1

Exploracin psiquitrica: propedutica y psicopatologa

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

A. Bulbena Vilarrasa

h CONCEPTO. La evaluacin psiquitrica es de gran

utilidad en medicina por dos razones fundamentales: en
primer lugar, por la elevada prevalencia de los trastornos
psiquitricos, que alcanza una proporcin del 25-30 % en
la poblacin general y del 40-50 % en la poblacin atendida en consultas mdicas. Aunque a menudo se trata de
cuadros de duracin breve, stos representan una considerable proporcin de posibles casos psiquitricos,
que muchas veces pasan inadvertidos si no se realiza una
buena evaluacin psiquitrica. En segundo lugar, en la
exploracin psiquitrica se consideran especialmente
aquellos elementos de toda relacin mdico-paciente que
trascienden la mera constatacin de los signos orgnicos
de enfermedad. En este sentido, muchas de las crticas contra la medicina y muchos de los pleitos por mala prctica
contra los mdicos reflejan la naturaleza impersonal que se
aplica en ocasiones a la relacin mdico-paciente. A veces, el mdico se siente ms cmodo utilizando elementos objetivos tcnicos, como anlisis y radiografas, que
con los elementos subjetivos, como temores, ansiedades,
rechazo y agresividad, o con los elementos de relacin
familiar y social, como influencia de la pareja, el trabajo o
la familia. Pero tampoco hay que olvidar que el propio
enfermo es quien muchas veces, consciente o inconscientemente, se refugia en los aspectos ms objetivos (p. ej.,
sntomas fsicos o efectos de la medicacin) de su padecimiento, evitando as afrontar sus circunstancias psicolgicas y de relacin con su medio. Todo ello influye significativamente en su expresin de la enfermedad, as como en
sus actitudes y conductas frente a sta y su tratamiento.
La exploracin psiquitrica se considera a veces como
un ejercicio clnico complicado, inaccesible e incluso misterioso para los no especialistas. Sin embargo, el examen
psiquitrico se parece en lo fundamental a la exploracin
que cualquier mdico efecta en su especialidad, ya que
requiere conocimientos, relacin interpersonal y tcnicas
especficas, con el fin de elaborar un diagnstico y disear
el tratamiento. Tambin es preciso sealar que el elemento
fundamental de la exploracin psiquitrica es la entrevista, cuya tcnica se debe conocer y manejar adecuadamente. En ella hay que ser capaz de: a) obtener la informacin
para generar hiptesis diagnsticas y teraputicas; b) articular una buena sntesis de los datos objetivos, subjetivos
y relacionales, y c) generar la confianza del paciente. Existen otros mtodos auxiliares de gran utilidad en algunos
casos, pero son complementarios y nunca excluyen el
valor de la entrevista, el cual alcanza al diagnstico y al
tratamiento.
No cabe duda de que el modelo orgnico-no orgnico (p. ej., esto no es orgnico, es funcional) se aplica
ampliamente en medicina, como confirman diversos estu-

dios realizados en mdicos residentes, adems de la mayor

atencin dedicada al entrenamiento de la evaluacin de
los aspectos orgnicos del paciente. Este hecho, que puede
ser til en algunos casos, entraa riesgos importantes. As,
una aseveracin del tipo usted no tiene nada orgnico o
los anlisis indican que usted est bien puede llevar a
una sospecha precipitada de enfermo funcional, que no
pocas veces termina con enfermedades somticas confirmadas ulteriormente. Por otra parte, la poca atencin (a
veces evasiva) hacia los aspectos funcionales del paciente
puede conducir al manejo inadecuado del caso. No debe
olvidarse que, incluso en aquellos trastornos ms orgnicos, hay que considerar debidamente los aspectos psicolgicos e interpersonales; baste citar a este respecto el caso
del paciente con cncer, en el que el mdico debe decidir
precisamente sobre esta base la forma, el momento y la
oportunidad de comunicar el diagnstico al enfermo.
Para superar el estereotipo errneo de plantear de modo
excluyente lo orgnico de lo funcional es necesario: a) rescatar el valor de la relacin mdico-paciente, considerando
los tres planos de la integralidad del ser humano: individual-social, fsico-psquico y preventivo-curativo que
deben ser convenientemente incorporados en la entrevista, y b) aprender los recursos semiolgicos y semiotcnicos
bsicos de la entrevista psiquitrica, aprovechando las
consecuencias diagnsticas y teraputicas que de ello se
derivan. Por tanto, una buena entrevista debe prescindir
tanto de exhaustividades superfluas como de parcialidades excesivas. Debe sealarse, por ltimo, que una buena
exploracin psiquitrica es aquella que hace una sntesis
adecuada y oportuna de los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales del caso.

j TIPOS Y TCNICAS DE LA ENTREVISTA

En su obra acerca de la entrevista Borrell (1982) seala
que el buen entrevistador debe presentar cuatro caractersticas: empata (capacidad de entenderse, sintonizar e interactuar con el paciente y con los problemas que ste refiere), calidez (proximidad afectiva entre el paciente y el
entrevistador, que a diferencia de la empata se expresa de
forma fundamentalmente no verbal), respeto (capacidad
del entrevistador para transmitir al paciente que su problema le atae, preservando su forma de pensar y sus valores
ticos e ideolgicos) y concrecin (capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos y compartidos de
la entrevista, logrando que sta se desarrolle en unos trminos comprensibles para ambos de forma bidireccional).
2203

Parte XIV

Psiquiatra

Se distinguen dos tipos de entrevista: a) directiva, en la

que el mdico lleva la iniciativa formal del interrogatorio
y pregunta directamente los datos al paciente, quien se
limita a dar la informacin requerida, y b) no directiva,
en la que el mdico apenas interroga y deja que el relato
espontneo del paciente vaya configurando la entrevista.
Generalmente es necesario combinar ambos tipos de entrevista, por ejemplo para deslindar los datos anamnsicos
y de exploracin que a veces aparecen mezclados en la
informacin del paciente. Con la entrevista directiva se
obtiene mejor informacin sobre la presencia y la ausencia
de determinados sntomas, as como sobre su frecuencia,
gravedad, contexto, duracin y cualidad. Sin embargo, el
estilo directivo es mucho menos eficaz frente a problemas
familiares y frente a nuevas manifestaciones.
Un interrogatorio demasiado directivo puede limitar la
expresin espontnea y la comunicacin del paciente,
mientras que el abuso del silencio y de posturas no directivas puede producir desconcierto y angustia. Obviamente,
las condiciones de la exploracin psiquitrica varan segn
la procedencia de la solicitud del examen, que puede provenir del mismo paciente, pero otras veces es la familia u
otras personas (amigos, vecinos, jueces, polica) quienes
solicitan la evaluacin. Un punto cardinal ser el grado de
conciencia del trastorno psquico que tenga el propio enfermo.
Ante un posible cuadro psicosomtico o mixto, la entrevista debe tener en cuenta que el paciente a menudo no
asocia su queja a factores psicopatolgicos, lo que requiere
una estrategia y un tiempo adecuados (generalmente ms
de una entrevista). Un modelo clsico es el del doble diagnstico, que distingue tres zonas de entrevista. La zona 1,
sntomas fsicos y motivo de consulta, es el rea por la
que debe empezar la entrevista y que cumple las expectativas del paciente respecto al mdico, permitiendo a ste formular estimaciones diagnsticas del problema somtico.
La zona 2 o neutra es de transicin, en la que se incluyen
temas como sueo, actividades diarias, hbitos o intereses
sociales, que si bien informan sobre actitudes y relaciones
del paciente, ste no suele mostrar reticencias a comentarlos. La zona 3, aspectos intrapersonales e interpersonales, incluye temas ms prximos a la persona que consulta y ofrece la informacin ms relevante para el examen
psicopatolgico, pero tambin puede ser la ms difcil de
abordar; generalmente habr ciertas resistencias en esta
zona, aunque otras veces el paciente se sumerge masivamente en ella. Esta distincin en zonas permite al entrevistador pasar de una a otra en funcin del desarrollo de la
entrevista. Borrell sugiere cuatro principios en la entrevista psicosocial: a) provocar un estado de concentracin en
el paciente sobre los sntomas que refiere; b) preferir una
anamnesis extensiva a una focal; c) perseguir los datos relevantes sin perder el plan de entrevista trazado, y d) tener
algunas preguntas comodn para dar agilidad a la anamnesis. Algunos principios bsicos de la entrevista aparecen
en la tabla 1-1.
Finalmente puede ser til recordar aqu el caso particular de la urgencia psiquitrica, en la que debe hacerse un
escrutinio global del caso y tomar decisiones sin gran
demora. En tales casos es recomendable valorar cuatro puntos fundamentales: a) grado o riesgo de autoagresividad o
heteroagresividad que puede haber (aun sin contar con el
diagnstico definitivo) segn los antecedentes inmediatos
y anteriores del paciente, sus disarmonas sociales y su
desorganizacin mental; b) factores orgnicos que pueden
contribuir a los sntomas psicopatolgicos (factores txi2204

Tabla 1-1

Aspectos bsicos de la tcnica de entrevista

Escoger un ambiente y una situacin adecuados. Es preciso contar

con un ambiente tranquilo, privado y seguro. Procurar estar a solas
con el paciente en algn momento
La actitud del mdico debe ser neutra y receptiva, evitando la
excesiva familiaridad o desaprobacin
Es preciso observar y estar atento a lo que el paciente manifiesta y a lo
que omite, as como a su expresin verbal y no verbal
Procurar que las ansiedades propias no entorpezcan la intervencin
clnica
El tiempo dedicado a la entrevista influye considerablemente en su
eficacia. Hacerla con prisas o sin lmites puede mermar efectividad.
Resulta til aclarar y convenir de antemano la duracin prevista,
siendo recomendable disponer de 40-60 min, al menos en la
primera evaluacin
Poseer un nivel de conocimientos y un grado de madurez suficientes
para poder llevarla a cabo en las condiciones sealadas

cos, metablicos, cerebrales y farmacolgicos); c) predominio de cada sntoma e interacciones entre ellos; un ejemplo
sencillo es el caso de un esquizofrnico joven con inquietud psicomotriz que podra simular una descompensacin,
pero que en realidad padece acatisia, uno de los efectos
secundarios de la medicacin antipsictica; en este caso
el motivo de consulta urgente no es la esquizofrenia sino el
cuadro extrapiramidal yatrgeno, y d) reaccin que puede
suscitarse ante la prescripcin teraputica y diagnstica,
como el envo a un psiquiatra, la indicacin de internamiento, el tratamiento psicofarmacolgico o psicoteraputico o ciertas exploraciones complementarias. En este apartado hay que considerar no solamente al paciente sino
tambin a los acompaantes (familiares o no).

j HISTORIA CLNICA Y ANAMNESIS

La labor clnica exige seleccionar y elaborar una sntesis
de la informacin producida en la entrevista, para lo que
ser conveniente aplicar, segn el momento, enfoques
directivos, no directivos, sesiones largas o ms breves,
entrevistas a solas o con acompaantes, y otros. Este concepto se aplica tanto en la anamnesis como en la exploracin psicopatolgica, que con una mnima experiencia se
puede orientar hacia cada bloque nosolgico.
La anamnesis incluye los datos de filiacin, el motivo
de consulta y los antecedentes personales y familiares
(tabla 1-2). En ocasiones, al recoger el motivo de consulta
y la filiacin ya pueden apreciarse datos importantes,
como en el caso del demente que no podr proporcionar
claramente esta informacin. De los antecedentes familiares hay que obtener informacin en un doble sentido, el
gentico hereditario y el ambiental relacional. Es muy til
elaborar el diagrama familiar que informa de edades, fallecimientos y sus causas, nmero de hermanos e hijos, que
hay que rellenar con enfermedades somticas, mentales,
consultas e internamientos psiquitricos, suicidios, retraso
mental, alcoholismo, drogadiccin, conductas delictivas
y enfermedades degenerativas del sistema nervioso. La
informacin acerca de la familia se extiende no solamente
a la familia anterior sino tambin a la actual, siendo valioso obtener datos sobre su composicin, vnculos, funcionamiento, cohesin, distancia y relaciones entre ellos y
origen socioeconmico y cultural.

Exploracin psiquitrica: propedutica y psicopatologa

Tabla 1-2

Guin de la anamnesis

Anamnesis familiar
Gentica hereditaria: diagrama familiar
Ambiental relacional: familia anterior y familia actual
Composicin familiar: vnculos, funcionamiento, relacin afectiva,
dependencias y origen

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Anamnesis personal
Desarrollo: embarazo normal o patolgico, deseado o no, parto,
deambulacin, locucin, control de esfnteres
Sntomas psicopatolgicos infantiles: temores, timidez, fobias
escolares, conductas extravagantes, aislamiento, hiperactividad,
enuresis, hurtos
Escolaridad: rendimiento, actitudes, adaptacin, cambios,
funcionamiento en grupo
Formacin profesional y situacin laboral: niveles alcanzados,
rendimientos, cambios de trabajo y de responsabilidad y motivos,
bajas, ambiente de trabajo
Vida sexual y afectiva: informacin, satisfaccin, inhibiciones,
noviazgos, matrimonio, separaciones, promiscuidad, precauciones
Relacin social y actividades de su inters: amistades, vida de
relacin, actividad de ocio y tiempo libre, deportes, religin y arte
Consumo de tabaco, alcohol y otras drogas: tipo, perodos,
cantidades y efecto
Influencia de acontecimientos vitales: duelos, abandonos,
separaciones, alejamiento de los padres o de los hijos, abortos,
mudanzas, emigraciones, paro, jubilacin, servicio militar.
Influencias por cambios de estacin y menstruales
Enfermedades somticas o psquicas (a veces no diagnosticadas):
diagnstico, evolucin, tratamientos seguidos y resultados

De los antecedentes personales se deducen la personalidad premrbida, que se sugiere valorar en 9 puntos (expresividad emocional, sociabilidad, rasgos obsesivos, reactividad neurovegetativa, confianza en s mismo, impulsividad, autonoma, altruismo y pragmatismo), la naturaleza
aguda, crnica, insidiosa o recurrente del trastorno, la
identificacin de factores predisponentes, la indicacin de
pronstico (el mejor predictor de la conducta futura es la
conducta pasada) y la respuesta y cooperacin del paciente en otros episodios.
Los datos obtenidos de otros informadores distintos al
paciente adquieren especial relevancia, no slo para completar la informacin, sino para proporcionarla en el caso
del paciente que no quiere o no puede darla, ya sea por
incapacidad o por hostilidad. A veces el paciente dejar
que sean otros quienes expongan lo que le pasa (actitud
pasiva), otras veces solamente desmentir o negar matices o mostrar resistencias sin tomar la iniciativa en la
informacin (actitud pasivo-agresiva), y en otras reivindicar su relato frente al de los dems incluso acusndolos de
lo que le pasa, lo cual puede, a veces, corresponder a una
actitud paranoide. El contacto con la familia no solamente
tiene utilidad en la recogida de informacin, sino que a
menudo es un factor de gran ayuda en el tratamiento y
seguimiento del paciente.

j EXPLORACIN PSICOPATOLGICA
En la exploracin psicopatolgica se trata de evaluar el
estado de diversas funciones psquicas y detectar y describir sus anomalas. Esto no consiste nicamente en la bsqueda de un inventario de signos y sntomas; adems de
captar el fenmeno a travs de la observacin y descrip-

Captulo 1

cin, es preciso darle sentido y comprenderlo, lo cual se

lleva a cabo con mtodos de explicacin (causas somticas) o de interpretacin (motivos psicolgicos), que deben
llevar a la creacin de hiptesis diagnsticas y teraputicas. En este sentido, los sntomas psicopatolgicos deben
valorarse siempre que sea posible en una perspectiva econmica (seleccin de lo ms relevante a partir de la observacin y la descripcin), funcional (interconexiones con
otras reas y sntomas, interpretacin y explicacin) y significativa (que permita elaborar hiptesis teraputicas).
Aunque las diversas escuelas psiquitricas difieren en el
nfasis interpretativo o explicativo, vamos a centrarnos de
forma preferente y con fines prcticos en la psicopatologa
descriptiva, que recoge y ordena las manifestaciones clnicas y agrupaciones sintomatolgicas en unidades de anlisis y, lo ms importante, que permite la evaluacin clnica
y la transmisin de dicha informacin.
Fundamentalmente existen cuatro mtodos para evaluar el estado psicopatolgico de un paciente: a) observacin, a travs de la cual cabe apreciar el aspecto, el estado
de vigilia, la actividad psicomotriz e incluso la afectividad;
b) conversacin, en la que adems de datos sobre funciones de habla, atencin, concentracin y pensamiento se
obtiene informacin indirecta muy importante en una
atmsfera informal, en la que el paciente probablemente
se muestre menos defensivo frente al mdico; c) exploracin propiamente dicha, a travs de la cual se examinan las
diversas manifestaciones de funciones no tan aparentes
como nimo, percepcin, contenidos de pensamiento e
ideacin, criterio de realidad, autoevaluacin y juicio y
d) psicometra, con exmenes especficos para determinar
ciertos rendimientos como memoria, orientacin y concentracin, que slo se usan en algunos pacientes. Se describen a continuacin las reas ms relevantes que deben
evaluarse en toda exploracin psiquitrica.

Reaccin al contacto y apariencia general

Los momentos iniciales de la entrevista son fundamentales, ya que establecen la base de la relacin y de ulteriores entrevistas. Adems se ha comprobado en la prctica
psiquitrica que el diagnstico se teje precisamente en los
primeros 3 minutos, lo que ilustra claramente la importancia de este primer contacto.
Un dato inmediato que surge cuando el mdico se dispone a hablar con el paciente es la denominada abordabilidad, la capacidad y disponibilidad del individuo para
ponerse en contacto con el entrevistador. Es abordable el
que contesta a las preguntas, aunque lo haga de modo
incoherente o desatinado. Es inabordable el que no contesta, lo cual puede producirse activamente, como en el
caso del individuo reticente y negativista, o bien pasivamente, como en el caso del comatoso, estupuroso o incluso del agitado que no puede detener su exaltacin motora
para proceder a la entrevista. Naturalmente, segn el individuo sea o no abordable, la entrevista va a ser distinta. Lo
ms frecuente es que el individuo muestre una asequibilidad distinta frente a los diferentes temas.
En casos ms graves, por ejemplo ante un planteamiento de ingreso, puede aparecer lo que se conoce como disimulacin, en la que el paciente oculta deliberadamente
sntomas; esto ocurre tambin en pacientes suicidas, que
pretenden dar una apariencia normal para llevar a cabo sus
intenciones autolticas. El caso opuesto es la simulacin,
2205

Parte XIV

Psiquiatra

en la que el individuo quiere aparentar un trastorno mental, a veces con la finalidad de conseguir atencin de la
familia o un ingreso, o bien una declaracin facultativa de
enfermedad que justifique su conducta, como ocurre frecuentemente entre individuos con actividad delictiva. Es
importante subrayar que no hay que precipitarse en el uso
del concepto de simulacin, ya que esto, adems de conducir a error con gran frecuencia, justifica una actitud hostil del mdico, lo cual impide resolver adecuadamente el
cuadro. Es muy difcil encontrarse con una simulacin
pura, ya que casi siempre el que simula tiene otras disfunciones psicopatolgicas innegables que tambin hay que
diagnosticar y tratar; si en lugar de esto se le juzga simplemente como mentiroso, la intervencin teraputica ser
casi imposible. Para identificar adecuadamente estos casos
es til fijarse en la presencia de sntomas no disimulables o
en una burda exageracin de los sntomas, as como en
posibles beneficios secundarios.
Tambin en los primeros momentos de la entrevista
debe observarse el aspecto del paciente, su presentacin,
cuidado, limpieza corporal y forma de vestir. Estos elementos, aunque estn influidos por factores socioculturales,
proporcionan informacin sobre el individuo, sobre todo
en aquellos semidesnudos, exageradamente adornados o
inmersos en una gran suciedad. En casos menos aparatosos, el esmero en el vestir se relaciona con la autoestima y
las intenciones de ofrecer buena impresin de uno mismo;
es frecuente que pacientes depresivos y manacos ofrezcan
una imagen muy distinta durante los perodos mrbidos.
Finalmente, un detalle muy ilustrativo es el llamado contacto visual. Habitualmente dos personas conversando se
miran uno al otro a menudo, sin quedarse fijados en esta
actitud. Los pacientes depresivos, fbicos sociales o incluso paranoides o psicticos, pueden evitar con ms frecuencia el contacto visual; los manacos o agresivos, en cambio,
suelen mirar con mayor fijeza hasta hacer sentir incmodo
al interlocutor. Debe aadirse, en este sentido, que estudios llevados a cabo en Espaa demuestran que la capacidad del mdico en mirar al paciente se correlaciona con su
capacidad de identificar su situacin psicopatolgica.

Nivel de conciencia o vigilia

La valoracin de los trastornos del nivel de conciencia
es un aspecto muy importante que a menudo se practica
de forma deficiente; frecuentemente sus anomalas pasan
inadvertidas ya que, entre otras cosas, se trata de sntomas
fluctuantes. Los dos trastornos ms importantes son la
obnubilacin y la confusin, que en situaciones extremas
pueden dar una apariencia demencial o delirante al paciente. La obnubilacin consiste en un estado de somnolencia que generalmente flucta y que se valora por el
umbral de respuesta del enfermo a los estmulos; el grado
patolgico viene dado por su presentacin fuera del horario habitual de sueo o por una prolongacin y profundidad injustificadas. El individuo presenta, adems, percepcin borrosa del entorno junto a dficit de orientacin y
dificultades graves para fijar los acontecimientos presentes
en su memoria. Aunque puede ser indicativa de lesiones
del sistema reticular activador, generalmente se debe a
cuadros de tipo txico, metablico y anxico.
En la confusin el paciente presenta una disminucin,
a veces poco ostensible, del nivel de vigilancia, a la que se
sobreaaden trastornos ideativos (delirios) y perceptivos
2206

(alucinaciones e ilusiones) que fluctan y no siempre son

patentes. Aunque parezca despierto le ser difcil mantener la atencin durante la entrevista. Cuando sta se hace
de modo activo con preguntas y respuestas breves, se fuerza la atencin del paciente y ste puede seguirla ms
o menos, reduciendo aparentemente el permetro de sus
manifestaciones; pero si se hacen preguntas abiertas dejando que el paciente exponga su relato espontneo, se
observa la prdida del hilo del discurso, que se hace entrecortado y desconexo y se recrudecen todos los sntomas.
Como en el caso de la obnubilacin, tambin aqu la
orientacin est disminuida, sobre todo respecto al tiempo
y al espacio ms inmediatos, debido a que la memoria de
fijacin o el registro de la experiencia actual es inefectivo.
Un elemento frecuente y a veces el ms llamativo de este
cuadro lo constituyen las alucinaciones (generalmente
visuales) e ideas delirantes poco sistematizadas, adems de
agitacin y ansiedad. El individuo no distingue lo real de
su fantasa confusional vivida, que se parece al contenido
de un sueo. Estos cuadros son de naturaleza orgnica y se
describen como delirium en los sistemas de clasificacin
psiquitricos; un ejemplo tpico es el delirium tremens por
abstinencia alcohlica. Los pacientes ancianos son ms
vulnerables a estos cuadros, calculndose que el 20 % de
los que acuden a servicios de urgencias los padecen, y el
31,3 % los padecer durante el ingreso. Adems, el 33,8 %
presenta un cuadro parcial. A menudo se aprecian cuadros
subyacentes febriles, metablicos, farmacolgicos, problemas hidroelectrolticos o retencin fecal, que en individuos ms jvenes quiz no hubieran dado lugar a este trastorno cognoscitivo. Es muy importante no confundir estos
cuadros con una demencia (aunque frecuentemente coinciden), e indagar la causa orgnica para tratarlos.

Orientacin temporoespacial
La orientacin temporoespacial capacita al individuo
para situarse ordenadamente en el marco de referencia
temporal y espacial-local. La orientacin en el tiempo es la
funcin ms vulnerable por ser ste una variable cambiante. Depende de la integracin adecuada de tres sistemas de
referencia: a) tiempo oficial, dado por la informacin pblica en calendarios o peridicos, y conceptualizado por
unidades como ao, mes o fecha; b) tiempo deducido, que
depende del reconocimiento correcto de informacin externa (clima, rituales sociales de vestido y horario de comidas, iluminacin) y de informacin interna (sensaciones
propioceptivas como fro o calor, luz, oscuridad); en este
apartado se incluyen la orientacin acerca de la hora del
da y la estacin del ao, y c) tiempo personal, esto es, la
experiencia subjetiva de duracin.
Los fallos en el control de los tiempos oficial y deducido
son caractersticos de los trastornos orgnicos cerebrales y
se asocian con trastornos de la memoria; las distorsiones
en el tiempo personal son ms caractersticas de depresiones, esquizofrenia, estados graves de ansiedad o cuadros
obsesivos. El interrogatorio se basa en preguntas convencionales al respecto. Se considera ms grave la desorientacin acerca del momento del da (da o noche) y la estacin del ao que el desconocimiento relativo de la hora y
la fecha.
La desorientacin espacial se constata cuando el paciente es incapaz de responder a las preguntas de orientacin en el espacio (habitacin, hospital, domicilio) y de

Exploracin psiquitrica: propedutica y psicopatologa

orientarse en su propio ambiente o en el hospital (una vez

ha pasado un perodo suficiente de tiempo). Estas dos formas de desorientacin, denominadas verbal y conductual,
respectivamente, pueden aparecer en la clnica de forma
disociada, siendo ms grave la desorientacin prctica que
la terica. La orientacin espacial parece depender de dos
sistemas, uno para recoger y almacenar la informacin
(por lo tanto, ligado a la memoria) y otro para monitorizar y poner al da o actualizar el mapa espacial interno,
por consiguiente responsable de la exploracin de nuevas
reas y la incorporacin de nueva informacin a los mapas
existentes. Se han descrito como sistema ubicador (place
system), que es el que nos informa que un estmulo externo
tiene una representacin en nuestro mapa interno, y sistema desubicador (misplace system), que nos informa que el
estmulo exterior no tiene representacin en nuestro mapa
interno, como ocurre por ejemplo ante estmulos nuevos.
Estos dos sistemas complementarios parecen ser especficos para cada especie. Esta aportacin experimental y etiolgica tiene relevancia clnica, ya que, por ejemplo, en el
caso del paciente confuso, que puede creer que an est en
su casa, que confunde lo familiar con lo extrao e incluso
cree que algn familiar prximo ha sido suplantado por
un impostor, lo que est ms afectado es el sistema desubicador, que no logra actualizarse; en cambio el demente
presenta una afectacin del sistema ubicador, ms vehiculado por la memoria.
Las preguntas de orientacin se emplean muy frecuentemente en la clnica para identificar a los pacientes con
demencia. En un estudio diseado para comprobar la capacidad discriminativa de estas preguntas en pacientes
con posible demencia, se hall que tenan una sensibilidad
discreta el da (52 %), el mes (56 %), el ao (51 %), la ciudad (15 %) y el hospital (20 %), pero en cambio tenan especificidad alta (91-100 %). Las preguntas sobre reas no
concernientes a la orientacin mostraron un comportamiento inverso, es decir, alta sensibilidad pero baja especificidad. Cabe concluir que las preguntas aisladas sobre
orientacin ofrecen una sensibilidad demasiado baja. Sin
embargo, cuando se asocian a preguntas de otras reas
aparte de la orientacin (memoria verbal y series de palabras y nmeros), el rendimiento de la exploracin clnica
como valor discriminativo es mucho mayor.

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Memoria
Esquemticamente, la memoria se compone de una funcin de fijacin (captar y retener las experiencias), que
requiere un nivel de vigilia, atencin y percepcin suficientes, adems de la conservacin de las estructuras cerebrales
especficas (hipocampo, cuerpos mamilares y frnix, entre
otros) y una funcin de evocacin (recordar o rememorar),
que tiene ms relacin con la codificacin del pensamiento
y con aspectos afectivos, cuya localizacin cerebral es poco
conocida pero que se sita probablemente en la corteza.
A ttulo de referencia general puede considerarse que en los
trastornos de fijacin intervienen predominantemente factores orgnicos, mientras que en los de evocacin intervienen factores psicolgicos; esta generalizacin tiene en su
aplicacin clnica notables excepciones, como los problemas de fijacin que aparecen en estados emocionales
intensos y los fallos de evocacin en las demencias.
En la exploracin clnica, y segn los conocimientos
experimentales sobre esta funcin, se distinguen la memo-

Captulo 1

ria inmediata, que versa sobre el material captado segundos antes; la memoria reciente, que cubre desde varios
minutos hasta horas (entre ambas configuran las funciones de fijacin), y la memoria remota, que se refiere a
hechos antiguos; esta distincin se debe a que pueden
explorarse separadamente. Aunque sus trastornos siguen
cierta continuidad (defectos de la memoria inmediata
afectarn a la reciente y por continuidad a la remota), lo
contrario no es cierto, ya que los fallos de la memoria
remota (p. ej., represin psicolgica de material conflictivo) no suponen alteraciones en las otras; asimismo, fallos
en la memoria reciente (p. ej., sndrome Korsakoff) pueden
cursar sin defectos en la memoria inmediata.
La informacin sobre la memoria del paciente se obtiene sobre lo que el paciente recuerda (material anterior a la
entrevista), lo que el paciente identifica (que puede versar
sobre material anterior, pero tambin sobre contenidos de
la entrevista, como identificacin de monedas o reconocimiento de un nombre que se cit al principio), y lo que el
paciente reproduce (referido a material de la propia entrevista, como la reproduccin de nmeros o figuras).
La memoria inmediata se examina a travs de lo que el
paciente identifica y reproduce; en este caso hay que solicitar las respuesta casi inmediatamente despus de la presentacin del estmulo. La prueba ms utilizada es la repeticin de dgitos o palabras (el examinador dicta una serie
de 16 palabras o nmeros y pide al paciente que los repita
despus) o dicta una frase en la que haya nombres propios y nmeros que el paciente tiene que reproducir. La
memoria reciente se examina a travs de lo que el paciente recuerda, identifica o reproduce. A diferencia de la
anterior, es preciso dar un margen de tiempo antes de solicitar la respuesta. Aprovechando las preguntas sobre el
apetito del paciente puede preguntarse qu comi o qu
cen la vspera. En la propia entrevista se utiliza la prueba
del objeto escondido, que consiste en mostrar un objeto
al paciente, guardarlo despus en un cajn y pedirle que
diga qu objeto era (recuerdo) o que lo reconozca entre
varios (identificacin). Otra forma de exploracin de la
memoria reciente es solicitar al paciente que repita las instrucciones teraputicas o contenidos informacionales que
se han producido durante la entrevista. Este procedimiento es muy importante, ya que adems de su utilidad en la
exploracin de la memoria ayuda a completar puntos
oscuros, y en realidad est demostrado que lo que el
paciente retiene de la entrevista puede ser alarmantemente bajo.
La memoria remota se examina a travs de lo que el
paciente recuerda o identifica. La anamnesis dar ya la primera informacin al respecto; tambin pueden hacerse
preguntas acerca de sucesos, personajes o eventos sociales
conocidos. En el caso de la identificacin pueden utilizarse fotografas de personajes, pero a veces el trastorno es tan
profundo como para no identificar a los familiares. Obviamente, si el paciente padece un trastorno grave y duradero de la memoria, los defectos de la memoria remota
pueden ser la consecuencia de fallos de fijacin cuando se
produjo el evento y no simplemente de fallos de evocacin. Sin embargo, en la clnica, lo ms frecuente en la
memoria remota son las deformaciones psicolgicas del
recuerdo como exageraciones, lapsus o tendencia a recordar lo negativo, como ocurre en las depresiones. En la exploracin de la memoria, especialmente al tomar posturas
ms directivas (p. ej., al explorar la memoria reciente y
ms an la inmediata), es necesario valorar la atencin y la
concentracin del paciente, y en especial su estado de
2207

Parte XIV

Psiquiatra

ansiedad, puesto que pueden afectar sensiblemente los

resultados. Hay que tener presente que para el paciente
es muy incmodo constatar sus dficit, y por lo tanto es
necesario mantener un clima de confianza, seguridad y
discrecin.
Por la trascendencia que tiene en la prctica clnica la
deteccin de trastornos orgnicos cerebrales, se recomienda el uso de un instrumento de cabecera, del tipo del Miniexamen Cognoscitivo (escala validada en espaol por
Lobo et al), cuya aplicacin prctica es sencilla y til para
detectar estos trastornos, ya que en ella se incluye la evaluacin de varias de las funciones citadas.

Percepcin
Por la percepcin el individuo capta e identifica el
mundo exterior y la propia corporalidad. Intervienen aqu
desde las estructuras perifricas sensoriales, que captan y
transmiten la informacin, hasta las estructuras nerviosas
superiores que llevan a cabo los procesos de recepcin,
seleccin y reorganizacin de sta. Se produce una interconexin con todo lo almacenado en la memoria, es decir,
las experiencias del individuo, con lo que la percepcin
pasa de la estricta sensorialidad a ser un hecho personal y
humano. La funcin perceptiva supone, pues, la percepcin sensorial del objeto externo que est en el espacio real
(objetivo) y su representacin en el espacio mental (subjetivo). En este sentido puede decirse que la percepcin no es
nunca fiel reproduccin fotogrfica de los objetos exteriores, sino que factores subjetivos la condicionan y deforman.
En la exploracin psicopatolgica de la percepcin se
tiene en consideracin la informacin obtenida en la entrevista con el paciente y con los acompaantes, as como
la conducta del individuo que puede estar hablando aparentemente solo o en extraas actitudes de escucha. Una
forma de aproximacin consiste en empezar con preguntas acerca de las variaciones en la captacin sensorial como
hiperacusia o hiperestesia, y si es posible, seguir con preguntas sobre trastornos como ilusiones o alucinaciones
propiamente dichas. Pueden ser tiles preguntas como:
Oye usted voces o ruidos extraos cuando est solo?
Oye su propio pensamiento? Tiene revelaciones? Le ha
parecido ver sombras o luces extraas? Ha notado ltimamente sensaciones especiales? Aunque deben escrutarse
todos los sentidos, son especialmente frecuentes los trastornos visuales y auditivos; deben obtenerse datos acerca
de su aparicin, intensidad, localizacin, contenido, credibilidad, sentido y repercusiones que tienen para el individuo.
Los trastornos ms significativos son las ilusiones y
sobre todo las alucinaciones. Las ilusiones son percepciones deformadas de una experiencia sensorial, como ocurre,
por ejemplo, en el individuo que circula con miedo por
una calle oscura y solitaria y le parece observar una sombra
o escuchar algn ruido; en este caso, es el estado emocional el que ha distorsionado la percepcin. En las alucinaciones, el trastorno es ms profundo, ya que se producen
sin objeto real pero con caractersticas semejantes a una
percepcin normal y con el convencimiento de realidad
por parte del individuo. Cuando el paciente se da cuenta
de la anormalidad y hace una crtica correcta, suele recibir
el nombre de alucinosis, que aparece en ciertos cuadros
neurolgicos.
2208

Esquemticamente se distinguen dos tipos de alucinaciones:

1. Las alucinaciones psicosensoriales se caracterizan por
su riqueza sensorial, en general localizada en el espacio
exterior; con viveza, claridad y colorido. El individuo vive
intensamente estas percepciones, que narra con las cualidades sealadas. Asientan con mayor frecuencia en el rea
visual, como en el caso de las zoopsias o visin de animales, a menudo insectos, que el individuo trata de apartar
activamente. Son tpicas de los cuadros confusionales o
delirium (delirium tremens). En el rea auditiva, el paciente
puede notar voces extraas, con frecuencia insultantes y
acercarse a paredes y puertas para localizar su origen. Este
perfil clnico surge generalmente ante alteraciones orgnicas cerebrales, incluyendo las txicas, y va acompaado de
trastornos del nivel de vigilia a veces poco ostensibles; se
han interpretado como irrupciones de fases REM del sueo
durante la vigilia.
2. Las alucinaciones psquicas se caracterizan por la
escasa riqueza sensorial y por su localizacin en el espacio
interior. No tienen la claridad y la viveza de las anteriores y
surgen con mayor frecuencia en el rea auditiva. El individuo oye las voces como si se tratara de transmisiones telepticas (me hablan dentro de la cabeza). Tpicamente
aparecen en cuadros psicticos, sobre todo en la esquizofrenia. Es indudable su conexin con los trastornos del
pensamiento, como ocurre en las interpretaciones delirantes, en las que la percepcin puede ser correcta pero estar
mal interpretada (p. ej., el paciente que ve un encendedor
sobre la mesa y cree que es un micrfono que graba ocultamente lo que dice).

Pensamiento
El pensamiento permite al individuo enlazar representaciones, percepciones y afectos para integrarlos y elaborar
las ideas. Se explora a travs de su expresin por el lenguaje (cuyos trastornos deben considerarse separadamente),
distinguindose 2 reas: el curso y el contenido del pensamiento. Segn el curso con el que fluye, esto es, los aspecto formales, el pensamiento puede ser taquipsquico, que
se manifiesta en estados manacos e intoxicaciones (alcohol, anfetaminas), en el que el individuo habla con rapidez y pasa vidamente de un tema a otro en un flujo intenso de palabras e ideas. Generalmente coexiste con una
viveza atentiva, y su mximo grado es la fuga de ideas, en
la que el relato del paciente est compuesto por una larga
serie de frases incompletas, que no terminan porque un
nuevo estmulo externo ha invocado una nueva idea, que
a su vez ser fcilmente interrumpida y no completar su
exposicin. El discurso global parece incomprensible, pero
esto se debe fundamentalmente a su velocidad. Otras veces
el relato incomprensible surge sin esta aceleracin, lo que
se denomina seudofuga de ideas, tpica de la disgregacin
esquizofrnica, en la que la influenciabilidad externa es
mucho menor que en el manaco. Las frases del paciente
pueden estar bien trazadas sintcticamente pero el discurso carece de lgica formal y constructiva, no siguiendo
una finalidad comprensible para el que lo escucha. Sus respuestas no contestan, en general, las preguntas formuladas. Su mximo grado es la incoherencia ideoverbal, en la
que las frases no cuentan con una estructuracin sintctica y son incomprensibles. En la lentificacin del curso del

 MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Exploracin psiquitrica: propedutica y psicopatologa

pensamiento se aprecia un tiempo de latencia alargado en

las respuestas y un discurso lento en su exposicin. Los
estados depresivos pueden producirlo, as como trastornos
subcorticales, como la enfermedad de Parkinson. La perseveracin, repeticin reiterada de elementos ya citados
(tambin puede verse en su aspecto motor), es caracterstica de sndromes de deterioro neuropsicolgico como las
demencias.
En los trastornos del contenido del pensamiento hay
que distinguir especialmente la idea delirante que se caracteriza por: a) ideas equivocadas aunque no siempre imposibles; b) ideas sobrevenidas por va patolgica, en las
cuales las deducciones no siguen un camino lgico convencional (un individuo que cree que lo van a matar
porque se ha encontrado varios semforos en rojo, seguramente est delirando), y c) ideas resistentes a la argumentacin lgica; al intentar rebatirlas el individuo no aceptar argumentos y esgrimir otras explicaciones por ms
irreales que sean. Estas ideas constituyen un elemento
axial en la vida del paciente, presidiendo todas sus acciones y pensamientos. Las ideas delirantes se presentan en la
esquizofrenia acompaadas a menudo de disgregacin y
cursan en forma de brotes; tambin surgen en los estados paranoides, en cuyo caso no hay disgregacin, tienen
mayor estructuracin y sistematizacin y, por lo tanto,
presentan una apariencia ms creble. Junto a stas, que
seran ideas delirantes primarias, se distinguen las ideas
delirantes secundarias o deliroides, que surgen como consecuencia de trastornos afectivos (p. ej., depresin, presin
psictica). Las caractersticas de los delirios orgnicos,
as como ciertas correlaciones anatmicas, estn cada
vez mejor perfiladas, siendo ms simple el delirio cuanto
mayor es la afectacin neuropsicolgica. Los temas delirantes ms frecuentes son el persecutorio, autorreferencial
(sentirse observado y controlado), celotpico, megalomanaco (sentirse con dotes extraordinarias de poder, sabidura, belleza) y de culpa. Los delirios pueden describirse de
acuerdo con sus dimensiones en: a) conviccin o grado de
creencia del individuo de la realidad del delirio; b) extensin o grado de implicacin del delirio en la vida del
paciente; c) rareza o grado de distancia de los contenidos
con la realidad convencional; d) desorganizacin o falta de
consistencia interna, lgica y sistematizacin, y e) presin
o grado de preocupacin y aproximacin del individuo al
contenido de sus delirios.
Otra ideacin patolgica de inters es la obsesiva. Se
trata de un pensamiento parsito (frases, palabras o escenas) que aparece sin la voluntad del individuo, que lo considera absurdo y manifiesta que no se lo puede quitar de la
cabeza. A veces estos pacientes presentan compulsiones,
que son actos que se sienten obligados a repetir (lavarse las
manos, tocar algo, ordenar objetos reiteradamente). A diferencia del paciente delirante, el obsesivo hace una crtica
de sus pensamientos y actos. El trmino obsesin se emplea a veces de forma incorrecta, por ejemplo cuando se
diagnostica a enfermos delirantes como afectos de obsesin persecutoria, o a melanclicos de tener la obsesin
de matarse.
La fobia es el miedo irresistible e irracional originado
por un objeto, animal o situacin que no parecen objetivamente peligrosos. Al paciente, que tambin hace una crtica de lo absurdo de su reaccin, le desaparece la angustia
en ausencia del estmulo. Esto es muy importante, porque
conduce a las conductas de evitacin que pueden acarrear
graves incapacidades, como en el caso de la ms frecuente,
la agorafobia (miedo a espacios abiertos), en la que el pa-

Captulo 1

ciente puede quedar confinado en su casa. Otras fobias

importantes son las sociales (miedo a hablar en pblico o
por telfono, al ridculo, al fracaso, a la desaprobacin), la
claustrofobia (miedo a espacios cerrados, como ascensores,
aviones, metros, autobuses) y las nosofobias (miedo a
padecer ciertas enfermedades).
Muchas veces los pacientes no explican espontneamente sus fobias, obsesiones o ideas delirantes, por lo que
es preciso preguntar oportunamente acerca de ellas. Tambin debe explorarse ineludiblemente la existencia de
ideas o planes autoagresivos o heteroagresivos.

Afectividad
La afectividad, aunque difcil de definir, sera el conjunto de estados y tendencias que el individuo experimenta
como propias e inmediatas, los cuales ejercen gran influencia sobre su conducta y expresin, y generalmente se
distribuyen entre polaridades como alegra-tristeza, placerdolor, atraccin-repulsin, miedo-temeridad. Se distingue
entre emociones, como la ansiedad, que son estados afectivos ms bien agudos con un cortejo vegetativo concomitante y que surgen frecuentemente de modo reactivo (no
siempre, como en los ataques de pnico, que a menudo
carecen de desencadenante claro), y humor o estado de
nimo, estado afectivo que aparece de forma ms larvada
y a veces cclica, que puede durar desde horas a meses,
correspondindose a ritmos cronobiolgicos; sin embargo,
tambin existen cambios de nimo reactivos, como en el
duelo por una persona fallecida; los cambios ms tpicos
del humor o del nimo son los que surgen en el eje alegratristeza, pero tambin cabe incluir la irritabilidad, el vigor,
y lo que se describe como levantarse de mal humor o
notar el tiempo.
Para examinar el estado afectivo es preciso fijarse en la
existencia de un presunto estmulo desencadenante, que
puede ser biolgico o psicolgico-relacional, analizar la
profundidad e intensidad del afecto, su proporcionalidad
con el contexto en que se produce y, por ltimo, las repercusiones en el propio individuo. Dado que los afectos forman parte de la experiencia personal y, por lo tanto, se
valoran fundamentalmente de modo inferencial, hay que
analizar su dimensin cognitiva o elaboracin ideativa;
por ejemplo, la atribucin de la causa o culpa de su estado
a los dems, a s mismo o al destino. La complejidad de los
sntomas afectivos aconseja su estudio de forma especfica,
por lo que se remite al lector a los captulos 2 y 5 de esta
parte XIV, donde se estudian respectivamente la ansiedad
y la depresin, que tienen gran importancia en la prctica.
Aqu se har referencia a algunos aspectos generales de la
afectividad que pueden apreciarse en la entrevista.
La afectividad trasciende en la expresin facial y psicomotriz, as como a travs de manifestaciones vegetativas,
lo cual puede ser apreciado por el examinador. Asimismo,
puede valorarse el grado de concordancia entre la expresin verbal y la no verbal. As, un melanclico puede contestar bien a la pregunta de cmo se encuentra por ser su
costumbre convencional o automtica o bien por evasin.
La irradiacin afectiva es la capacidad que muestra el
paciente para que los dems sintonicen con su estado afectivo; as, la euforia del manaco puede provocar sonrisas (al
menos al principio), pero difcilmente lo har la euforia
del paciente frontal (moria), que es vaca y pesada, sin apenas irradiacin. Otro dato de inters es la reactividad emo2209

Parte XIV

Psiquiatra

cional, que es la capacidad de respuesta a estmulos exteriores, fcilmente apreciable en la entrevista al tratar temas
jocosos o penosos. Los pacientes afectos de lo que se conoce como depresin atpica conservan la reactividad emocional y responden ante chistes o bromas, pero en enfermos melanclicos profundos esta reactividad puede estar
abolida. La labilidad emocional hace referencia a cambios
repentinos y bruscos que involucran generalmente la expresin y que son provocados por estmulos externos.
Aunque puede ser una caracterstica de personalidad, aparece a menudo en cuadros orgnicos. Es frecuente su asociacin con la incontinencia emocional (en la que el paciente explica a veces que en realidad llora sin pena alguna), que es una expresin emocional fcil y exagerada que
surge en cuadros seudobulbares, en los que parece existir
una lesin de los centros inhibidores de la expresividad
afectiva y tambin en cuadros demenciales, aunque puede
ocurrir sin dficit intelectual alguno. Por ltimo hay que
citar la indiferencia afectiva, en la que el individuo no
experimenta apenas sensaciones afectivas en sus relaciones con el mundo exterior, acontecimientos o vivencias.
Suele acompaarse de apata y es particularmente tpica de
la esquizofrenia negativa o defectual; no obstante, es un
sntoma difcil de evaluar, como lo prueba la baja concordancia entre examinadores constatada en diversos estudios. La apata puede aparecer tambin en trastornos frontales y talmicos, as como en endocrinopatas como el
hipotiroidismo.

j TRASTORNOS PSICOPATOLGICOS
MS COMUNES EN LA PRCTICA MDICA
Cuando hace unos aos empezaron a estudiarse los
trastornos psiquitricos en la comunidad, pudo constatarse que las alteraciones psicopatolgicas ms comunes no
eran las psiquitricas mayores, como delirios, alucinaciones o melancolas, sino que, con diferencia, se trataba de sntomas menores, como ansiedad, tristeza, fatiga,
somatizaciones, trastornos del sueo y otros (tabla 1-3).
Tambin se comprob que un paciente con sntomas emocionales es ms probable que consulte a su mdico de
cabecera por sntomas de tipo somtico que de forma
directa por problemas psicolgicos y sociales. Estos hallazgos han ido cambiando progresivamente el tipo de entreTabla 1-3
Frecuencia relativa de los 12 sntomas ms
comunes en pacientes identificados con diagnstico
psiquitrico en asistencia primaria
SNTOMAS

Ansiedad e hiperpreocupacin
Tristeza, fatiga y decaimiento
Somatizacionesa
Trastornos del sueo
Irritabilidad
Preocupacin excesiva hacia funciones corporales
Pensamiento depresivo, incapacidad de concentracin
Obsesiones y compulsiones
Fobias
Despersonalizacin
a

PORCENTAJE

82
71
52
50
38
27
21
19
11
6

Se refiere a sntomas somticos que fueron desencadenados, exacerbados o

mantenidos por motivos psicolgicos.
De Goldberg D y Huxley P, 1980.

2210

Tabla 1-4
Modelo ms habitual para la evaluacin
del trastorno psiquitrico en asistencia primaria
Evaluacin general
Sntomas somticos, apetito, peso, sueo, libido, fatiga, irritabilidad,
dificultad de concentracin
Evaluacin de la ansiedad
Preocupaciones con tensin e insomnio, crisis de ansiedad,
preocupacin acerca de la propia salud, temores hipocondracos
Evaluacin de la depresin
Humor
nimo depresivo, llanto, desesperanza, ideas de suicidio
Signos biolgicos
Variacin diurna, anorexia, prdida de peso, despertar precoz,
prdida de libido, enlentecimiento
Pensamiento depresivo
Rumiaciones depresivas, ideas de culpa y autoacusacin,
inferioridad, ideacin referencial
De Goldberg D y Huxley P, 1980.

namiento psiquitrico que se imparte a los mdicos de

cabecera, y han fomentado el estudio de muchos de estos
sntomas antes considerados menores, como la fatiga y las
somatizaciones.
Para la identificacin de los sntomas menores, tan
frecuentes, se ha propuesto un modelo a modo de inventario de sntomas, que se recoge en la tabla 1-4 y que
resulta til para identificar a este tipo de pacientes.
Recientemente, ese inventario se ha convertido en una
escala muy simple para la deteccin de ansiedad-depresin en el campo de la atencin primaria. El instrumento
ms utilizado en sus distintas versiones para contribuir a
la deteccin de estados psicopatolgicos es el General
Health Questionnaire (conocido por las siglas GHQ), cuya
versin de 28 preguntas ha sido validada en espaol por
Lobo et al. Con este instrumento puede duplicarse la
capacidad de identificacin de casos psiquitricos en
la exploracin general. En esta lnea puede ser til citar
Tabla 1-5

Esquema de informe psiquitrico

Anamnesis
Motivo de consulta, queja principal
Historia de enfermedad actual
Antecedentes mdicos y psiquitricos
Historia social
Historia familiar
Examen
Exploracin fsica
Exploracin psicopatolgica
Aspecto, actitud y actividad
Humor, estado de nimo
Habla y lenguaje
Curso y contenido del pensamiento, percepcin
Funciones cognoscitivas
Insight (conciencia del trastorno) y capacidad de juicio
Comprobaciones analticas de laboratorio
Pruebas radiolgicas y otras
Valoracin
Comentario del caso
Diagnstico
Plan
Evaluaciones posteriores
Pruebas solicitadas
Tratamientos propuestos

Neurosis

Captulo 2

hbito y las implicaciones de remitir informes a mdicos

de otras especialidades.

las caractersticas de la entrevista de los mdicos de cabecera que han mostrado ms eficacia al identificar casos
psiquitricos: a) buen contacto visual (mirar a los pacientes); b) clarificar las quejas; c) utilizar preguntas de estilo
directivo para evaluar los sntomas fsicos; d) utilizar, por
este orden, preguntas abiertas y despus cerradas, e) estilo
emptico de comunicacin; f) ser sensible a datos verbales de la entrevista; g) ser sensible a datos no verbales;
h) no leer la historia durante la entrevista; i) manejo adecuado de la verborrea, y j) hacer pocas preguntas de la
historia previa.
En la tabla 1-5 se presentan los ingredientes recomendados para redactar un buen informe psiquitrico, para lo
cual se ha seguido el modelo norteamericano que, aunque
con el inconveniente de tratarse de un marco cultural distinto, posee la ventaja de que tiene en cuenta la trascendencia legal que a menudo suponen estos informes y el

Bibliografa
ANGUIANO B, MARURI C, QUEMADA I. Historia clnica 2. Personalidad previa. En: Quemada I, ed. Manual de entrevista psiquitrica. Madrid:
Arn, 1994.
BERRIOS GE. Orientation failures in medicine and psychiatry. J Royal
Soc Med 1982; 76: 379-385.
BORRELL F. Manual de entrevista clnica. Barcelona: Doyma, 1989.
BULBENA A. Propedutica psiquitrica. Psicopatologa bsica. Medicine
1990; 67: 2621-2632.
GOLDBERG D, HUXLEY P. Mental illness in the community. London:
Tavistock Publications, 1980.
LISANSKY ET. Medical interviewing techniques. En: Balis G, ed. The
behavioral and social sciences and the practice of medicine. Boston:
Butterworth, 1978.

Neurosis

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

J . J . L p e z - I b o r y J . L . C a r r a s c o P e re r a

h CONCEPTO. Los trastornos de ansiedad, que abarcan

un conjunto de sndromes en su mayora considerados
durante mucho tiempo como neurticos, se estn convirtiendo en un problema sanitario de primera magnitud.
No son trastornos cuya incidencia est aumentando de un
modo alarmante, sino que se reconocen cada vez mejor.
Los pacientes neurticos se caracterizan por un desequilibrio de los componentes emocionales e instintivos de
su personalidad, el cual genera una situacin de tensin
interna y de dificultad para la relacin interpersonal.
A diferencia del psictico, el individuo neurtico conserva
intacto el juicio de la realidad y lucha, aunque con especial
dificultad y mediante mecanismos anmalos (es decir, de
escaso valor adaptativo) por adaptarse a ella. En la acepcin psicoanaltica, las neurosis son el producto de una
dinmica conflictiva inconsciente de la que el yo intenta
defenderse con mecanismos inmaduros y poco adaptativos. En este sentido, el trmino neurosis tiene una connotacin etiopatognica que no ha sido aceptada por todas
las escuelas clnicas y que ha sido muy cuestionada en los
ltimos aos como consecuencia de los avances en la
investigacin psicopatolgica, neurobiolgica y epidemiolgica.
Por este motivo, las nuevas clasificaciones internacionales tienden a evitar el trmino neurosis, haciendo hincapi en la descripcin de los sntomas clnicos y en la evolucin de los diferentes sndromes, pasando a denominar a
los trastornos en funcin de las caractersticas clnicas predominantes. A pesar de ello, dada la popularidad y aceptacin que el trmino sigue teniendo en muchos ambientes

mdicos, se utiliza aqu, de forma orientativa, para que la

transicin a las nuevas terminologas resulte ms comprensible.
Para el psicoanlisis los sntomas neurticos eran la
expresin de la ansiedad o las formas de afrontarla (mecanismos de defensa), de ah que la investigacin del origen
de la ansiedad sea la clave para el conocimiento de los trastornos neurticos.

h ANSIEDAD NORMAL Y PATOLGICA.

La ansiedad es
un componente bsico de la condicin humana y, como
tal, ha sido analizada y estudiada desde las ms diversas
perspectivas filosficas, religiosas, psicolgicas y sociales. Pero tambin es un sntoma importante en medicina y
en ocasiones constituye, adems, una entidad nosolgica.
Durante mucho tiempo los puntos de vista de los psiquiatras estuvieron muy influidos por numerosas perspectivas,
lo que tuvo como consecuencia que los trastornos de ansiedad fueran considerados como extremos de la ansiedad
normal, que se presentaban en individuos ms o menos
propensos o esclarecidos (ser un poco neurtico fue, durante mucho tiempo, un rasgo de distincin en medios
intelectuales) o en perodos histricos determinados (final
de la Segunda Guerra Mundial). Sin embargo, en los ltimos aos se reconocen cada vez mejor los trastornos de
ansiedad y el antiguo concepto de neurosis vuelve a su
cauce mdico. Desde el punto de vista clnico suele decirse
que se trata de un trastorno menor, en el sentido de que no
pone en riesgo la vida del individuo y que a veces no es
muy invalidante. Sin embargo, el sufrimiento que se deri2211