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(Lugar y Fecha)

DICTAMEN MDICO/PSICOLGICO ESPECIALIZADO

PARA CASOS DE POSIBLE TORTURA Y/O MALTRATO

Lic.
(Nombre del Agente del Ministerio Pblico y su adscripcin)

PRESENTE
Los que suscriben, Perito Mdico y Perito Psiclogo Forenses, adscritos a la Direccin de Servicios Periciales
de la Procuradura General de Justicia del Estado, de conformidad con lo dispuesto en los artculos 21 de la
CONSTITUCIN POLTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS; 60 y 61 de la Constitucin Poltica del Estado Libre
y Soberano de Quertaro Arteaga; 165, 167 y 168 del Cdigo DE PROCEDIMIENTOS PENALES; 1, 4 FRACCIONES I,
III, IV Y VIII, 5 APARTADO 1 FRACCIONES I Y II Y 46 DE LA LEY ORGNICA DE LA PROCURADURA GENERAL DE JUSTICIA
DEL ESTADO; y con base en el Acuerdo en la materia expedido por el C. Procurador General de Justicia del Estado, emitimos el presente DICTAMEN.

En caso de necesitar mayor espacio para requisitar los incisos y numerales del presente
dictamen, favor de utilizar las hojas que se anexan al final. Asimismo, debern cancelarse
con una cruz o con la leyenda cancelado todos los espacios o incisos que no sean empleados.

1.

SOLICITUD DEL DICTAMEN: Adems de los Agentes del Ministerio Pblico, de conformidad con lo dispuesto en el artculo 313 del Cdigo Penal para el Estado, cualquier detenido, cualquiera que sea su situacin jurdica, podr solicitar ser reconocido por un perito
mdico legista y a falta de ste o si lo requiere, adems, por un facultativo de su eleccin.
La solicitud de reconocimiento mdico, puede formularla el defensor del imputado o detenido, un tercero o la Comisin Estatal de los Derechos Humanos.

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Anotar en la lnea que est en blanco el nombre, cargo, institucin y domicilio particular, oficial y laboral del solicitante examinado.
C. _______________________________________________________________________________

2.

PRESENTACIN DE LA PERSONA:
Quien va a ser examinado se presenta en compaa de las siguientes personas:
Documentar nombre, cargo, institucin, nmero de gafete o identificacin de los
acompaantes.
2.1
2.2
2.3
2.4

3.

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

RESTRICCIONES O LIMITACIONES EXISTENTES DURANTE LA EVALUACIN:

3.1 Dictamen llevado a cabo en una persona bajo custodia: S
NO
3.2 Personas presentes durante el examen:
Salvo en casos excepcionales, los peritos forenses, durante la evaluacin, solicitarn el retiro de todas las personas presentes as como las que tengan acceso a la
persona examinada. Antes de proceder con la evaluacin, los peritos forenses documentarn el nombre, cargo, institucin, nmero de gafete o cdula profesional, y
la firma de todas aquellas personas que permanezcan presentes durante la evaluacin o con acceso a la persona examinada.
Nombre

1.
2.
3.
4.

Cargo/Institucin

Nmero de gafete o cdula profesional

Firma

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4.

DATOS GENERALES INFORMATIVOS DE LA PERSONA EXAMINADA:

Los peritos forenses solicitarn una identificacin para corroborar la identidad de la
persona que va a ser examinada, cuya copia de dicho documento se anexar a este
dictamen. De no contar con un documento de identificacin, los peritos forenses retratarn a la persona examinada, anexando la fotografa a este dictamen.

A las ________ horas, del da ______ de _______________ de ______, tuvimos a la

vista en _________________________________________________________a una
persona que dijo llamarse: _________________________________________

4.1 Sexo:

4.2 Fecha de nacimiento (da, mes, ao):

4.3 Nacionalidad:

4.4 Estado Civil:

4.5 Originario de:

4.6 Radicado en:

4.7 Escolaridad:

4.8 Ocupacin:

4.9 Religin:

4.10 Documento de identificacin de la

persona examinada:
Nmero:
4.12 Nombre de la etnia:

4.11 De origen tnico minoritario:

S
NO

4.13 Idiomas que habla la persona examinada:

Lengua materna:_______________ Domina el espaol:

No

4.14 Nombre del intrprete, en caso de que la persona examinada no hable o domine el espaol.

5.

CALIFICACIONES DEL PERITO MDICO Y PSICLOGO FORENSES:

Marque todos los que le apliquen:
5.1 Primer perito (nombre):________________________________________________
Cdula profesional (
); credencial de perito oficial (
);
otros______________________________________________________( );

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formacin psicolgica /psiquitrica ( ); experiencia en documentar signos de tortura y/o malos tratos; experiencia regional en materia de derechos humanos en relacin con la investigacin y documentacin ( ); publicaciones sobre el tema ( );
presentaciones y cursos de formacin sobre el tema ( ).

5.2 Segundo perito (nombre): _________________________________________

Cdula profesional (
); credencial de perito oficial (
);
otros______________________________________________________( ); formacin psicolgica /psiquitrica ( ); experiencia en documentar signos de tortura
y/o malos tratos; experiencia regional en materia de derechos humanos en relacin
con la investigacin y documentacin ( ); publicaciones sobre el tema ( ); presentaciones y cursos de formacin sobre el tema ( ).

6.

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LA PERSONA EXAMINADA:

LOS PERITOS MDICO Y PSICLOGO FORENSES EXPLICARN LOS SIGUIENTES PUNTOS:

1. IDENTIFICACIN Y AFILIACIN LABORAL DEL MDICO Y DEL PSICOLGO
2. PROPSITO DE LA EVALUACIN MDICO-PSICOLGICA
3. LMITES DE LA CONFIDENCIALIDAD
4. BENEFICIOS DE LA EVALUACIN MDICO-PSICOLGICA
5. DERECHO A REHUSAR LA EVALUACIN, A UNA SEGUNDA OPININ, O A UNA EVALUACIN POR
UN MDICO DE SU PREFERENCIA

Si el perito mdico y/o el psiclogo, consideran que la persona examinada se

encuentra en un estado mental que no permite obtener un consentimiento para
la evaluacin, tales como la intoxicacin alcohlica o el delirio, stos debern
documentar el estado mental de la persona y procedern con el examen fsico,
as como con la documentacin fotogrfica y la recoleccin de muestras para
anlisis forense. Asimismo, documentarn los hallazgos que puedan ser temporales. Los peritos completarn la evaluacin una vez que el individuo se encuentre en condiciones de otorgar su consentimiento.
Acepta la realizacin de la entrevista y la exploracin mdico-psicolgica:

NO

Si la respuesta es negativa, explique:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

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7.

ANTECEDENTES DE LA PERSONA EXAMINADA:

7.1 Antecedentes mdicos, quirrgicos, ortopdicos y/o gineco-obsttricos (incluir medicamentos que la persona examinada toma actualmente):______________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
7.2 Antecedentes psicolgicos y sociales previos: (si es el caso, incluir historia de adicciones y/o uso de substancias):_________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7.3 Anlisis del expediente clnico, si ste existiere, de exmenes mdicos anteriores, incluidos certificados de integridad fsica y dictmenes mdico-forenses preexistentes:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

8. HECHOS REFERIDOS POR LA PERSONA EXAMINADA:

8.1 Descripcin general de los hechos:
Se deben incluir datos generales de los hechos, tales como tipos de abuso fsico,
psicolgico y/o sexual; los nombres y el nmero de personas que supuestamente
cometieron los abusos (si los sabe); circunstancias asociadas con la presentacin o
detencin tales como orden de comparecencia, de detencin o de cateo y si hubo
resistencia fsica durante la detencin; cronologa y lugares donde los hechos ocurrieron, incluidas fechas y horas aproximadas (si los sabe).

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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
8.2 Descripcin detallada de las circunstancias de la presentacin y/o detencin, as como
de los lugares de detencin o confinamiento:
Se incluirn datos especficos tales como presencia de otras personas que han sufrido abuso fsico-psicolgico, descripcin de los lugares de detencin, descripcin
de los modos de transporte, acceso a servicios sanitarios, acceso a parientes o
abogados,
confinamiento
solitario,
etc.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
8.3 Descripcin detallada por la persona examinada de los mtodos de abuso fsico, psicolgico y/o sexual a los que fue sometido, incluyendo instrumentos u objetos empleados:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

8.4 Exploracin de otros mtodos de tortura y/o maltrato:

Despus de la narrativa, hacer una exploracin de otros mtodos de tortura considerando la siguiente lista: trauma contuso, posiciones forzadas, quemaduras, choques elctricos, asfixia, presin, compresin o machacamiento, heridas penetrantes, maniobras ertico-sexuales o ataque sexual, amputaciones, aplicacin, ingesta
o introduccin de drogas y enervantes, alcohol, etc., confinamiento solitario, condiciones no higinicas del lugar de detencin o confinamiento, negacin de alimentos
y agua, condiciones extremas de temperatura, sobrestimulacin e inhibicin sensoriales, humillaciones, amenazas, tcnicas psicolgicas como la desesperanza
aprendida, coercin, violacin de valores culturales y forzar a participar en actos de
tortura.

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

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9. SNTOMAS E INCAPACIDADES (AGUDOS Y CRNICOS) RELACIONADOS CON LOS

HECHOS DESCRITOS POR LA PERSONA EXAMINADA:
9.1 Exploracin de sntomas agudos/inmediatos relacionados con los actos de tortura; incluir
una descripcin de los tratamientos recibidos:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

9.2 Exploracin de sntomas crnicos relacionados con los actos de tortura; incluir una descripcin de los tratamientos recibidos:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

9.3 Incapacidades funcionales despus de los actos de tortura:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

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10.

INSPECCIN GENERAL Y/O EXAMEN FSICO:

La descripcin debe seguir las directrices generalmente aceptadas para
exmenes fsicos. Toda lesin, reciente o no reciente, secuela, estigma, signo, huella, relacionada o no con los hechos descritos por la persona examinada, ser observada y descrita metodolgicamente en el dictamen pericial.
Si es relevante con el caso, tambin se dejar constancia de la ausencia de
huellas, lesiones o hallazgos.
El reporte se har de la manera o forma descriptiva habitual que incluir: tipo
y nmero de lesiones, ubicacin anatmica, forma, color, planos anatmicos
involucrados, dimensiones, direccin, magnitud, consecuencias, cronologa
de realizacin y objeto vulnerante de produccin.
Todo hallazgo fsico o caracterstica morfolgica, se debe numerar y documentar tanto de manera grfica as como con fotografas. Dicha numeracin
se correlacionar con los diagramas respectivos.
10.1 Apariencia general (incluir signos vitales, seas particulares):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
10.2 Piel:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
10.3 Cara y cabeza:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

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10.4 Ojos, odos, nariz y garganta:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
10.5 Cavidad oral/dentadura:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
10.6 Trax/espalda/abdomen:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
10.7 Sistema genito/urinario (incluyendo examen plvico, perineo, ano y recto):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
10.8 Sistema msculo-esqueltico:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
10.9 Sistema nervioso (central y perifrico):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

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11. EXAMEN MENTAL Y EVALUACIN PSICOLGICA:

11.1

Estado mental:

Documentar apariencia; estado de nimo, afecto, estado de conciencia, orientacin

en tiempo, espacio y persona, atencin, concentracin, memoria reciente y remota,
razonamiento y contenido lgico, lenguaje y escritura, presencia o ausencia de alucinaciones auditivas o visuales y/o delirio, presencia o ausencia de ideas suicidas/homicidas.

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

11.2

Padecimientos psicolgicos actuales (reportados y/o observados):

Documentar la presencia o ausencia de sntomas comnmente encontrados en personas que sufrieron tortura y/o maltrato. Sntomas depresivos (tomado del Cuestionario de Sntomas de Hopkins): 1. Sentirse sin energa o decado; 2. Culparse
a s mismo por cosas que pasan; 3. Llorar con facilidad; 4. Prdida del inters o placer sexual; 4. Prdida del apetito; 5. Dificultad para conciliar el sueo; 6. Desesperanza en el futuro; 7. Sentirse triste; 8. Sentirse solo; 9. Pensando ideas suicidas; 10. Sentirse atrapado, sin salida; 11. Preocuparse mucho; 12. Sentirse sin
nimo para hacer cosas; 13. Sentirse que todo requiere un gran esfuerzo; 14.
Sentirse que no vale nada como persona; 15. Pensar que es mejor no seguir viviendo.

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Sntomas del Trastorno de Estrs Postraumtico y Ansiedad (tomado del Cuestionario de Trauma de Harvard): 1. Recordar los acontecimientos terribles y dolorosos; 2.
Revivir esos acontecimientos; 3. Tener pesadillas; 4. Sentirse aislado; 5. Incapaz de
experimentar emociones; 6. Sentirse inquieto, se sobresalta fcilmente; 7. Problemas para concentrarse; 8. Problemas para dormir; 9. Sentirse amenazado, en guardia; 10. Sentirse irritable o tener episodios de rabia; 11. Evita recordar los acontecimientos terribles y dolorosos; 12. Dificultad para acordarse de los acontecimientos
terribles y dolorosos; 13. Sentir menos inters para realizar las actividades
diarias;
14. Sentirse como si no tiene futuro, desesperanzado; 15. Evita pensar o sentir cosas relacionadas con los acontecimientos terribles y dolorosos;
16. Experimenta reacciones fsicas o emocionales cuando se acuerda de los acontecimientos terribles y dolorosos; 17. Sentirse incomprendido; 18. Tiene dificultades para realizar sus actividades diarias; 19. Sentirse culpable por las cosas que
pasaron; 20. Sentirse culpable por haber sobrevivido; 21. Sentirse desesperanzado;
22. Avergonzado por esos acontecimientos terribles y dolorosos; 23. Pensar en el
porqu de los eventos sucedidos; 24. Sentirse como si estuviera volvindose loco;
25. Sentirse como la nica persona a la que le han sucedido estos eventos; 26. Siente como si todas las personas estn en su contra; 27. Siente que no puede confiar
en nadie; 28. La gente le rememora de hechos que vivi pero que no recuerda; 29;
Sentirse como dividido en dos entes; 30. Sentirse como que alguien de confianza lo
traicion.
________________________________________________________________________
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11.3

Antecedentes psicolgicos posteriores a los actos de tortura:

Documentar la percepcin e interpretacin del abuso por la persona examinada, el

contexto social antes, durante y despus de la tortura y/o maltrato, el apoyo social
de amigos y de la comunidad, los valores y actitudes sobre los acontecimientos
traumticos; los factores polticos y culturales, as como la intensidad y duracin de
los acontecimientos traumticos.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

11.4 Evaluacin del funcionamiento social (incluir empleo, relaciones y papel dentro del
ncleo familiar, as como relaciones sociales despus de los eventos):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

11.5 Descripcin del cuadro clnico o de hallazgos que sugieran que la persona examinada se encuentra bajo la influencia de alguna sustancia txica, enervantes, etc:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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12. ESTUDIOS PARACLNICOS: (si estn indicados)

12.1 Estudios radiogrficos (radiografa simple, escintilografa radio isotpica, tomografa
computarizada, resonancia magntica nuclear y/o ultrasonografa)
Describir el resultado del examen, fecha y sitio donde se realiz ste, nombre del radilogo u otro que interpreta el estudio radiolgico (anexar copia oficial del resultado):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

12.2

Estudios forenses:

Aunque no limitados a los exmenes mdico, qumico, histopatolgico, patolgico, gentico, etc, que aqu se enumeran, se podrn practicar estudios forenses
que incluyan laboratorios de toxicologa; muestras de lquido seminal, vaginal y/o
rectal; estudios de ADN; muestras de cabello, piel, y uas; estudios de ropas u
otros objetos personales.
Describir el nombre del examen, resultado, rango normal, fecha y sitio donde se realiz el
examen, nombre del profesional que lo interpreta (anexar copia oficial del resultado):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
12.3

Otros estudios paraclnicos:

Aunque no limitados a los exmenes de laboratorio que aqu se enumeran, se debern recabar otras ayudas diagnsticas que incluyan laboratorios de anlisis de
sangre, electroencefalogramas, miografas, biopsias de piel y endoscopas. Aqu
se debe recurrir al Manual para la Aplicacin del Dictamen Mdico/Psicolgico
Especializado para Casos de Posible Tortura y/o Maltrato de la PGR o bien al Protocolo de Estambul para ver las indicaciones clnicas de cada una de estas ayudas
diagnsticas.

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Detallar el nombre del examen, resultado, rango normal, fecha y sitio donde se realiz el
examen, nombre del profesional que lo interpreta (anexar copia oficial del resultado).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

13. DOCUMENTACIN GRFICA, FOTOGRFICA Y AUDIOVISUAL:

Para una presentacin grfica de las lesiones, debern llenarse los diagramas
de siluetas anatmicas que se anexan. De igual manera, se documentarn fotogrficamente las lesiones. Las numeraciones del dictamen se correlacionarn con la numeracin de los diagramas y las fotografas.
Advertencia: todo material grfico y/o audiovisual se conservar como evidencia.

13.1

Se registraron diagramas: S

13.2

Se tomaron fotografas: S

13.3

Se tomaron videos: S

(Cuntos:______)
(Cuntas:_______)

NO
NO

(Cuntos:___Duracin:____minutos) NO

14. INTERCONSULTAS:
De requerir la intervencin de algn mdico especialista o de cierta rea pericial
auxiliar, su resultado se analizar por los peritos firmantes, quienes determinarn y
concluirn si existe o no congruencia y correspondencia entre la dinmica de
hechos y el resultado lesivo con la versin de la persona examinada, as como con
el mecanismo productor de lesiones y su cuadro lesivo observado. (Interpretacin
de los hallazgos).
14.1

Exmenes psicolgicos y/o neuropsicolgicos:

Describir el resultado del examen, fecha y sitio donde se realiz, nombre del psiclogo, neuropsiclogo o psiquiatra que interpreta el estudio (anexar copia oficial de los
resultados)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

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14.2

Otras interconsultas:

Describir el resultado del examen, fecha y sitio donde se realiz ste, nombre del profesionista que condujo dicha interconsulta (anexar copia oficial de las mismas)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

15. INTERPRETACIN DE LOS HALLAZGOS. OPININ SOBRE LA CONGRUENCIA

ENTRE TODAS LAS FUENTES DE INFORMACIN Y EVIDENCIAS CITADAS: (Testimonios, hallazgos fsicos y/o psicolgicos, expedientes clnicos, dictmenes, fotografas, estudios paraclnicos, estudios forenses o interconsultas, etc.)
I.- SIGNOS Y SNTOMAS FSICOS:
A) Correlacionar el grado de concordancia entre los sntomas e incapacidades recientes
(agudas) y no recientes (crnicas) con las alegaciones de tortura y/o maltrato.
B) Correlacionar el grado de concordancia de los hallazgos encontrados durante la exploracin fsica y las alegaciones de tortura y/o maltrato (la ausencia de signos fsicos no excluye la posibilidad de que se haya infligido tortura y/o maltrato).
C) Correlacionar el grado de concordancia entre los hallazgos fsicos del individuo y su
conocimiento de los mtodos de tortura y/o maltrato utilizados en una determinada regin y sus efectos ulteriores comunes.

II.- SIGNOS Y SNTOMAS PSICOLGICOS:

A) Correlacionar el grado de concordancia entre los hallazgos psicolgicos y la descripcin de la presunta tortura y/o maltrato.
B) Evaluar si los signos psicolgicos hallados son reacciones esperables o tpicas al estrs extremo dentro del contexto cultural y social del sujeto.
C) Sealar el estado que guarda el sujeto en la evolucin fluctuante durante el perodo en
que se padecen los trastornos mentales relacionados con los traumas; es decir, cul
sera el marco temporal en relacin con los acontecimientos de tortura y en qu punto
de la recuperacin se encuentra el sujeto.
D) Identificar todo elemento estresante coexistente que acte sobre el sujeto, as como el
efecto que sobre l esas influencias puedan tener.
E) Mencionar y correlacionar con las alegaciones de abuso, condiciones fsicas tales como dao cerebral orgnico, que pueden contribuir al cuadro clnico.

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15.1

Evidencias fsicas:

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15.2 Evidencias psicolgicas:

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16. ANEXOS: Se anexan documentos:

NO

Enumere todos los documentos que se anexan:

1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________
7. ______________________________________________________________________
8. ______________________________________________________________________

17. CONCLUSIONES

RECOMENDACIONES

(DIAGNSTICO

CLNICO

MDICO-

LEGAL):
NOTA:

SE ESTABLECER PERICIALMENTE SI EL CUADRO LESIVO REFERIDO POR LA PERSONA EXAMINADA ES COMPATIBLE O NO CON LO PREVISTO EN EL ARTCULO 309 DEL CDIGO PENAL PARA EL
ESTADO: COMETE DELITO DE TORTURA, EL SERVIDOR PBLICO QUE, CON MOTIVO DE SUS ATRIBUCIONES, INFLIJA A UNA PERSONA DOLORES O SUFRIMIENTOS GRAVES, SEAN FSICOS O PSQUICOS
CON EL FIN DE OBTENER DEL TORTURADO O DE UN TERCERO, INFORMACIN UNA CONFESIN, O
CASTIGARLO POR UN ACTO QUE HAYA COMETIDO O SE SOSPECHE QUE COMETI, COACCIONARLO
PARA QUE REALICE O DEJE DE REALIZAR UNA CONDUCTA DETERMINADA O COMO MEDIO INTIMIDATORIO PARA EL TORTURADO O UN TERCERO.

NO SE CONSIDERARN COMO TURTURA, LAS MOLESTIAS O PENALIDADES QUE SEAN CONSECUENCIA

NICAMENTE DE SANCIONES LEGALES, QUE SEAN INHERENTES O INCIDENTALES A STAS, O DERIVADAS DE UN ACTO LEGTIMO DE AUTORIDAD.

Exponer opinin profesional sobre la concordancia que existe entre todas las fuentes de
informacin, evidencia forense antes mencionada y las alegaciones de tortura y/o maltrato. Emitir la clasificacin mdico legal de las lesiones fsicas y/o psicolgicas encontradas.
Incluir recomendaciones sobre nuevas evaluaciones y cuidados del sujeto.

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18. DECLARACIN DE RESTRICCIONES EN LA PRCTICA DEL DICTAMEN:

Los peritos abajo firmantes certifican que les fue permitido trabajar de manera
libre e independiente y examinar en privado a la persona mencionada en este
dictamen, fuera de alguna restriccin o reserva, sin que las autoridades responsables de la custodia utilizaran alguna forma de coaccin.
S

NO

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En caso de haber existido restricciones, especificarlas:

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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

19.

DECLARACIN DE VERACIDAD:

La prctica del examen finaliz a las_________del_______de_________del______.

Nosotros declaramos, bajo protesta de decir verdad y de acuerdo con el artculo

168 del CDIGO DE PROCEDIMIENTOS PENALES PARA EL ESTADO DE QUERTARO, que estamos dispuestos a emitir opinin tcnica basada en el presente dictamen y en
nuestro conocimiento especializado, y que este dictamen fue realizado el da de
la fecha que se seala en el mismo.

ATENTAMENTE

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EL PERITO MDICO FORENSE
Nombre y firma
Nmero de cdula profesional

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EL PERITO PSICLOGO FORENSE
Nombre y firma
Nmero de cdula profesional

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20. PARTE A LAS AUTORIDADES COMPETENTES:

Si la persona responde afirmativamente que sufri abusos de carcter fsico, psicolgico y/o
sexual, o bien si a juicio del mdico hay indicios de stos, deben hacerlo del conocimiento del
Agente del Ministerio Pblico a efecto de que se le d, a la persona examinada, atencin especializada en la materia y/o se le ofrezca proteccin.
Incluir el nombre del Agente del Ministerio Publico al cual se informa:
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EN CASO DE QUE LOS PERITOS FORENSES, OFICIALES O HABILITADOS, DESPUS DE HACER EL RECONOCIMIENTO CLNICO INTEGRAL DE LA PERSONA EXAMINADA, POSEAN INDICIOS O BIEN, INFIERAN
QUE PUEDEN HALLARSE ANTE UN CASO DE TORTURA O MALOS TRATOS, DEBERN FIRMAR LO QUE
SIGUE:
De acuerdo con el artculo 166 del CDIGO DE PROCEDIMIENTOS PENALES PARA EL ESTADO,
el Ministerio Pblico nombrar los peritos que sean necesarios para dictaminar sobre cada punto que amerite su intervencin.
Con fundamento en el artculo 315 del Cdigo Penal para el Estado, hacemos del conocimiento del C. Agente del Ministerio Pblico que, el presente caso, puede encuadrar en alguna de las hiptesis previstas en el artculo 309 del citado Ordenamiento Legal. El numeral 315 mencionado, dice:
ARTCULO 315. El servidor pblico que en el ejercicio de sus funciones conozca de un
hecho de tortura, est obligado a denunciarlo de inmediato al Ministerio Pblico, si no lo
hiciere, se le impondrn de tres meses a tres aos de prisin, y de quince a sesenta das
multa, sin perjuicio de lo que establezcan otras leyes..

ATENTAMENTE

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EL PERITO MDICO FORENSE
Nombre y firma

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EL PERITO PSICLOGO FORENSE
Nombre y firma

Nota: En caso de no utilizarse, cancelar el espacio de firmas.