El cncer de mama es una

enfermedad curable, siempre y cuando

su deteccin y diagnstico sean
oportunos:
objetivo fundamental del primer nivel
de atencin.
1. Definicin
El cncer de mama (adenocarcinoma) es una
enfermedad maligna en donde
la proliferacin acelerada, desordenada y no
controlada de clulas pertenecientes
a distintos tejidos de la glndula mamaria
forman un tumor que
invade los tejidos vecinos y metastatiza a
rganos distantes del cuerpo. Como
otros tumores malignos, el cncer de mama
es consecuencia de alteraciones
en la estructura y funcin de los genes. Los
carcinomas de mama suponen
ms de 90% de los tumores malignos.
2. Epidemiologa
El cncer de mama es un problema de salud
pblica mundial. De acuerdo con las
estimaciones
del ao 2002 se presentaron 1,151,298
casos nuevos de cncer de mama y 410,712
defunciones
y ms de 4.4 millones de mujeres viven con
este tipo cncer de mama alrededor del
mundo.1, 2 En Mxico se diagnosticaron
11,656 casos y se presentaron 3,919
muertes en el
ao 2002 y constituye la primera causa de
diagnstico de carcinoma invasor en la mujer
seguido por el cncer cervicouterino.3
En
Estados
Unidos
y
otros
pases
desarrollados la incidencia de cncer de
mama ha disminuido
debido:
a) a los programas de deteccin oportuna
(mastografa).
b) disminucin en la prescripcin de la
terapia de reemplazo hormonal.4
El objetivo primario del primer nivel de
atencin es favorecer programas
de deteccin oportuna a toda la poblacin
femenina
a partir de los 40 aos de edad.
3. Deteccin oportuna
Existen tres estrategias que han demostrado
ser eficaces en la deteccin temprana del
cncer

de mama; stas son: a) la exploracin clnica

y la deteccin de los factores de riesgo que
realiza el mdico, b) la autoexploracin
mamaria que realiza la mujer en forma
sistemtica,
y c) la toma de la mastografa de escrutinio
(tamizaje). Con base en la promocin,
educacin,
diagnstico y tratamiento oportuno se puede
disminuir la tasa de mortalidd de esta
enfermedad. Es muy importante que el
mdico general aliente a toda mujer a
realizarse la
autoexploracin mamaria.5
En la mayora de las ocasiones la
enfermedad es detectada por la paciente
(~70%).6 Si la
enfermedad se detecta oportunamente
puede ser curada hasta en 90% de los casos.
7
3.1 Acciones del personal de salud para
ayudar a la prevencin
secundaria de cncer de mama.8
El mdico general debe:
_ Instruir a todas las mujeres a realizarse la
autoexploracin mamaria mensual a partir
de
la menarca.
_ Informar que el examen clnico de la mama
y la mastografa son estudios
complementarios.
_ Solicitar la mastografa de escrutinio a
partir de los 40 aos de edad.
_ Vigilar especialmente a las mujeres de alto
riesgo. (Ver factores de riesgo).
_ Solicitar ultrasonido mamario en mujeres
de alto riesgo menores de 40 aos.
3
4. Factores de riesgo
Como ocurre en otros tipos de cncer, en el
de mama existen
factores que pueden estar solos o en
conjunto y favorecer el desarrollo
de esta neoplasia.9, 10 Pueden estar
presentes durante
periodos largos; algunos de estos factores
tienen riesgos relativos
menores. La presencia de dos o ms
incrementan la posibilidad de
desarrollar esta enfermedad. Los ms
importantes son:11
_ Edad avanzada.
_ Menstruacin a temprana edad (antes de
los 12 aos).

_ Edad avanzada al momento del primer

parto (34 aos) o no
haber dado nunca a luz.
_ Antecedentes personales de cncer de
mama o de
enfermedad benigna (no cancerosa) de
mama (hiperplasia
ductal atpica).
_ Madre o hermana(s) con cncer de mama.
_ Tratamiento con radioterapia dirigida a la
mama/pecho 10 a
15 aos previos al diagnstico de cncer de
mama.
_ Densidad mamaria aumentada en una
mastografa.
_ Terapia de reemplazo hormonal.12
_ Consumir bebidas alcohlicas.
_ Ser de raza blanca.
_ Alteraciones genticas (BRCA 1 y BRCA 2
en cncer
hereditario de mama/ovario, PTEN en el
sndrome de
Cowden, P 53 en el sndrome de Li-Fraumeni,
STK11 en el
sndrome de Peutz-Jeghers, CDH1 en el
sndrome de cncer
gstrico difuso hereditario).13
Otros factores de riesgo
El riesgo de desarrollar un cncer de mama a
5 aos puede ser tan
bajo como de 0.4% en una mujer de 40 aos
sin factores de
riesgo, o tan alto como de 6% en mujeres de
49 aos con varios
factores de riesgo. Mujeres entre 40 y 49
aos de edad que presenten
cualquiera de los siguientes factores tienen
un riesgo mayor
de padecer esta enfermedad que aquellas
mujeres mayores
de 50 aos que no los presenten:
_ Dos biopsias previas de la mama.
_ Un familiar de primer grado con cncer y
una biopsia previa.
_ Diagnstico previo de cncer de mama.
_ Carcinoma ductal in situ o hiperplasia
atpica.
_ Historia de radioterapia a la pared torcica.
El riesgo de presentar cncer invasor de
mama
puede
estimarse
cuantitativamente
consultando la
pgina web de los Institutos Nacionales de
Salud
de los Estados Unidos de Norteamrica
http://brca.nci.nih.gov/brc/q1.htm

El modelo de Gail toma en consideracin

los
factores
de
riesgo
mencionados
previamente.14
5. Diagnstico
Los signos y sntomas del cncer de mama
dependern del tamao
del tumor, los principales son:
_ Tumor en la glndula mamaria, regin
axilar o supraclavicular
(generalmente indoloro).
_ Retraccin de la piel o del pezn.
_ Asimetra de las glndulas mamarias.
_ Exudado a travs del pezn.
_ Erosin del pezn.
_ Enrojecimiento e induracin generalizada
de la glndula
mamaria.
El cncer de mama puede presentarse
aun en ausencia de factores de riesgo.
Una de cada nueve mujeres puede
desarrollar
cncer de mama a lo largo de su vida.
Es prioritario que el mdico enfatice la
autoexploracin
mamaria y el uso de los mtodos de
escrutinio.
El diagnstico se hace por medio de la
exploracin fsica, la mastografa,
el ultrasonido y la biopsia con aguja de corte.
En presencia
de adenopatas sospechosas, tambin se
solicitar la biopsia con
aspiracin con aguja fina (BAAF), algunas
pacientes tambin requerirn
de la resonancia magntica nuclear (RMN) y
la tomografa
por emisin de positrones (PET).
La mastografa es un estudio muy sensible y
especfico ya que
detecta alrededor de 90% de los casos de
cncer de mama, pero
puede limitarse en presencia de mamas con
densidad mamaria
aumentada (mujeres jvenes, mujeres que
usan anticonceptivos
orales y/o terapia de reemplazo hormonal),
en estos casos el ultrasonido
o bien la RMN sern los mtodos de eleccin
porque
definen si el ndulo es qustico o es slido.
En la menopausia la
mastografa es el mejor mtodo para
diagnosticar lesiones pequeas
no
palpables.
Los
estudios
son
complementarios ya que

incrementan la sensibilidad diagnstica. Una

vez confirmado el
diagnstico de cncer se solicitarn estudios
de imagen (radiografa
de trax, ultrasonido heptico, gammagrama
seo) y de
laboratorio para una mejor estadificacin y
un tratamiento adecuado
(TNM).10 Estos estudios se debern realizar
en el tercer nivel
de atencin.
Un nmero considerable de mujeres no
presentan sntomas
ni signos de enfermedad, es prioritario que el
mdico en la
atencin primaria promueva la mastografa
como una
herramienta de diagnstico temprano en
ausencia de
manifestaciones
clnicas,
cuando
las
posibilidades
de curacin estn por arriba de 90%.
4
6. Importancia de la
autoexploracin mamaria
El cncer de mama no puede evitarse, pero
es curable si la
enfermedad es detectada en una etapa
clnica temprana (tumor
menor de 2 cm).
En cuanto una mujer haya presentado su
primer periodo
menstrual es importante que el mdico
general y el
personal
de
enfermera
enseen
y
promuevan la
autoexploracin de la glndula mamaria.
Existen diversas formas de exploracin
mamaria: 6*
Se realiza cada mes, preferentemente entre
el 7 y 10 da del
inicio de la menstruacin. Las mujeres con
histerectoma o
posmenopusicas,
podrn
realizarlo
el
primer da de cada mes
o un da fijo elegido por ellas.
Mtodo de autoexploracin
La autoexploracin debe realizarse en una
habitacin muy iluminada,
de pie frente a un espejo con los brazos
relajados colocados
en ambos lados del cuerpo. La paciente
deber:
_ Observar la simetra, contornos, aspecto de
la piel,

coloracin, zonas de hundimiento y/o

retraccin de la piel
o del pezn de ambas glndulas mamarias.
_ Repetir los mismos pasos apoyando las
manos sobre las
caderas.
_ Palpar sus mamas con la yema de los
dedos, puede
hacerlo durante la ducha con la piel
enjabonada o
recostada en la cama.
_ Revisar ambas axilas y el cuello, en estos
lugares puede
aparecer crecimiento de ganglios debido a
metstasis.
_ Tomar el pezn entre los dedos pulgar e
ndice y presionar
para comprobar si sale lquido (secrecin
serosanguinolenta).
Es necesario que el mdico general
recuerde, a la mujer en
consulta, poner atencin en el cuadrante
superior externo de
ambas mamas, ya que aqu se presenta
hasta 50% de las
neoplasias.
El mdico general siempre debe realizar la
exploracin de la
glndula mamaria, durante la consulta, as
como ensear y
alentar a la mujer a realizarla por s misma
una vez al mes.
En aquellas mujeres mayores de 40 aos,
siempre se deber
solicitar estudio de tamizaje (mastografa
bilateral).
La
mastografa
ha
demostrado
una
disminucin en
la mortalidad por cncer de mama hasta en
30%.
7. Mastografa
La mastografa es un mtodo de diagnstico
en el que se utilizan
rayos X para obtener imgenes de la
glndula mamaria
impresas en pelcula fotogrfica. 15 Debe
realizarse con un equipo
de rayos X especialmente diseado para
efectuar el estudio
de mamas. El principio del escrutinio para
cncer es detectar
tumores en una etapa de desarrollo en la
cual el tratamiento
garantice mayores tasas de curacin y la
paciente tenga un

mejor pronstico.
En pacientes con densidad mamaria
aumentada en
una mastografa, existe un alto riesgo de
cncer de
mama, sobretodo en las mujeres que reciben
terapia de reemplazo hormonal.14, 15, 16
8. Etapas clnicas
Despus
de
tener
el
diagnstico
histopatolgico de cncer se
realizan estudios de laboratorio y gabinete,
encaminados a determinar
la extensin de la enfermedad.17 El
pronstico y tratamiento
es individualizado y depender de la etapa
clnica,
sta se determina dependiendo del tamao
tumoral, la presencia
o ausencia de metstasis ganglionares y/o a
distancia (sistema
de clasificacin TNM). (Ver cuadro 2).
Estas etapas, de manera didctica, se
dividen en enfermedad
temprana,
localmente
avanzada
y
metastsica. Es imprescindible
diagnosticarlo en ausencia de sntomas,
cuando su
tamao no sea mayor a los 2 cm., ya que de
esta forma se
puede curar alrededor de ~90% de las
mujeres.
9. Tratamiento
El tratamiento es multimodal (ciruga,
quimioterapia, hormonoterapia, terapia
biolgica y radioterapia),

el uso de cada una depende de la etapa

clnica en la que se encuentre la paciente.
La ciruga es la principal modalidad de
tratamiento local del cncer mamario,
existen diversos
procedimientos quirrgicos, considerndose
la mastectoma radical modificada (MRM) el
tratamiento
estndar, sin embargo si el cncer de mama
se detecta en una etapa clnica temprana,
se puede ofrecer un tratamiento conservador
(Tumorectoma), en el que la paciente puede
incluso conservar su seno sin comprometer
el tratamiento oncolgico radical.
Dependiendo
del tamao tumoral, el nmero de ganglios
linfticos con metstasis y de otros factores
clnicos
y patolgicos se ofrecer tratamiento con
radioterapia, hormonoterapia y/o
quimioterapia
adyuvante. Estos tratamientos prolongan la
supervivencia, el perodo libre de
enfermedad
y disminuyen el riesgo de recurrencia locoregional y a distancia. 17
Recientemente la terapia biolgica ha
demostrado efectos benficos en el
tratamiento de
cncer de mama, especficamente el
trastuzumab incrementa la supervivencia
cuando se administra
como tratamiento adyuvante a mujeres
cuyos tumores expresan la oncoprotena Her2y
asociados a quimioterapia en el cncer de
mama metastsico.18, 19, 20