Parte XV

Enfermedades del rin

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14

Glomerulonefritis secundarias (II): amiloidosis,

disproteinemias, neoplasias, infecciones y otras
J . M . L p e z - G m e z y F. Va l d e r r b a n o Q u i n t a n a

h INTRODUCCIN. En el captulo 13 se han tratado las

enfermedades con carcter sistmico que afectan, entre
otros rganos, el rin, mientras que en ste se describirn
un grupo de entidades clinicopatolgicas que afectan uno
o ms rganos de forma predominante (amiloidosis, paraproteinemias, neoplasias, cirrosis y enfermedades congnitas) y un segundo grupo de situaciones especficas (infecciones y exposicin a frmacos o drogas) en la que el
rin puede ser uno de los rganos afectados y, en ocasiones, la mayor complicacin. En cualquier caso, cada una
de las enfermedades de base se ha revisado ampliamente
en otros captulos de esta obra, a los cuales se remite al lector para mayor informacin.
Por otro lado, es importante destacar que en este captulo slo se tratar la afectacin glomerular secundaria,
que en ocasiones no es ni la lesin renal ms frecuente ni
la ms importante, como sucede en el mieloma mltiple,
entidad en la que el denominado rin del mieloma es
una lesin tubulointersticial producida por el depsito de
cadenas ligeras intratubulares, que afecta en mayor o
menor grado al 50 % de los enfermos con mieloma.
Adems, la lista de enfermedades que pueden ocasionar
una glomerulopata secundaria es muy amplia y su descripcin pormenorizada hara interminable este captulo.
Por ello, se centrar en aquellas afecciones que, por su prevalencia en la poblacin general o por su frecuencia de
lesin renal, son destacables.

j AMILOIDOSIS
La amiloidosis es una alteracin del metabolismo proteico que origina el depsito progresivo de protenas de
naturaleza fibrilar en los espacios extracelulares de distintos rganos. Puede ser local, cuando afecta ciertos tejidos u
2380

rganos en particular, o sistmica, cuando todos ellos

estn comprometidos. La sustancia amiloide se ha identificado por sus caractersticas histoqumicas y tintoriales
especficas, entre las que destaca la afinidad por el rojo
Congo, que, adems, determina una birrefringencia de
color verde cuando se estudia con luz polarizada. En el
microscopio electrnico presenta una estructura de aspecto fibrilar, rgida y no ramificada. Estudios de difraccin
con rayos X revelan que las fibras adoptan una estructura
molecular plegada en disposicin b, que confiere a los
depsitos amiloides las caractersticas de insolubilidad
y de resistencia a la digestin proteoltica. Estas propiedades provocan una destruccin progresiva del parnquima, donde se va depositando la sustancia amiloide, y
causan alteraciones funcionales de los distintos rganos
afectados.

Composicin y clasificacin
de la sustancia amiloide
La sustancia amiloide est formada por dos elementos
proteicos: el amiloide P, denominado tambin componente P del amiloide, debido a su presencia normal en el plasma y a su configuracin pentagonal, y la protena fibrilar
amiloide, que caracteriza cada tipo de amiloidosis.
El amiloide P tiene una naturaleza glucoproteica y
puede encontrarse en condiciones normales en el plasma,
independientemente de la presencia o ausencia de amiloidosis. Forma parte de la sustancia amiloide en todas sus
variedades y constituye el 5-15 % de la masa proteica total
del amiloide. Se une a las fibrillas amiloides con una gran
afinidad mediante enlaces no covalentes dependientes del
calcio. No se conoce con exactitud su importancia patogentica, aunque al parecer puede desempear un papel relevante en la fijacin del material amiloide a los tejidos.

 MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Glomerulonefritis secundarias (II)

La protena fibrilar amiloide, especfica para cada variedad de amiloidosis, es el componente fundamental de la
sustancia amiloide y el constituyente de las fibrillas. La amiloidosis puede dividirse en dos grandes grupos y en otros de
menor importancia, en funcin de las caractersticas del
componente fibrilar. El primero es el amiloide AL, en el que
las fibrillas estn formadas por fragmentos de cadenas ligeras k o l de inmunoglobulinas, con un peso molecular que
oscila entre 5 y 23 kD. Estos fragmentos tienen una gran
diversidad de tamao molecular, secuencia de aminocidos
y determinantes antignicos, por lo que su unin con antisueros puede ser muy variable. El hecho de que la amiloidosis se observe en slo el 6-15 % de los pacientes con mieloma y en el 20-25% de los casos de enfermedad por depsito
de cadenas ligeras, indica que nicamente ciertos casos de
proteinuria de cadenas ligeras (proteinuria de Bence-Jones)
tiene carcter amiloidogentico. Esta propiedad es ms
caracterstica de las cadenas l que de las k.
El segundo grupo lo constituye el amiloide AA, que est
formado por una nica protena con secuencia fija de aminocidos y peso molecular que oscila entre 5 y 13 kD. El
conocimiento de la secuencia de aminocidos que constituye esta protena ha permitido relacionarla con otra protena
del suero de caractersticas similares, denominada SAA, que
es sintetizada en el hgado como una apoprotena y localizada dentro de una subclase de las HDL, las HDL3. Este componente se considera un reactante de fase aguda, que en circunstancias normales se encuentra en cantidades mnimas,
mientras que en casos de inflamacin o lesin tisular puede
incrementarse enormemente. Este aumento origina la activacin de clulas mononucleares que liberan un factor,
considerado como una IL-1, que a su vez estimula la sntesis
heptica de SAA. Sin embargo, no todos los individuos con
valores elevados de SAA desarrollan amiloidosis AA.
Otras formas de amiloidosis incluyen la amiloidosis
localizada (tipo AL), que afecta un solo rgano sin evidencia de enfermedad sistmica; la amiloidosis familiar, con
sus variantes portuguesa, japonesa, sueca, finlandesa y la
fiebre mediterrnea familiar; la amiloidosis senil; la amiloidosis asociada a dilisis, que es una nueva variedad de
amiloidosis sistmica, recientemente descrita en pacientes
sometidos a tratamiento con dilisis durante perodos prolongados y que se caracteriza por la presencia de depsitos
de b2-microglobulina, y, finalmente, la amiloidosis que
aparece en la enfermedad de Alzheimer (tipo A4), cuyo
componente principal es la protena b.
La clasificacin de amiloidosis empleada en la actualidad tiende a combinar las caractersticas clnicas junto con
los datos bioqumicos. La tabla 14-1 refleja las formas de
amiloidosis segn la distribucin de sus depsitos, el tipo
de amiloide depositado y el componente proteico principal de las fibrillas. Entre todas ellas, es importante destacar, por un lado, la amiloidosis primaria, que aparece sin
evidencia de enfermedad concomitante, y la amiloidosis
asociada al mieloma mltiple, ambas con depsito de amiloide AL y, por otro, la amiloidosis secundaria, que se asocia a mltiples enfermedades inflamatorias crnicas y en la
que el componente fibrilar es de tipo amiloide AA.

Afectacin renal en la amiloidosis

h ANATOMA PATOLGICA. La afectacin renal es una
de las principales caractersticas de la amiloidosis. En la
amiloidosis AA, los riones estn casi siempre afectados,

Tabla 14-1

Captulo 14

Clasificacin de amiloidosis

TIPO DE

TIPO DE

COMPONENTE

AMILOIDOSIS

AMILOIDE

PROTEICO PRINCIPAL

Sistmica primaria
Sin evidencia
de otra enfermedad
asociada
Asociada a mieloma
o gammapata
monoclonal
Sistmica secundaria
Asociada a procesos
crnicos (tabla 14-2)
Localizada
Un solo rgano
afectado,
sin evidencia
de enfermedad
sistmica
Familiar
Neuropticas
(tipos I-IV)
Nefropticas
Fiebre mediterrnea
familiar
Senil (cardaca)
Asociada a dilisis
Asociada a enfermedad
de Alzheimer

AL

Cadenas ligeras

AL

Cadenas ligeras

AA

Protenas SAA

AL

Cadenas ligeras

AF

Prealbmina
y apolipoprotena AI

AA

Protena SAA

AS

Prealbmina
b2-Microglobulina
Protena b

A4

mientras que en el tipo AL slo lo estn en el 40-50 % de

los casos. Aunque tradicionalmente se ha descrito un
aumento en el tamao de los riones de pacientes con
amiloidosis, los estudios radiolgicos y de ecografa
demuestran que su tamao renal suele ser normal y, adems, puede estar disminuido en los casos que progresan
hacia la insuficiencia renal, datos que han sido corroborados por los hallazgos de autopsias.
Desde el punto de vista microscpico, la lesin inicial
suele afectar el mesangio, que adopta un patrn de aspecto
nodular como consecuencia de depsitos de material amiloide aunque sin signos de hipercelularidad. En fases ms
avanzadas, el amiloide puede tambin depositarse a ambos
lados de la membrana basal glomerular. Sin embargo, a
pesar de las caractersticas peculiares de la lesin, el diagnstico se establece mediante tinciones especiales. Con el
rojo Congo se aprecian depsitos teidos en color rosa
sobre el mesangio y sobre las paredes capilares perifricas,
que muestran una birrefringencia con un color verde-manzana cuando se examinan con luz polarizada. La tincin
con violeta de metilo provoca una metacromasia caracterstica y la tincin con tioflavina-T presenta una fluorescencia
especial cuando se observa bajo luz ultravioleta.
En estadios precoces, en los tbulos no suelen encontrarse depsitos de amiloide, mientras que despus puede
haber depsitos a lo largo de la membrana basal de los
tbulos y vasos rectos. Algunas veces, los tbulos pueden
estar rellenos de cilindros con tincin positiva para el amiloide, en especial en pacientes con amiloidosis AL asociada
a mieloma mltiple.
Los vasos sanguneos pueden presentar algunos depsitos
de material amiloide en la adventicia y en la ntima de las
arteriolas. Cuando la afectacin es ms extensa, puede producirse oclusin de su luz. Tambin pueden hallarse trombos en el interior del sistema venoso intrarrenal en pacientes
que han presentado cuadros de deshidratacin grave.
2381

Parte XV

Enfermedades del rin

El mtodo del permanganato descrito por Wright permite diferenciar parcialmente el amiloide AA del AL. Los
distintos cortes realizados se someten a una digestin con
permanganato potsico antes de su tincin con rojo
Congo. El amiloide AL es resistente a la digestin, mientras
que el amiloide AA es digerido con este procedimiento. La
posterior tincin con rojo Congo permite diferenciar las
dos formas de amiloide.
Los hallazgos ultraestructurales con microscopia electrnica son patognomnicos. Se aprecian finas fibrillas en
los depsitos de amiloide del mesangio y en ambas vertientes de la membrana basal glomerular, que adoptan un
aspecto desordenado en unos casos y en forma de haces en
otros.
Los estudios con inmunofluorescencia han demostrado
en algunos casos la existencia de inmunoglobulinas, especialmente IgG y de C3, aunque estos hallazgos tienen muy
escaso valor diagnstico.

h MANIFESTACIONES CLNICAS. La amiloidosis es

una enfermedad poco frecuente, ya que se encuentra slo
en el 0,4-0,5 % de las autopsias realizadas en grandes
series. Las manifestaciones clnicas de la amiloidosis son
muy variadas, puesto que en general dependen de la localizacin y el grado de afectacin tisular por amiloide.
Afecta fundamentalmente los riones, el corazn, el hgado, el bazo, el tracto gastrointestinal, la piel, el sistema nervioso y con menor frecuencia, el aparato respiratorio, el
sistema hemopoytico y el esqueleto.
La afectacin renal puede producirse en la amiloidosis
AL (primaria o asociada al mieloma mltiple) o en la amiloidosis AA, en la que destaca la artritis reumatoide como
causa ms frecuente. Sin embargo, dos procesos parecen
estar incrementando la incidencia de amiloidosis AA, la
reaparicin de la tuberculosis y la adiccin a drogas de
administracin subcutnea, que origina lesiones supurativas crnicas en la piel. En la tabla 14-2 se indican las enfermedades asociadas con amiloidosis AA que desarrollan
nefropata con mayor frecuencia. Otras formas de amiloidosis con posible afectacin renal son la fiebre mediterrnea familiar, que es una alteracin autosmica recesiva
que origina una amiloidosis AA, y otras formas de amiloidosis familiar (amiloidosis AF), en las que la transmisin se
produce con carcter autosmico dominante.
Las manifestaciones renales son bastante frecuentes y
precoces. La proteinuria es el sntoma ms frecuente y su
intensidad es muy variable, ya que oscila entre cantidades
mnimas y ms de 10 g diarios. El sndrome nefrtico aparece en el 35 % de los casos con amiloidosis AL y en el
50 % de los pacientes con amiloidosis AA. Una de sus
caractersticas ms importantes es que persiste incluso en
fases muy avanzadas de insuficiencia renal, hecho que no
es frecuente en el sndrome nefrtico secundario a otras
glomerulopatas, en las que el desarrollo de insuficiencia
renal se acompaa de una disminucin de la intensidad de
la proteinuria. Otra de las caractersticas diferenciales de la
proteinuria que acompaa a la amiloidosis es la ausencia
casi constante de microhematuria o cilindros celulares.
La hipertensin es un hallazgo bastante infrecuente, ya
que afecta nicamente al 20 % de los pacientes con sndrome nefrtico. Esta frecuencia puede aumentar en la
medida en que el paciente evoluciona hacia la insuficiencia renal. Por otro lado, la hipotensin ortosttica se ha
descrito con bastante frecuencia en pacientes con amiloidosis. Ello se debe probablemente a una alteracin en el
sistema nervioso autnomo y en la glndula suprarrenal.
2382

Tabla 14-2
Enfermedades asociadas con mayor frecuencia
a amiloidosis AA
Infecciones
Tuberculosis
Lepra lepromatosa
Osteomielitis
Parapleja asociada a infecciones
Quemaduras crnicas infectadas
Lesiones supuradas en drogadictos
Sfilis
Infeccin por HIV
Bronquiectasias
Fibrosis qustica
Inflamaciones crnicas
Artritis reumatoide
Espondilitis anquilopoytica
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa
Sndrome de Sjgren
Esclerodermia
Arteritis de Takayasu
Artritis psorisica
Sndrome de Reiter
Sndrome de Behet
Polimiositis
Neoplasias
Enfermedad de Hodgkin
Carcinomas
Linfomas y leucemias
Macroglobulinemia de Waldenstrm
Enfermedad de Castleman
Mieloma mltiple (raro)

La trombosis venosa renal es una complicacin relativamente frecuente en la evolucin del sndrome nefrtico
por amiloidosis, que puede afectar uno o a ambos riones.
Debe sospecharse su presencia cuando se demuestra un
aumento del tamao de ambos riones en comparacin
con estudios radiolgicos previos. Clnicamente se caracteriza por un aumento brusco de la proteinuria y una rpida progresin hacia la insuficiencia renal.
Finalmente, la evolucin hacia la IRC es frecuente en
los pacientes con amiloidosis renal, aunque sta puede
producirse en un tiempo muy variable, que oscila entre
unos pocos meses y algunos aos.

h DIAGNSTICO. El diagnstico de amiloidosis se establece habitualmente mediante biopsia, aunque puede sospecharse por las caractersticas clnicas y por la eliminacin urinaria de cadenas ligeras. El estudio de una pequea
muestra de grasa abdominal es un procedimiento fiable
para el diagnstico de amiloidosis en el 70-80 % de los
casos. La biopsia rectal profunda puede ser tambin de
gran utilidad. Los resultados de las biopsias gingivales dan
una gran cantidad de falsos negativos. El aspirado de
mdula sea puede demostrar la existencia de un mieloma
mltiple no sospechado previamente. En cualquier caso, la
biopsia renal es el procedimiento con mayor sensibilidad
para su diagnstico.
Como ya se ha sealado, el amiloide AA deriva de un
precursor proteico, presente habitualmente en el suero
(protena SAA), que mediante procedimientos inmunoqumicos puede ser detectado en sangre. Esta protena se comporta como un reactante de fase aguda comparable a la
protena C reactiva. El reciente desarrollo de tcnicas de
radioinmunoanlisis para detectar los valores sricos
de protena SAA han permitido establecer una correlacin

Glomerulonefritis secundarias (II)

estrecha con el diagnstico de amiloidosis AA. Los valores

de SAA pueden estar elevados en algunos procesos inflamatorios crnicos, como la artritis reumatoide, colitis
ulcerosa, tuberculosis, neoplasias o fiebre mediterrnea
familiar.

h PRONSTICO. En general, el pronstico de la amiloidosis es malo cuando se lo compara con otras lesiones
glomerulares. Depende del tipo de amiloide, de la afectacin de los diferentes rganos, especialmente los riones,
y de la enfermedad subyacente.
La amiloidosis AL se asocia con una supervivencia
media menor que la amiloidosis AA. Mientras que en la
primera es de aproximadamente 1 ao en las series ms
amplias, la amiloidosis AA tiene una supervivencia media
que oscila entre 3 y 5 aos.
La afectacin renal es un factor de mal pronstico y
aquellos pacientes que progresan rpidamente hacia la
insuficiencia renal tienen tambin una menor supervivencia.
Se han descrito algunos pacientes con remisin de la
proteinuria y del sndrome nefrtico tras un largo perodo
de evolucin, asociados con el tratamiento de la enfermedad primaria responsable de la amiloidosis AA, as como en
algunos casos de amiloidosis AL tratados con quimioterapia. Sin embargo, en la mayora de los casos, los depsitos
de amiloide pueden persistir a pesar de la desaparicin de la
proteinuria. Se han comunicado tambin algunos casos de
remisin espontnea de amiloidosis AA o fiebre mediterrnea familiar, por lo que hay que ser cautos a la hora de
interpretar resultados favorables despus del tratamiento.

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

h TRATAMIENTO.

En general, no existe un tratamiento

efectivo para la amiloidosis renal. Sin embargo, el tratamiento de la enfermedad subyacente puede asociarse en
algunos casos a una disminucin de la proteinuria y de
otras manifestaciones clnicas. En la amiloidosis primaria,
el tratamiento con melfaln, prednisona y colchicina slo
de forma espordica proporciona buenos resultados. El tratamiento con colchicina resulta efectivo en la disminucin de los brotes de fiebre mediterrnea familiar, en la
prevencin del desarrollo de amiloidosis en estos casos y
en el tratamiento de algunos casos de amiloidosis AA. Sin
embargo, este tratamiento necesita confirmacin con estudios controlados.
La amiloidosis renal progresa por lo general hacia la
insuficiencia renal terminal, que debe tratarse con dilisis
o trasplante renal. En Europa, la amiloidosis renal constituye la causa de insuficiencia renal en el 1,4 % de todos los
pacientes que comenzaron con dilisis en 1992, aunque
con algunas variaciones por pases; su frecuencia es mucho
ms elevada en los pases nrdicos, especialmente en
Finlandia, donde dicho porcentaje es del 17,8 %. El trasplante renal constituye una estrategia vlida para el tratamiento de estos pacientes, sin que hasta la actualidad existan datos fiables de la recurrencia de la enfermedad en el
rin trasplantado.

j GLOMERULONEFRITIS ASOCIADAS
A DISPROTEINEMIAS
Las alteraciones caracterizadas por una proliferacin
patolgica de clones de clulas derivadas de los linfocitos

Captulo 14

B, que normalmente sintetizan y segregan inmunoglobulinas, estn incluidas dentro del trmino general de disproteinemias, tambin denominadas discrasias sanguneas de
clulas plasmticas, paraproteinemias o gammapatas monoclonales.
Se caracterizan por la presencia de paraprotenas en el
suero y/o en la orina, proliferacin y posterior infiltracin
de tejidos por clulas plasmticas y supresin de la produccin de inmunoglobulinas normales.

Nefropata de cadenas ligeras

h CONCEPTO. La nefropata de cadenas ligeras, tambin denominada glomerulopata por cadenas ligeras o
enfermedad por depsitos glomerulares de cadenas ligeras,
es una alteracin poco frecuente en la que se encuentran
depsitos de cadenas ligeras monoclonales y material electrodenso en las membranas basales de glomrulos y tbulos. Esta alteracin es distinta de la nefropata por cilindros
de cadenas ligeras, denominada tambin rin del mieloma, que es una tubulopata cuya lesin caracterstica es el
depsito intratubular de cadenas ligeras monoclonales. La
nefropata por depsitos glomerulares de cadenas ligeras
tiene carcter sistmico, afecta predominantemente el
rin y est asociada a discrasias de clulas plasmticas,
sobre todo en el mieloma mltiple, enfermedad en la que
para algunos autores se ha encontrado con tanta frecuencia como la propia amiloidosis.
h FISIOPATOLOGA. La enfermedad por depsito de
cadenas ligeras se caracteriza por el depsito de cadenas
ligeras monoclonales en distintos tejidos, as como por su
presencia en mdula sea, suero y orina. Aunque habitualmente se asocia a una discrasia sangunea, sobre todo mieloma mltiple o enfermedad de Waldenstrm, se han descrito casos de depsitos de cadenas ligeras monoclonales
sin disproteinemias. Las clulas plasmticas producen
inmunoglobulinas anormales, que presentan una glucosilacin alterada y una tendencia a polimerizarse, que
podra explicar el depsito de las cadenas ligeras en los
tejidos y su papel patognico.
h ANATOMA PATOLGICA.

La lesin glomerular afecta predominantemente el mesangio y tiene un espectro

muy amplio que puede manifestarse como engrosamiento mesangial, proliferacin de clulas mesangiales, glomerulosclerosis mesangial de aspecto nodular, lesiones similares a la glomerulonefritis membranoproliferativa o glomerulonefritis proliferativa extracapilar con semilunas.
La lesin ms caracterstica (alrededor del 60 % de los
casos) es la glomerulosclerosis nodular, cuya apariencia
histolgica es muy similar a la glomerulosclerosis nodular
diabtica de Kimmelstiel-Wilson y es ms frecuente en
pacientes que cursan con sndrome nefrtico. Sus caractersticas tintoriales pueden ser de gran ayuda en el diagnstico diferencial, ya que son fuertemente teidos con el
PAS, mientras que en la diabetes la tincin con el PAS es
mucho ms dbil. Las membranas basales no suelen estar
afectadas y en ocasiones pueden encontrarse imgenes de
dobles contornos en los capilares glomerulares, similar a la
glomerulonefritis membranoproliferativa. En cambio, en
la enfermedad por depsitos de cadenas ligeras no se aprecian las lesiones de hialinizacin de arteriolas aferentes y
2383

Parte XV

Enfermedades del rin

eferentes que suelen encontrarse en la glomerulosclerosis

diabtica. En casos aislados, las lesiones nodulares o de
proliferacin mesangial pueden acompaarse de semilunas epiteliales.
En la microscopia electrnica, las cadenas ligeras aparecen como depsitos granulares finos localizados en la
lmina rara interna de la membrana basal glomerular, en
el mesangio o en la cara externa de la membrana basal
tubular, aunque en algn caso aislado se han descrito con
apariencia de fibrillas muy finas.
Los estudios con inmunofluorescencia son patognomnicos. Los depsitos de cadenas ligeras destacan de forma
intensa y con aspecto lineal en los ndulos mesangiales y,
en menor proporcin, a lo largo de las membranas basales
glomerulares y tubulares. En el 80 % de los casos se trata de
cadenas ligeras tipo k.

h MANIFESTACIONES CLNICAS Y TRATAMIENTO.

El
cuadro clnico se acompaa de manifestaciones de discrasias plasmticas en dos tercios de los pacientes, especialmente mieloma mltiple y macroglobulinemia de
Waldenstrm, leucemia linfoctica crnica y, ms raras
veces, algunos linfomas.
Un tercio de los pacientes presentan sndrome nefrtico, que suele cursar sin microhematuria y sin hipertensin. Otro tercio de los pacientes desarrolla una insuficiencia renal rpidamente progresiva, que en la histologa
suele corresponder a glomerulonefritis proliferativas extracapilares. Y por ltimo, otro grupo de pacientes puede presentar una IRC de lenta evolucin, algunas veces asociada
a proteinuria y otras veces a cuadros que sugieren una
nefropata intersticial crnica. La progresin hacia la insuficiencia renal terminal puede producirse de forma muy
variable, entre meses y varios aos. Alcanzada esta situacin, los pacientes pueden ser incluidos en programa de
dilisis y trasplante. En estos ltimos casos no se han descrito recurrencias de la enfermedad en el rin trasplantado. El tratamiento con frmacos citotxicos puede provocar una disminucin de la proteinuria y una mejora de la
funcin renal.

Mieloma mltiple
h CONCEPTO. El mieloma mltiple es una neoplasia
maligna de clulas plasmticas, caracterizada por la produccin masiva de una paraprotena formada por inmunoglobulinas completas que contienen cadenas ligeras
monoclonales k o l, dependiendo del tipo de mieloma, y
en el 20 % de los casos slo se producen cadenas ligeras,
que son eliminadas por orina (proteinuria de Bence-Jones).
Esta ltima tambin puede encontrarse en otras paraproteinemias, como la macroglobulinemia de Waldenstrm,
la amiloidosis, la gammapata monoclonal de significado
incierto o la enfermedad por cadenas pesadas. En la tabla
14-3 se reflejan los distintos tipos de mieloma mltiple y la
frecuencia de afectacin renal.
h ANATOMA PATOLGICA.

Las grandes cantidades de

cadenas ligeras monoclonales filtradas por el glomrulo
son las responsables de la lesin renal ms tpica de estos
pacientes (rin del mieloma), que se caracteriza por el
depsito intratubular de grandes cilindros de cadenas ligeras, que ocasionan una atrofia de los tbulos y fibrosis
intersticial. Esta tubulopata slo se produce cuando hay

2384

Tabla 14-3
Tipos de mieloma mltiple y frecuencia de
afectacin renal
TIPO DE

RELACIN DE

PROTEINURIA DE

MIELOMA

FRECUENCIA

CADENAS

CADENAS

AFECTACIN

MLTIPLE

(%)

LIGERAS K/l

LIGERAS (%)

RENAL (%)

55-60
20-25
20
1

2:1
2:1
1,2:1
1:9

50-70
50-70
100
90

50
60
90
90

IgG
IgA
Cadenas ligeras
IgD

proteinuria de Bence-Jones y su gravedad se relaciona

directamente con la excrecin neta en orina de cadenas
ligeras, que es objeto de revisin en otro captulo. En la
tabla 14-4 se sealan otras formas posibles de afectacin
renal en el mieloma mltiple.
La principal lesin glomerular que se produce en el
mieloma mltiple es la amiloidosis, que origina una prdida masiva de protenas y ocasiona un sndrome nefrtico.
Esta proteinuria debe distinguirse de la proteinuria de
Bence-Jones.
La amiloidosis se produce en alrededor del 6-15 % de
los pacientes con mieloma mltiple. En ellos, las cadenas
ligeras eliminadas en orina tienen una capacidad amiloidognica, ya que pueden precipitar en forma de fibrillas
amiloides (amiloidosis AL) similar a los depsitos amiloides encontrados en la amiloidosis primaria. Sin embargo,
se han descrito algunos casos de mieloma mltiple con
depsitos mixtos de amiloide (AL y AA).

h MANIFESTACIONES CLNICAS Y TRATAMIENTO.

El
sndrome nefrtico es el cuadro clnico ms comn en la
amiloidosis asociada al mieloma mltiple (alrededor del
80 % de los casos). No obstante, existen algunos casos
de proteinuria aislada sin otros datos. Con frecuencia se
acompaan de insuficiencia renal de intensidad variable.
Habitualmente, la presin arterial es normal y en la cuarta
parte de los casos es frecuente la hipotensin, como consecuencia del depsito de amiloide cardaco. La afectacin
renal se acompaa de hepatomegalia, esplenomegalia y
neuropata.
Las caractersticas histolgicas glomerulares de la amiloidosis asociada al mieloma no difieren de la amiloidosis
primaria previamente descrita. Sin embargo, desde el
punto de vista de su evolucin, la amiloidosis primaria
suele ser resistente a quimioterapia, mientras que el 60 %
de los pacientes con mieloma mltiple tiene una respuesta
inicial a la quimioterapia y, en ocasiones, el sndrome
nefrtico puede remitir tras el tratamiento con melfaln y
prednisona.
Aunque los pacientes que evolucionan hacia la insuficiencia renal terminal pueden someterse a tratamiento
con dilisis y trasplante, su supervivencia al ao es slo de
alrededor del 50 %.
Tabla 14-4
mltiple

Posibilidades de afectacin renal en el mieloma

Rin de mieloma
Hipercalcemia
Hiperuricosuria
Infiltracin renal por clulas plasmticas
Amiloidosis AL (rara vez tipo AA)
Glomerulopata por cadenas ligeras
Glomerulopata por inmunocomplejos

Glomerulonefritis secundarias (II)

Macroglobulinemia de Waldenstrm
La macroglobulinemia primaria afecta a individuos de
edad avanzada y se caracteriza por la produccin de grandes cantidades de IgM monoclonal.
Clnicamente, la afectacin renal se caracteriza por proteinuria, asociada en ocasiones a proteinuria de BenceJones, sndrome nefrtico y microhematuria. La insuficiencia renal no es frecuente debido probablemente a la
menor capacidad de filtracin de la IgM y a la menor frecuencia de formacin de cilindros de cadenas ligeras. Sin
embargo, se han descrito algunos casos de insuficiencia
renal asociados a deshidratacin o nefrotoxicidad por
radiocontrastes.
Desde el punto de vista histolgico, las lesiones glomerulares ms frecuentemente asociadas a la macroglobulinemia son la amiloidosis tipo AL y glomerulosclerosis con
ndulos mesangiales similares a los descritos en la enfermedad por depsito de cadenas ligeras, que recuerdan la
estructura de la glomerulosclerosis diabtica. A veces, pueden encontrase trombos de naturaleza eosinfila dentro de
los capilares glomerulares compuestos predominantemente por agregados de IgM. En algunos casos se ha descrito
glomerulonefritis proliferativa extracapilar con semilunas
asociada a la amiloidosis. Por ltimo, como en el mieloma
mltiple, existen otros casos con lesiones glomerulares
secundarias a crioglobulinemia monoclonal (tipo I). Los
agentes alquilantes y la plasmafresis, en especial cuando
existe un sndrome de hiperviscosidad, forman el tratamiento de eleccin.

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Gammapata monoclonal de significado incierto

La produccin de protenas monoclonales sin evidencia de mieloma mltiple, macroglobulinemia o amiloidosis se ha descrito en algunos pases en alrededor del 3 % de
las personas mayores de 70 aos. La protena monoclonal
suele ser IgM, en cantidad inferior a 3 g/dl, se acompaa de
menos de un 5 % de clulas plasmticas en mdula sea y
se denomina tambin gammapata monoclonal benigna.
Estos pacientes pueden presentarse con proteinuria
moderada (distinta de la proteinuria de Bence-Jones) asociada a hematuria y, raras veces, a sndrome nefrtico. La
biopsia renal revela distintas formas de afectacin glomerular que, en general, suelen tener poca intensidad. Se han
descrito algunos casos de amiloidosis y casos aislados de
otras glomerulopatas, como nefropata membranosa, glomerulonefritis proliferativas o glomerulonefritis extracapilar. Con inmunofluorescencia se aprecian depsitos PASnegativos intraglomerulares que pueden acompaar a la
proliferacin intracapilar.

Crioglobulinemia mixta esencial

h GENERALIDADES DE LAS CRIOGLOBULINAS.

Se
denomina crioglobulinemia a una situacin patolgica
caracterizada por la existencia de inmunoglobulinas circulantes que tienen la propiedad de precipitar de forma
reversible con el fro, en probable relacin con el contenido de fibronectina, que es una globulina que es insoluble
en fro. La clasificacin actualmente aceptada es la propuesta por Brouet en 1974, que incluye tres tipos de crio-

Captulo 14

globulinemia y que se reflejan en la tabla 14-5, en la cual

se muestran las distintas formas de crioglobulinemias y las
enfermedades asociadas. De ellas, slo la crioglobulinemia
mixta esencial de tipo II produce una lesin glomerular
caracterstica y es la que se describir a continuacin.

h EPIDEMIOLOGA. La edad de aparicin ms frecuente de la crioglobulinemia mixta esencial de tipo II se sita

entre la cuarta y la quinta dcadas de la vida. Es ms frecuente en mujeres y se ha descrito una mayor incidencia
en pases del rea mediterrnea, como Italia, Francia,
Espaa o Israel.
h PATOGENIA.

La produccin de IgM monoclonal

anti-IgG policlonal parece ser el resultado de una proliferacin excesiva de determinados clones de linfocitos B, que
pueden ser, con mayor probabilidad, la consecuencia de
un proceso linfoproliferativo, aunque es posible que no
existan pruebas de enfermedad maligna.
Es posible que la IgG policlonal contra la que va dirigida la IgM monoclonal est en realidad unida a un antgeno
formando un inmunocomplejo (Ag-IgG), de modo que la
IgM monoclonal acte como un anticuerpo frente a ese
inmunocomplejo. Sin embargo, estos antgenos no se han
identificado en todos los casos, aunque el HBsAg, antgenos del cpside del virus de Epstein-Barr y, sobre todo, el
antgeno core del virus de la hepatitis C estn con frecuencia implicados. Los inmunocomplejos formados pueden
estimular la sntesis de IL-1 por los monocitos, que sera un
mediador de la inflamacin local.

h ANATOMA PATOLGICA. La mayora de los casos

presentan una glomerulonefritis membranoproliferativa
con un gran componente exudativo, que algunos autores han denominado glomerulonefritis crioglobulinmica.

Tabla 14-5
Clasificacin de crioglobulinemias y
enfermedades asociadas
CARACTERSTICAS
TIPO

DE LAS INMUNOGLOBULINAS

ENFERMEDADES ASOCIADAS

Monoclonal IgM, IgA, IgG,

protena de Bence-Jones

Mieloma mltiple,
macroglobulinemia,
leucemia linfoctica
crnica, gammapata
monoclonal benigna,
idioptica

II

IgM monoclonal anti-IgG

policlonal (actividad factor
reumatoide anti-IgG)

Esencial, leucemia
linfoctica crnica,
linfomas, neoplasia de
linfocitos B, sndrome
Sjgren, hepatitis B
yC

III

IgM policlonal anti-IgG

policlonal (actividad factor
reumatoide anti-IgG)

Enfermedades
autoinmunes
(lupus eritematoso
sistmico, panarteritis
nudosa, artritis
reumatoide,
esclerodermia,
sndrome de Sjgren,
prpura de SchnleinHenoch), enfermedades
infecciosas,
neoplasias, esencial

2385

Parte XV

Enfermedades del rin

Las caractersticas diferenciales con la glomerulonefritis

membranoproliferativa idioptica, o la que se observa en
algunos casos de nefropata lpica, son una mayor proliferacin intracapilar compuesta principalmente por monocitos y la existencia de trombos intraluminales en los capilares glomerulares de un material de aspecto amorfo,
eosinfilo y PAS-positivo. Estos dos ltimos hallazgos son
ms frecuentes en los pacientes cuya primera manifestacin es un sndrome nefrtico que en aquellos en quienes
lo es la proteinuria aislada o el sndrome nefrtico. A
veces, tambin pueden encontrarse lesiones de vasculitis
asociadas.

h MANIFESTACIONES CLNICAS. El cuadro clnico

dominante es el resultado del depsito de los inmunocomplejos IgG-IgM en distintas localizaciones y se caracteriza por prpura, que afecta sobre todo los miembros inferiores, debilidad, artralgias y afectacin renal. Tambin
pueden aparecer lceras en las piernas, vasculitis sistmica
y fenmeno de Raynaud, afectacin heptica y neuropata
perifrica.
La incidencia de la afectacin renal vara de forma considerable entre las distintas series (20-50 %). En el 25 % de
los casos la afectacin renal se manifiesta por un sndrome
nefrtico agudo, caracterizado por hematuria, proteinuria
importante, hipertensin e insuficiencia renal de aparicin brusca. Sin embargo, la forma de afectacin ms frecuente es una proteinuria moderada acompaada de microhematuria, que en ocasiones puede acompaarse de
insuficiencia renal moderada o de sndrome nefrtico.
Desde el punto de vista analtico, en general no se ha
encontrado una correlacin clara entre los parmetros de
laboratorio y el grado de actividad de la enfermedad. No
obstante, aunque el criocrito vara de forma importante
entre los distintos pacientes y en distintas fases de evolucin de la enfermedad en el mismo paciente, para algunos autores la concentracin elevada de crioglobulinas
se acompaa de un peor pronstico. La afectacin renal se
acompaa de un descenso importante en los niveles de C4
y CH50 o CH100 y un ligero descenso en los niveles de C3,
sin que se encuentren variaciones con la actividad de la
enfermedad.
Ante el diagnstico de crioglobulinemia mixta esencial
de tipo II es obligado el estudio de marcadores de los virus de la hepatitis B y C, y pueden encontrarse antgenos
vricos en el criocrito de estos pacientes.
h PRONSTICO Y TRATAMIENTO. El curso de la enfermedad puede ser muy variable. En casi la tercera parte de
los enfermos, independientemente de las manifestaciones
clnicas que presenten, puede producirse una remisin del
cuadro clnico. En otros casos, las manifestaciones renales
persisten durante aos, sin progresin hacia la insuficiencia renal. En cambio, otros pacientes pueden presentar nuevos brotes de la enfermedad caracterizados por nuevos episodios de sndrome nefrtico que, desde el punto de vista
histolgico, se corresponden con una reaparicin de depsitos masivos de trombos intraluminales o infiltracin
monoctica intensa. La evolucin hacia la IRC slo se ha
descrito en aproximadamente el 10 % de los pacientes.
Las causas ms frecuentes de mortalidad son la vasculitis sistmica, las infecciones y los accidentes cardiovasculares o cerebrovasculares.
El tratamiento nico con corticoides no se ha demostrado efectivo en la crioglobulinemia mixta esencial. Sin
embargo, se han descrito casos con buena evolucin clni2386

ca con el empleo de pulsos de metilprednisolona, seguidos

de la asociacin de prednisona y ciclofosfamida. La reduccin de los valores de crioglobulinas mediante plasmafresis intensa se ha asociado en algunos casos con la remisin
clnica de algunos pacientes. Recientemente se han comunicado algunos casos de buena evolucin de las manifestaciones renales tras el tratamiento con interfern alfa
(IFN-a) de las hepatitis C asociadas a crioglobulinemia.

Sndrome de POEMS
(sndrome de Crow-Fukase)
El sndrome de POEMS es una discrasia de clulas plasmticas con afectacin multisistmica, que se caracteriza
por la presencia de cinco manifestaciones que dan origen a
su acrnimo: polineuropata (central o perifrica), orgamomegalia (hepatosplenomegalia), endocrinopata (amenorrea, impotencia, intolerancia a la glucosa, ginecomastia,
hipogonadismo), paraprotena monoclonal y alteraciones
cutneas (skin) (hirsutismo, sudacin excesiva, hiperpigmentacin, angiomas). Su mecanismo patognico es desconocido, aunque recientemente se ha sugerido que los
valores elevados de IL-6 que aparecen en la enfermedad
podran tener un papel importante en la lesin endotelial
que se produce a distintos niveles.
Raras veces se describe afectacin renal en estos pacientes. Sin embargo, se han comunicado casos con proteinuria no nefrtica y microhematuria, en los que la histologa
renal muestra alteraciones de microangiopata y, ms rara
vez, cambios glomerulares compatibles con glomerulonefritis proliferativa mesangial o membranoproliferativa.

Enfermedades de las cadenas pesadas

Las enfermedades de las cadenas pesadas son procesos
linfoproliferativos raros (inferior al 1 % de todas las discrasias) que se caracterizan por la existencia, en sangre y
orina, de paraprotenas monoclonales constituidas por
inmunoglobulinas que contienen slo cadenas pesadas.
Segn el tipo de cadena pesada, se dividen en cuatro tipos:
a, que es la ms frecuente y se asocia a alteraciones intestinales; g, asociada habitualmente a linfomas; m y d, de las
que slo se han descrito casos aislados.
La afectacin renal se produce slo en raras ocasiones y
no se ha descrito una lesin caracterstica. Existe algn
caso de amiloidosis asociada y glomerulonefritis por depsitos subendoteliales. La proteinuria es el sntoma ms
caracterstico y suele ser inferior a 1 g diario.

j GLOMERULOPATAS ASOCIADAS A NEOPLASIAS

Las posibilidades de afectacin renal en los tumores
malignos son muy variadas, ya que pueden ocasionar
lesiones glomerulares o tubulointersticiales, alteraciones
hidroelectrolticas o lesin renal secundaria al tratamiento. Sin embargo, este captulo se centrar nicamente en
las consecuencias glomerulares de tumores slidos y procesos linfoproliferativos y mieloproliferativos. Se calcula
que hasta el 10 % de los casos de sndrome nefrtico en el

Glomerulonefritis secundarias (II)

adulto se deben a tumores malignos, de los que la mitad

corresponde a adenocarcinomas, y la otra mitad, a linfomas.

Glomerulonefritis y cncer
La afectacin renal glomerular en pacientes con tumores malignos es un hecho claramente demostrado a lo
largo de los ltimos aos. Su frecuencia general en las distintas series publicadas oscila entre el 4 y el 10 % de los sndromes nefrticos que afectan a la poblacin de ms de
40 aos, siendo tanto ms frecuente cuanto mayor es la
edad. Los tumores malignos asociados ms a menudo al
sndrome nefrtico son los adenocarcinomas de pulmn,
colon y estmago, que constituyen la mitad de los casos.
Menos frecuentes son los que afectan el rin, la mama, el
ovario, el recto, el pncreas, el tracto biliar, la prstata y la
piel. En casos aislados se ha descrito un sndrome nefrtico asociado a tumores slidos benignos, habitualmente de
origen mesenquimal.

h ANATOMA PATOLGICA.

Se estima que en el 6070 % de los casos asociados con carcinomas la lesin glomerular predominante es una nefropata membranosa. Por
otro lado, algunos autores han demostrado que la cuarta
parte de los casos con nefropata membranosa en pacientes de ms de 60 aos estaban asociados a una enfermedad
maligna. Las caractersticas de la lesin renal no difieren
de las descritas en la nefropata membranosa idioptica.
Adems de la nefropata membranosa, se han descrito
otras formas de glomerulopatas, que son indistinguibles
de las formas primarias, entre las que se encuentran algunos casos de glomerulonefritis membranoproliferativas,
glomerulonefritis proliferativa extracapilar y casos muy
aislados de nefropata mesangial con depsitos de IgA
y nefropata con mnimos cambios.

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

h PATOGENIA.

Los mecanismos de afectacin glomerular en los pacientes con tumores malignos son similares a
los descritos en las enfermedades mediadas por inmunocomplejos. Se ha observado que el trasplante experimental
de un tumor en ratas produce, a los pocos das, anticuerpos circulantes frente a distintos componentes tumorales,
y esta situacin puede acompaarse de proteinuria como
consecuencia del depsito glomerular de los inmunocomplejos antgeno tumoral-anticuerpo antitumoral.
Los antgenos de los inmunocomplejos pueden ser: a)
antgenos asociados al tumor; b) antgenos de origen fetal;
c) antgenos virales, o d) antgenos autlogos no tumorales
(autoinmunidad).
Entre los pacientes con tumores malignos, los inmunocomplejos circulantes son muy frecuentes, aunque nicamente una minora de los pacientes desarrolla nefropata.
Sin embargo, la mayor parte de las observaciones sugieren
que los depsitos inmunes se forman in situ, con localizacin subepitelial y formados por un antgeno y anticuerpos que se depositan por separado, con aspecto histolgico
de nefropata membranosa.
En otras ocasiones se han encontrado antgenos fetales,
como el antgeno carcinoembrionario, asociados a carcinoma gstrico o de colon. Tanto en los casos de antgenos
tumorales como en los casos de antgenos fetales, la reseccin quirrgica del tumor puede acompaarse de una
desaparicin del sndrome nefrtico.

Captulo 14

Los virus se han implicado como agentes causales en

gran cantidad de tumores y procesos linfoproliferativos.
En algunos casos se han descrito partculas similares a
virus depositadas en el glomrulo en pacientes con cncer
prosttico. Sin embargo, hasta la actualidad, el papel que
pueden tener estas partculas depositadas en el glomrulo
es desconocido y existen pocos datos que sugieran una
relacin causal entre ellas y la glomerulopata.
Los pacientes con tumores malignos tienen mayor predisposicin a desarrollar fenmenos de autoinmunidad que
la poblacin general. Los depsitos, glomerulares y en otras
localizaciones, estn formados por autoanticuerpos y antgenos autlogos no tumorales. Se ha sugerido que restos
necrticos tumorales podran liberar DNA al espacio extracelular y originar la formacin de anticuerpos antinucleares, con la consiguiente formacin de inmunocomplejos.

h MANIFESTACIONES CLNICAS. La forma de presentacin ms frecuente de las glomerulopatas asociadas a tumores es el sndrome nefrtico, que en alrededor del 40 % de
los pacientes se manifiesta antes que el propio tumor.
De igual modo, la remisin parcial o completa del sndrome
nefrtico se ha descrito tras la extirpacin o tratamiento
de gran parte de los tumores. Sin embargo, la recurrencia
tumoral frecuentemente se asocia con otra recurrencia de la
nefropata, aunque este hecho no es constante. El sndrome
nefrtico puede acompaarse de microhematuria y rara vez
progresa hacia la insuficiencia renal. En general, el pronstico de las glomerulonefritis asociadas a tumores malignos
est determinado por el propio tumor ms que por las caractersticas de la lesin renal.

Glomerulonefritis asociada a linfomas

y leucemias
Al igual que sucede con los tumores slidos, la afectacin renal en linfomas y leucemias puede ser muy variada,
como se muestra en la tabla 14-6. Sin embargo, slo se describir la afectacin glomerular. El cuadro clnico ms frecuente es el sndrome nefrtico asociado a la enfermedad
de Hodgkin. En alrededor del 45 % de los casos la aparicin del sndrome nefrtico es simultnea a la del linfoma,
en el 10-15 % precede a las primeras manifestaciones de
linfoma y en el 40-50 % se manifiesta despus del diagnstico del tumor. El sndrome nefrtico en pacientes con
enfermedad de Hodgkin puede estar relacionado con amiloidosis tras un perodo de 3 a 5 aos de evolucin del linfoma. Sin embargo, la alta incidencia de curacin con el
tratamiento actual determina que la amiloidosis sea rara.
Ms del 70 % de los casos de sndrome nefrtico asociado a la enfermedad de Hodgkin presentan una nefropata
con cambios mnimos. Con mucha menor frecuencia se
han descrito otras lesiones que incluyen las glomerulonefritis proliferativa focal, membranosa, membranoproliferativa y crioglobulinmica.
Tabla 14-6

Afectacin renal en linfomas y leucemias

Uropata obstructiva
Infiltracin del parnquima renal
Amiloidosis
Nefropata por cido rico
Glomerulopatas
Coagulacin intravascular diseminada

2387

Parte XV

Enfermedades del rin

Es importante destacar el gran paralelismo que existe

entre la gravedad de la proteinuria y la actividad del linfoma. El tratamiento curativo de la enfermedad de Hodgkin
con quimioterapia, radioterapia o ambas es seguido de una
remisin muy frecuente del sndrome nefrtico. Sin
embargo, la proteinuria puede reaparecer con nuevos brotes del linfoma, que a veces son su primera manifestacin.
El sndrome nefrtico tambin se ha relacionado con linfomas no hodgkinianos, aunque con una frecuencia mucho
menor. La histologa ms comn es tambin una nefropata con mnimos cambios, aunque se asocia a una nefropata membranosa ms a menudo que la enfermedad de
Hodgkin. Otras formas menos frecuentes incluyen las glomerulonefritis membranoproliferativa, la glomerulosclerosis focal y la glomerulonefritis proliferativa extracapilar.
Finalmente, la afectacin glomerular puede producirse
en algunos pacientes con leucemia, aunque es rara. La presencia de sndrome nefrtico se asocia con ms frecuencia
a leucemia linfoctica crnica. Los cuadros histolgicos
renales ms descritos incluyen amiloidosis, nefropata
membranosa atpica, glomerulonefritis membranoproliferativa, nefropata por mnimos cambios y glomerulonefritis crioglobulinmica. Tambin se ha descrito una amiloidosis tipo AA asociada a leucemia de clulas claras.
El tratamiento de la leucemia puede acompaarse de
una mejora de la nefropata, aunque es difcil establecer
si los resultados favorables del tratamiento son secundarios a una mejora del cuadro hematolgico o se deben
a un efecto directo de la propia medicacin inmunosupresora (corticoides o agentes alquilantes) sobre la lesin
renal.

j GLOMERULONEFRITIS ASOCIADAS
A INFECCIONES
Glomerulonefritis asociadas
a infecciones vricas
Hepatitis B y C
En la tabla 14-7 se indican las infecciones hepticas que
se han asociado a distintas formas de glomerulonefritis.
Sin embargo, entre todas ellas, destaca la hepatitis B. Los
antgenos del virus, con los anticuerpos que son capaces
de inducir, se han identificado formando inmunocomplejos circulantes en el suero y en los depsitos glomerulares
de pacientes con glomerulonefritis. Por otro lado, tanto el
virus de la hepatitis B (VHB) como de la hepatitis C (VHC)
se han asociado a crioglobulinemia mixta esencial y lesin
glomerular, como se ha descrito anteriormente.
La glomerulonefritis asociada a la hepatitis B afecta
sobre todo a la poblacin asitica infantil, en especial a
varones, aunque puede ocurrir en todas las edades y sexos.
Las manifestaciones renales pueden producirse antes,
durante o despus de los sntomas hepticos. La forma ms
habitual de presentacin es el sndrome nefrtico acompaado de microhematuria y funcin renal conservada.
Mientras que en la infancia las principales manifestaciones suelen ser renales, en la poblacin adulta la sintomatologa dominante corresponde a la lesin heptica. Desde el
punto de vista analtico, los pacientes presentan antgeno
de superficie del virus y habitualmente los valores de complemento suelen ser normales o estar algo disminuidos.
2388

Tabla 14-7
Infecciones hepticas asociadas con
glomerulopatas
Virus
Hepatitis B
Hepatitis C
Epstein-Barr
Varicela-zoster
Citomegalovirus
HIV
Bacterias
Salmonella typhi
Brucella abortus
Legionella pneumophila
Treponema pallidum
Leptospira
Mycobacterium leprae
Protozoos
Toxoplasma gondii
Plasmodium malariae
Plasmodium vivax
Parsitos
Schistosoma mansoni
Echinococcus granulosus

Aunque el mecanismo ntimo no est del todo esclarecido, los datos actuales sugieren que la glomerulonefritis
asociada al VHB est mediada por inmunocomplejos formados in situ, ya que la mayora de los pacientes no tienen
evidencia de inmunocomplejos circulantes, mientras que
los antgenos del virus son demostrables en el glomrulo
de algunos enfermos.
En la mayor parte de los casos la histologa demuestra
una nefropata membranosa, especialmente en la infancia,
en la que la nefropata membranosa idioptica es rara. En
estos casos, la inmunofluorescencia demuestra depsitos de IgG, IgA, IgM, C3 y los antgenos vricos HBsAg,
HBcAg y HBeAg. La microscopia electrnica no revela diferencias con la nefropata membranosa idioptica. En una
menor proporcin de pacientes se han descrito otras formas de glomerulonefritis, como la membranoproliferativa,
la nefropata mesangial con depsitos de IgA o la glomerulonefritis extracapilar.
La evolucin de la nefropata glomerular asociada al
VHB es muy peculiar, ya que, tras la erradicacin de la
infeccin, puede producirse una remisin parcial o total
del sndrome nefrtico e incluso llegar a desaparecer las
lesiones histolgicas. Sin embargo, algunos casos pueden
progresar hacia la IRC, especialmente en pacientes adultos
que evolucionan hacia una hepatopata crnica activa.
El tratamiento del sndrome nefrtico en estos casos
debe ser nicamente sintomtico, aunque se han descrito
algunos casos con mejora clara de la proteinuria tras la
administracin de IFN-a, con desaparicin del HBsAg y
HBeAg y aparicin simultnea de anticuerpos anti-HBe.
Se han descrito muy pocos casos de glomerulonefritis
asociada a la hepatitis C. La forma histolgica ms frecuente es la glomerulonefritis membranoproliferativa por
depsitos subendoteliales, aunque tambin se han descrito casos aislados de glomerulonefritis proliferativa mesangial y nefropata membranosa.
La manifestacin clnica ms habitual es el sndrome
nefrtico con hipertensin, que a menudo evoluciona
hacia la IRC. La existencia de hipocomplementemia y factor reumatoide debe hacer pensar en una crioglobulinemia
mixta asociada a la infeccin por el VHC. En estos casos es
posible identificar el RNA vrico en el crioprecipitado.

Glomerulonefritis secundarias (II)

Los corticoides y agentes citotxicos no estn indicados

debido al posible aumento de la replicacin del virus. El
IFN-a, utilizado en algunos casos, provoca una disminucin de la proteinuria, de las transaminasas y de las crioglobulinas, junto con una erradicacin del VHC de la sangre. Sin embargo, antes de establecer el tratamiento con
IFN-a como electivo, se requieren estudios controlados
que avalen su empleo.

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Nefropata asociada al virus

de la inmunodeficiencia humana
La infeccin por el HIV puede asociarse a una nefropata glomerular, que es ms frecuente en aquellos cuya
infeccin es secundaria a la adiccin a drogas por va
parenteral que en los pacientes en los que la transmisin se
produjo por va sexual o por transfusiones de sangre y
hemoderivados.
El cuadro clnico se manifiesta sobre todo en varones
jvenes y se inicia con un sndrome nefrtico acompaado
de microhematuria y funcin renal normal o insuficiencia
renal de grado variable. Ms del 90 % de los enfermos son
normotensos en su comienzo, incluso aquellos con insuficiencia renal. Sin embargo, el dato ms caracterstico de la
nefropata asociada al HIV es la rpida progresin hacia la
insuficiencia renal terminal, a la que puede llegarse en un
plazo de pocos meses, sin que hasta el momento se hayan
encontrado las razones que expliquen tan rpida evolucin. Desde el punto de vista analtico, los niveles de
complemento suelen ser normales y pueden encontrarse
aumentos sricos inespecficos de los niveles de IgM. Habitualmente se encuentra una disminucin de clulas CD4,
con inversin de cociente CD4/CD8, incluso en portadores
asintomticos del HIV con sndrome nefrtico.
La lesin glomerular asociada con mayor frecuencia a la
infeccin por el HIV es la glomerulosclerosis segmentaria y
focal, que se encuentra en ms del 80 % de los casos.
Aunque sus caractersticas son muy similares a las de la
glomerulosclerosis segmentaria y focal idioptica, es
comn el hallazgo de retraccin del penacho glomerular
con dilatacin secundaria del espacio de Bowman y notable disminucin de las luces capilares glomerulares.
Adems de la glomerulosclerosis segmentaria y focal, se
han descrito otras lesiones glomerulares mediadas por
inmunocomplejos. Entre ellas destaca la glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa exudativa, que suele
asociarse a sepsis o endocarditis aguda producida por
Staphylococcus aureus y que cursa con hipocomplementemia grave. Otras formas histolgicas de glomerulonefritis
descritas con menor frecuencia se resumen en la tabla 14-8.
El pronstico de la nefropata asociada al HIV es muy
malo a corto plazo, pero depende ms de la enfermedad de
base que de la propia nefropata. Los escasos tratamientos
con azidovudina no han demostrado modificaciones en la
evolucin de la nefropata asociada al HIV ni una disminucin en la frecuencia de progresin hacia la insuficiencia renal terminal.

Captulo 14

Tabla 14-8
Lesiones histolgicas renales en pacientes
con infeccin por el HIV
Nefropata asociada al HIV
Glomerulosclerosis segmentaria y focal
Otras lesiones glomerulares (glomerulonefritis por inmunocomplejos)
Glomerulonefritis proliferativa difusa exudativa
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Nefropata con mnimos cambios
Nefropata membranosa
Nefropata mesangial IgA
Glomerulonefritis similar al lupus
Lesiones tubulointersticiales asociadas
Nefrocalcinosis
Nefritis intersticial (agudas crnicas)
Necrosis tubular aguda

inmunocomplejos (antgeno bacteriano-anticuerpo) presentes en la circulacin o depositados en los tejidos. El

patrn de afectacin glomerular no es uniforme y las
enfermedades bacterianas implicadas que se han descrito
son muy numerosas. Sin embargo, slo se har referencia a
los casos de glomerulonefritis asociada a endocarditis infecciosa por S. aureus, derivacin ventriculoauricular infectada y sepsis visceral, por ser algunas de las formas ms frecuentes en la prctica habitual.

Endocarditis infecciosa
Aunque los grmenes implicados en la endocarditis
infecciosa han sido muy variados, el ms comn es S.
aureus. La lesin renal asociada a esta infeccin, descrita a
principios de siglo, se debe a una embolizacin bacteriana
con punto de partida en las valvas infectadas. Aunque este
tipo de complicacin puede aparecer en pacientes que han
sido diagnosticados tardamente o que presentan resistencia al tratamiento antibitico, los individuos que ms a
menudo desarrollan esta complicacin son los adictos
a drogas por va parenteral, que presentan una endocarditis con afectacin preferente en la vlvula tricspide y que
habitualmente tienen hemocultivos negativos.
En general, sus caractersticas clnicas e histolgicas son
similares a las de la glomerulonefritis aguda posestreptoccica (v. cap. 12). El cuadro ms frecuente es un sndrome
nefrtico agudo con insuficiencia renal que cursa con hipocomplementemia, inmunocomplejos circulantes y factor
reumatoide positivo. En ocasiones se encuentran crioglobulinas en el suero. El sndrome nefrtico puede aparecer
en algunos pacientes, aunque es poco frecuente. Desde el
punto de vista histolgico, la lesin habitual es una glomerulonefritis proliferativa difusa exudativa, en la que
incluso puede haber la presencia espordica de jorobas
(humps), a menudo asociadas a endocarditis fulminantes.
En formas subagudas de endocarditis, la lesin puede tener
un carcter proliferativo focal y segmentario.

Nefritis de shunt
Glomerulonefritis asociadas
a infecciones bacterianas
Las infecciones bacterianas pueden complicarse con
una afectacin glomerular mediante la formacin de

Este tipo de lesin glomerular est producido principalmente por Staphylococcus albus, que es el germen responsable ms frecuente de la infeccin del shunt ventriculoauricular utilizado en la correccin de la hidrocefalia.
La forma de presentacin ms habitual es la microhematuria, asociada a proteinuria moderada, anemia, hepa2389

Parte XV

Enfermedades del rin

tosplenomegalia e insuficiencia renal en algunos casos. A

veces se produce un sndrome nefrtico asociado a hipertensin. Las manifestaciones pueden aparecer en los primeros meses que siguen a la colocacin de los catteres,
aunque es ms comn que lo hagan al cabo de 4 o 5 aos.
Con frecuencia se inician con sntomas de bacteriemia,
como fiebre, artralgias, hepatomegalia o edema. A veces se
comprueban crioglobulinemia, hipocomplementemia y
altos ttulos de anticuerpos antiestafilococo. La forma ms
frecuente de afectacin renal es una glomerulonefritis
membranoproliferativa con depsitos subendoteliales,
que, en ocasiones, puede tener semilunas epiteliales. Otras
veces puede encontrarse una glomerulonefritis proliferativa exudativa difusa.
En ambas infecciones, endocarditis infecciosa y nefritis
de shunt, el diagnstico precoz y el inicio de tratamiento
antibitico adecuado, junto con la retirada del shunt ventriculoauricular, pueden conducir hacia una mejora de las
lesiones glomerulares.

Sepsis visceral
La infeccin visceral grave (pulmonar, retroperitoneal o
absceso heptico) puede complicarse con el desarrollo de
una lesin glomerular de caractersticas similares a la asociada a la endocarditis infecciosa. La sintomatologa extrarrenal ms habitual consiste en prpura, artralgias y fiebre.
En las determinaciones sanguneas destacan hipocomplementemia, presencia de crioglobulinas circulantes e inmunocomplejos circulantes. Desde el punto de vista clnico,
como en la endocarditis bacteriana, el cuadro ms habitual
es el sndrome nefrtico acompaado de un grado variable
de insuficiencia renal, y desde el punto de vista histolgico, la lesin ms caracterstica es una glomerulonefritis
proliferativa difusa exudativa. El tratamiento debe dirigirse hacia una adecuada teraputica antimicrobiana y el drenaje de los abscesos. Cuando el tratamiento del cuadro
infeccioso es ineficaz o incompleto, la afectacin renal
puede progresar hacia la insuficiencia renal terminal.

j GLOMERULONEFRITIS ASOCIADA A CIRROSIS

La cirrosis heptica puede acompaarse de distintas
alteraciones glomerulares. La mayora de los pacientes presentan una proteinuria de intensidad moderada que muy
raras veces alcanza el rango nefrtico. Habitualmente se
acompaa de un sedimento normal o con mnimas alteraciones y con funcin renal normal. Sin embargo, existen
casos ms graves, que se corresponden con lesiones glomerulares de mayor proliferacin, en los que puede presentarse hematuria macroscpica, cilindros hemticos e incluso insuficiencia renal. Desde el punto de vista analtico,
algunos pacientes presentan hipocomplementemia, y en
otros destacan unos niveles elevados de IgA.
Morfolgicamente se han identificado dos patrones distintos de afectacin glomerular. El ms frecuente se caracteriza por un incremento de la matriz mesangial sin apenas incremento de celularidad. La inmunofluorescencia
presenta depsitos de IgA con una disposicin similar a la
encontrada en la enfermedad de Berger. El segundo patrn
es menos frecuente y se asemeja histolgicamente a la glomerulonefritis membranoproliferativa, aunque presenta
2390

como caracterstica diferencial los depsitos dominantes

de IgA, con menores cantidades de IgG e IgM. Mientras
que en el primer grupo casi todos los pacientes presentan
elevados niveles sricos de IgA, en el segundo destaca la
hipocomplementemia, que es casi constante.
El 80 % de los pacientes cirrticos tienen inmunocomplejos circulantes que contienen IgA. Las alteraciones glomerulares con depsitos de IgA y los niveles elevados de
esta inmunoglobulina parecen ser el resultado de un metabolismo heptico anormal, por lo que la mayor parte de la
IgA circulante est en forma polimrica, mientras que en
individuos normales, la IgA circulante est en forma de
monmeros. Estas alteraciones son debidas a un incremento de la sntesis intestinal de IgA2 y a un aumento del
paso de esta inmunoglobulina a la circulacin sistmica
como consecuencia de las derivaciones portosistmicas y
del descenso de su aclaramiento heptico.
El pronstico de estos pacientes est ligado a la gravedad de la afectacin heptica y, hasta el momento, ningn
tratamiento parece modificar la evolucin de la enfermedad.
Mencin especial merece la cirrosis biliar primaria, que
puede estar asociada a distintas enfermedades autoinmunes sistmicas, como la esclerodermia, el sndrome de
Sjgren y el LES. La lesin glomerular asociada con mayor
frecuencia a esta entidad heptica es la nefropata membranosa, que se presenta clnicamente con un sndrome
nefrtico a menudo asociado a vasculitis cutnea.

j GLOMERULONEFRITIS
Y ENFERMEDADES HEREDITARIAS
Entre las enfermedades hereditarias, con carcter autosmico dominante o recesivo, se han descrito algunas que
con frecuencia variable pueden acompaarse de afectacin glomerular. Las ms relevantes por su frecuencia y el
tipo de glomerulopata asociada habitualmente se muestran en la tabla 14-9.

Onicoosteodisplasia hereditaria
La onicoosteodisplasia hereditaria (nail-patella syndrome)
es una alteracin autosmica dominante caracterizada por
displasia de uas, hipoplasia o aplasia patelar y nefropata,
aunque esta ltima no afecta a todos los pacientes. Adems,
puede asociarse a deformaciones esquelticas.
Tabla 14-9
Enfermedades hereditarias asociadas
a nefropatas glomerulares
ENFERMEDAD

Onicoosteodisplasia
hereditaria
Dficit de a1-antitripsina
Lipodistrofia total o parcial
Sndrome de CharcotMarie-Tooth
Dficit de complemento

AFECTACIN GLOMERULAR

Nefropata similar a la membranosa

Glomerulonefritis membranoproliferativa
tipo I y glomerulonefritis extracapilar
Glomerulonefritis membranoproliferativa
tipo II
Glomerulosclerosis segmentaria y focal
Glomerulonefritis membranoproliferativa
tipo II

Glomerulonefritis secundarias (II)

La lesin glomerular se produce en aproximadamente

la mitad de los pacientes y suele presentarse de forma asintomtica o con ligera proteinuria, que puede mantenerse
durante aos. En ocasiones se asocian sndrome nefrtico
y microhematuria. Sin embargo, casi un tercio de los
pacientes progresan hacia la insuficiencia renal de forma
insidiosa.
Los cambios observados con microscopia ptica son
inespecficos y consisten en grados variables de glomerulosclerosis segmentaria y focal con moderada hipercelularidad. Sin embargo, la lesin ms caracterstica es el engrosamiento irregular de la membrana basal glomerular, que
recuerda las imgenes de la nefropata membranosa. Con
microscopia electrnica se aprecia la membrana basal
engrosada, que contiene reas irregulares de mayor transparencia y zonas donde hay fibrillas transversales de colgeno.
Estos hallazgos parecen debidos a una alteracin en
la distribucin del material colgeno de la membrana
basal.

Dficit de a1-antitripsina
La deficiencia de a1-antitripsina es una alteracin autosmica dominante que se acompaa de enfisema grave,
cirrosis heptica y afectacin glomerular. Las formas de
afectacin glomerular ms frecuentes son la glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I, que afecta sobre todo a
los nios, y la glomerulonefritis rpidamente progresiva
con semilunas, ms comn en los adultos.

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Lipodistrofia total o parcial

La lipodistrofia total es un cuadro caracterizado por la
prdida generalizada de tejido adiposo, acompaada de
una serie de alteraciones metablicas que incluyen un
estado de hipermetabolismo eutiroideo, hiperproteinemia,
hiperlipemia e hiperinsulinismo con resistencia a la insulina. Sin embargo, existe tambin una lipodistrofia parcial
que afecta nicamente el cuello, los brazos, las mejillas y el
abdomen.
La afectacin renal puede producirse muchos aos despus del comienzo de la enfermedad y se caracteriza por
proteinuria asintomtica asociada con frecuencia a microhematuria y en ocasiones a sndrome nefrtico. El cuadro
se acompaa casi sistemticamente de una hipocomplementemia que afecta el factor C3.
La histologa ms frecuente es una glomerulonefritis
membranoproliferativa tipo II (enfermedad de depsitos
densos).

Sndrome de Charcot-Marie-Tooth
Esta alteracin hereditaria degenerativa del sistema
nervioso, que conduce hacia una atrofia neuromuscular
lenta y progresiva, se asocia en algunos casos a afectacin
renal, que se manifiesta por proteinuria y rpida progresin hacia la insuficiencia renal terminal. La biopsia renal
en todos los casos muestra una glomerulosclerosis segmentaria y focal.

Captulo 14

Dficit de complemento
La deficiencia congnita de algunos factores del complemento, habitualmente C2 y C3, se ha descrito asociada a una mayor incidencia de infecciones y en ocasiones a
proteinuria, en la mayora de los casos acompaada de sndrome nefrtico e hipertensin. La histologa renal revela
una glomerulonefritis membranoproliferativa tipo II, o de
depsitos densos, similar a la descrita en la lipodistrofia.

j GLOMERULONEFRITIS INDUCIDAS
POR FRMACOS Y DROGAS
La descripcin de glomerulonefritis secundaria al empleo de algunos frmacos es ya antigua, aunque la relacin
de stos se ha ido incrementando de forma importante en
los ltimos aos. Su frecuencia es muy variable, ya que con
algunos de ellos, como las sales de oro administradas por
va oral en la artritis reumatoide, la afectacin glomerular es muy infrecuente, mientras que con otros, como la
D-penicilamina, el sndrome nefrtico se ha descrito hasta
en el 20 % de los casos.
La nefropata membranosa se ha descrito a menudo en
pacientes que han recibido altas dosis de captopril, mientras que la asociacin con otros frmacos parece no tener
relacin con la dosis total acumulada. En algunos casos, la
afectacin glomerular es la nica forma de lesin renal, y
en otros son ms frecuentes las lesiones tubulointersticiales que las glomerulares, como sucede con la administracin de AINE y litio.
El mecanismo patognico es en general desconocido.
Sin embargo, se ha implicado un posible efecto txico
tubular, con liberacin de antgenos y posterior formacin
de complejos antgeno tubular-anticuerpo, que seran los
responsables de la lesin glomerular, al menos en algunos
casos.
En la tabla 14-10, se resumen los frmacos que con
mayor frecuencia se han relacionado con la aparicin de
una glomerulonefritis, junto con las lesiones histolgicas
glomerulares ms caractersticas. En general, la nefropata

Tabla 14-10

Frmacos asociados a glomerulopatas

FRMACO

Sales de oro
D-Penicilamina
Litio
Anticonvulsivantes (mesantona,
trimetadiona, paradiona)
Antidiabticos orales (tolbutamida,
clorpropamida)
Captopril
Antibiticos (rifampicina, amoxicilina,
penicilina)
AINE (fenoprofeno, sulindaco, naproxeno,
ibuprofeno, ketoprofeno, salicilatos)
Preparados orgnicos mercuriales
Otros (alopurinol, sulfamidas, tiazidas,
hidralazina)

LESIONES GLOMERULARES

NM (NCM, GNPM)
NM (GNPM, NCM)
NCM (GESF)
NCM, NM
NM
NM
GNPE
NCM
NM (NCM)
GNPM, NCM

Entre parntesis se indican las formas menos frecuentes.

GESF, glomerulosclerosis segmentaria y focal; GNPE, glomerulonefritis proliferativa extracapilar; GNPM, glomerulonefritis proliferativa mesangial; NCM, nefropata con mnimos cambios; NM, nefropata membranosa.

2391

Parte XV

Enfermedades del rin

membranosa constituye la lesin ms habitual, seguida

por la nefropata con mnimos cambios, que es la lesin
ms comn en algunas asociaciones concretas. No se han
descrito diferencias histolgicas con las formas idiopticas
en ninguno de los casos.
El sndrome nefrtico es el cuadro clnico inicial ms
frecuente, aunque en algunos casos se manifiesta slo
como proteinuria aislada. La presin arterial suele ser normal y habitualmente no se encuentra una disminucin de
la funcin renal. Slo en los casos en que se asocian lesiones tubulointersticiales graves, puede haber una prdida
de funcin renal.
En algunos pacientes se han descrito sntomas de hipersensibilidad asociados al sndrome nefrtico, como urticaria y eosinofilia, que se han relacionado con una susceptibilidad gentica, asociada a determinados antgenos del
sistema HLA.
La aparicin de un sndrome nefrtico tras tratamiento
con sales de oro, D-penicilamina o AINE en la artritis reumatoide debe interpretarse con cautela, especialmente si
no se produce su remisin tras la supresin del tratamiento, ya que se han descrito algunos pacientes con artritis
reumatoide y sndrome nefrtico sin tratamiento previo ni
amiloidosis asociada.
El pronstico del sndrome nefrtico suele estar ligado
a la suspensin del tratamiento, aunque en algunos casos
puede producirse una remisin completa incluso sin
supresin del frmaco desencadenante.
Entre las glomerulopatas asociadas al consumo de drogas, merece mencin especial la denominada nefropata
por herona, que se presenta en individuos adictos a la
herona por va intravenosa. El cuadro clinicohistolgico
es muy similar al de la nefropata asociada al HIV, previamente descrito, aunque con pequeas diferencias, que se
indican en la tabla 14-10. Afecta fundamentalmente a
varones jvenes y suele manifestarse con un sndrome
nefrtico acompaado de hipertensin arterial. La lesin
caracterstica es una glomerulosclerosis segmentaria y
focal, aunque en algunos casos se ha descrito una glome-

Tabla 14-11 Caractersticas diferenciales entre la nefropata

por herona y la nefropata asociada al HIV

Progresin hacia la insuficiencia

renal terminal
Hipertensin arterial
Antgeno p24 del HIV en tejido renal
Genoma del HIV en tejido renal
Tamao renal precoz
Tamao renal tardo
Cambios glomerulares nucleares
Inclusiones tubulorreticulares
Edema intersticial
Fibrosis intersticial

NEFROPATA

NEFROPATA

POR HERONA

POR HIV

3-6 aos

3-6 meses

Frecuente
Ausente
Ausente
Grande
Pequeo

Rara
Presente
Presente
Grande
Grande
+
+
+

rulonefritis membranoproliferativa. Su pronstico es malo, ya que la gran mayora de los pacientes progresan hacia
la insuficiencia renal terminal en un plazo de 3-6 aos, de
forma similar a como lo hace la glomerulosclerosis segmentaria y focal idioptica, mientras que la nefropata asociada al HIV lo hace en pocos meses (tabla 14-11).
Bibliografa
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15

Nefropata tubulointersticial gotosa

J . O r t u o M i re t e

h CONCEPTO. El hombre es una excepcin en el reino

animal en cuanto al metabolismo del cido rico, debido a
dos hechos fundamentales. En primer lugar, carece de uricasa para oxidar el cido rico a la hidrosoluble alantona.
Por consiguiente: a) el cido rico es el producto final del
metabolismo de las purinas; b) la cristalizacin es un riesgo
permanente dada su escasa solubilidad, y c) la carga de
urato para excrecin renal es grande. Por otra parte, la
2392

excrecin fraccional de urato por el rin humano es muy

baja, es decir, no existe ajuste evolutivo renal a la carencia
de uricasa, como cabra esperar ante la sobrecarga permanente y el riesgo de hiperuricemia.
El cido rico es un cido dbil que al pH del lquido
extracelular se encuentra disociado en un 98 % en forma
de urato sdico monohidrato; la forma no disociada exige
un pH cido que slo se encuentra en el interior del tbulo