I n f e c c i o n e s e s p e c f i c a s e i n e s p e c f i c a s d e l a p a r a t o u r i n a r i o .

Tu b e r c u l o s i s

Bibliografa

Captulo 4

CHAUSSU CH, SCHMIEDT E. Contact-free renal stone destruction by

means schock wave. Eur Surg Rest 1979; 11: 36.
PAK, Cy, KAPLAN R, BONE H et al. A simple test for the diagnosis of absortive, resortive and renal hypercalciurias. N Engl J Med 1975;
292: 497.

ARRABAL M, LANCIA JA, GARCA M. Criterios clnicos y tratamiento actual

de la litiasis urinaria. Tema monogrfico. LV Congreso Nacional de
Urologa. Vigo, 1990.

Infecciones especficas e inespecficas del aparato urinario.

Tuberculosis urinaria y genital masculina*
R . Ve l a N a v a r re t e

j INFECCIN DEL APARATO URINARIO

Tabla 4-1
urinaria

h CONCEPTO.

Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina independientemente del

significado patognico

El tracto urinario es estril y la presencia de bacterias en su interior motiva una situacin patolgica de variable significado clnico; bacteriuria, bacteriuria significativa, bacteriuria asintomtica, infeccin
urinaria, son trminos relacionados con la presencia de
bacterias en la orina y el aparato urinario (tabla 4-1).
Cuando la infeccin urinaria carece de causas subyacentes, estructurales o dinmicas, que la justifiquen se califica de infeccin no complicada, simple o mdica. Las
infecciones complicadas o quirrgicas son aquellas en las
que se detecta una causa cuya correccin requiere medidas instrumentales o cruentas. Bacteriemia indica la presencia de bacterias en el torrente circulatorio y sepsis o
septicemia el componente clnico aadido de un cuadro
txico o toxemia.

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

h ETIOLOGA.

Los microorganismos capaces de producir infeccin urinaria pueden ser bacterias, hongos y virus.
La inmensa mayora de las infecciones urinarias estn causadas por microorganismos de la flora microbiana normal
del intestino. Se trata de bacterias gramnegativas, de la
familia Enterobacteriaceae, representadas, en primer lugar,
por Escherichia coli, bacteria de la que existen al menos 200
serotipos diferentes. Siguen en frecuencia los microorganismos del gnero Proteus, que se subdividen en Proteus
indol-positivos (P. rettgeri, P. vulgaris y P. morganii) y Proteus indol-negativos (P. mirabilis), siendo los primeros ms
virulentos que los segundos. Otras Enterobacteriaceae causantes de infeccin urinaria son los gneros Klebsiella,
Enterobacter, Citrobacter y Serratia. El gnero Pseudomonas,
no perteneciente a esta familia, es otro microorganismo
infectante comn de la orina. Las bacterias grampositivas,

* Nota de los directores. Se ha respetado este captulo en aras de mantener

la unidad de esta parte. En el captulo 19 de la parte XV se abordan tambin
las infecciones urinarias, y en el captulo 27 de la parte XII se describe detalladamente la infeccin tuberculosa.

Definiciones terminolgicas en la infeccin

Bacteriuria significativa: presencia en orina eliminada

espontneamente de bacterias en cantidades superiores a las
100.000/ml
Infeccin de las vas urinarias: bacteriuria con signos y sntomas de
inflamacin de los tejidos del tracto urinario que se extiende desde la
corteza renal hasta el meato uretral. La infeccin puede predominar
en una sola localizacin, como rin (pielonefritis), vejiga (cistitis),
prstata (prostatitis) y uretra (uretritis)
Pielonefritis aguda: bacteriuria con sntomas de vas urinarias
inferiores o sin ellos, pero con escalofros, fiebre, dolor de costado y
debilidad. Su carcter parcelar ha querido ser destacado con el
nuevo trmino de nefrona lobular aguda
Nefropata intersticial: nefropata que se cree causada por una
infeccin bacteriana renal actual o pasada, y otros factores como
analgsicos, rayos X y depsitos cristalinos
Sndrome uretral femenino: sntomas de polaquiuria, disuria e
incontinencia sin que se logre aislar ningn microorganismo causal
en cantidades significativas

entre las que hay que destacar Streptococcus faecalis o enterococo y Staphylococcus coagulasa-negativos y coagulasapositivos, son patgenos menor incidencia; los Staphylococcus coagulasa-positivos, suelen causar procesos supurativos renales, perirrenales y prostticos. Corynebacterium
urealyticum es una bacteria ureoltica de comportamiento
singular. Otros microorganismos infectantes ms especficamente relacionados con el aparato genital son micoplasmas, clamidias y gonococos. Los hongos ms comunes
pertenecen al gnero Candida, y los virus a los adenovirus
(tabla 4-2).

h PATOGENIA.

La infeccin urinaria puede ser espontnea, generalmente motivada por enterobacterias de origen
2459

Parte XVI

Enfermedades del aparato urinario y reproductor masculino

Tabla 4-2
Localizacin, papel sptico y frecuencia de las infecciones causadas por los principales microorganismos responsables
de la infeccin urinaria (A) y anlisis ms especfico de las enterobacterias (B)
A. Microorganismos

Localizacin anatmica

Papel infeccioso

Frecuencia de infeccin (%)

Enterobacterias

leon terminal
Colon
Genitales
Uretra anterior
Ambiente hospitalario

Bacteriuria
Cistitis
Pielonefritis

90-92
(80 Escherichia coli)

Enterococo (estreptococo
del grupo 2)

leon terminal
Colon
Vagina
Uretra anterior

Bacteriuria
Cistitis
Pielonefritis
Infeccin postoperatoria

2-4

Colon
leon terminal
Vagina
Comensal cutneo
Uretra anterior

Prostatitis
Infecciones postoperatorias
Abscesos renales (ntrax)
Infecciones urinarias nosocomiales

Intestino
Ambiente hospitalario

Infecciones urinarias
nosocomiales (sonda)
infecciones postoperatorias

Staphylococcus
S. aureus
S. epidermidis
Pseudomonas spp
(piocinico)

B. Gnero

Particularidades bacteriolgicas

Particularidades ecolgicas

2-4

Antibiograma

Escherichia coli

Fcilmente reconocible: caracteres

indol-positiva, lactosa-positiva

Representa ms del 90 % de la
flora aerobia comensal.
Agente principal de la infeccin
urinaria

Sensible a aminoglucsidos,
cefalosporinas de segunda y tercera
generacin, TMP-SMZ y quinolonas

Citrobacter prximo
a E. coli

Posee una galactosidasa

(lactosa-positiva)
La variedad freundii produce H2S
Productores de ureasa muy activa
salvo la variedad Providencia y de
una triptfano-desaminasa (TDA).
Todos menos P. mirabilis son
indol-positivos

Presencia escasa en el
tubo digestivo
Escasamente representados en el
intestino. Los indol-positivos son
agentes comunes de infeccin
nosocomial

Frecuentemente multirresistente, en
especial a los betalactmicos; inducible
por cefalosporinas
P. mirabilis sensible a la mayora de los
antimicrobianos Proteus indol-positivos
caractersticamente multirresistentes,
as como Providencia

Representa el 5 % de la flora
aerobia del tubo digestivo

Frecuentemente resistente a numerosos

betalactmicos

Muy mvil

Frecuente causante de infeccin

nosocomial

Frecuentemente multirresistente

En ocasiones productor de
pigmento rojo

Frecuente productor de infecciones Multirresistente

yatrgenas

Proteus providencia
P. mirabilis
P. vulgaris
P. rettgeri
P. morganii

Klebsiella pneumoniae
Gran potencia sacaroltica con
(existe la variedad oxytoca) produccin lenta de ureasa
y carcter citrato-positivo
Enterobacter
E. cloacae
E. hafniae
E. agglomerans
Serratia

TMP-SMZ, trimetoprima-sulfametoxazol.

intestinal (autoinfecciones), o debidas a manipulaciones

invasivas del aparato urinario (infecciones yatrgenas).
Las bacterias intestinales pueden alcanzar el aparato urinario por va canalicular ascendente, linftica o hemtica,
pero es la primera va la de mayor trascendencia. No se
conocen con exactitud los factores que regulan el acceso
de los patgenos al aparato urinario, pero la calidad y las
peculiaridades de la flora vaginal, fenmenos inmunolgicos locales, elementos bactericidas en el lquido prosttico,
actividad sexual y otros factores parecen intervenir en este
fenmeno. El factor urodinmico, caracterizado por un
adecuado vaciamiento vesical, ausencia de reflujo vesicoureteral, adecuado transporte pieloureteral, etc., es de extra2460

ordinaria importancia (tabla 4-3). El mecanismo ms

importante de defensa del parnquima renal es la integridad de sus estructuras, que puede ser alterada por reflujos
pielorrenales o roturas forniciales en caso de hiperpresin
intraluminal pielocalicial. Existen factores especficos de
defensa en la orina, tales como el pH, la osmolaridad y el
contenido en glucosa.
La barrera inmunolgica que se opone a la penetracin
bacteriana opera a dos niveles: local y sistmico. La defensa
local est protagonizada por una inmunoglobulina (IgA
secretora o SIgA), y la sistmica mediada por inmunoglobulinas, que pueden ser cuantificadas con fines diagnsticos o
pronsticos. La mayora de los anticuerpos reconocibles en

I n f e c c i o n e s e s p e c f i c a s e i n e s p e c f i c a s d e l a p a r a t o u r i n a r i o . Tu b e r c u l o s i s
Tabla 4-3
Factores urodinmicos que participan en la
infeccin urinaria
Uretra
Intervalos miccionales
Flujo laminar (estenosis, divertculos, etc.)
Actividad muscular
Manipulaciones fisiolgicas
Vejiga
Existencia y cuanta de la orina residual
Intervalos miccionales
Dilucin
Unin ureterovesical
Eficacia del mecanismo antirreflujo
Urter
Eficacia de la actividad peristltica
Flujo
Rin
Integridad de estructuras anatmicas
Estructura y maduracin renales
Reflujo pielorrenal
Roturas forniciales

orina son del tipo IgG, que pueden recubrir las bacterias
cuando stas alcanzan el rea renal y ser reconocidas en el
laboratorio mediante tcnicas de inmunofluorescencia.
Se ha investigado la razn de que unas bacterias tengan
mayor capacidad patognica que otras, y se han detectado
diversos factores de virulencia (tabla 4-4). La capacidad de
adhesin al urotelio es un factor patognico importante, y
puede ser especfica o inespecfica. Las adhesinas son protenas que estn situadas en prolongaciones bacterianas
llamadas fimbrias o pili. En E. coli existen dos tipos de fimbrias que motivan mecanismos distintos de adhesin; la
fimbria de tipo 1, sensible a la manosa, y la fimbria de tipo
P, que se ha identificado en ms del 90 % de los nios con
pielonefritis aguda no obstructiva, por lo que se le supone
un notable poder patognico.

Captulo 4

Tabla 4-4
Principales factores de virulencia de las
bacterias (A) y factores de virulencia reconocidos en
Escherichia coli (B)
A. Principales factores de virulencia de las bacterias
Propiedades microbiolgicas
Presencia de fimbrias o pili
Secrecin de glicoclix
Presencia de cpsula
Presencia de protenas
superficiales que bloquean
la entrada del complemento
al interior de la bacteria
Incorporacin de hierro
por la bacteria
Presencia de endotoxinas
Secrecin de exotoxinas

Secrecin de enzimas

Papel en la virulencia
Permite la adhesin de las
bacterias a los receptores
celulares especficos
Permite la adhesin no
especfica a numerosas
superficies
Dificulta la fagocitosis
Limita el efecto bactericida
del suero
Favorece el crecimiento
bacteriano
Lesin tisular; uno de los
mediadores del shock sptico
Lesin tisular diversa con
resultados variables (difteria,
botulismo, ttanos, clera,
hemlisis)
Papel de la ureasa, entre otras

B. Factores de virulencia de Escherichia coli responsables

de pielonefritis
Factor de virulencia
Posesin de ciertos serotipos O
Cantidades de antgeno K
Dotacin de antgeno K1, K2, K12
y K13
Resistencia de actividad
bactericida en suero
Actividad hemoltica
Consumo de opsoninas
Capacidad de adhesin al urotelio
(fimbria)
Endotoxina

Efecto patognico
Desconocido
Limita la fagocitosis
Desconocido
Mejor supervivencia
Facilitacin de Fe
Limita la fagocitosis
Facilita la invasin
Genera shock e inflamacin

h INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGA.

La infeccin urinaria es muy frecuente; se considera la infeccin ms comn

despus de la respiratoria y es tres veces ms frecuente en
la mujer que en el varn. En cortes longitudinales poblacionales se ha estudiado la prevalencia de la infeccin urinaria en diferentes momentos de la vida del varn y la
mujer as como su relacin con diversos trastornos. Estas
investigaciones han establecido una clara relacin entre
litiasis fosfatoamonicomagnsica e infeccin ureoltica,
entre otros hallazgos.

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

h MANIFESTACIONES CLNICAS Y CLASIFICACIN.

La infeccin urinaria puede ser asintomtica, estar confinada al aparato urinario inferior (cistitis), afectar exclusivamente al aparato urinario superior (pielitis y pielonefritis) o afectar a todo el aparato urinario. La focalidad de la
infeccin urinaria permite definir diversas circunstancias
anatomoclnicas.
Cistitis aguda. Es un sndrome miccional agudo, rara
vez asociado a fiebre elevada, pero s a hematuria, propio de la mujer joven en edad frtil y habitualmente en relacin con la actividad sexual. Formas infrecuentes de cistitis
aguda son la enfisematosa, la gangrenosa y la incrustante.
Pielonefritis aguda. Fiebre, escalofros, dolor en el flanco asociado a molestias generales inespecficas y debilidad, con ocasionales molestias miccionales, constituyen los
rasgos clnicos relevantes de la pielonefritis aguda. Dolor
espontneo o a la percusin en la fosa renal, piuria en el sedi-

mento, bacteriuria, edema renal en las tcnicas de diagnstico por imagen, de carcter parcelar (ecografa, urografa, TC)
son los datos ms significativos del proceso agudo. La retraccin pielonefrtica es un epifenmeno tardo.
Circunstancias evolutivas de la pielonefritis aguda son la
pielonefritis abscesificada, la pielonefritis enfesimatosa, el
absceso renal, la pionefrosis y la necrosis papilar. El ntrax
renal constituye una entidad separada por el patgeno (bacteria grampositiva), la va de penetracin (va hemtica) y el
aspecto patolgico de la lesin (panadizo o colmena purulenta).
La prostatitis aguda se caracteriza por un episodio febril
agudo, con frecuentes escalofros, dolor perineal y sndrome miccional. La prstata, muy sensible al tacto renal,
denuncia la circunstancia patolgica frecuentemente asociada a leucocitosis, desviacin a la izquierda e incremento
de los reactantes de fase aguda. La uretritis aguda, representada por la gonococia, motiva secrecin uretral y dolor
miccional. La epididimitis y la orquiepididimitis agudas provocan dolor gonadal intenso, hinchazn y palpacin irregular del rea epididimaria. Este trastorno debe ser completado como proceso de origen sexual (micoplasmas y
clamidias), y cuando es subagudo y de aspecto granulomatoso es preceptivo excluir como causa la tuberculosis o la
brucelosis. En la infancia la orquitis concide con frecuencia con la parotiditis (orquitis urleana).
2461

Parte XVI

Enfermedades del aparato urinario y reproductor masculino

h DIAGNSTICO.

La bacteriuria puede reconocerse por

visin microscpica del sedimento urinario o por cultivo
de orina obtenida por miccin espontnea, limpia, correspondiente al chorro medio. El concepto de bacteriuria significativa es estadstico, para diferenciar la bacteriuria de
origen urinario de la motivada por contaminacin. El concepto fue desarrollado para aplicarse exclusivamente en
muestras de orina obtenidas por miccin espontnea en la
mujer. En la actualidad se aceptan como cultivos positivos
recuentos mucho ms bajos (tabla 4-5).
Para identificar el origen de la bacteriuria hay que recurrir a tcnicas de localizacin. Algunos procedimientos
indirectos utilizados para el diagnstico por imagen de la
pielonefritis aguda pueden ser orientativos (tabla 4-6),
pero slo las tcnicas directas, basadas en el fraccionamiento de las muestras que se van a investigar, tienen
valor objetivo. La tcnica de Meares-Stamey sirve para
reconocer si la bacteriuria es de origen uretral, prosttico o
urinario. La tcnica de Fairley (lavado vesical) permite
reconocer si la infeccin est confinada a la vejiga o afecta
al tracto superior. La tcnica de Stamey diferencia entre
ambos riones mediante el cateterismo. Para evitar estos
procedimientos invasivos se ha recurrido a tcnicas indirectas de laboratorio, como titulacin de anticuerpos sricos, determinacin del anticuerpo recubridor de la bacteria, determinacin de enzimas en orina, y otros.
Finalmente, es preciso investigar la causa que justifica
la infeccin urinaria. Considerar la infeccin como una
complicacin es una actitud positiva por parte del mdico,
especialmente en ciertos grupos de poblacin; la sonografa detecta anomalas congnitas, la cistouretrografa miccional pone de manifiesto anomalas uretrales y reflujo
vesicoureteral, etc.

h TRATAMIENTO. La gravedad de la infeccin, la localizacin del foco sptico y las peculiaridades del frmaco
que se pretende utilizar son los factores que influyen fundamentalmente en la eleccin del antimicrobiano (tabla
4-7). El mdico ha de estar alerta para detectar factores que
compliquen la infeccin urinaria y deban ser corregidos
mediante mtodos instrumentales (cateterismo vesical) o
quirrgicos.
Cuando la infeccin est localizada en la orina, como
sucede en las bacteriurias asintomticas, basta con que
el frmaco alcance concentraciones inhibitorias mnimas en la orina, lo que no es suficiente cuando la infeccin
es parenquimatosa (rin, prstata, epiddimo) o tisular.
Existen protocolos recomendables en las circunstancias

Tabla 4-5

Crtica de los recuentos cuantitativos

Lmites del concepto de bacteriuria significativa

El recuento cuantitativo es un concepto estadstico para diferenciar
bacteriuria genuina de contaminacin; 105 bacterias/ml como lmite
fiable
Cuantos ms cultivos sucesivos demuestran recuentos prximos a
105, mayor es la certeza estadstica de infeccin
Factores que limitan este concepto cuantitativo
Dilucin de la orina
Bacterias de crecimiento lento
Invasin tisular y no crecimiento en orina
pH del medio
El concepto de bacteriuria significativa (ms de 10 5 bacterias/ml) slo
es aplicable en orinas obtenidas por miccin espontnea

2462

Tabla 4-6
aguda

Diagnstico por imagen de la pielonefritis

Radiografa: rin aumentado de tamao

Urografas: visualizacin tarda; reas de menor opacidad en el
nefrograma; clices colapsados; coincidencia con cicatriz
pielonefrtica antigua; coincidencia con factores etiopatognicos
(litiasis, estenosis)
Ecografa: rea lobular o parcelar de mayor transonicidad, por edema.
Zonas de abscesos slo identificable en fases tardas
Tomografa computarizada: reas hipodensas en cua o nodular.
Efecto masa; excelente reconocimiento con contraste por delimitar
reas de menor densidad
Gammagrafa: reas irregulares con captacin disminuida

clnicas ms comunes (cistitis, pielonefritis, prostatitis,

uretritis), que son cambiantes y cuya descripcin escapa a
los lmites de este texto.
Bibliografa
KUNIN CM. Diagnstico, prevencin y tratamiento de las infecciones
de las vas urinarias, 3.a ed. Buenos Aires: Panamericana, 1982.
KHOURY D. Pathologie infectieuse et parasitaire. Paris: Masson, 1985.
VELA R. Infeccin urinaria en el nio. Tratado de urologa. Barcelona:
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VELA R, ALES JM. Infeccin urinaria de alto riesgo. Barcelona: Salvat,
1982.
VELA R, HERNANDO L. Urologa y nefrologa bsica. Madrid: Idepsa, 1985.

j TUBERCULOSIS GENITOURINARIA
h CONCEPTO.

La tuberculosis genitourinaria es un epifenmeno tardo de la infeccin tuberculosa pulmonar. La

historia natural del proceso tuberculoso ha sido considerada, junto con los rasgos ms caractersticos del bacilo de
Koch, en el captulo 27 de la parte XII. La micobacterias
que ms frecuentemente producen la tuberculosis humana
son, principalmente, Mycobacterium tuberculosis M. hominis, M. bovis y M. africanum. Se ha confirmado que los bacilos alcanzan el rea renal, fundamentalmente la corteza,
en el curso de bacteriemias repetidas a partir del foco primario (fase de siembra). Tras un perodo de latencia en el

Tabla 4-7
Tratamiento de la infeccin urinaria: factores
que influyen en la eleccin del antimicrobiano
Gravedad de la infeccin
Infecciones banales frente a infecciones graves
Infecciones simples frente a infecciones complicadas
Coincidencia preceptiva con maniobras o manipulaciones
Foco sptico
Infecciones urinarias frente a parenquimatosas
Infecciones del parnquima renal prosttico o sistmicas
Niveles tisulares, sistmicos o urinarios
Caractersticas del frmaco
Bactericida frente a bacteriosttico
Toxicidad y nefrotoxicidad
Farmacodinamia
Espectro
Biodisponibilidad: efectos del pH, osmoralidad y electrlitos urinarios

I n f e c c i o n e s e s p e c f i c a s e i n e s p e c f i c a s d e l a p a r a t o u r i n a r i o . Tu b e r c u l o s i s

que los bacilos mantienen su viabilidad intacta, a veces

durante muchos aos, gracias a una forma peculiar de
necrosis tisular (caseosis), se alcanza la fase de reactivacin
endgena que conduce a la fase clnica de la tuberculosis
genitourinaria. Sus expresiones patolgicas son muy variadas (formacin de cavernas aisladas, necrosis papilares,
cavernas comunicantes, rin mstic, lesiones oclusivas
segmentarias). El proceso tuberculoso progresa desde el
rin al tracto genitourinario siguiendo el flujo de la
orina, y afecta ulteriormente la unin pieloureteral, la
unin ureterovesical, la vejiga y el tracto genital tanto
masculino como femenino. Desde el punto de vista patolgico, el granuloma caseoso es el hallazgo microscpico
tpico de la tuberculosis genitourinaria. Superada la fase
flogtica, la tuberculosis cura, con tratamiento farmacolgico o sin l, dejando secuelas cicatrizales caractersticas
que condicionan trastornos secundarios a veces graves y
generalmente mltiples.

h MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO CL-

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

NICO. Muchos procesos tuberculosos genitourinarios

pasan inadvertidos por la ausencia de sntomas llamativos.
Un porcentaje elevado de los casos de tuberculosis se reconocen actualmente en exploraciones ecogrficas o radiogrficas incidentales. El proceso tuberculoso genitourinario debe sospecharse en las siguientes circunstancias
clnicas:
1. Ante una cistitis crnica de inicio larvado o ante
una aparente cistitis recidivante sin respuesta inmediata a
los tratamientos antimicrobianos habituales. El sndrome
miccional de la cistitis tuberculosa no slo se caracteriza
por un aumento de la frecuencia, sino que conlleva trastornos sensitivos (dolor miccional). En su evolucin puede
aumentar de forma progresiva de la frecuencia miccional
con reduccin del dolor, lo que indica eventual mejora
del proceso inflamatorio con notable merma de la capacidad vesical. La hematuria macroscpica, el dolor en el
flanco (persistente u ocasional), el clico nefrtico, la insuficiencia renal y la aparicin de una masa abdominal son
formas menos frecuentes de presentacin clnica del proceso tuberculoso.
2. En casos de epididimitis subaguda, en especial
cuando es afebril, indurada, multinodular y localizada en
la cola del epiddimo.
3. Menos del 20 % de los pacientes con tuberculosis
renal muestran sntomas constitucionales, tales como fiebre, prdida de peso, sudores nocturnos y anorexia.
Cuando estn presentes sugieren una tuberculosis activa.
4. En un paciente con notable frecuencia miccional,
ciertos sntomas sugestivos de insuficiencia renal, como
polidipsia o poliuria pueden ser la expresin ltima de un
proceso cicatrizal de origen especfico que motiva una
grave uropata obstructiva.
5. La tuberculosis renal puede causar hipertensin,
aunque slo de manera excepcional es el hallazgo dominante.
6. Otras formas de presentacin de la tuberculosis
genitourinaria incluyen hematurias, abscesos lumbares
fros o abscesos prostticos.
Con frecuencia, la sospecha de tuberculosis tiene su origen en una exploracin que motiva hallazgos caractersticos: piuria estril y cida, microhematuria persistente e
inexplicable con citologa negativa, epiddimos indurados,

Captulo 4

infertilidad con epiddimos y deferentes duros y arrosariados, calcificaciones sobre el rea renal en la radiografa
simple, desestructuracin renal en un estudio ecogrfico
con reas calcificadas alternantes, o rin excluido en una
UIV. Un hallazgo accidental de sospecha de proceso tuberculoso obliga a establecer una sistemtica de exmenes de
laboratorio y de tcnicas de imagen. En relacin con este
ltimo aspecto, pueden incluirse los siguientes procedimientos: UIV, cistouretrografa miccional, TC, pielografas
retrgradas y antergradas y estudios ecogrficos y radiogrficos prostadeferenciales y testiculares. La semiologa
urogrfica de la tuberculosis urinaria es muy rica y variada,
a veces patognomnica y en general multiorgnica, afectando simultneamente el rin, el urter, la vejiga y el
rea genital (tabla 4-8). Cuando se solicita urografa intravenosa en estos pacientes debe exigirse que suministre una
informacin anatmica y dinmica muy precisa, incluyendo un buen pielograma, cistograma y cistouretrografa
miccional. La exclusin funcional o la insuficiencia renal
concomitante pueden impedir la necesaria visin urogrfica, justificando procedimientos invasivos como cistografa
o pielografas antergradas. El rin mstic es un hallazgo
tpico de la tuberculosis evolucionada. La existencia de
reas parciales excluidas y dilatadas sugestivas de cavernas
tuberculosas requiere una definicin precisa que puede
lograrse mediante mtodos tomogrficos o punciones percutneas.
Pruebas de laboratorio. La observacin de piuria en
el sedimento, sin bacteriuria, en una orina de pH cido, es
un hallazgo caracterstico del proceso tuberculoso. La baciloscopia o visualizacin de M. tuberculosis en la orina
mediante la tincin de Ziehl-Neelsen, as como otros procedimientos ms precisos, sin tcnicas a las que se debe

Tabla 4-8
Diagnstico por imagen de la tuberculosis
genitourinaria
Urografa intravenosa
Signos iniciales: irregularidades papilares en sacabocado;
desflecamiento calicial; dilataciones caliciales con estenosis
infundibulares; dilatacin pilica mnima; irregularidades en el urter
distal; vejiga de escasa capacidad
Signos tardos: estenosis infundibulares; amputaciones caliciales;
estrecheces ureterales solitarias y mltiples, frecuentemente
distales; reduccin de la capacidad vesical; reflujo; rin no
funcionante; calcificaciones distrficas; rin mstic
Pielografa retrgrada
No es aconsejable. A veces la cistografa puede facilitar la visin del
tracto urinario superior. Proporciona datos semiolgicos ms
contrastados y llamativos pero similares a los sealados
Pielografa antergrada
Es menos traumtica, ms fisiolgica. Permite definir con mayor
precisin alteraciones dinmicas (estudios de presin-flujo). Puede
asociarse o no con el relleno radiogrfico de las cavidades
Ecografa
Reconoce la presencia de granulomas parenquimatosos, cavidades
estriles o no, y puede ser til para efectuar controles evolutivos de
la dilatacin. Su capacidad de definicin no es buena
Tomografa computarizada
Ofrece una visin excelente en cortes transversales, con definicin
precisa de las cavidades y reas de escasa capacidad funcional
Radiografa de trax
Debe incluirse en todos los pacientes con tuberculosis genitourinaria

2463

Parte XVI
Tabla 4-9

Enfermedades del aparato urinario y reproductor masculino

Frmacos en la tuberculosis genitourinaria

FRMACOS

Isoniazida
Etambutol
Rifampicina
cido
paraaminosaliclico
Estreptomicina
Cicloserina

DOSIS

VA

300 mg/da

Oral

Diaria

FRECUENCIA

15-25 mg/kg/da
600 mg/da
10-12 mg/da

Oral
Oral
Oral

Diaria
Diaria
3 dosis diarias

750-1.000 mg/da

Intramuscular

750 mg/da

Oral

Diaria durante 30 das,

despus 2 dosis semanales
Dosis fraccionadas de 250 mg

recurrir de modo inmediato, aunque tanto la baciloscopia

positiva como la negativa deben ser interpretadas con cautela. M. tuberculosis es morfolgicamente idntico a M.
smegmatis, que carece de actividad patgena. La ausencia
de micobacterias en orina puede significar simplemente
que no existe conexin entre el foco tuberculoso y la va
urinaria excretora. La tincin de Ziehl-Neelsen puede tambin aplicarse al eyaculado y a cualquier material obtenido
por biopsia o ciruga, ya que las tinciones habituales con
hematoxilina-eosina no colorean el bacilo de Koch.
El aislamiento de M. tuberculosis por cultivo de orina es
la prueba diagnstica definitiva. Este cultivo se practica en
medios especiales, habitualmente de Lwenstein-Jensen,
ya que la mayora de las micobacterias patgenas no crece
en medios ordinarios. Debido a la escasa baciluria es necesario enriquecer la muestra o repetir el cultivo en varias
ocasiones, al menos en 3 das consecutivos.
La inoculacin a animales receptivos, fundamentalmente al cobaya, se practica por va subcutnea, sacrificndose el animal a los 40 das y confirmando la positividad de la tuberculosis mediante investigacin en ganglios
inguinales, paravertebrales, bazo y pulmn.
La respuesta inmunolgica se investiga mediante intradermorreaccin. Habitualmente se emplean 5 U de tuberculina, pero puede incrementarse su concentracin. La
mayora de los pacientes con tuberculosis cronificada tienen una repuesta positiva, pero son frecuentes los falsos
negativos en pacientes inmunodeprimidos a causa de
tumores, insuficiencia renal, frmacos inmunosupresores,
corticoides y SIDA.

h TRATAMIENTO. El tratamiento mdico est indicado

en todas aquellas circunstancias en que se detecte tubercu-

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EFECTOS ADVERSOS

Hepatotoxicidad, neuritis perifrica e

incremento de las transaminasas
Neuritis retrobulbar
Hepatotoxicidad, trombopenia
Gastrointestinales, exantema cutneo, fiebre,
hemlisis excepcional
Sordera, exantema cutneo y fiebre
Neurotoxicidad, cefalea, sequedad,
convulsiones, trastornos psicticos

losis activa con demostracin de M. tuberculosis en la orina,

cuando existan signos flogticos de actividad (aunque la
investigacin bacteriolgica sea negativa) y de manera preventiva precediendo a cualquier intervencin quirrgica. El
tratamiento farmacolgico incluye siempre una asociacin
medicamentosa triple debido a la existencia de resistencias
primarias, a la aparicin de resistencias secundarias, y a la
diversidad de poblaciones de M. tuberculosis y de su localizacin (extracelular, intracelular e intracavitaria). Existen
diversos regmenes teraputicos, establecidos de acuerdo
con compromisos internacionales refrendados por la OMS.
Algunas de estas pautas se sealan en la tabla 4-9. Durante
el tratamiento el enfermo debe ser vigilado, comprobndose la posible aparicin de intolerancias, hepatopatas
(rifampicina) o de secuelas urinarias que comprometan la
funcin renal (uretritis y estenosis ureterales). La duracin
del tratamiento debe ajustarse a las caractersticas individuales del paciente, aunque se tiende en la actualidad a las
pautas cortas. La ciruga reconstructiva y extirpativa aplicable en el secundarismo tuberculoso es muy variada y en
general de resultados muy satisfactorios.
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