extranodales ms
comunes son el tracto gastrointestinal y el SNC. Es frecuente tambin la afectacin de la mdula sea. Otras localizaciones pueden ser el hgado o el pulmn. Segn los grupos
de riesgo, los linfomas de localizacin anorrectal y en la
cavidad oral son mucho ms frecuentes en los homosexuales y muy raramente se observan en los ADVP. La distribucin por grupos ganglionares parece similar, y destaca slo
la afectacin de los ganglios linfticos de la glndula salival
que aparece en un 5 % de los casos. Es frecuente la presencia de sntomas B: fiebre, sudacin nocturna o prdida de
peso. Hasta en un 20 % de los casos puede existir una enfermedad en el SNC en forma de afectacin leptomenngea.
La afectacin primaria del SNC aparece en el 10-20 %
de los casos. Estos tumores son generalmente agresivos, de
tipo celular B y de alto grado de malignidad. Se presentan
en estadios de la enfermedad por el HIV avanzados, con
sintomatologa neurolgica: paresias o parlisis, generalmente de corta evolucin, con un tiempo mediano de 2
meses. Se ha descrito frecuente presencia de sntomas B,
as como historia previa de infecciones oportunistas. En la
TC se observan una o mltiples lesiones, de baja densidad,
que captan contraste, asociadas con edema perilesional, y
que afectan frecuentemente la corteza cerebral, aunque
tambin se ha descrito la afectacin de los ganglios basales, del cerebelo y del tronco cerebral.

h PRONSTICO. Los factores identificados que se han

asociado significativamente con una menor supervivencia
son: a) ndice de Karnofsky inferior al 70 %; b) historia de
infeccin oportunista; c) sarcoma de Kaposi previo al diagnstico de linfoma, y d) afectacin de la mdula sea.
Levine ha identificado tres grupos pronsticos a partir del
estado general, diagnstico previo de SIDA, e invasin de
mdula sea. La supervivencia mediana en ausencia de
dichos factores es de 11,3 meses, y con cualquiera de ellos
la supervivencia es de 4 meses.
En la mayora de las series, el pequeo nmero de casos
de linfomas del SNC no permite identificar los factores de
valor pronstico dentro de este grupo que puedan predecir
la evolucin. En general, el linfoma en el SNC se presenta
en los pacientes con enfermedad evolucionada, con inmunodepresin grave y con una mediana de supervivencia de
2,5 meses.
h TRATAMIENTO. El tratamiento de los linfomas asociados al HIV resulta complicado debido a la inmunosupresin, a las alteraciones hematolgicas y a la alta tasa de
infecciones oportunistas asociadas. Los regmenes de tratamiento intensivo utilizados inicialmente han sido abandonados por una baja tasa de respuestas (del 20-30 %) y
una alta incidencia de infecciones oportunistas, con una
3148

mediana de supervivencia de 4-6 meses. Hoy da los ensayos clnicos comparan regmenes de poliquimioterapia
estndar con otros modificados con dosis bajas y han presentado el mismo ndice de respuestas y supervivencia. Se
est evaluando tambin el uso de GM-CSF asociado, para
intentar reducir la inmunosupresin y la morbididad de
dichos tratamientos.
Tambin se integra el tratamiento antirretrovrico y la
profilaxis antiinfecciosa en los regmenes teraputicos
actuales (tabla 11-5). Aproximadamente el 50 % de los
pacientes fallecen por progresin del linfoma, y otro 50 %
por infecciones oportunistas asociadas. La supervivencia
mediana en pacientes con un linfoma sistmico es de 10
meses.
El tratamiento estndar de los linfomas localizados en
el SNC se basa en la radioterapia holocraneal. La dosis
media es de 3.500 cGy, consiguindose una reduccin en
el tamao tumoral, con disminucin del efecto masa y
paliacin de la sintomatologa neurolgica. Sin embargo,
esto no ha demostrado una prolongacin de la supervivencia, que suele ser inferior a 3 meses.

j LINFOMA DE HODGKIN
La historia natural y la presentacin de la enfermedad de
Hodgkin en pacientes con infeccin por el HIV se caracteriza por la agresividad histolgica, y los subtipos predominantes son celularidad mixta y deplecin linfoctica. Tiene
una frecuente afectacin extranodal, en un 50 % de los
casos existe invasin de mdula sea, y en el 80 % se presenta en estadios avanzados y con sntomas constitucionales.
Parece ser ms frecuente en ADVP que en homosexuales. En
general presenta una pobre respuesta global al tratamiento,
con una mediana de supervivencia de 12-15 meses.
Tabla 11-5
Protocolo teraputico del Instituto Nacional del
Cncer para los linfomas no hodgkinianos asociados al SIDA
Quimioterapia (intervalo entre ciclos: 21 das)
Da 1
Ciclofosfamida: 500 mg/m2
VP-16: 100 mg/m2
Adriamicina: 15 mg/m2
Da 8
Vincristina: 1,4 mg/m2
Metotrexato: 120 mg/m2
Leucovorina: 25 mg/m2 cada 6 horas hasta un total de 4 dosis
comenzando 24 horas tras la administracin del metotrexato
Todos los frmacos se administran por va i.v.
Profilaxis y tratamiento del linfoma del SNC
Metotrexato intratecal: 12,5 mg
Ara-C: 70 mg/semana hasta un total de 6 dosis
Para las meningitis linfomatosas, el tratamiento intratecal se
administra 2 veces por semana hasta la normalizacin del LCR,
luego 1 vez por semana durante 6 semanas
Radioterapia holocraneal
Tratamiento de soporte
GM-CSF: 10 mg/kg/da, s.c., das 2 a 7 y 9 a 14 de cada ciclo
Tratamiento antirretrovrico
AZT o zidovudina 500 mg/da p.o.
Profilaxis de neumona por Pneumocystis carinii
Inhalaciones con aerosol de pentamidina

F a s e t e r m i n a l d e l c n c e r. C u i d a d o s p a l i a t i v o s

j OTROS TUMORES RELACIONADOS

CON EL SIDA

Captulo 12

como consecuencia de la infeccin por el HIV. Es probable que, conforme se prolongue la supervivencia de
estos pacientes, aumente la frecuencia de estas neoplasias.

Otros tumores descritos en pacientes con SIDA son el

carcinoma testicular, las leucemias linfoides agudas y crnicas, las neoplasias gastrointestinales, los melanomas y
otros tumores cutneos. Sin embargo, no se ha demostrado una mayor incidencia de estos tumores que en la poblacin general, aunque s se ha observado una mayor agresividad, y adems existe una dificultad en el tratamiento
debido a la inmunosupresin.
La displasia intraepitelial de crvix y de ano ha sido
descrita como una complicacin en estadios avanzados de
la infeccin por el HIV. El VPH se correlaciona con el desarrollo de neoplasia intraepitelial y eventualmente de carcinoma invasivo. Se ha descrito la incidencia de tincin
anormal de Papanicolaou en mujeres HIV-positivas del
60 %, mientras que en la poblacin general es de un 5 %.
El carcinoma invasor de crvix ha sido aadido dentro de
las enfermedades definitorias de SIDA.
Sin embargo, slo pequeos incrementos en la incidencia de carcinoma de crvix o ano han sido observados

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12

Fase terminal del cncer. Cuidados paliativos

A. Pascual Lpez y J. Sanz Ortiz

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

h INTRODUCCIN.

Cada ao mueren en el mundo

ms de 50 millones de personas, el 10 % a causa del cncer.
En Espaa fallecieron de cncer 60.000 personas en 1986,
lo que supuso el 20 % de la mortalidad por todas las causas, ocupando el segundo lugar tras las enfermedades vasculares.
Los avances registrados en el tratamiento del cncer
consiguen curar al 33 % de los varones y al 40 % de las
mujeres diagnosticados, cifras que son inferiores en los
pases en desarrollo. El nmero de pacientes con cncer y
su mortalidad global se elevan de forma progresiva en funcin del aumento de la edad media de la poblacin, el
mayor control de otros problemas de salud y el consumo
de tabaco. Como consecuencia de este ltimo factor, el
cncer de pulmn aumenta 1,5 veces por ao y representa
la primera causa individual de muerte, ya que el 90 % de
los casos son incurables en el momento del diagnstico. La
aparicin del HIV ha contribuido tambin a un aumento
de la incidencia de cncer.
Miles de seres humanos enfermos, con tumores incurables, atravesarn, a lo largo de su evolucin, una etapa terminal.
Los criterios convencionales que definen a un paciente
como paciente terminal son los siguientes: a) diagnstico

histolgico; b) fracaso o contraindicacin de la teraputica

estndar eficaz (se entiende por teraputica eficaz tanto los
tratamientos curativos como aquellos capaces de prolongar la supervivencia y/o mejorar la calidad de vida), y
c) enfermedad progresiva y momento de la muerte en cierto modo predecible, con una expectativa de vida habitualmente inferior a 6 meses.
La mayora de estos pacientes presenta mltiples problemas, cambiantes y de origen multifactorial, que les ocasionan un intenso sufrimiento. La presencia, explcita o
no, de la muerte a lo largo del proceso terminal, genera
gran angustia en el propio paciente, sus familiares y el
equipo asistencial.
Los objetivos fundamentales del cuidado de los pacientes con enfermedad terminal son el alivio del sufrimiento,
la optimizacin de la calidad de vida y la comodidad hasta
el momento del fallecimiento. Como seala Stjernswrd
deberamos proporcionar los mismos exquisitos cuidados
a los que llegan a este mundo que a los que lo dejan. El
alivio del sufrimiento es un derecho universalmente reconocido de todo paciente con una enfermedad terminal.
Sin embargo, las necesidades de los pacientes y sus familiares frecuentemente son ignoradas. Muchos pacientes fallecen an en condiciones lamentables y progresivamente
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