Neurosis

Captulo 2

hbito y las implicaciones de remitir informes a mdicos

de otras especialidades.

las caractersticas de la entrevista de los mdicos de cabecera que han mostrado ms eficacia al identificar casos
psiquitricos: a) buen contacto visual (mirar a los pacientes); b) clarificar las quejas; c) utilizar preguntas de estilo
directivo para evaluar los sntomas fsicos; d) utilizar, por
este orden, preguntas abiertas y despus cerradas, e) estilo
emptico de comunicacin; f) ser sensible a datos verbales de la entrevista; g) ser sensible a datos no verbales;
h) no leer la historia durante la entrevista; i) manejo adecuado de la verborrea, y j) hacer pocas preguntas de la
historia previa.
En la tabla 1-5 se presentan los ingredientes recomendados para redactar un buen informe psiquitrico, para lo
cual se ha seguido el modelo norteamericano que, aunque
con el inconveniente de tratarse de un marco cultural distinto, posee la ventaja de que tiene en cuenta la trascendencia legal que a menudo suponen estos informes y el

Bibliografa
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Neurosis

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

J . J . L p e z - I b o r y J . L . C a r r a s c o P e re r a

h CONCEPTO. Los trastornos de ansiedad, que abarcan

un conjunto de sndromes en su mayora considerados
durante mucho tiempo como neurticos, se estn convirtiendo en un problema sanitario de primera magnitud.
No son trastornos cuya incidencia est aumentando de un
modo alarmante, sino que se reconocen cada vez mejor.
Los pacientes neurticos se caracterizan por un desequilibrio de los componentes emocionales e instintivos de
su personalidad, el cual genera una situacin de tensin
interna y de dificultad para la relacin interpersonal.
A diferencia del psictico, el individuo neurtico conserva
intacto el juicio de la realidad y lucha, aunque con especial
dificultad y mediante mecanismos anmalos (es decir, de
escaso valor adaptativo) por adaptarse a ella. En la acepcin psicoanaltica, las neurosis son el producto de una
dinmica conflictiva inconsciente de la que el yo intenta
defenderse con mecanismos inmaduros y poco adaptativos. En este sentido, el trmino neurosis tiene una connotacin etiopatognica que no ha sido aceptada por todas
las escuelas clnicas y que ha sido muy cuestionada en los
ltimos aos como consecuencia de los avances en la
investigacin psicopatolgica, neurobiolgica y epidemiolgica.
Por este motivo, las nuevas clasificaciones internacionales tienden a evitar el trmino neurosis, haciendo hincapi en la descripcin de los sntomas clnicos y en la evolucin de los diferentes sndromes, pasando a denominar a
los trastornos en funcin de las caractersticas clnicas predominantes. A pesar de ello, dada la popularidad y aceptacin que el trmino sigue teniendo en muchos ambientes

mdicos, se utiliza aqu, de forma orientativa, para que la

transicin a las nuevas terminologas resulte ms comprensible.
Para el psicoanlisis los sntomas neurticos eran la
expresin de la ansiedad o las formas de afrontarla (mecanismos de defensa), de ah que la investigacin del origen
de la ansiedad sea la clave para el conocimiento de los trastornos neurticos.

h ANSIEDAD NORMAL Y PATOLGICA.

La ansiedad es
un componente bsico de la condicin humana y, como
tal, ha sido analizada y estudiada desde las ms diversas
perspectivas filosficas, religiosas, psicolgicas y sociales. Pero tambin es un sntoma importante en medicina y
en ocasiones constituye, adems, una entidad nosolgica.
Durante mucho tiempo los puntos de vista de los psiquiatras estuvieron muy influidos por numerosas perspectivas,
lo que tuvo como consecuencia que los trastornos de ansiedad fueran considerados como extremos de la ansiedad
normal, que se presentaban en individuos ms o menos
propensos o esclarecidos (ser un poco neurtico fue, durante mucho tiempo, un rasgo de distincin en medios
intelectuales) o en perodos histricos determinados (final
de la Segunda Guerra Mundial). Sin embargo, en los ltimos aos se reconocen cada vez mejor los trastornos de
ansiedad y el antiguo concepto de neurosis vuelve a su
cauce mdico. Desde el punto de vista clnico suele decirse
que se trata de un trastorno menor, en el sentido de que no
pone en riesgo la vida del individuo y que a veces no es
muy invalidante. Sin embargo, el sufrimiento que se deri2211

Parte XIV

Psiquiatra

va de estos trastornos es calificado por muchos enfermos

como incomparablemente superior al de cualquier otra
alteracin. Por otra parte, en los ltimos aos se han publicado trabajos que no dejan lugar a dudas de que se trata de
un trastorno ms importante de lo que se supona. As, la
incidencia de suicidio en los trastornos de pnico es muy
elevada, y el grado de invalidez de ellos, como la agorafobia o el trastorno obsesivo-compulsivo, es altsima.
En 1950 Lpez-Ibor lleg a la conclusin de que la
ansiedad neurtica no tena un origen psicodinmico,
sino que formaba parte del estrato de los sentimientos
vitales, es decir, los ms anclados en la corporalidad. Se
cre as el trmino angustia vital, en analoga a la tristeza vital que caracteriza a las depresiones. Ambas se diferencian de la angustia y la tristeza ante acontecimientos de la
vida cotidiana, que son sentimientos anmicos o del yo.
La ansiedad no es un fenmeno exclusivamente psicolgico. Tiene, como toda emocin, una correlacin vegetativa, es decir, se acompaa de sntomas somticos que se
vivencian como amenazantes y que llevan al individuo a
acudir al mdico. Con frecuencia la opresin precordial, la
taquicardia y la sensacin de sofoco del angustiado son
despachadas, tras las exploraciones fsicas ms o menos
pertinentes, con un usted no tiene nada. Esto suele ser
uno de los muchos eslabones de una larga cadena de peregrinacin cambiando de mdico y de hospital. En estos
casos los mdicos se equivocan y el enfermo tiene razn.
No tener una cardiopata que justifique unos sntomas no
significa que stos no existan ni que no dependan de otro
trastorno, en este caso un posible trastorno de ansiedad.
Pero, yendo un poco ms lejos, al mdico no le basta con
identificar el origen de los sntomas (o descartar una etiologa orgnica) y remitir al enfermo al especialista. Encuestas llevadas a cabo hace varios aos en el Reino Unido
demostraron las dificultades que tienen los mdicos generales para remitir enfermos neurticos a los psiquiatras.
Entre ellas destaca el nmero insuficiente de stos, la mala
aceptacin por parte del enfermo, que puede pensar que le
toman por loco, y el convencimiento de que el rea de las
neurosis pertenece, la mayora de las veces, a la prctica de
la medicina general. A esto hay que aadir que el beneficio
de una relacin positiva mdico-paciente, desarrollada tras
haber explorado y descartado lo que ms tema del enfermo, un trastorno que pusiera en peligro inminente su
vida, se pierde con la remisin al psiquiatra.
Los sntomas vegetativos son manifestaciones del estrs. Estrs y ansiedad son las dos caras de una misma
moneda. Ambos representan reacciones inespecficas del
organismo individual, que ve amenazado su equilibrio
interno por variaciones potencialmente insuperables del
medio externo que ponen a prueba su capacidad de adaptacin. Estas amenazas externas, antes de ser identificadas,
provocan en el organismo la puesta en marcha de mecanismos que sirven para afrontar cualquier tipo de peligro
(aumenta el flujo sanguneo de las masas musculares, se
inicia una reaccin de alerta y se inhiben funciones secundarias para la defensa inmediata). Pasado el tiempo, cuando la amenaza ha podido ser identificada, estas reacciones
inespecficas, la ansiedad y el estrs, son sustituidas por
otras muy especficas, como pueden ser los mecanismos de
lucha, de huida, de adaptacin o inmunolgicos. En determinadas circunstancias, estos mecanismos esenciales para
la supervivencia del individuo se convierten en patolgicos porque amenazan la propia supervivencia. Esto sucede
cuando se presentan ante estmulos nimios, son de una
intensidad exagerada o persisten ms all de lo necesario.
2212

As, el aumento del flujo sanguneo de las masas musculares exige un aumento de la presin arterial que termina
por provocar hipertensin esencial y ms adelante, cuando sta ha afectado al aparato yuxtaglomerular, hipertensin vasculorrenal. Lo mismo sucede con la ansiedad. De
hecho, los mdicos tratan muchas ms veces la respuesta a
la amenaza externa que la propia amenaza en s. Los corticoides, que frenan la reaccin de adaptacin del estrs, son
tranquilizantes celulares, y los ansiolticos, corticoides
para la vida psquica. Ambos grupos de frmacos plantean los mismos problemas, que derivan de su eficacia inmediata y de la dependencia a largo plazo, precisamente
por interferir con mecanismos fisiolgicos tan importantes
para la supervivencia individual.

h CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS NEURTI-

COS. Los trastornos neurticos (10.a edicin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, CIE-10, OMS,
1992) incluyen diversas formas de lo que en el Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV)
se denomina trastornos de ansiedad. El apartado F4 (tabla 2-1) engloba tambin los trastornos relacionados con
situaciones estresantes y los que se manifiestan con sntomas somticos sin justificacin orgnica, es decir, lo que
tradicionalmente se conoca como histeria y enfermedades
psicosomticas. Una vez ms es necesario llamar la atencin sobre el hecho de que la nosologa moderna huye,
en lo posible, de hiptesis patognicas e intenta mantenerse anclada en la pura descripcin de los fenmenos
clnicos.
Clsicamente perteneca tambin a este grupo la depresin neurtica; sin embargo, en las clasificaciones actuales
se incluye entre los trastornos del humor o afectivos. El
grupo incluye a los trastornos relacionados con circunstancias estresantes y los que tradicionalmente se conocen
como psicosomticos.

j TRASTORNOS DE ANSIEDAD FBICA

h CONCEPTO. Fobia es el miedo intenso, irracional y
recurrente a un objeto, actividad o situacin especficos
que origina un deseo imperioso de evitar los estmulos
temidos. Los trastornos fbicos son sndromes crnicos
dominados por la presencia de una o ms fobias. La clasificacin de la OMS diferencia entre agorafobia, fobias especficas (aisladas) y fobia social. Las fobias pueden aparecer
en una serie de cuadros patolgicos psiquitricos, pero
tambin pueden constituir la manifestacin primaria de
sndromes especficamente fbicos.
h EPIDEMIOLOGA.

Algunos estudios sitan las cifras

de prevalencia de las fobias en el 2-5 % de la poblacin,
siendo ms frecuentes las fobias especficas que la agorafobia y la fobia social. Los datos son controvertidos por la
dificultad de separar algunos miedos fbicos de los miedos
normales, as como por la tendencia de los individuos
afectos a ocultar por vergenza los sntomas fbicos.

h ETIOLOGA.

La aparicin de fobias parece estar relacionada con la angustia de separacin infantil, fenmeno
que puede encontrarse en la historia de muchos de estos
pacientes. La teora psicoanaltica considera la fobia como
un mecanismo de desplazamiento de los conflictos in-

Neurosis
Tabla 2-1
Trastornos neurticos, secundarios a
situaciones estresantes y somatomorfas segn la CIE-10
F40 Trastornos de ansiedad fbica
F40.0 Agorafobia
.00 Sin trastorno de pnico
.01 Con trastorno de pnico
F40.1 Fobias sociales
F40.2 Fobias especficas (aisladas)
F41 Otros trastornos de ansiedad
F41.0 Trastorno de pnico
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada
F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo
F41.3 Otro trastorno mixto de ansiedad
F42 Trastorno obsesivo-compulsivo
F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos
F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos)
F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos
F43 Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin
F43.0 Reaccin a estrs agudo
F43.1 Trastorno de estrs postraumtico
F43.2 Trastornos de adaptacin
.20 Reaccin depresiva breve
.21 Reaccin depresiva prolongada
.22 Reaccin mixta de ansiedad y depresin
.23 Con predominio de alteraciones de otras emociones
.24 Con predominio de alteraciones disociales
.25 Con alteracin mixta disocial y de las emociones
F44 Trastornos disociativos (de conversin)
F44.0 Amnesia disociativa
F44.1 Fuga disociativa
F44.2 Estupor disociativo
F44.3 Trastornos de trance y de posesin
F44.4 Trastornos disociativos de la movilidad
F44.5 Convulsiones disociativas
F44.6 Anestesias y prdidas sensoriales disociativas
F44.7 Trastornos disociativos (de conversin) mixtos
F45 Trastornos somatomorfos
F45.0 Trastorno de somatizacin
F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado
F45.2 Trastorno hipocondraco
F45.3 Disfuncin vegetativa somatomorfa
.30 Del corazn y sistema cardiovascular
.31 Del tracto gastrointestinal alto
.32 Del tracto gastrointestinal bajo
.33 Del sistema respiratorio
.34 Del sistema urogenital
.38 De otros rganos o sistemas
F45.4 Trastorno de dolor persistente somatomorfo

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

F48 Otros trastornos neurticos

F48.0 Neurastenia
F48.1 Trastorno de despersonalizacin-desrealizacin

conscientes. Los impulsos libidinosos inaceptables para el

yo son desplazados al objeto fbico, de tal forma que la
evitacin de dicho objeto permite tambin evitar los impulsos. En el modelo conductista, la fobia representa una
respuesta condicionada adquirida a travs de la asociacin
de un estmulo condicionado (objeto fbico) con una
experiencia aversiva (estmulo incondicionado). Los factores genticos tienen tambin un papel importante en el
desarrollo de las fobias, as como un conjunto de mecanismos biolgicos que parecen implicar la accin de varias
aminas bigenas.

h MANIFESTACIONES CLNICAS.

El paciente presenta
una crisis de pnico ante el objeto fbico. A diferencia de

Captulo 2

otros trastornos de ansiedad, la angustia no es flotante ni

espontnea, y se restringe a la presencia del objeto fbico,
ante el cual se produce un miedo intenso. El miedo fbico
se acompaa tpicamente de sensacin de despersonalizacin y activacin neurovegetativa.
Agorafobia. El concepto de agorafobia es ms amplio
que el de otras fobias e incluye un conjunto variado de
posibles estmulos: transportes pblicos, colas de espera,
hipermercados, tneles, puentes, grandes avenidas, aparcamientos. En general, aparece en situaciones en las que
no existe posibilidad de escape inmediato en caso de que
sobreviniera alguna situacin temida, como pudiera ser
una crisis general de pnico. Los pacientes tienen fobia a
encontrarse solos en casa o alejados de algn lugar seguro, como una comisara o un hospital.
Para algunos autores la agorafobia es un sntoma secundario al trastorno de pnico, fruto de la ansiedad anticipatoria ante nuevos ataques. Sin embargo, en la CIE-10, la agorafobia se considera un sndrome primario independiente,
aunque asociado con frecuencia al trastorno de pnico.
El paciente agorafbico suele ser ansioso y fcilmente
vulnerable a la depresin y a los sntomas de despersonalizacin. La limitacin funcional puede ser muy notable,
tanto en el mbito social como en el laboral, llevando en
los casos extremos a situaciones de absoluto confinamiento domstico.
El abuso de alcohol o de drogas psicotrpicas, as como
la aparicin de estados depresivos secundarios, constituyen las complicaciones ms frecuentes de estos trastornos.
Fobias especficas (aisladas) y fobia social. Las
fobias especficas (aisladas) consisten en un miedo aislado
a un objeto particular (cuchillos, sangre, jeringas, serpientes) o a lugares como alturas, ascensores o lugares cerrados.
La fobia puede resultar muy limitante, como en el caso de
los ascensores o del miedo a volar en avin en ciertas personas.
La fobia social consiste en el temor irracional a situaciones que implican la presencia de pblico, como comer,
escribir o hablar ante otras personas. El paciente siente un
temor irracional al ridculo, hasta el punto de evitar siempre que puede la situacin. La fobia social puede ser generalizada, afectando a la mayora de las situaciones de relacin interpersonal con personas poco familiares, o bien
circunscrita a una situacin social concreta, como hablar
en pblico.

h EVOLUCIN. Las fobias especficas (aisladas) suelen

presentarse en la infancia o en la adolescencia y muchas
remiten espontneamente, en especial las de presentacin
ms precoz. La fobia social centra la edad de aparicin en
torno a los 20 aos, mientras que la agorafobia tiende a
aparecer ms tardamente, a los 20-30 aos, siendo ms
frecuente en el sexo femenino. La agorafobia suele ir precedida de la aparicin de crisis de pnico, mientras que en
el caso de la fobia social no suele identificarse un precipitante especfico; sin embargo, el trastorno sobreviene sobre un estado de fondo de preocupacin y desnimo.
Las fobias suelen presentar un curso crnico fluctuante
con tendencia a mejorar hacia las edades medias de la
vida.
h TRATAMIENTO. En general las fobias presentan una
respuesta pobre a las psicoterapias de introspeccin, mientras que responden positivamente a las tcnicas de modificacin de conducta. La desensibilizacin por exposicin in
vivo y la desensibilizacin sistemtica y especfica han
2213

Parte XIV

Psiquiatra

demostrado su eficacia en el tratamiento de la agorafobia y

de las fobias especficas (aisladas). En el caso de la fobia
social, se precisa la utilizacin conjunta de tcnicas cognitivas y conductuales.
Las benzodiazepinas, en especial el alprazolam, pueden
reducir la intensidad de algunas fobias. En el caso de la
fobia social se han obtenido muy buenas respuestas con
los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), inhibidores reversibles y selectivos de la monoaminooxidasa
(RIMA), y con bloqueantes b como el propranolol o el atenolol. Algunos estudios preliminares indican que la fluoxetina puede ser eficaz en la fobia social.

j TRASTORNO DE PNICO
h CONCEPTO. El trastorno de pnico es crnico y se
caracteriza por crisis de angustia sbitas y repetidas que
aparecen de forma espontnea en ausencia de situaciones
especialmente amenazantes. El trastorno se acompaa de
un cortejo de sntomas de carcter neurovegetativo y durante los intervalos entre las crisis el paciente puede permanecer relativamente asintomtico.
h EPIDEMIOLOGA. Es uno de los sndromes psiquitricos ms frecuentes, afectando aproximadamente al 5 %
de la poblacin general. Es 2 veces ms frecuente en mujeres que en varones y se distribuye por igual en los diferentes estratos socioeconmicos. Hasta el momento no existe
evidencia de que experiencias infantiles predispongan a su
aparicin.
h PATOGENIA.

Diversas investigaciones realizadas en

los ltimos aos han demostrado que los pacientes con un
trastorno de angustia presentan diferencias fisiolgicas con
respecto a los individuos normales, entre ellas menor tolerancia al dolor, as como baja tolerancia al ejercicio fsico y
valores ms altos de cido lctico plasmtico tras l. A diferencia de los individuos sanos, en los pacientes con un trastorno de angustia, la infusin de lactato en sangre o la respiracin de altas concentraciones de anhdrido carbnico
desencadenan crisis de pnico, lo que se ha interpretado
como el resultado de alteraciones especficas del centro respiratorio. Algunos datos de origen farmacolgico indican
que los mecanismos reguladores de la noradrenalina en el
locus coeruleus y la accin moduladora de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) desempean un papel destacado en la produccin de las crisis de angustia.

h MANIFESTACIONES CLNICAS.

La caracterstica
principal del trastorno de pnico son las crisis de pnico o
de angustia, que por lo general tienen un comienzo sbito
y pueden presentarse tanto en lugares pblicos como en la
intimidad. En ocasiones despiertan al paciente del sueo
nocturno, quien nota temor, aprensin y la sensacin de
encontrarse seriamente enfermo, hasta el extremo de presentir la muerte inminente. Es frecuente la sensacin de
mareo e inestabilidad, junto a la impresin de que se est
produciendo una distorsin o cambio del propio cuerpo
(despersonalizacin) o del entorno (desrealizacin). Las
crisis se acompaan tpicamente de taquicardia, sudacin,
temblor y otros sntomas del sistema nervioso autnomo,
junto a dolores musculares, escalofros, fatigabilidad, nuseas, diarrea, dolor torcico y cefaleas.

2214

Las crisis tienen una frecuencia variable, pudiendo aparecer semanalmente o tan slo una vez al ao. El diagnstico de trastorno de pnico requiere la presencia de varias
crisis a lo largo de un mes.
El inicio se sita entre los 18 y los 35 aos, situndose
una edad media de presentacin en los 20 aos. Es frecuente que el paciente recuerde con precisin la primera
crisis de pnico que present. La mayora de los pacientes
son examinados en primera instancia en la consulta de un
cardilogo o internista por los sntomas somatomorfos,
por lo que es de gran importancia reconocer el trastorno
en estos primeros contactos para evitar mayores preocupaciones y limitaciones al paciente. Entre las crisis, el paciente est libre de sntomas, aunque puede presentar una
ansiedad anticipatoria ante el temor de nuevas crisis. El
trastorno suele ser moderado o leve, aunque puede llegar a
ser muy limitante. La evolucin clnica es irregular, con
remisiones y recrudescencias que a veces se asocian a perodos de mayor sufrimiento psicolgico. En muchos
pacientes puede darse la remisin definitiva al cabo de
meses o aos.
El desarrollo secundario de sntomas fbicos es una
complicacin frecuente, siendo motivados por el temor
de que pueda sobrevenir una nueva crisis de pnico. Es
comn en estos pacientes la evitacin fbica de lugares
cerrados y concurridos y el intento de situarse en la proximidad de puertas y salidas para evitar encontrarse ante la
imposibilidad de escapar en caso de que sobrevenga una
crisis. El trastorno puede complicarse con estados depresivos secundarios, por lo general de carcter leve, as como
con el abuso de psicofrmacos y de alcohol en un intento
de aliviar los sntomas.

h TRATAMIENTO. Las crisis de angustia pueden confundirse con las manifestaciones clnicas de hipertiroidismo, feocromocitoma, arritmias cardacas, angina de pecho, edema pulmonar, enfermedad paratiroidea y tumor
carcinoide, entre otros muchos procesos de origen fsico,
que deben ser razonablemente descartados. Es muy frecuente la asociacin del trastorno de pnico con el prolapso de la vlvula mitral, si bien las razones de dicha asociacin permanecen an desconocidas.
El tratamiento farmacolgico pretende la eliminacin
de las crisis de angustia. Los frmacos antidepresivos tricclicos se han mostrado eficaces en la reduccin de las crisis, probablemente debido a su accin inhibidora de la
actividad del locus coeruleus. La imipramina, la desipramina y la clomipramina, a dosis de 50-150 mg/da, reducen
eficazmente los sntomas tras un perodo de latencia de
7-10 das. Su accin teraputica parece ser especfica para
las crisis de angustia y se produce incluso en ausencia de
sntomas depresivos asociados. Los inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina, como paroxetina, fluoxetina, sertralina y fluvoxamina, presentan menos efectos
secundarios y pueden ser una alternativa eficaz a los antidepresivos tricclicos.
El derivado benzodiazepnico alprazolam bloquea eficazmente las crisis, a dosis de 3-6 mg/da. Su inicio de accin es inmediato y, a diferencia de los antidepresivos,
consigue tambin el alivio de la ansiedad anticipatoria. Por
el contrario, el riesgo de sntomas de abstinencia durante
su retirada y la consiguiente dependencia son su mayor
inconveniente.
Los IMAO, como la fenelzina, son tambin eficaces en
el tratamiento de las crisis de angustia, si bien el riesgo de
interacciones medicamentosas y de crisis hipertensivas ha

Neurosis

relegado su uso a los casos resistentes a otros tratamientos.

Otros medicamentos, como el clonazepam, la clonidina y
el propranolol se han utilizado de forma eficaz en el tratamiento de las crisis de angustia, aunque an no estn
totalmente validados.
El tratamiento farmacolgico debe ir acompaado por
la utilizacin de tcnicas cognitivo-conductuales para las
crisis de angustia. Es necesario reeducar la respiracin con
el objeto de eliminar la hiperventilacin, as como llevar
a cabo una reestructuracin cognitiva que permita al
paciente una interpretacin ms benigna de los sntomas
somticos. Se considera, desde este punto de vista, que las
crisis de angustia son reacciones exageradas de ansiedad
ante sensaciones fsicas normales, como la taquicardia, el
mareo o la disnea. Por eso son tambin eficaces las tcnicas
de relajacin psicofsica.
La eficacia de los tratamientos psicodinmicos est
mucho ms cuestionada y su validez depende de la presencia de anomalas neurticas en la personalidad del
paciente.

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j TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

El trastorno de ansiedad generalizada queda como una
categora residual para los sndromes de ansiedad distintos del trastorno de pnico. La presentacin de los sntomas de ansiedad en este trastorno tiene una forma persistente y crnica, en contraste con la presentacin en forma
de crisis del trastorno de pnico. El cuadro suele comenzar
de forma insidiosa y se encuentran con mayor frecuencia
patrones de personalidad maladaptativos. Los sntomas
ms frecuentes son la tensin motora, manifestada por
estremecimientos, espasmos, fatigabilidad, dolores musculares, tics y fruncimiento del gesto. El individuo est en
una situacin constante de aprensin y temor a hipotticos peligros, lo que genera un estado de hiperalerta con
frecuentes dificultades para conciliar y mantener el
sueo.
De forma caracterstica el cuadro se acompaa de un
estado de hiperactivacin vegetativa, manifestado por
mareos, sudacin, temblor, palpitaciones o taquicardia,
parestesias, dolores abdominales y diarrea.
Los mecanismos neurobilogicos del trastorno de
ansiedad generalizada no son exactamente los mismos
que los del trastorno de angustia. El papel del locus coeruleus parece menos determinante y la respuesta ansiosa a la
inyeccin de lactato es menos frecuente. Estos hechos
sustentan la diferenciacin de ambos trastornos como
entidades patolgicas distintas, aunque relacionadas
entre s.
El tratamiento farmacolgico tiene una eficacia limitada y precisa, dadas las caractersticas del trastorno, una
administracin crnica. Los frmacos ms usados han sido
las benzodiazepinas, si bien los antidepresivos tricclicos y
los IMAO pueden producir respuestas teraputicas al cabo
de varias semanas de tratamiento.
El trastorno de ansiedad generalizada requiere una
atencin psicoteraputica ms intensa que el trastorno de
pnico. Con frecuencia los pacientes presentan trastornos
de la personalidad, preferentemente del tipo dependiente,
evitativo o histrinico. El abordaje de estos aspectos caracteriales hace necesaria la utilizacin de tcnicas de carcter
cognitivo o psicodinmico.

Captulo 2

j TRASTORNO MIXTO ANSIOSO-DEPRESIVO

En el trastorno mixto ansioso-depresivo estn presentes
sntomas de ansiedad y de depresin, pero ninguno predomina claramente ni tiene la intensidad suficiente para justificar un diagnstico por separado. Se observan siempre
sntomas vegetativos (temblor, palpitaciones, xerostoma,
molestias epigstricas) y no suele coincidir con cambios
biogrficos significativos o acontecimientos vitales estresantes. Los enfermos presentan una mezcla de sntomas
comparativamente leves que se ven con frecuencia en
atencin primaria.

j TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
h CONCEPTO. El trastorno obsesivo-compulsivo es
una enfermedad crnica que consiste en la presencia de
obsesiones y compulsiones, en ausencia de otras alteraciones psiquitricas mayores. Las obsesiones son contenidos
mentales (pensamientos o impulsos) de carcter angustiante que se introducen en la conciencia y son vividos por
el paciente como absurdos pero a la vez irresistibles. Las
compulsiones son actos de carcter repetitivo y estereotipado, a veces rituales, encaminados generalmente a neutralizar la angustia producida por la obsesin. Obsesiones
y compulsiones forman parte de la conducta normal de la
mayora de las personas y slo se consideran un trastorno
cuando interfieren en la vida diaria y el bienestar del individuo.
h PATOGENIA.

Durante muchas dcadas el trastorno

obsesivo-compulsivo se consider un trastorno neurtico ms, en el que los sntomas obsesivos reflejaban un
mecanismo de defensa psicolgico contra determinados
conflictos inconscientes. En los ltimos aos, no obstante, y especialmente tras el descubrimiento de la accin
teraputica de la clomipramina, han aparecido numerosas investigaciones que confirman la existencia de un
importante sustrato biolgico en el sndrome obsesivo
y cierta independencia nosolgica con respecto a otros
trastornos.

h EPIDEMIOLOGA.

En general se considera un trastorno poco frecuente, que afecta aproximadamente al 2 % de

la poblacin. Es, sin embargo, una de las enfermedades
psiquitricas graves ms frecuentes aunque slo una pequea proporcin de los individuos visitan al mdico. Se
presenta por igual en ambos sexos, pero de los pacientes
en que el trastorno se inici en la adolescencia, el 75 % son
varones. En comparacin con el resto de las enfermedades
psiquitricas, el trastorno obsesivo-compulsivo suele aparecer en clases sociales ms altas y en individuos con niveles ms elevados de inteligencia y educativos.

h ETIOLOGA.

El concepto psicoanaltico de la neurosis

obsesiva contempla la regresin del individuo a la fase
sdico-anal del desarrollo psicosexual. Los sntomas obsesivos reflejan los mecanismos de defensa del yo ante la
irrupcin de impulsos agresivos y sexuales provenientes
del inconsciente.
Para los autores conductistas, sin embargo, el fenmeno principal vendra dado por el condicionamiento de
2215

Parte XIV

Psiquiatra

estmulos a la aparicin de ansiedad (ideas obsesivas) y el

aprendizaje de respuestas anmalas de reduccin de dicha
ansiedad (ritos compulsivos). La eficacia parcial de los ritos
en la reduccin de la ansiedad produce la fijacin de dichas conductas.
Con todo, numerosos hallazgos sugieren la existencia
de un sustrato biolgico predominante en el trastorno
obsesivo-compulsivo. Con frecuencia, los sntomas obsesivos se asocian a otros trastornos neurolgicos y neuropsiquitricos, en especial a la enfermadad de Gilles de la
Tourette y a algunas encefalitis. El trastorno se ha asociado
con signos neurolgicos menores, as como con alteraciones electroencefalogrficas, neurorradiolgicas y de las
pruebas neuropsicolgicas, datos que, en conjunto, sugieren alteraciones en los mecanismos integradores crticosubcorticales de la actividad frontal. Los estudios neuroqumicos otorgan al sistema serotoninrgico un papel
preponderante en la regulacin de los sntomas del trastorno obsesivo-compulsivo. Los frmacos que bloquean
especficamente la recaptacin de la serotonina, como la
clomipramina, la fluoxetina o la fluvoxamina, tienen notable eficacia en el tratamiento del trastorno. Por otra
parte, los estudios de la actividad serotoninrgica del sistema nervioso central (SNC) indican que pudiera haber
alteraciones en la regulacin de los receptores serotoninrgicos y, probablemente, de algn otro sistema catecolaminrgico en el origen del trastorno obsesivo-compulsivo.
Diversos estudios han demostrado una posible relacin
del trastorno obsesivo-compulsivo con los trastornos del
humor. Hasta el 40 % de los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo pueden no dar positivo en la prueba de
supresin con dexametasona, y una fraccin importante
muestran disminucin de la latencia del sueo REM incluso si no hay depresin acompaante.

h MANIFESTACIONES CLNICAS. Cuando el paciente

obsesivo acude finalmente al mdico se debe, por lo general, a un estado de depresin o de ansiedad intensa, a la
exacerbacin de los sntomas obsesivos o a la progresin
de la incapacitacin sociolaboral.
El sndrome se manifiesta por alteraciones ideativas
(ideas obsesivas) y del comportamiento (compulsiones).
Las compulsiones de lavado corporal exagerado, generalmente en respuesta a obsesiones de contaminacin o a escrpulos morales, son las ms frecuentes, llegando en casos
extremos a producir lesiones cutneas. Algunos pacientes
se sienten forzados a contar compulsivamente diferentes
tipos de objetos, otros deben verificar de forma repetitiva
que todo est en orden o que no han atropellado a nadie en
la calle. Algunos sienten un temor a perder el control y realizar actos indeseados (matar al propio hijo, automutilarse,
decir blasfemias en una iglesia), fenmeno que recibe el
nombre de fobias de impulso. El contenido de las obsesiones puede ser ilimitado, pero todos los fenmenos obsesivos se caracterizan por una serie de rasgos distintivos.
Uno de ellos es la duda permanente; el paciente obsesivo
nunca llega a un acuerdo entre lo que recibe de sus sentidos
y sus creencias internas, mantenindose siempre en la
ambivalencia. A diferencia de la certeza del enfermo psictico en sus delirios, el paciente obsesivo permanece ambivalente ante sus obsesiones.
Otro rasgo es el carcter compulsivo del sntoma. A diferencia de los actos impulsivos, la compulsin nunca se
experimenta como placentera y se caracteriza por su carcter egodistnico, de ah que muchas veces se acompae de
resistencia al sntoma. Sin embargo, la resistencia resulta,
2216

por lo general, ineficaz y a lo largo de los aos puede llegar

incluso a perderse.

h EVOLUCIN.

Aunque lo ms frecuente es que el trastorno siga un curso crnico-progresivo, algunos pacientes

evolucionan de forma fluctuante, a veces incluso con perodos de remisin completa. El grado de adaptacin suele
ser bajo, con tendencia al aislamiento social. Es frecuente
que aparezca depresin a lo largo de la evolucin, por lo
general con empeoramiento de los sntomas obsesivos.
A veces, algunos pacientes obsesivos evolucionan hacia la
psicosis.

h TRATAMIENTO. Debe descartarse la presencia de

esquizofrenia, especialmente en los trastornos obsesivocompulsivos de carcter grave en los que el paciente pierde
la capacidad de resistencia y de crtica hacia sus sntomas.
Con frecuencia, los sntomas obsesivos aparecen de forma
secundaria en pacientes depresivos con personalidad previa obsesiva, si bien en estos casos suelen tener el carcter
de rumiaciones acerca de hechos pasados, en lugar del
carcter de anticipacin temerosa que tienen las verdaderas obsesiones.
A diferencia de las fobias, el temor obsesivo no proviene de objetos externos sino de representaciones internas,
por lo que no puede ser evitado tan fcilmente.
Las tcnicas de psicoterapia psicoanaltica no han
demostrado ser eficaces en el trastorno obsesivo-compulsivo. Por el contrario, los mtodos de modificacin de la
conducta constituyen una valiosa ayuda para el tratamiento farmacolgico. El mtodo ms eficaz es la aplicacin
combinada de exposicin in vivo a los objetos temidos
(reales o imaginados) y la prevencin de la respuesta patolgica (prevencin de los rituales). La clomipramina ha
sido el frmaco que ha demostrado mayor eficacia en el
tratamiento de los trastornos obsesivo-compulsivos. Perteneciente a la familia de los antidepresivos tricclicos, su
estructura molecular le confiere una accin antiobsesiva
especfica, probablemente relacionada con su efecto bloqueante de la recaptacin de serotonina en la terminal
presinptica. Las dosis antiobsesivas son mayores que las
requeridas para el tratamiento de la depresin, siendo
necesario, a veces, alcanzar los 250 mg/da por va oral. La
va intravenosa ha sido utilizada, en dosis de hasta 100
mg/da, para el tratamiento de los casos resistentes. Otros
frmacos antidepresivos de perfil serotoninrgico como la
fluvoxamina, la fluoxetina, la paroxetina y la sertralina parecen ser eficaces, a dosis quiz mas altas que las antidepresivas. Tienen la ventaja de que su tolerancia es, en
general, muy buena. Algunos casos extremos resistentes a
la farmacoterapia han sido tratados con tcnicas de ciruga
psiquitrica, en especial con capsulotoma anterior, en
ocasiones acompaada de cingulotoma, habindose comunicado respuestas excelentes en varios de ellos.

j REACCIONES AL ESTRS GRAVE

Y TRASTORNOS DE ADAPTACIN
En ocasiones surgen trastornos tras un acontecimiento
biogrfico excepcionalmente estresante, que produce una
reaccin a estrs agudo, o de un cambio vital significativo
que provoca situaciones desagradables persistentes, y que
produce un trastorno de adaptacin. El acontecimiento

Neurosis

estresante o las circunstancias desagradables persistentes

son un factor primario y primordial. Los sntomas son la
expresin de una mala adaptacin a situaciones estresantes graves o continuadas, en la que se produce una interferencia con los mecanismos de adaptacin normal y que,
por tanto, lleva a un deterioro del rendimiento social.

Reaccin al estrs agudo

En ocasiones aparece un cuadro transitorio como respuesta a un estrs fsico o psicolgico excepcional y que
por lo general remite en horas o das. El agente estresante
puede ser una experiencia traumtica devastadora que
implica una amenaza seria a la seguridad o integridad fsica del enfermo o de persona o personas queridas (catstrofes naturales, accidentes, batallas, atracos, violaciones), o
un cambio brusco y amenazador del rango o del entorno
social del individuo (prdidas de seres queridos, incendio
de la vivienda).
El riesgo de que se presente un trastorno de este tipo
aumenta en caso de agotamiento fsico o ante factores
orgnicos (p. ej., en el anciano). Tambin intervienen en la
aparicin y en la gravedad de las reacciones a estrs agudo
la vulnerabilidad y la capacidad de adaptacin individuales, como se deduce del hecho de que no todas las personas
expuestas a un estrs excepcional presentan este trastorno.
Los sntomas tienen una gran variabilidad, pero lo ms
caracterstico es que entre ellos se incluya, en un perodo
inicial, un estado de embotamiento, con cierta reduccin del campo de la conciencia, estrechamiento de la
atencin, incapacidad para asimilar estmulos y desorientacin. A este estado puede suceder un grado mayor de alejamiento de la circunstancia, o bien agitacin e hiperactividad (reaccin de lucha o de huida). Por lo general estn
presentes tambin los signos vegetativos de las crisis de
pnico (taquicardia, sudacin y rubor). Los sntomas suelen aparecer a los pocos minutos del acontecimiento o
estmulo estresante y desaparecen en 2-3 das (a menudo
en el curso de pocas horas). Puede darse amnesia completa
o parcial del episodio.

Captulo 2

sis bioqumicas indican que puede haber una deplecin

del sistema noradrenrgico cerebral que sera responsable
de los sntomas de embotamiento afectivo, junto a una
hipersensibilidad de los receptores adrenrgicos postsinpticos, que sera la causante de la rememoracin de los
acontecimientos desagradables.
Los pacientes afectos de esta enfermedad se encuentran
asediados por la rememoracin involuntaria del acontecimiento traumtico, bien en estado de vigilia o durante el
sueo. La capacidad para sentir emociones se encuentra
reducida (anestesia afectiva) y a menudo se acompaa de
disminucin de la memoria de fijacin y de dificultad de
concentracin. Es constante un estado de hiperalerta en el
que el paciente reacciona intensamente a los estmulos
con taquicardia, sudacin, temblor y otros sntomas que
indican hiperactivacin adrenrgica. Los trastornos del
sueo son caractersticos y con frecuencia el cuadro se
complica con sntomas depresivos y evitacin fbica de
situaciones que simbolicen el trauma.
El tratamiento requiere la combinacin de medidas farmacolgicas y psicoteraputicas. Se han utilizado numerosos frmacos, incluidos benzodiazepinas, antidepresivos
tricclicos, IMAO, bloqueantes b, clonidina y carbamazepina, todos ellos con cierta eficacia.

Trastornos de adaptacin
Los trastornos de adaptacin consisten en la aparicin
de sntomas emocionales (humor depresivo, ansiedad, preocupacin, sentimientos de incapacidad para afrontar los
problemas y el futuro) y de deterioro de la actividad cotidiana en el perodo de adaptacin a un cambio biogrfico
significativo o a un acontecimiento vital estresante. El
agente estresante puede afectar la integridad de la trama
social de la persona (experiencias de prdida de un ser querido, de separacin) o al sistema ms amplio de los soportes y valores sociales (emigracin, condicin de refugiado).
Suele haber una predisposicin o vulnerabilidad individual. El cuadro comienza en el mes posterior a la presentacin del cambio biogrfico o del acontecimiento estresante y la duracin de los sntomas rara vez supera los
6 meses.

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Trastorno de estrs postraumtico

(neurosis traumtica)
Con el nombre de trastorno de estrs postraumtico se
describe un sndrome de ansiedad que se produce como
consecuencia de experiencias traumticas de carcter extremo. Las caractersticas esenciales comprenden la reviviscencia del acontecimiento traumtico, la insensibilidad
psquica al entorno y el aumento de la actividad vegetativa. Se calcula que el 1,5-15 % de la poblacin puede presentar sntomas de este tipo tras sufrir un trauma grave.
El desencadenante es una experiencia amenazante para
la vida (terremotos, incendios, accidentes) o situaciones
individuales terribles (violacin, secuestro, tortura).
Existe cierta relacin entre la aparicin del sndrome y
la existencia de alteraciones previas psiquitricas o de la
personalidad, que hacen al individuo ms vulnerable para
no superar circunstancias extremas. Sin embargo, el apoyo
social es un factor muy importante en la mitigacin de las
reacciones al estrs y el sndrome es frecuente en individuos en situaciones de aislamiento social. Algunas hipte-

j TRASTORNOS DISOCIATIVOS
(DE CONVERSIN) Y SOMATOMORFOS
(TRASTORNOS HISTRICOS)
El concepto de histeria no ha tenido el mismo significado a lo largo del tiempo. En una poca la histeria se consideraba un cuadro neurolgico constituido por la aparicin de sntomas sin lesin anatmica subyacente. De esta
concepcin puramente clnica, con el advenimiento del
psicoanlisis, el concepto se ampli para pasar a denominar un complejo determinado de fenmenos que se producen en la dinmica psicolgica interna del individuo. Al
mismo tiempo, la histeria se ha utilizado para referirse a
un conjunto de sntomas y a un tipo determinado de personalidad, sin que la relacin entre ambas entidades haya
sido demostrada. Por ello, en las clasificaciones actuales se
han separado el antiguo sndrome histrico y la personalidad histrica. El sndrome histrico, a su vez, se subdivide
2217

Parte XIV

Psiquiatra

en sus dos componentes clnicos, el trastorno disociativo

(de conversin) y el somatomorfo.

Trastornos disociativos (de conversin)

La disociacin implica una alteracin repentina de las
funciones integradoras de la conciencia, de la identidad o
de la conducta motora. En los cuadros disociativos, algn
elemento de la actividad psquica queda separado de la
conciencia. El fenmeno tiene relacin con los estados de
trance y los de hipnosis.
La manifestacin clnica puede ser prdida de memoria,
dficit del control voluntario de la movilidad, prdida de
sensibilidad o disociacin de la personalidad (personalidad mltiple). Los trastornos aparecen, por lo general,
bruscamente y carecen de una causa orgnica subyacente.
Existe siempre la evidencia de una gnesis psicgena, que
se reconoce por la clara relacin temporal con acontecimientos biogrficos estresantes o relaciones personales
alteradas, con frecuencia negados por el enfermo. Los cuadros disociativos son frecuentes en situaciones de excepcional intensidad, como en el combate militar.
En la amnesia disociativa, el paciente pierde la memoria de forma parcial y selectiva, en general la referida
a acontecimientos dolorosos y traumticos. En los casos
de fuga disociativa, la amnesia puede acompaarse de la
asuncin de una nueva identidad y el desplazamiento a
lugares diversos, generalmente con significado afectivo
para el paciente. En el raro trastorno de personalidad mltiple, dos personalidades pueden alternar en el paciente
sin conocerse una a la otra.
El estupor disociativo conlleva un estado de inmovilidad y de aparente falta de reactividad. Es frecuente encontrar una oposicin voluntaria a la apertura de los prpados.
Los trastornos en los que la disociacin afecta a las funciones motrices o a la sensibilidad se conocen como trastornos de conversin. El paciente puede presentar la prdida de
cualquier funcin motora. Son tpicas las paraparesias, el
globo histrico, la ceguera en tnel, los espasmos y las convulsiones conversivas.
En todos estos sntomas, a pesar de ocurrir disociados
de la conciencia, existe siempre un grado de control
voluntario por parte del paciente. Esto puede ser de utilidad en la exploracin para identificar el cuadro. As, los
pacientes con parlisis de conversin arrastran la pierna
afectada en lugar de balancearla, como ocurre en las verdaderas hemiplejas. Si se les pide que movilicen el miembro
afecto, se observar la contraccin de los msculos antagonistas, que impiden el movimiento. Los reflejos tendinosos y la conduccin nerviosa en el electromiograma son
normales.
Los factores predisponentes no son los mismos para los
diferentes cuadros disociativos. Los malos tratos infantiles
predisponen a la personalidad mltiple, y el consumo de
alcohol puede favorecer algunos estados disociativos, as
como la fatiga y los estados de ansiedad y depresivos. Por
lo general, los sntomas disociativos remiten de forma sbita en horas o das.
El tratamiento del sntoma conversivo o disociativo
que no remite espontneamente puede requerir tcnicas
de sugestin o de hipnosis. El tratamiento farmacolgico
tiene escasa eficacia y por lo general es necesario iniciar un
abordaje psicoteraputico que permita la liberacin de los
conflictos y de las necesidades emocionales subyacentes.
2218

Trastorno de somatizacin
h CONCEPTO.

La existencia de un trastorno consistente

en quejas somticas mltiples sin base somtica fue descrita en el siglo pasado y se conoce como sndrome de Briquet.
El trastorno es considerablemente ms frecuente en mujeres
y suele manifestarse alrededor de los 30 aos de edad.

h EPIDEMIOLOGA. La prevalencia del trastorno en las

mujeres es del 0,2-2 % de la poblacin. Raras veces afecta a
los varones y es ms frecuente en mujeres con bajo nivel
de educacin. Los casos de trastorno somatomorfo son 2-3
veces ms frecuentes en familiares femeninos de pacientes
somatizadores. En los familiares varones de pacientes somatizadoras es significativamente frecuente la sociopata y
el alcoholismo, lo que sugiere la existencia de caractersticas biolgicas comunes entre estos trastornos.
h MANIFESTACIONES CLNICAS. El cuadro se identifica por mltiples quejas sintomticas descritas de forma
colorista y dramtica, con frecuentes exageraciones. Las
descripciones son vagas y por lo general el mdico tiene
problemas para delimitar en qu momento y de qu manera comenz la enfermedad. Adems de numerosos, los
sntomas tienden a distribuirse por diferentes sistemas corporales al mismo tiempo y no se corresponden correctamente con la distribucin de otros sndromes de causa
somtica. Cualquier sistema puede estar afectado, pero las
manifestaciones ms frecuentes se centran en las reas gastrointestinales (vmitos, nuseas, dolores abdominales,
intolerancia a los alimentos), drmicas (dolor, quemazn,
hormigueo) y cardiorrespiratorias (disnea, dolor precordial). Tambin son frecuentes las quejas de carcter genitosexual (dismenorrea, dispareunia, frigidez sexual) y los
dolores osteomusculares. El cuadro se acompaa de alteraciones del carcter y de las relaciones interpersonales, predominando la irritabilidad y las actitudes demandantes y
manipulativas. Son relativamente frecuentes los intentos
y amenazas de suicidio, que raramente llegan a consumarse. Las quejas de frigidez e indiferencia sexual son tan tpicas que debe dudarse del diagnstico en su ausencia.
El paciente somatizador se caracteriza por haber visitado a numerosos mdicos y haber sido sometido a mltiples intervenciones diagnsticas y teraputicas, en especial
de tipo ginecolgico y digestivo. Por este motivo, el aspecto ms importante es su identificacin y diagnstico. Los
sntomas del trastorno somatomorfo pueden aparecer en
algunas enfermedades fsicas con manifestaciones poco
especficas, como el lupus eritematoso sistmico, la esclerosis mltiple, la porfiria aguda intermitente, el hiperparatiroidismo e infecciones crnicas como la brucelosis. El
inicio del trastorno somatomorfo es precoz y su evolucin
prolongada, sin que se acabe manifestando una clara enfermedad fsica. La aparicin tarda debe inducir la sospecha de una enfermedad fsica causante.
Deben considerarse en el diagnstico diferencial los
trastornos de ansiedad y los cuadros depresivos, que se
acompaan con frecuencia de sntomas somticos que ceden con la remisin del trastorno primario.
h TRATAMIENTO. El trastorno somatomorfo tiene una
mala evolucin y difcilmente se consigue la remisin. Los
sntomas pueden fluctuar, pero raramente desaparecen,
aunque pueden mejorar en las edades tardas de la vida.
El objetivo del tratamiento no es curar los sntomas
sino ayudar al paciente a vivir con ellos. Mediante el esta-

Neurosis

Captulo 2

blecimiento de una relacin de confianza, el mdico debe

ofrecer apoyo y comprensin, a la vez que intentar desviar
progresivamente la atencin del paciente desde sus sntomas hacia otros aspectos problemticos de su vida. No
existen tratamientos psiquitricos especficos para estos
pacientes, quienes tienden a rechazar la consideracin psiquitrica de sus dolencias.

esfuerzos mnimos, acompaado todo ello de dolores y

molestias musculares y de incapacidad para relajarse. Es
importante el diagnstico diferencial con otros trastornos,
en especial los depresivos.

Trastorno hipocondraco

Los individuos que padecen un trastorno de despersonalizacin-desrealizacin se quejan de que su actividad

mental, su cuerpo, su entorno o todos ellos estn cualitativamente transformados, de manera que se han vuelto
irreales, lejanos o mecnicos (faltos de espontaneidad). El
enfermo puede sentir que ya no es l quien rige su propia
actividad de pensar, imaginar o recordar, que sus movimientos y comportamiento le son de alguna manera ajenos, que su cuerpo le parece desvitalizado, desvinculado
de s mismo o extrao, que su entorno le parece falto de
colorido y de vida, como si fuera artificial o como si fuera
un escenario sobre el que las personas actan con papeles
predeterminados. Es un cuadro muy raro, aunque fenmenos de desrealizacin-despersonalizacin aparecen en el
contexto de enfermedades depresivas, trastornos fbicos y
obsesivo-compulsivos, as como en estados de fatiga, privacin sensorial, intoxicacin alucingena, o como un
fenmeno hipnaggico o hipnopmpico.

El trastorno hipocondraco se presenta tambin en

forma de quejas somticas sin una causa orgnica detectable. A diferencia del trastorno somatomorfo, aparece con
ms frecuencia despus de los 30 aos de edad y por igual
en hombres y mujeres. La principal caracterstica del paciente hipocondraco es el temor a padecer una enfermedad que amenaza su existencia. El hipocondraco est preocupado (y por lo general casi convencido) por la posible
enfermedad subyacente y por sus consecuencias, mientras
que al paciente con trastorno de somatizacin le preocupan los sntomas y sus efectos aislados. Frente al aspecto
llamativo y dramtico del trastorno somatizador, el relato
del hipocondraco es ms detallista y obsesivo.

Trastorno de despersonalizacin-desrealizacin

Disfuncin vegetativa somatomorfa

Los sntomas de la disfuncin vegetativa somatomorfa
son anlogos a los de un trastorno somtico de un sistema
u rgano que se encuentra totalmente o en su mayor parte
bajo control e inervacin del sistema nervioso vegetativo,
(p. ej., los sistemas cardiovascular, gastrointestinal o respiratorio). Los ejemplos ms frecuentes y destacados afectan
al sistema cardiovascular (neurosis cardaca), al sistema
respiratorio (hiperventilacin e hipo psicgenos) y al sistema gastrointestinal (neurosis gstrica y diarrea nerviosa).
A veces se observan signos objetivos de hiperactividad
vegetativa.

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Trastorno de dolor somatomorfo persistente

La queja predominante en el trastorno de dolor somatomorfo persistente es la persistencia de un dolor intenso y
penoso que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiolgico o un trastorno somtico. El dolor se presenta con frecuencia en circunstancias tales que sugieren
su relacin con conflictos o problemas, o que comporta,
aunque no siempre, un aumento significativo del apoyo y
la atencin que recibe el enfermo por parte del mdico o
de otras personas.

Neurastenia
La neurastenia es un cuadro clnico no aceptado universalmente, que se caracteriza por un aumento del cansancio tras realizar algn esfuerzo mental, y que suele
acompaarse de disminucin del rendimiento laboral o de
la eficiencia para resolver las tareas cotidianas, o de una
sensacin de debilidad y agotamiento corporal y fsico tras

Trastorno facticio (artefacto)

El trastorno facticio abarca tambin lo que se conoce
como sndrome de Mnchausen. Se diferencia de los restantes trastornos somatomorfos por un mayor control
voluntario de los sntomas. En sentido estricto no se trata
de un trastorno de ansiedad, aunque pueda acompaar a
uno preexistente, pero plantea problemas de diagnstico
diferencial. El paciente finge los sntomas o los provoca deliberadamente mediante maniobras diversas (ingestin de sustancias, alteracin de pruebas diagnsticas) con
el objetivo nico de asumir el rol de paciente. A diferencia
de la simulacin, que tambin es consciente, estos pacientes no buscan compensaciones materiales de tipo concreto
(pensiones, indemnizaciones, exenciones). El paciente facticio se caracteriza por las mentiras patolgicas (seudologa
fantstica) y por su continuo errar de un hospital a otro a
medida que su juego es descubierto. Bajo este trastorno
subyacen graves alteraciones de la personalidad, con una
respuesta prcticamente nula al tratamiento y un estilo de
vida en el que resulta imposible otra cosa que adoptar persistentemente el papel de enfermo.

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