TECNICAS DE ENTREVISTA

Jos Mara Pelayo Tern

ENTREVISTA PSIQUITRICA:
EL ARTE DE COMPRENDER

04/03/2014

DEFINICIONES

Encuentro conversacional entre uno o ms terapeutas y uno o ms pacientes que tiene

como objeto ayudar a resolver o mejorar los sntomas derivados de un trastorno mental
Acto de recogida de informacin con vistas a
1. Efectuar un diagnstico basado en la descripcin fenomenolgica (sntomas signos y
evolucin como se nos han presentado).
2. Realizar la formulacin de caso, que recoge aspectos adicionales:
- Nivel de funcionamiento
- Entorno social, historia personal, laboral
ELEMENTO BSICO Y FUNDAMENTAL DE LA EVALUACIN EN PSIQUIATRA
Otras funciones: Comunicacin, relacin y alianza teraputica

CONSIDERACIONES INICIALES

Situacin Legal del sujeto evaluado y consentimiento

Es probable que paciente y
profesional
tengan opiniones
Caractersticas socioculturales
diferentes acerca de cuales
son factores etiolgicos
Respeto de Privacidad y participantes de la entrevista relevantes

Excepciones: cuestiones clnicas y seguridad

Discernir los objetivos de la entrevista:
-Encontrar conjunto de Sntomas que conforman un sndrome clnico
-Presentar quejas referentes a problemas interpersonales, sociales, laborales,
econmicos
Y de para qu sirve nuestra
consulta

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ENTREVISTA COMO
INSTRUMENTO DE EVALUACIN

FLEXIBLE
-Recogida sistemtica de datos pero modificable en funcin de la situacin y
preferencias
PERSPECTIVA DOBLE
- Tanto del entrevistador como del paciente, aspectos objetivos y subjetivos.
COMUNICACIN BIDIRECCIONAL
- No slo el paciente aporta datos, tambin el entrevistador y esto permite que
sea una herramienta de intervencin y de alianza.
POSIBILIDAD DE OBSERVACIN
- Recogida de sntomas, de signos, de uso de variable tiempo, observacin
directa.

ENTREVISTA VERSIN BREVE

ENTREVISTA
IDENTIFICACIN Y DATOS SOCIODEMOGRFICOS
ANTECEDENTES
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
VARIABLES PERSONALES Y FACTORES MODULADORES
FORMULACIN

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PUNTOS FUNDAMENTALES DE LA ENTREVISTA CLNICA PSIQUITRICA

IDENTIFICACIN Y DATOS DEMOGRFICOS
MOTIVO DE CONSULTA, ESTABLECIMIENTO DE QUEJA PRINCIPAL
ENFERMEDAD ACTUAL (aqu o despus de antecedentes)
ANTECEDENTES PERSONALES
Psiquitricos
Txicos
Mdicos no psiquitricos
HISTORIA PERSONAL
Nacimiento y primera infancia
Infancia y adolescencia
Edad Adulta (Antecedentes psicosociales y situacin social actual)
ANTECEDENTES FAMILIARES
Psiquitricos
Mdicos no psiquitricos
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
FORMULACIN DEL CASO
DIAGNSTICO (PROVISIONAL)
LISTADO DE PROBLEMAS Y OBJETIVOS TERAPUTICOS
PLAN DE TRATAMIENTO

FUENTES DE INFORMACIN

ENTREVISTA CON EL PACIENTE

- Debe ser la fuente fundamental. El mejor modo es la combinacin de
preguntas abiertas y cerradas. Obtener informacin + Empatizar y obtener
alianza

FUENTES COLATERALES
Familiares, personas cercanas, informes previos, instituciones, supervisores.
De mayor inters en pacientes con trastornos psicticos, relacionados con
sustancias, alteraciones cognitivas, problemas de expresin
- Equipos interdisciplinares: con constancia en historia de toda
participacin.

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TIPOS DE EVALUACIN: GENERAL

Normalmente centrada en el paciente (en segundo lugar otras informaciones)

Suele llevar mas de una sesin para poder darse por completa

Objetivos:
- Establecer diagnstico
- Formulacin de caso
- Plan de tratamiento (nuevo o modificar el previo)
Mximo nivel de comunicacin con el paciente y alianza teraputica
- Otras alianzas

TIPOS DE EVALUACIN:
URGENTE
Provocada por la aparicin reciente de alteraciones conductuales, sntomas graves, impulsos,
amenazas a la integridad del paciente u otras personas:
- LO PRIMERO: GRANTIZAR SEGURIDAD de paciente, personal y terceras
personas
-LO segundo PRIMERO: MINUCIOSA EVALUACIN de compromiso VITAL y
SITUACIN MDICA. OJO al consumo de SUSTANCIAS
Objetivos:
- Obtener un Diagnstico PROVISIONAL que explique las alteraciones
- Evaluar RIESGOS (autolesiones, alteraciones de conducta, heteroagresividad)
secundarios a los sntomas presentados
- Establecer GRADO de CAPACIDAD para toma de decisiones (aceptar o no
indicaciones)
- Identificar FACTORES desencadenantes (MDICOS, TXICOS,
FARMACOLGICOS, psicosociales)
- Establecer un plan de actuacin INMEDIATO a corto plazo.

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TIPOS DE EVALUACIN:
INTERCONSULTA
Enlace: programas especficos en torno a patologas con un protocolo de actuacin y unos
profesionales con actuaciones concretas (Ejemplos: valoracin en IQ de obesidad mrbida;
Paliativos)
Interconsulta: solicitudes puntuales de profesionales de otras especialidades sobre sus pacientes
para actuaciones concretas

Valoraciones concretas:
Modificaciones de tratamiento (modificacin de estado previo, interacciones o inicio de
sntomas durante un ingreso)
- Diagnstico de patologa (sntomas nuevos asociados a patologa)
Caractersticas:
Menor intimidad por situacin (ingreso, habitacin compartida)
- Necesidad de ms informacin documental
Mucha ms implicacin de efectos de patologa mdica (ejemplo: solapamiento de sndrome
general y depresin)
-

IDENTIFICACIN Y FILIACIN

Datos personales bsicos: nombre, fecha de nacimiento, sexo, raza,

nacionalidad, domicilio, estado civil, actividad, nivel educativo.
Identificacin: DNI, NASS
Primera toma de contacto
Informacin de funcionamiento cognitivo y de nivel de colaboracin

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MOTIVO DE CONSULTA

Causa principal por la que acude.

Mnimas palabras (1?: ansiedad)
Quejas, expectativas, objetivo (por DOLOR que no le permite trabajar)
Quien lo remite
En pacientes crnicos, circunstancias de derivacin (ingreso en un centro,
cambio de domicilio, de psiquiatra, alta hospitalaria)

ENFERMEDAD ACTUAL

DESCRIPCIN MINUCIOSA Y ORDENADA DE LOS SNTOMAS

ACTUALES (+/- Evolucin)
Preguntas: QU le pasa? desde CUANDO? EN QU situaciones?
preguntas abiertas. Aqu pueden ir entre comillas los comentarios del paciente
- Orden cronolgico e implicaciones conductuales y funcionales
- Empeoramientos y mejoras
- Tratamientos recibidos y sus efectos
- Factores desencadenantes (acontecimientos vitales, estrs psicosocial,
sustancias enfermedades, frmacos)
- Factores agravantes y protectores
- Funcionamiento y entorno social

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Suele comenzar con una

pregunta abierta:
qu le ocurre?

ENFERMEDAD ACTUAL

A li recursos
Analizar
personales,
l DE LOS SNTOMAS
DESCRIPCIN MINUCIOSA
Y ORDENADA
limitaciones
apoyos
sociales,
ACTUALESo (+/Evolucin)
familiares,
econmicos
a tener
Preguntas: QU le pasa?
desde
CUANDO?
EN en
QU situaciones?
cuenta
en
el
diseo
de
preguntas abiertas. Aqu pueden ir entre comillaslalos comentarios del paciente
intervencin
- Orden cronolgico e implicaciones conductuales y funcionales
Explorar Trastornos o
- Empeoramientos y mejoras
Problemas asociados
- Tratamientos recibidos y sus efectos
- Factores desencadenantes (acontecimientos vitales, estrs psicosocial,
sustancias enfermedades, frmacos)
- Factores agravantes y protectores Valorar Expectativas
- Funcionamiento y entorno social y motivacin para el
cambio

ANTECEDENTES PERSONALES

PSIQUITRICOS
Sntomas, evolucin (mejora, remisiones, repercusin, especialmente AGRESIVIDAD,
AUTOLTICAS y P LEGALES), Tratamientos y diagnsticos previos.
- Datos de personalidad (extroversin-introversin; optimismo; dependencia; inseguridad;
perfeccionismo; sociabilidad; tolerancia a frustracin; autoestima)
- Funcionamiento social y laboral previo (parejas, familia, trabajos)
TXICOS
- Incluir todos (y no excluir por sexo, edad ni clase social)
- Preguntar edad de inicio, dosis, va, continuidad, tiempo de consumo, consecuencias
funcionales y mdicas del consumo.
MDICOS NO PSIQUITRICOS
- Alergias
- Todos los frmacos tomados
- Hospitalizaciones, enfermedades crnicas, especialmente FR cardiovasculares y NRL
-

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ANTECEDENTES FAMILIARES

PSIQUITRICOS
Relacionadas y no relacionadas con los sntomas presentados
Ingresos (gravedad)
En enfermedades relacionadas: respuesta a tratamientos conocidos
(antidepresivos, antipsicticos, TEC)
NO PSIQUITRICOS
Particularmente: enfermedades con componente gentico
Cardiopatas y arritmias familiares. IAM en <50 aos
FR cardiovascular y obesidad familiar

HISTORIA PERSONAL:
HISTORIA VITAL

Antecedentes Prenatales, nacimiento y primera infancia: complicaciones

en embarazo, perinatales, lactancia, desarrollo psicomotor, enfermedades
infantiles.
Infancia y adolescencia: adems de enfermedades, encopresis, enuresis,
rabietas, terrores nocturnos y otras parasomnias, alimentacin, ansiedad de
separacin, escolarizacin y aficiones. Religiosidad.
Problemas de conducta.
Inicio de sexualidad y relaciones con pares
Acontecimientos estresantes y situaciones de adaptacin
Edad adulta: Antecedentes psicosociales: parejas previas y familia(vivienda,
economa, problemas legales), papel en la familia.
Valoracin de su red social
Situacin social (vivienda, economa, sustento, trabajo, apoyo actual)
Nivel acadmico alcanzado e historia laboral (cambios y motivos)

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EXAMEN DE ESTADO MENTAL

Obtencin sistemtica de datos basada en la observacin de conducta del paciente

durante la entrevista Y EN OTRAS CIRCUNSTANCIAS (sala de espera,
interaccin en la unidad de investigacin, etc)
Anlogo a la exploracin fsica de otras especialidades
1. DESCRIPCIN GENERAL
- Aspecto general e higiene
- Psicomotricidad
- Conducta y actitud general

2. NIVEL DE CONCIENCIA
- Alerta o vigilancia y sus fluctuaciones
Orientacin personal (autopsquica) y temporo-espacial (alopsquica)

EXAMEN DE ESTADO MENTAL II

3. FUNCIONAMIENTO COGNITIVO
Sucintamente (de verdad=bateras neurocognitivas)
- Concentracin (capacidad para mantener y centrar la atencin)
- Memoria (recordar 3 palabras en 3 minutos y actividades del da previo)
- Habilidades apraxo-agnsicas: identificar objetos, colores, repetir posturas,
copiar una figura, hacer una secuencia de rdenes
- Clculo
- Juicio-Abstraccin: refranes, semejanzas, diferencias.
4. ESTADO DE NIMO Y AFECTIVIDAD
EA subjetivo: como se siente el paciente subjetivamente
EA objetivo: emocin comunicada por expresin, voz, gestos
Afecto o grado de variabilidad emocional: reactividad, tono.

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EXAMEN DE ESTADO MENTAL III

5. LENGUAJE Y ASPECTOS FORMALES DEL PENSAMIENTO

El CMO: Produccin verbal independientemente del contenido (velocidad,
gramtica, palabras usadas, precisin, lgica, mantenimiento del hilo)
- Ritmo
- Lgica y coherencia
6. CONTENIDOS DEL PENSAMIENTO
El QU
- Ideas delirantes (y sus grados: sobrevaloradas, deliroides)
- Obsesiones (y sus grados: preocupaciones, rumiaciones)
- Impulsos

EXAMEN DE ESTADO MENTAL IV

7. ALTERACIONES PERCEPTIVAS
- Ilusiones
- Alucinaciones
- Pseudoalucianciones
- Alucinosis
8. CAPACIDAD DE INTROSPECCIN Y CONCIENCIA DE
ENFERMEDAD
- Compresin acerca de los sntomas y la enfermedad
- Comprensin de las consecuencias de los sntomas (personales, sociales)
- Comprensin y aceptacin de la necesidad de intervencin/medicacin

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VALORACIN FUNCIONAL

RELACIONES PERSONALES
ACTIVIDAD SOCIAL OCUPACIN Y EMPLEO
ACTIVIDADES RECREATIVAS
NIVEL DE AUTONOMA Y ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
Algunas escalas:
EEAG-GAF (Escala de Evaluacin de la Actividad Global)
WHO-DAS (Dissability Assessment Schedule)
PSP (Personal Social Performance Scale)
QLS (Quality of Life Scale)
SFS (Social Functioning Scale)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PRUEBAS PSICOMTRICAS
Para completar aspectos de la evaluacin:
-

Evaluacin de personalidad (MCMI, Neo-PI, etc)

-

Bateras Neurocognitivas (Barcelona)

-

Nivel intelectual (Weschler. WAIS-IV)

-

Escalas (al final): miden gravedad

PRUEBAS MDICAS BIOLGICAS

-

De descarte: evitar la confusin con cuadros orgnicos : HG, BQ, perfil

heptico, renal, serologa hepatitis, VIH, Lues, Vitaminas en ancianos, ECG,
RMN en cuadros psicticos (particularmente inicios atpicos o tardos)
Relacionadas con tratamientos y seguimiento: perfiles hepticos y renales,
factores de riesgo cardiovascular, niveles en suero, etc

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DSM-IV
CIE-10
Eje I: Trastornos Clnicos
Otros problemas que pueden ser Objeto de
Eje I. Diagnsticos clnicos
atencinDIAGNSTICO
clnica
Y FORMULACIN
Eje
II. Discapacidad (WHO-DAS)
Eje II: Trastornos de Personalidad
Eje III. Situaciones psicosociales
Retraso Mental
anormales y problemas ambientales
Eje III: Enfermedades Mdicas
Diagnstico
diferencial
SIEMPRE
basado
en
la
informacin de la historia.
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales
Eje V: Evaluacin de la actividad global (EEAG)

Diagnstico multiaxial
FORMULACIN
Mucho ms amplio: funcionamiento cognitivo, factores psicosociales, factores
A partir
de los objetivos senivel
establece
el
estresantes desencadenantes
o condicionantes,
de funcionamiento
actual
PLAN DE TRATAMENTO:
y pasado, adaptacin, carctersticas
del emdio familiar, de su red social,
-familiar,
Ordenado
por prioridad
cultura,
etc
- Distribuido por acciones y profesionales implicados
Incluye una
lista
de
problemas
y
objetivos
teraputicos
- Implicacin de recursos adicionales necesarios
- Relacionados con el diagnstico clnico
- Relacionados con reas de funcionamiento (cognitivo, familiar, social,
laboral, econmico, ldico, residencial, legal)

TECNICAS DE ENTREVISTA

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EL TIEMPO

La historia clnica COMPLETA debe realizarse en la PRIMERA entrevista:

-

Disponer de un tiempo adecuado para la primera visita

Entrenamiento adecuado en la entrevista (tcnica y estructura)

-

Generar buena imagen al paciente:

Comprensin
Ayuda
Conocimientos

TCNICAS

1.

PREVIO A LA ENTREVISTA
Hiptesis previa: a partir de la derivacin, datos del paciente y signos
presentes.
Cuidando de no afectar a la objetividad: debe testarse. En caso
contrario, se encontrar slo lo que se busca y no se encontrar lo que
no se busca.

1. Valoracin del Motivo de consulta

2. Preparacin del espacio de consulta
Frontal o lateral
Sillas de la misma altura
Evitar interrupciones

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TECNICAS: PRESENTACIN

SE SUELE OLVIDAR
APROXIMACIN DIRECTA, YA EN LA SALA
PRESENTARSE POR EL NOMBRE
ESTRECHAR LAS MANOS:
- Evitar distancia de clase
- Tomar a la otra persona en serio
- Tras el momento crtico es ineficaz
RITUALES SOCIALES (sirven de adaptacin)
- Indicar el asiento, cerrar la puerta
Dejar claro la profesin, el estatus, la razn por qu se le ve
- La duracin aproximada de la entrevista

TCNICAS DE AYUDA A
DESCRIBIR EL PROBLEMA
EXPLICAR AL PACIENTE LO QUE SE SABE DEL PROBLEMA SI FUE DERIVADO POR
OTRO PROFESIONAL
Traduccin sanitario-espaol
Permite aclarar en caso de errores por parte del derivantes.
PREGUNTA ABIERTA SOBRE EL PROBLEMA
Comentarios neutros y enfocados a animar al paciente a que se exprese
CLARIFICAR la informacin si el paciente no se expresa claramente: Parafrasear, Reformular,
Resumir
ANOTACIONES
-Evitarlas al inicio
-Comunicar cuando se inicie: evitar temor sobre confidencialidad/seguridad de informacin.
LA DURACIN de la parte inicial (ABIERTA y NO ESTRUCTURADA) viene marcada por la
recogida de la INFORMACIN NUCLEAR (ya sabemos QU le pasa, cmo, desde cuando, en
qu condiciones)

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TESTADO DE LA HIPTESIS

Segunda parte de la entrevista: VERSIN MS COMPLETA DE LA

HIPTESIS DE TRABAJO O NUEVA HIPTESIS DEL ORIGEN DEL
PROBLEMA
ENTREVISTA DIRECTIVA: PREGUNTAS CERRADAS Y ENTREVISTA
MS ESTRUCTURADA (GUIN) ANAMNESIS
- Preguntas dirigidas a sntomas, factores relacionas no aparecidos en la
parte abierta
- Tanto los esperados segn la hiptesis como los que la descartan (hiptesis
alternativa)

CONTROL DE LA ENTREVISTA
EVITAR DISGRESIONES Y REPETICIONES
USO DE CLARIFICACIONES, PREGUNTAS MUY DIRECTAS CON RESPUESTAS
CERRADAS

DIRIGIR SUAVE Y PROGRESIVAMENTE HACIA LOS TEMAS

- Para el paciente puede no haber una conexin lgica
Si es demasiado pronto puede aparentar falta de inters o menosprecio, perdiendo
Adems
del grado de sutileza, todas las
informacin
intervenciones
debena indicar
claramente
- No se debe evitar preguntar por temor
incomodar
u ofenderla

intencin y ser EDUCADAS.

ACOTAR EL DISCURSO DEL PACIENTE EXPLICITAMENTE:

De acuerdo, ahora me gustara cambiar de tema y preguntarle sobre
- Disculpe, me he perdido un poco, hbleme sobre
- me parece que nos hemos ido otro tema, volvamos al punto en que deca
Eso es lgicamente importante para usted, pero hay algo que necesito comprender
-

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CONTROL DE LA ENTREVISTA II

ES MS FFIL HACER QUE UN PACIENTE DEJE DE HABLAR QUE

CONSEGUIR HABLE CUANDO NO LO DESEA.
Cuando un paciente duda o se estresa ante antes las preguntas de un rea, lo mejor es
hacerlo notar:
- Impedir que cambie de tema pero no cuestionarlo
- Si es evidente que no quiere hablar de un tema, intentar calmar la situacin y
cambiar de estrategia: Est claro que no le gusta hablar de este tema, por lo tanto
no me lo cuente, slo dgame porqu es tan difcil para usted hablar de ello.
RESPUESTAS VAGAS (de preguntas importantes)
Usar Preguntas DIRECTAS Y CERRADAS EN PUNTOS CONCRETOS
- CUNDO sucedi eso
- SEALE el sitio donde le duele
- QU hizo despus

COMUNICACIN NO VERBAL

Importante en la evaluacin del paciente y como herramienta clnica

EVALUACIN
Estado de estrs o relajacin: Expresin facial, Contacto visual, Postura
Pistas del afecto y seales acerca de problemas significativos.
Los pacientes tensos necesitan ms tiempo de introduccin social
El entrevistador tiende a responder automticamente de forma recproca
HERRAMIENTA
Para animar a hablar
Para centrar la atencin en un aspecto determinado
Para dejar de hablar de un tema en concreto

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HERRAMIENTAS NO VERBALES

DEJAR DE TOMAR NOTAS

MANTENER CONTACTO VISUAL ESTRECHO
ECHARSE HACIA ATRS EN LA SILLA Y POSTURA CORPORAL
ABIERTA
GESTO CON LA PALMA ABIERTA
CERRAR LA HISTORIA
La habilidad del entrevistador para su uso depende en gran medida de sus
habilidades sociales

OTROS ASPECTOS

EMPATA CONFIANZA Y SEGURIDAD tres grandes objetivos de la

Agenda del paciente
Empata: Capacidad de participar afectivamente de la realidad de otra persona.
Una de las mayores quejas de los usuarios de los sistemas sanitarios es la
frialdad afectiva (el opuesto)
La confianza y las repuestas de absoluta seguridad no tienen porque ir juntas,
debe evitarse la tentacin de dar respuestas de seguridad si no es posible:
- Nunca al inicio de la entrevista
- En ocasiones fomentan el temor en lugar de aliviar
- Dilema de cuanta seguridad proporcionar: A veces dirigido a nuestra
propia inseguridad.

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CIERRE

PREGUNTAS DE CIERRE
Existe alguna otra cosa importante que usted crea que yo deba conocer)
Hay alguna otra cosa de la que quiere que hablemos?
PROPORCIONAR INFORMACIN AL PACIENTE SOBRE:
Diagnstico a al menos una formulacin inicial del problema
- Explicacin comprensiva y entendible por el paciente
Opciones de intervencin
Pronstico o resultados esperables

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Y TODO ESTO

EN 30 MINUTITOS
Con calidad, eficiencia, atendiendo a los objetivos y satisfaccin del paciente
con la mayor evidencia disponible y al mnimo coste

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