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Urgencias
VENTILACIN MECNICA NEONATAL pg. 8
Puntos clave
El
La dolor
displasia
abdominal
agudo
broncopulmonar
puede ser(DBP)
sntoma
es una
de patologas
dificultad de
gravedad
respiratoria
muy
crnica
diferente.
de
origen multifactorial, que es
msms
Lo
frecuente
importante
cuanto
es
menor es lalos
diferenciar
edad
casos
que
gestacional
necesitan
al nacer.
tratamiento
urgente.
Los factores de riesgo
La
sonapendicitis
antecedentes
aguda
de la
es
corioamnionitis,
patologa
quirrgica
ventilacinms
mecnica
frecuente.
(VM) (volutrauma y
atelectrauma),
La
historia clnica
ductus
y
arterioso
la
exploracin
persistente,
fsica
son
fluidoterapia
las herramientas
excesiva e
ms
infeccin
valiosas
nosocomial.
para el
diagnstico.
Estas lesiones inducen
La
en el
ecografa
pulmn inmaduro
unaladetencin
es
prueba y una
complementaria
alteracin del desarrollo
ms
til
alveolar
cuando
y vascular.
la historia
y la exploracin no
son suficientes
Es importante
paraprecisar
el
diagnstico.
el diagnstico y el
grado de afectacin (leve,
moderada
En
los pacientes
o grave)
sin
con losde
signos
criterios
patologa
de
orgnica
consensodebe
actuales.
informarse
con claridad a los padres
y asegurarse
El conjunto
un de
correcto
seguimiento
esteroides
mdico.
prenatales,
controlar estrictamente la
oxigenoterapia, disminuir
la duracin y el impacto de
la VM, cafena para facilitar
extubacin y vitamina A
parenteral son medidas
preventivas con eficacia
probada.
La DBP establecida
requiere
tratamiento sintomtico
(cardiorrespiratorio,
nutricional, restriccin
hdrica) y, antes del alta,
vacunas y profilaxis
contra la infeccin viral,
apoyo a la familia y
plan de seguimiento
multidisciplinario.
VENTILACIN MECNICA NO
VMITOS
INVASIVA
pg.
pg.16
317
Seccin de Urgencias Peditricas. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Espaa.
mjmdsalamanca@yahoo.es
Etiologa
Las patologas que pueden producir dolor
abdominal son muy diversas y pueden clasificarse por grupos de edad (tabla 1). Adems,
pueden clasificarse en funcin de si necesitan
o no tratamiento urgente para evitar complicaciones3,5.
Adems de la patologa propiamente abdominal, hay ciertos cuadros que pueden ser
amenazantes para la vida y que se presentan
con dolor abdominal: neumona, patologa
cardaca (miocarditis, pericarditis), errores
Diagnstico
La evaluacin de un nio con dolor abdominal es una tarea importante y complicada.
El desafo ms difcil contina siendo el
diagnstico de apendicitis antes de que se
perfore. En nios se han encontrado tasas
de perforacin de entre un 30 y un 65%, que
aumentan mucho por debajo de los 4 aos de
edad. Segn los resultados de algunos estudios, la probabilidad de perforacin aumenta
mucho despus de 36 h de comienzo del
dolor, por lo que es importante asegurar un
adecuado seguimiento mdico de los nios
con dolor abdominal3. Cuanto ms pequeo
es el nio, ms difcil es el diagnstico, y
no es infrecuente que haya confusin con la
gastroenteritis por la presencia de diarrea.
Algunos autores sealan que, en general, el
nmero y volumen de las deposiciones es
menor en la apendicitis que en una gastroenteritis aguda, aunque no hay ningn sntoma
o signo definitivo que determine el diagnstico diferencial.
Anamnesis
Una historia clnica detallada y bien dirigida
es crucial para el diagnstico. Debe adaptarse a la edad y al desarrollo de cada paciente.
Hay que empezar hablando con los padres
tranquilamente acerca del comienzo y las
caractersticas del dolor, lo que, adems de
dar informacin, ayuda a que el nio tome
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Urgencias
Dolor abdominal agudo
M.J. Martn Daz
Menores de 2 aos
de edad
2-5 aos
Procesos ms frecuentes
Invaginacin intestinal
Apendicitis aguda
Vlvulo intestinal
Hernia incarcerada
Gastroenteritis aguda
Infeccin del tracto urinario
Prpura de Schnlein-Henoch
Neumona, asma
Infecciones vricas
Estreimiento
Apendicitis aguda
Traumatismos
Mayores de 5 aos
Gastroenteritis aguda
Traumatismos
Apendicitis aguda
Infeccin urinaria
Dolor abdominal funcional
Estreimiento
Infecciones virales
Adolescentes
Gastroenteritis aguda
Gastritis, colitis
Estreimiento
Enfermedad por reflujo
gastroesofgico
Apendicitis aguda
Infeccin urinaria
Neumona, asma
Infecciones virales
Dismenorrea
Lectura rpida
Invaginacin intestinal
Divertculo de Meckel
Obstruccin intestinal por ciruga previa
Hernia incarcerada
Hepatitis
Tumores
Neumona, asma
Enfermedad inflamatoria intestinal
lcera pptica
Colecistitis, pancreatitis
Diabetes mellitus
Torsin testicular/ovrica
Litiasis renal
Introduccin
El dolor abdominal
y otros sntomas
gastrointestinales son
una de las consultas
ms frecuentes en los
servicios de urgencias
peditricos.
La misin del pediatra
es diferenciar los casos
leves, que se resolvern
espontneamente, de los
que necesitan tratamiento
urgente para evitar
complicaciones.
Tumores
Litiasis renal
Colecistitis, pancreatitis, hepatitis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Tumores
Embarazo ectpico
En negrita se sealan las patologas que pueden ser amenazantes para la vida, por lo que hay que descartarlas aunque
sean poco frecuentes.
confianza con el pediatra. Mientras puede hacerse una inspeccin muy valiosa (distensin
abdominal, aspecto de enfermedad, contacto
e interaccin con el medio...). La anamnesis
debe ser detallada y ordenada, sin olvidar los
siguientes puntos1-4:
Cundo comenz el dolor? Ha cambiado
en el tiempo?
Es continuo o tipo clico? Mejora con
el tiempo, no cambia o empeora? El dolor
tipo clico con intervalos asintomticos, sobre
todo en nios menores de 4 aos, debe hacer
pensar en una posible invaginacin intestinal
o un vlvulo. En la apendicitis aguda y en los
cuadros de peritonitis, el dolor es continuo y
empeora progresivamente.
Se localiza o irradia en algn punto?
Antecedentes personales y familiares, episodios previos similares. Los antecedentes
de ciruga abdominal deben alertar sobre la
posibilidad de complicaciones a corto o largo
plazo.
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Urgencias
Dolor abdominal agudo
M.J. Martn Daz
Lectura rpida
Etiologa
El dolor abdominal
inespecfico, seguido
de la gastroenteritis
aguda y el estreimiento,
son los diagnsticos
ms frecuentes. Hay
que tener en cuenta
en el diagnstico
diferencial patologas
extraabdominales:
neumona,
faringoamigdalitis (sobre
todo la estreptoccica),
patologa cardaca, sepsis,
sndrome hemoltico
urmico, intoxicaciones.
La apendicitis aguda es
la urgencia quirrgica
ms frecuente en la
edad peditrica. En los
lactantes es ms rara,
pero el diagnstico es
ms difcil, por lo que
son ms frecuentes las
complicaciones. Otras
causas de dolor abdominal
que precisan tratamiento
quirrgico urgente son la
invaginacin intestinal, el
vlvulo y la obstruccin
intestinal por otras causas.
puede detectar una neumona, aunque incluso en su presencia la auscultacin puede ser
normal. En ocasiones, el dolor abdominal
hace la respiracin dolorosa y puede provocar atelectasias3,4.
La palidez y el dolor abdominal sugieren
sangrado (en nios, lo ms frecuente es por
un tumor subyacente); secuestro esplnico
o crisis hemoltica en pacientes con anemia
falciforme. La ictericia puede ser signo de
hemlisis rpida, sobre todo si se acompaa
de aumento rpido del tamao del bazo o de
hepatitis aguda. La presencia de hematomas
en localizaciones no habituales debe hacer
pensar en la posibilidad de una leucemia o
hemofilia3,4.
En nias con secrecin vaginal y en todos los
casos con sospecha de abuso sexual, es importante la inspeccin del ano y los genitales
externos. Tambin en los nios para descartar
una torsin testicular2-4.
Cuando la historia y la exploracin no son
claras, observar al nio durante unas horas
para repetir la exploracin es muy valioso y
ms til que realizar pruebas complementarias3.4.
Exploraciones complementarias
En la mayora de los casos, la historia clnica
y la exploracin fsica no hacen sospechar
la existencia de una patologa que precise
tratamiento. En estos casos, no es necesaria
ninguna prueba complementaria y ser suficiente con asegurar un buen seguimiento
mdico del nio. En otros casos la existencia
de un abdomen agudo es evidente y habr
que consultar con el cirujano peditrico sin
necesidad de ninguna prueba. Hay otros casos ms dudosos, o con afectacin del estado
del paciente, que obligan a utilizar pruebas
radiolgicas o de laboratorio para completar
su evaluacin1-7.
Aunque el hemograma es una de las determinaciones analticas ms utilizadas para apoyar
el diagnstico de apendicitis, alrededor de un
10% de las apendicitis no presentan leucocitosis, por lo que su ausencia no sirve para
excluir esta afeccin. Del mismo modo, otras
entidades que producen dolor abdominal se
presentan con leucocitosis2-5,7,8.
La glucemia capilar est indicada en todo nio con alteracin del nivel de conciencia, con
rechazo de la ingesta o vmitos prolongados
y para descartar una posible cetoacidosis diabtica en casos de dolor abdominal y vmitos
persistentes, que pueden ir acompaados de
poliuria y polidipsia3.
La determinacin de electrolitos se recomienda en nios con diarrea y/ o vmitos y
signos de deshidratacin moderada o grave
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Urgencias
Dolor abdominal agudo
M.J. Martn Daz
Diagnstico
diferencial de las
patologas ms
relevantes1-5
Apendicitis aguda
Es la causa de dolor abdominal que requiere
tratamiento quirrgico con ms frecuencia
en la infancia, por lo que el objetivo principal en urgencias es descartar esta patologa.
Se estima que en torno a un 2% de los nios
que se ven en urgencias por dolor abdominal
en los pases desarrollados tienen apendicitis. Los signos clnicos en los nios son, en
muchas ocasiones, poco claros, por lo que el
diagnstico de apendicitis es especialmente difcil para el pediatra. As, los casos de
diagnstico tardo con perforacin y peritonitis son ms frecuentes que en la edad adulta. La presentacin clnica tpica es el dolor
abdominal, en principio generalizado, que
se va localizando en la fosa ilaca derecha,
acompaado de nuseas, vmitos y fiebre.
Puede ser til obtener en la anamnesis el
dato de un dolor que precede a los vmitos,
aunque es infrecuente que los padres sepan
precisar la cronologa. En los nios pequeos, muchas veces hay diarrea como sntoma
inicial. A medida que el cuadro progresa y se
inflama el peritoneo, el dolor empeora y se
localiza en la fosa ilaca derecha. Habitualmente, el nio evita cualquier movimiento
que pueda empeorar el dolor y en la exploracin se detecta un dolor localizado en fosa
ilaca derecha con defensa, y la fiebre de bajo
grado y la taquicardia son frecuentes. Si no
se trata, la apendicitis puede progresar a
perforacin y en esta fase el dolor se generaliza y se aprecia un abdomen en tabla en la
exploracin. No est claro qu sensibilidad
y especificidad tienen los signos clnicos de
irritacin peritoneal, como el de Blumberg y
el de Rovsing, por lo que su presencia, o no,
no debe considerarse criterio diagnstico.
Asimismo, la posicin del apndice es ms
variable en la infancia, por lo que el dolor
en el punto de McBurney tiene menos valor
que en los adultos. Adems, hay que tener
Lectura rpida
Diagnstico
La valoracin de un nio
con dolor abdominal
agudo a menudo es
difcil, tanto ms cuanto
ms pequeo sea, por
lo que hay que ser
especialmente cuidadoso
en el contacto con el
propio paciente y los
padres.
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Urgencias
Dolor abdominal agudo
M.J. Martn Daz
Lectura rpida
Anamnesis y exploracin
fsica
La historia clnica y
la exploracin fsica
son las claves para el
diagnstico, y las pruebas
complementarias estn
indicadas slo en casos
dudosos con sospecha
de patologa quirrgica
subyacente, o si el estado
general del nio est
afectado.
La edad del nio debe
guiar el diagnstico, ya
que hay patologas propias
de ciertos grupos de edad.
Las caractersticas del
dolor son el primer
dato para orientar el
diagnstico: el dolor
intermitente con frecuencia
est provocado por
patologa leve o funcional,
aunque hay que tener en
cuenta la invaginacin
intestinal, la hernia
incarcerada, la torsin
ovrica o testicular y la
litiasis renal.
La palpacin abdominal
debe ser suave y
cuidadosa. Los signos
clsicos de irritacin
peritoneal son poco tiles
en los nios y lo ms
importante es observar
si hay dolor localizado y
defensa.
en cuenta que los nios consultan con frecuencia de forma temprana, cuando el dolor
es leve y generalizado.
Invaginacin intestinal
Es el prolapso de una parte del intestino en
la luz del tramo inmediatamente distal. La
forma ms frecuente es la ileoclica. Su gravedad radica en que el mesenterio se ve comprimido, as como los vasos que alberga, por
lo que durante el proceso el retorno venoso
del intestino se ve obstruido, lo que provoca
edema y sangrado de la mucosa, aumento de
la presin en la zona y, en los casos prolongados, dificultad para el flujo sanguneo arterial, con el consiguiente riesgo de isquemia,
gangrena y perforacin. Es ms frecuente en
nios con edades comprendidas entre los 3
meses y los 5 aos, con un pico de incidencia
entre los 6 y los 12 meses. En estos rangos
de edad suele ser idioptica, pero en los
nios mayores de 5 aos hay que descartar
una causa que haya servido de cabeza de la
invaginacin (plipos, linfoma, divertculo
de Meckel, prpura de Schnlein-Henoch).
La presentacin tpica es la trada de dolor
abdominal tipo clico, vmitos y deposiciones con moco sanguinolento, pero slo se
da en un 20-40%. Tampoco es frecuente encontrar en la exploracin la tpica masa en el
cuadrante superior derecho del abdomen. La
ecografa es la prueba ms sensible y especfica para el diagnstico.
Ante una invaginacin intestinal, tras la estabilizacin hemodinmica si es necesaria,
hay que intentar la desinvaginacin con mtodos radiolgicos: enema de aire o suero
fisiolgico. Hay que avisar previamente al
cirujano porque, en ocasiones, no se resuelve
por estos medios y se precisa la desinvaginacin quirrgica. Igualmente cuando hay
signos de irritacin peritoneal, por el riesgo
de perforacin.
Gastroenteritis aguda
Es el proceso inflamatorio intestinal ms
frecuente. La mayora de las veces es de
etiologa viral. Suele ser un cuadro agudo
de diarrea, acompaado o no de vmitos y
fiebre. El dolor abdominal es muy frecuente
pero en la exploracin el abdomen suele estar
blando, no doloroso o con dolor difuso a la
palpacin sin defensa, intermitente al repetir
la exploracin.
Estreimiento
En el perodo neonatal y la lactancia las
causas ms importantes de estreimiento
son el ano imperforado, la estenosis anal,
el sndrome de impactacin meconial, el
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Urgencias
Dolor abdominal agudo
M.J. Martn Daz
Lectura rpida
Tratamiento
La prioridad en un paciente que consulta
por dolor abdominal es su estabilizacin
en los casos graves evaluando el ABC (va
area, respiracin y circulacin). El dolor
abdominal puede ser la presentacin de
patologas respiratorias y cardiovasculares
importantes, y por otro lado, un dolor abdominal agudo sin tratar puede terminar en
fallo cardiorrespiratorio, dependiendo de la
causa1-3,5.
En los casos de apendicitis y el resto de patologas quirrgicas, antes de la ciruga es importante evaluar el estado hemodinmico del
paciente y restaurar el volumen intravascular
con fluidoterapia por va intravenosa, controlando el balance hdrico. En los casos con
perforacin o cuando hay sospecha de ello, se
debe iniciar antibioterapia por va intravenosa
lo antes posible: gentamicina/cefotaxima +
metronidazol/clindamicina2,3,5.
Si los signos clnicos son sugestivos de apendicitis aguda, aunque el diagnstico no se
apoye por los datos analticos ni radiolgicos,
est indicado ingresar al nio para realizar un
seguimiento del cuadro1,2,4,9.
En los casos en que la historia clnica y la
exploracin fsica sugieren una patologa banal o ausencia de patologa orgnica (en los
adolescentes, el dolor abdominal de origen
psicgeno es frecuente), es importante no
realizar pruebas complementarias innecesarias. Su utilizacin hara suponer a los padres
que el pediatra sospecha o teme la existencia de una patologa orgnica, al contrario
de tranquilizarlos, que es lo que a veces se
pretende con ello. Es fundamental hablar
con ellos y con el nio, en primer lugar dejando claro que el dolor existe, aunque no se
deba a ninguna patologa relevante. Esto, a
menudo, requiere mucho tiempo y es difcil
en el mbito de urgencias. Es recomendable
asegurar un adecuado seguimiento del caso,
indicando que consulte en las prximas horas con su pediatra de atencin primaria si el
dolor persiste1,3,4.
Aunque tradicionalmente se ha desaconsejado el uso de analgsicos en los pacientes
con dolor abdominal agudo por temor a
que su efecto interfiera con el diagnstico, actualmente hay suficiente evidencia
cientfica para utilizarlos en pacientes con
dolor moderado o intenso, sin que por
ello se retrase o afecte de modo adverso al
diagnstico1,4,5,9,12-15.
Exploraciones
complementarias
Cuando son necesarias
exploraciones
complementarias, la
ecografa abdominal
es la ms eficiente
(especialmente en el
diagnstico de apendicitis
aguda, invaginacin
intestinal, abscesos
abdominales, patologa
renal y ginecolgica).
Habr que considerar
en algunos casos la
radiografa de abdomen
simple, el hemograma y
reactantes de fase aguda,
y el anlisis de orina.
Tratamiento
En un nio con dolor
abdominal lo primero es
comprobar su estado
cardiorrespiratorio (ABC)
y realizar maniobras
de resucitacin y
estabilizacin si son
necesarias. En los casos
leves sin signos de
patologa orgnica, hay
que asegurar un buen
seguimiento mdico.
El uso de analgsicos
en nios con dolor
abdominal agudo no
dificulta su diagnstico,
incluso puede facilitar la
exploracin fsica.
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Urgencias
Dolor abdominal agudo
M.J. Martn Daz
Bibliografa
recomendada
Davenport M. Acute abdominal
pain in children. BMJ.
1996;312:498-501.
Bibliografa
7.
Importante
Muy importante
Es una revisin de la
evidencia mdica publicada
acerca del diagnstico de
la apendicitis aguda en los
nios. El objetivo del trabajo
es que, tras su lectura, se
conozcan los sntomas de esta
patologa en las distintas
edades peditricas, as como la
sensibilidad y especificidad de
los signos clnicos y las pruebas
radiolgicas ms utilizados
para su diagnstico.
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