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Fratture distali del radio e dellavambraccio in et pediatrica

Kenneth J. Noonan, MD, e Charles T. Price, MD

Sommario
Le fratture distali del radio e dellavambraccio sono lesioni comuni
in et pediatrica. Le deformit rilevate solitamente derivano da
un trauma indiretto, con combinazione di forze angolari e rotazionali di spostamento. Le fratture sono state classificate in base
alla sede, alla completezza, alle deformit angolari e rotazionali
e alla scomposizione dei monconi. I risultati positivi sono legati
al restauro di unadeguata prono-supinazione e in misura minore a unestetica accettabile. Se si tengono presenti gli aspetti pi
importanti, si raggiungono questi scopi tramite il trattamento
conservativo di riduzione e limmobilizzazione. Le fratture a legno verde vengono ridotte in modo tale che il palmo della mano
sia rivolto verso lapice della frattura. Le fratture complete vengono manipolate e ridotte con trazione e rotazione; le estremit
vengono in seguito immobilizzate in un apparecchio gessato ben
modellato sino alla guarigione, che richiede solitamente 6 settimane. Si devono effettuare controlli radiografici tra una e due
settimane dalliniziale riduzione per rilevare una precoce angolazione. Nelle fratture a qualsiasi livello di soggetti di et inferiore a 9 anni con scomposizione completa sono accettabili 15
di angolazione e 45 di malrotazione. Nei soggetti di 9 anni e pi
sono accettabili 30 di malrotazione e 10 di angolazione nelle
fratture prossimali; 15 di angolazione nelle fratture pi distali.
Una sovrapposizione a baionetta accettabile, specialmente nelle
fratture distali del radio, allorch langolazione non superi 20
e siano previsti due anni di crescita corporea. Si procede allintervento cruento nelle fratture esposte e quando non si possa
ottenere o mantenere una riduzione soddisfacente. Si mostrata
utile la singola fissazione endomidollare.

rigione. Solitamente, molti adulti con frattura


biossea dellavambraccio vengono trattati con
riduzione cruenta e fissazione interna. Il trattamento dei pazienti in et pediatrica essenzialmente incruento in considerazione della rapida
e uniforme formazione di callo osseo e della
potenzialit di rimodellamento della deformit
residua.
Anche se i risultati in questa fascia det sono
generalmente buoni, il trattamento di singoli
pazienti e linformazione fornita ai familiari del
paziente possono rivelare difficolt. Al di l delle
difficolt che si presentano a volte nella meccanica della riduzione e del mantenimento, i medici
vengono messi di fronte a controversie riguardanti la tecnica di riduzione, la posizione dellimmobilizzazione e la definizione di unaccettabile riduzione.
Lo scopo di questo articolo di riassumere in
maniera critica le informazioni disponibili e
presentare i trattamenti raccomandati, basandosi sulla revisione della letteratura e precedenti esperienze degli Autori (C.T.P.). Linteresse di questa discussione sar limitato ad argomenti pi comuni, come le fratture distali del
radio e dellavambraccio in et pediatrica, e non
comprender fratture articolari, deformit plastica e fratture-lussazioni, come lesioni di Monteggia.

J Am Acad Orthop Surg 1998;6:146-156

e fratture dellavambraccio in et pediatrica sono


comuni e sono trattate diversamente rispetto
alladulto. Storicamente, i risultati del trattamento incruento nelladulto sono stati scarsi,
con casi di mancato consolidamento, mancato
allineamento e rigidit legata alla protratta immobilizzazione necessaria per ottenere la gua-

Il Dott. Noonan Assistant Professor of Orthopaedic Surgery


presso lIndiana University, Indianapolis. Il Dott. Price
Surgeon in Chief, Nemours Childrens Clinic, Orlando, Fla.
Richieste di stampa: Dott. Price, Nemours Childrens Clinic,
83 W. Columbia Street, Orlando, FL 32860.
Copyright 1998 American Academy of Orthopaedic Surgeons.

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Anatomia funzionale
Lulna un osso relativamente diritto, attorno al
quale ruota il radio curvilineo durante la pronosupinazione. Gli assi di rotazione attraversano
obliquamente alla testa distale dellulna e quella prossimale del radio. Le due ossa sono stabilizzate tra di loro distalmente e prossimalmente
tramite il complesso triangolare fibrocartilagineo e il legamento anulare, rispettivamente.
Ulteriore stabilizzazione garantita dalla membrana interossea, con le fibre oblique che decorrono distalmente dal radio allulna; queste fibre
sono rilassate durante la supinazione e vengono
messe in tensione durante la pronazione.
Il pronatore quadrato (distalmente) e il pronatore rotondo (che si inserisce alla porzione media
del radio) determinano attivamente la pronazione dellavambraccio, mentre il bicipite e
supinatore (attraverso le sue inserzioni prossimali) provvedono alla supinazione. Le inserzioni di questi quattro muscoli possono determinare in parte le posizioni dei frammenti nel
corso di fratture complete. Nelle fratture del
terzo distale, il frammento prossimale potrebbe
essere in una posizione neutra o in lieve supinazione e il peso della mano combinato con
lazione del pronatore quadrato tende a pronare

il frammento distale. Nelle fratture del terzo


prossimale, il frammento distale risulta pronato
mentre il frammento prossimale supinato. Le
fratture diafisarie medie tendono a lasciare i
frammenti in una posizione neutra, con il frammento distale lievemente pronato e quello prossimale lievemente supinato.
Lavambraccio in et pediatrica presenta molte
differenze anatomiche rispetto a quello degli
adulti. Le diafisi radiale e ulnare in et pediatrica sono proporzionalmente pi piccole, con canali
midollari pi stretti, e la metafisi contiene una
maggiore quantit di trabecole ossee. Inoltre, il
periostio nei bambini pi spesso che negli
adulti; questa caratteristica potrebbe aiutare sia
la guarigione che la manipolazione delle fratture in et pediatrica.

Crescita normale e implicazioni


di rimodellamento
Le epifisi prossimale e distale provvedono alla
crescita longitudinale, la quale contribuisce al
rimodellamento dopo la guarigione della frattura. La cartilagine di coniugazione distale del
radio e dellulna responsabile del 75% e
dell81% della crescita longitudinale di ciascun

Anteroposteriore

Laterale

Radio distale
Periostio ritirato

Asola

Frammento prossimale
attraverso lasola

Figura 1
Nelle fratture completamente scomposte dellavambraccio in et pediatrica il periostio lacerato ed elevato. In casi di frattura con obliquit
inversa, diviene difficile ridurre losso in maniera termino-terminale tramite la trazione longitudinale, considerato che il periostio si serra attorno
allasola dellestremit prossimale. Comunque, il periostio elevato provvede a una piattaforma di rapido rimodellamento corticale, visto che losso
e il callo osseo si formano lungo il margine sopraelevato.

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osso rispettivamente. 1 Ci sostenuto dallosservazione della maggiore potenzialit del rimodellamento osseo nelle fratture distali dellavambraccio rispetto a quelle pi prossimali. 2-4
Lulteriore rimodellamento pu essere attribuito allaumento dello spessore del periostio osteogenico dopo le fratture (Fig. 1). Lossificazione intramembranosa del periostio pu aiutare la
rapida guarigione e il conseguente rimodellamento della deformit residua della diafisi.

Funzione normale e obiettivi


del trattamento
Lobiettivo del trattamento delle lesioni distali
del radio e dellavambraccio di facilitare lunione della frattura in una posizione che ripristini
larco funzionale della motilit del gomito e
dellavambraccio. I movimenti maggiormente
colpiti dallalterata guarigione sono la pronazione e la supinazione, le quali rappresentano
una funzione correlata alla lunghezza ossea e
allallineamento assiale e rotatoria. La supinazione normale dalla posizione neutra compresa tra 80 e 120 mentre la pronazione normale
dalla posizione neutra compresa tra 50 e 80. 5
importante considerare che la motilit normale potrebbe non essere necessaria per una
funzione normale. Test biomeccanici hanno rilevato che lesecuzione della comune attivit
della vita quotidiana richiede 100 di rotazione
dellavambraccio, suddivisi ugualmente tra la
supinazione e la pronazione.6 Una limitazione
della pronazione pi facilmente compensata
dallabduzione della spalla. Un concetto secondario riguarda laspetto estetico dellallineamento;
comunque, una riduzione accettabile preclude
enormi mal allineamenti. Lallineamento dellulna il pi importante fattore estetico.

Classificazione
Non sono ancora stati sviluppati specifici schemi di classificazione, ma le fratture vengono
generalmente suddivise in varie categorie, tenendo presente la sede, lentit della lesione
corticale, la scomposizione, langolazione e la
malrotazione. Come ricordato in precedenza, in
questo articolo non prendiamo in esame le fratture articolari, le fratture epifisarie e le fratturelussazioni. Verranno discussi tre tipi di fratture
dellavambraccio: le fratture a legno verde, le
fratture complete e le fratture metafisarie distali

del radio. Le fratture a legno verde sono fratture


incomplete, con la corticale e il periostio intatti
sul versante concavo. Esse risultano generalmente
da eccessive forze di rotazione. Le fratture complete vengono classificate generalmente in base
alla sede in fratture del terzo prossimale, del
terzo mediale e del terzo distale.
La completa scomposizione nelle fratture distali del radio viene discussa separatamente a
causa della differenza di tecnica di riduzione e
di risultati.

Meccanismi di lesione
importante avere una conoscenza di base delle forze che determinano la frattura dellavambraccio, considerando che le riduzioni richiedono spesso dimprimere forze in senso contrario a quelle iniziali. Le fratture dellavambraccio in et pediatrica sono tipicamente conseguenti a traumi indiretti,7,8 come la caduta sulla
mano tesa. Il trauma diretto pu essere responsabile di fratture esposte, altamente scomposte
e prossimali.9 Evans7 ha descritto un meccanismo indiretto con compressione assiale di forze
in varie direzioni e gradi di rotazione, che in
seguito determinano differenti aspetti di angolazione tra i frammenti. Il grado di scomposizione finale legato al trauma indiretto varia tra
le fratture a legno verde e le fratture complete,
ma il meccanismo iniziale della lesione solitamente identico.
In alcuni casi, la forza non sufficiente a scomporre la frattura e quindi ne risulta una frattura a
legno verde. Una frattura a legno verde in un
osso dellavambraccio potrebbe coesistere con
una frattura completa a carico dellaltro osso.
Radiograficamente, le fratture a legno verde evidenziano unangolazione legata alla deformit
rotazionale.7,10 Le fratture angolate con lapice
volare sono derivate dalle forze assiali che agiscono sullavambraccio in supinazione; le fratture angolate, meno comuni, con lapice dorsale
risultano dallazione delle forze assiali in pronazione. 10 La riduzione di una frattura a legno verde richiede abitualmente una rotazione in senso
inverso rispetto alla forza deformante.
Quando il trauma indiretto o diretto supera la
resistenza dellavambraccio, si hanno fratture
biossee complete. In molte cadute, le ossa possono angolarsi inizialmente in accordo con la
rotazione del polso. Comunque, quando si ha
una frattura completa derivata sia da forze dirette che indirette, le ossa si accorciano, pre-

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sentano angolazioni e ruotano allinterno dei


confini del periostio circostante, della membrana interossea e dellinserzione muscolare. Tenendo presente che la posizione finale dei frammenti nelle fratture complete legata, per un
certo grado, alla sede della frattura e allinserzione dei muscoli pronatori e supinatori, la riduzione molto pi difficile rispetto alle fratture a legno verde.
Le fratture distali del radio sono causate solitamente da una caduta sulla mano tesa su un lato
del corpo. La conseguente angolazione pu essere accompagnata da una deformit rotazionale. Langolazione con apice volare (la deformit
pi comune) accompagnata da supinazione
mentre langolazione con apice dorsale accompagnata da pronazione. 11 Nella nostra esperienza una frattura isolata dellulna poco frequente, e risulta probabilmente da un trauma diretto.

Esame dei pazienti e valutazione


radiografica
La diagnosi delle fratture dellavambraccio
solitamente evidente basandosi sullanamnesi e
sulla presenza di deformit. Va sempre considerata la possibilit di maltrattamenti in minori
al di sotto di 3 anni. Si deve effettuare unaccurata ispezione e palpazione; occasionalmente,
ledema del tessuto molle potrebbe nascondere
ampie scomposizioni. Il polso e il gomito dovrebbero essere esaminati ricercando edema,
dolore alla palpazione e rigonfiamenti atipici
che possono significare una frattura di Monteggia o di Galeazzi. Una valutazione clinica dellomero e della clavicola pu rilevare le fratture che conseguono alla caduta sulla mano tesa e
latero-esposta. necessario eseguire una valutazione neurovascolare prima e dopo la riduzione, documentando una neuroprassia del nervo mediano, ulnare e interosseo posteriore.12 Tali
deficit solitamente si risolvono con la semplice
osservazione dopo 2 o 3 settimane.
Lindagine radiografica deve comprendere le
proiezioni antero-posteriore e laterale dellavambraccio. Se il gomito e il polso non sono sufficientemente visibili, bisogna effettuare radiografie separate onde escludere lussazione del
capitello radiale, frattura sovracondiloidea e la
lesione radio-ulnare distale.
Le radiografie dellavambraccio vanno esaminate per determinare laspetto della frattura (completa o a legno verde), la sede (terzo prossimale,
media o distale), la scomposizione, langolazio-

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ne e la rotazione. La scomposizione e langolazione sono facilmente evidenziabili nella proiezione antero-posteriore e laterale. Anche se si
possono quantificare e descrivere le deformit
tramite queste proiezioni standard, importante
ricordare che langolazione e la scomposizione
della frattura sono spesso nello stesso piano nei
radiogrammi eseguiti ortogonalmente. La grandezza della deformit uguale o maggiore di
quella evidenziata da ogni proiezione.
La malrotazione nelle fratture complete potrebbe essere di difficile determinazione, ma pu
essere sospettata quando la corticale, il canale
midollare o il diametro osseo dei frammenti non
sono uguali tra di loro. La malrotazione pu
essere dedotta anche da deviazione rispetto alla
norma dellorientamento di protuberanze ossee
prossimali e distali. In una proiezione standard
la tuberosit radiale evidenziabile sul versante mediale, mentre lo stiloide radiale e il pollice
sono visibili sul versante opposto a 180 lateralmente. Nella stessa proiezione non sono visibili lo stiloide ulnare e il processo coronoideo. La proiezione laterale evidenzia lo stiloide
ulnare diretto posteriormente e il processo coronoideo puntato direttamente in sede anteriore; le gi citate prominenze radiali non sono
evidenziabili.
Un altro metodo utile per determinare la rotazione del frammento prossimale utilizza la proiezione della tuberosit descritta da Evans.13
Questa tecnica permette di quantificare la rotazione del frammento prossimale. Il frammento
distale potrebbe quindi essere manovrato e ruotato in una posizione corrispondente.

Anestesia
In molti centri numerose fratture dellavambraccio
e le fratture distali del radio vengono trattate
fuori dalla sala operatoria, dopo lesecuzione
di adeguata anestesia da parte dellortopedico.
Le linee guida di tale sedazione sono state stabilite dallAmerican Academy of Pediatrics.14
Uno studio ultimato nel 1993 relativo alla pratica dei chirurghi ortopedici ha rilevato che pi
di un terzo della loro attivit non era conforme
a queste linee guida durante la riduzione della
frattura.15
La scelta dellanestetico dovrebbe essere relativamente sicura e assicurare la mancanza di dolore
in ogni stadio, incluso quello di riduzione della
frattura. Un rapido e completo rilassamento del
paziente e dei muscoli dellavambraccio facili-

ta enormemente la riduzione. Considerato che


non esiste un metodo che possa completamente
soddisfare questi criteri, le scelte sono molteplici, ciascuna con i suoi vantaggi e svantaggi.
Esse includono una precoce riduzione senza
anestesia (una pratica che noi non consigliamo),
un blocco intravenoso regionale o dellematoma, 16 un blocco ascellare,17 la sedazione intravenosa,18 la somministrazione di ossido dazoto
(con un rapporto di 50:50 con lossigeno)19-21 e
lanestesia generale. La sedazione intravenosa e
il blocco regionale sono stati utilizzati pi largamente. La sedazione intravenosa presenta il
rischio di sovradosaggio18 e depressione cardiorespiratoria. Varela et al.18 hanno presentato uno
studio sulluso di meperidina e midazolam a
questo proposito. La dose utilizzata era 2 mg/kg
di peso corporeo e 0,1 mg /kg, rispettivamente
per i due farmaci. La met della dose raccomandata veniva infusa nellarco di 1-3 minuti. Dopo
3-5 minuti di osservazione, la rimanente quantit di farmaco andava perfusa per raggiungere
un adeguato livello di sedazione. I blocchi intravenosi hanno il vantaggio di un effetto rapido, di una semplice somministrazione e di buon
rilassamento muscolare. Svantaggi includono il
dolore quando si effettuano le manovre di svuotamento tramite la fasciatura e lelevazione dellarto. Lo svuotamento precoce del tornique pu
condurre a maggiori complicazioni neurologiche e cardiologiche quando vengono utilizzate
alte dosi. Juliano et al.16 hanno riportato un metodo
sicuro e antidolorifico, utilizzando una soluzione di lidocaina allo 0,125% alla dose totale di 1
mg/kg (questa minore della dose solitamente
raccomandata di 3-5 mg/kg).
Lesecuzione dellanestesia con lossido di azoto
relativamente sicura21 e ha il vantaggio di una
risposta rapida e di una maggiore soddisfazione del paziente.19, 20 Questa sostanza controindicata in pazienti affetti da infiammazione o
infezione dellorecchio medio. 19 Anche se questa tecnica molto vantaggiosa, si possono riscontrare potenziali effetti collaterali, come la
nausea e lipossia diffusa (che richiede ossigeno al 100% dopo la riduzione). 20, 21
Casi di incompleta anestesia sono stati risolti
con una anestesia locale supplementare. Hennrikus et al. 21 hanno riportato successi analgesici
del 97% con lutilizzo di protossido di azoto e
ossigeno seguito dal blocco dellematoma. Non
sono stati riscontrati effetti collaterali.
Recentemente, alcuni studi randomizzati hanno esaminato lefficacia della sedazione intramuscolare19 e lanestesia regionale20 comparata

con lanestesia isolata con ossido di azoto. Questi


studi hanno dimostrato unanalgesia simile basandosi su una analoga scala visuale e su una
sorveglianza standardizzata.
Lanestesia generale libera lortopedico dalla
difficolt di eseguire unanalgesia sicura e efficace. Ci consente al chirurgo di concentrarsi
sulla riduzione e sullimmobilizzazione soprattutto se contornato di familiari ansiosi del
paziente. Inoltre, se sono necessari vari tentativi di riduzione, lanestesia generale garantisce
un rilassamento totale con costrizioni minime.
In aggiunta, se la riduzione non adeguata o
instabile, facile convertirla in una stabilizzazione cruenta.

Riduzione adeguata e risultati


del trattamento incruento
Una riduzione anatomica non solitamente
necessaria nelle fratture dellavambraccio in et
infantile, tenendo presente la loro potenzialit
di crescita e rimodellamento. Comunque, lortopedico dovrebbe essere capace di definire il
mal allineamento residuo rispondendo a importanti quesiti: quali sono i limiti accettabili di
scomposizione alla fine della formazione del
callo osseo e fino a quale grado tale deformit
si rimodella nel tempo? In che misura la potenzialit del rimodellamento viene influenzata da
fattori come let e la sede della frattura? Il mal
allineamento correlato alla perdita di movimenti nei controlli a distanza? Quanti gradi di
perdita del movimento sono associati a riduzione funzionale e insoddisfazione del paziente?
uniformemente accettato che le deformit
angolari post-traumatiche in et pediatrica presentano una potenzialit variabile di rimodellamento; comunque, non stato provato in maniera consistente che ci avvenga anche a carico delle deformit rotazionali.4, 5, 22 Molti studi
hanno documentato radiograficamente un rimodellamento migliore nelle fratture distali2, 4, 5, 22, 23
e nelle fratture in pazienti di et inferiore a 9 o
10 anni. 3-5, 9, 23, 24 importante considerare che
la sede della frattura e let potrebbero non essere delle variabili indipendenti. Creasman et
al.22 hanno riportato risultati migliori nelle fratture distali; comunque, i loro pazienti erano
mediamente di tre anni pi giovani rispetto a
pazienti colpiti da fratture prossimali.
ancora controversa la correlazione tra lallineamento anatomico e larco finale di motilit.
Fuller e McCullough 4 hanno dimostrato una re-

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lazione positiva tra langolazione residua e leventuale arco di motilit. Comunque, ci sono esempi di eccessiva malunione e buona motilit.5 Al
contrario, sono stati riportati casi di guarigione
anatomica con perdita di movimento. 2, 3, 5, 25, 26
Carey et al. 24 hanno presentato una casistica di
33 pazienti con frattura biossea dellavambraccio, dimostrando una media di angolazione di
12 in pazienti di et compresa tra 6 e 10 anni e
9 in pazienti da 11 a 15 anni. Mentre quasi tutti
i pazienti del gruppo precedente avevano una
motilit completa, quelli del gruppo successivo
presentavano una lieve perdita di rotazione dellordine di 20-30. Questa disparit suggerisce
che altri fattori oltre lallineamento influenzano
la motilit. Probabilmente la perdita della motilit in tali casi dovuta alla contrattura della
membrana interossea causata dal trauma o dallimmobilizzazione. Comunque, chiaro dagli
studi in vitro che la malrotazione della frattura
diminuisce proporzionalmente la rotazione dellavambraccio.27 Le discrepanze presenti in letteratura tra le deformit angolare e residua e la
rotazione finale dellavambraccio potrebbero
essere legate allincapacit di documentare adeguatamente e riportare radiograficamente la malrotazione. 2-5, 8, 22, 25, 26, 28, 29
Infine, qual il risultato soggettivo nei pazienti
pediatrici con fratture biossee dellavambraccio, e la deformit residua o perdita di motilit
correlata alla diminuita capacit funzionale?
Anche se molti autori hanno dimostrato una
ridotta potenzialit di rimodellamento nelle fratture prossimali, Holdsworth e Sloan8 hanno riscontrato una marcata perdita funzionale soltanto in tre casi su 51 malunioni prossimali,
con una perdita media di 65 di rotazione dellavambraccio. Lo studio di malunioni documentate ha dimostrato che una buona funzionalit pu essere ottenuta in tutti i pazienti con
perdita di movimento sino a 50 e che una
maggiore e sintomatica perdita di 90 potrebbe
essere compensata dallabduzione della spalla. 2, 4 Altri Autori hanno dimostrato lieve perdita funzionale nelle riduzioni rotatorie dellavambraccio tra 35 e 40.5, 24 Hgstrm et al.3 hanno
riscontrato che alcuni pazienti con diminuzione
di 60 o meno dellarco di pronazione e supinazione non mostrano preoccupazioni per questa
loro incapacit. Inoltre, noto che i pazienti
con motilit iniziale insoddisfacente possono
presentare miglioramenti nel tempo.30
Anche se sono state riportate in letteratura definizioni differenti di allineamento accettabile,
molti pazienti con deformit residua presenta-

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no buoni risultati funzionali. Le nostre raccomandazioni sono basate su precedenti studi di


malunione in et pediatrica con funzionalit
relativamente buona.2, 4, 8, 24 Nelle fratture a qualsiasi livello in bambini di et inferiore ai 9 anni
accettiamo una completa scomposizione, 15
di angolazione e 45 di malrotazione. In soggetti di 9 e pi anni continuiamo ad accettare
unapposizione a baionetta ma soltanto 30 di
malrotazione; langolazione accettabile di 10
nelle fratture prossimali e di 15 in quelle pi
distali. Nelle fratture metadiafisarie distali del
radio accettiamo una completa scomposizione
e 20 di angolazione. In casi di scomposizione
completa con lieve angolazione delle fratture
distali del radio importante avvisare i familiari sulla visibilit estetica di deformit dopo la
formazione del callo osseo, comunque, destinata a migliorare se rimangono pi di due anni
di crescita per rimodellamento.

Riduzione e gessi
Le fratture a legno verde
Tradizionalmente le fratture incomplete sono
state trattate tramite il completamento della frattura e successiva manipolazione dellosso per
riportare in una posizione accettabile.9, 23 Questo approccio ha il vantaggio teorico di aumentare la quantit di callo osseo e diminuire il
rischio di nuova frattura.11 Attualmente, stato
riconosciuto che langolazione residua risulta
dalla malrotazione e la frattura dovrebbe essere
ridotta tramite la rotazione in senso opposto alle
forze deformanti. La trazione e la manipolazione dellapice durante la rotazione potrebbe aiutare la riduzione.
Molte fratture a legno verde sono lesioni in
supinazione con apice dellangolazione volare,
che possono essere ridotte con vari gradi di
pronazione. Pu essere difficile stabilire se bisogna pronare o supinare la mano. Molte fratture possono essere ridotte tramite la rotazione
della palma della mano verso la deformit. Le
fratture con langolazione ad apice volare risultano dal carico assiale in supinazione; quindi,
la palma dovrebbe essere ruotata in senso volare (pronazione). Le fratture con angolazione ad
apice dorsale risultano dalla forza di pronazione; quindi, la palma dovrebbe essere ruotata
dorsalmente (supinazione).
Non raro riscontrare una frattura a legno verde di una delle ossa dellavambraccio e una
completa a carico dellaltro. In questi casi, uti-

lizziamo gli stessi principi di riduzione tramite


rotazione.
Dopo la riduzione lavambraccio deve essere
immobilizzato nella stessa posizione in cui risulta ridotto. Alcuni studi hanno documentato
una percentuale da 10 a 16% di riscomposizione nel gesso di fratture a legno verde non adeguatamente ruotate.7, 12
Fratture complete
Le fratture complete dellavambraccio vengono ridotte tramite una combinazione di trazione
sostenuta e manipolazione. Le dita vengono fissate tra loro con nastro adesivo per prevenire
dolore e infiammazione e posizionate in un tiradita con il gomito a 90 di flessione. Una
controtrazione di 10-15 libbre viene applicata
tramite una fionda a carico dellomero distale.
La frattura e i tessuti molli sono posti in lenta
trazione in lunghezza per 10-15 minuti e si permette allarto di acquisire la propria rotazione.12 Si tenta lapposizione termino-terminale

tramite ipercorrezione della deformit e manipolazione diretta. Se i tentativi di apposizione


ossea sono senza successo, unipercorrezione
dei frammenti della frattura accettabile sempre che la rotazione e langolazione siano ridotte (Fig. 2).
Si valuta lallineamento della frattura in trazione mediante fluoroscopia o radiografia. Se lallineamento adeguato, si procede con limmobilizzazione gessata della parte distale dellarto
sotto trazione, che viene ben modellata. La
malrotazione residua va risolta tramite la rotazione dellavambraccio prima di applicare lapparecchio gessato. Tradizionalmente si ritiene
che la mano debba essere ingessata in una posizione dettata dalla relazione esistente tra la
sede della frattura e linserzione dei pronatori e
supinatori. 9 Questo principio utilizzato per
dirigere la posizione distale dellavambraccio
quando presente una malrotazione residua.
Considerando che il maggior numero di fratture biossee scomposte a carico del terzo medio, si pone la mano in posizione neutra o lie-

C
Figura 2
A, Frattura medio-diafisaria scomposta del radio e dellulna in una bambina
di 9 anni e 1 mese.
B, La frattura stata ridotta in una posizione neutra. Una sovrapposizione
a baionetta con angolazione minima senza malrotazione risultava accettabile. La frattura si saldata in questa posizione.
C, Le radiografie eseguite 6 anni dopo dimostrano un completo rimodellamento. La valutazione clinica ha dimostrato un arco completo di movimenti
in pronazione e supinazione.

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vemente supinata, accomodando solitamente la


rotazione e langolazione. 5, 7, 12, 24 La pronazione
raramente viene utilizzata nel corso di fratture
complete e potrebbe indurre una perdita funzionale della supinazione legata a contratture
del tessuto molle.
Le fratture distali del radio
Le fratture distali del radio vengono ridotte da
una combinazione di trazione, angolazione e
rotazione del palmo in direzione dellangolazione. In casi di fratture completamente scomposte a baionetta, si esercita una trazione longitudinale sostenuta tramite tiradita, come prece-

dentemente descritto. Quando si raggiunge la


lunghezza desiderata a carico del focolaio della
frattura, lipercorrezione e la rotazione possono
produrre un contatto termino-terminale. Potrebbe essere difficile ottenere unapposizione, considerando che il periostio lacerato si serra attorno allasola del frammento prossimale31 (Fig. 1).
In questi casi accettabile lasciare i frammenti
sovrapposti, visto che langolazione e la rotazione sono ridotte31 (Fig. 3).
Tipicamente, si esegue limmobilizzazione gessata di queste fratture. Luso di una stecca imbottita un altro metodo dimmobilizzazione
precoce dopo la riduzione. Se si sceglie questo
metodo, importante stringere bene la stecca o

Figura 3
A, Frattura distale del radio e ulna intatta in una bambina di 8 anni. La riduzione iniziale non riuscita a evitare la sovrapposizione a baionetta.
B, Dopo uniniziale immobilizzazione con uno splint imbottito, stato posizionato un apparecchio lungo in fibre di vetro. Si evidenziata una
precoce formazione di callo osseo dorsale in corrispondenza del periostio sopraelevato.
C, Si notava un rimodellamento persistente dopo 3 mesi dalla frattura.
D, La frattura risultata completamente rimodellata 2 anni dopo il trauma.

36

convertirla a gesso chiuso dopo 2-3 giorni, non


appena diminuisce ledema locale; sono state
riportate alte percentuali di riangolazione.31 Le
fratture distali del radio vengono immobilizzate
con un minor grado di pronazione o supinazione
basandosi sulla direzione dellapice. Considerato che queste fratture derivano da forze angolari
e rotazionali, la posizione del polso meno critica. Ci sono indicazioni riguardo a una stabilit
maggiore in supinazione per effetto dellazione
brachioradiale nelle fratture distali di radio.32
Tutte le fratture sono posizionate in apparecchi di
fibre di vetro o gesso con il gomito flesso a 90.
Il gesso pu essere pi facile da modellare, ma
la fibra di vetro consente di ottenere migliori
immagini radiografiche. Il gesso va modellato
esercitando pressioni nelle regioni anteriore e
posteriore al di sopra della membrana interossea (Fig. 4, A). Ci tende a separare le ossa e ad
aumentare la stabilit nel gesso, producendo un
bordo ulnare diretto. Il modellamento mediale
e laterale al di sopra dei condili omerali previene lo slittamento distale dellapparecchio gessato e langolazione della frattura quando si ha
riassorbimento delledema (Fig. 4, B).
Uningessatura meticolosa importante visto
che molti studi hanno documentato una riangolazione nell8-14% dei casi. 11, 12, 28, 29 Alcuni ritengono che ci sia dovuto a unerrata tecnica
di ingessatura,11, 28 altri lo attribuiscono al mal
allineamento rotazionale residuo. 7, 12, 30 In seguito si effettuano radiografie in proiezione
anteroposteriore e laterale dopo la riduzione e
limmobilizzazione e miglioramenti si possono
ottenere tramite gipsotomie. 23

Dopo una riduzione adeguata e limmobilizzazione i pazienti tornano per la visita di controllo da 1 a 2 settimane dopo il trauma. Molti
studi hanno documentato una nuova scomposizione durante le prime due settimane.23, 28, 29 Se
si evidenzia una riangolazione, lapparecchio
gessato viene rimosso e si tenta una nuova riduzione in anestesia generale. Si documentano
buoni risultati dopo una nuova riduzione se questa
viene effettuata entro poche settimane dal trauma iniziale. 2, 28 Se non si riscontra una nuova
scomposizione, si mantiene il gesso per 6-8
settimane o sino a quando non si evidenzia una
guarigione radiografica. I pazienti non possono
praticare sport di contatto per 4-6 mesi, ma
possono svolgere qualsiasi altra attivit. Nuove
fratture sono rare; quando hanno luogo, solitamente si manifestano entro alcuni mesi dalla
rimozione dellapparecchio gessato.9, 33

Indicazioni chirurgiche e tecniche


Visto e considerato che molte fratture dellavambraccio in et pediatrica vengono trattate con la
riduzione incruenta ottenendo buoni risultati,
raramente sono necessarie riduzioni e stabilizzazioni cruente. Le indicazioni allintervento
chirurgico comprendono 1) le fratture esposte;
2) le fratture in vicinanza delle zone di maturit
ossea; 3) le fratture irriducibili con o senza interposizione del tessuto molle; 4) le fratture
instabili dopo la riduzione; 5) le fratture di
Monteggia con una testa radiale instabile e con
unangolazione residua dellulna.

Figura 4
A, Modellamento interosseo per aumentare la stabilit della
frattura.
B, Il modellamento laterale e mediale al di sopra dei condili
distali dellomero previene lo slittamento distale dellapparecchio gessato.

37

Sono disponibili molte tecniche chirurgiche


differenti, includendo i fili di Kirschner e il
gesso,34 lintervento a cielo aperto e la fissazione interna con le placche, 35, 36 e linchiodamento endomidollare chiuso di una o due ossa. 37-39
stata descritta inoltre linserzione di fili di K
percutanei nelle fratture distali del radio instabili ma riducibili; molti Autori hanno riportato
eccellenti risultati in questi casi gravi.
Considerando che non necessaria una riduzione anatomica, noi preferiamo eseguire una
fissazione endomidollare chiusa di una o due
ossa. Solitamente si utilizza un apparecchio
gessato o in fibre di vetro lungo; anche se, in
casi con importante lesione del tessuto molle,
possibile evitare il gesso se ambedue le ossa
vengono inchiodate con i chiodi autoaderenti.39
I vantaggi dellinchiodamento comprendono la
necessit di un solo intervento chirurgico (i chiodi
prominenti possono essere rimossi in ambulatorio con anestesia locale), un minore rischio di
infezione, una minima dissezione e una minima cicatrice chirurgica e la possibilit di una
migliore motilit postoperatoria.
Linchiodamento endomidollare viene eseguito
in anestesia generale. Larto viene preparato e
una riduzione preliminare viene effettuata con
un amplificatore di brillanza. Losso che sembra pi facile da ridurre va considerato per primo; se ambedue le ossa sembrano di uguale
riducibilit, lulna solitamente pi diritta va ri-

dotta per prima. Una piccola incisione viene


eseguita al di sopra dellapofisi ulnare e utilizzando un punteruolo diritto si accede al tratto
prossimale dellulna. Un chiodo di 1,5 o 2,5
mm di diametro (con estremit distali di 5 mm
incurvate di circa 30 in modo da facilitare la
riduzione) viene posizionato sotto controllo fluoroscopico lungo il frammento prossimale, oltrepassando il focolaio della frattura e procedendo sino a 2 cm dalla cartilagine di coniugazione. Il chiodo viene tagliato allestremit prossimale e curvato di 90 per prevenirne la migrazione. Se si pu ridurre la frattura del radio in
maniera incruenta e stabile, si chiude la ferita
al di sopra della lieve sporgenza del chiodo ulnare. Si utilizza un apparecchio gessato lungo
per 6-8 settimane (Fig. 5).
Se la riduzione o la stabilit del radio appaiono
precarie, questo pu essere fissato con chiodi
precurvati di 15-25, contornando il centro del
chiodo in modo da ricostruire la normale curvatura del radio. Laccesso chirurgico al radio viene eseguito tramite una piccola incisione in prossimit dellepifisi distale. Si prepara un foro con
il trapano in direzione prossimale e si introduce
il chiodo precurvato in senso retrogrado trapassando il focolaio di frattura sotto controllo dellamplificatore; lestremit del chiodo viene tagliata e piegata e si chiude la cute al di sopra
della punta prominente. In generale, se ambedue
le fratture vengono inchiodate, larto pu essere

Figura 5
A, Frattura biossea esposta dellavambraccio.
B, Cinque mesi dopo linchiodamento ulnare, la frattura appariva clinicamente guarita.

38

immobilizzato da 3 a 4 settimane in apparecchio


gessato lungo. Si rimuovono i chiodi generalmente dopo tre mesi o pi dallintervento.

lavambraccio si trova in una posizione funzionale, raramente la resezione indicata.


Altre complicanze

Complicanze
Malunione
Le fratture dellavambraccio trattate conservativamente raramente presentano una malriduzione che preclude le normali attivit quotidiane. Nei casi rari in cui la perdita di motilit
maggiore di 60, si pu effettuare una correzione chirurgica tramite osteoclasia con trapano e
ingessatura 40 od osteotomia cruenta e fissazione con la placca.41 Ambedue le tecniche aumentano la motilit; comunque, i risultati migliori si ottengono quando si corregge chirurgicamente la frattura iniziale entro un anno.41 Talora,
gli aspetti estetici possono predominare sulla
limitazione funzionale. Se ci accade, si effettua unosteotomia del focolaio malunito per
migliorarne laspetto; comunque, occorre comunicare al paziente il potenziale rischio di riduzione della motilit. 41
Rifrattura
Anche se rara, una rifrattura pu aver luogo
dopo 6 mesi dal trauma iniziale. 9 Alcuni hanno
documentato risultati clinici meno ottimali in
casi di rifrattura;2, 33 in tale circostanza, un intervento chirurgico pu essere indicato per assicurare una riduzione adeguata. stata riportata una percentuale maggiore di rifratture dopo
immobilizzazione delle fratture a legno verde,
probabilmente per una debole unione in sede
della corticale fratturata a causa di uninadeguata formazione del callo osseo.42 Si sono verificate fratture anche in seguito alla rimozione
dei mezzi di sintesi dopo trattamento iniziale
della riduzione e fissazione interna.26, 36, 39 Per
questa ragione, si raccomanda luso di splint
per il polso durante lattivit fisica per molti
mesi nei pazienti con fratture a legno verde o
sottoposti alla rimozione dei mezzi di sintesi.
Unione incrociata
Raramente si ha una sinostosi tra radio e ulna. Il
rischio di questa complicanza aumentato nei
traumi ad alta energia o in associazione con traumi
cranici. Sono stati riportati pochi casi di resezione con successo, ma la ripresa della motilit
spesso scarsa in bambini e adolescenti.43 Quando

rara la segnalazione di complicanze vascolari


e di sindrome compartimentale in associazione
con le fratture dellavambraccio in et pediatrica. Si pu considerare lopportunit di sottoporre il paziente a osservazione per un breve
periodo se la frattura deriva da una lesione ad
alta energia, se esiste una notevole scomposizione iniziale o se le condizioni sociali del paziente non consentono una buona cura.

Conclusioni
Le fratture dellavambraccio in et pediatrica
sono lesioni comuni riscontrate da molti ortopedici. La frattura pu essere completa o incompleta (a legno verde). Vi possono essere
lesioni articolari associate. Molte di queste lesioni sono state trattate con una riduzione incruenta e con limmobilizzazione. Si esegue il
trattamento solitamente con il paziente sedato
o tramite blocco regionale o anestesia generale.
Le manovre riduttive dipendono dal tipo di frattura. Le fratture a legno verde vengono ridotte
ruotando lavambraccio e la palma verso lapice della deformit. Non necessario completare la frattura, anche se tale manovra pu presentare il vantaggio teorico di una minore percentuale di rifratture. Le fratture isolate distali
del radio e quelle sovrapposte possono essere
difficili da ridurre in maniera termino-terminale; comunque, quelle trattate con sovrapposizione a baionetta e angolazione minore di 20
solitamente si rimodellano. Le fratture complete vengono ridotte con trazione e manipolazione. Nei soggetti con et di 9 anni e pi lapposizione a baionetta accettabile se la malrotazione non supera i 30 e langolazione i 10
nelle fratture prossimali e i 15 in quelle pi
distali. Le fratture complete vengono solitamente
immobilizzate da 6 a 8 settimane in posizione
neutra o in lieve supinazione. Linchiodamento
endomidollare chiuso viene eseguito nei casi di
fratture esposte e quando non si pu ottenere
un allineamento soddisfacente o non si riesce a
mantenerlo.
Si possono evidenziare malunioni radiograficamente; in ogni caso, raramente sono correlate
alla rotazione dellavambraccio. In caso di perdita di movimento superiore a 60 pu essere

39

utile unosteotomia correttiva entro un anno dal


trauma iniziale. Lesioni neurovascolari importanti sono rare; in ogni caso non dovrebbero
essere sovrastimate nel trattamento delle fratture dellavambraccio in et pediatrica.

20.

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