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2013/14
SBGG
Alana Meneses Santos
Joo Toniolo Neto
Priscila Gaeta Baptisto
Editorao
Magic | RM www.magic-rm.com
Coordenao editorial
Ricardo Machado
Silvia Fittipaldi
Lucas Moraes
Copidesque e reviso
Sonia Cardoso
Diretoria SBGG
Diretoria SBIm
Presidente
Nezilour Lobato Rodrigues (PA)
Presidente
Renato de vila Kfouri
1 Vice-Presidente
Paulo Renato Canineu (SP)
Vice-Presidente
Guido Carlos Levi
2 Vice-Presidente
(e Presidente do Departamento de Gerontologia)
Mariana Asmar Alencar (MG)
1 Secretria
Miriam Martho de Moura
Secretria Geral
Ana Lcia de Sousa Vilela (RJ)
Secretria Adjunta
Leila Auxiliadora Jos SantAna (MT)
Tesoureiro
Daniel Kitner (PE)
Diretora Cientfica
Maria Alice Vilhena Toledo (DF)
Diretora de Defesa Profissional e tica
Silvia Regina Mendes Pereira (RJ)
Av. N. Sr de Copacabana, 500 - salas 609-610
Rio de Janeiro - RJ
Tel: 21 2285-8115 / Fax: 21 3734-5568
http://www.sbgg.org.br | sbggnacional@terra.com.br
2 Secretria
Jacy Amaral Freire de Andrade
1 Tesoureira
Naomy Helena Cesar Vizeu Wagner
2 Tesoureira
Isabella Ballalai
Rua Lus Coelho 308 5 andar, Cj 54
So Paulo SP
Tel: 11 3255-5674 / Fax: 11 3255-9659
www.sbim.org.br | sbim@sbim.org.br
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Vacinas,
especificidades
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INFLUENZA
Doena e epidemiologia
A influenza ou gripe uma doena infecciosa aguda do trato respiratrio, altamente contagiosa, causada por vrus da famlia Orthomyxoviridae, classicamente dividido em trs tipos imunolgicos: Mixovirus influenza A, B e C, sendo que apenas os tipos A e B tm relevncia
clnica em humanos.
Sua transmissibilidade alta, sobretudo pela via direta, por meio das
secrees respiratrias da pessoa contaminada expelidas durante
a fala, tosse ou espirros. A via indireta se caracteriza pelo contato
das mos em superfcies recm-contaminadas por secrees respiratrias, o que possibilita levar o agente infeccioso direto boca, aos
olhos ou ao nariz.
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Dentre as infeces prevenveis por meio de vacinas, as mais frequentes em idosos so as do trato respiratrio, destacando-se as infeces
por influenza. A vacinao a medida mais eficaz para prevenir a
gripe e reduzir a morbimortalidade associada doena nesse grupo
populacional e, nas ltimas dcadas, essa medida tem sido usada com
sucesso para reduzir os impactos da enfermidade nessa populao.
Proteo/eficcia
Indicao
A partir dos 6 meses de vida, deve ser aplicada anualmente como rotina, em especial nos indivduos com mais de 60 anos, e de preferncia
antes do incio do outono.
As pessoas que convivem com idosos e/ou cuidadores tambm devem ser vacinadas.
Esquema de doses
Dose nica anual.
Vias de administrao
Pode ser administrada simultaneamente com outras vacinas ou medicamentos, em diferentes stios anatmicos.
Eventos adversos
Em geral, a vacina bem tolerada e apresenta bom perfil de segurana. Eventos locais so benignos, autolimitados e, em geral, com resoluo espontnea em 48 horas: dor; sensibilidade no local da injeo;
eritema e endurao.
Podem ocorrer os seguintes eventos sistmicos:
Manifestaes gerais leves, como febre, mal-estar e mialgia comeando entre seis e 12 horas aps a vacinao e persistindo
por um a dois dias.
Reaes anafilticas so raras e ocasionadas por hipersensibilidade a qualquer componente da vacina.
ATENO
Todo e qualquer evento adverso grave
deve ser notificado ao produtor, na
rea de farmacovigilncia da empresa
e ao Ministrio da Sade.
Contraindicaes e precaues
Adie a vacinao
Na presena de doena febril aguda moderada ou grave.
Para pacientes com trombocitopenia ou qualquer distrbio de
coagulao: risco de sangramento pela via de administrao da
vacina (intramuscular). Nesses casos, a via subcutnea deve ser
considerada.
Contraindique a vacinao
Para indivduos com histria de reao anafiltica prvia ou
alergia grave relacionada ao ovo de galinha e seus derivados,
assim como a qualquer componente da vacina.
Para indivduos com histria pregressa de SGB: avaliao mdica criteriosa, observando-se o risco-benefcio da vacina.
O pas importa a vacina influenza de diferentes produtores internacionais, obedecendo recomendao da OMS. J a vacina utilizada no
Sistema nico de Sade (SUS) produzida pelo Instituto Butantan, em
parceria com o Laboratrio Sanofi Pasteur. A composio das vacinas
padro nas apresentaes utilizadas via intramuscular ou subcutnea:
15 g H1N1 + 15 g H3N2 + 15 g B, totalizando 45 g por dose de
vacina recomendada para maiores de 6 meses de vida.
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No Brasil, uma apresentao da vacina influenza para aplicao intradrmica est disponvel e tem a seguinte composio:
9 g de hemaglutinina de cada cepa vacinal, totalizando 27 g por
dose de vacina recomendada para indivduos entre 18 e 59 anos.
A via intradrmica permite a reduo da concentrao de antgenos, aplicao com microagulhas e resultado de eficcia e segurana
semelhante ao das vacinas tradicionais com menor volume aplicado,
sendo 0,5 mL nas vacinas intramusculares adultas e 0,1 mL na vacina
intradrmica. Recentemente, foi licenciada no Brasil uma vacina inativada, subunitria, destinada a maiores de 65 anos. Fabricada pela Novartis,
ela se diferencia pela presena do adjuvante MF-59. Adultos com idade 65
anos, com ou sem doenas crnicas, apresentam ttulos geomtricos mdios
de anticorpos maiores aps essa vacinao, na comparao com a vacina
convencional (sem adjuvante).
Em estudo comparando a efetividade de vacinas influenza, no que diz
respeito diminuio de sintomas de gripe em idosos (sendo 96,4% com
idade 65 anos), Iob e colaboradores observaram uma efetividade de 94%
para a vacina com MF-59 versus 24,5% para uma vacina sem adjuvante.
Disponibilidade
PNEUMOCCICAS
Doena e epidemiologia
10
A pneumonia a apresentao clnica mais comum da doena pneumoccica em adultos, embora isoladamente no seja considerada doena invasiva. Na verdade, a bacteremia ocorre em cerca de
20%-30% dos pacientes com pneumonia pneumoccica. A letalidade, quando h bacteremia, de cerca de 20% (em comparao com
5%-7% nos casos de pneumonia sem bacteremia), mas muito mais
elevada em pacientes idosos (o mesmo ocorre com pneumonia sem
bacteremia).
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Vacinas disponveis
As doenas causadas pela bactria Streptococcus pneumoniae (Pneumococo) so as principais causas de morbimortalidade no mundo,
em todas as faixas etrias, principalmente nos extremos de idade. Os
idosos so um conhecido grupo de risco para complicaes e mortalidade por doena pneumoccica. A distribuio dos sorotipos varia
com a idade e rea geogrfica. Dados epidemiolgicos revelam que
ocorrem mundialmente 1,6 milho de mortes relacionadas doena
pneumoccica todos os anos.
11
Vacinas conjugadas
Duas vacinas conjugadas esto licenciadas no Brasil para uso em
crianas, contendo de dez ou 13 sorotipos de pneumococo. A vacina
pneumoccica conjugada 13 valente (VPC13), que contm os sorotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F e 23F, tambm est
licenciada para adultos com mais de 50 anos de idade desde 2011
nos EUA e a partir de 2013 no Brasil.
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A conjugao dos polissacardios do pneumococo a uma protena
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Embora os resultados obtidos com as vacinas conjugadas tenham
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Esquema de doses
Via de administrao
Intramuscular.
13
Eventos adversos
As duas vacinas so geralmente muito bem toleradas. Os eventos adversos mais comuns so os locais (dor, eritema), que regridem com
rapidez. A febre incomum.
Reaes mais graves so muito raras (anafilaxia, por exemplo).
H referncia a aumento da frequncia e intensidade das reaes
locais quando da revacinao. Embora isso possa ocorrer, a intensidade habitualmente pouco expressiva, quando a revacinao
realizada com intervalo de cinco anos ou mais em relao dose
anterior.
Adie a vacinao
Contraindique a vacinao
14
Embora sejam doenas com caractersticas clnicas e epidemiolgicas distintas, a profilaxia de ttano, difteria e coqueluche ser
discutida em conjunto devido utilizao habitual de vacinas combinadas (dT, dTpa).
15
Difteria A doena foi praticamente eliminada no Brasil, tambm graas vacinao. Entretanto, surtos da doena em adultos tm ocorrido
em vrios pases, devido ausncia de vacinao primria ou de reforos inadequados, o que enfatiza a necessidade de se procurar manter
nveis protetores de anticorpos em todas as fases da vida.
Coqueluche Vem ocorrendo aumento expressivo no nmero de casos
de coqueluche em muitos pases, inclusive no Brasil, em diferentes faixas
etrias, predominando, em alguns deles, entre adolescentes e adultos jovens. Entretanto, a preocupao maior com o aumento de casos no primeiro ano de vida (em especial no primeiro semestre, antes do esquema
rotineiro de trs doses das vacinas contendo o componente coqueluche
ter sido completado), pois, nessa idade, a coqueluche potencialmente
muito grave e, at, fatal, apesar de eventual tratamento adequado.
Dados do Ministrio da Sade documentam o registro de 15.428 casos
suspeitos de coqueluche em 2012, sendo 28,9% deles confirmados, o
que significa um aumento de 97% em relao ao nmero de casos
confirmados no Brasil registrados no mesmo perodo em 2011.
Do total de 2.924 casos confirmados em menores de 1 ano, 85%
ocorreram entre menores de 6 meses.
A infeco do lactente acontece sobretudo pelo contato com seus cuidadores e familiares. Portanto, fundamental proteger indiretamente o
lactente pela proteo de seus comunicantes, o que uma razo adicional (alm da proteo direta de quem se vacina) para imunizar adultos,
incluindo os pais, pessoal de apoio e os idosos (avs e avs), para proteger o recm-nascido da coqueluche.
Vacinas disponveis
No existe vacina monovalente de difteria ou coqueluche. O toxoide tetnico (TT) produzido para uso como vacina monovalente,
mas no est disponvel na rede pblica, que optou pela vacina dupla
(toxoides diftrico e tetnico). No momento, na rede privada esta vacina tambm no est disponvel. As vacinas disponveis, hoje, so:
dT (dupla bacteriana do tipo adulto), apenas na rede pblica, e dTpa
(trplice bacteriana acelular do tipo adulto), apenas na rede privada.
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As vacinas coqueluche so muito eficazes na preveno de formas graves da doena, mas menos para a preveno de formas
atenuadas. Entretanto, a durao da proteo induzida por essas
vacinas, e tambm pela doena, relativamente curta, em muitos
casos inferior a dez anos. Acredita-se ser essa uma das causas do
ressurgimento da doena, j referido. importante salientar que a
coqueluche (ao contrrio de outras, como sarampo e varicela) no
confere proteo vitalcia, o que explica novos episdios em indivduos previamente acometidos, inclusive adultos e idosos.
Via de administrao
Intramuscular.
16
Eventos adversos
Adie a vacinao
Contraindique a vacinao
Disponibilidade
HEPATITE A
Doena e epidemiologia
A mais comum dentre as hepatites virais, a hepatite A tem distribuio mundial, com incidncia superior a 1.500.000 casos/ano. No
entanto, sua frequncia muito mais elevada nos pases subdesenvolvidos ou em desenvolvimento e, mesmo nesses, tem grande variabilidade regional. Em Manaus, por exemplo, foi encontrada positividade
sorolgica de 93% na populao em geral, porm no Rio de Janeiro
e Porto Alegre esse ndice foi de 55%. Com o passar dos anos, tem
cado a prevalncia e a incidncia dessa doena, em particular nas
regies com melhores condies sanitrias.
O agente etiolgico um vrus RNA, identificado pela primeira vez
em 1979, por Feinstone, Kopikian e Purcell, nas fezes de pacientes em
fase aguda da doena. A transmisso se d, principalmente, pela ingesto de alimentos ou gua contaminados com as fezes provenientes
dos eliminadores do vrus que pode sobreviver por longo tempo em
gua ou ambientes midos. A hepatite A tem evoluo limitada, no
levando cronificao, embora possa apresentar, ainda mais em adultos, evoluo bastante prolongada, at de muitos meses. Nas crianas,
a maioria dos casos assintomtica, mas em adultos e idosos pode
ter curso severo, com formas colestticas fortemente sintomticas
e, mesmo, uma evoluo fulminante (que tambm pode ocorrer em
crianas), felizmente rara, responsvel pela taxa de mortalidade de
0,01% no cmputo global das infeces.
No existe tratamento clnico eficiente, da a importncia da preveno. Esta pode decorrer da melhoria das condies sanitrias ambientais e das medidas higinicas individuais. A partir da dcada de 1980,
tornou-se disponvel a vacina de alta eficcia e excelente tolerabili-
17
Entre a populao idosa h maior probabilidade de se encontrar indivduos com anticorpos para hepatite A. Portanto, para esse grupo
populacional, a vacinao no prioritria. Pode-se solicitar sorologia para definio da necessidade de sua aplicao. Nos indivduos que tiveram contato com doentes infectados por hepatite A
ou durante surto da doena, a vacinao deve ser acompanhada da
aplicao de imunoglobulina padro.
18
Caractersticas da vacina
Recomendao
Disponibilidade
Esquema de doses
19
Adie a vacinao
Contraindique a vacinao
HEPATITE B
Doena e epidemiologia
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Caractersticas da vacina
Recomendao
Disponibilidade
Esquema de doses
20
Adie a vacinao
Contraindique a vacinao
FEBRE AMARELA
Doena e epidemiologia
A vacina de alta imunogenicidade (ao redor de 97%) e oferece proteo prolongada. No entanto, desde 2001 tm ocorrido relatos de
evento adverso fatal resultante da visceralizao do vrus vacinal. Nos
Estados Unidos observou-se maior risco em idosos (ver quadro), fato
21
0,3/100.000
> 60 anos
1,8/100.000
< 60 anos
0,1/100.000
22
Via de administrao
Caractersticas da vacina
Recomendao
23
A OMS, em recente publicao, passa a recomendar a vacina em dose
nica, fato que motivar importantes mudanas em vrios pases. Em
situaes epidmicas pode-se baixar a idade mnima de vacinao
para a partir dos 6 meses.
Disponibilidade
Esquema de doses
Uma dose e, por ora, ainda um reforo a cada dez anos, para quem
vive ou vai se deslocar para reas endmicas, embora a nova regulamentao da OMS recomende dose nica.
Adie a vacinao
Contraindique a vacinao
MENINGOCCICA CONJUGADA
Doena e epidemiologia
A doena meningoccica causada pela bactria Neisseria meningitidis (Meningococo), cuja disseminao resulta em infeces
invasivas graves, como a meningite e a meningococcemia. As infeces, em geral, tm incio abrupto e evoluem de forma rpida,
alcanando uma taxa de letalidade de 10% a 20%. A doena pode
acometer pessoas de todas as faixas etrias, porm, a maior incidncia ocorre em crianas menores de 5 anos de idade, sobretudo nos menores de 1 ano. Em situaes de surtos observa-se
ATENO
A idade superior a 60 anos se
apresenta como contraindicao
relativa.
Caractersticas da vacina
Vacina com polissacardios dos meningococos A, C, W135 e Y, conjugada com protenas carreadoras.
Via de administrao
IM profunda.
Pode ser administrada simultaneamente a outras vacinas ou
medicamentos.
Recomendao
Disponibilidade
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Esquema de doses
Dose nica.
Adie a vacinao
Contraindique a vacinao
25
Doenas e epidemiologia
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consequente aumento da SRC. Aps a implementao do Plano de Erradicao do Sarampo, em 2002, que impulsionou a vigilncia e o controle
da rubola, registraram-se 443 casos nesse mesmo ano, o que representa
reduo superior a 90% da incidncia da doena se comparada a 1997.
Caractersticas da vacina
Recomendao
26
Disponibilidade
Esquema vacinal
Adie a vacinao
Diante do uso de imunoglobulinas e de sangue e derivados previamente vacinao ou nos 15 dias posteriores a ela. Revacinar nessas condies.
Contraindique a vacinao
Em indivduos imunossuprimidos.
Diante de histrico de reaes anafilticas aps ingesto de ovo.
Imunobiolgicos disponveis
nos Centros de Referncia
para Imunobiolgicos
Especiais (Cries)
27
28
4. imunocompetentes suscetveis doena e, maiores de 1 ano de idade, no momento da internao em enfermaria onde haja caso de
varicela;
5. antes da quimioterapia, em protocolos de pesquisa;
6. nefropatias crnicas;
7. sndrome nefrtica: crianas com sndrome nefrtica, em uso de
baixas doses de corticoide (< 2 mg/kg de peso/dia at um mximo
de 20 mg/dia de prednisona ou equivalente) ou para aquelas em
que o corticoide tiver sido suspenso duas semanas antes da vacinao;
8. doadores de rgos slidos e medula ssea;
9. receptores de transplante de medula ssea: uso restrito, sob a forma
de protocolo, para pacientes transplantados h 24 meses ou mais;
10. pacientes infectados pelo HIV/Aids se suscetveis varicela, e assintomticos ou oligossintomticos (categoria A1 e N1);
11. pacientes com deficincia isolada de imunidade humoral e imunidade celular preservada;
12. doenas dermatolgicas crnicas graves, tais como ictiose, epidermlise bolhosa, psorase, dermatite atpica grave, e outras assemelhadas;
13. uso crnico de cido acetilsaliclico (suspender uso por seis semanas aps a vacinao);
14. asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;
15. trissomias.
Vacinao ps-exposio
1. para controle de surto em ambiente hospitalar, nos comunicantes
suscetveis imunocompetentes maiores de 1 ano de idade, at 120
horas aps o contgio.
IGHVAZ
A sua utilizao depende do atendimento de trs condies, a saber:
suscetibilidade, contato significativo e condio especial de risco,
como definidas abaixo:
1. Que o comunicante seja suscetvel, isto :
a) pessoas imunocompetentes e imunodeprimidos sem histria
bem definida da doena e/ou de vacinao anterior;
b) pessoas com imunossupresso celular grave, independentemente de histria anterior.
2. Que tenha havido contato significativo com o vrus varicela zoster, isto :
a) contato domiciliar contnuo: permanncia junto com o doente
durante pelo menos uma hora em ambiente fechado;
b) contato hospitalar: pessoas internadas no mesmo quarto do
doente ou que tenham mantido com ele contato direto prolongado, de pelo menos uma hora.
29
3. Que o suscetvel seja pessoa com risco especial de varicela grave, isto :
a) crianas ou adultos imunodeprimidos;
b) grvidas;
c) recm-nascidos de mes nas quais a varicela apareceu nos cinco
ltimos dias de gestao ou at 48 horas depois do parto;
d) recm-nascidos prematuros, com 28 ou mais semanas de gestao, cuja me nunca tenha tido varicela;
e) recm-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestao (ou com menos de 1.000 g ao nascimento), independentemente de histria materna de varicela.
Imunoglobulina Humana
Antirrbica (IGHAR)
Indicaes
1. indivduos com algum tipo de hipersensibilidade ao soro heterlogo (antitetnico, antirrbico, antidiftrico, antiofdico etc.);
2. indivduos que no completaram esquema antirrbico por eventos
adversos vacina;
3. indivduos imunodeprimidos na situao de ps-exposio, sempre que houver indicao de vacinao antirrbica.
1. HIV/Aids;
2. transplantados de rgos slidos e medula ssea;
3. doadores de rgos slidos e medula ssea devidamente cadastrados nos programas de doao;
4. imunodeficincias congnitas;
5. imunodepresso devido a cncer ou imunossupresso teraputica;
6. comunicantes domiciliares de imunodeprimidos;
7. profissionais de sade;
8. cardiopatias crnicas;
9. pneumopatias crnicas;
10. asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;
11. diabetes mellitus;
12. fibrose cstica;
13. trissomias;
14. implante de cclea;
15. doenas neurolgicas crnicas incapacitantes;
16. usurios crnicos de cido acetilsaliclico;
17. nefropatia crnica/sndrome nefrtica;
18. asma;
19. hepatopatias crnicas.
Vacina Haemophilus
influenzae do tipo b (Hib)
31
Indicaes
Imunoglobulina humana
antitetnica (IGHAT)
Indicaes
Vacina meningococcica C
conjugada (Men C)
Indicaes
__________
Fonte: Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais-Cries (3 ed., 2006).
ATENO
Dependendo da situao
epidemiolgica, a vacina
meningoccica C conjugada
poder ser administrada para
pacientes com condies de
imunodepresso
contempladas neste Guia.
VACINAS
QUANDO INDICAR
ESQUEMAS
Influenza (gripe)
Rotina.
Pneumoccica
conjugada 13
valente (VPC13)
e Pneumoccica
23 valente (VPP23)
Rotina.
O esquema de vacinao para a doena pneumoccica deve ser iniciado com uma
dose da VPC13 seguida de uma dose de VPP23 dois meses depois e uma segunda
dose de VPP23 cinco anos aps.
Uma dose de vacina dTpa recomendada, mesmo nos indivduos que receberam a
vacina dupla bacteriana do tipo adulto (dT).
Para individuos com esquema de vacinao bsico completo (pelo menos trs doses
de toxoide tetnico): fazer reforo com dTpa (trplice bacteriana acelular do tipo
adulto) a cada dez anos.
Trplice bacteriana
acelular do tipo adulto
(dTpa)
Rotina.
Hepatite B: rotina.
Febre amarela
Meningoccica
conjugada ACWY
Surtos.
Dose nica.
Hepatites A e B
__________
Disponivel tambm em: sbim.org.br/vacinacao
postos pblicos
de vacinao
clnicas privadas
de vacinao
sim
sim
sim
dT SIM
dTpa NO
dT NO
dTpa SIM
NO
SIM
NO
SIM
NO
SIM
SIM
SIM
A vacina pode ser utilizada em situaes endmicas, se prescrita pelo mdico do paciente
aps avaliao de risco/benefcio.
NO
SIM
Em situaes especiais
SIM
No deve ser rotina, mas, a critrio mdico (surtos, viagens, entre outros), pode ser indicada
para maiores de 60 anos. Contraindicada para imunodeprimidos.
IDOSO
522532 - BR-VGRIP-13.06.01 IMPRESSO: JUN/2013A impresso deste material foi patrocinada pela sanofi pasteur. Contedo de responsabilidade exclusiva da SBImMAGIC | RM 130614-17
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