E 1-0510

Secrecin uretral en el varn

B. Chaine, M. Janier
Las uretritis en el varn pueden tratarse de forma ambulatoria con la condicin de que la solicitud de
pruebas complementarias sea precisa y detallada, especicando los microorganismos que hay que buscar
y las tcnicas que deben utilizarse. La piedra angular del tratamiento es, adems de la competencia
del prescriptor, la calidad del laboratorio seleccionado. Los centros especializados en las infecciones de
transmisin sexual presentan la ventaja de combinar la calidad tcnica, el anonimato y, en muchos
pases, la gratuidad.
2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Uretritis; Secrecin uretral; Infecciones de transmisin sexual

Plan

Introduccin

Definicin

Anamnesis

Exploracin fsica

Pruebas complementarias
Muestras para el examen directo de la secrecin
Muestras para el cultivo de la secrecin
Muestras para buscar Chlamydia trachomatis

2
2
2
2

rbol de decisiones y tratamiento de las uretritis en el varn

Tratamiento antigonoccico
Tratamiento contra las clamidias
Tratamiento de las dems causas

2
2
3
3

Conclusin

 Introduccin
Las uretritis en el varn, o inamaciones de la uretra, son casi
siempre de origen infeccioso y de transmisin sexual. Requieren
un tratamiento rpido debido a su contagiosidad y al riesgo de
complicaciones (orquiepididimitis y prostatitis en los varones,
endometritis y salpingitis en las mujeres, con el riesgo a trmino de embarazo ectpico y esterilidad tubrica). Desde 1998,
se asiste en Francia al resurgimiento de las uretritis en relacin
con la relajacin de las medidas de proteccin individual contra
las infecciones de transmisin sexual (ITS) [1, 2] . Los tres microorganismos ms frecuentes son Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae (gonococo) y Mycoplasma genitalium [3] . C. trachomatis
es el agente etiolgico ms frecuente, especialmente entre los jvenes. Las infecciones gonoccicas se han incrementado en Francia
en 2009 en la red Rnago [4] , con sobrerrepresentacin de varones que mantienen relaciones sexuales con varones y de pacientes
seropositivos para el virus de la inmunodeciencia humana (VIH).
En alrededor del 20% de los casos, N. gonorrhoeae y C. trachomatis
se asocian. M. genitalium es una bacteria emergente responsable de
EMC - Tratado de medicina
Volume 19 > n 1 > marzo 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(15)69766-5

casi el 20% de las uretritis, mientras que, en Francia, Trichomonas

vaginalis slo es responsable del 1% de las uretritis [3] . La patogenicidad de Ureaplasma urealyticum se encuentra discutida. No
obstante, en casi un tercio de las uretritis, no se encuentra microorganismo alguno. Las uretritis, como todas las ITS, favorecen la
transmisin del VIH, por lo que debe recomendarse la prevencin
mediante el uso sistemtico de preservativos [5] .

 Denicin
Dejando aparte las uretrorragias y las espermatorreas, infrecuentes y que plantean problemas especiales, una secrecin uretral es
siempre sinnimo de uretritis. Tanto si el ujo es purulento como
si es seroso, la presencia de polimorfonucleares neutrlos en el
frotis uretral o en el primer chorro de orina es casi constante.
Por tanto, buscar polimorfonucleares neutrlos, aunque es muy
fcil, no tiene aqu un inters tan indiscutible como en otras uretritis sin secrecin, cuya denicin es principalmente citolgica (por
lo menos diez polimorfonucleares neutrlos en el primer chorro
de orina o al menos cinco en el frotis uretral) y que plantean problemas de diagnstico diferencial con las infecciones urinarias con
piuria. En este caso, los polimorfonucleares neutrlos tambin
estn presentes en el segundo chorro de orina.

 Anamnesis
Permite precisar varios aspectos esenciales:
la antigedad de los sntomas (C. trachomatis es ms bien responsable de uretritis subagudas y crnicas, y el gonococo de
uretritis agudas [6] , M. genitalium, se asocia ms frecuentemente
a las uretritis crnicas o recurrentes) [7] ;
un perodo de incubacin corto (de 2-3 das) est a favor de una
infeccin gonoccica;
el tipo de secrecin: purulenta o clara. Una secrecin francamente purulenta est a favor de una gonococia. Esta secrecin
se asocia de forma variable a otros signos funcionales, como
ardor miccional, disuria, polaquiuria y prurito ductal;

E 1-0510  Secrecin uretral en el varn

la hora de la ltima miccin: permite interpretar mejor la citologa del primer chorro de orina. Las pruebas son siempre ms
ecaces cuando el paciente no ha orinado durante al menos
2 horas;
los antecedentes generales y de ITS (en particular, seropositividad para el VIH). Tambin es conveniente asegurarse de la
vacunacin contra la hepatitis B;
el tipo de prcticas sexuales informa sobre la posibilidad de una
infeccin farngea y/o anal asociada;
la presencia de sntomas entre las parejas y, especialmente, la
posibilidad de tratarlas;
nalmente, la investigacin de una alergia medicamentosa, en
particular a la penicilina, que permite orientar mejor la teraputica.

 Exploracin fsica
Permite conrmar la existencia de secrecin y precisar sus caractersticas, as como explorar los rganos genitales en busca de
signos de complicacin alta (prostatitis y orquiepididimitis). Tambin debe investigarse otra posible ITS asociada (condilomas,
ulceracin, balanitis). La exploracin fsica se completa con una
exploracin general.

 Pruebas complementarias
Solamente las pruebas complementarias permiten identicar
con exactitud el microorganismo o microorganismos responsables. Lo ideal es llevar a cabo un estudio exhaustivo, si se dispone
de un laboratorio adecuado y no existen limitaciones presupuestarias. Entre los microorganismos implicados en las uretritis, es
conveniente distinguir los patgenos principales: gonococo y
C. trachomatis, que son los ms frecuentes y se asocian en el 20%
de los casos. Deben buscarse sistemticamente. En cambio, en un
primer tiempo, la bsqueda de M. genitalium y T. vaginalis no es
indispensable. Las reacciones en cadena de la polimerasa (PCR)
multiplex, que amplican simultneamente varias secuencias de
cido desoxirribonucleico (ADN) distintas en la misma muestra,
permiten la bsqueda sistemtica de estos cuatro microorganismos. Sin embargo, estas tcnicas no estn an disponibles de
rutina.

Muestras para el examen directo

de la secrecin
Se toma la muestra de la secrecin uretral en el meato sin
desinfeccin previa, utilizando un escobilln de tipo Calgiswab.
El producto de esta muestra se extiende sobre un portaobjetos
para tincin con azul de metileno y, en ocasiones, tincin de
Gram. Permite el recuento de los neutrlos. Su presencia en
nmero elevado conrma el diagnstico de uretritis. Tambin
permite identicar posibles diplococos intracelulares (gramnegativos), caractersticos de los gonococos. Este examen requiere un
equipamiento muy sencillo y nunca debe pasarse por alto. La
sensibilidad del examen directo en busca de diplococos es extremadamente buena, del orden del 90-95%. En la gran mayora de
casos, este examen basta para conrmar el diagnstico de uretritis
gonoccica.

Muestras para el cultivo de la secrecin

Se extraen dos muestras de pus en el meato, con escobilln
de tipo Calgiswab, para cultivo en agar con sangre cocida (agar
chocolate) con y sin adicin de antibiticos. El cultivo permite
identicar con certeza, en 48 horas, los gonococos y evidenciar
otras bacterias menos a menudo responsables de uretritis. Tambin permite investigar la produccin de penicilinasa por la cepa
gonoccica y la realizacin de un antibiograma, que es indispensable debido a las resistencias.

Cuadro 1.
Tratamiento de las uretritis gonoccicas.
Ceftriaxona: 500 mg intramuscular, dosis nica
En caso de alergia a los betalactmicos, espectinomicina: 2 g
intramuscular, dosis nica
En todos los casos: tratamiento contra clamidias sistemtico asociado

Muestras para buscar Chlamydia trachomatis

Se pueden obtener mediante la extraccin de la secrecin uretral del meato uretral con escobilln, para efectuar una prueba
de amplicacin de los cidos nucleicos (TAAN), PCR u otras, o
bien mediante el examen del primer chorro de orina, que tambin es un medio favorable para la bsqueda de C. trachomatis
con PCR y la prueba de referencia. Idealmente, se realiza sin que
el paciente haya orinado durante al menos 2 horas. La toma de
muestras endouretral ya no debe practicarse [8] .
Sin embargo, la bsqueda de C. trachomatis en ningn caso debe
retrasar el tratamiento ni interrumpirlo en caso de negatividad. El
resultado se obtiene en 48 horas y hay un 10% de falsos negativos.
En cambio, si no se dispone de los medios tcnicos para investigar C. trachomatis en buenas condiciones, se puede prescindir de
la bsqueda de esta bacteria con la condicin de que se proponga
un tratamiento sistemtico contra las clamidias.
El diagnstico de M. genitalium slo se realiza mediante PCR a
partir de una muestra de la secrecin uretral o del primer chorro
de orina.
El diagnstico de T. vaginalis se puede basar, bien en la deteccin
del parsito en el examen directo entre portaobjetos de una muestra de la secrecin o del sedimento de centrifugacin del primer
chorro de orina o bien en la PCR.
En todos los casos, es conveniente ofrecer las serologas del VIH,
la hepatitis C, la slis y la hepatitis B, si el paciente an no est
vacunado. En pacientes homosexuales masculinos, es preciso asociar sistemticamente sendas muestras farngea y anal mediante
escobillado para PCR, en busca de Chlamydia y gonococo. Puede
proponerse, idealmente, mediante la toma de las muestras por el
propio paciente [9] . En cambio, las serologas para clamidias son
totalmente intiles en una infeccin genital baja (falta de especicidad, baja sensibilidad).

 rbol de decisiones
y tratamiento de las uretritis
en el varn
Los tratamientos con antibiticos estn bien establecidos y se
toleran bien; existe la posibilidad de utilizar una sola dosis de
ecacia inmediata o rpida, lo cual favorece la adhesin [10] . El tratamiento es emprico. La seropositividad para el VIH no modica
el tratamiento.
La mejora es por regla general muy rpida. Si los sntomas persisten ms de 3 das, el paciente debe volver a la consulta para
adaptar el tratamiento a los resultados del antibiograma.
Siempre hay que visitar de nuevo al paciente al cabo de 1
semana para comprobar la curacin, comunicar los resultados y, si
es necesario, completar las exploraciones y adaptar el tratamiento.

Tratamiento antigonoccico (Cuadro 1)

Cuando, en el examen directo, se observan diplococos sugestivos de gonococo, debe administrarse un tratamiento urgente
antigonoccico. Este tratamiento debe asociarse sistemticamente a un tratamiento contra clamidias debido a la asociacin
de ambos microorganismos en alrededor del 20% de los
casos [8, 1012] .
Actualmente, los gonococos son muy resistentes a los antibiticos, con una alta prevalencia de cepas productoras de penicilinasa,
y muy resistentes a las tetraciclinas y las uoroquinolonas [13] . En
Francia, no existen resistencias a la ceftriaxona (cefalosporina de
EMC - Tratado de medicina

Secrecin uretral en el varn  E 1-0510

Cuadro 2.
Tratamiento de las uretritis por Chlamydia trachomatis.

Secrecin uretral

Azitromicina: 1 g por va oral (cuatro cpsulas de 250 mg), dosis nica

O doxiciclina: 100 mg dos veces al da por va oral durante 7 das

Examen directo de la
secrecin: bsqueda de
diplococos
gramnegativos

Cuadro 3.
Tratamiento de las uretritis por Mycoplasma genitalium.
Azitromicina: 500 g por va oral (dos cpsulas de 250 mg) el primer
da y despus 250 mg (una cpsula) del segundo al quinto da
Si fracasa el tratamiento: moxioxacino: 400 mg/d por va oral
durante un perodo de 7-10 das

Cuadro 4.
Tratamiento de las uretritis por Trichomonas vaginalis.
Dosis nica de 2 g por va oral de nitroimidazlico
Metronidazol, nimorazol o tinidazol
Tratamiento contra clamidias sistemtico asociado

tercera generacin), que se tolera bien y es muy ecaz. No obstante, se han descrito en otros lugares algunos casos de gonococias
resistentes a la ceftriaxona y, adems, la tendencia consiste en el
aumento de las concentraciones mnimas inhibitorias (CMI) [4] , lo
que conduce a una mayor vigilancia y, en particular, a la realizacin sistemtica de un antibiograma.
Los esquemas teraputicos que se recomiendan en la actualidad
en Francia se especican en el Cuadro 1. La ceftriaxona tiene la
ventaja de ser ecaz en los casos de gonococia farngea asociada,
lo cual es extremadamente interesante en los pacientes homosexuales masculinos. Debe ofrecerse como frmaco de primera
lnea. La espectinomicina slo se propone en caso de alergia a
los betalactmicos, ya que su escasa difusin farngea no hace de
ella un tratamiento de primera lnea. La cexima ya no se debe
utilizar.

Tratamiento contra las clamidias (Cuadro 2)

Las tetraciclinas siguen siendo el tratamiento de referencia de
las uretritis por C. trachomatis no complicadas. El antibitico que
presenta la mejor relacin coste/ecacia/seguridad es la doxiciclina, que permite dos tomas al da y se tolera bien en el plano
digestivo. No obstante, con esta dosis, el riesgo de fotosensibilidad no es despreciable. La azitromicina tiene la ventaja de
administrarse en tratamiento con dosis nica, lo que favorece la
adhesin [3, 8, 10] . La tolerabilidad es excelente.

Tratamiento de las dems causas

Los dems patgenos (T. vaginalis, M. genitalium y grmenes
banales) pueden investigarse y tratarse en un segundo tiempo si
fracasa el primer tratamiento contra clamidias y gonococos [3, 10] .
El tratamiento de las infecciones por M. genitalium (Cuadro 3)
se basa en la azitromicina 500 mg el primer da y 250 mg/d del
segundo al quinto da [7, 8] . Si fracasa, se puede proponer el tratamiento con moxioxacino en medio especializado [14] .
Cuando en el examen en fresco se detectan Trichomonas o si la
PCR es positiva, se administra un tratamiento con nitroimidazlicos (2 g en una sola dosis) (Cuadro 4) [15] , que se completa con
un tratamiento ecaz contra C. trachomatis.
En la Figura 1, se propone un diagrama de decisiones.
Las medidas adyuvantes son primordiales: identicar y tratar
a las parejas, investigar otras posibles ITS teniendo en cuenta los
tiempos de seroconversin, buscar condilomas.
Las medidas preventivas incluyen las relaciones protegidas
hasta el nal de los tratamientos o durante 7 das en los tratamientos con una sola dosis. La vacunacin contra la hepatitis B
se debe ofrecer de forma sistemtica en los pacientes no inmunizados. Como parte de la informacin sobre riesgos, modos de
transmisin y deteccin de las ITS, debe abordarse el riesgo de
transmisin orogenital, ya que a menudo se subestima.
EMC - Tratado de medicina

No realizado

Presencia

Tratamiento
antigonoccico y
contra clamidias

Ausencia

Tratamiento
contra
clamidias

Visita a los 7 das

Curacin

Fracaso
teraputico

Adaptacin del
tratamiento
Figura 1.
tral.

Diagrama de decisiones. Actuacin ante una secrecin ure-

 Conclusin
Estamos asistiendo actualmente a la relajacin de las medidas
de proteccin contra las ITS y, en consecuencia, al aumento de las
uretritis, especialmente por gonococo, entre los varones homosexuales seropositivos para el VIH que practican el sexo oral sin
proteccin.
Las infecciones por C. trachomatis constituyen una preocupacin importante de salud pblica, debido a sus consecuencias
humanas (salpingitis y esterilidad en las mujeres) y econmicas.
El principal problema reside en la deteccin y tratamiento de los
varones asintomticos.

Puntos esenciales
El examen directo permite orientar muy rpidamente el
diagnstico (presencia o ausencia de diplococos gramnegativos).
Un tratamiento emprico contra clamidias y en ocasiones antigonoccico debe administrarse de forma urgente y
sistemtica, sin esperar los resultados de las pruebas complementarias.
El paciente debe ser visitado de nuevo a los 7 das para
comprobar la curacin, comunicar los resultados y adaptar
el tratamiento si es necesario.
Debe promoverse la utilizacin sistemtica de los preservativos, incluyendo las relaciones orogenitales.
Es preciso explicar las complicaciones potenciales de
las uretritis por C. trachomatis en relacin con la fertilidad
femenina.
Hay que examinar y tratar a las parejas.

E 1-0510  Secrecin uretral en el varn

Es oportuno, por tanto, recordar los mensajes de prevencin

contra las conductas sexuales de riesgo (utilizacin sistemtica del
preservativo) e informar sobre las posibles complicaciones de las
uretritis.

 Bibliografa
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Para saber ms
Janier M. Les maladies sexuellement transmissibles. Paris: Masson, Abrgs;
2011.

B. Chaine, Praticien attach (benedictechaine@yahoo.fr).

M. Janier, Praticien hospitalier.
Centre clinique et biologique des maladies sexuellement transmissibles, hpital Saint-Louis, 42, rue Bichat, 75475 Paris cedex 10, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Chaine B, Janier M. Secrecin uretral en el varn. EMC - Tratado de medicina
2015;19(1):1-4 [Artculo E 1-0510].

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