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Documenti di Cultura
Guideline IVAS
Comisso Cientfica
Coordenador
Guideline IVAS
SUMRIO
13
GRIPES x RESFRIADOS
20
AMIGDALITES AGUDAS
26
32
LARINGITES
46
59
RINITES
71
RINOSSINUSITES
84
OTITE MDIA
Guideline IVAS
Exame Otorrinolaringolgico Completo
Guideline IVAS
EXAME OTORRINOLARINGOLGICO
Estruturas avaliadas septo nasal, conchas inferiores, meato inferior, concha mdia e meato
mdio.
Achados do exame: desvios septais, hipertrofia de conchas inferiores, presena de plipos,
secrees, corpo estranho, massas tumorais e vasos dilatados ou crostas hemticas em septo
anterior.
Palpao: atravs do uso de estiletes, com objetivo de avaliar a consistncia das massas
nasais.
Rinoscopia posterior
Material: espelho e material para iluminao.
Tcnica: avaliao da poro posterior das fossas nasais com a utilizao de um espelho
colocado na orofaringe.
Estruturas avaliadas: poro posterior do septo, rinofaringe, presena de plipos (antrocoanais).
Endoscopia nasal
A endoscopia nasal indicada para todos os pacientes com queixa nasossinusal.
Material: pode ser realizada com endoscpios rgidos ou flexveis. Os endoscpios rgidos so
formados por prismas ticos e fornecem imagens de tima qualidade. Os flexveis (fibroscpios)
so constitudos por fibras pticas, podendo conter canais para bipsia e para aspirao .
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Guideline IVAS
EXAME OTORRINOLARINGOLGICO
Mentonaso ou de Waters
Frontonaso ou de Caldwell
Radiografia de cavum
Avalia o tamanho das adenides e a permeabilidade area da rinofaringe. Indicado em crianas que
apresentam roncos, obstruo nasal, apnia obstrutiva do sono e sialorria noturna. Realizada em
Guideline IVAS
EXAME OTORRINOLARINGOLGICO
perfil com a boca fechada. Em casos duvidosos, a avaliao do tamanho da adenide pode ser
complementada com a nasofibroscopia (considerada por muitos autores o melhor exame).
Radiografia do osso nasal
Indicado na suspeita de fratura nasal. Realizado em perfil com baixa penetrao, para avaliao do
osso prprio do nariz.
Tomografia de nariz e seios paranasais
No estudo tomogrfico dos seios paranasais so adquiridas imagens no plano coronal e axial com
cortes finos, em torno de 3 mm de espessura . As imagens so documentadas com janelas adequadas
para visualizao das estruturas sseas e dos tecidos moles. A administrao de contraste
endovenoso fica a critrio do radiologista, utilizado na suspeita de tumores, anormalidades vasculares
e nas complicaes das sinusopatias (abscessos ou tromboses).
Sinusopatias de repetio
Rinossinusite crnica
Polipose nasal / Plipos nasais
Suspeita de complicaes de sinusopatias (orbitrias ou intracranianas)
Tumores / Mucoceles / Meningoceles
Trauma nasal ou de face
Anormalidades vasculares
Cefalia
Atresia de coanas
II - BOCA E OROFARINGE
Material: material para iluminao e abaixador de lngua posicionado no tero anterior da lngua,
evitando-se assim o reflexo nauseoso.
Amgdalas: observar tamanho, superfcie (criptas alargadas), presena de exsudatos, caseum,
inflamao, ulceraes (tumores, amigdalites).
Guideline IVAS
EXAME OTORRINOLARINGOLGICO
Tcnica: paciente sentado, promove a abertura da boca e o examinador apreende sua lngua com
uma das mos. Com a outra mo o examinador segura o espelho, iluminado pelo espelho frontal
ou fotforo e na orofaringe do paciente o posiciona para que as seguintes estruturas sejam
avaliadas: base da lngua, valcula, epiglote, pregas vestibulares, pregas vocais (superfcie,
colorao, presena de ndulos, cistos, plipos, tumores), seios piriformes.
Dificuldades: falta de cooperao do paciente para realizao do exame, alteraes anatmicas
e a impossibilidade de registrar o exame em fotos ou filmes.
Telescopia faringolarngea
Exame realizado com um aparelho rgido de 15 cm de comprimento, formado por prismas ticos
denominado de telescpio de laringe (possui angulao de 700 ou 90O). Apresenta a vantagem de
fornecer imagens de excelente qualidade, porm um procedimento realizado com a apreenso da
lngua do paciente pelo examinador, dificultando a avaliao dos fenmenos da deglutio e da
articulao de palavras.
Nasofibrolaringoscopia flexvel
O fibroscpio introduzido pelas fossas nasais, permitindo a avaliao do sistema faringolarngeo
prximo de suas atividades funcionais (anlise da deglutio, fonao e respirao). Considerado o
principal exame no diagnstico diferencial de estridor larngeo em crianas.
Guideline IVAS
EXAME OTORRINOLARINGOLGICO
Estroboscopia
a avaliao da vibrao das pregas vocais, com a emisso de flashes, incidindo em fases
sucessivas do ciclo das pregas vocais, resultando em um efeito de cmera lenta. Indicada nos
casos onde as caractersticas anormais da voz so incompatveis com os achados da telescopia
larngea.
Microscopia larngea
Realizada com o paciente sob anestesia geral, consiste na anlise da regio faringolarngea, por
meio da laringoscopia de suspenso e do microscpio tico. Como vantagens fornece imagem
magnificada, permite a palpao das estruturas com estiletes rombos e possibilita a associao da
microcirurgia de laringe quando essa se fizer necessria.
Radiografia das partes moles do pescoo (em perfil)
Pode ser realizada nos pacientes com suspeita de epiglotite, revelando aumento da epiglote
(denominado de sinal do polegar).
IV - ORELHA
Inspeo
Pavilho auricular (hematomas, pericondrites, malformaes); meato acstico externo (edema,
estenose, agenesia, plipos, cerume, corpo estranho); regio retroauricular (edema, abaulamento).
Face: paralisia facial.
Guideline IVAS
EXAME OTORRINOLARINGOLGICO
Palpao
Da mastide: dolorosa nas mastoidites.
Do pavilho: dolorosa nas otites externas.
Linfonodos periauriculares: na presena de infeces da orelha mdia e externa.
Palpao da articulao temporomandibular: diagnstico diferencial de otalgia.
Otoscopia
Material: espculo auricular acoplado a um otoscpio ou espelho frontal + fonte de luz ou
microscpio.
Tcnica: aps a colocao do espculo, o pavilho auricular tracionado para cima e para trs,
com a finalidade de retificar as sinuosidades do conduto auditivo externo. Em crianas (lactentes)
essa trao feita para baixo.
Conduto auditivo externo: rolha de cerume, descamao, corpo estranho (animados ou
inanimados), edema e secreo (otite externa), estenoses, osteoma, tumores.
Clnica
Exame normal
Otite externa
Cerume
Guideline IVAS
EXAME OTORRINOLARINGOLGICO
Avaliao da audio
Indicada para todos os pacientes com queixa de perda de audio, alterao no aprendizado escolar,
alterao na fala, em portadores de zumbido e tontura, pacientes em programao de cirurgia
otolgica, como parte do exame admissional e como triagem auditiva neonatal.
Acumetria
Mtodo rpido e de baixo custo, avalia a audio de forma subjetiva, atravs de testes com diapaso
(instrumento de ao ou alumnio em forma de Y que emite um tom puro quando percutido). Deve
fazer parte do exame otorrinolaringolgico do paciente com queixa de perda auditiva. Os diapases
mais utilizados so os de freqncias de 512 e 1024 Hz.
Os testes mais utilizados so:
Teste de Weber: o diapaso aps ser estimulado colocado na linha mdia da fronte, da calota
craniana ou dos dentes do paciente com queixa de perda auditiva. Se o som for ouvido igualmente
em ambos os ouvidos, a audio normal ou a perda auditiva similar bilateralmente. Se o som se
lateralizar para o ouvido de melhor audio, a perda do lado afetado neurossensorial; se o som se
lateralizar para o ouvido comprometido, a perda condutiva nessa orelha.
Teste de Rinne: o diapaso colocado sobre a mastide at que o paciente refira que no est
mais escutando o som, momento este em que o diapaso colocado prximo ao conduto auditivo
externo (CAE). O Rinne considerado positivo quando o som ainda escutado por via area
(prximo ao CAE) aps no ser mais percebido por via ssea (mastide). Isto ocorre na audio
normal e nas perdas sensrio-neurais. O Rinne negativo quando o som no escutado por via
area, aps no ser mais escutado por via ssea, presente em perdas condutivas.
Teste de Schwabach: o diapaso colocado alternadamente na mastide do paciente e do
examinador considerado ouvinte normal. Se o paciente ouvir por mais tempo que o examinador,
sugere perda condutiva. Se o paciente ouvir por menos tempo, sugere perda neurossensorial. E se
o paciente ouvir por tempo igual, sugere audio normal.
Audiometria tonal
a pesquisa dos limiares auditivos por via area (fones) e por via ssea (vibradores). Utilizamos o
conceito de limiar auditivo: nvel mnimo de presso sonora ou fora vibrtil capaz de ser corretamente
detectado por uma pessoa em 50% das vezes que esse estmulo lhe for fornecido.
Pesquisa via area: realizada por meio de fones de ouvido em cabine acstica. O exame tem
incio pela orelha que o paciente refere escutar melhor. Pesquisam-se as freqncias de 1.000,
2.000, 4000, 6.000, 8.000, 500 e 250 Hz. Inicialmente o tom puro apresentado a 40 dB NA, aps a
resposta do paciente ou no, essa intensidade diminuda ou aumentada at a obteno do limiar
(50% de resposta em cada freqncia). O limiar auditivo obtido em cada freqncia anotado no
audiograma: orelha direita em vermelho e orelha esquerda X em azul.
Guideline IVAS
EXAME OTORRINOLARINGOLGICO
Pesquisa via ssea: o tom puro apresentado ao paciente por meio de um vibrador sseo
colocado na mastide. A intensidade mxima do vibrador de 70 dB NA. Obtidas as respostas nas
freqncias de 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000 Hz essas so registradas no audiograma: orelha
direita < em vermelho e orelha esquerda > em azul.
Interpretao do exame: *as perdas auditivas podem ser condutivas (apresenta curva ssea
normal e curva area rebaixada com o aparecimento do chamado gap areo-sseo), mistas (curvas
area e ssea rebaixadas com a existncia de gap entre elas) ou neurossensoriais (curvas area e
ssea rebaixadas sem gap entre elas).
*Classificao: audio normal (at 25 dB); perda leve (26 a 40 dB); perda moderada (41 a 55
dB); perda moderada severa (56 a 70 dB); perda severa (71 a 90 dB); perda profunda (> 90 dB).
Audiometria vocal
Avalia a habilidade do indivduo de perceber e reconhecer os sons da fala. A avaliao audiolgica
bsica inclui:
Limiar de Reconhecimento da Fala (SRT): corresponde menor intensidade com a qual o paciente
capaz de repetir 50% das palavras (disslabos para adultos e ordens simples para crianas) que
lhe so fornecidas. O SRT deve corresponder mdia dos limiares tonais por via area nas freqncias
de 500, 1.000 e 2000 Hz; podendo ser obtido nas intensidades de 5 -10 dB acima desta mdia.
Limiar de Deteco de Fala (SDT): menor intensidade com a qual o paciente consegue detectar
a presena da fala.
ndice Percentual de Reconhecimento da Fala (IPRF): mede a habilidade do paciente em repetir
as palavras (lista de 25 monosslabos ou disslabos foneticamente balanceados) que lhe so
fornecidas em uma intensidade de 40 dB acima do SRT. Cada acerto corresponde a 4%. Em indivduos
normais, a discriminao pode variar de 88% a 100%. Entre 60 e 88% pode sugerir leso coclear e
discriminao menor que 60%, leso retrococlear.
Imitanciometria
A imitanciometria fornece informaes sobre a integridade funcional do conjunto tmpano-ossicular
e permite a pesquisa objetiva do fenmeno do recrutamento.
Timpanometria: consiste em verificar as condies de funcionamento da unidade tmpanoossicular, provocando variaes graduais de presso no ouvido externo e medindo-se a energia
sonora refletida. Quando o sistema da orelha mdia est endurecido, maior quantidade de energia
ser refletida e quando estiver amolecido, maior quantidade de energia ser absorvida. A oliva do
impedancimetro deve estar perfeitamente adaptada ao CAE do paciente. Ela contm: um microfone
(capta o som refletido), um plug (envia um som de 226 Hz a 90 dB NS) e um manmetro (modifica
a presso no CAE). Os dados obtidos so utilizados para a confeco do timpanograma, que pode
ser dos seguintes tipos:
Guideline IVAS
EXAME OTORRINOLARINGOLGICO
Guideline IVAS
EXAME OTORRINOLARINGOLGICO
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EXAME OTORRINOLARINGOLGICO
* Trauma de osso temporal: pode resultar em fraturas longitudinais, transversais, mistas ou complexas.
* Tumores: paragangliomas; osteomas; schwanoma vestibular.
Ressonncia magntica
Indicada na suspeita de complicaes intracranianas das otites, nos tumores de ngulo ponto
cerebelar (schwanomas, meningiomas) e nos paragangliomas (imagem em sal e pimenta).
O schwanoma vestibular representa 80 a 90% dos tumores localizados no ngulo ponto cerebelar.
A ressonncia magntica com gadolnio considerada o mtodo de escolha para o seu diagnstico.
Deve ser solicitada para os pacientes que apresentam perdas auditivas e/ou zumbido unilaterais e
sndromes deficitrias no exame otoneurolgico. Apresentam na RM as seguintes caractersticas:
sinal isointenso em T1, hiperintenso em T2 e realce intenso e homogneo pelo contraste.
V - BIBLIOGRAFIA
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Guideline IVAS
Infecces Virais do Trato Respiratorio
Superior: Gripes X Resfriados
Guideline IVAS
GRIPES x RESFRIADOS
GRIPES x RESFRIADOS
INTRODUO
As infeces virais das vias areas superiores (IVAS) so a doena mais comum que afeta os seres
humanos. Enquanto a populao adulta desenvolve 2 a 5 episdios no ano, as crianas em idade
escolar desenvolvem de 7 a 10 episdios no decorrer do ano.
Sabe-se que 0,5 a 2% das IVAS evoluem para uma rinossinusite bacteriana, e aproximadamente
90% das rinossinusites bacterianas so precedidas por um episdio viral. O resfriado comum ou
uma gripe podem ainda evoluir para otite, faringoamigdalite, laringite e pneumonia. As taxas de
internao por complicaes associadas gripe para cada 1.000.000 de habitantes acima de 65
anos variam de 200 a 1.000 internaes por ano, enquanto em indivduos na faixa etria de 45 a 64
anos, esta taxa cai para 20 a 40 internaes por ano.
A extenso da infeco viral modulada pela idade, estado fisiolgico e imunolgico do paciente.
A depender desses fatores, a infeco pode apresentar-se assintomtica ou levar o paciente ao
bito, sendo mais comumente associada com uma sintomatologia autolimitada.
As IVAS incidem principalmente do incio do outono ao incio da primavera.
Diferenas na apresentao clnica so teis no somente em identificar o agente causal como
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Guideline IVAS
GRIPES x RESFRIADOS
DIAGNSTICO (quadro 1)
O diagnstico das IVAS clnico, baseado em sinais e sintomas.
Na sndrome do resfriado comum, geralmente a sintomatologia mais discreta, com sintomas
iniciais de cefalia, espirros, calafrios e dor de garganta e sintomas tardios de coriza, obstruo
nasal, tosse e mal-estar. Geralmente a severidade dos sintomas aumenta rapidamente em 2-3 dias
aps a infeco, com uma durao mdia de 7-10 dias. Alguns sintomas, no entanto, podem
persistir por mais de 3 semanas.
Na sndrome da gripe, tipicamente o incio dos sintomas sbito, caracterizado por febre alta,
cefalia intensa, tosse, dor de garganta, mialgia, congesto nasal, cansao, fraqueza e falta de
apetite, apresentando, de uma forma geral, sintomas mais intensos do que no resfriado comum. A
associao da tosse e da febre no mesmo paciente apresenta um valor preditivo positivo de cerca
de 80% em diferenciar a infeco pelo vrus influenza dos outros quadros de infeco viral.
Os sintomas das IVAS podem persistir por mais de 15 dias aproximadamente em 7% da populao
(especialmente em crianas de 1 a 3 anos com cuidados em casa), em at 13% (em crianas de 2
a 3 anos com cuidados dirios fora de casa). Crianas com cuidados dirios fora de casa tm maior
probabilidade de evolurem com maior prostrao.
Outros sintomas que podem acompanhar o quadro de IVAS so hiposmia, anosmia, presso
facial e rinorria posterior. Diferentemente da crena popular, a alterao de cor da secreo nasal
DIAGNSTICO LABORATORIAL
O diagnstico especfico de infeces virais tem sido realizado atravs do isolamento do vrus por
cultura. No entanto, a cultura do rinovrus, por exemplo, pode demorar alguns dias e, portanto, o
resultado no obtido na fase aguda da infeco. A cultura do influenza atravs de lavado de
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Guideline IVAS
GRIPES x RESFRIADOS
rinofaringe e swab pode ser obtida em 48 h, mas a identificao especfica pode demorar de 3
a 6 dias.
Testes sorolgicos so impraticveis, dada a grande variedade de sorotipos do rinovrus.
A PCR viral apresenta alta sensibilidade e especificidade, variando entre 60-95% e 52-99%,
respectivamente, para a deteco do influenza vrus.
DIAGNSTICO POR IMAGEM
Exames de imagem no fazem parte da rotina diagnstica das IVAS.
FISIOPATOGENIA
Enquanto o rinovrus e o coronavrus no causam leso epitelial nas clulas nasossinusais, o
influenza e o adenovrus geram uma leso significante no epitlio nasal.
O rinovrus, por exemplo, entra via nasal ou ducto nasolacrimal e ataca os receptores ICAM-1
nas clulas epiteliais na rinofaringe, levando a uma up-regulao da produo de histamina,
bradicinina e outras citocinas (incluindo a interleucina (IL) 1, IL-6, IL-8, fator de necrose tumoral a e
leucotrienos C4).
Os vrus tambm podem suprimir as funes dos neutrfilos, macrfagos e linfcitos. Dessa
forma, favorecem o crescimento de patgenos presentes na rinofaringe, como S. pneumoniae e H.
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Guideline IVAS
Figura 1. Fisiopatogenia da Infeco pelo Influenza vrus
GRIPES x RESFRIADOS
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Guideline IVAS
GRIPES x RESFRIADOS
ocorrendo em cerca de 1% dos vacinados (principalmente na primeira vez que recebem o produto);
e reaes locais que so mais freqentes e ocorrem em 15% dos vacinados. Geralmente os efeitos
adversos desaparecem em 1 a 2 dias.
TRATAMENTO CLNICO (quadro 4)
Os medicamentos que agem nos sintomas da gripe e dos resfriados so fundamentais. Frmulas
que contenham paracetamol ou dipirona geram alvio das dores de cabea ou mialgias; frmulas
que apresentam descongestionantes sistmicos como a pseudo-efedrina so importantes na melhora
da congesto nasal, uma vez que so agonistas a-adrenrgicos e reduzem a vascularizao no leito
das conchas nasais, reduzindo o edema. Os antiinflamatrios no-hormonais e os anti-histamnicos
podem aliviar os sintomas das IVAS, mas no reduzem o tempo da doena.
A lavagem nasal com soluo fisiolgica ou hipertnica de grande valia. Agem aumentando
a freqncia do batimento ciliar e reduzindo o edema da mucosa nasal, diminuindo, assim, a
obstruo nasal. In vivo, a soluo hipertnica comprovadamente mais eficaz que a soluo salina
fisiolgica isotnica nesta funo.
Outras medicaes incluem os vasoconstritores tpicos (devendo ser usados no mximo por
cinco dias para diminuir o risco de efeito rebote). Os mucocinticos modificam a consistncia das
secrees do aparelho respiratrio, facilitando seu transporte e eliminao. Seus efeitos benficos
no chegam a superar as vantagens do uso de uma hidratao adequada.
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Guideline IVAS
GRIPES x RESFRIADOS
Dentre os fitoterpicos, o Extrato EPs 7630, das razes de Pelargonium sidoides apresenta
atividade imunomoduladora ou imunorestauradora, atuando na resposta imune no especfica.
Apresenta, ainda, uma atividade antimicrobiana discreta sobre diferentes bactrias Gram positivas
e Gram negativas. Alm disso, o extrato exerce uma ao protetora contra leses do tecido, dentro
do contexto de defesa contra infecs, tendo portanto uma possvel influncia positiva no processo
de cura. Aps o desaparecimento dos sintomas, recomenda-se a continuao do tratamento por
mais alguns dias, para evitar
recorrncia da doenca. Em
Quadro 4. Tratamento clnico do resfriado comum e/ou gripe
geral, o medicamento
Analgsicos
utilizado durante um total de
Descongestionantes sistmicos + analgsicos
5 a 7 dias.
O tratamento antiviral tem
Descongestionantes sistmicos + anti-histamnico
como objetivo reduzir o
Anti-histamnico
impacto da doena. Os
Antiinflamatrios no-hormonais
bloqueadores de canal de on
Vasoconstritores tpicos
M2 ou amantadanos
Mucocinticos
(amantadina e rimantadina)
Lavagem nasal
so inibidores especficos da
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Guideline IVAS
GRIPES x RESFRIADOS
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Guideline IVAS
Amigdalites Bacterianas
Guideline IVAS
AMIGDALITES AGUDAS
AMIGDALITES AGUDAS
1 - CLASSIFICAO DAS FARINGOTONSILITES
Amigdalite aguda: dor de garganta, febre, disfagia e adenomegalia cervical Ao exame: hiperemia
de amgdalas com ou sem exsudatos purulentos
Amigdalite crnica: dor de garganta crnica, halitose, eliminao de caseum, edema
periamigdaliano e adenopatia cervical persistente
Hiperplasia amigdaliana: roncos, apnia obstrutiva do sono, disfagia e voz hipernasal. Na
presena de quadro agudo associado, pode evoluir com insuficincia respiratria aguda
Anginas eritematosas ou eritematopultceas
As anginas eritematosas so as mais freqentes, correspondendo a 90% dos casos, de origem viral
ou bacteriana. Ao exame observa-se a mucosa orofarngea arroxeada, as amgdalas edemaciadas
e aumentadas de volume.
As anginas eritematopultceas apresentam, alm das caractersticas inflamatrias
presentes nas anginas eritematosas, exsudato esbranquiado puntiforme ou confluente, que se
desprende facilmente da mucosa ao ser manipulado com o abaixador de lngua.
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Guideline IVAS
AMIGDALITES AGUDAS
O exame fsico revela hiperemia, aumento de tonsilas e exsudato purulento, alm de adenomegalia
em cadeia jugulodigstrica, observada em 60% dos casos. No hemograma observamos leucocitose
com desvio esquerda.
Diagnstico: Apesar do diagnstico da faringoamigdalite aguda bacteriana ser basicamente
clnico, possvel a utilizao de mtodos diagnsticos para a confirmao da etiologia
estreptoccica.
A cultura de orofaringe considerada o padro ouro, mas apresenta como desvantagem o tempo
prolongado (18 a 48 horas) para obteno do resultado do exame e com isso a espera para a
introduo da medicao adequada.
Outros testes para deteco do estreptococo, como ELISA, imunoensaios pticos ou sondas de
DNA, apresentam a vantagem do diagnstico rpido, cerca de 15 minutos. Essas provas se
apresentam na forma de kits e podem ser realizadas no consultrio. Quando comparados cultura
de orofaringe, apresentam sensibilidade de 30 a 90% e especificidade de 95%, tendo, portanto, um
valor elevado de falsos-negativos. Na prtica clnica, a solicitao da dosagem dos anticorpos
antiestreptolisina O, anti-hialuronidase, anti-DNAse e a antiestreptoquinase de pouca utilidade,
pois seus ttulos s se elevam 2 ou 3 semanas aps a fase aguda.
Tratamento: Analgsicos, antiinflamatrios, corticosterides e antibioticoterapia.
Critrios menores
Febre
Artralgia
Aumento de VHS
Aumento de protena C- reativa
Aumento do intervalo PR
Antecedente de febre reumtica
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Evidncias de infeco
Escarlatina recente
Presena dos anticorpos
Cultura positiva
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AMIGDALITES AGUDAS
paciente no curso da amigdalite aguda apresenta alterao no quadro, evoluindo com odinofagia
acentuada e unilateral, piora da disfagia e da halitose, salivao, alterao no timbre da voz e
trismo. Ao exame observa-se edema dos tecidos localizados superiormente e lateralmente amgdala
envolvida e deslocamento da vula. Tratamento com antibioticoterapia (penicilina cristalina + metronidazol;
amoxicilina + clavulanato, clindamicina) associada a antiinflamatrios e puno para coleta de material
para cultura e drenagem. No recomendada a realizao de amigdalectomia (a quente) durante o
processo infeccioso.
b) abscesso parafarngeo: o acometimento desse espao ocorre por meio da disseminao bacteriana
a partir das infeces amigdalianas e farngeas. Apresenta-se com edema no ngulo da mandbula,
disfagia e dor de garganta.
c) infeces do espao retrofarngeo
Mononucleose infecciosa
Doena sistmica que acomete principalmente adolescentes e adultos jovens. Causada pelo vrus
Epstein-Barr (EBV), transmitida pelo contato direto com gotculas salivares.
A clnica da mononucleose constituda por febre acompanhada de astenia, angina,
poliadenopatia, hepatomegalia em 10% dos casos e esplenomegalia em 50% dos pacientes. A
angina pode ser eritematosa, eritematoexsudativa ou pseudomembranosa. Essa etiologia deve ser
considerada quando o paciente no apresenta melhora com o uso de antibiticos.
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AMIGDALITES AGUDAS
O diagnstico realizado pelo quadro clnico associado aos resultados dos exames laboratoriais.
- Inespecficos, hemograma: linfocitose com 10% ou mais de atipia linfocitria e aumento de
transaminases.
- Sorologias: *Paul-Bunnel-Davidson: positiva aps 10 a 20 dias de doena, com sensibilidade
de 90% e especificidade de 98%.
* Pesquisa de Ac IgM ou IgG contra antgenos do capsdeo viral: deteco de Ac IgM desde o
incio do quadro, atingindo seu pico entre 4 e 6 semanas.
A evoluo do quadro costuma ser favorvel, com resoluo espontnea aps semanas ou
meses. O tratamento baseado em medidas de suporte, como hidratao e analgsicos, evitandose o uso de ampicilina, pelo risco de provocar o aparecimento de rash cutneo morbiliforme. O uso
de corticosterides permanece controverso.
Como diagnstico diferencial lembrar que outros agentes etiolgicos podem simular um quadro
de mononucleose infecciosa. Sndrome mononucleose like, como citomegalovrus, o vrus da
rubola, Toxoplasma gondii, HIV, entre outros.
Difteria
Acomete principalmente crianas entre o primeiro e stimo ano de vida. Vai-se tornando cada vez
menos freqente, devido ao uso difundido da vacinao antidiftrica.
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Guideline IVAS
AMIGDALITES AGUDAS
Angina de Plaut-Vincent
Causada pela simbiose entre o bacilo fusiforme Fusobacterium plautvincenti e o espirilo Spirochaeta
dentuim, saprfitos normais da cavidade bucal, que adquirem poder patognico quando associados.
A m higiene bucal e o mal estado dos dentes e gengivas facilitam tal associao.
Adulto jovem ou adolescente mais freqentemente, apresentando disfagia e odinofagia unilateral,
geralmente sem elevao de temperatura e queda do estado geral. Ao exame evidencia-se ulcerao
na amgdala, recoberta por pseudomembrana, facilmente desprendida e frivel acompanhada de
eliminao de odor ftido.
O diagnstico sugerido pela unilateralidade das leses e pela presena de leses gengivais concomitantes prximas ao terceiro molar superior e confirmado pelo achado bacterioscpico fusoespiralar.
O tratamento consiste em antibioticoterapia (penicilina via parenteral ou metronidazol), gargarejos
com solues anti-spticas, sintomticos e tratamento dentrio.
Na presena de leso ulcerosa unilateral nas amgdalas devemos considerar como diagnstico
diferencial: cancro sifiltico e tumor de amgdalas.
Anginas vesiculosas
De origem viral, caracterizam-se pelo acometimento da faringe e mucosa oral por vesculas, podendo
ser mltiplas e disseminadas, que rompem com facilidade, dando lugar a ulceraes superficiais
recobertas por exsudato esbranquiado.
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Guideline IVAS
AMIGDALITES AGUDAS
Araujo FBC, Imamura R, Sennes LU, Sakae FA. Role of rapid antigen detection test for the group A beta-hemolytic
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Tratado de Otorrinolaringologia da Sociedade Brasileira de ORL 2003, volume 3.
Guideline IVAS
Doencas Crnicas das Adenides
e das Amgdalas
Guideline IVAS
ponderoestatural, roncos noturnos, sonolncia diurna e distrbios do sono, incluindo apnia obstrutiva
do sono. A criana pode apresentar fcies adenoidiana, cujas caractersticas so boca permanentemente aberta, protruso do maxilar e conseqente hipotonia do lbio inferior e palato em ogiva.
Os distrbios do sono podem ser classificados em trs categorias, de acordo com sua severidade:
Ronco primrio: condio benigna que ocorre em 7 a 10% das crianas, no apresenta alteraes
na oxigenao sangnea e na arquitetura do sono. Parece envolver uma incapacidade do centro
respiratrio em gerar tnus muscular adequado na faringe, levando a um estreitamento
passagem do ar durante o sono.
Sndrome da resistncia de vias areas superiores: caracteriza-se por roncos, acompanhados
de despertares breves e fragmentao do sono. Usualmente na polissonografia no apresenta
diminuio do fluxo de oxignio, dessaturaes ou apnias.
Sndrome da apnia e hipopnia obstrutiva do sono: prevalncia estimada em torno de 2%.
Ocorre por obstruo parcial ou total das vias areas, associada ao aumento do esforo
respiratrio. Os familiares descrevem o quadro como uma criana que ronca, dorme com a
boca aberta, apresenta um sono agitado, com pausas respiratrias e que durante o dia pode
apresentar respirao oral, rinorria crnica, voz anasalada, fadiga, baixo rendimento escolar e
at alteraes de comportamento.
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Guideline IVAS
Diagnstico - Histria: narrada pelos pais que com freqncia apresentam-se ansiosos e exaustos,
por passarem a noite ao lado da criana, com receio da pausa respiratria.
Exame fsico: fcies adenoidiana, podem apresentar hipertrofia de conchas inferiores (rinites),
rinorria aquosa, mucopurulenta ou esverdeada (acmulo de secreo nas fossas nasais, pois
a drenagem para rinofaringe est prejudicada); j na orofaringe observamos o aumento das
tonsilas, que classificamos de 1 a 4 de acordo com o grau de hipertrofia e obstruo da orofaringe.
O diagnstico de hipertrofia de tonsila farngea pode ser realizado pela palpao da rinofaringe
com o paciente anestesiado, no momento da cirurgia, pela rinoscopia posterior (em desuso),
nasofibroscopia rgida ou flexvel e pela radiografia do cavum. Este mtodo, considerado barato e
incuo, apresenta limitaes. O paciente deve estar corretamente posicionado (perfil na inspirao);
caso contrrio, o exame poder ser interpretado erroneamente.
Polissonografia: considerada padro ouro para o diagnstico dos distrbios do sono. Indicaes
para realizao em crianas:
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Guideline IVAS
Tratamento
Clnico - tratamento da rinite, perda de peso, uso do CPAP e aparelhos orais.
Cirrgico - sempre que possvel deve ser indicado, tem como objetivo a remoo dos tecidos que
causam esta obstruo; neste caso, adenides e amgdalas, com associao com outros
procedimentos, como cauterizao de conchas inferiores e turbinectomia inferior.
Di Francesco e col. observaram num estudo prospectivo, realizado com crianas submetidas a
adenoamigdalectomia por hipertrofia adenoamigdaliana melhora na qualidade de vida e recuperao
do desenvolvimento ponderoestatural no ps-operatrio.
2) Disfagia e alterao da fala
Tonsilas aumentadas podem interferir na fase farngea da deglutio, pela obstruo mecnica ou
pela incoordenao entre a respirao e a deglutio. Podem diminuir o fluxo nasal e gerar voz
hiponasal ou abafada.
Disfagia associada a dficit de crescimento e voz ininteligvel relacionados a hipertrofia
adenoamigdaliana so indicaes cirrgicas para adenoamigdalectomia.
3) Crescimento facial anormal e alteraes dentrias
A obstruo nasal crnica devido s tonsilas aumentadas pode predispor a alteraes dentofaciais.
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Guideline IVAS
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Guideline IVAS
3) Infeco aguda
A presena de infeco aguda de amgdalas ou de vias areas pode aumentar o sangramento intraoperatrio. Recomenda-se aguardar um perodo de 2 a 3 semanas.
Impetigo periorificial em face contra-indicao para a realizao da cirurgia.
4) Vacinao contra poliomielite
Aconselha-se aguardar um perodo de 15 dias a 6 semanas aps a ltima dose para a realizao da
cirurgia
5) Discrasias sangneas no corrigidas
6) Cardiopatias, pneumopatias, diabetes e hepatopatias descompensadas que colocariam a vida do
paciente em risco
Observao: pacientes portadores de sndrome de Down devem ser submetidos a uma avaliao
ortopdica antes da cirurgia para avaliar a possibilidade de subluxaes da primeira e segunda
vrtebras cervicais. Nestes pacientes, deve-se evitar a hiperextenso da cabea no ato cirrgico.
Pacientes com doena de Von Willebrand e hemofilia requerem um preparo especial no perodo
perioperatrio.
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Guideline IVAS
BIBLIOGRAFIA
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9.
Guideline IVAS
Laringites Infecciosas
Guideline IVAS
LARINGITES
LARINGITES
I. INTRODUO E DEFINIO
Laringite todo processo infamatrio da laringe.
A queixa mais comum a disfonia, independente da causa, que pode ser de durao e severidade
variveis. Tambm podem ocorrer odinofagia tosse, estridor, afonia e dispnia. A doena pode
se instalar de forma aguda ou crnica. Doenas agudas da laringe so, com freqncia,
precedidas por infeco no trato respiratrio superior.
Nas crianas, devido ao tamanho reduzido da via area e da cartilagem aritenide, grau de
edema de mucosa e exsudato formado, a evoluo da doena costuma ser bem mais rpida.
Doenas agudas da laringe so, com freqncia, precedidas por infeco no trato respiratrio
superior. Na avaliao de pacientes com afeco larngea, obrigatrio um exame detalhado
das estruturas da cabea e pescoo, incluindo visualizao da laringe e ausculta pulmonar.
Laringoscopia indireta e se possvel fibroscopia devem ser realizadas para melhor avaliao da
patncia da via area, mobilidade das cordas vocais, presena de edema e eritema larngeos,
granulomas e estenose larngea. A tomografia computadorizada permite avaliao de edema de
tecidos moles, destruio cartilaginosa e adenopatia cervical. A ressonncia magntica pode
acrescentar informaes de partes moles no possveis de serem visualizadas pela CT.
32
Guideline IVAS
LARINGITES
(no apenas a epiglote) que pode obstruir completamente a via area superior (VAS). Com o
aumento do edema supragltico, a epiglote se curva pstero-inferiormente como resultado da
infiltrao inflamatria difusa da face lingual da epiglote. Com a VA parcialmente ocluda, o
muco e secrees podem facilmente obstruir completamente a VA.
Quadro clnico: Os trs sinais mais comuns de epiglotite so febre, dispnia e irritabilidade. O
prdromo dura poucas horas (2 a 6 horas) e logo a criana apresenta-se toxemiada, com
evidncias clnicas de obstruo respiratria alta. Respirao lenta, estridor inspiratrio,
carnagem e salivao. Apresenta dor de garganta severa e disfagia. A linguagem limitada
devido dor, e a voz pode estar abafada. Tosse ou rouquido geralmente no esto presentes.
Estridor inspiratrio ocorre mais tardiamente quando a obstruo quase completa. A
movimentao mnima, e geralmente o paciente se mantm sentado com o corpo tendendo
para frente, apoiado sobre os braos, com a boca aberta, protruso de mandbula, com salivao
e cabea estendida para maximizar a entrada de ar. A odinofagia que ocorre devido ao processo
inflamatrio supragltico ajuda no diferencial com a crupe, que geralmente ocorre aps um
perodo de prdromo de vrios dias, estridor progressivo e tosse seca caracterstica.
Diagnstico: O pronto reconhecimento desta emergncia essencial para prevenir a obstruo
da VAS. A radiografia lateral cervical revela espessamento de tecidos moles (sinal do polegar
= epiglote edemaciada) (foto 2), mas os exames subsidirios no devem retardar o incio da
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Guideline IVAS
LARINGITES
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Guideline IVAS
LARINGITES
c) Traquete Bacteriana
Introduo: Com uma incidncia maior em crianas, trata-se de uma infeco pulmonar peditrica
que, em seus estgios iniciais, pode ser difcil diferenciar da crupe e cujo principal sintoma
inicial o estridor.
Quadro clnico: Geralmente acompanha febre alta, leucocitose importante, mas pode apresentarse como uma seqela da crupe.
Diagnstico: Permanncia de alguns sinais e sintomas aps tratamento medicamentoso para
crupe, como sensao de secreo espessa, estridor, febre alta e leucocitose. Nestes casos,
sugere-se que seja realizada broncoscopia para observar presena de secreo, com coleta de
material para cultura.
Etiologia: O principal agente o Staphylococcus aureus e o Estreptococcus alfa-hemoltico.
Tratamento: Baseia-se na aspirao das secrees, antibioticoterapia, e eventual intubao ou
traqueostomia.
d) Difteria
Definio: A difteria uma doena infecciosa causada pela toxina bacteriana, acometendo
crianas maiores que 6 anos de idade; atualmente rara devido imunizao. Pode acometer
qualquer rgo do trato areo superior.
Etiologia: Causada pela toxina produzida pelo Corynebacterium diphteriae, bacilo aerbio Grampositivo.
Quadro clnico: A pseudomembrana o achado clssico. Raramente apresenta leso larngea
isolada, e sua toxina pode causar paralisia de prega vocal sem acometimento larngeo direto. Os
sintomas prodrmicos incluem febre baixa, tosse, angina de garganta e disfonia, que evolui para
progressiva obstruo respiratria. Ocorrem edema e eritema da mucosa larngea e farngea
com exsudato em placa pseudomembranoso. O exsudato difcil de descolar e sangra quando
removido. Adenite cervical est geralmente presente, e sua toxina pode causar miocardite e
paralisia de pares cranianos.
Tratamento: O tratamento consiste em antibioticoterapia com penicilina ou eritromicina, soro
antitoxina diftrica, eventual remoo endoscpica das membranas, e manuteno das vias
areas (intubao est contra-indicada em alguns casos, pois pode descolar a placa e piorar a
obstruo area, sendo a traqueostomia prefervel para manuteno das vias areas).
e) Coqueluche
Introduo: Mais freqente em crianas abaixo de 6 meses de idade (pois no ocorre passagem
intra-tero de anticorpos maternos e a criana torna-se imune apenas aps vacinao) e adultos
(a imunidade atravs da vacinao dura cerca de 10 a 15 anos).
Etiologia: Causada pela Bordetella pertussis.
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Guideline IVAS
LARINGITES
Quadro clnico: A apresentao pode ser atpica em ambas as populaes: adultos com tosse
importante, recm-nascidos com estgio catarral, febre e leucocitose (em geral, acima de
20.000 leuccitos), muitas vezes no apresentando episdios de tosse paroxstica clssica. O
paroxismo caracteriza-se por expiraes rpidas seguidas por uma inspirao forada, sbita e
prolongada, acompanhada de rudo caracterstico: o guincho.
Diagnstico: basicamente clnico, e o tratamento de suporte.
Tratamento: Embora no altere o curso clnico da doena, a antibioticoterapia com eritromicina
recomendada na dose de 35 a 50 mg/kg/dia, 4 vezes ao dia, por 14 dias A eritromicina
tambm apresenta efeito profiltico em indivduos expostos que ainda no desenvolveram a
doena.
CRNICAS
As laringites crnicas persistem durante semanas, sendo a dor e a rouquido os sintomas
predominantes. So mais freqentes em adultos e a presena de doenas sistmicas deve ser
rotineiramente investigada. Nas crnicas, importante diferenciar malignidade de doenas
infecciosas simples, visto que o quadro pode ser semelhante.
O edema larngeo difuso e eritema podem ser os nicos achados, e deve-se excluir causas noinfecciosas, como a doena do refluxo gastroesofgico (discutido posteriormente).
BACTERIANAS
a) Tuberculose
Introduo: uma das principais causas de doena granulomatosa larngea. A laringite tuberculosa
a manifestao otorrinolaringolgica mais comum da tuberculose; presente em aproximadamente 0,5% dos casos de tuberculose pulmonar
Fisiopatologia: Podem apresentar-se tambm como disseminao via hematognica ou linftica,
originando-se de stios primrios distantes (cerca de 20% dos casos). As reas mais acometidas
so a poro posterior da glote, aritenides, e o espao interaritenideo.
Quadro clnico: Os principais sintomas so: rouquido, seguida por tosse e dor de garganta.
Com a progresso, afeta caracteristicamente bandas ventriculares e supraglote, causando disfagia
e odinofagia, levando a perda de peso importante. Deve-se suspeitar de tuberculose baseandose na histria do doente: tuberculose no passado, histria familiar, e fatores de risco
(imunodepresso, contactantes, tratamento incompleto, diabetes), alm de achados radiolgicos
pulmonares, presentes em at 80% dos casos. Na laringoscopia, podemos observar tanto uma
leso exoftica, como rea de ulcerao, sendo mais comum lcera nica.
Diagnstico: Tuberculose Extrapulmonar: evidncias clnicas, achados laboratoriais, inclusive
histopatolgicos compatveis ou paciente com pelo menos uma cultura positiva de material
proveniente de uma localizao extrapulmonar.
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Guideline IVAS
LARINGITES
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Guideline IVAS
LARINGITES
laringe por laringoscopia direta revela leses nodulares ou ulcerao, que se no tratadas
podem evoluir para estenose larngea.
Diagnstico: Deve haver presena de pelo menos um dos seguintes itens: leso de pele com
alterao de sensibilidade; espessamento neural acompanhado de alterao na sensibilidade
ou baciloscopia positiva. O exame histolgico da leso revela edema inflamatrio crnico e, s
vezes, histicitos contendo os bacilos de Hansen. No possvel isolar o agente na cultura, e a
pesquisa do bacilo no esfregao nasal pode ser til, assim como a aspirao de linfonodo
cervical. O teste de Mitsuda tem importncia na identificao da forma da doena (Tuberculide
ou Wirchowiana), bem como da evoluo da doena.
Tratamento: A dapsona deve ser associada a outras drogas, como a rifampicina, j que a
resistncia bacteriana freqente. A dapsona deve ser empregada na dose de 100 mg/dia e a
rifampicina, 600 mg/dia. O tratamento deve ser mantido por 6 meses a 3 anos nas formas
paucibacilares e por, no mnimo, 2 anos nas formas multibacilares, onde pode ser mantido por
toda a vida. Os efeitos colaterais mais comuns so metaemoglobinemia, anemia e leucopenia
para a dapsona e hepatite para a rifampicina.
FNGICAS
Ocorrem mais freqentemente em indivduos imunossuprimidos e em pacientes submetidos a
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Guideline IVAS
LARINGITES
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Guideline IVAS
LARINGITES
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Guideline IVAS
LARINGITES
41
Guideline IVAS
LARINGITES
2) Outras Laringites
Ainda que extremamente raras na faixa peditrica, podemos citar outras raras doenas sistmicas
que podem apresentar laringites. Dentre estas raras causas podemos citar granulomatose de
Wegener, lpus eritematoso sistmico, pnfigo vulgar, amiloidose, etc. A laringite por refluxo
gastroesofgico muito comum entre adultos. No entanto, o mesmo no ocorre na faixa peditrica.
A doena do refluxo gastroesofgico na infncia tem seu tratamento j bem definido, que foge ao
tema deste captulo. Pode haver um grande processo inflamatrio concomitante doena do refluxo
gastroesofgico. Todavia, a entidade laringite por refluxo gastroesofgico na infncia ainda no est
bem aceita ou bem estabelecida na literatura.
TABELAS
Tabela 1. Diferenas na apresentao clnica da epiglotite em crianas e adultos
Grupo Etrio
Sinais e Sintomas
Crianas
Adultos
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LARINGITES
Guideline IVAS
Laringotraquete
(Crupe Viral)
Crupe
Crupe
Crupe
Espasmdico Pseudomembranoso Diftrico
Corpo
Estranho
Abscesso
retrofarngeo
3 meses a
3 anos
3 meses a
3 anos
Maiores que
3 anos
Todas
1a4
anos
Todas
Incio
Rpido
4 -12 horas
Varivel de
12 48 h
Repentino
noite
Progressivo de
12 h a 7 dias
Lento por
2 -3 dias
Normalmente
repentino
Progressivo de
12 h a 7 dias
Febre
39,5C
37,840,5C
No
37,840,5C
37,838,5C
No, exceto se
houver infeco
secundria
37,8 40,5C
Rouquido No
ou tosse
ladrante
Sim
Sim
Sim
Sim
Freqentemente
no
Pode
apresentar
Disfagia
Grave
No
No
No
Sim
Freqentemente
sim
Sim
Estridor
Moderado a
intenso
Sim: mnimo
a intenso
Moderado
Intenso
Mnimo a
Varivel
intenso
Sim: mnimo
a intenso
Toxemia
Grave
Normalmente
mnima
No
Moderada a
grave
Normalmente
no
No
Moderada
a grave
Cavidade
Oral
Faringite e
salivao
excessiva
Faringite
mnima
Normal
Faringite
mnima
Faringite
Membranosa
Normal
Abaulamento da
parede posterior
Epiglote
Edemaciada e Normal
avermelhada
Normal
Normal
Normal
(pode conter
membranas)
Normal
Frequentemente
est normal
Sem utilidade
Pode revelar
corpo estranho
Cervical lateral:
abaulamento da
regio
retrofarngea
Leuccitos Aumentados
com desvio
esquerda
Aumentados com
desvio esquerda
Aumentados
com desvio
esquerda
Normal
Aumentados
com desvio
esquerda
Cultura + para
S. aureus, S pyogenes,
pneumococo,
hemfilos
Cultura das
membranas +
para
C. diphtheriae
Ausente
Gram + e
anaerbios
Lento,
progressivo
com obstruo
de VA
Bacteriologia
Haemophilus
tipo B na
hemocultura
Ausente
Ausente
Curso
Clnico
Rpido,
progressivo,
PCR obstruo
de VAS
em horas
Varivel, na
maioria no
requer VA
artificial
Nebulizao,
dexametasona,
inalao com
adrenalina, VA
Tratamento Priorizar a VA
e cloranfenicol
(cefalosporina
de 3 gerao)
43
Broncoscopia
com retirada
de CE
Drenagem
cirrgica e
antibioticoterapia
LARINGITES
Guideline IVAS
Corticoterapia
Quimioprofilaxia
(contactantes menores
que 4 anos)
Perodo
Geralmente por 12 a 48 h,
dependendo do edema
supragltico
7 a 10 dias
3 dias
4 dias
Quadro clnico
sugestivo de epiglotite
Desconforto Respiratrio
Leve
Desconforto Respiratrio
Moderado a Intenso
Remoo para centro cirrgico e
Intubao Orotraqueal (IOT)
Nasofibrolaringoscopia ou
RX Lateral Cervical
Observao cuidadosa das
funes vitais (oxmetro de pulso, ECG)
Antibioticoterapia + Corticoterapia +
inalao de adrenalina
Observao em Ambiente Hospitalar
Cloranfenicol ou Cefalosporina
3 gerao e Corticoterapia
IOT por 48 a 72 h
Em caso de IOT
imposibilitada,
traqueostomia com
tempo maior de canulao
e hospitalizao.
Se piora:
Centro Cirrgico
Intubao
Antibioticoterapia
+ Corticoterapia
44
Se melhora:
Observao cuidadosa
das funes vitais
Alta aps remisso dos
sintomas em 3 dias.
Guideline IVAS
LARINGITES
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Guideline IVAS
Doencas das Pregas Vocais
Guideline IVAS
formas de atresia podem estar associadas a outras malformaes congnitas, como atresia
esofgica, fstulas traqueoesofgicas, anormalidade no trato urinrio.
As membranas larngeas (webs) podem ser divididas em supraglticas, glticas e subglticas,
sendo as glticas as mais freqentes. Representam uma falha na recanalizao do lmen da laringe
com abertura, com uma abertura posterior que permite a respirao.
Quadro clnico: Na maioria dos casos, est relacionado com desconforto respiratrio logo aps o
nascimento.
Diagnstico: Nos casos em que o desconforto respiratrio leve, pode-se lanar mo de
laringoscopia e/ou broncoscopia.
Tratamento: cirrgico e, na maioria dos casos, est apoiado na utilizao de microcirurgia com
uso de laser, permitindo resseces mais precisas e com menos sangramento.
2. Laringomalacia
Introduo: caracterizada por uma flacidez exagerada do arcabouo larngeo, com fragilidade das
estruturas ligamentares e cartilaginosas.
Quadro clnico: Desconforto respiratrio com disfonia e estridor inspiratrio podem surgir algumas
semanas aps o nascimento.
Diagnstico: Alm de uma histria sugestiva, nasofibrolaringoscopia fecha o diagnstico de
laringomalacia com visibilizao de pregas ariepiglticas encurtadas e epiglote com curvatura
46
Guideline IVAS
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Guideline IVAS
Tabela 1. Resumo esquemtico sobre definio, diagnstico e tratamento das principais doenas
congnitas que levam a disfonia
Doenas Congnitas:
Definio:
Diagnstico:
Tratamento:
Atresia/web larngeo
Falha na recanalizao Clnico. Em casos de Cirrgico
de lmen da laringe
dispnia leve:
total ou parcial
Laringoscopia e/ou
broncoscopia
Laringocele
Dilatao do sculo do Exame fsico,
Cirrgico
ventrculo.
laringoscopia e
Podem ser internas ou tomografia
externas
computadorizada
Paralisia de pregas vocais Ausncia de
Nasofibrolaringoscopia Expectante na
movimentos da prega Complementao com maioria dos
vocal em decorrncia TC/RNM de crnio e
casos. Cirurgia
da disfuno de sua
regio cervicotorcica. apenas em casos
inervao motora
reservados.
Laringomalacia
Flacidez de arcabouo Histria clnica e
Expectante na
larngeo
nasofibrolaringoscopia maioria dos casos
48
Guideline IVAS
prega vocal. Acredita-se que o processo se inicia com vasodilatao e congesto vascular induzidas
por trauma, resultando em acmulo de lquido na camada superficial no espao de Reinke. O
processo evolui com hialinizao, proliferao de fibroblastos, organizao e fibrose do tecido
conjuntivo.
Histologicamente identificam-se por alteraes epiteliais que se caracterizam por queratose,
disqueratose, hiperqueratose e espessamento da membrana basal. As junes intercelulares esto
lesadas e h depsito de colgeno na submucosa. As tcnicas imunoistoqumicas para identificao
protica na lmina prpria mostraram intensa deposio de fibronectina na camada superficial da
lmina prpria.
Fatores anatmicos parecem contribuir para formao de ndulos. Crianas e mulheres adultas
apresentam ndulos vocais com mais freqncia.
Define-se ndice de proporo gltica (PG) como a relao entre o tamanho da poro fonatria
(anterior) e o tamanho da poro respiratria (posterior) da glote. Mulheres apresentam valor mdio
de PG igual ou semelhante a 01 (um); homens em torno de 1,3 e crianas ao redor de 0,8. Baixos
ndices de PG, observados em crianas e em mulheres, so freqentemente acompanhados de
fechamento gltico incompleto, com formao de fenda triangular mdio-posterior. E nesta regio
das pregas vocais (mdio-posterior) que ocorrem mais comumente os ndulos, uma vez que a
amplitude da vibrao da mucosa mxima.
Quadro clnico: A causa de ndulos vocais est usualmente associada ao uso excessivo e/ou
49
Guideline IVAS
incorreto da voz. Geralmente, pacientes com ndulos vocais tm intensidade de voz alta. Caracterizase por disfonia persistente ou recorrente e aguda acompanhada de histria de abuso vocal.
Freqentemente o paciente associa o incio da disfonia aps episdio de IVAS, fazendo o paciente
negligenciar outros aspectos comportamentais tambm associados. A voz pode ser rouca, soprosa,
rouco-soprosa ou rouco-spera. Devido a alteraes biomecnicas da laringe, ocorre
desenvolvimento de mecanismos compensatrios. O paciente pode apresentar dor e fadiga vocal.
Exame fsico: laringoscopia indireta observam-se leses brancas e brilhantes, com base alargada,
simtricas, indistinguveis da mucosa normal, situadas na juno dos teros anterior e mdio das
pregas vocais. Podem variar em tamanho, cor, simetria e contornos dependendo do tempo de
histria, uso da voz e fatores individuais.
Tratamento: A primeira conduta identificar e corrigir os fatores predisponentes para o
desenvolvimento de ndulos, tais como: comportamento vocal incorreto, alergia de vias areas
superiores, infeces recorrentes, refluxo gastroesofgico, hidratao insuficiente.
Inicialmente, o tratamento eminentemente clnico com fonoterapia e repouso vocal. A fonoterapia
tem como objetivo propiciar uma coaptao das pregas vocais adequada s caractersticas
biomecnicas da laringe.
Nos casos em que o tratamento fonoterpico no apresentou resultados favorveis aps 3 a 6
meses, o tratamento cirrgico est indicado.
O tratamento cirrgico pode ser realizado por tcnica fria ou com laser. O tratamento por
tcnica fria vem sendo utilizado com maior freqncia e com timos resultados. Apesar da preciso
do laser e do pouco sangramento da tcnica, h risco de leso pelo calor e o exame anatomopatolgico
no pode ser realizado. Repouso vocal um dia antes da cirurgia e hidratao so recomendados.
Diagnstico diferencial: Ndulos unilaterais ou assimtricos so geralmente cistos intracordais.
Podem ser confundidos com os ndulos devido ao aspecto da prega vocal contralateral com leso
irritativa ou fibrosa por contato com o cisto. Outro diagnstico diferencial a papilomatose recorrente,
principalmente em crianas, quando as leses so pequenas.
2. Plipos
Introduo: So leses exofticas que podem se apresentar de diversas maneiras: leses globosas
ou alongadas de tamanho varivel. No so comumente encontradas em crianas. Podem ainda ter
implantao sssil ou pediculada, sendo possvel neste ltimo a presena de movimentos pendulares
da leso durante a respirao.
Plipos vocais apresentam grande variabilidade quanto a forma, tamanho e colorao. Localizamse predominantemente na borda livre da metade anterior da poro membranosa da prega vocal.
So quase sempre unilaterais e quando bilaterais, podem ser assimtricos. Podemos dividir os
plipos em dois tipos: plipos mucosos (gelatinosos ou fibrosos) e plipos angiomatosos (foto 3).
Fisiopatologia: Acredita-se que o desenvolvimento de plipos vocais esteja relacionado com trauma
50
Guideline IVAS
normal, estroma com abundante vascularizao, depsito de fibrina e pouca reposio de colgeno.
O espessamento da membrana basal e alta concentrao de fibronectina, caractersticos de ndulos,
esto ausentes nos plipos.
Quadro clnico: Apesar de os plipos ocorrerem em qualquer idade ou sexo, observa-se
predominncia em adultos do sexo masculino entre 30 e 45 anos de idade, sendo duas vezes mais
freqentes em homens que em mulheres. Geralmente o paciente refere um quadro de disfonia
persistente associado a perodos de afonia aguda. A disfonia varivel, podendo se apresentar
como rouca, soprosa, e dificuldade na variao de intensidade. Plipos pediculados e mveis,
quando deslocados para cima, interferem menos na aproximao das pregas vocais, e
conseqentemente, na qualidade vocal. Sensao de corpo estranho e desconforto na garganta
podem estar presentes.
Tratamento: O tratamento do plipo vocal essencialmente cirrgico. A complexidade e organizao
histolgica no favorecem sua regresso com tratamentos conservadores. Fonoterapia aps o
tratamento cirrgico importante na identificao, reconhecimento e remoo de hbitos vocais
indesejveis, alm de eliminar mecanismos compensatrios previamente adquiridos.
3. Granulomas
Introduo: Os granulomas esto freqentemente relacionados a intubao orotraqueal (IOT)
prolongada, refluxo gastroesofgico, tosse crnica ou trauma larngeo prvio. Granulomas ocorrem
51
Guideline IVAS
52
Guideline IVAS
53
Guideline IVAS
Papilomatose pulmonar rara, mas pode cursar com hemorragia e formao de abscesso.
No adulto geralmente leso nica ou ao menos mais localizada. Tem um comportamento
menos agressivo, e s vezes uma remoo suficiente para cura. Porm, pode ocorrer forma
papilomatosa mais agressiva em adultos. Durante a gravidez pode ocorrer aumento importante do
granuloma com perda da patncia das vias areas devido a alteraes hormonais. A degenerao
maligna rara, e associa-se a RT e tabagismo.
Tratamento: O tratamento eminentemente cirrgico. O laser de CO2 o tratamento mais aceito
para leses na laringe, faringe e traquia superior. Parece ser o mais efetivo principalmente na
forma juvenil, aumentando os intervalos cirrgicos das recidivas. O laser vaporiza a leso com
pouco sangramento e baixos riscos de danos s pregas vocais. imperativo realizar bipsia em
todos os casos antes da exrese a laser.
Papilomas pedunculados devem ser removidos com pinas frias e tcnica conservadora.
Em crianas, a exciso deve ser realizada sempre que houver recidivas para evitar obstruo
respiratria e permitir o desenvolvimento adequado da fonao, evitando-se traqueostomia para
preservar a estrutura e funo das pregas vocais.
O tratamento da papilomatose recorrente deve priorizar a preservao da via area, uma voz
adaptada e, quando possvel, erradicar a leso.
54
Guideline IVAS
Cisto epidermide
Introduo: A leso cstica definida como cavidade
fechada delimitada por uma cpsula revestida por tecido
epitelial. O cisto epidermide caracteriza-se por apresentar
um epitlio de revestimento malpighiano, pluriestratificado,
tendo em seu interior acmulo de produto de descamao
epitelial, como queratina e cristais de colesterol. Nas
pregas vocais, essa leso costuma se localizar no plano
subepitelial ou submucoso (entre o epitlio e o ligamento/
msculo vocal) (foto 5).
Etiologia: Acredita-se que se originam de fonotrauma
repetido causando microfissuras e, posteriormente, Foto 5. Foto de laringoscopia de paciente
favorecendo a invaginao do epitlio para o interior das com cisto epidermide.
pregas vocais. Outra possibilidade de que seja congnito,
em que um ncleo de incluso epidermide anmalo sofreria processo de evoluo cstica. No
entanto, Emano et al. afirmam que o cisto pode estar localizado exclusivamente na espessura do
espao de Reinke, ou parcialmente infiltrado no ligamento vocal. O cisto pode ainda estar rompido,
formando uma abertura em forma de fstula puntiforme (cisto aberto) ou em sulco (sulco-bolsa).
Quadro clnico: A voz do paciente com cisto apresenta dificuldade para regular a intensidade,
tenso, aspereza, soprosidade e instabilidade vocal mediante demanda vocal. A leso tpica do
cisto vocal descrita como uma esfera de colorao amarela esbranquiada localizada em plano
submucoso, provocando abaulamento na borda da prega vocal, que pode ser visualizada por
transparncia do epitlio mucoso. No entanto, a grande maioria dos cistos epidermides se apresenta
como um pequeno espessamento inflamatrio da prega vocal, acompanhado de hiperemia de
mucosas adjacentes e ectasia vascular. Essas caractersticas, que tornam a maioria dos cistos
epidermides pouco evidentes sob laringoscopia indireta ou fibrolaringoscopia convencional, fazem
com que o diagnstico seja difcil ambulatorialmente. A videoestroboscopia til no diagnstico
ambulatorial do cisto intracordal, embora em alguns casos o diagnstico s seja feito durante a
laringoscopia de suspenso e cordotomia exploradora.
Tratamento: O tratamento adequado da disfonia decorrente do cisto vocal depende de diversos
fatores, como tamanho da leso, grau da disfonia, demanda vocal e expectativa do paciente. Em
crianas, a fonoterapia opo plausvel quando a leso pequena o suficiente para no comprometer
o fechamento gltico ou deformar a borda livre da prega vocal. Nestes casos, a diminuio do
trauma local reduziria o processo inflamatrio ao redor do cisto e, portanto, uma melhora da voz do
paciente. Alm disso, diminui o edema ao redor do cisto. Em crianas, quando houver falha do
tratamento fonoterpico e/ou cistos volumosos, o tratamento cirrgico se faz necessrio. A
interveno visa retirada completa do cisto com agresso mnima mucosa sadia. A fonoterapia
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Guideline IVAS
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Guideline IVAS
Tabela 2. Resumo sobre definio, diagnstico e tratamento das doenas benignas das
cordas vocais
Leses benignas
das cordas vocais
Definio
Diagnstico
Tratamento
Ndulos vocais
Nasofibro
Fonoterapia
Cirurgia em raros casos
Plipos
Nasofibro
Cirrgico
Granuloma
Nasofibro
Clnico e expectante
Cirrgico em raros casos
Papiloma
Nasofibro
Cirrgico
Cisto intracordal
Nasofibro
Se pequeno, tentar
fonoterapia antes.
Se volumoso, cirrgico
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Guideline IVAS
Rinites Alrgicas e no Alrgicas
Guideline IVAS
RINITES
RINITES
INTRODUO
Rinite uma reao inflamatria que ocorre na mucosa nasal conseqente a fatores alrgicos ou
no. Clinicamente definida como a somatria dos sintomas: rinorria, obstruo nasal, prurido e/
ou espirros.
De uma forma geral, independente da etiologia, representa algumas das afeces mais freqentes
na espcie humana, e pode apresentar grande impacto na qualidade de vida do paciente, perturbandolhe o sono, a capacidade de concentrao e o desempenho nas atividades dirias.
CLASSIFICAO DAS RINITES
Dentre as vrias classificaes propostas, a separao das rinites em alrgicas e no-alrgicas
e dessas, infecciosas e no-infecciosas (figura 1) uma das mais utilizadas. Somam-se s
rinites no-infecciosas as rinites relacionadas com determinadas afeces, como polipose nasal,
discinesia ciliar, fibrose cstica, granulomatose de Wegener, linfoma nasal de linha mdia e tumores.
Excetuando-se as infecciosas virais, a rinite alrgica corresponde ao maior grupo.
No-Alrgicas
Infecciosas
No-infecciosas
Viral
Bacteriana
Fngica
Idioptica
Irritativa
RENA
Sensibilidade aspirina
Ocupacional
Hormonal/gestacional
Medicamentosa
Gustativa
Idoso
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Guideline IVAS
RINITES
RINITE ALRGICA
Definio
A rinite alrgica uma inflamao eosinoflica da mucosa do nariz e dos seios paranasais, de
carter crnico, resultante de uma reao mediada por IgE (reao do tipo 1 segundo a classificao
de Gell e Coombs).
Classificao
Pode ser classificada de acordo com a severidade e o tempo dos sintomas em dois grupos principais
(figura 2):
Quando os sintomas ocorrem menos de 4 vezes na semana e por menos de 4 semanas,
denominada de intermitente; e quando os sintomas esto presentes por mais de 4 vezes na
semana ou por mais de 4 semanas, denominada persistente.
Quanto severidade dos sintomas, definida como leve quando os sintomas no prejudicam
o sono e as atividades dirias do paciente; e moderada-severa quando h interferncia no cotidiano
do indivduo.
persistente
leve
No h:
Distrbio do sono
Alteraes das atividades dirias
Impedimento para escola ou trabalho
Os sintomas no incomodam
moderada-severa
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Guideline IVAS
RINITES
Fase Imediata
30 minutos
Y
Y
Prurido
Espirros
Coriza
Obstruo Nasal
Histamina
Bradicinina
Leucotrienos
Mastcito
Y
Mastcito Degranulado
Fase Tardia
horas depois
Antgeno
Mastcito
IgE
Y
Hiper-reatividade
do SNA
Histamina
Eosinfilos
Ativao dos linfcitos T
SNA
Fase de sensibilizao
61
Guideline IVAS
RINITES
Com o estmulo dos mediadores, h expresso de P-selectina e E-selectina nas clulas endoteliais,
relacionadas degranulao de mastcitos e macrfagos; assim como expresso de molculas de
adeso ICAM-1 e VCAM-1 (especfica para eosinfilo). O ICAM-1 tambm o receptor de cerca de
90% dos rinovrus. Os eosinfilos aderem-se ao endotlio e fazem sua diapedese. Estimulados pela
IL-8 e RANTES, assim como pelos mastcitos, ocorre a migrao e acmulo de eosinfilos na
mucosa nasal. Os eosinfilos, por sua vez, liberam a protena bsica principal, protena catinica
eosinoflica e a peroxidase, que so txicas para a mucosa nasal e lesam os tecidos.
Simultaneamente com esses fenmenos alrgicos, ocorre um envolvimento neural. Alm da
regulao autonmica de secreo glandular e tnus vascular nasal, existe uma regulao nocolinrgica e no-adrenrgica nas vias areas nasais. Irritantes e mediadores liberados localmente
levam a uma estimulao de neuropeptdeos (substncia P, neurocinina A e peptdeo ligado ao gene
da calcitonina), promovendo uma vasodilatao com posterior aumento da sada de lquido pela
microvasculatura.
Diagnstico (figura 4)
O diagnstico da rinite alrgica essencialmente clnico, baseado na presena de sintomas tpicos
(prurido, espirros, coriza e obstruo nasal), na histria familiar (estima-se que a chance de um
casal sem histria de alergia ter um filho alrgico de 15%. Se um dos pais for alrgico, esse
Clnico
Diagnstico
In Vivo
Teste cutneo intracutneo
Teste cutneo epicutneo
Exames
complementares
In Vitro
RAST (Radio Allergo Sorbent Test)
62
Guideline IVAS
RINITES
percentual passa para 30-50%. Se ambos os pais forem alrgicos, tal cifra sobe para 50-70%). As
caractersticas do ambiente de trabalho e da residncia tambm devem ser analisadas.
Os testes alrgicos confirmam a hiptese diagnstica. So separados em testes in vivo e testes
in vitro.
O teste cutneo um teste in vivo, feito com a estimulao direta do antgeno sobre a pele.
Quando o antgeno aplicado intracutneo (ou intradrmico), apresenta a vantagem de ser mais
sensvel, e a desvantagem de ser mais doloroso, com maior possibilidade de efeito colateral. A
aplicao do antgeno epicutneo denominada de prick test, e realizada atravs da escarificaco
da pele. A vantagem do prick test de ser de fcil realizao, com baixo ndice de efeitos colaterais,
menor ndice de dor, alm de ter seu resultado em cerca de 20 a 30 minutos.
O RAST (Radio Allergon Sorbent test) um teste in vitro que corresponde dosagem da presena
de IgE especfica ao antgeno estudado. Este teste no traz nenhuma informao adicional ao teste
cutneo, devendo ser indicado nos casos em que o prick test est contra-indicado (risco de reao
grave ao teste cutneo, patologias cutneas, impedimento de parar a medicao para realizao do
exame).
Outros exames que podem auxiliar no diagnstico so:
1. Provocao nasal: aplicao tpica de substncias capazes de desencadear sintomas nasais e
anlise da fisiologia nasal ps-provocao. So utilizados principalmente em ensaios clnicos.
2. Citolgico nasal: a anlise das clulas na secreo nasal pode auxiliar na diferenciao entre
rinopatias inflamatrias e infecciosas. Apesar de ser de fcil realizao, apresenta pouca
especificidade. Na rinite alrgica, assim como na rinite eosinofilica no-alrgica, observa-se um
aumento dos eosinfilos (maior que 2%). Os basfilos e neutrfilos tambm podem ser vistos na
rinite alrgica.
3. Dosagem de imunoglobulinas (IgA, IgE, IgM, IgG): indicada nos casos de rinites infecciosas
recorrentes a fim de detectar algum fator predisponente. importante salientar que a deteco do
aumento de IgE um mtodo bastante sensvel, mas pouco especfico para o diagnstico de
doenas alrgicas. Pode estar aumentada em tabagistas e nos pacientes com parasitoses
intestinais, e variar com o sexo e a idade.
4. Hemograma: o aumento dos nveis de eosinfilos (mais de 5% dos leuccitos) pode ser indicativo
de doena alrgica. No entanto, as parasitoses intestinais, a escabiose, doenas linfoproliferativas,
dermatite vesicobolhosa e sarcoidose tambm podem cursar com eosinofilia.
Os exames de imagem, em geral, no so necessrios.
63
Guideline IVAS
RINITES
Tratamento
O tratamento baseado em quatro pontos principais:
1. Preveno do alrgeno
O controle do ambiente de convvio do paciente essencial e, muitas vezes, suficiente para o controle
dos sintomas. Dentre os alrgenos de ambiente fechado mais comum no Brasil, encontramos o caro
como principal fator causal. Para tanto, evitar objetos que acumulem poeira, assim como evitar
ambientes muito midos de grande valia. Alguns cuidados podem ser observados no quadro 1.
2. Farmacoterapia
A medicao administrada conforme o tempo e severidade dos sintomas (figura 5). Podem ser
prescritas medicaes preventivas, como o cromoglicato dissdico e o corticosteride tpico, ou
medicaes sintomticas como os anti-histamnicos e descongestionantes. No quadro 2 podem ser
observadas as possveis medicaes recomendadas com base em evidncias.
3. Imunoterapia
A imunoterapia est indicada nos pacientes que necessitam de medicao preventiva a longo prazo,
ou em altas doses. Este tratamento capaz de reduzir os receptores celulares para IgE, aumentar os
anticorpos bloqueadores e retornar o equilbrio da resposta TH1 x TH2.
64
RINITES
Guideline IVAS
Figura 5. Fluxograma sugerido para o tratamento medicamentoso
Diagnstico de rinite alrgica
Higiene ambiental
Sintomas intermitentes
leve
Sintomas persistentes
moderado
severo
moderado
severo
leve
CE intranasal
Anti-histamnico H1 oral
ou Ant-ihistamnico H1 nasal
e/ou descongestionante
Anti-histamnico H1 oral
ou Anti-histamnico H1 nasal
e/ou descongestionante
CE intranasal
Na rinite persistente, rever
o paciente em 2-4 semanas
Se falhar: suspender
Se melhorar: continuar por 1 ms
CE: corticosteride
-CE nasal
piora
Rever diagnstico
Rever compliance
Obstruo nasal:
Descongestionante
ou CE oral
Persistente
adulto
A
A
A
A
Persistente
criana
A
A
A
A
A
A
D
65
Guideline IVAS
RINITES
Deve-se utiliz-la apenas em pacientes com rinite do tipo alrgica, com identificao precisa do
alrgeno. Geralmente o tempo de tratamento prolongado, para que seus efeitos sejam duradouros.
Os melhores resultados so obtidos com antgenos inalveis, como o caro, no devendo ser
indicada para alergia aos alimentos.
Pode ser realizada em todas as faixas etrias, sendo contra-indicada em doenas imunolgicas,
cardacas, psicolgica grave e neoplasias.
4. Cirurgia
A cirurgia est indicada quando o paciente mantm queixa de obstruo nasal apesar do tratamento
clnico, ou no uso crnico dependente da medicao.
RINITES NO-ALRGICAS
Definio
Este grupo compreende todas as rinites cuja origem no seja a reao tipo 1 de Gell e Coombs, ou
seja, que no tenha siso detectado um antgeno especfico, responsvel pelos sintomas. Excluindose as rinites alrgicas, as rinites infecciosas virais no-alrgicas so as mais freqentes, sendo
conhecidas como gripes ou resfriados. Na rinite infecciosa bacteriana ocorre infeco da mucosa
do nariz e dos seios paranasais, causando as rinossinusites bacterianas. As rinites infecciosas noalrgicas sero discutidas em captulos parte. Dentre os vrios tipos de rinite no-alrgica e noinfecciosa, os quadros principais so: rinite eosinoflica no-alrgica (RENA), idioptica, ocupacional,
do idoso, gestacional, do esporte, gustativa, medicamentosa e por frmacos.
Diagnstico
Trata-se de um diagnstico de excluso. Aps confirmar a ausncia de atopia, conclui-se que se
trata de um caso de rinite no-alrgica. Baseando-se em dados de histria e exame fsico, assim
como auxiliado por exames complementares, tenta-se definir a etiologia da rinite no-alrgica, noinfecciosa.
Quadro clnico
Os sintomas so comuns a todas as rinites. So eles: prurido, espirros, rinorria e obstruo nasal.
Outros sintomas podem ser associados, como os roncos e a hiposmia e a perda de paladar, nos
casos crnicos. A intensidade de cada sintoma, no entanto, pode variar.
Exame fsico
As conchas nasais podem aparecer com uma colorao rsea (normal), avermelhada, plida ou
ciantica.
66
Guideline IVAS
RINITES
Citolgico nasal
Indivduos normais
Alrgica ativa
No-alrgica, no-eosinoflica
Irritativa
67
RINITES
Guideline IVAS
idioptica
ocupacional.
Principais caractersticas
hiper-reatividade nasal
Eosinofilia no citolgico nasal>20%
Teste alrgico cutneo e RAST negativos
Associao com asma, polipose nasal e intolerncia
a aspirina
Rinite no-alrgica persistente, que dura >9 meses
no ano
Causa desconhecida, antiga vasomotora
Hiper-reatividade nasal a irritantes ambientais,
poluio, mudanas climticas e emocionais
Citolgico nasal: ausncia de eosinfilos
1. Pode ser alrgica a protenas de plantas ou animais,
farinha e caros de estocagem (rinite do padeiro)
e ltex.
2. Pode ser no-alrgica, geralmente em fbricas com
emisses de gases por combusto de leos ou na
formao de produtos qumicos. Trata-se de hiperreatividade da mucosa nasal
Tratamento
Corticosteride (CE)
tpico e sistmico
Descongestionantes
sistmicos
Corticosterides tpicos
e sistmicos
Obs: CE tpicos no so to
eficazes quanto na RENA
Alrgica: preventivo
(mscaras, luvas de
outro material)
Proteo do ambiente com
aspiradores, telas de
proteo, filtros de ar,
mscaras
do idoso
gestacional
gustativa
medicamentosa
68
Anticolinrgicos tpicos
Descongestionantes
orais (ateno s
contra-indicaes no
idoso)
Higiene ambiental
Lavagem nasal
Ateno s medicaes
por risco de teratognese
e/ou prejuzo da circulao
materno-fetal
Anticolinrgicos tpicos
Descongestionantes orais
antes da alimentao
Suspender medicao
tpica
Descongestionante
oralCE tpico ou oral
Guideline IVAS
RINITES
idioptica
ocupacional.
do idoso
gestacional
Congesto nasal
gustativa
medicamentosa
Obstruo nasal
Tratamento
De uma forma geral, respeitando as medicaes mais efetivas para cada caso em particular, o
tratamento das rinites no-alrgicas e no-infecciosas tambm depende do tempo de aparecimento
dos sintomas e da severidade dos mesmos, e deve ser realizado com base na figura 5.
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Guideline IVAS
Rinossinusites
Guideline IVAS
RINOSSINUSITES
RINOSSINUSITES
1. INTRODUO E DEFINIES
Sinusite todo processo inflamatrio da mucosa de revestimento da cavidade paranasal. Atualmente,
o termo rinossinusite tem sido mais aceito, pois rinite (sintomas originrios na cavidade nasal) e
sinusite (sintomas originrios dos seios paranasais) so doenas em continuidade. A rinite existe
isoladamente, mas a sinusite sem rinite de ocorrncia rara.
A rinossinusite ocorre geralmente aps uma infeco das vias areas superiores (IVAS) viral
(causa predisponente de 80% das rinossinusites bacterianas) ou aps uma inflamao alrgica
(causa predisponente de 20% das rinossinusites bacterianas). Estima-se que 0,5 a 2% das IVAS
apresentam evoluo para rinossinusite bacteriana.
A rinossinusite classificada principalmente de acordo com sua durao. controversa a
estipulao de limites precisos, sendo qualquer classificao arbitrria. Desta forma, as
classificaes devem ser consideradas apenas como dado complementar para nortear a conduta.
A tabela 1 resume a classificao das rinossinusites segundo Bailey:
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RINOSSINUSITES
Guideline IVAS
Disfuno Ciliar
Transudao
Estagnao
A interrupo do transporte mucociliar nos seios paranasais outro fator importante na patognese
da rinossinusite. O batimento ciliar normal freqentemente maior que 700 batimentos por minuto.
Entretanto, durante rinossinusite, o batimento ciliar decai para menos que 300.
A qualidade e o carter da secreo sinusal tambm mudam durante a rinossinusite. O muco
espesso, que no pode ser efetivamente removido do seio, torna-se um meio de cultura para
crescimento bacteriano. Tal secreo espessa obstrui o stio sinusal podendo perpetuar o problema,
causando o ciclo nasal. Este um particular problema em pacientes com fibrose cstica, onde h
falha da funo das glndulas excrinas.
Resumindo, a completa compreenso dos mecanismos que levam rinossinusite requer
identificao de diversos fatores predisponentes de origem local e sistmica (tabela 2).
Tabela 2. Fatores predisponentes para a rinossinusite
Fatores locorregionais:
1. Obstruo mecnica do Complexo Ostiomeatal (C.O.M.), regio de drenagem dos seios
etmoidais anteriores, maxilares e frontal
edema de mucosa (IVAS/rinite alrgica/barotrauma)
desvio de septo/trauma alterando a anatomia local
plipos/corpo estranho/tampo nasal/tumor nasal
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Guideline IVAS
RINOSSINUSITES
Tabela 2. (continuao)
2. Acometimento da funo ciliar pela inspirao de ar frio ou seco, ou pelo uso de drogas
(cocana) e medicamentos (descongestionantes tpicos), ou pela exposio fumaa de
cigarro
3. Atresia coanal que interfere na drenagem nasal
4. Infeco dentria (seio maxilar)
Fatores sistmicos:
1. Condies debilitantes como desnutrio, uso prolongado de esterides, diabetes mellitus
descompensado, quimioterapia, transplantados com imunossupresso
2. Imunodeficincias: deficincia de IgG ou IgA, Aids (80% tm sintomas de rinossinusite)
3. Alterao das secrees excrinas (mucoviscidose) e doena dos clios imveis
4. Vasculites (raras na faixa peditrica)
O padro de infeco de vias areas superiores, incluindo rinossinusites, envolve vrias fases.
Geralmente, o primeiro estgio uma rinossinusite viral, que em geral dura at 10 dias, havendo
recuperao completa na maioria dos indivduos sem antibioticoterapia. Rinovrus, influenza,
adenovrus e parainfluenza so os vrus mais comumente encontrados. Em uma pequena parcela de
indivduos com rinossinusite viral (estimativa de 0,5% a 2%), uma infeco bacteriana secundria
pode acontecer. Tal infeco geralmente causada por bactrias aerbias facultativas (Streptococus
pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis). Se no houver resoluo do processo,
bactrias anaerbias da flora oral podem predominar com o decorrer do tempo.
2.1 ETIOLOGIA DA RINOSSINUSITE AGUDA BACTERIANA
Em sua grande maioria os casos so causados por S. pneumoniae, H. influenzae e M catarrhalis.
Uma minoria significante de infeces agudas, aproximadamente 7% (6% a 10%), causada por
bactrias anaerbias. Dentre elas esto os Peptostreptococcus, Bacterioides e Fusobacterium, e
so geralmente associadas com infeces dentrias.
O Staphylococcus aureus um agente incomum de rinossinusite aguda, mas importante por causa de
sua virulncia e resistncia teraputica atual. Sabe-se que em grande parte dos pacientes com rinossinusite esfenoidal h crescimento de S. aureus (29%). Portanto, nestes casos, um antibitico apropriado
dever ser usado. O S. aureus est tambm presente em rinossinusites em pacientes imunodeprimidos,
como transplantados recentes, em vigncia de quimioterapia, com doenas linfoproliferativas, etc.
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Guideline IVAS
RINOSSINUSITES
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Guideline IVAS
RINOSSINUSITES
Dor palpao: Os seios paranasais podem ser sensveis palpao. Em caso de infeco
dentria envolvendo secundariamente o seio maxilar, os dentes acometidos so usualmente
sensveis percusso.
difcil distinguir as rinossinusites virais de rinussinusites bacterianas atravs da apresentao
clnica. De modo geral, quanto mais prolongados forem os sintomas, maior a chance de se tratar
de uma rinossinusite bacteriana. No curso de uma infeco viral de vias areas superiores, devemos
suspeitar de uma infeco bacteriana sinusal quando a sintomatologia de um resfriado comum
persistir por mais de sete a dez dias sem evidncia de melhora, ou quando houver piora dos
sintomas aps o quinto dia, caracterizada por rinorria purulenta abundante e obstruo nasal de
incio sbito, podendo haver associao com edema periorbitrio ou dor facial. A tabela 3 lista os
principais fatores preditivos de sinusite bacteriana.
3.2 RINOSSINUSITE CRNICA
A rinossinusite crnica (RSC) resulta essencialmente de rinossinusite aguda que foi inadequadamente
ou no tratada (Bailey). Pode manifestar-se por rinossinusites agudas recorrentes, com intervalos
intercrises assintomticos, porm curtos (Cummings). Diferentemente da sinusite aguda, os sintomas
sistmicos podem ser pouco evidentes.
Cefalia
Febre
Halitose
Dor/presso facial
Hiposmia/anosmia
Secreo nasal ao exame fsico
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Guideline IVAS
RINOSSINUSITES
4. EXAMES COMPLEMENTARES:
4.1 ENDOSCOPIA NASAL: permite ampliao dos dados obtidos com a rinoscopia, embora
geralmente no seja necessria em casos no complicados. Pode ser realizada com endoscpio
rgido ou flexvel.
4.2 RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE: (posio de
Waters, Caldwell, axial de Hirtz, perfil): as alteraes
radiolgicas que podem estar presentes na
rinossinusite aguda so: espessamento de mucosa,
nvel lquido ou opacificao completa do seio. De
um modo geral, a radiografia um exame de baixa
sensibilidade e especificidade, no sendo geralmente
indicada nas rinossinusites agudas ou crnicas.
Exemplificando, um paciente com quadro clnico de
rinossinusite aguda com radiografia de seios da face
normal ter indicao de tratamento da mesma
maneira, visto que o exame pouco sensvel. Desta
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Guideline IVAS
RINOSSINUSITES
5. TRATAMENTO
5.1 MEDIDAS GERAIS
Desobstruir o seio e restabelecer a drenagem to importante quanto erradicar o agente etiolgico.
Algumas medidas que podem ser teis na desobstruo do seio:
Medidas gerais: hidratao adequada, umidificao do ambiente e evitar exposio a agentes
que causem alergia.
Lavagem nasal com soluo salina. importante para todos os pacientes. Pode ser usada
soluo salina fisiolgica ou hipertnica (tabela 4). Para fazer uma lavagem efetiva, colocar a
soluo na mo e aspirar pela narina at a soluo atingir a cavidade oral, uma narina de cada
vez. Repetir o procedimento vrias vezes ao dia.
Descongestionantes:
Descongestionantes tpicos podem ser usados por um curto perodo de tempo (no mximo 3 dias)
por causa do efeito rebote e desenvolvimento de rinite medicamentosa com o uso crnico. Exemplos
de descongestionantes tpicos incluem: cloridrato de oximetazolina (ex:: Afrin, Aturgyl) e nitrato
de nafazolina (ex.: Naridrin, Sorine).
Descongestionantes orais (ex.: cloridrato de fenilefrina) tambm podem ser utilizados, sendo
geralmente disponveis em apresentaes que associam anti-histamnicos orais, pois estes ajudam
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Guideline IVAS
RINOSSINUSITES
como predisponente para rinussinusite crnica ou aguda recorrente sendo, nestes casos,
indicados de forma contnua. Diferentemente dos descongestionantes, so pouco teis quando
se deseja descongestionar agudamente os seios, pois tm efeito moderado somente aps a
segunda semana de uso. Esterides orais podem ser usados com critrio, dependendo da
gravidade das manifestaes alrgicas.
Mucolticos como a N-acetilcistena (ex.: fluimucil) geralmente no so indicados, mas podem
ser usados para diminuir a viscosidade da secreo, favorecendo o clearance mucociliar.
Estabilizadores de membrana de mastcitos: Esse grupo de medicamentos pode ser usado em
rinites alrgicas e irritativas. So os que apresentam menor ndice de efeitos colaterais. No
entanto, tambm so os que oferecem menor eficcia no tratamento de rinites.
Antileucotrienos: Ainda de alto custo, so drogas relativamente seguras que vm apresentando
bons resultados em pacientes com hiper-reatividade brnquica de base.
Formulao hipertnica
1 colher de ch rasa
2 colheres de ch rasa
Bicarbonato de sdio
Bicarbonato de sdio
1 colher de ch rasa
1 colher de ch rasa
5.2 ANTIBIOTICOTERAPIA
Feito o diagnstico de rinossinusite bacteriana aguda, a escolha do antibitico deve refletir a
prevalncia de organismos produtores de B-lactamase. Amoxicilina adequada onde a presena
destes microrganismos baixa, que o caso do Brasil.
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Guideline IVAS
RINOSSINUSITES
Rinussinusite aguda
(antibiticos de segunda opo)
Rinussinusite aguda,
paciente alrgico a penicilina
e/ou cefalosporina
Rinussinusite crnica
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Guideline IVAS
RINOSSINUSITES
Imunidade
Invasivas
Aguda
Crnica
comprometida
comprometida ou no
No-invasivas
Bola fngica
Infestao saprfita
Alrgica
no comprometida
no comprometida
atopia
A forma mais comum de rinossinusite fngica a forma alrgica (RSFA). Geralmente comum
em pacientes adultos imunocompetentes, com polipose nasal. O diagnstico geralmente se d
pela combinao de polipose nasal, rinossinusite crnica e culturas resultando em fungos,
principalmente Aspergillus, Curvularia, Alternaria, Bipolaris, Rhizomuco ou Helminthosporium.
Est associada asma em 50% dos casos e polipose em quase 100% dos casos.
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Guideline IVAS
RINOSSINUSITES
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Guideline IVAS
RINOSSINUSITES
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RINOSSINUSITES
Guideline IVAS
Rinossinusite Crnica
Tratamento (Tabela 5)
Tratamento (Tabela 5)
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Cirurgia endoscpica endonasal conforme os achados da TC
10 LEITURA ADICIONAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
83
Guideline IVAS
RINOSSINUSITES
14. Wiikman C, Chung, D, Lorenzetti F, Lessa, MM, Voegels RL, Butugan O. Comparao entre a soluo salina
fisiolgica e a hipertnica tamponada aps cirurgia endoscpica nasossinusal. Arq. Otorrinolaringologia 2002; 6
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15. Voegels, RL, MM Lessa, Butugan, O, Bento, RF, Miniti, A. Condutas Prticas em Otorrinolaringologia . Disciplina
de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Guideline IVAS
Otites
Guideline IVAS
OTITE MDIA
OTITE MDIA
INTRODUO
A otite mdia definida como um processo de natureza inflamatria, infecciosa ou no que ocupa
focal ou generalizadamente a fenda auditiva. O osso temporal apresenta espaos pneumatizados
contguos e, portanto, a inflamao da orelha mdia pode envolver tambm a mastide, o pice
petroso e as clulas perilabirnticas.
Estima-se que aproximadamente 2/3 de todas as crianas apresentaro pelo menos 1 episdio de
otite mdia aguda (OMA) com 1 ano de vida, e aproximadamente 90% at os 7 anos; 75% tero apresentado
3 ou mais episdios em 7 anos. Sabe-se ainda que a incidncia de otite mdia durante o ano acompanha
a de infeco viral das vias areas superiores (IVAS), ou seja, maior nos meses de inverno.
O principal pico de incidncia de OMA entre 6 e 11 meses de idade; com um segundo pico
entre 4 e 5 anos de idade. At 2 anos de idade, tanto OMA quanto otite mdia secretora (OMS) so
bilaterais em sua maioria. Aps os 2 anos, a maioria dos episdios de OMA e OMS unilateral. No
quadro 1 observamos alguns fatores de risco para o desenvolvimento das otites mdias. Dentre os
fatores de proteo encontramos o aleitamento materno, rico em imunoglobulinas, diminuindo do
risco de OMA no primeiro ano de vida.
Fisiopatologia
Para a melhor compreenso do desenvolvimento das otites mdias, importante o conhecimento
anatmico e funcional da tuba auditiva.
A tuba auditiva (TA) um ducto osteocartilaginoso que comunica a orelha mdia e a rinofaringe.
Apresenta trs funes principais em relao orelha mdia (quadro 2).
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Guideline IVAS
OTITE MDIA
Uma tuba auditiva fisiologicamente ideal deve apresentar abertura ativa e intermitente devido
apenas contrao do msculo tensor do vu palatino durante a deglutio e bocejo, mantendo a
presso da orelha mdia prxima do ambiente. A TA apresenta-se de diferentes maneiras na
criana e no adulto, o que facilita a infeco da orelha mdia nas crianas (quadro 3). O
desenvolvimento do tecido glandular diminui acentuadamente com o crescimento da TA, enquanto
o desenvolvimento da musculatura palatina aumenta com a idade, otimizando o mecanismo de
abertura tubria no adulto. Outro fator importante a posio supina adotada pela criana para
alimentao, que aumenta a possibilidade de refluxo e dessa forma a incidncia de otite mdia.
Alm do funcionamento adequado da TA, outros fatores podem interferir na fisiopatologia das otites
mdias agudas (quadro 4).
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OTITE MDIA
Guideline IVAS
Crnica
Simples
Supurativa
Colesteatomatosa
Tuberculosa
Otoscopia
MT ntegra
ou perfurada
<2 meses
Com Efuso
Aguda
Aguda
Supurada
Recorrente
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Guideline IVAS
OTITE MDIA
A resistncia aos antimicrobianos tem sido relatada com maior incidncia, sendo atribuda aos
agentes produtores de -lactamase (H. influenza, M. catarrhalis e S. aureus). Recentemente, S.
pneumoniae tem desenvolvido resistncia penicilina, ainda com baixa incidncia, atravs de
alteraes na protena ligadora de penicilina. A porcentagem de bactrias produtoras de -lactamase
entre os principais agentes da OMA de 20%.
Quadro clnico (quadro 6)
Comumente, o paciente relata histria de otalgia sbita aps estado gripal. A otalgia piora com a
deglutio ou o assoar do nariz, podendo ocorrer tambm hipoacusia, sensao de plenitude auricular
e rudos subjetivos e, ainda, pulsaes auriculares sincrnicas com os batimentos cardacos (sinal
de Scheibe) e equivale a um empiema da caixa do tmpano. Algumas vezes acompanha-se de
microperfurao pulstil e a dor diminui medida que se diminui a presso na orelha mdia aps
perfurao da membrana timpnica.
Quadro 6. Quadro clnico e tratamento das otites mdias agudas, aguda supurada, agudas
recorrentes e serosa
Quadro 6
Quadro Clnico
Otoscopia/Exame Fsico
Tratamento
OMA
Otalgia precedida de
IVAS, febre
MT ntegra, hiperemiada em
torno do cabo do martelo ou
de toda membrana.
MT abaulada e espessada
OMA
supurada
Otorria precedida de
otalgia e IVAS, com
melhora da otalgia
aps sada de secreo
OMA
recorrente
(OMAR)
3 ou mais episdios de
OMA em 6 meses ou 4
ou mais episdios em
1 ano
MT ntegra, hiperemiada em
torno do cabo do martelo ou
de toda membrana.
MT abaulada e espessada
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OTITE MDIA
Guideline IVAS
Quadro 6. Quadro clnico e tratamento das otites mdias agudas, aguda supurada, agudas
recorrentes e serosa (continuao)
Quadro 6
Quadro Clnico
Otoscopia/Exame Fsico
Tratamento
OMS
Geralmente evoluo
de OMA ou OMAR.
Paciente assintomtico
ou se queixa de hipoacusia
e leve otalgia
Tratamento (Quadro 6)
Antibioticoterapia
A primeira opo a amoxicilina via oral por 10 dias. Espera-se melhora clnica e remisso da febre
aps 48 a 72 horas do uso da medicao. Se no houver, pode-se utilizar outros antibiticos como
amoxicilina-cido clavulnico, cloranfenicol, cefaclor e outras cefalosporinas de segunda gerao.
Atualmente, segundo a American Academy of Pediatrics and American Academy of Family
Physicians pode-se optar por uma conduta expectante em alguns casos, contanto que seja feito um
seguimento e que a terapia antibitica possa ser iniciada prontamente se os sintomas persistirem
ou piorarem, de acordo com o quadro 7. Os critrios de no-severidade so otalgia discreta com febre
< 39C nas ltimas 24 h e os de severidade incluem uma otalgia moderada a severa com febre 39C.
Quadro 7. Critrios para introduo de antibioticoterapia em pacientes com OMA
Idade
Diagnstico de Certeza
Diagnstico Incerto
< 6 meses
Antibioticoterapia
Antibioticoterapia
6 meses 2 anos
Antibioticoterapia
2 anos
Conduta expectante
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OTITE MDIA
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Guideline IVAS
OTITE MDIA
A preveno de futuras crises deve ser levada em conta, tratando-se as possveis causas locais
como: hipertrofia adenoidiana, quadros alrgicos nasais, sinusites, dficits imunolgicos, fatores
ambientais higinico-dietticos e antibioticoterapia inadequada.
Tratamento
Crianas que no apresentam secreo no perodo intercrtico podem ser tratadas como se segue.
Crianas que mantiverem secreo devem ser abordadas como pacientes com OMS.
1) quimioprofilaxia com antibiticos: em desuso por sua baixa eficcia e por induzir resistncia
bacteriana (aumenta a possibilidade de colonizao de S. pneumoniae resistente)
2) miringotomia e colocao de tubo de ventilao (TV): eficaz enquanto o tubo estiver funcionando
e se forem tomados cuidados locais para evitar entrada de gua na orelha mdia.
3) adenoidectomia: para pacientes com obstruo tubria, associada miringotomia e TV.
4) vacinas: antipneumoccica e antiinfluenza (vrus).
A anlise do tratamento clnico prvio e dos sintomas pode ajudar a definir o patgeno nos
pacientes com OMA recorrente cujas culturas no so disponveis, conforme mostrado no
quadro 9.
Guideline IVAS
OTITE MDIA
O papel das bactrias na patognese da OMS controverso. Enquanto alguns autores relatam a
presena dos microorganismos em 20 a 60 % dos casos, outros autores encontram valores menores
ou no identificam bactrias viveis. Persiste o questionamento sobre qual o exato momento da
OMS esses microorganismos so ativos e qual seria sua influncia sobre a doena. Os agentes
mais encontrados em OMS so tambm os mais encontrados em OMA.
Recentemente, a resposta inflamatria vem sendo estudada como fator etiolgico da OMS, com
o encontro de vrios mediadores inflamatrios como as citocinas.
Quadro clnico
Em crianas, o quadro pode ser assintomtico. Pode haver perda auditiva condutiva, normalmente
percebida pelos pais ou professores, podendo ser o nico sintoma. Pode haver otalgia, histria de
IVAS recorrentes ou OMAR.
Em adultos, a queixa normalmente de hipoacusia e plenitude auricular. Pode haver autofonia e
zumbido. O paciente geralmente relaciona o incio da doena com um quadro de IVAS.
EXAME FSICO
Otoscopia:
Na avaliao da membrana timpnica devemos observar a posio (retraes e abaulamentos),
mobilidade e cor. Uma membrana anormal freqentemente est opaca e pode parecer amarela ou
azul (indicando efuso na orelha mdia). Podem ser vistas, em alguns casos, bolhas de ar na orelha
mdia, que se movem com a manobra de Valsalva, ou mesmo nvel hidroareo. Mobilidade apenas
com presso negativa sugere disfuno tubria, enquanto movimentos pequenos com presso
negativa e positiva sugerem a presena de lquido na orelha mdia, e a imobilidade da MT
presso, sugere perfurao timpnica.
Bolsas de retrao podem ser observadas em qualquer ponto na MT, representando uma rea de
atelectasia, cicatriz de tubo de ventilao, stio de perfurao ou o efeito da presso negativa.
Nasofibroscopia:
Devem ser excludas tumoraes (vegetaes adenides, neoplasias) em rinofaringe que porventura
estejam obstruindo a tuba auditiva. A presena de alteraes nasossinusais deve ser investigada.
EXAMES COMPLEMENTARES
Audiometria
Em geral, observa-se uma hipoacusia condutiva com gap de 25 a 40 dB.
Em crianas maiores de 5 anos pode-se fazer uma audiometria convencional. Nos casos em que se
identifica uma perda auditiva persistente, de elevado grau (>55 dB) ou sugestiva de componente
neurossensorial, recomendado um BERA para confirmao diagnstica ou planejamento teraputico.
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Guideline IVAS
OTITE MDIA
Impedanciometria
A otite mdia com efuso pode ser associada a um declnio ou ausncia de mobilidade da membrana
timpnica, caracterizando uma curva tipo B. O reflexo estapediano est abolido quando existe efuso
na orelha mdia.
Tratamento
A OMS pode se desenvolver aps um quadro de IVAS, durar de 1 a 2 meses e se resolver
espontaneamente. Logo, o tratamento nesses casos no se faz necessrio. O tratamento da OMS
deve ser considerado em crianas com secreo na orelha mdia por 2 meses ou mais.
A deciso de quando iniciar um tratamento ou somente observar o paciente depender de :
hipoacusia prejudicando o desenvolvimento da fala e linguagem. Perda condutiva em paciente
que j apresenta algum grau de perda neurossensorial deve ser tratada mais agressivamente;
desconforto (acordar noite, irritabilidade, coar as orelhas ou a cabea);
episdios freqentes de OMS que, somados, representam vrios meses em 1 ano;
vertigens ou instabilidade;
alteraes da MT (atelectasia ou bolsas de retrao);
patologia da orelha mdia (otite adesiva ou acometimento ossicular);
doena respiratria alta associada (sinusite, adenoidite ou amigdalite).
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Guideline IVAS
OTITE MDIA
preferencialmente feita nos quadrantes anteriores: evitando-se principalmente o quadrante psterosuperior, pelo risco de leso da cadeia ossicular. Em seguida, aspira-se a secreo e insere-se o TV
na membrana. O local que permite maior permanncia do TV na membrana sua insero no
quadrante ntero-superior, imediatamente frente do cabo do martelo, uma vez que a migrao
epitelial que ocorre na MT ocorre em direo posterior.
A escolha do TV depende do maior ou menor tempo necessrio de sua permanncia na MT e
tambm da viscosidade da secreo. Secreo fluida requer TV de curta permanncia (de 4 a 6
meses), sendo indicado o modelo Sheppard. J em casos de secreo mais viscosa, alteraes de
MT ou OME recidivante, est indicado TV de maior permanncia, modelo Paparella (12 a 18 meses)
ou o modelo em T (definitivo).
A remoo da causa obstrutiva da tuba auditiva deve ser realizada no mesmo tempo cirrgico.
Em crianas, a adenoidectomia freqentemente associada.
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Textos
Dr. Fbio Pinna
Dra. Francini Pdua
Dra. Tatiana Abdo