IMPRIMIR SOLICITUD

SOLICITUD PREPARADA
PARA CUMPLIMENTARSE
ELECTRNICAMENTE

SEGURIDAD SOCIAL

SOLICITUD DE PENSIN DE JUBILACIN NO CONTRIBUTIVA

Texto Refundido Ley General Seguridad Social (RDL 1/1994, de 20 de junio)
(Antes de cumplimentar los datos lea las instrucciones)
I. DATOS DEL INTERESADO
1. Datos personales
PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

FECHA NACIMIENTO
Da
Mes

Ao

Hombre

DOMICILIO (Calle / Plaza)

NOMBRE

SEXO
Mujer
N

LOCALIDAD

PROVINCIA

Bloque

Escalera

Piso

Puerta

ESTADO CIVIL
CDIGO POSTAL

No

TELEFONO

Nm. AFILIACION SEGURIDAD SOCIAL

Titular
Beneficiario

TRABAJA O HA TRABAJADO?
S

NACIONALIDAD/ES

CORREO ELECTRNICO

TIENE SEGURIDAD SOCIAL?

S

Nm. D.N.I./N.I.F.

EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE LA PROVINCIA Y/O EL PAS

No

2. Datos de residencia
Reside legalmente en la actualidad en Espaa?

No

Ha residido legalmente en Espaa diez aos entre los diecisis aos de edad y la fecha de esta solicitud?

No

De estos diez aos, dos han sido consecutivos e inmediatamente anteriores a la fecha de esta solicitud?

No

Si la respuesta es afirmativa indique (*):

Perodos

Localidad

Provincia

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

3. Datos econmicos
Tiene ingresos o rentas propios

No

Tiene solicitada otra pensin?

No

Clase____________________________ Organismo ________________________

3.1.

CONCEPTO
______________________________
______________________________

RENTAS DE TRABAJO O PRESTACIONES

CUANTIA ANUAL
EMPRESA, ORGANISMO O PERSONA
______________________________
_______________________________
______________________________

______________________________

CONCEPTO
______________________________

RENTAS DE CAPITAL
VALOR REAL
______________________________

RENDIMIENTOS EFECTIVOS (anual)

_______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

3.2.

P.N.C. - 1

II.

DATOS DE LA UNIDAD ECONOMICA DE CONVIVENCIA

CONVIVE CON ALGUNA DE LAS SIGUIENTES PERSONAS: cnyuge, hijos, padres, abuelos, hermanos y
stos?
CONVIVIENTES:
S
Nombre

Nombre

Nombre

Nombre

Cuanta anual

Apellidos

Cuanta anual

Apellidos

Nombre

Cuanta anual

Apellidos

Cuanta anual

No

Relacin con el
solicitante

Fecha
Nacimiento

Rendimientos
efectivos (anual)

Relacin con el
solicitante

RENTAS DE CAPITAL
Concepto

Valor real

Nm. D.N.I.

Fecha
Nacimiento

Rendimientos
efectivos (anual)

Relacin con el
solicitante

RENTAS DE CAPITAL
Concepto

Valor real

Nm. D.N.I.

Fecha
Nacimiento

Rendimientos
efectivos (anual)

Relacin con el
solicitante

RENTAS DE CAPITAL
Concepto

Valor real

Nm. D.N.I.

RENTAS DE TRABAJO O PRESTACIONES

Concepto

Valor real

Nm. D.N.I.

RENTAS DE TRABAJO O PRESTACIONES

Concepto

Apellidos

Concepto

RENTAS DE TRABAJO O PRESTACIONES

Concepto

Cuanta anual

Fecha
Nacimiento

RENTAS DE CAPITAL

RENTAS DE TRABAJO O PRESTACIONES

Concepto

Nm. D.N.I.

RENTAS DE TRABAJO O PRESTACIONES

Concepto

Apellidos

cnyuges de

Fecha
Nacimiento

Rendimientos
efectivos (anual)

Relacin con el
solicitante

RENTAS DE CAPITAL
Concepto

Valor real

Rendimientos
efectivos (anual)

III.

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

DOMICILIO (Calle / Plaza)

LOCALIDAD

Bloque

Escalera

Nm. D.N.I./N.I.F.
Puerta

Piso

PROVINCIA

RELACIN CON EL INTERESADO

IV.

NOMBRE

CDIGO POSTAL

TELEFONO

REPRESENTANTE LEGAL

GUARDADOR DE HECHO

DATOS BANCARIOS PARA EL ABONO DE LA PENSIN

BANCO O CAJA DE AHORROS

AGENCIA N.

DOMICILIO (Calle / Plaza)

N.

LOCALIDAD

PROVINCIA

CDIGO CUENTA CLIENTE N.

TITULAR DE LA CUENTA
NUMERO DE INDENTIFICACION FISCAL (N.I.F.)

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud y autorizo a

que se realicen consultas en ficheros pblicos para acreditarlos.

Quedo enterado/a de la obligacin de comunicar al Instituto de Mayores y Servicios Sociales cualquier variacin que

pudiera producirse en lo sucesivo.

En ................................., a .......... de .............................. de .........

Fdo.: .

EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIN

DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAAR A LA SOLICITUD

1. Fotocopia compulsada del documento que acredite la representacin legal cuando la solicitud
se suscriba por persona distinta del posible beneficiario.
2. Puede aportar cualquier otro documento que se considere oportuno para acreditar los datos
declarados en esta solicitud, referidos a residencia, recursos econmicos propios y de las
personas con las que conviva, as como de dicha convivencia.

Nota.Las compulsas podrn efectuarse al presentar la solicitud, acompaando los originales de

los documentos.

AVISO IMPORTANTE
LA FALSEDAD EN DOCUMENTO PBLICO, AS COMO LA
OBTENCIN FRAUDULENTA DE PRESTACIONES, PUEDE
SER CONSTITUTIVA DE DELITO

SR./A. DIRECTOR/A TERRITORIAL DEL INSTITUTO DE MAYORES Y SERVICIOS SOCIALES

INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA SOLICITUD

ANTES DE ESCRIBIR, LEA DETENIDAMENTE LOS APARTADOS DE LA SOLICITUD.
ESCRIBA CON CLARIDAD Y EN LETRAS MAYSCULAS.
PRESENTE CON LA SOLICITUD TODOS LOS DOCUMENTOS NECESARIOS, CON ELLO EVITAR
RETRASOS INNECESARIOS.
I.
DATOS DEL INTERESADO
1.
Datos personales
En este apartado se consignarn todos los datos personales del posible beneficiario. Si usted
ostenta doble nacionalidad, indique las dos en el apartado correspondiente.
En caso de extranjero residente en Espaa, en el apartado D.N.I., se consignar el nmero de
identificacin de extranjero (NIE).
2.
Datos de residencia
Relacione los perodos y lugares de residencia en territorio nacional, consignando el mes y ao de
inicio y el mes y ao de finalizacin de residencia en cada localidad.
(*) Si el solicitante tiene nacionalidad de algn pas de la Unin Europea, indique los perodos de
residencia en dichos pases.
3.
Datos econmicos
En este apartado deber consignar si percibe o posee rentas o ingresos propios. En caso afirmativo
tenga en cuenta:
3.1.
Renta de trabajo o prestaciones.
Declare sus rentas de trabajo por cuenta propia o ajena, as como las pensiones o
prestaciones peridicas abonadas por cualquier Rgimen pblico o privado de Previsin
Social, indicando:
Concepto: La procedencia de las rentas: salario, trabajos por horas o similares, tipo de
pensin o prestacin, indicando expresamente si percibe prestacin por hijos a su
cargo.
Cuanta anual: La suma total anual bruta de cada concepto.
Empresa u organismo: Indicar el nombre de la empresa u organismo que lo abone o si
es trabajador por cuenta propia.
3.2.
Renta de capital.
En el supuesto de disponer de bienes muebles y/o inmuebles, consignar el concepto de los
mismos, su valor real y los rendimientos efectivos (intereses, dividendos, alquileres, etc.) en
cuanta anual y por su importe bruto.
Si estos bienes no producen rendimientos, consigne su valor real. En el caso de poseer
inmuebles distintos de la vivienda que habitualmente ocupa consigne el valor catastral.
II.

III.

IV.

DATOS DE LA UNIDAD ECONMICA DE CONVIVENCIA

Estos datos debern cumplimentarse necesariamente siempre que el interesado conviva con alguna
de las personas reseadas en el propio apartado, consignando claramente los datos personales y
relacin con el interesado.
A efectos de la cumplimentacin de los recursos econmicos de cada uno de los integrantes de la
unidad econmica, debern tenerse en cuenta las instrucciones contenidas en el apartado 3.
REPRESENTANTE
Este apartado nicamente se rellenar cuando la solicitud se firme por persona distinta del interesado,
que ostente la condicin de representante legal o guardador de hecho. En este ltimo caso
cumplimentar el modelo que le ser facilitado.
DATOS ECONMICOS PARA EL ABONO DE LA PENSIN
La agencia del Banco o Caja de Ahorros sealada debe estar ubicada en la misma provincia de
residencia del interesado.
Asimismo, el titular de la libreta o cuenta debe ser el perceptor de la pensin.

OBSERVACIN
Recuerde que si, despus de haber presentado esta solicitud, se produce alguna variacin de su situacin personal
(cambio de residencia, variacin de estado civil), econmica (realizacin de trabajos, percepcin de otras
pensiones, etc.), as como de las personas con las que usted convive, deber comunicarlo a la Direccin Territorial
o Centros del Imserso.