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Funcin renal en el embarazo

Renal function during pregnancy


JL Gallo a, MC Padilla b
a
b

Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital de Motril. Granada.


Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Clnico Universitario de Granada. Espaa.

Durante el embarazo normal se producen modificaciones notables en el aparato urinario, tanto estructurales
como funcionales1,2
CAMBIOS ANATMICOS
Existe un ligero aumento del tamao renal, de aproximadamente 1-1,5 cm en sentido longitudinal3, que puede
ser debido a la elevacin del volumen vascular renal y a la expansin del espacio intersticial.
Los cambios morfolgicos ms tempranos y definidos en las vas urinarias durante la gestacin tienen lugar
en el sistema colector, observndose una dilatacin de los clices, pelvis renales y urteres.
Dicha dilatacin se manifiesta en el primer trimestre del embarazo y se observa en ms de un 90% de las
mujeres embarazadas cerca del trmino, persistiendo en un lapso importante del puerperio4-7. El llamado
hidrourter fisiolgico del embarazo se caracteriza por un notable incremento del dimetro interior del urter,
que se acompaa de hipotona e hipomotilidad de sus msculos8. El cambio comprende, en su forma tpica, la
pelvis renal y porcin superior de los urteres por encima del estrecho plvico superior, y es ms intenso y
frecuente en el urter derecho5. El volumen de los urteres en el embarazo puede aumentar hasta 25 veces y
retener hasta 300 ml de orina9.
La etiologa de la dilatacin ureteral es an punto de controversia, y es posible que participen factores
hormonales8y mecnicos obstructivos10 de forma conjunta11.
Estas modificaciones anatmicas en el tracto urinario de las mujeres embarazadas se acompaan de varias
consecuencias clnicas. As, el tracto urinario dilatado puede contener un volumen sustancial de orina, lo que
introduce un factor de error en la obtencin cronometrada de muestras urinarias. Tambin se ha demostrado
la existencia de un reflujo vesicoureteral en el 3,5% de las gestantes que, unido a la dilatacin y estasis
urinaria, favorece la proliferacin bacteriana y la aparicin de infecciones urinarias.
CAMBIOS FUNCIONALES
Hemodinamia renal
Los cambios del funcionalismo renal que ms llaman la atencin en el embarazo son el incremento del ndice
de filtracin glomerular (IFG) y del flujo plasmtico renal efectivo (FPRE). A este respecto, Smith12 dijo: La
mujer embarazada es un fenmeno muy interesante. No conozco ninguna otra manera de aumentar el ndice
de filtracin glomerular en un 50% o ms durante perodos prolongados. El IFG, que se valora mediante la
determinacin seriada de la depuracin de la creatinina endgena en 24 horas con inulina efectivamente
aumenta en forma marcada (en un 30 a un 50% a los valores encontrados en las mujeres no embarazadas)
en una fase temprana del embarazo, y dicho incremento es mantenido al menos hasta el ltimo mes del
embarazo13. Tres meses despus del parto, el IFG es similar a los valores previos al embarazo14.
El FPRE tambin aumenta en forma marcada durante el embarazo y alcanza niveles de 50 al 80% ms del
observado antes del embarazo durante los dos primeros trimestres14. Sin embargo, cerca del trmino del

embarazo, el FPRE parecera declinar aproximadamente un 25%15, pero aun en esas condiciones se
mantiene en valores considerablemente superiores a los registrados antes del embarazo.
Las razones del incremento de los procesos hemodinmicos renales durante el embarazo no estn claras,
pero se producen numerosas modificaciones cardiovasculares, del volumen lquido y de las secreciones
endocrinas durante el embarazo normal que podran influir tericamente sobre la funcin renal. El aumento
del flujo sanguneo renal se debera en gran medida a la cada de la resistencia vascular en el rin. La
fraccin de filtracin porcentaje del flujo plasmtico renal filtrado por los glomrulos disminuye al comienzo del
embarazo, reflejando la cada de la resistencia arteriolar eferente posglomerular.
Por otra parte, es probable que el aumento del IFG en el embarazo se deba a mltiples causas, entre ellas
constriccin de las arteriolas eferentes, as como una cada de la presin onctica del plasma11. La
concentracin de las protenas sricas disminuye en alrededor de 1 g/100 ml al final del embarazo, con lo cual
la presin onctica del plasma cae unos 7 mmHg; esto tiende a acrecentar la fraccin de filtracin porque
aumenta la proporcin de plasma que se filtra al pasar por el glomrulo.
El aumento del IFG se acompaa de consecuencias clnicas importantes:
Los valores plasmticos de creatinina y nitrgeno ureico disminuyen. Los de creatinina disminuyen de 0,83
mg/100 ml (cifra de la mujer no embarazada) a 0,73 mg/100 ml en el primer trimestre, 0,58 mg/100 ml en el
segundo trimestre, y 0,53 mg/100 ml en el tercer trimestre. Los valores de nitrgeno ureico disminuyen de 13
mg/100 ml (cifras en la mujer no embarazada) a 11,9 y 10 mg/100 ml en trimestres sucesivos. Es importante
que el mdico conozca los cambios mencionados, porque los valores considerados normales en las mujeres
no embarazadas podran reflejar una disminucin de la funcin renal durante el embarazo16.
El aumento de la carga filtrada tambin puede explicar la glucosuria, la aminoaciduria y el incremento de la
excrecin urinaria de vitaminas hidrosolubles que tienen lugar durante el embarazo normal11.
La excrecin proteica urinaria tambin puede duplicarse en las mujeres embarazadas, tal vez debido al
aumento del flujo plasmtico glomerular.
Funcin tubular renal
Parcialmente condicionada a la hemodinamia renal, as como a otros factores extrarrenales (volumen efectivo
circulante, presin onctica, hematcrito, sistema renina-angiotensina-aldosterona, prostaglandinas y cininas,
etc.), va a experimentar numerosos cambios durante el embarazo.
cido rico
El embarazo normal induce a la aparicin de hipouricemia relativa17. Desde la octava semana del embarazo,
las concentraciones plasmticas de cido rico disminuyen en ms de un 25% y, a menudo, son de solamente
2,5 a 4 mg, en tanto que su depuracin (tpicamente 6 a 12 ml/min en las mujeres no embarazadas) aumenta
hasta aproximadamente 12 a 20 ml/min en el embarazo. Se sospecha que la hipouricemia del embarazo
normal refleja las alteraciones en la depuracin fraccionada del cido rico (depuracin de cido
rico/filtracin glomerular), con descenso en la resorcin tubular neta14.
Estos cambios referidos en la depuracin del urato y en sus valores plasmticos son mximos en una fase
temprana de la gestacin, y existen indicios que sugieren que la depuracin del urato declina y que sus
valores plasmticos aumentan cerca del trmino del embarazo14,18.
Manejo renal de la glucosa
A menudo, el embarazo se asocia con glucosuria por incapacidad de algunas mujeres para aumentar la
reabsorcin de glucosa paralelamente al aumento de la filtracin de sta.
Se ha postulado que la glucosuria gestacional era la consecuencia del IFG aumentado en las mujeres con un
umbral mximo tubular (Tm) reducido para la glucosa. Davison y Hytten19 han sugerido, sin embargo, que

tanto el Tm para la glucosa como la reabsorcin fraccional tubular de glucosa disminuyen en todas las
mujeres embarazadas, en comparacin con los valores en el posparto. No obstante, las mujeres con
glucosuria tuvieron la reabsorcin fraccional de glucosa ms baja durante y despus del embarazo.
La aparicin de la glucosuria durante el embarazo es, pues, frecuente y precoz. Dicha glucosuria es
intermitente y vara de unos das a otros, aun cuando las mujeres con mayores tasas de glucosuria son las
que exhiben una reabsorcin disminuida de la glucosa14.
La excrecin de una cantidad excesiva de glucosa en la embarazada puede acompaarse de consecuencias
clnicas. As:
1. Estudios de Davison et al20 plantean la posibilidad de que las mujeres con glucosuria mayor de la usual en
el embarazo pudieran tener lesin de tbulos renales por alguna infeccin anterior, no tratada, de vas
urinarias, aunque ya no estn bacteriricas durante el embarazo.
2. Las mujeres con una intolerancia fronteriza para los hidratos de carbono, y solamente modestas
elevaciones de la glucemia, presentan cargas filtradas durante el embarazo que determinan una prdida
significativa de glucosa por la orina, lo cual puede contribuir al desarrollo de una cetosis durante el embarazo.
3. Durante las fases tempranas del embarazo, se observa una incidencia aumentada de reacciones
hipoglucmicas en las pacientes que necesitan insulina, que han sido tambin atribuidas a prdidas
aumentadas de hidratos de carbono por la orina.
4. Por ltimo, dado que la glucosuria del embarazo refleja modificaciones de la funcin renal y no del
metabolismo de los hidratos de carbono, la diabetes durante el embarazo debera ser tratada con control de la
glucemia, dado que la evaluacin cualitativa de la orina puede inducir a errores.
La excrecin de otros azcares, incluyendo lactosa, fructosa, xilosa y fucosa, aumenta durante el embarazo11.
Reabsorcin de aminocidos
Adems de la glucosuria, durante el embarazo tambin ocurre aminoaciduria. La excrecin de muchos
aminocidos est aumentada, con la consiguiente disminucin de los valores plasmticos21. El aumento de la
excrecin de aminocidos durante el embarazo no es uniforme; as, se observa un incremento de la excrecin
de glicina, histidina, treonina, serina y alanina en un estadio temprano del embarazo, siendo las prdidas
urinarias de dichos aminocidos importantes cerca del trmino. Por el contrario, los valores urinarios
aumentados de lisina, cistina, taurina, tirosina, fenilalanina, valina y leucina se registran durante la primera
mitad del embarazo y, a partir de entonces, dichos valores disminuyen; la excrecin urinaria de aspargina,
cido glutmico y arginina no varan en el curso del embarazo.
Es interesante mencionar que los aminocidos excretados durante el embarazo pueden alcanzar un valor de
2 g/da. Estos incrementos podran constituir otro factor de la mayor susceptibilidad a las infecciones de vas
urinarias en las gestantes y, adems, dichas prdidas urinarias podran afectar adversamente a la gestacin
en zonas del mundo con una ingestin proteica deficitaria.
Regulacin renal del equilibrio cido-base en el embarazo
El equilibrio cido-base est alterado en el embarazo normal. En efecto, el embarazo se asocia con una
alcalosis respiratoria que comienza al principio de la gestacin y contina hasta el trmino22. La PaCO2
disminuye desde 40 mmHg hasta unos 30 mmHg durante la gestacin, y las embarazadas tienen un pH
arterial de 7,42 a 7,44, en comparacin con los valores de 7,38 a 7,40 en las no embarazadas. Se piensa que
la alcalosis obedece al efecto de la progesterona elevada, que produce hiperventilacin23.
En consecuencia, las embarazadas son ms propensas a adquirir una acidosis severa por cetoacidosis o
acidosis lctica porque su capacidad buffer total est disminuida a causa del bajo nivel de bicarbonato. El
bicarbonato plasmtico medio disminuye a 18 a 20 mEq/l, en comparacin con 24 a 28 mEq/l en la no
embarazada.

En el embarazo no existe ningn defecto de la excrecin renal de cidos y se ha comprobado que la


excrecin de cido y amonio titulable es normal tras una carga de cloruro de amonio.
Calcio y fsforo
Aun cuando se han descrito altas tasas de hormona paratiroidea en el embarazo, este dato no se ha podido
confirmar por otros autores24. El Tm de fosfato se ha encontrado normal y, con respecto al calcio, si bien la
absorcin fraccional es alta, existe un aumento en la calciuria.
Secrecin de potasio
En el embarazo, se registra una acumulacin de aproximadamente 350 mEq de potasio, la mayor parte del
cual es almacenado en el espacio fetal y en los rganos reproductores25. En contraste con lo observado en las
mujeres no embarazadas, las gestantes son resistentes a la caliuresis inducida por la combinacin de
mineralocorticoides exgenos y una dieta con alto contenido de sodio. Esta capacidad para conservar potasio
en presencia de altas concentraciones de mineralocorticoides potentes y de la oferta de cantidades
sustanciales de sodio a los sitios distales de la nefrona ha sido atribuida al aumento de las concentraciones de
progesterona asociado con el embarazo.
Funcin osmorreguladora y transporte renal de agua
En los comienzos del embarazo, la osmolalidad del plasma (Posm) disminuye a un valor entre 8 y 10
mOsm/kg por debajo de la cifra correspondiente a la no embarazada16. Dicha disminucin parece comenzar
con la concepcin, es estadsticamente significativa durante la quinta semana de gestacin y alcanza su punto
ms bajo alrededor de la dcima semana, despus de la cual la declinacin es continua hasta el trmino de la
gestacin. Este descenso podra explicarse en su mayor parte por la disminucin concomitante en el valor de
sodio plasmtico y aniones correspondientes. La gestacin se caracteriza, pues, por una reduccin verdadera
de la osmolalidad plasmtica efectiva.
Por lo expuesto, cabra esperar que la embarazada dejara de secretar la hormona antidiurtica (ADH) y la
arginina vasopresina y estuviese en un estado de diuresis continua, lo que no ocurre porque los umbrales
osmticos para la secrecin de arginina vasopresina y la sed disminuyen aproximadamente 10 mOsm/kg cada
uno durante el embarazo26.
La capacidad para excretar agua tambin se encuentra alterada en el embarazo normal. La gestante, en
posicin de decbito lateral, responde normalmente a las sobrecargas de agua, diluyendo la orina de forma
absolutamente normal; no ocurre as en decbito supino o en bipedestacin, posiciones en las que reduce en
forma marcada el flujo urinario27. Parece, por tanto, que la embarazada tiene un lmite de regulacin osmolar
modificado16 respecto a la normalidad, lo que unido a las elevadas tasas de ADH circulante, pero capaces de
ser inhibidas con la sobrecarga acuosa, simulara algn tipo de secrecin inadecuada de ADH.
HOMEOSTASIA VOLUMTRICA
Alteraciones del volumen lquido
El embarazo se caracteriza por la acumulacin de ms de 7 l de lquido, que son almacenados no solamente
en los productos de la concepcin sino tambin en los compartimientos celular, plasmtico e intersticial de la
madre. En esencia, tiene lugar una hipervolemia fisiolgica materna, ante la cual los receptores de volumen
de la embarazada parecen percibir este aumento tan importante como un fenmeno normal.
Manejo renal del sodio
Los datos objetivos demuestran que la embarazada acumula a lo largo de la gestacin aproximadamente 950
mEq de sodio, y que este balance positivo se hace a expensas de sutilsimas acumulaciones diarias de 3-4
mEq25. Dado que el transporte renal del sodio representa el principal determinante del equilibrio del volumen,
es conveniente considerar de qu modo los cambios hemodinmicos y humorales del embarazo normal
pueden afectar la excrecin urinaria de sodio. Dicha excrecin es la resultante de la interaccin de varios
factores de tendencia contrapuesta, que son distintos a los de la mujer no grvida.

Factores que aumentan la excrecin renal de sodio


a) Filtracin glomerular. El aumento de la filtracin glomerular conlleva que la carga filtrada de sodio sea ms
de 5.000 mEq por da. El incremento paralelo en la reabsorcin tubular es indispensable para prevenir
prdidas masivas de sodio.
b) Factores hormonales. La progesterona es el factor hormonal ms importante de los que tienden a aumentar
la excrecin de sodio durante el embarazo. Esta hormona es secretada por la placenta y circula en
concentraciones elevadas, especialmente en el ltimo trimestre28. Se ha demostrado repetidamente que la
progesterona tiene propiedades natriurticas, ya que inhibe la retencin de sodio producida por la aldosterona
y parece tener tambin un efecto natriurtico independiente de su antagonismo de aldosterona29.
Se ha considerado la posibilidad de que otras sustancias hormonales aumentan la excrecin de sodio durante
el embarazo. La ADH, a dosis que no causa cambios en la presin arterial, aumenta la excrecin de sodio en
la mujer embarazada, y parece ser que los valores circulantes de la hormona estn ligeramente elevados
durante la gestacin30.
El papel que desempean las prostaglandinas y cininas en el metabolismo del sodio durante el embarazo no
est del todo aclarado.
c) Factores fsicos. La vasodilatacin renal, as como la disminucin en la concentracin de albmina en el
plasma, tienden a aumentar la excrecin renal de sodio31.
Factores que disminuyen la excrecin de sodio
a) Factores hormonales. De los factores antinatriurticos, la aldosterona es la que ms se ha investigado. La
elevacin de las concentraciones de esta hormona no se debe a un cambio en la depuracin metablica, sino
a un aumento en su produccin32. Se ha sugerido que el hiperaldosteronismo es una consecuencia del
aumento en la produccin de progesterona.
La actividad de la hormona vara con la ingestin de sodio y puede ser suprimida con mineralocorticoides
exgenos. La administracin de un inhibidor de la sntesis de aldosterona causa un incremento en la
excrecin de sodio33, pero la hipersecrecin de aldosterona no puede explicar toda la retencin de sodio que
ocurre en el embarazo.
Otras hormonas que tienen propiedades antinatriurticas, como los estrgenos y el cortisol, circulan en
concentraciones mayores durante el embarazo. La importancia de estas hormonas en el mantenimiento del
balance de sodio todava no se ha clarificado.
b) Factores fsicos. La elevacin de la fraccin de filtracin a la que nos referimos antes ocasiona un aumento
de la presin onctica posglomerular, contribuyendo a las fuerzas antinatriurticas durante el embarazo31.
Los cortocircuitos arteriovenosos en la placenta y el aumento de la presin ureteral pueden contribuir a la
retencin de sodio.
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA EN EL EMBARAZO
En los ltimos aos, se est dando gran importancia al papel del sistema renina-angiotensina-aldosterona
(RAA) en el embarazo, ya que la aldosterona es una sustancia hipertensora sumamente potente34.
La concentracin del sustrato de la renina aumenta en el embarazo35, as como en mujeres no embarazadas
que toman compuestos que contienen estrgenos. La actividad plasmtica de renina est elevada en el
estado grvido36, pero no solamente por su produccin renal, sino tambin por la procedente del tero y de la
placenta. El papel de la renina uterina-placentaria en el control de la presin arterial y la secrecin de
aldosterona no se ha determinado. Varios estudios sugieren que interviene en el control del flujo plasmtico
uterino. La infusin de angiotensina II aumenta el flujo sanguneo uterino del conejo embarazado37, y se ha
sugerido que este efecto se debe a un aumento en la sntesis de prostaglandinas. Sin embargo, el efecto de

los inhibidores de prostaglandinas en el flujo sanguneo uterino est sujeto a discusin, porque en un estudio,
estas sustancias disminuyeron el flujo uterino38 y, en otro, se describe que la indometacina causa
vasodilatacin en la placenta y aumenta el flujo uterino39.
La administracin exgena de angiotensina causa una respuesta presora cuya magnitud est inversamente
relacionada con los valores endgenos de la hormona40. La respuesta presora en la mujer con embarazo
normal es, pues, menor que en el estado normal.
Estas observaciones apoyan la conclusin de que, en la sangre, la concentracin de angiotensina II se
encuentra elevada en el embarazo. Es muy probable que la secrecin elevada de aldosterona se deba al
aumento de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona.