Razonamiento Clnico

Wilfredo
Morazn

Tegucigalpa, Honduras M.D.C.

2014

Prlogo
El proceso diagnstico en nuestras facultades de medicina, no ha
sido un objetivo de enseanza como una habilidad cognoscitiva
especfica. Los estudiantes se han saturado con dominio de
conocimientos de padecimientos caractersticos, o patrones de
enfermedades, ensendosele a tomar una historia clnica exhaustiva
y realizar un examen fsico completo estndar, comparan los
hallazgos y observaciones con los encontrados en los textos.
Hemos sido testigos cuando hemos participado en la evaluacin de
pasantes de Medicina, en la rotacin de Medicina Interna, cmo
estos estudiantes tienen gran dificultad en el abordaje de un
problema de salud, en una persona consultante; sus diagnsticos se
basan ms en la intuicin que en un proceso de razonamiento lgico.
Lo anterior ha sido producto de la tendencia de los docentes que
introducen a los estudiantes de medicina en el diagnstico clnico, a
exigir a sus alumnos que realicen una historia clnica y examen
fsico completos, buscando anormalidades sin considerar
posibilidades diagnsticas que se han pensado durante el
interrogatorio.
Por lo anterior queremos con este trabajo, introducir a los
estudiantes y profesionales, en el abordaje de los problemas de salud
en una forma razonada. En esta metodologa tomamos en cuenta las
ciencias bsicas, clnicas, y la epidemiologa, utilizndolas en el
momento que se necesitan para con ello lograr el conocimiento
significativo que deseamos.

El objetivo es alcanzar la suficiente certeza que permita recomendar

una accin. Recordemos que en clnica la certeza absoluta no existe.
El Autor

ndice
Aprendamos razonamiento clnico.. 1
Caso clnico.. 5
Gases en el ambiente 12
Leyes de los gases 13
Ley de Boyle 15
Solucin de problemas 24
Bibliografa.. 25
Causas de fracaso en el diagnstico clnico 26
Disnea
Errores por falta de semiologa 29
Dolor en dermatomas T1 y T6 y enzimas cardacas elevadas. 37
Abuso de pruebas diagnsticas 48
Confundir el lado derecho con el lado izquierdo. 61
Informe Autopsia (A 44 07). 69
Bibliografa... 70
Falla en detectar el verdadero problema... 73
Bibliografa... 84
Taquipnea, tinnitus y vmito 86
Bibliografa... 93
Un proceso Sistmico... 94
Bibliografa... 99
Lo Esencial en Semiologa.. 101
Examen fsico de regin anterior del trax. 102
Semiologa del sistema respiratorio 130

Aprendamos Razonamiento Clnico

Antes de iniciarnos en el razonamiento clnico, debemos saber por qu
las personas aprendemos

Qu es aprendizaje?
El diccionario "Pequeo Larousse" define este trmino as: Accin de
aprender, adquirir el conocimiento de algo; tiempo que dura esta
adquisicin.
En trminos pedaggicos se define aprendizaje como los cambios de
comportamiento observados en un aprendiz, que se dan como resultado
de un proceso que no es debido al crecimiento o maduracin.

Qu se necesita para obtener conocimiento?

Para lograr un verdadero aprendizaje debemos tener inters en el tema a
aprender, porque si esta atraccin no existe es poco probable que
logremos adquirirlo. Entonces todos nosotros debemos tener un objetivo
en la vida. Si nuestro propsito es tener mucho dinero dediqumonos al
comercio. Si sentimos gozo interior cuando con nuestra accin se le salva
la vida o se cura una dolencia a alguien, sin importar la retribucin,
estudiemos medicina. Esto se llama vocacin. Debemos saber nuestra
vocacin para hacer lo que nos gusta hacer, as tenemos asegurado el
xito, porque lo haremos con pasin. Todo lo que se hace con pasin
logra un poco ms que la excelencia.

Cul es la fuente del inters?

El inters se origina de la necesidad. Si realmente tenemos esa vocacin
de la que hablamos anteriormente, sentimos la necesidad interior de
adquirir el conocimiento que nos conduzca a lograr el objetivo final.
Hemos observado en nuestro medio, que los aspirantes a obtener un
1

ttulo de mdico, preguntan cul es la mejor especialidad, refirindose

ms bien a trminos monetarios - La verdad que no hay ni mejor ni peor.
La mejor especialidad es aquella que escogemos por que nos despierta
pasin. No olvidemos aquella mxima que dice: En la vida dedcate a lo
que te gusta hacer y as nunca tendrs que trabajar.
Nosotros los docentes debemos percatarnos de esta situacin, que no
lograremos que el estudiante aprenda lo que pretendemos ensear, si es
que nuestro pensamiento es el tradicional: Ver uno, hacer uno,
Ensear uno. Nosotros no somos los que vamos a ensear, sino que son
los estudiantes los que van a aprender, aprendern lo que a ellos les]
interesa, y no lo que nosotros enseemos.
Si meditramos acerca de nuestro papel como facilitador del aprendizaje
de la asignatura que compartimos con los estudiantes, haramos
conciencia en ellos, y nos preguntaramos: Cul es la utilidad de sta
asignatura en la consecucin de la competencia final en la profesin? Y
en esa direccin lograramos el inters del estudiante, porque tendra la
necesidad de aprenderla.
La historia clnica es la herramienta ms importante para obtener un
diagnstico, esta es la gua para la solicitud de los exmenes de
laboratorio y gabinete, cuyos resultados sern interpretados a la luz de
dicha historia y examen fsico pertinentes.
Todo razonamiento clnico, consta de cuatro pasos:
1. Recoleccin de los datos (toma de historia clnica)
2. Realizar examen fsico
3. Obtener pruebas de laboratorio o de gabinete
4. Correlacionar los datos de la historia clnica y examen fsico con
los resultados de las pruebas
En el abordaje para realizar un diagnstico con razonamiento clnico,
seguimos 3 pasos:
a. Recoleccin de informacin con diagnsticos diferenciales en
mente.
2

b. Identificar anormalidades objetivas.

c. Buscar rasgos discriminantes.
Hay dos momentos cuando debemos tener diagnsticos diferenciales en
mente:
1. Al momento que estamos identificando el rgano o sistema
afectado y,
2. Cuando investigamos el diagnstico etiolgico causante del
problema.
En otras palabras, buscamos rasgos discriminantes cuando tratamos de
identificar la localizacin del proceso y cuando investigamos la causa
que ha afectado el rgano o sistema afectados.
Buscar rasgos discriminantes significa que su presencia o ausencia nos
estrechan las posibilidades diagnsticas. Por ejemplo, un paciente con
disnea, el hecho de que presente estridor, me sugiere que el problema es
de vas respiratorias altas, entonces, buscaremos el sitio de la afectacin
por arriba de la Carina y automticamente eliminamos lo que se
encuentra por debajo de esta estructura. Por el contrario, en caso que no
presente ese signo dicho paciente, localizamos el problema por debajo de
la Carina (trquea, bronquios, bronquiolos, alvolos o pleura); hasta aqu
hemos hecho diagnstico diferencial con respecto a la localizacin (lo
que algunos llaman diagnstico anatmico).
Ya que determinamos el sitio de la alteracin, procedemos a enumerar
posibles causas (Diagnsticos diferenciales con respecto a la etiologa).
Una vez que hemos enumerado las posibles causas, continuamos
buscando rasgos discriminantes, conocimiento de factores de riesgo y la
epidemiologa de los padecimientos para decidir cuales diagnsticos son
ms probables.
El siguiente paso es la utilizacin de pruebas diagnsticas tales como
datos de laboratorio o de gabinete para confirmar o descartar un
diagnstico.
Cuando decidimos utilizar pruebas de laboratorio o de gabinete es
importante considerar el costo/beneficio y el riesgo/beneficio. Situacin
3

sta que tambin debemos tomar en cuenta cuando instauramos un

tratamiento.
Si al estudiante le interesa la medicina, le interesan los problemas
mdicos, y si dentro de la medicina, los problemas clnicos son los de su
inters, nada mejor que aprender solucionando problemas de ese tipo. El
aprendizaje basado en problemas sigue un curso lgico, planteado en
forma de interrogantes a medida que se avanza en el proceso, partiendo
del conocimiento que ya se tiene o buscndolo en ] el momento que se
necesita. A esto lo llamo reingeniera en el proceso diagnstico. Aqu
regresamos a revisar los conceptos que en algn momento escuchamos y
que no tenemos seguridad de estos porque estn recluidos en la
ignorancia, entonces, retornamos para revisar dichos conceptos.
Al final de ese camino obtendremos un diagnstico que es una inferencia
llevada a cabo, en condiciones de incertidumbre, a menudo con
informacin incompleta y a veces inconsistente. Esto nos hace pensar
que este proceso aunque no difcil, siempre tendremos incertidumbre.
En el abordaje de problemas clnicos, lo primero que haremos es detectar
el o los problemas que el sujeto que consulta tiene.
A qu llamaremos problemas en clnica?
Todo aquello que no es normal en un ser humano, eso es un problema,
as que, un problema puede ser un signo, un sntoma o un sndrome.
A que llamaremos sntoma, signo y sndrome?
Sntoma es lo subjetivo, lo que la persona dice que siente o que sei
detecta como algo que no es usual en l o ella, segn sea el caso, mujer u
hombre; por ejemplo: nuseas, vmitos, fiebre, dolor etc.
Signo es lo objetivo, lo que es medible u observable por el examinador
en el sujeto a quien evala, por ejemplo: Hipertensin arterial sistmica,
fiebre, ictericia, hipercolesterolemia, opacidad pulmonar

en una radiografa de trax, cambios en el segmento ST de un

electrocardiograma etc.
Como podemos notar, en el prrafo anterior hay una serie de signos,
algunos se pueden detectar directamente en el organismo de la persona
examinada, esos son signos clnicos, hay otros que solo se detectan por el
laboratorio, son los signos llamados de laboratorio, y otros que son
detectados por otros medios que no son el laboratorio, a stos ltimos se
les denomina de gabinete, por ejemplo Rayos X, | tomografa,
Electromiografa etc.
Sndrome es un grupo de sntomas y signos que nos definen un proceso
mrbido y que puede obedecer a diferentes causas, por ejemplo el
sndrome pilrico (Vmitos post prandiales, estreimiento,
adelgazamiento),
sndrome
nefrtico
(edema,
proteinuria,
hipoalbuminemia e hiperlipidemia), Insuficiencia cardaca congestiva
(disnea, ortopnea, ingurgitacin yugular, hepatomegalia y edema de
miembros inferiores), etc.
Para hacer un buen abordaje clnico, lo que debemos investigar, despus
de detectar el problema, es la localizacin del mismo: Qu estructura o
estructuras anatmicas estn afectadas? Y por ltimo investigar cules
son las causas de ese problema detectado en el o los rganos
identificados como afectados.
Ya que tenemos claro lo que es un problema en clnica, abordaremos un
caso clnico que amerita un gran razonamiento. Escojo este caso, que
probablemente sea complicado, porque amerita tener conocimientos de
materias bsicas y se irn explicando en el momento qu se necesiten en
su abordaje (1)

Caso Clnico
Una mujer de 40 aos de edad quin nunca haba fumado, tuvo dificultad
respiratoria de aparicin sbita, mientras se encontraba en su trabajo, por
tal motivo fue llevada en ambulancia a un servicio de emergencia.
5

Cul es el problema en esta fmina?

El problema aqu se le llama disnea.
A qu vamos a llamar disnea?
No nos olvidemos que disnea es la dificultad consciente para
respirar, esto significa que la persona se da cuenta que le hace falta el
aire. Algunas personas toman como disnea el aumento de la
frecuencia respiratoria, independientemente si hay o no consciencia
de ello, y clasifican, por ejemplo, a la respiracin profunda y
frecuente (Respiracin de Kusmaul) (2) como disnea, y aqu no hay
dificultad consciente.
Qu rganos o sistemas podran estar afectados en una persona con
disnea?
Siempre que nos enfrentamos a una persona que se encuentra con
este sntoma, pensamos que el problema podra estar en el sistema
respiratorio o en el sistema cardiovascular, sin olvidar las situaciones
emocionales del individuo que consulta, que tal vez podra dar una
disnea psicgena o reaccin conversiva que se caracteriza por
taquipnea, manifestaciones tetnicas (2, 3, 4, 5), psquicas (confusin
mental) y, adems un conflicto emocional; situacin sta que no
sabemos si se presenta en esta paciente.
Tomando en cuenta que epidemiolgicamente, esta fmina no se
encuentra en el grupo de edad en quienes es ms frecuente esta
situacin (muchachas jvenes menores de 25 aos) podramos pensar
que el problema no obedece a algo emocional.
Para saber si el problema est localizado en el sistema
cardiovascular o sistema respiratorio, necesitamos saber las
diferencias:
Usualmente la disnea de origen cardiovascular es progresiva, va de
grandes, a medianos y por ltimo a pequeos esfuerzos, en cambio la
de origen respiratorio es una disnea sbita. La disnea que se origina
en el sistema cardiovascular se acompaa de ortopnea
6

(Dificultad respiratoria que se presenta en decbito supino) y disnea

paroxstica, en cambio, la disnea que se origina en el sistema
respiratorio no presenta este tipo de disnea posicional.
Entonces lo primero que se me viene a la mente en una persona con
disnea sbita, es que tiene un proceso en el sistema respiratorio. Aqu
hemos eliminado tanto lo psicgeno como lo referente al sistema
cardiovascular.
Dos das antes de su admisin not opresin torcica, tos productiva con
esputo amarillento, y, acortamiento de la respiracin, la cual progres a
tal grado que tena dificultad hasta para hablar. Mientras reciba oxgeno
en el servicio de emergencia, ella se pudo comunicar con mucha
dificultad, manifestando que nunca haba tenido episodios similares,
dolor precordial ni asma bronquial. Report un nudo en su garganta y
ocasional dificultad para tragar.
Dos semanas previas al ingreso, un mdico le comunic que tena su
glndula tiroides agrandada, pero que la funcin tiroidea era normal.
Neg otras alteraciones.
La mujer estaba sentada, rgida, con respiracin jadeante, en obvia
dificultad respiratoria. Su PA 120/80 mm de Hg, FC 120 x' con FR 40 x',
T 36.9 grados C. No haba estridor. Se detecta moderado y difuso
aumento de la glndula tiroides.
Se auscultaron sonidos bronquiales ruidosos y roncus en todo el trax.
No se escucharon estertores ni sibilancias. No haba evidencia de
tromboflebitis en miembros inferiores. El resto del examen sin
alteraciones.
Como la paciente tena una dificultad respiratoria progresiva, se le
practica intubacin endotraqueal en el servicio de emergencia. l a
laringoscopia directa fue negativa. La tincin de Gram de la secrecin
bronquial revel moderados neutrfilos polimorfonucleares con algunos
diplococos Gram positivos.
La temperatura se elev a 39.7 grados C. Ceftriaxone y eritromicina se le
administr IV.
7

Hemos localizado el problema en el sistema respiratorio.

Qu sabemos del sistema Respiratorio?
Si no sabemos o sabemos muy poco de este sistema consultemos:
Este sistema cuenta con varias estructuras: las del aparato
respiratorio (fosas nasales, trquea, bronquios, bronquiolos, alvolos
y pleura) y las estructuras que intervienen en la mecnica
respiratoria (Bulbo raqudeo, msculos de la respiracin, columna
cervical, races nerviosas, costillas).
Ya que por clnica localizamos el problema en el sistema respiratorio,
necesitamos saber acerca de la funcin de dicho sistema.
La principal funcin del sistema respiratorio es el intercambio de
gases entre la atmsfera y la sangre.
El oxgeno para ingresar a los pulmones lo hace por diferencia de
presiones, para ello, los gases tienen que pasar del medio ambiente
que tiene una presin que debera ser mayor que la encontrada
dentro de las vas areas, pero son iguales. Si lo anterior ocurriera
siempre, no habra intercambio gaseoso, afortunadamente existe la
inspiracin que es un proceso activo, durante el cual se produce una
presin negativa dentro del trax, lo que hace que los gases y
particularmente el O2 ingrese al organismo.
A qu se refiere cuando se habla de presin negativa?
Se considera como presin negativa a toda aquella presin que se
encuentra por debajo de la presin baromtrica, por ejemplo una
presin de 740 mm de Hg a nivel del mar sera considerada como
menos 20 mm de Hg porque la presin baromtrica a este nivel, es de
760 mm de Hg. Lo que hace que el O2 ingrese a los pulmones.
Como podemos observar, se ha aclarado como el O 2 ingresa al
interior del organismo.
Cmo funciona el Sistema respiratorio?
8

EI sistema respiratorio no solo interviene en la respiracin, sino que

tambin interviene en el equilibrio cido-base y otras funciones
metablicas. Aqu nos concretaremos al acto de respirar y del
intercambio de gases. Como el caso que nos ocupa est relacionado
con esta funcin respiratoria, entonces, necesitamos saber y
comprender los rganos que intervienen en el acto de la respiracin,
as como la estructura del aparato respiratorio y la interrelacin
entre ste y otras estructuras del organismo.
Dentro del organismo humano el O2 alcanza los alvolos, sitio ste
donde se lleva a cabo el intercambio de gases, el O 2 hacia la sangre y
el CO2 hacia el alvolo, siempre por una diferencia de presiones: La
presin de CO2 es mayor en el capilar pulmonar que en el alvolo,
por lo tanto, el CO2 pasar del capilar pulmonar al alvolo; y la
presin del O2 es mayor en el alvolo que en el capilar pulmonar lo
que tiene como consecuencia el paso del O2 del alvolo al capilar
pulmonar.
Qu manejamos en el acto respiratorio?
Lo que se maneja en el acto respiratorio son gases, por lo tanto, es
menester comprender como se comportan estas sustancias tanto en el
medio ambiente como dentro del organismo humano, teniendo en
cuenta que estos medios (ambiente y organismo humano) son
diferentes entre s. (Aqu hacemos un parntesis y nos aprestamos a
comprender el comportamiento de los gases. La fisicoqumica de los
mismos).
Que sabemos de los gases?
Quiz muy poco, por la escasa o ninguna utilizacin de este
conocimiento, que trae como consecuencia el olvido. Haremos
entonces un pequeo refrescamiento acerca de estas sustancias.
Comenzaremos preguntndonos lo elemental:
Cules son los gases que maneja el sistema respiratorio?
9

En la prctica clnica se manejan 3 gases en el organismo: CO 2, O2 y

vapor de agua pero necesitamos saber ms acerca de los gases.
Para entender el intercambio de gases entre la atmsfera y el
organismo humano, necesitamos saber qu son los gases y
comprender sus propiedades.
Qu son los gases?
Son sustancias que como los slidos y lquidos estn constituidos por
molculas, que tienen una masa definible, pero que no tienen
volumen propio sino el del recipiente que los contiene.
Cules son las propiedades de los gases?
Las propiedades de los gases son: masa, presin, volumen,
temperatura.
La masa es la propiedad intrnseca de la materia y que existe a pesar
de la fuerza de gravedad.
La temperatura es una propiedad que comparten todos los gases, a
mayor temperatura ms rpido se mueven las molculas del gas y
ocupan mayor volumen.
Debemos tomar en cuenta que la escala que utilizamos para
comprender los gases y trabajar con las leyes de los mismos, es en
grados Kelvin que es la temperatura en grados Celsius + 273
K=C + 273 o sea que 25 C = 273 + 25= 298 K.
Tericamente en el cero absoluto, el volumen de un gas sera cero.
La presin (P) se determina por la frecuencia con que las molculas
del gas al moverse al azar chocan contra una superficie.
Las unidades de presin utilizadas en la fisiologa pulmonar son en
mm de Hg. A nivel del mar, la presin de aire soportar una
10

columna de Hg de 760 mm de alto, de ah que la presin atmosfrica

a nivel del mar sea de 760 mm de Hg.
En la fisiologa del sistema respiratorio tiene mucha importancia el
vapor de agua, es preciso mencionar algunas particularidades del
agua en su estado gaseoso.
El vapor de agua como todo gas, ejerce una presin y dicha presin
depende nica y exclusivamente de la temperatura. La relacin entre
la presin de vapor de agua y temperatura se presentan en la tabla
#1
Tabla #1
Presin de Vapor de H2O
en mm de Hg

Temperatura en Grados C.
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

17.54
18.55
19.83
21.07
22.38
23.76
25.21
26.74
28.35
30.04
31.82
33.70
35.66
37.73
39.90
42.18
44.56
47.07
49.69
52.44
55.32
11

En un ambiente completamente seco, el valor de vapor de agua es

cero. (12)
El aire que inspiramos est completamente saturado de vapor de
agua. En aire ambiente a temperatura de 25 grados Centgrados, la
presin de vapor de agua es de aproximadamente 24 C ; en las vas
areas superiores, a temperatura corporal normal (37 C) la presin
de vapor de agua es de 47 mm de Hg (ver la tabla arriba).
El volumen (V) Es el espacio ocupado por el gas. Recordemos que los
gases no tienen volumen propio sino el del recipiente que los
contiene.
El volumen del gas va a depender de la presin que se ejerza y de la
temperatura a la que se someta, esto estar dado por las leyes de los
gases que analizaremos ms adelante.

Gases en el ambiente
La tierra est rodeada por una capa de aire que es lo que constituye
la atmsfera, la cual es una mezcla de gases que se presentan en la
tabla #2
Tabla #2
Gas
Porcentaje de gasPresin parcial del
Nitrgeno
78.084
574.08
seco en %
gas
a nivel del
Oxgeno
20.948
154.56
Argn
0.934
6.874
Bixido
de0.031
0.22
Otros
gases
0.003
0.02
carbono
Vapor de agua
0
24
Porcentaje total
100
Presin de gas
736
Presin
760
seco

12

Ya sea que los gases se encuentren dentro del aparato respiratorio, o

libres en la atmsfera, hay leyes que gobiernan su comportamiento.

Leyes de los Gases

Ley de Dalton
Esta es la Ley de las presiones parciales y reza as: El total de la
presin de una mezcla de gases, es igual a la suma de las presiones
parciales de cada uno de los gases de que est constituida la mezcla.
PB= PN2 +PO2 + PH2O + Pn.. Ecuacin # 1
Si sumamos las presiones parciales de los gases que se encuentran en
la atmsfera y tomamos las presiones a nivel del mar que se
encuentran en la tabla # 2 a temperatura ambiente de 25 grados C,
tenemos:
PB = 574.08 + 154.56 + 24 + 6.9
PB = 760 mm de Hg.
Donde PN2 = presin parcial de nitrgeno; PO2 = Presin parcial de
Oxgeno, PH2O presin parcial del vapor de agua a 25 grados C y Pn
Presin del resto de los gases que constituyen la atmsfera.
Como el aire est constituido por materia y la materia est afectada
por la gravedad; un volumen de aire dado, entre ms cerca del
centro de la tierra se encuentra, ms pesa y viceversa. Lo anterior
significa que el aire es ms denso y ejerce mayor presin entre ms
cerca del nivel del mar est, por el contrario, con una creciente
altitud, un volumen de aire dado, pesa menos por que est ms
alejado del centro de la tierra (primera Ley de Newton) y por lo
tanto ejerce menor presin, conteniendo menos molculas de gas.
A nivel del mar la presin baromtrica es de 760 mm de Hg; si
tomamos en cuenta que la concentracin de O2 es de 21%
13

aproximadamente, entonces la presin de O2 a nivel del mar es de:

PaO2 =0.21x760 = 160 mm de Hg Px= FPx x PB Ecuacin #2
Donde: Px = presin de un gas X, FPx = Fraccin del gas en la
mezcla y PB =Presin baromtrica.
La presin baromtrica a una altitud de 8847.73 metros por sobre el
nivel del mar que es lo que tiene el Monte Everest, es de 253 mm de
Hg, si queremos saber cul es la presin que ejerce el O 2,
multiplicamos la concentracin de O2 0.21
por
la
presin
baromtrica que en nuestro caso es de 253 el resultado es 53 mm de
Hg, esa es la presin que el 02 ejerce en el Monte Everest. Como se
puede observar, la concentracin de oxgeno es la misma, pero la
presin ejercida es menor en las grandes altitudes y sta en
particular, es incompatible con la vida.
La mayor altitud en la cual el humano puede permanecer sin oxgeno
suplementario, es a 5486 metros por sobre el nivel del mar, donde la
presin baromtrica es de 380 mm de Hg (En un poblado de los
Andes) lo que representa 380 por 0.21, aproximadamente 80 mm de
Hg, es la presin ejercida por el 02 a esa altura, esto sin considerar la
presin de vapor de agua que dijimos que depende de la temperatura
ambiente.
Para ver si comprendi los prrafos anteriores, resuelva los
siguientes problemas:
Problema #1. En un poblado cuya presin baromtrica es de 650 mm
de Hg, determine la presin parcial de oxgeno y de nitrgeno seco y
a 25 grados centgrados. (Respuesta al final)
Problema # 2. Determinar la presin parcial de oxgeno del problema
anterior, dentro de las vas respiratorias de una persona sana. Utilice
la tabla # 1.

14

Ley de Boyle
El volumen de un gas vara inversamente proporcional con los
cambios de presin mientras se mantiene constante la temperatura.
Lo anterior significa que a mayor presin ejercida sobre un gas,
manteniendo constante la temperatura, el volumen disminuir.
V=

1
P

Ecuacin # 3

Si la presin o el volumen cambian permaneciendo constante la T, el

producto de la presin y el volumen permanecen constantes.
P1 V 1 = P2V2

Ecuacin # 4

Donde: P1 = Presin inicial P2= Presin Final V1 = Volumen Inicial

V2 = Volumen Final
Lo anterior quiere decir que a mayor presin ejercida sobre un gas,
el volumen ser menor y viceversa.

Ley de Charles
Manteniendo constante la presin, el volumen de un gas vara
directamente proporcional con el cambio de temperatura, dicho de
otra manera, al aumentar la temperatura a una masa de gas
mientras permanece constante la presin, el volumen del mismo
aumentar.
V 1 V2
=
T1 T 2

V= T
Ecuacin # 5

Si agrupamos las ecuaciones 4 y 5 tendremos lo siguiente:

V 1 T1
X
=0
V 2 T2

P 1 V 1 = P2V2

Si

15

P1 V 1
X
=0
P2 V 2

Como dos cantidades iguales a una tercera, son iguales entre s

entonces:

P1 V 1 V 1 T 2
X
=
X
P2 V 2 V 2 T 1

V 1P1 V 2P2
=
T1
T2

Ecuacin #6

Problema # 3. La captacin de oxgeno por una persona de 28 aos

medida en un laboratorio donde la temperatura ambiente es de 25
grados C. y la presin baromtrica de 720 mm de Hg, es de 320 ml/
minuto. Asumiendo que la persona tiene una temperatura corporal
normal, cul es la captacin de oxgeno a cero grados C y 760 mm
de Hg de presin baromtrica?
Continuando con el caso clnico:
El hecho que la paciente se encuentre consciente sin alteraciones
neurolgicas aparentes, hacen que descarte el sistema nervioso
central como causa de la disnea. La presencia de signos respiratorios
(roncus) me est orientando a que el proceso se encuentra en las vas
respiratorias bajas.
Qu sabemos de las vas respiratorias?
Las vas respiratorias se dividen clnicamente en altas y bajas, las
altas son aquellas que se encuentran por arriba de la trquea y las
bajas son las que estn por debajo de esta estructura.
Sabemos por historia y por examen fsico, que la paciente tiene un
estorbo en la garganta al tragar, y bocio, eso nos podra hacer pensar
que la disnea que presenta, sea de vas areas superiores, pero la
disnea ha sido de aparicin sbita; en caso que fuera una neoplasia
de tiroides la que estuviera produciendo dicho sntoma, que es la
estructura que podra estar produciendo la compresin en la va
area alta, tendra una evolucin crnica, adems, presentara
estridor y retraccin de las fosas supraclaviculares en inspiracin,
signos stos que la paciente no tiene, eso me descarta vas areas
altas. (6).
Aqu hemos hecho un diagnstico diferencial entre vas areas altas y
vas areas bajas, el signo discriminante es la ausencia de estridor.
16

Cuando se afecta las vas areas altas se presenta este signo, en esta
paciente se niega.
Los roncus nos indican que el proceso se encuentra en trquea o
bronquios de gran calibre; el hecho que no tenga antecedentes de
asma bronquial y al examen fsico no se encontraran sibilancias,
descarta dicho padecimiento.
Cmo sabemos que el proceso no se encuentra a nivel de alvolos?
Si la alteracin estuviera en alvolos, presentara estertores y no los
tiene y si estuviera en bronquios de pequeo o mediano calibre, como
en el asma bronquial, presentara sibilancias, que la paciente
tampoco tiene.
Y siguiendo con el caso, me llama la atencin que la disnea es tan
severa que hubo necesidad de entubar. Una bronquitis es poco
probable que produzca una disnea de tal magnitud. Hablo de
bronquitis por que segn lo que hemos visto, la paciente tiene
aIteracin en bronquios de gran calibre pues tiene roncus, ms la
presencia de fiebre y bacterias en la tincin de Gram (Diplococos
Gram positivos) nos indica que hay inflamacin de estas estructuras.
Definitivamente la paciente presenta Bronquitis aguda, pero - me
pregunto Este padecimiento simple, justifica que la paciente tenga
una disnea tan severa como la que presenta?
Me gustara tener los resultados de las pruebas realizadas a esta
mujer principalmente gases arteriales.
Los resultados de laboratorio incluyeron los siguientes: Ht 32 %, Hb
10.7 g/dl; Leucocitos 8000 x mm3 con N 82%, L 11%, M 7 %, BUN 7
mg/dl, creatinina 0.6 mg/dl, Sodio 138 mEq/L, Potasio 3.8 mEq/L,
Cloruros 103 mEq/L; Bicarbonato 22 mEq/L,
El electrocardiograma fue normal, la Radiografa de trax fue
normal. Con la paciente respirando oxgeno con mscara facial a 10
litros x', los valores de gases arteriales fueron los siguientes: PH 7.29
PaO2 63 mm de Hg PaC02 38 mm de Hg.

17

Aqu la alteracin ms importante que encontramos es en las cifras

de los gases arteriales.
Qu sabemos de gases arteriales y de pH?
Cuando nos referimos a gases arteriales, pensamos en pH, HCO 3,
CO2, acidosis y alcalosis, lo anterior significa que necesitamos saber
acerca del equilibrio cido/Base, comprender el concepto de pH.
Qu es pH?
Fue el bilogo Dans S.PL Sorensen quien introdujo el concepto de
pH y representa el logaritmo negativo de la concentracin molar de
los iones H+.
Hay un trmino aqu que quiz no se comprenda tan bien, puesto
que es un trmino matemtico, y quiz por nuestra actividad, hemos
pensado que no tiene importancia para nosotros, y me refiero al
concepto de logaritmo.
Qu es el logaritmo de una base?
Generalmente se consideran los logaritmos en base 10. As que
logaritmo en base 10 es el exponente de esa base, por ejemplo, el
logaritmo en base 10 de 10 es igual a 1 por que el 10 que es la base
tiene como exponente 1 as: 101 =1, el logaritmo en base 10 de 100 es
igual a 2 por que 100 = 102 = 2 porque este es el exponente a que est
elevada esa base.
Resulta que la concentracin molar de H+ es del orden de 0.01 Molar
a 0.0000001 Molar, y los exponentes de estas cifras son negativos:
1x10-2 y 1x10-7, los logaritmos de estas dos cifras son -2 y -7
respectivamente. Entonces cuando tenemos una solucin que tiene
una concentracin de H+ de 0.0001 moles por litro de solucin, tiene
un pH de 4, por que segn la definicin:
pH =-Log[H+] entonces pH = -[-4] = 4.

18

Entonces ya sabemos por qu entre ms bajo es el nmero, ms

cida es la sustancia y cuando ms alta la cifra, menos cida es dicha
sustancia.
Cmo regula el organismo el pH corporal?
El pH del lquido extracelular es ligeramente alcalino para mantener
el organismo vivo, o sea, que el pH del agua extracelular normal esta
ligeramente por arriba de 7.0.
Para mantener el pH dentro del rango normal, el organismo cuenta
con mecanismos defensivos:
Amortiguadores qumicos de lquidos, las clulas corporales pueden
neutralizar cidos y bases fuertes los cuales son producidos dentro
del cuerpo.
Mecanismos de regulacin respiratoria que ayudan a regular y
eliminar el cido carbnico, producto final del metabolismo.
Constituyendo ste el mayor de los cido producidos. Este
amortiguamiento respiratorio ocurre en perodo de minutos.
Los riones son los rganos que tambin ayudan a eliminar el exceso
de cidos y bases. Estos rganos eliminan los cidos fosfrico y
sulfrico producidos por el catabolismo de protenas y fosfolpidos y
todos aquellos cidos que no pueden ser metabolizados a cido
carbnico. El amortiguamiento renal ocurre en perodo de horas.
Si observamos el pH de los gases arteriales que presenta esta
paciente encontramos que est por debajo de lo normal (7.40 ms o
menos 2).
Si analizamos la ecuacin de Henderson - Hasselbalch) que relaciona
el pH a los componentes del sistema amortiguador bicarbonato como
lo demuestra la ecuacin:
pH= pK +

log HCO
0.03(PaCO )

19

Ecuacin# 7

Donde pK es el logaritmo negativo de la constante de disociacin del

cido carbnico y tiene el valor de 6.1.
El pH de la sangre es igual al pK del sistema amortiguador
bicarbonato ms el logaritmo de la relacin concentracin de
bicarbonato sobre 0,03 veces la presin de bixido de carbono
(PaC02). La constante 0.03 convierte la PaCO2 de mm de Hg a
mmoles/L. Insertando valores normales nos da 7.4, que es el pH
sanguneo normal.
pH=6.1+

log 24 mmoles/l
0.03(40 mm de Hg)

pH=6.1+

log 24
1.2

20=6.1+1.3=7.4
pH=6.1+ log

Es importante entender que el pH refleja una relacin entre el HC0 3

y PaC02.
Si tomamos en cuenta que el bicarbonato es manejado por los
riones y el CO2, por los pulmones, deducimos que si lo primero que
se afect clnicamente fue la presin de CO 2, entonces la alteracin es
respiratoria; si aumenta dicho gas entonces toda la fraccin de la
ecuacin # 7, baja, porque se afecta el denominador de la ecuacin
mencionada, esto es una acidosis y, el apellido que llevar ser
respiratoria. En caso de disminuir el gas en cuestin, entonces nos
encontraremos con una alcalosis respiratoria porque al disminuir el
denominador de la fraccin aumenta el pH. Lo anterior sucede con
la hiperventilacin. Esto nos indica que debemos interpretar los
resultados de los gases arteriales en el contexto del cuadro clnico.
Debemos tomar en cuenta que el organismo se defiende cuando hay
alteraciones en los cidos o bases.
Si observamos- la ecuacin de Henderson y Hasselbalch; cuando
disminuye la concentracin de bicarbonato, a consecuencia de que
sta sustancia se ha consumido para neutralizar el aumento de algn
20

cido, entonces, para poder mantener sin cambios toda la fraccin,

recurre a disminuir la PaCO2 y eso lo hace hiperventilando.
Por ejemplo: La fraccin que har variar toda la ecuacin es
HCO
0.03 PaCO

Si se aumenta PaCO2 toda la fraccin anterior disminuir y

estaremos en presencia de una acidosis. En caso de disminuir la
presin arterial de CO2, dicha fraccin aumentar y nos
encontraremos ante una alcalosis.
Si lo que disminuy primero fue el bicarbonato, entonces el
organismo se defiende disminuyendo la presin de CO 2 dentro de l
para mantener el pH sin modificacin.
Es por lo anterior que en una persona con un cuadro de acidosis
metablica, tiene una respiracin frecuente y profunda (Respiracin
de Kusmaul). Por el contrario un aumento de la PaCO 2 hace que
aumente la concentracin de bicarbonato en el numerador, y esta
funcin la realiza el rin. Este mecanismo lleva ms tiempo para
lograr la compensacin, en cambio la compensacin respiratoria
lleva pocos minutos. Lo que equivale a decir que si el organismo
delecta retencin de CO2 se defiende aumentando la concentracin
de HC03 para que la fraccin de la ecuacin # 7 no se modifique y as
mantener el pH dentro del rango normal.
Regresando con la discusin del caso clnico:
Me sorprende que la PaCO2 de esta paciente, se encuentra en niveles
de una persona que no tiene problema (normal PaCO 2 40 ms o
menos 2 mm de Hg con una frecuencia respiratoria de 12 x'). Yo
esperara que con la frecuencia respiratoria que presenta la paciente
(40 x minuto), la PaC02 estuviera muy por debajo de 38 mm de Hg y
un pH por arriba de 7.40, pero tiene un pH que se encuentra en el
lado de la acidosis (7.29) esto nos sugiere una acidosis respiratoria
por acumulacin de CO2, significa que est fallando la mecnica
respiratoria, porque tambin hay hipoxemia moderada (PaO 2 = 63
mm de Hg). Normal entre 90 y 98 mm de Hg. Lo anterior significa
que la hipoxemia es debida a hipoventilacin, esto nos indica que
21

podra haber un proceso en el sistema nervioso central o a nivel de

caja torcica o msculos respiratorios.
La paciente adems de tener un proceso infeccioso a nivel bronquial
por la clnica y por la neutrofilia, tambin debe tener otra lesin que
est afectando la mecnica respiratoria porque hay hipoventilacin.
Una simple bronquitis no es capaz de producir una dificultad
respiratoria de tal magnitud, que hasta amerit intubacin
endotraqueal.
Nota: Los niveles de PaCO2 nos indican la ventilacin alveolar:
A mayor presin parcial de anhdrido carbnico arterial, menor
ventilacin y viceversa, por eso mencion en el prrafo anterior que
la paciente estaba con hipoventilacin.
Como se puede observar en el anlisis del caso, hemos hecho una
interpretacin cualitativa de los gases arteriales que cabe en la
historia de esta paciente y que es vlida ya que tomamos en cuenta la
mecnica respiratoria (8, 9) y el equilibrio cido - base.
Hemos descartado cualquier problema relacionado con sistema
nervioso central, como posibilidad nica de la disnea de esta
paciente. No me es posible descartar un problema de origen
muscular o nervioso perifrico, es probable que la alteracin en
cualquiera de estos sistemas sea la causa principal de la disnea.
Concluimos que el problema se encuentra localizado en el sistema
nervioso perifrico o a nivel placa neuromuscular o en el msculo
mismo. Para identificar la patologa necesitamos investigar los signos
que nos den el diagnstico correcto.
En las siguientes 18 horas la paciente mejor. Su temperatura cay a 37.8
grados C. Con 40 % de oxgeno inspirado, los gases arteriales fueron los
siguientes: pH 7.40 PaO2 189 mm de Hg, PaCO2 38 mm de Hg. Su
mecnica respiratoria se consider como adecuada: Su fuerza inspiratoria
fue de menos 24 cm de H2O y su capacidad vital fue de 0.63 litros.

22

El tubo de ventilacin fue removido, pero en la siguiente hora, tuvo

dificultad para toser y movilizar secreciones y fue intubada nuevamente
Se not que su diafragma se movilizaba en forma paradjica con
respiraciones profundas.
Todo lo anterior nos indica que hay debilidad en los msculos
respiratorios, lo que afecta la funcin de fuelle del trax, cuya
consecuencia es una capacidad vital muy por debajo de lo normal
Aqu surge la pregunta:
Qu puede dar debilidad muscular en una mujer de 40 aos?
Las causas de debilidad muscular son muy variadas, desde los
problemas que afectan la placa neuromuscular como la miastenia
gravis y el Sndrome de Eaton Lamber, hasta alteraciones
electrolticas como la hiper e hipokalemia.
El problema aqu es de msculo o placa neuromuscular, pues si
fuera de nervios perifricos y de las clulas del asta anterior, la
debilidad muscular sera distal.
EI potasio se encuentra dentro de los lmites normales as que
descartamos la posibilidad de alteracin en los electrolitos.
Dos horas ms tarde, se not que la paciente presentaba ptosis palpebral
bilateral. Este nuevo hallazgo, sugera un problema neurolgico o
muscular por lo que se interrog a la hermana de la paciente quin
inform que haca 5 aos haba tenido un episodio de severa debilidad en
sus brazos, dificultad para tragar y para beber con pajilla. A veces ella era
incapaz de cargar un beb.
Se le examin la fuerza muscular, encontrndose que la paciente tena
moderada debilidad muscular en sus extremidades la cul era ms
proximal que distal. Con las pruebas repetidas, la debilidad fue notada en
todos los grupos musculares.
Al final se lleg al diagnstico de Miastenia Gravis.

23

La miastenia Gravis es una entidad que afecta la placa

neuromuscular por un proceso mediado inmunolgicamente por
anticuerpos contra receptores de la acetilcolina en la placa
neuromuscular. Afecta ms al sexo femenino en una relacin de 3:2
con respecto al varn; pueden afectarse los msculos farngeos y de
la respiracin, aunque es ms frecuente la afectacin de los msculos
extrnsecos del ojo. Las infecciones y desrdenes sistmicos pueden
precipitar una crisis o aumentar la debilidad miastnica (10,11).

Solucin de Problemas
Problema # 1
En un poblado cuya presin baromtrica es de 650 mm de Hg.
Determine la presin parcial de N2 y la presin parcial de O2 secos y a
25 grados C.
Si consideramos que la fraccin de N2 es de 0.78, entonces:
0.78 x 650= 507 mm de Hg
Presin de N2 a 25 grados C, aqu tenemos que restar la presin de vapor
de agua que como dijimos depende nica y exclusivamente de la
temperatura como vemos en la tabla #1 es de 24 mm de Hg entonces:
0.78 (650 - 24)= 626x0.78 = 488 mm de Hg
P02 seco = 0.21 (650)=136.5 mm de Hg
P02 a 25 grados c= 0.21 (650 - 24)= 131.5 mm de Hg
Problema # 1
Determinar la presin parcial de O2 del problema anterior en las vas
areas de una persona sana.
La presin baromtrica es 650 mm de Hg
24

La presin de vapor de agua a 37 grados C que es la temperatura de una

persona sana, es de 47 mm de Hg (ver tabla #1) entonces
PaO2= 0.21 (PB - PH20) = 0.21 (560 - 47)
PaO2= 0.21 (603) = 126.6 mm de Hg

Bibliografa
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reaction. N.Eng. J.Med 1993;328(5):336-39.
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25

9. Kellum JA. Determinant of blood pH in health and diseases.

Critical Care 2000, 4: 1469-72.
10.Drachman DB. Myastenia Gravis and others diseases of the
Neuromuscular Junction. In Harrison's, Principles of Internal
Medicine: 14th Ed. New York: McGraw Hill; 1998: 1469 1472
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Med. 1994; 330: 1797.
12. Martin L; Pulmonary Physiology in Clinical Practice 1987:28
13. Martin L: Pulmonary Physiology in Clinical Practice 1987:29

3. Causas de fracaso en el diagnstico Clnico

En la clase de Introduccin a la Clnica II, en la Facultad de Ciencias
Mdicas de la Universidad Nacional Autnoma de Honduras, se
programan con alguna regularidad, discusiones clnico patolgicas. En
ms del 90 % de estas presentaciones, los hallazgos patolgicos en los
cadveres no tienen coincidencia alguna con el cuadro clnico descrito en
el record, mientras viva la persona. Hemos observado descripciones
insuficientes tanto en anamnesis como en examen fsico (Autopsias del
Hospital Escuela: AU4407; Au0711; Expediente clnico HE 794862 del
Hospital Escuela).
Se entiende que el hecho de contar con un historial incompleto trae como
consecuencia errores en los diagnsticos, por ende, peores resultados en
el tratamiento. Aqu tenemos informacin incompleta e incluso
inconsistente, esto pasa a menudo en las historias clnicas realizadas por
mdicos internos y residentes que atienden en el Hospital Escuela
(Hospital de enseanza). Muchos de estos errores sobrepasan el lmite de
la tolerancia ya que el resultado para el paciente suele ser fatal.
Segn nuestra percepcin, en nuestro medio, en la enseanza de la
clnica, al estudiante se le satura con dominio de conocimiento de
padecimientos caractersticos, se le exige que tome una historia clnica
26

exhaustiva, como cuando se realiza una encuesta, y a realizar un examen

fsico completo estndar, sin tener en mente el problema por lo que el
paciente, sea hombre o mujer, consulta. No se ensea la habilidad
cognoscitiva especfica en el proceso diagnstico.
Las historias clnicas realizadas por los estudiantes, Internos y
Residentes, tampoco son revisadas por alguien de jerarqua superior.
Adems de los errores que encontramos en las historias clnicas en
nuestro hospital de enseanza, debemos tomar en cuenta otros factores
que se consideran como causales de errores en el diagnstico,
denominados rejuicios o sesgos cognitivos que Croskerry P (Croskerry,
2000) los enumera y describe as:
1. Anclaje: Tendencia a ser excesivamente persuasivo por rasgos
encontrados tempranamente en la presentacin del padecimiento y con
ello llegar a un diagnstico prematuro.
2. Confirmacin: Atencin dirigida en forma desproporcionada hacia
observaciones que parecen confirmar una hiptesis, en vez de buscar
una evidencia que podra descartarla.
3. Falacia de conjuncin, es otra fuente de error, en la cual se considera la
posibilidad de dos padecimientos independientes en vez de relacionar
una instancia con la otra.
4. Racionalidad limitada o Investigacin satisfecha: El mdico suspende
la investigacin en el paciente en busca de ms anormalidades ya que
se da por satisfecho con el primer signo encontrado.
5. Sesgo de prevalencia: Tendencia a juzgar mal la verdadera frecuencia
de la enfermedad (Prevalencia); pensar por ejemplo, que una persona
que se presenta a un servicio de emergencia, est ms grave que
aquella que acude a una consulta externa.
6. Sesgo por Percepcin:
El
mdico
justifica
sus
errores,
sobrevalorando sus hallazgos y minimizando otros importantes.
7. Prejuicios representativos: Dar desproporcionado nfasis en casos
relativamente raros o esotricos, stos aunque interesantes aportan
muy poco al aprendizaje.

27

8. Disponibilidad Heurstica: Aqu hay tendencia a sobre estimar la

prevalencia de una enfermedad porque hemos visto recientemente un
caso o ledo acerca de uno.
Como vemos, clnicamente encontramos una serie de causas que nos
llevan a un diagnstico errneo, y no hemos mencionado aqu los errores
de laboratorio as como los que se presentan por falla en Interpretacin
de estudios: Eco cardiogramas, rayos X y otros estudios de imgenes as
como la mala interpretacin de algunos estudios de laboratorio.
Con una buena historia clnica y un buen examen fsico, teniendo en
mente el problema por el que se nos consulta, tendramos ganado el 80 %
del diagnstico correcto.

Referencias

Croskerry, P. (2000). The cognitive Imperative: Thinking about How

We Think. Acad. Emerg. Med, 12231231.

28

Disnea
Errores Por Falta de Semiologa

Expediente clnico HE # 794862

EI siguiente caso nos demuestra una vez ms, que si se hubiese hecho un
buen examen fsico, se habra llegado al diagnstico ms rpidamente e
instaurado un tratamiento adecuado en forma temprana.
Tambin tiene como objetivo, el presentar este caso, que el estudiante
aprenda el examen de corazn en un contexto.
ACM es un hombre de 53 aos de edad, cocinero profesional, originario
de Manto. Olancho y que ha residido en los ltimos 7 aos en San Pedro
Sula.
Ingera bebidas alcohlicas desde los 14 aos de edad, una botella de
Ron diariamente hasta hace 7 aos, fum el mismo tiempo que tena de
ingesta alcohlica, dos cajetillas de cigarrillos diarios.
Ha tenido un sinnmero de parejas sexuales con diferentes tipos de
fminas, producto de este tipo de relaciones, fue contagiado en dos
ocasiones con gonorrea que fueron tratadas por facultativo.
29

Su madre muri de forma sbita a los 82 aos de edad, era obesa y

padeci de hipertensin arterial sistmica. Su padre muri tambin de
forma sbita a los 63 aos de edad.
Hace un ao presenta episodio sincopai, por tal motivo se ingresa en una
clnica privada donde se le informa que "se le haba destapado una arteria
del corazn" dato que fue imposible corroborar. En ese internamiento,
refiri el paciente que present dificultad respiratoria acompaando el
sncope. Es remitido al Hospital "Mario Catarino Rivas" donde se le
cataloga como insuficiencia cardaca congestiva refractaria al
tratamiento, manejndose en ese entonces con Furosemide, Enalapril,
Espironolactona y ASA infantil. Se remite al servicio de cardiologa de
este centro hospitalario, aqu se sigue el tratamiento instaurado en el
hospital de su procedencia, mantenindose con dificultad respiratoria
pero de menor intensidad.
El motivo de su consulta actual es por exacerbacin de su disnea y edema
intenso de miembros inferiores, despus de haber suspendido el
tratamiento con diurticos, haca tres das, no por su propia voluntad,
sino por que dichos medicamentos se haban agotado, la disnea era
severa a tal grado que se le dificultaba hasta el mantener una
conversacin.
Neg dolor precordial, tos y expectoracin.
Tenemos un hombre de 53 aos de edad, promiscuo, alcohlico y con
tabaquismo intenso.
En una persona como sta, tiene varios factores de riesgo para
padecer cardiopata isqumica, por su tabaquismo; cardiomiopata
por el alcoholismo o un eventual SIDA.
Se presenta un episodio sincopal y disnea sbita, lo que nos pudiera
sugerir, trastornos del ritmo cardaco, un infarto agudo del
miocardio Killip III o una tromboembolia pulmonar. Me llama la
atencin que en ningn momento se menciona que el paciente haya
tenido dolor torcico, as es que pongo en duda la presencia de un
infarto agudo del miocardio, aunque no lo descartara del todo.
30

En el Hospital regional de San Pedro Sula, se le detecta insuficiencia

cardaca congestiva y la catalogan como refractaria al tratamiento,
tratndose con diurticos y Enalapril, lo que aparentemente controla
su cuadro, pero al suspender la mencionada medicacin, se
descompensa en forma dramtica.
Me gustara tener informacin acerca del examen fsico de este
paciente.
En el servicio de cardiologa de este centro, tambin se le cataloga como
insuficiencia cardaca congestiva refractaria al tratamiento secundaria a
una cardiopata mixta: Isqumica y valvular (Insuficiencia de vlvula
mitral). Un cardilogo le detecta un soplo holosistlico y lo localiza a
nivel del pex. Aqu se decide su internamiento.
Al examen fsico se menciona que se encontraba en decbito supino,
en semifowler, muy cooperador, llamando la atencin la gran
Ingurgitacin yugular que llega hasta el ngulo mandibular.
PA= 60/40 FC= 80 x' FR= 26 x'. En el cuello no hay masas, nicamente
la ingurgitacin yugular que se mencion anteriormente.
EI trax simtrico sin alteraciones en la elasticidad y expansibilidad. No
hay ruidos adventicios.
EI corazn se describe que el pex se localiz en 5to espacio intercostal
izquierdo en la lnea media clavicular, presencia de soplo holosistlico en
pex con un primer ruido disminuido de intensidad.
Hgado se percute a partir del 4to espacio intercostal derecho siguiendo
la lnea media clavicular hasta 15 cm por debajo del borde costal, 12 cm
por debajo del apndice xifoide y 10 cm en la lnea axilar anterior, por
debajo del borde costal derecho, es de superficie lisa, doloroso, con
reflujo hepatoyugular. El bazo no se palpa ni se percute.
Se aprecia ascitis y edema de miembros inferiores.

31

Ver con los datos que se nos ha proporcionado hasta dnde puedo
llegar en el abordaje de este paciente.
Como ya hemos mencionado antes, en estos escritos, el problema
puede ser un sntoma, un signo o un sndrome, y aqu partiremos de
un sndrome, como el problema principal de este paciente:
Insuficiencia cardaca congestiva, que la documento por la presencia
de disnea, ingurgitacin yugular, hepatomegalia, edema de miembros
inferiores y reflujo hepatoyugular.
Dnde estar la lesin que llev a este hombre a una insuficiencia
cardaca congestiva?
Si retrocedemos al primer evento que lo llev a su hospitalizacin,
nos encontramos que fue una disnea sbita.
Cules podran ser las causas de una disnea sbita?
Las causas de disnea sbita, la mayora se originan en el sistema
respiratorio (Ataque agudo de asma, neumotorax espontaneo,
cuerpo extrao en vas areas superiores), tromboembolia pulmonar
e infarto agudo del miocardio Killip III.
En ningn momento se alude alteracin en las vas respiratorias y
aunque pudo tener edema agudo de pulmn por infarto agudo del
miocardio Killip III, no se dice ni se documenta dolor torcico, el
paciente siempre lo neg, lo mismo que otros sntomas respiratorios.
El paciente aparentemente se encontraba consciente y sin
manifestaciones neurolgicas que nos pudieran sugerir trastornos en
los constituyentes nerviosos del sistema respiratorio.
De todas formas, estamos ante un paciente con Insuficiencia
cardaca, aparentemente refractaria al tratamiento.
En un paciente con Insuficiencia cardaca refractaria, podramos
pensar en una cardiomiopata. En este tipo de lesin, usualmente hay
dilatacin de las cavidades. Se dice en el examen de corazn que el
32

pex se encontraba en posicin normal, lo que nos hara dudar de la

presencia de una cardiomiopata dilatada. No se nos menciona la
irradiacin del soplo que el cardilogo escuch en el pex, y su
comportamiento con maniobras respiratorias (1,2). No se dice algo
acerca de la presencia o no de ruidos agregados. Digo lo anterior por
que si el paciente tuviera una insuficiencia valvular por lesin en
dicha vlvula (mitral), debera haber tenido una insuficiencia
cardaca con una evolucin crnica. As que, esto me hace dudar
acerca de la vlvula afectada. Pudiera ser que el paciente tuviera un
soplo que se escucha en el pex, y sea ms bien, un soplo que se
irradia desde el lado derecho hacia el lado izquierdo, aqu hubiera
sido de gran utilidad el comportamiento del soplo con los
movimientos respiratorios, pero no se menciona algo acerca de eso.
Me hubiera gustado saber acerca de las caractersticas del 2 ruido,
si hay o no desdoblamiento (2).
Todo lo anterior lo menciono porque de acuerdo al comportamiento,
con gran ingurgitacin yugular sin signologa pulmonar, esto nos
orienta a una insuficiencia cardaca con predominio derecho.
Hay informes acerca de la evolucin del cuadro del paciente y
resultados de pruebas de laboratorio?
Dos semanas despus de permanecer interno en una de las salas de
medicina interna del hospital, un mdico, al examinar el paciente,
encuentra que hay un soplo holosistlico que se escucha en pex pero
que no se irradia hacia la axila izquierda, que aumenta con la inspiracin
profunda y disminuye con la espiracin forzada; detecta adems,
desdoblamiento fijo del 2do ruido, y, tercer ruido derecho (2). Es en este
momento que se le indica un eco cardiograma.
Exmenes de laboratorio:
Sodio 124 mEq/L, K 4.6 mEq/L, calcio 7.4 mg/dl, Cloruro 105 mEq/L
fosfato 4.7 mg/dl Creatinina 1.27 mg/dl, TSGO 31 U/L TSGP 16 U/L,
Bilirrubina total 2.34 mg/dl BI 1.41 mg/dl, BD 0.93 mg/dl.
Hb 12 g/dl Ht 33% N 71.2% L 12.5% M 11.4% E 4.5% B 0.41 %
Electrocardiograma con ritmo sinusal, Eje elctrico ms 110 grados PR
33

0.18 Segundos, QRS 0.10 Segundos con presencia de S en V 5 y V6. RX

de trax: Congestin pulmonar, infiltrado en lbulo inferior derecho.
l os ltimos hallazgos al examen de corazn, nos indican que el
problema se localizara en el lado derecho de dicho organo, como lo
habamos sospechado, entonces, el soplo nos estara indicando que
sera por insuficiencia de vlvula tricspide. Tiene desdoblamiento
lijo del 2do ruido, y entre las causas de este tipo de desdoblamiento
se encuentran: Estenosis de vlvula pulmonar, Bloqueo de rama
derecha del Has de Hiss, comunicacin interventricular e
Hipertensin Arterial pulmonar. Descartamos el bloqueo de rama
derecha del Has de Hiss porque no aparece en el electrocardiograma.
Eliminara como causa del desdoblamiento la estenosis de la vlvula
pulmonar, porque el soplo que presenta el paciente es holosistlico y
no meso sistlico, como correspondera a una estenosis de dicha
vlvula, adems, la localizacin del soplo en este enfermo, es en los
focos de la punta, y no de la base como es de esperar en
estenosis de la vlvula pulmonar. Lo anterior ms los hallazgos
electrocardiogrficos de desviacin del eje elctrico hacia la derecha
junto con todo el cuadro clnico, nos sugieren Hipertensin arterial
pulmonar e insuficiencia de vlvula tricspide.
Entre las causas de tercer ruido derecho, se encuentran:
a. Insuficiencia ventricular derecha
b. Insuficiencia de vlvula tricspide
c. Bloqueo de rama derecha del Has de Hiss.
La presencia del tercer ruido derecho en este paciente es explicado
por la insuficiencia ventricular derecha y por la insuficiencia de la
vlvula tricspide. Ya habamos descartado el bloqueo de rama
derecha del Has de Hiss.
Es probable que el problema sea una tromboembolia pulmonar
masiva por la disnea sbita, esto produjo hipertensin arterial
pulmonar, secundariamente se desarrolla insuficiencia de vlvula
tricspide por dilatacin del anillo valvular. Posiblemente este

34

paciente tenga una obstruccin de al menos el 60% de la circulacin

pulmonar.
Me gustara saber el resultado del eco cardiograma y otros exmenes
realizados despus.
Resultado de estudio eco cardiogrfico: Encuentro vlvulas artica y
mitral normales, se visualiz dilatacin severa de cavidades derechas. Se
aprecia datos de insuficiencia de vlvula tricspide y pulmonar, as como
hipertensin arterial pulmonar.
La funcin sistlica izquierda es normal.
La funcin sistlica izquierda normal nos indica que realmente la
alteracin primaria est en el lado derecho. El haber tenido en un
momento dado una disnea sbita pensamos como primera
posibilidad una tromboembolia pulmonar. Quisiera contar con los
resultados de una TAC (Tomografa axial computarizada).

Informe de TAC:
Se realiza TAC helicoidal, realizndose cortes axiales de 5 mm de
espesor con desplazamientos de 5 mm, se utiliz medio de contraste IV,
adquiriendo imgenes para mediastino y parnquima pulmonar.
Se observa defecto de llenado por trombo en arteria pulmonar principal
derecha, hacia su aspecto inferior se observa trombo que mide 45 mm de
largo por 28 mm de dimetro, tambin hay engrosamiento arterial del
hilio pulmonar derecho e infiltrado parenquimatoso basal que sugieren
trombo embolismo pulmonar crnico.
La arteria pulmonar izquierda se opaca adecuadamente y no se
demuestran signos de trombosis en la arteria pulmonar principal
Izquierda ni en el tronco principal de dicha arteria.
liste es un caso tpico que por no realizar un adecuado examen fsico,
se pierde tiempo, se encarece el estudio y se retrasa el tratamiento de
un paciente hospitalizado.
35

Este paciente tena dos semanas de permanecer internado en el

hospital y aun no se contaba con diagnstico etiolgico.
Se presenta este caso para que tomemos conciencia de la importancia
que tiene una buena historia clnica y examen fsico adecuado, en el
estudio y tratamiento de los problemas clnicos que se presentan a
nuestros hospitales, para justificar las pruebas, y, utilizarlas en
forma racional. No contamos con los recursos econmicos para hacer
las cosas mal hechas.
Recordemos que la calidad no cuesta, lo que cuesta son las cosas mal
hechas.

Referencias
1. Braundwald e. Approach to the patient with heart disease. En
Harrison's Principles of Internal Medicine. 14th edition. New York.
McGrawHill Profession division; 1998:1234.
2. Harvey WP; gallop sounds, clicks, snaps whoops, Hanks, and other
sounds. En Hurst JW. The Heart. Four Ed. New York. McGrawHill
Book company; 1978:255-258.

36

Dolor en dermatomas T1-T6 y enzimas

cardacas elevadas.

Caso Clnico patolgico AU-07-11 Hospital Escuela

El caso se discuti el da 22 de Septiembre del 2011. (Transcrito
literalmente)
JLZA de 42 aos de edad del sexo masculino, procedente de La Ceiba
Atlntida, internado en la Medicina B de hombres del Hospital Escuela
de Tegucigalpa. Fecha de ingreso 25 de Enero del 2011 a las 19:10 horas
con fecha de defuncin 27 de Enero del 2011 a las 14:20 horas.
Paciente con historia de una semana de evolucin de haber presentado
dolor precordial de tipo sbito y prdida de la conciencia, razn por la
cual fue trasladado al Hospital Atlntida de La Ceiba, donde se le
reanim a travs de cardioversion; posterior a este evento, el paciente
presenta disnea de inicio insidioso que se exacerba con la deambulacin
y el esfuerzo mnimo. Adems refiere nuseas, vmitos y dolor
abdominal. Niega fiebre y alteraciones conductuales.
37

Niega tabaquismo y drogadiccin. Refiere alcoholismo en forma

ocasional desde su juventud, y su ltima ingesta fue hace un mes.
Antecedentes personales patolgicos:
Hipertensin arterial diagnosticada hace 15 das en el hospital de la
Ceiba, tratado con Enalapril 20 mg va oral cada da, refiere apego al
tratamiento.
Cardiopata isqumica tipo infarto agudo del miocardio hace una semana,
hospitalizado por esta razn y trasladado del hospital Ceibeo.
Examen Fsico
Apariencia general: Paciente masculino de 42 aos de edad, cuya edad
real concuerda con edad aparente, biotipo pcnico, lcido, conciente,
taquipneico, cooperador.
Signos vitales: PA 90/60 mm de Hg, FC 71 x' Pulso 71 x', FR 17 x', T 37
grados C.
Cabeza: Normocfalo, no masas, exostosis ni hundimientos, cabello bien
implantado.
Ojos: Simtricos, cejas y pestaas bien implantadas; esclerticas blancas;
iris caf, pupilas isomtricas, reflejos fotomotor y consensual positivos.
Fondo de ojo con reflejo naranja positivo, R A/V 2/3, no hay exudados ni
hemorragia.
Nariz: Simtrica, no desviacin del tabique nasal; no aleteo, rinorrea,
rinorraquia ni epistaxis.
Odos: Pabellones auriculares sin anormalidades, CAE permeable,
membrana timpnica excavada, aperlada, no otorrea, otorragia ni
otorraquia.
Cuello: No hay ingurgitacin yugular ni rigidez.
38

Trax simtrico, distensibilidad pulmonar simtrica; no uso de msculos

accesorios, no ulceraciones ni costras.
Pulmones: Vibraciones vocales simtricas, resonante a la percusin, con
leves roncus y sibilancias difusas.
Corazn: choque de punta no visible ni palpable, R1 y R2 con ritmo
regular, buen tono, intenso, no R3, R4 ni soplos.
Abdomen: Cicatriz umbilical central, globoso a expensas de tejido
adiposo, 6 ruidos intestinales por minuto, no dolor a la palpacin
superficial ni profunda, no masas ni vsceras aumentadas de tamao,
timpnico a la percusin.
Extremidades: Simtricas, no hay edema ni alteracin en la fuerza y el
tono muscular.
En el examen neurologico con un Glasgow 15/15 y nicamente se refiere
asterixis.
Diagnsticos de Ingreso:
1. Falla Renal crnica agudizada
2. Cardiomiopata dilatada
3. Sndrome cardiorenal tipo 3.
Evolucin intrahospitalaria
Paciente ingresado el 25 de Enero del 2011, referido de Hospital de La
Ceiba por infarto agudo del miocardio, detectndosele en esa ocasin
insuficiencia renal crnica, por lo que fue referido al Instituto Nacional
Cardiopulmonar de donde es transferido a este centro hospitalario. El
mismo da de su ingreso es visto por nefrlogo quien indica completar
estudios para determinar el tipo de nefropata causante de la lesin del
paciente.

39

Pn su segundo da intrahospitalario, el paciente sigue siendo manejado

con sus diagnsticos de ingreso, estable con manejo anti-hipertensivo.
Ese mismo da se le indica tomografa axial computarizada de Trax.
Tambin en ese da es revisado nuevamente por el nefrlogo, quien
indica que la causa de la insuficiencia renal podra deberse a un sndrome
rpidamente progresivo, consecuencia de una masa en mediastino con
infiltracin renal.
La tomografa de trax reporta dilatacin aneurismtica de la aorta
descendente con un dimetro de 48 x 59 mm, asociado a signos de
ruptura de la misma con hemomediastino, coleccin mnima en
pericardio y derrame pleural izquierdo. Hay atelectasia del lbulo
inferior del pulmn izquierdo. El rin izquierdo se encuentra
hipoplsico y el derecho presenta quistes corticales.
Pn su tercer da intrahospitalario, en vista de los hallazgos de la
tomografa, el caso es presentado en el servicio de cardiologa donde por
ecocardiografa se detecta diseccin artica tipo B. La funcin
ventricular estaba normal, por lo que se sugiri presentar de urgencia con
el cirujano vascular.
El cirujano cardiovascular interviene de urgencia al paciente. Se le
realiza toracotoma izquierda, encontrando aneurisma gigante do aorta
descendente torcica roto. Durante la intervencin presenta paro cardiorespiratorio, se le realiza maniobras de resucitacin sin lograr efecto y se
declara fallecido a las 14:20 horas.
Exmenes de Laboratorio
Fecha: 25/1/11
Hb 9.5 g/dl, Ht 28.2 %, VCM 87.7 FL, HCM 29.4 pg, Leucocitos 21130
x mm3, N 18530 x mm3, L 1240 x mm3, Plaquetas 328000 x mm3.
26/1/11 TAC de Trax muestra diseccin de aorta torcica, clasificacin
tipo B de Stanford.
Signos de aneurisma roto de aorta descendente.

40

EKG: Ritmo sinusal FC 100 x', Eje normal, PR 0.12 Segundos, QRS
08 Segundos, elevacin de ST en V1, V2, inversin de ondas T en V4V6.
Qumica sanguinea: Glucemia 108 mg/dl, Creatinina 16.5 mg/dl, BUN
110 mg/dl, sodio 136 mEq/L, Potasio 4.9 mEq/L, Troponinas positivo,
TSGO 15 U/L, TSGP 15 U/L, LDH 588 U/L, Fsforo 6.7 mg/dl Calcio
7.7 mg/dl, CPK fraccin MB 37 U/L, relacin BUN/creatinina 6.66.
Discusin
Se trata de una persona del sexo masculino con antecedentes de
Hipertensin arterial sistmica diagnosticada recientemente. Tengo
entendido que una semana despus de habrsele diagnosticado dicho
padecimiento, presenta prdida sbita de la conciencia, reanimndosele
con cardioversin; no sabemos si lo que tuvo fue paro cardiorespiratorio
o fue una arritmia la que produjo este evento. Present disnea despus de
la cardioversin.
La disnea es la dificultad conciente para respirar (1). Realmente
este paciente tuvo disnea o fue taquipnea producto de una acidosis
metablica? No estoy muy seguro porque segn la historia que se nos
facilita, se refiere que se encontraba taquipneico; encuentro en el examen
fsico con que la frecuencia respiratoria es de 17 x'. Probablemente el
paciente tenga taquipnea, pero la persona que realiz el examen fsico no
midi la frecuencia respiratoria. Segn mi experiencia, he observado que
la mayor parte de los signos vitales que se encuentran en los expedientes
en el Hospital Escuela son inventados y uno de los signos vitales que se
investiga con menos frecuencia es precisamente la frecuencia
respiratoria; as que tomar como que el paciente tiene una taquipnea,
podra ser porque tiene dificultad para respirar o porque tiene un
problema metablico.
Si partimos del dolor precordial como problema; sabemos que esa rea
del organismo es inervada por los dermatomas T1-T6 y abarca la
superficie torcica desde el cuello hasta un punto por debajo del apndice
xifoide. Se extiende hacia abajo por las superficies antero- mediales de
41

brazo y antebrazo izquierdos. Los primeros cuatro dermatomas T1-T4,

inervan el miocardio, pericardio, aorta, arteria pulmonar, esfago y
mediastino. Una lesin en cualquiera de estas estructuras producen dolor
de la misma cualidad: mal localizado, profundo, visceral. Por lo general
este dolor es mximo en regin retroesternal o en el precordio, con
frecuencia se extiende con menor intensidad hacia el cuello o hacia el
hemitrax derecho o izquierdo y hacia las superficies mediales de ambos
brazos y antebrazos (2).
La banda que constituye los dermatomas T5-T6, est formada por fibras
que provienen de la pared torcica inferior, el diafragma y sus superficies
peritoneales, la vescula biliar, pncreas, duodeno y estmago. El dolor
en esta zona, es ms intenso en la regin xifoidea y en el dorso por
debajo de la escpula derecha, tambin puede extenderse hacia la banda
superior (T1-T4) por medio de conexiones posteriores en los ganglios
simpticos, de tal forma que el patrn puede ser indistinguible del que se
origina por arriba del diafragma (3).
Si nos atenemos a la descripcin del dolor precordial hecha por la
persona que realiz la historia, no podemos determinar o por lo menos
sospechar la localizacin precisa del mismo. Podra ser aorta,
pericardio, miocardio, mediastino y hasta pncreas, lo nico que se nos
dice es que fue de inicio sbito.
Describiremos las caractersticas semiolgicas del dolor que las
estructuras que se encuentran en los dermatomas T1-T6 podran tener y
poder sospechar la afectada:
El dolor esofgico se presenta como una molestia torcica profunda tipo
quemante, se mejora con ingesta de anticidos, puede acompaarse de
disfagia o con regurgitacin de alimentos no digeridos; cuando el dolor
es producido por una rasgadura de esfago (sndrome de Mallory Weiss),
este es precedido por vmitos severos.
Cuando es pericardio la estructura afectada, el dolor es opresivo, se
aumenta de intensidad con los movimientos respiratorios y a la
movilizacin, adopta como posicin antilgica la genupectoral.
42

Cuando el problema es de mediastino, el dolor se puede acompaar de

disfagia, disnea, ronquera y tos metlica por compresin del nervio]
larngeo recurrente, adems, el problema tendra una evolucin crnica.
Podra presentar sndrome de vena cava superior que se caracteriza por
edema y cianosis en cuello y brazos, as como ingurgitacin yugular y de
los vasos de trax con direccin centrpeta con relacin a la cicatriz
umbilical. La evolucin de dicha algia sera crnica.
Si el pncreas fuera el rgano afectado, el dolor se irradiara en cinturn
hacia la espalda, adems de tener la posicin genupectoral como
atenuante de la dolencia.
El dolor por diseccin de aorta es irradiado hacia la espalda a la regin
interescapular, con frecuencia migra con la propagacin, si lo hace en
forma antergrada (de la aorta torcica hacia la aorta abdominal), se
irradia hacia el abdomen. Si migra hacia el corazn en forma retrgrada
se puede encontrar soplo de insuficiencia artica.
Otra causa de dolor torcico es la tromboembolia pulmonar, que se ha
relacionado con la arteria pulmonar, se localiza en regin sub- esternal,
es de inicio sbito, se acompaa de disnea y taquicardia as
como hipotensin arterial cuando la tromboembolia es masiva. En el
corazn encontraramos desdoblamiento fijo del segundo ruido as como
cuarto ruido derecho (4).
El paciente es enviado al Hospital Escuela con diagnstico de Infarto
Agudo del Miocardio probablemente con la siguiente trada: Dolor
precordial sbito, troponinas y CPK con fraccin MB elevados, y
elevacin del segmento ST en V1 y V2 e inversin de onda T en V5 y
V6.
Aqu nos preguntamos: Hay alguna otra condicin diferente al infarto
agudo del miocardio que pueda tener esta trada? Es aqu donde
encontramos una incertidumbre.
La alteracin o anormalidades en el segmento ST y onda T, se consideran
juntos como anormalidades en la re polarizacin.
43

No todas las anormalidades en el segmento ST y onda T indican

enfermedades del miocardio.
Las causas de alteraciones en Segmento ST y onda T, pueden ser: Infarto
agudo del miocardio, pericarditis, miocarditis, sobrecarga ventricular
derecha aguda, padecimiento vascular cerebral, influencia del ejercicio
por toxinas. (5).
Si tomamos las anormalidades electrocardiogrficas, nos encontramos
que este paciente tiene uremia (16.5 mg de creatinina y asterixis), lo que
indica que cursaba con ese problema metablico, que puede producir
pericarditis y ocasionar la trada mencionada anteriormente (Dolor
torcico, elevacin de CPK fraccin MB, y alteraciones
electrocardiogrficas). Es probable que la alteracin electrocardiogrfica
y enzimtica sea debida a la coleccin pericrdica que se menciona en el
ecocardiograma realizado en el Hospital Escuela.
Hubo infarto agudo del miocardio en este paciente con insuficiencia
renal, o desde un principio fue nicamente diseccin de aorta?
Podra haber tenido tanto un infarto agudo del miocardio como diseccin
de aorta torcica, siempre y cuando la diseccin de dicha arteria fuera
tipo A de la clasificacin de Stanford. En este tipo de
diseccin, est afectada la aorta ascendente. Dicha diseccin sel produce
en forma retrgrada, dando como resultado regurgitacin artica aguda,
debido a la deformacin del anillo valvular. Este evento se da en el 50 %
de los pacientes con dicha diseccin. Tambin puede ocasionar oclusin
de arteria coronaria derecha con la consiguiente produccin de infarto
agudo del miocardio.(6)
Este paciente no tena regurgitacin artica pues no se encontr soplo, en
este caso sera diastlico y aumentara de intensidad con la expiracin
forzada.
Si se hubiera producido oclusin de la arteria coronaria derecha, las
alteraciones electrocardiogrficas hubieran sido en las derivaciones, D2,
D3, AVE, V5 y V6 (7) y en este caso las alteraciones fueron en las

44

derivaciones V1, V2, V5 y V6 que ms coinciden con un problema de

pericarditis.
A nuestro paciente se le detecta por tomografa y por Ecocardiograma
diseccin artica tipo B de Stanford, por lo tanto, este paciente
probablemente no tuvo infarto agudo del miocardio, el dolor precordial
que lo llev al hospital, fue a consecuencia de una diseccin artica. Las
alteraciones enzimticas fueron debidas, como se mencion
anteriormente, a uremia y a la presencia del derrame pericrdico, adems
de que la CPK y las troponinas, pierden su valor en el diagnstico de
infarto agudo del miocardio cuando se ha practicado una cardioversin
en el paciente, y, en este caso se realiz dicha maniobra. (8).
Con respecto a la insuficiencia renal, aqu debemos cuestionarnos si el
proceso es agudo o crnico. Esto no es difcil puesto que los niveles de
creatinina son demasiado altos (16.5 mg/dl). Antes de llegar a este nivel,
hubiera desarrollado manifestaciones urmicas con alteraciones en la
conciencia. Otros datos a favor es la presencia de anemia normoctica y
normocrmica.
El diagnstico de cardiomiopata dilatada con insuficiencia cardaca
grado IV es insostenible con la historia que se nos proporciona, puesto
que se menciona que no hay ingurgitacin yugular, no hay terceros
ruidos ni soplos, adems, un ecocardiograma nos indica que tiene una
funcin ventricular normal.
En conclusin no hay duda que en este paciente hubo una diseccin
nrtica tipo B de Stanford, diagnstico hecho por la tecnologa (TAC y
Ecocardiograma) y desde un principio el dolor torcico que lo llev al
hospital fue diseccin artica y no tuvo infarto agudo del miocardio, por
lo expresado en renglones anteriores.
El diagnstico patolgico revel aneurisma disecante de aorta torcica,
aorta abdominal con mltiples placas ateromatosas.
Hemopericardio
Hemotrax izquierdo.

45

Riones: Pielonefritis crnica con rin izquierdo terminal Corazn:

hipertrofia ventricular izquierda por cardiopata hipertensiva.
Las arterias coronarias se encontraban permeables. No se encontr
evidencia de infarto del miocardio.
Comentarios
Como la gran mayora de las historias clnicas realizadas por los internos
o residentes que atienden en el Hospital Escuela, nos encontramos con
una historia clnica y examen fsico con muchas deficiencias, tanto de
forma como de fondo. La historia se aprecia que se hizo no pensando en
la persona enferma ni en solucionar su problema, sino para cumplir con
un requisito ya que no hay coincidencia entre los hallazgos que se
mencionan, con las impresiones diagnsticas que ellos mismos
proponen: Se dice que tena Insuficiencia cardaca congestiva y no hay
ningn signo que nos sugiera este diagnstico.
Al final se hizo un diagnstico sin que la historia contribuyera al mismo
y ni siquiera se sospech ya que se hizo por Ecocardiograma y TAC
(diseccin de aorta), aqu en este caso adems de las deficiencias en el
record clnico del paciente, hubo varios sesgos cognitivos (9): La
interconsulta que se solicit al servicio de nefrologa, es probable que se
haya hecho para determinar la posibilidad de dilisis, pero el nefrlogo
da una opinin aduciendo que la insuficiencia renal
crnica fue debido a una infiltracin renal procedente de una masa en
mediastino, solo porque se le ocurri, sin dar mayores explicaciones,
cuando si esto hubiese sido as, la mentada infiltracin tendra que haber
sido bilateral y producira hidronefrosis. Y, mucho antes de esto se habra
quejado de manifestaciones clnicas propias del tumor primario en
mediastino, como ser sndrome de vena cava superior y otros, ya
mencionados anteriormente. Es probable que el profesional de la
nefrologa, haya observado la radiografa de trax y consider que el
aneurisma de la aorta descendente era una masa en el mediastino. El
sesgo cognitivo que se produjo se denomina racionalidad limitada o
investigacin satisfecha. En este tipo de sesgo cognitivo el mdico

46

suspende su investigacin ya que se da por satisfecho con el primer signo

(9)
La interrogante que el mencionado sub-especialista se hubiera hecho es
si el problema renal es por alteracin glomerular o tubular; por ejemplo
haber investigado por edema, hematuria, infecciones urinarias a
repeticin.
En cuanto al diagnstico de infarto agudo del miocardio, hecho con los
sntomas y signos encontrados, el sesgo cognitivo que se produjo fue el
denominado confirmacin, que es una atencin dirigida en forma
desproporcionada hacia observaciones que parecen confirmar una
hiptesis, en vez de buscar una evidencia que podra descartarla. Otro
sesgo cognitivo que se cometi aqu fue el llamado anclaje que es la
tendencia a ser excesivamente persuadido por rasgos encontrados
tempranamente en la presentacin de un padecimiento y con ellos llegar
a un diagnstico prematuro.
Si se quiere saber ms acerca de los sesgos cognitivos en la prctica
clnica, consultar la referencia # 9.
Este es un caso ms de los que llegan a nuestro hospital de referencia (de
tercer nivel) donde vemos que son muchos los errores, unos conscientes,
otros inconscientes, y, en los que se observa que no existe supervisin en
general y la falta de utilizacin de las autopsias como instrumento para
las auditoras mdicas.

Referencias.
1. Surs. Semiologa Mdica y tcnica exploratoria. 8va ed. Barcelona.
Mason, SA 2006:72
2. DeGowin & DeGowin's. Exploracin Diagnstica. 7ma Ed. Mxico:
McGraw-Hill Interamericana; 1998:195-196.
3. Castell DO: Chest Pain of indetermined origin; proceedings of a
symposium. Am. J. Med; 1992:92(suppl 5A): 1-129
47

4. Goldhager SZ. En Harrison's. Principles of Internal Medicine. 14th Ed.

New York. McGraw-Hill. Health profession division; 1998:1469
5. Klinge R. The electrocardiogram: An illustrated Manual. New York.
George Thieme Verlag Stuttgart. Thieme Medical Publishers. Inc;
1998:125
6. DeGowing & DeGowing's. Exploracin Diagnstica. 7ma Ed. Mxico:
McGraw-Hill Interamericana;1998:205
7. Kingle R. The Electrocardiogam: An illustrated Manual. New York.
George Thieme Verlag Stuttgard. Thieme Medical Publishers Inc;
1988:205
8. Antman EM.Braunwald E. In Harrison's. Principles of Internal
Medicine. 14th Ed. New York: McGraw-Hill Health Proffession
division; 1998:1352-1354
9. Croskerry P. The cognitive Imperativo: Thinking About How We think.
Acad.Emerg. Med 2000;7(11):1223-31

Abuso de pruebas diagnsticas

El siguiente caso clnico es real y su ttulo es Estrategia diagnstica. La
escopeta y la flecha (E., 1995). Ser discutido por nosotros siguiendo
nuestro propio mtodo, detectando primero el problema siguiendo con la
localizacin del mismo para al final detectar la causa.
Un hombre de 72 aos de edad lleg al servicio de emergencia de un
hospital con acortamiento recurrente de la respiracin y mareos.
Estamos ante un paciente de la octava dcada de la vida con dos
problemas:
48

a. Disnea
b. Mareos
Aqu tenemos que aclarar lo referente a los mareos, Es mareo
vrtigo o episodio sincopal?
Si hubiese prdida sbita y transitoria de la conciencia con prdida
del tono postural, estaramos hablando de sncope, aparentemente no
hubo ni prdida de conciencia ni del tono postural, usualmente en
estos pacientes hay aumento de la frecuencia respiratoria
taquicardia, palidez, sudoracin y frialdad de la piel (Malasanos L,
1986).
La dificultad estar en determinar si ha sido un vrtigo o es un
mareo simple, el primero es una sensacin subjetiva angustiosa y
errnea, en virtud de la cual, el enfermo cree ver girar los objetos,
aqu no hay perdida de la conciencia, el sujeto se siente inestable,
dbil o tiene sensacin de que todo le da vueltas (RL, 1998) es
observado con ms frecuencia en procesos vestibulares. En los
mareos no hay prdida de la conciencia, puede ser debido a
disminucin en el flujo sanguneo cerebral, pero no lo
suficientemente bajo como para convertirse en sncope. De acuerdo a
lo mencionado anteriormente parece ser que nos encontramos ante
un paciente que tiene mareos.
Si hubiese una disminucin del flujo sanguneo cerebral, el
problema podra estar en el corazn por una arritmia de cualquier
tipo, o a disminucin del flujo sanguneo cerebral en el territorio
Vertebrobacilar.
Con respecto a la disnea que se menciona como Acortamiento de la
respiracin recurrente, los sistemas que podran estar afectados,
seran el sistema respiratorio o el sistema cardiovascular y
tomaremos aparte la circulacin pulmonar.
Necesito ms informacin en cuanto al interrogatorio y examen
fsico.

49

El paciente tena una historia de hipertensin arterial sistmica, Diabetes

Mellitus no dependiente de la insulina, y dolor torcico con el ejercicio,
que responda a la nitroglicerina, que ocurra 3 a 4 veces en un ao. Un
cateterismo cardaco realizado 5 aos antes haba revelado solo un 50 %
de estrechamiento de la arteria descendente anterior izquierda; la fraccin
de eyeccin del ventrculo izquierdo fue de 64%.
Una prueba de ejercicio con gammagrama utilizando Talio, realizado
cuatro aos previos a este internamiento, fue negativa.
El paciente tena una historia de tabaquismo de 20 paquetitos al ao, pero
haca 40 aos que no fumaba, se le hizo el diagnstico de enfermedad
obstructiva crnica. l tena un problema de odo interno de larga
evolucin que le causaba mareos. Se le realiz una gastrectoma por
enfermedad pptica ulcerosa. Sus primeras ocupaciones fueron: arenero y
trabajador en astillero. Sus medicaciones fueron Metoprolol (50 mg
BID), Verapamil (80 mg TID), captopril (12.5 mg BID), Aspirina y
Nitroglicerina.
Ahora se han agregado los siguientes problemas:
Diabetes Mellitus tipo
Hipertensin Arterial sistmica
Dolor torcico
Antecedentes de tabaquismo
Mareos relacionados con el odo interno
Gastrectoma
Medicacin: Verapamilo y Metoprolol.

Tiene tres antecedentes de importancia para pensar en una

cardiopata isqumica: la Hipertensin arterial sistmica, la Diabetes
Mellitus tipo 2 y el hecho de haber tenido dolor torcico que
respondi a la administracin de nitroglicerina. Desgraciadamente
no tenemos una descripcin de las caractersticas del dolor torcico,
recordemos que all se encuentran los dermatomas de T2 a T6 (Ver
dolor en dermatomas T1-T6 y enzimas cardacas elevadas en estos
mismos escritos), si tomamos en cuenta solo los dermatomas T1 a T4,
50

estos inervan el miocardio, pericardio, Aorta, arteria pulmonar,

esfago y mediastino.
Al momento del ingreso se menciona que tuvo disnea, no se habla de
dolor torcico, aunque podra tener isquemia miocrdica sin dolor,
que es algo frecuente en pacientes adultos mayores o diabticos, y,
este paciente tiene ambas condiciones. Si suponemos que este dolor
fuera por una cardiopatia isqumica tipo Infarto agudo del
miocardio KII, KIII, que produzca una arritmia cardaca que sera
la causa de la disminucin del flujo sanguneo cerebral que nos
estuviera produciendo los mareos, tendra alteraciones al examen
fsico como presencia de tercer ruido o cuarto ruido izquierdo, lo que
se denomina galope de sumacin, ya que la insuficiencia ventricular
izquierda produce tercer ruido izquierdo y la cardiopata isqumica
es causa de cuarto ruido izquierdo (P, 1971).
Necesitara informacin del examen fsico realizado al paciente al
momento de su admisin.
El mareo parece ser explicado por su problema crnico de odo
interno que se menciona en sus antecedentes.
Otra causa de mareos que se presentaron conjuntamente con la
disnea, podra ser una hipotensin postural como consecuencia de
una anemia secundaria a la gastrectoma; sabemos que cuando hay
dao extenso a la mucosa gstrica por corrosivos o una gastrectoma
total, se puede desarrollar anemia megaloblstica por remocin del
factor intrnseco (Babior BM, 1998); tambin puede presentarse
disnea y mareos conjuntamente, producto de la medicacin que
estaba recibiendo (Metoprolol y Verapamilo), o a neuropata
autonmica por diabetes Mellitus. Me gustara saber si al momento
del ingreso presentaba ortostatismo.
Tres meses antes de su ingreso, vino al servicio de emergencia con dolor
torcico, mareos y acortamiento de su respiracin; en ese momento, el
electrocardiograma no tuvo cambios anormales agudos. Se pens en una
angina de pecho y se envi a su casa con una nueva medicacin de
nitroglicerina. Dos das antes del episodio actual, mientras estaba
saliendo en forma apresurada de un avin, present acortamiento de la
51

respiracin y mareos, pero no hubo dolor torcico. El paciente sinti

mejora despus de utilizar nitroglicerina y permanecer en reposo. Al
momento de la admisin sinti mareos, acortamiento de la respiracin y
dolor torcico mientras empujaba su nieto en un columpio, su esposa lo
observ agitado, plido y respirando muy rpido.
En este momento me encuentro con un cuadro de disnea, que la
catalogamos como sbita, con dolor torcico. Ya hay dos episodios
previos y aparentemente ha tenido otros ms. Es de hacer notar que
en la ocasin anterior a este internamiento, present disnea con
mareos y dolor torcico, sin cambios en el electrocardiograma. Es
una lstima que no se haya hecho una descripcin semiolgica
adecuada del dolor torcico, para as poder inferir la estructura
afectada. La disnea y mareos o sncope acompaados de dolor
torcico pueden encontrarse en la embolia pulmonar, cuando el
embolismo se encuentra localizado en la periferia del pulmn, cerca
de la pleura. Dichos mbolos son pequeos (Goldhaber, 1998).
Dejaremos el dolor para retomarlo ms adelante.
Hemos catalogado la disnea como sbita, esto nos sugiere que es de
origen respiratorio o de circulacin pulmonar, sin descartar el
miocardio por una cardiopata isqumica tipo Infarto agudo del
miocardio con insuficiencia cardaca o con edema agudo de pulmn.
Espero tener el examen cardiolgico y pulmonar as como gases
arteriales, Ecocardiograma y electrocardiograma.
Al momento del examen el paciente tena una PA 170/82 mm de Hg,
FC 56 x', no se encontraron cambios ortostticos en los signos vitales;
FR 20 x' T 96.4 grados F (35.8C). Los pulsos carotideos estaban
normales, sin soplos y no haba ingurgitacin venosa yugular. En el
trax, a la auscultacin, se escucharon unos pocos estertores basales. En
el corazn los ruidos cardacos fueron normales, no se escuch frotes,
soplos ni galopes. Tena pulsos perifricos simtricos, los miembros sin
cianosis y haba edema pedal 1 +. No haba dolor ni asimetra en sus
pantorrillas. El examen neurolgico fue normal excepto por ligera rigidez
en rueda dentada.
52

Se agrega:
Hipertensin arterial sistlica y Bradicardia
Estertores basales
Edema pedal
La bradicardia y el edema pedal, estos signos los explicamos por la
medicacin (metoprolol y Verapamilo), ambos producen efecto
cronotrpico negativo. Lo anterior nos indica que el paciente est
tomando regularmente su medicacin.
Se nos informa en el examen fsico que no hay hipotensin
ortosttica. La falta de este signo nos descarta la posibilidad que este
problema de mareos sea efecto de la medicacin, tambin nos sugiere
que probablemente no tenga problema de anemia, mencionado
anteriormente, secundaria a la gastrectoma, ni neuropata
autonmica por la Diabetes Mellitus que el paciente tiene.
Los estertores basales podran ser debido a su problema pulmonar o
por edema intersticial o a pequeas atelectasias.
El edema pedal lo podramos atribuir a insuficiencia cardaca
derecha, esa posibilidad la descarto por la ausencia de ingurgitacin
yugular y hepatomegalia; es probable que sea debido a la medicacin
con el bloqueador de los canales de calcio, aunque el Verapamilo es
de los que menos edema produce ya que la vasodilatacin perifrica
es menor en esta clase de medicamentos (RM & D, 1996), es por eso
que son utilizados ms en trastornos del ritmo cardaco (en
laquiarritmias).
Los resultados de las pruebas de laboratorio realizadas al momento de la
admisin fueron las siguientes: sodio srico, 136 mmol/litro; Potasio
srico, 4.2 mmoles/litro; Cloruro srico, 109 mmoles/litro; Nitrgeno
ureico, 22 mg/dl; creatinina srica, 1.3 mg/dl; Glucosa sangunea, 128
mg/dl; Aspartato aminotransferasa, 23 U/litro; deshidrogenasa Lctica,
175 U/litro; Bilirrubina total, 1.3 mg/decilitro; Albmina, 4.2 g/decilitro;
53

Protenas Totales, 7.6 g/decilitro; calcio, 10.5 mg/decilitro; Fosfato, 3.0

mg/decilitro; y creatin kinasa, 43 U/litro. El hematocrito fue de 47.8 %;
el conteo de leucocitos fue de 9800 x mm3; y el conteo de plaquetas,
261,000/mm3. Tiempo de tromboplastina parcial, 28.3 segundos, y el
tiempo de protrombina 13.1 segundos. Mientras el paciente respiraba aire
ambiente se le midi gases arteriales con los siguientes resultados:
Presin parcial de O2, 55 mm de Hg; Presin parcial de CO2, 36 mm de
Hg; pH sanguneo 7.44.
La radiografa de trax presentaba una ligera cardiomegalia, arterias
pulmonares prominentes y sin evidencia de insuficiencia cardaca
congestiva o infiltrados pulmonares. El Electrocardiograma mostr
bradicardia sinusal, eje elctrico a menos 10 grados, y bloqueo
incompleto de la rama derecha del Has de Hiss.
Lo ms relevante en este paciente es la alteracin en los gases
arteriales, presenta hipoxemia; lo normal para la edad de este
paciente respirando aire ambiente, sera 78 mm de Hg. La PaO2, y el
gradiente alveolar - arterial para el O2 disminuye con la edad.
La frmula que se utiliza es la siguiente:
PaO2= 109 - 0.43 (edad en aos)
PaO2= 109 - 0.43 (72) = 78 (Martin, 1987).
Entonces tenemos un paciente con hipoxemia.
Cada vez que nos enfrentamos a un paciente con hipoxemia (PaO 2
por debajo de los niveles normales), pensamos en las causas de la
misma, las cuales pueden ser de origen no respiratorio y respiratorio,
Entre las primeras tenemos:
1. Disminucin de la presin baromtrica: como sucede en las
grandes altitudes, que aunque la fraccin inspirada de O 2 es de
0.21, la presin del mismo es menor, este no es el caso de nuestro
paciente
2. Fraccin inspirada de O2
(FiO2)
baja: Como
en los
sitios hermticamente cerrados, por ejemplo los ascensores o un
54

aire enrarecido como cuando el gas de las estufas (butano) se

disemina en una habitacin.
Entre las causas respiratorias de PaO2 bajo, que son las ms
frecuentes en clnica, se citan cuatro:
a.

Alteracin en la barrera de difusin: Esto es muy raro que se

presente en reposo, nicamente cuando se aumentan los
requerimientos de O2

b.

Hipoventilacin: Aunque produce hipoxemia, se caracteriza por la

presencia de PaCO2 aumentada y esto disminuye tanto la cantidad
de O2 alveolar como el contenido de O2 arterial; esta situacin
podra darse por depresin en el tallo cerebral, como ocurre en
algunos envenenamientos; o por trastornos en la caja torcica o en
los msculos de la respiracin.

c.

Cortocircuitos pulmonares de derecha a izquierda: Puede ocurrir

por alteracin en el parnquima pulmonar, lo que produce zonas
con baja ventilacin, con la correspondiente disminucin del
balance Ventilacin/Perfusin (Desbalance V/Q). Tambin hay
desbalance V/Q cuando las alteraciones se encuentran en los vasos
pulmonares, aqu hay zonas ventiladas pero hay disminucin en la
perfusin.

En el caso que nos ocupa hay ventilacin adecuada ya que los valores
de PCO2 alveolar no se encuentran elevados, as que descartamos la
hipoventilacin como causa de la hipoxemia.
Consideraremos que el problema puede ser por alteracin en el
parnquima pulmonar o por alteracin en los vasos pulmonares.
La radiografa de pulmones nos indica que hay cardiomegalia que la
atribuira a la hipertensin arterial sistmica de larga evolucin, no
se encontr signos de congestin pulmonar ni infiltrados; esos
hallazgos nos sugieren que no existe problemas a nivel de
parnquima pulmonar, as que podra tratarse de un problema
vascular pulmonar como tromboembolia pulmonar. Un eje elctrico
hacia la izquierda encontrado en el electrocardiograma que tambin
55

podra ser explicado por la hipertensin arterial sistmica (Klinge,

1988)
La presencia del bloqueo incompleto de rama derecha del Has de
Hiss en el electrocardiograma, nos podra sugerir que el paciente
tena hipertensin pulmonar, lo mismo nos sugiere la prominencia de
las arterias pulmonares que se observ en la radiografa de trax. Lo
anterior podra ser atribuido a tromboembolia pulmonar recurrente.
Aqu mandara a realizar una prueba sangunea dmero 1) por
ELISA que casi confirmara el diagnstico en caso de ser positivo
mayor de 500 ng/ml (Goldhaber, 1469-1472) y completara con un
ecocardiograma.
Durante las primeras 48 horas del curso intrahospitalario, se le
disminuy las dosis de Metoprolol y Verapamilo y se aument las dosis
de captopril. Un cardilogo consultado, recomend electrocardiogramas
seriados, determinacin de enzimas cardacas, as como un
ecocardiograma, monitoreo Holter, y una gammagrafa con talio despus
de la administracin de Dipiridamol. Un neumlogo consultado,
recomend pruebas de funcin pulmonar, oximetra nocturna, mientras el
paciente respiraba 100% de 02, y un gammagrama tanto ventilatorio
como por perfusin. El paciente continu teniendo episodios de dolor
torcico y disnea sin cambios electrocardiogrficos. Estudios mostraron
desaturacin de 02 en sangre arterial con el ejercicio. Su presin
sangunea estaba bien controlada y no haba hipotensin postural. Se
descarto infarto del miocardio y no se document arritmias en la
telemetra.
El cardilogo estaba investigando cardiopata isqumica y trastornos
en el ritmo cardaco, al pedir monitoreo Holter y
electrocardiogramas seriados; aunque esto con el monitoreo por
telemetra poda investigarse; las enzimas cardacas para determinar
infarto agudo del miocardio, que no agregan mayor informacin, al
igual que la gammagrafa con talio con Dipiridamol, investigando
permeabilidad de arterias epicrdicas, siempre buscando problemas
isqumicos.

56

Ya aqu habamos determinado que el problema es del sistema

respiratorio o de circulacin arterial pulmonar.
El neumlogo ordena pruebas de funcin pulmonar que nos dan
informacin inespecfica, lo nico que determinaramos es si el
problema es pulmonar obstructivo o no, en caso que hubisemos
localizado la lesin en el parnquima pulmonar, lo que ya habamos
descartado con la determinacin de los gases arteriales. El
determinar la oximetra nocturna nos est investigando apnea del
sueo que fcilmente se descarta porque ese problema es crnico y
aqu nos encontramos con un proceso cuasi agudo. La oximetra con
100% de 02 nos descartara cortocircuito derecha-izquierda,
situacin sta que no la pensara en una persona de 72 aos. La
gammagrafa por ventilacin perfusin sera til para descartar
tromboembolia pulmonar aunque este estudio no es muy especfico.
El 40 % de los pacientes con alta sospecha clnica de trombo
embolismo pulmonar, y baja posibilidad de acuerdo al gamma
grama, de hecho tenan embolismo pulmonar en el estudio por
angiografa (Goldhaber SZ, 1998)
Un paciente podra tener trastornos isqumicos cardacos y no tener
signologa electrocardiogrfica, por ejemplo en cardiomiopata
hipertrfica con disminuido flujo sanguneo de reserva y elevacin
de presin diastlica. Esto con el ecocardiograma lo podemos
dilucidar.
Varios das despus, la saturacin de 02 se elev de 87% a 99% mientras
el paciente respiraba oxgeno al 100%. Los resultados de las pruebas de
funcin pulmonar incluyeron un volumen espiratorio
forzado en un segundo de 2.1 litros (72% del valor esperado) y una
capacidad vital forzada de 2.9 litros (80% del valor esperado.); los
valores anteriores son normales. La capacidad pulmonar total y la
difusin de monxido de carbono fueron normales. La gammagrafa por
ventilacin-perfusin fue interpretada como con baja probabilidad de
embolia pulmonar. La oximetra nocturna no demostr evidencia de
apnea del sueo. El estudio de Dopler de las piernas fue negativo por
trombosis venosa profunda. El ecocardiograma revel ventrculo derecho
dilatado, ventrculo izquierdo normal y una regurgitacin tricspide 1+ a
57

2+. La presin sistlica estimada de la arteria pulmonar fue de 70 a 80

mm de Hg.
Como observamos en este caso, las pruebas que necesitamos para el
abordaje de este paciente son nicamente los gases arteriales y un
ecocardiograma. En este ltimo estudio encontramos hipertensin
arterial pulmonar y regurgitacin tricspide. Las causas de los
hallazgos anteriores son:
1. Hipertensin arterial pulmonar primaria: es un padecimiento
muy raro, se ha estimado 2 casos por milln (Rich, 1998) y es ms
frecuente en gente joven menos de 60 aos y las manifestaciones
clnicas son ms crnicas.
2. Insuficiencia cardaca izquierda pero no tenemos evidencia
clnica ni radiolgica de esta situacin y ya haba sido descartada.
3. Padecimientos pulmonares crnicos los cuales tambin ya haban
sido descartados.
4. Embolismo pulmonar.
Entonces despus de haber descartado los padecimientos
mencionados lo que nos queda es un embolismo pulmonar
recurrente.
Se realiz cateterismo de corazn derecho que revel: presin de arteria
pulmonar de 90/50 mm de Hg, disminuyendo a 70/50 mm de Hg
respirando 02 al 100%; la presin capilar pulmonar en cua fue de 14
mm de Hg. No haba evidencia de cortocircuito intracardiaco. Una
arteriografa pulmonar demostr mltiples defectos de llenado perifrico
compatibles con mbolos pulmonares.
Cmo es posible que este paciente no tuviera signos fsicos de
hipertensin arterial pulmonar con 90/50 de presin en arteria
pulmonar, encontrada con el cateterismo? Al menos un
desdoblamiento fijo del segundo ruido o un cuarto ruido derecho
debera haberse detectado al examen fsico. Realmente dichos
signos estaban ausentes, o no fueron encontrados por las personas
que examinaron el paciente?

58

Observamos en este caso, que se utiliz ms pruebas de lo necesario

lo que hizo que el costo beneficio del diagnstico y del tratamiento de
este paciente se elevara considerablemente.
Un razonamiento probabilstico, la utilizacin de datos clnicos y
examen fsico adecuados, pueden conducir al diagnstico con mayor
rapidez que la utilizacin de mltiples pruebas para excluir una gran
variedad de diagnsticos.

Referencias
Babior BM, B. H. (1998). Megaloblastic Anemias. En B. E. Fauci
AS, Harrison's Principles of Internal Medicine (14th Edition ed.,
pgs. 653-658). New York, USA: McGrawHill Health Professions
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59

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New England J. of Med, 321-325.
Goldhaber, S. Z. (1998). Pulmonary Tromboembolism. En A. S.
Fausi, E. Braunwald, K. Isselbacher, J. D. Wilson, M. J. B, D. L.
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Medicine (14 ed.) 1469-1472. New York, USA: McGrawHill. Health
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Fausi, E. Braunwald, K. J. Isselbacher, J. D. Wilson, J. B. Martin, D.
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Klinge, R. (1988). The Electrocardiogram. An Illustrated Manual.
(N. Dalai, Trad.) New York: Georg Thieme Verlag, Stutgart.
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Care and Evaluation. St Louis. Washington DC, USA: The C.V.
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Domingue'z- De Rozas, Trads.) Barcelona: Ediciones Toray, S.A.
Rich, S. (1998). Primary Pulmonary Hypertension. En A. S. Fausi, E.
Braunwald, K. Isselbacher, J. D. Wilson, J. B. Martin, D. L. Kasper, . . .
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Health Professions Division.
RL, D. (1998). Exploracin diagnstica (Sexta edicin ed.). (S. Sapia,
& j. PrezGomez, Trads.) Mexico: McGrawHill Interamericana.

60

RM, R., & D, R. (1996). Frmacos utilizados en el tratamiento de la

isquemia miocrdica. En P. B. Molinoff, & R. W. Ruddon (Edits.),
Goodman & Gilman's Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica (J.
BlengioPinto, B. RiveraMuoz, 8c S. SapiaRenard, Trads., 9 ed., Vol. I,
pgs. 821-828). Mxico, Mxico: McGrawHill Interamericana.

Confundir el lado derecho con

el lado izquierdo
Disnea

Autopsia # 4407 Hospital Escuela

El caso que a continuacin presentaremos es una Insuficiencia cardaca
global que falleci en el Hospital Escuela de Tegucigalpa.

61

Se trata de un hombre de 40 aos de edad, casado, conductor de taxi.

Ingres al servicio de Emergencia de Medicina Interna del Hospital
Escuela con una historia de 21 das de evolucin, caracterizada por
disnea, inicialmente a grandes esfuerzos y que ha progresado a disnea a
pequeos esfuerzos. Adems se presenta con edema de miembros
inferiores, fro, blando, no doloroso, ascendente y que se ha extendido
hasta el abdomen. Por este cuadro asiste a este centro hospitalario. Niega
fiebre.
Hace una semana se present a esta emergencia y se consider que su
cuadro se deba a una cirrosis y se le dio tratamiento con diurticos.
Refiri el paciente que ingera un octavo de aguardiente diario ms dos
cervezas y solo ha contado con una pareja sexual.
Se nos presenta este hombre que inicia su quinta dcada de la vida
con los siguientes sntomas:
a. Disnea b. Anasarca
Si tomamos como punto de partida la disnea y queremos localizar el
origen de la misma, enumeraremos los sistemas que su afectacin nos
puede producir este sntoma.
Como lo que aqu se menciona es una verdadera disnea, no
lomaremos en cuenta la taquipnea producto de una alteracin en el
equilibrio cido/bsico (respiracin de Kusmaul) (1 (SursBatll &
SursBatll, 2001).
Desechando lo anterior tenemos que los sistemas que podran estar
afectados en paciente con disnea son:
a. Respiratorio
b. Cardiovascular
c. Nervioso central o perifrico
d. Trastornos de ansiedad.

62

Consideramos aparte la tromboembolia pulmonar.

De acuerdo a las caractersticas del sntoma, localizamos el problema
en el sistema cardiovascular porque dicha disnea es progresiva que
va de a grandes a pequeos esfuerzos. No se menciona en la historia
si hay ortopnea y disnea paroxstica. Tampoco se dice si la disnea fue
antes o despus del edema (No hay cronologa en la historia).
Si el edema hubiese sido antes de la disnea podamos haber pensado
en un proceso nefrtico y como evento ltimo una tromboembolia
pulmonar.
Eliminara el sistema nervioso como el sitio de origen de la disnea ya
que el paciente se encontraba consciente aunque aun no tengo su
examen fsico ni neurolgico, al menos la parte motora. Quisiera
tener el estado fsico del paciente al momento de su ingreso a la
unidad de emergencia.
Se menciona en la historia alcoholismo, pero no se dice el tiempo ni
cuando comenz con dicho hbito.
Al examen fsico con Peso de 70 Kg Talla 1.80 metros, FR 24 x' FC y
pulso de 101 x' T= 37 C PA= 100/60 mm de Hg.
Paciente en la quinta dcada de la vida, lcido consciente, orientado,
cooperador y con evidente dificultad respiratoria.
Corazn: pex late en el 6 espacio intercostal izquierdo en la lnea axilar
anterior, es rtmico, regular, con soplo holosistlico.
Trax: Con entrada de aire simtrica, con leve tiraje intercostal sin
ruidos patolgicos.
Abdomen: Globoso a expensas de panculo adiposo, sin datos de
circulacin colateral, el hgado se palpa a 3 cm por abajo del borde
costal.
Extremidades: Simtricas, con edema en los miembros inferiores, fro y
no doloroso
63

Aqu se agregan otros problemas como:

a. Hepatomegalia
b. Se corrobora el edema de miembros inferiores
c. Taquicardia
d. Taquipnea
e. Desplazamiento del pex del corazn hacia abajo y hacia la
izquierda.
f. Soplo holosistlico
Con la hepatomegalia, disnea y edema de miembros inferiores podra
pensar que el problema es una insuficiencia cardaca global. Para
poder completar el sndrome, faltara la ingurgitacin yugular que
no s si la tena, o no la describieron; a falta de ste signo voy a creer
que s lo tena, y que la persona que realiz la historia no se percat
de ello.
Hasta aqu hemos llegado a la conclusin que el problema es de
origen cardaco por las caractersticas del edema y el resto de signos,
aunque no podra descartar el proceso glomerular ya que no tenemos
una cronologa de las sintomatologa.
Qu estructuras del corazn podran estar afectadas en este
paciente?
Ser el pericardio, el miocardio o el endocardio?
No se menciona en el examen de corazn, disminucin de intensidad
de los ruidos, ni dolor torcico, no se dice algo acerca de la presencia
de un cuarto ruido izquierdo que se encuentra en ms del 90 % de
los
pacientes con Infarto agudo del miocardio (Harvey, 1978) (carson,
1971) (esto nos podra descartar el pericardio y la cardiopata
isqumica pero me gustara tener un electrocardiograma). Aunque
no tiene dolor precordial y esto hace menos probable el pericardio y
la isquemia en el miocardio.
Solo se dice en la historia que presenta un soplo holosistlico, no se
menciona las caractersticas del mismo. (Cual es su topografa,
64

irradiacin y su comportamiento con las maniobras respiratorias?)

(O'Rourke & Braunwald, 1998), as que no podemos saber donde se
encuentra la alteracin: en el lado derecho o en el lado izquierdo.
Menciono el comportamiento del soplo con las maniobras
respiratorias porque, si dicho signo aumenta con la inspiracin
profunda y disminuye con la espiracin forzada, el problema estara
localizado en el lado derecho del corazn (sera de vlvula
tricspide) y si aumenta con la espiracin forzada y disminuye con la
inspiracin profunda el problema sera del lado izquierdo (Vlvula
mitra!) (O 'Rourke & Brunwald, 1998 )
El hecho que el choque de punta est desplazado hacia abajo y hacia
la izquierda, me sugiere que hay dilatacin de alguno de los
ventrculos, teniendo en cuenta que no presenta problemas
pulmonares que nos desplacen el mediastino hacia la izquierda,
podramos inferir que hay una cardiomiopata dilatada. No sabemos
tampoco el rea de palpacin del latido apexiano y la intensidad del
mismo, que nos orientara hacia una hipertrofia con dilatacin de
una cardiomiopata hipertrfica o Hipertensin Arterial sistmica, o
hacia una cardiomiopata dilatada sin hipertrofia, segn el hallazgo,
esta situacin podra dilucidarse con un ecocardiograma.
Con lo anterior pensamos que el problema se encuentra a nivel de
alguna de las vlvulas auriculoventriculares En cul de ellas, mitrai
o tricspide? El problema es funcional o estructural? Lo que quiero
decir es: Esa insuficiencia valvular es mitrai o tricspide? Es por
dilatacin del ventrculo o porque la vlvula est daada?
Por clnica sabemos que tiene una dilatacin del corazn Como
clnicamente encuentro varias brechas que nos dificultan
nuestro razonamiento porque no sabemos si el soplo es derecho o
izquierdo, que pudo dilucidarse realizando una adecuada
auscultacin del corazn, espero tengamos un eco cardiograma.
Con los datos que hasta ahora tengo, no creo que haya problema
miocrdico por cardiopata isqumica, porque aparentemente no ha
presentado dolor precordial; as que nos encontramos con un
problema a nivel de vlvula AV; por frecuencia dira que el problema
65

sera insuficiencia de vlvula mitrai, pero, por qu se descompens

tan sbitamente, estaremos aqu frente a una tromboembolia
pulmonar?
En caso que fuera esta ltima eventualidad, sera por una lesin en la
vlvula tricspide, donde han aparecido vegetaciones por una
endocarditis bacteriana, o bien por trombos murales que se
presentan con frecuencia en los pacientes con cardiomiopata
dilatada ( (Wynne & Braunwald, 1998) (Schoen, 2005)
Aqu solicitara ms informacin con respecto a la evolucin y
exmenes de laboratorio y un ecocardiograma.
En una nota de evolucin:
El paciente no tolera el decbito y presenta dolor precordial, el choque de
punta se encuentra en el 6 espacio intercostal izquierdo en la lnea axilar
anterior.
Los exmenes realizados en este paciente el da del ingreso fueron los
siguientes:
Hemoglobina= 14.6 g/dl Hematocrito 43.4 % Eritrocitos 5.36 x 10 6x
mm3, Leucocitos 13800 x mm3, N 51.5 %, L 43.7 %, Plaquetas 304 x10 3
x mm3.
Qumica sangunea: TSGO 934 U/L, TSGP 632 U/L, BT 2.75 mg/ dl BD
1.34 mg/dl BI 1.41 mg/dl, el tiempo de protrombina y el TTP se
encuentran prolongados, Glucemia 119 mg/dl, BUN 33 mg/dl, creatinina
1.7 mg/dl
Aqu se agregan los siguientes problemas:
a. Dolor precordial
b.

Leucocitosis

c.

Pruebas de funcin heptica alteradas (TSGP, TSGO,

Bilirrubinas, Tiempos de protrombina y tromboplastina
parcial prolongados).
66

d.

Trombocitosis

Hemos concluido que el paciente tiene una insuficiencia cardaca

congestiva con un corazn dilatado con insuficiencia de una de las
vlvulas auriculoventriculares. Atribuiremos las pruebas hepticas
alteradas a la congestin pasiva crnica que produce la insuficiencia
cardaca con lesin centro lobulillar (Crawford, 2005)
El paciente presenta dolor precordial, cuyas caractersticas
semiolgicas no se describen, aqu hay dos posibilidades, que sea por
isquemia o por una pericarditis. No se menciona si hay disminucin
de la intensidad de los ruidos ni la presencia de frote, es probable
que no los tena, entonces, el problema que se ha agregado pudo
haber sido por alteracin en el miocardio, pericardio, arteria
pulmonar, esfago o mediastino ya que estas son las estructuras
inervadas por los dermatomas de T1 a T4, las lesiones en esos
rganos producen dolor profundo, visceral y mal localizado
(DeGowin, 1998).
No hay evidencia en el historial que el paciente haya tenido un soplo
cardaco previo a su internamiento actual. Si suponemos que no lo
tena, y que este es un nuevo soplo, es probable que el proceso sea
por insuficiencia de vlvula tricspide secundario a una
tromboembolia pulmonar masiva que ha producido dilatacin del
anillo de la vlvula.
Podra haber lesin en una vlvula y sta tener vegetaciones. Si la
vlvula lesionada fuera la mitral, esperara embolizaciones
sistmicas, si la vlvula afectada fuera la tricspide, las
embolizaciones seran hacia los pulmones (Tromboembolias
pulmonares mltiples). Descartara las vegetaciones ya que esto
Significara endocarditis bacteriana y el paciente no ha tenido fiebre.
El hecho de que el paciente haya hecho insuficiencia cardaca
congestiva de una evolucin casi aguda, nos podra estar sugiriendo,
o bien una cardiopata isqumica o ha hecho una tromboembolia
pulmonar (recordemos que con los datos que tenemos no podemos
saber cul es la vlvula afectada, sabemos que es una vlvula AV) Me
gustara tener eco cardiograma y hemocultivo.
67

La radiologa de trax se menciona como normal, y un

electrocardiograma con un eje elctrico hacia la derecha como nica
anormalidad.
Dos das despus de su confinamiento en el hospital, se realiza
ecocardiograma el cual se interpreta que muestra una cardiomiopata
dilatada y trombosis intraventricular izquierda.
Hay insuficiencia mitral funcional e insuficiencia tricspide importante
con presin de arteria pulmonar de 45 mm de Hg, fraccin de eyeccin
de 20 %.
Con los dalos obtenidos por ecocardiografa tenemos muchas
evidencias que juntas nos orientan hacia una tromboembolia
pulmonar mltiple (Disnea sbita que ha ido empeorando, presin
arterial pulmonar elevada, pulmones sin signologa clnica y un
electrocardiograma que llene cmo nica alteracin desviacin del
eje hacia la derecha.
La fraccin de eyeccin es baja que coincide con su padecimiento de
cardiomiopata dilatada.
Lo que no coincide es el trombo intraventricular en el lado izquierdo
del corazn.
Se habr equivocado de lado la persona que interpret este eco
cardiograma?
Con todos los datos que tenemos, concluimos que el paciente tuvo
una tromboembolia pulmonar masiva, que se present con disnea
sbita
que fue aumentando progresivamente lo que caus hipertensin
arterial pulmonar y dilatacin importante de la vlvula tricspide.
El paciente tena una cardiomiopata dilatada probablemente por
una cardiomiopata alcohlica, que le ha ocasionado una alteracin
muy importante en la fraccin de eyeccin con la consiguiente estasis
en los ventrculos y esto producir trombos murales en el ventrculo
68

derecho, que dio origen a la tromboembolia pulmonar. Creo que

hubo una confusin en la persona que interpret el eco cardiograma
en cuanto a la localizacin del trombo mural.
Ya se explic las alteraciones en las pruebas de funcin heptica.
Al momento del ingreso el paciente presentaba trombocitosis. Las
causas de sta alteracin en las plaquetas son muy variadas, entre
ellas se encuentra el cese de ingesta alcohlica (Spivak, 1998)

Informe de Autopsia (A 44 07)

Se trat de un paciente con historia de Insuficiencia cardaca con
antecedentes de Alcoholismo crnico (25 aos), permaneci dentro del
servicio hospitalario durante siete das.
Hallazgos de autopsia
69

 Infarto Agudo del Miocardio transmural afectando todo el septum

interventricular secundario a trombosis de arteria coronaria
descendente anterior complicado con cardiomegalia dilatada.
Tromboembolia pulmonar
Necrosis heptica centrolobulillar.
Trombosis de cavidad ventricular derecha
Causa de Muerte: Tromboembolia pulmonar mltiple y la causa
inmediata de la muerte fue Infarto agudo del Miocardio de la totalidad
del septum interventricular
Comentarios
Como se puede apreciar, si se realiza una buena historia clnica y examen
fsico adecuados, tomando en cuenta la patologa, la fisiologa y
considerando que la interpretacin de los expertos no es infalible, se
puede llegar a diagnsticos ms cercanos a la realidad.
La historia y examen fsico fueron muy deficientes y los expertos
tambin confunden el lado izquierdo con el derecho.
Nota: Esta discusin fue realizada en la clase de Introduccin a la clnica
II en Septiembre del ao 2011.

Bibliografa
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Falla en detectar el verdadero problema

Dolor Abdominal y Disnea

El presente es un caso que el problema escogido para abordaje no fue el
adecuado. (1).
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Una mujer de 84 aos de edad quien haba sufrido de constipacin

crnica, lleg al servicio de emergencia de un hospital, con una historia
de dolor abdominal de dos das de evolucin. Dicho dolor haba
comenzado en abdomen inferior mientras defecaba, era constante, ms
tarde se disemin a todo el abdomen, aument en severidad justamente
antes de llegar al hospital. Ella neg vmitos, diarrea, fiebre y
escalofros.
Siempre que nos enfrentamos a un dolor abdominal de inicio agudo,
pensamos en un abdomen quirrgico como causa de dicho
sntoma. Con esta nica informacin no podra pensar en una
localizacin especfica del problema, por lo que necesito ms
Informacin.
La paciente tena una larga historia de enfermedad cardiovascular, con
antecedentes de infarto agudo del miocardio anteroseptal, haca 15 aos.
Haba sido tratada por cardiopata hipertensiva e insuficiencia cardaca
congestiva, con enalapril, furosemide y parches de nitroglicerina,
Fibrilacin auricular paroxstica y taquicardias supraventriculares,
controladas con nifedipina y atenolol.
Dos aos previos a este ingreso, tuvo un episodio de vrtigo el cual se
consider debido a un ataque isqumico cerebral transitorio.
Dos meses antes de su admisin, la paciente tuvo una infeccin
respiratoria superior que fue tratada en forma ambulatoria con Cefaclor.
Despus de esto experiment molestias epigstricas tipo opresivo con
una duracin aproximada de media hora y en varias ocasiones al da.

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