EFECTIVIDAD CLINICA

Fundamentos, aplicaciones y
limitaciones
Adolfo Rubinstein
Director del Programa de Efectividad Clnica.
Hospital Italiano, Universidad de Buenos Aires
y Harvard School of Public Health

Los Grandes Desafos en la Provisin

de Servicios de Salud
VARIACION

EFECTIVIDAD
CLINICA

EQUIDAD

ADECUACION

COSTO
EFECTIVIDAD

CALIDAD

EFICIENCIA

Haciendo un poco de historia...

Hace

ms de 25 aos, Wennberg y col. observaron en

Vermont (USA) que distintas comunidades utilizaban sus
recursos sanitarios de manera muy dispar. Estas
variaciones fueron tambin encontradas en diferentes
regiones y mbitos.
Interpretaron que dichas variaciones no podan explicarse
por diferencias de case-mix o por diferentes resultados
sino por inadecuadas decisiones mdicas ante la
incertidumbre

Variacin en el Uso de los

Recursos
Variaciones

Geogrficas

Hospitalizaciones
Procedimientos quirrgicos
Gastos de Servicios mdicos
Patrones de prescripcin de frmacos

Variaciones

por tipo de cobertura y acceso

Variaciones

por raza y gnero

Variabilidad y Efectividad
La

literatura mdica nos provee evidencias basadas en la

eficacia de una intervencin en condiciones ideales y nos
dice poco sobre lo que pasa cuando la intervencin es
realizada en condiciones menores a las ideales.
Los trabajos de investigacin raramente incluyen
medidas de resultado relevantes para los pacientes y los
mdicos, como medidas de funcionamiento o calidad de
vida.

Algunas Definiciones
Eficacia:

Produce la intervencin resultados

deseables en condiciones ptimas?

Efectividad:

Produce la intervencin
resultados deseables en condiciones normales?

Eficiencia:

podran esos recursos ser invertidos

ms productivamente en otra cosa?

Efectividad y Prctica Clnica

Todos

los das los mdicos deben decidir si recomiendan

prcticas que pueden beneficiar a sus pacientes:

Revascularizacin coronaria en pacientes con angina de pecho

Histerectoma para pacientes con sangrado uterino disfuncional
Endarterectoma carotdea en pacientes con AIT
Intefern Beta para el tratamiento de la Esclerosis Mltiple
Teicoplanina para el tratamiento de ciertas Micosis sistmicas
Densitometra Osea para el rastreo de osteoporosis en mujeres postmenopusicas
Presumerometra para el diagnstico y monitoreo de la Hipertensin
Arterial

Efectividad y Adecuacin
Sobre qu bases se puede sustentar nuestro juicio?
Slo una minora de pacientes a los que habitualmente
se les ofrecen procedimientos son similares a los
pacientes de quienes se obtuvieron las conclusiones de
los ECCAs

4-13% de los pacientes referidos para CCG por sospecha de

enfermedad coronaria en Duke, tenan caractersticas
clnicas parecidas a los enrolados en los grandes ECCAs
publicados hasta ese momento (1986)

Variabilidad y Adecuacin
De

acuerdo a diferentes trabajos, seran inapropiadas:

66% de las endarterectomas carotdeas

60% de las colecistectomas
23 a 63% de los by pass coronarios
25% de las endoscopas digestivas
25% de las angiografas coronarias
17% de las histerectomas
Fuente: Estudios publicados utilizando la metodologa de RAND-UCLA)

Sub-utilizacin de la Angiografa
Coronaria en 3 hospitales de Londres
4,000

pacientes coronarios seguidos por 30 meses

1/3 de los pacientes calificados como apropiados para bypass o angioplastia fueron tratados mdicamente y tuvieron
peores resultados que aquellos tratados apropiadamente
By-pass: 4 veces ms muerte y IAM no fatal, y 3 veces ms angina al

ao
Angioplastia: 2 veces ms angina
Se

observ un fuerte gradiente entre el puntaje de adecuacin y

el resultado clnico (los pacientes con mejores puntajes tuvieron
mayores beneficios que los pacientes con peores puntajes)
(Hemingway y col. NEJM Vol. 344:645-654 Marzo, 2001)

Justificacin de la Efectividad Clnica

Ausencia

de adecuada correlacin entre el nivel

de gasto sanitario e indicadores de salud

Variabilidad

inapropiada de la prctica clnica

Incertidumbre

sobre el impacto

La Efectividad Clnica estudia:

La

manera en que las decisiones clnicas son

tomadas

Las

fuentes de variacin en la toma de decisiones

frente a la incertidumbre

La

forma de enfrentar la variacin inapropiada

Cambio de Escenario
Toma de Decisiones
Basada en Opiniones
Toma de Decisiones Basada
en la Evidencia
Mayor Presin de Financiadores y
Administradores hacia los clnicos (Evaluacin y
Contabilizacin, Control de Costos, Mejoramiento

Medicina Basada en la Evidencia

Continuo proceso de aprendizaje que
busca integrar la experiencia clnica individual
con la mejor evidencia externa disponible
para aplicarla en la atencin de nuestros
pacientes.

Las Guas de Prctica Clnica son:

Recomendaciones

desarrolladas
sistemticamente, para asistir a pacientes,
profesionales, y organizaciones, en decisiones
acerca de los cuidados de salud apropiados para
circunstancias clnicas especficas.
Por lo tanto, su objetivo es minimizar la variacin en

los estilos de prctica y en los resultados clnicos,

debida a la utilizacin inapropiada de los servicios.

Fundamentos de la Elaboracin de
una Gua de Prctica Clnica
In v e s tig a c i n d e R e s u lt a d o s
Pacientes
Usuarios

E n s a y o s C l n ic o s a le a to r iz a d o s
M e t a - a n l i s is
E s t u d i o s d e E f e c t iv i d a d
E s t u d io s d e C a lid a d d e V id a
P r e f e r e n c ia s d e lo s u s u a r io s

Gua de Prctica
Clnica
Profesionales

E v a lu a c io n e s E c o n m ic a s

Compromiso
Y Liderazgo
Mdico

Mejora de Calidad
y Resultados en Atencin
Mdica

Financiadores

Evaluacin del efecto de las

intervenciones

La prctica clnica debiera estar basada en la mejor evidencia

sobre eficacia disponible

Sin embargo, esta debiera complementarse con la informacin

provista por los estudios de investigacin de resultados en
nuestro medio, ya que estos intentan contestar preguntas
pragmticas tales como:
Que intervenciones funcionan y cules no?
Con qu resultados?

Sobre qu pacientes?

A que costo?
En que mbitos?

Calidad,Efectividad y Uso Apropiado

de los Servicios
EMPUJAR

REGULACION
INCENTIVOS
GUIA DE PRACTICA
APOYO EN LA DECISION
DISEMINACION ACTIVA
EVIDENCIA
EXPERIENCIA

Estrategias para mejorar la calidad de

nuestras intervenciones clnicas
Inspeccin

lote:

y disciplina para detectar la manzana podrida y sacarla del

Teora estadstica subyacente: Explorar las colas de la distribucin. Buscar outliers

Intervencin: Desarrollo de Perfiles de prctica, Indicadores de Rendimiento,
Estndares mnimos.

Estrategias para mejorar la calidad de

nuestras intervenciones clnicas (cont.)

Mejora continua basada en el arreglode los procesos

Teora estadstica subyacente: Explorar el cuerpo de la

distribucin. Buscar valores centrales
Intervencin: Desarrollo de Guas de Prctica Clnica y
MBE para mejorar el proceso de toma de decisiones
clnicas

Legislacin Y Regulacin

La Evidencia y las Decisiones

Um
br

al
d

eI
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Oposicin de la Industria
Efectos adversos de la poltica
Costos
er
ve

nc

i
n

Inters de los Medios

Fuerza de la Evidencia
Afecta poca
gente

Afecta mucha gente

Magnitud del Problema de Salud

Modificado de Muir Gray. 1997