Nicaragua Peditrica

2a. poca; Vol. 3; No. 2. Mayo-Agosto 2015

ARTCULO DE INVESTIGACIN

Caractersticas clnicas y microbiolgicas en pacientes hematooncolgicos ingresados en el Hospital Infantil de Nicaragua

Manuel de Jess Rivera
(Clinical and microbiological characteristics in hemato-oncological patients admitted to the
Nicaragua Children's Hospital "Manuel de Jesus Rivera")
*Tatiana Molina Snchez, **Patricia Caldern Sotelo
*Pediatra, **Pediatra Hemato-Oncloga, Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera (HIMJR)
Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua Managua.
RESUMEN
Objetivo: identificar los microorganismos ms frecuentemente aislados en pacientes oncolgicos ingresados en el Departamento
Hemato-Oncologa del Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera, Managua.
Mtodo: estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal durante el perodo del 01 de Enero a 31 de Diciembre del ao 2014.
Resultados: de la poblacin estudiada predominaron los pacientes masculinos, entre las edades de 9 a 14 aos. Los pacientes con
mayor aislamiento presentaron como patologa oncolgica de base leucemia linfoblstica aguda y leucemia mieloide aguda, seguidos
de los tumores slidos, destacando entre estos los tumores de SNC. Se identific en el 92% de los pacientes el foco infeccioso, siendo
piel y mucosas la principal puerta de entrada. Predominaron los grmenes gram negativos, E. coli y Klebsiella spp., susceptibles la
mayora a quinolonas y carbapnemicos; con resistencia a penicilinas y aminoglucsidos. Las complicaciones infectolgicas, sepsis y
shock sptico, predominan como principal causa de morbimortalidad.
Molina T, Caldern P. Caractersticas clnicas y microbiolgicas en pacientes hemato-oncolgicos ingresados en el Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de
Jess Rivera. Nicaragua Pediatr 2015;3(2):13-19.

METODO
Tipo de estudio: descriptivo, retrospectivo de corte transversal.
rea y lugar de estudio: Departamento de Hemato-oncologa del HIMJR.
Poblacin de estudio: pacientes con diagnsticos hematooncolgicos a los cuales se les realiz toma de hemocultivo durante su estancia intrahopitalaria, debido a procesos infecciosos en el HIMJR durante el perodo de enero
2014 a diciembre 2014.

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Las complicaciones infecciosas representan la causa

ms importante de morbimortalidad en los nios con
cncer, quienes presentan neutropenia tanto espontnea por su enfermedad de base como secundaria a quimioterapia. Las infecciones en estos pacientes pueden
no revelar signos clnicos y ser de evolucin rpida y
fulminante. Dado el uso frecuente de antimicrobianos
en este grupo de pacientes, se ha observado tambin
un incremento en el espectro de resistencia que exhiben los microorganismos implicados, lo que puede
conducir a errores en la instauracin de un tratamiento y consiguientes fallas teraputicas
El Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera (HIMJR) es el hospital de referencia nacional para estos pacientes, atiende en su mayora a pacientes
en estado inmunocomprometido, por lo que es comn
encontrar en ellos infecciones graves causadas por microorganismos que, en algunos casos, pueden llegar a
presentar resistencia a uno o a varios antibiticos.1,2
En el ao 2014 se observ una tasa de infecciones asociadas a la atencin sanitaria del 3% en el Departamento de Hemato-Oncologa, siendo la piel y mucosas
el principal sitio de infeccin. En el hospital, la aparicin de cepas resistentes puede deberse a diferentes

razones: inadecuada higiene de las manos o contaminacin ambiental, a travs de algn mecanismo de
transferencia gentica de algn microorganismo, cuando un paciente infectado con un patgeno resistente es
ingresado al hospital desde otro centro de salud, o por
uso indiscriminado de los antimicrobianos.3
La resistencia de las bacterias a los antibiticos dificulta el tratamiento, encarece los costos e incrementa
la morbilidad y la mortalidad de los enfermos afectados.4 El objetivo de este estudio fue identificar caractersticas clnicas, epidemiolgicas y microbiolgicas
en pacientes hemato-oncolgicos del HIMJR, permitiendo valorar el impacto de esta entidad en nuestro
centro y pretende determinar la efectividad de tales
tratamientos.

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INTRODUCCION

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Entre las caractersticas sociodemogrficas, se encontr que el rango de edad 9 a 14 aos con una frecuencia de 34.2% (26), seguido por el rango de edad 0 a 4
aos con una frecuencia de 30.2% (23), el rango de 5 a

Tabla 1.

El foco infeccioso encontrado al ingreso se observa

piel y mucosas 39.5% (30), respiratorio inferior 23.7%
(18), tracto gastrointestinal 15.8% (12), sin foco infeccioso aparente 7.9% (6), infecciones asociada a CVC
5.3% (4) tracto respiratorio superior 3.9% (3) y SNC
1.3% (1), sistema osteomuscular y renal 1.3% (1)
respectivamente. Tabla 2
La presencia de neutropenia se observa en el 75% (57)
de los pacientes. De estos el 50.8% (38) presentaron
neutropenia severa, neutropenia moderada el 7.8%
(6), neutropenia leve el 17.5% (13). No se observ
neutropenia en el 25% (19).
El esquema de antibioticoterapia emprica fue adecuada 44.7% (34) y no adecuado 55.3% (42).

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RESULTADOS

9 aos con una frecuencia de 27.6% (21), seguidos del

rango de y el grupo de 15 aos con una frecuencia de
7.9% (6).
El sexo que predomin fue el masculino con un 63.2%
(48), seguido del sexo femenino 36.8% (28).
Referente a la procedencia de los pacientes, se observa
Managua 28.9% (22), Matagalpa 10.5% (8), Madriz y
Rivas 9.2% (7), Masaya 7.9% (6), Carazo 6.6% (5), Chinandega y RAAN 5.3% (4), RAAS y Len 3.9% (3), Jinotega y Estel 2.6% (2), Rio San Juan, Chontales y Boaco
con 1.3% (1) respectivamente.
Se observ el estado nutricional de los pacientes se encontraron eutrficos 36.8% (28), desnutridos 23.6%
(18), con sobrepeso 22.4% (17), bajo peso 13.2% (10)
y obesos 3.9% (3).
Con respecto al diagnstico y condicin clnica de ingreso de los pacientes estudiados encontramos dentro
de las patologas hemato-oncolgica las siguientes LLA
35.5% (27), LMA 17.1% (13), tumores del SNC 11.8%
(9), osteosarcoma 10.6% (8), linfoma de Hodgkin 6.6%
(5), los tumores de clulas germinales, retinoblastoma,
rabdomiosarcoma e histiocitosis de Langerhans con
3.9% (3) respectivamente y el cncer de tiroides 2.6%
(2). Tabla 1

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Universo: de los 1555 hemocultivos realizados a pacientes hemato-oncolgicos, resultaron 1420 negativos y 41
contaminados. De los 94 positivos, 76 pacientes cumplieron con los criterios de ingreso.
Muestra: 76 pacientes con diagnstico hemato-oncolgico, a quienes se les realiza hemocultivo durante su estncia intrahospitalaria por diferentes procesos infecciosos,
resultando este positivo, quienes adems cumplieron los
criterios de ingreso.
Unidad de anlisis: expediente clnico y reportes de hemocultivos.
Criterios de inclusin: paciente de ambos sexos, menores
de 15 aos con diagnsticos de base hemato-oncolgicos
a quienes se realiz hemocultivo resultando este positivo,
durante su estancia intrahospitalaria debido a diferentes
procesos infecciosos.
Criterios de exclusin:
Hemocultivo contaminado
Hemocultivo negativo
Expedientes con datos incompletos
Pacientes mayores de 15 aos
Tipo de muestreo: muestreo no probabilstico por conveniencia.
Mtodo de recoleccin de los datos.
-Fuente de informacin:
La fuente de informacin fue secundaria, obtenida de los
expedientes clnicos de los pacientes a travs de fichas de
recoleccin de informacin y reporte de hemocultivos.
-Tcnica e instrumento de recoleccin de informacin:
Se realiz recoleccin de informacin por medio de la
revisin de expedientes clnicos en el rea de estadstica,
y reportes de hemocultivos obtenidos en el rea de vigilancia infectolgica del Departamento de Hemato-oncologa a travs de una ficha previamente elaborada, donde
se traslad la informacin de los pacientes.
Procedimiento y Anlisis de la Informacin
Los datos obtenidos fueron procesados por el programa
SPSS versin 21 y se presentan en cuadros de frecuencia
y porcentajes. El levantamiento de texto se realiz en los
programas Word versin 2010 y los cuadros y grficos se
realizaron en Microsoft Excel 2010.
Consideraciones ticas:
Para realizar esta investigacin se cont con el permiso
de las autoridades del hospital. Dada la naturaleza del estudio no se solicit consentimiento informado, pero se
garantiz confidencialidad de los pacientes. Los fines del
estudio fueron meramente para uso de la formacin docente del investigador.

Los eventos infecciosos se dividieron en nosocomiales

intrahospitalarias 30.2% (23), nosocomiales extrahospitalarias 10.5% (8) y no nosocomiales 59.3% (45).
El uso de tratamiento con quimioteraputicos se observa en 73.6% (56) pacientes y el 26.3% (20) no recibi algn esquema quimioteraputico.
El uso de antibioticoterapia ambulatoria previa al ingreso 27.6% (21) pacientes recibieron dicha terapia
ambulatoria y 72.4% (55) no.
Referente a la evaluacin de los resultados microbiolgicos de los hemocultivos realizados a los pacientes en
estudio. Encontramos que los grmenes causales encontrados son E. coli 21.1% (16), Pseudomona spp
15.8% (12), Klebsiella spp y Staphylococcos spp con
10.5% (8) cada uno, Enterobacter cloacae 9.2% (7), A.
baumanii y Candida spp con 6.6% (5) cada uno, Streptococcos spp 5.3% (4), Stenotrophomonas maltophilia
3.9% (3), Salmonella spp y Serratia marcescens 2.6%
(2) as como A. hydrophila, B. vesiculanis, Corynobacterium spp, con 1.3% (1) respectivamente. Tabla 3

Tabla 3

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Tabla 2

El patrn de susceptibilidad reportado, muestra que

para Staphylococcos spp., se encontr una sensibilidad
del 100% para vancomicina, linezolide y tigeciclina.
Sensibilidad del 50% para quinolonas y una resistencia del 100% de los aislamientos para bencilpenicilinas, macrlidos, oxacilina y clindamicina. Para Streptococcos spp., encontramos una sensibilidad reportada
del 100% para ceftriaxona, vancomicina y levofloxacina, y una resistencia del 50% para eritromicina y tetraciclinas. Para E. cloacae se observa una sensibilidad
del 100% para tigeciclinas y colistn, del 85.7% para
quinolonas y amikacina, del 71.4% para piperacilina/
tazobactam y del 57.2% para cefepime, ceftriaxona y
ceftazidima. Para este gram negativo las cefalosporinas de segunda generacin y la amoxicilina/cido clavulnico presentan una resistencia del 100% de la
muestra. Caspofunfina y voriconazol presentan una
sensibilidad del 100% para Candida spp., Fluconazol y
Anfotericina B alcanzan un 60%. E. coli fue sensible en
un 100% a Colistin y Tigeciclina. Carbapenems y gentamicina alcanzaron un 62.5% de sensibilidad, amikacina 56.3%, ceftazidime 43.7%, cefepime, ceftriaxona y
quinolonas con un 31.3%, y el 18.7% para cefazolina y
cefotaxime. Acinetobacter spp. mostr sensibilidad del
100% para carbapenems, quinolonas, ampicilina/sulbactam, TMP/SXZ y tigeciclina; ceftazidima y cefepime
una sensibilidad del 80%. Klebsiella spp. solamente
mostr sensibilidad del 100% para colistin y tigeciclina, 87.5% para quinolonas y 75% para carbapenems,
aminoglucsidos, cefepime, TMP/SXZ y cefalosporinas
de tercera generacin. Pseudomona spp. muestra sensibilidad del 100% para colistin, tigeciclina y polimixina
B, 91.6% para piperacilina tazobactam y amikacina y
un 83.3% para quinolonas, carbapenems y cefalosporinas de tercera generacin. Para gentamicina una sensibilidad del 41.6%. Tabla 4
Dentro de las caracterizacin de la evolucin de los
eventos infecciosos durante el tiempo de estudio. Se
observan los perodos estancia intrahospitalaria 7 a 14
das con 43.4% (33), el perodo de 22 a 27 das con
23.7% (18), el perodo de 15 a 21 das con un 15.8%
(12), el perodo mayor de 28 das con un 13.2% (10),
finalmente para el perodo menor de 7 das 3.9% (3).
Las complicaciones presentadas encontramos sepsis
nosocomial 38.3% (13), shock sptico presentado en
20.6% (7), celulitis perianal y candidemia con un
11.7% (4) respectivamente, tiflitis con un 5.9% (2),
neumona nosocomial con un 8.8% (3) y necrosis perianal 3% (1).
Se realiz rotacin de antibioticoterapia a 40 pacientes
equivalente al 52.7% de la muestra, las frmacos empleados como tratamiento definitivo fueron vancomicina 32.9% (25), carbapenems 31.6% (24), quinolonas

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13.2% (10), amikacina 7.9% (6) (4) y metronidazol

5.3%. Dentro de los antimicticos, anfotericina B 12
(15.8%) y fluconazol 10 (13.2%).

vivos, correspondientes al 88.2% de la muestra y 9

pacientes fallecieron correspondientes al 11.8% de la
muestra.

Tabla 4 (cont.)

Referente a la condicin de egreso de los pacientes

podemos observar que 67 pacientes fueron egresados

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Tabla 4

En la poblacin estudiada predomino el sexo masculino en un 63.2%, coincidiendo con los estudios latinoamericanos de Cheguirin y Trujillo, en ambos estudios el sexo masculino sobrepasa el 60% de la poblacin estudiada.5,6
Al igual que Rodrguez y colaboradores, quienes estudian las caractersticas clnicas y microbiolgicas de
pacientes con neutropenia febril, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a grupo etario, ni estado nutricional del paciente. A su vez Martnez y colaboradores, en su estudio sobre factores de riesgo para
desarrollar infecciones nosocomiales en pacientes peditricos oncolgicos no encuentran diferencias significativas en estas variables.2,7
Los principales departamentos de procedencia debido
a que son las dos ciudades con mayor densidad poblacional del pas segn el ltimo censo poblacional, correspondieron a Managua con un 28.9%, seguida de
Matagalpa con un 10.3%.
El diagnstico oncolgico de los pacientes correspon-

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DISCUSIN

rra, describe en este tipo de pacientes un 45 a 55% de

los eventos infecciosos no se logra identificar un foco
infeccioso,10 a diferencia de nuestro estudio donde se
logr identificar foco infeccioso en casi el 92% de los
pacientes estudiados, al igual que Trujillo y Moctezuma quienes a su vez identifican el foco infeccioso en el
88% de su muestra. Pero si coincide con la literatura
mdica el foco infeccioso prevalente observado en
nuestro estudio, piel y mucosas 39.5%, seguido de
tracto respiratorio inferior 23.7% y gastrointestinal
15.8%. Aunque en pocos casos hubo infeccin asociada
a CVC con un 5.3%, debido a que es una patologa prevenible, en donde se encuentra involucrado el personal de salud de manera directa.7,10
En nuestro centro, el esquema de antibioticoterapia
emprica iniciada al ingreso fue adecuada en un 44.7%,
a diferencia de lo encontrado por Moctezuma 74.3%.
Dicho hallazgo llama la atencin, ya que se infiere que
el abordaje inicial de la neutropenia febril no es adecuado con respecto al patrn de susceptibilidad reportado por los hemocultivos realizados. En los ltimos
aos ha habido marcados progresos en el cuidado del
paciente hematooncolgico con neutropenia y fiebre.
Estos avances han permitido categorizar a los afectados como pacientes de alto riesgo y de bajo riesgo, dicha categorizacin no ha sido implementada en nuestro medio. Una estrategia de "manejo selectivo" en estos pacientes, ha demostrado ser la ms adecuada. Esta conducta permite, por un lado, intensificar las medidas de apoyo y la terapia antibitica en aquellos casos
de alto riesgo, en donde se concentra la mayor mortalidad, y por otro lado, disminuir la toxicidad, la seleccin
de microorganismos resistentes a antibiticos y los
das de hospitalizacin, en aquellos casos con bajo
riesgo de infeccin severa.12 Las Guas propuestas por
la Sociedad Americana de Oncologa promueven a utilizar la clasificacin de acuerdo a la regin habitada, en
latinoamericana la clasificacin chilena de Santolaya
es utilizada en la mayora de pases.8
Los grmenes gram negativos que fueron predominantes en nuestra muestra con un 77.6%, coincidiendo
con los estudios latinoamericanos realizados por Trujillo y Moctezuma, seguidos de los gram positivos con
un 15.7% y hongos con un 6.6%. Este resultado no
coincide con Ramphal R, quien documenta ampliamente el cambio de bacterias Gram negativas a Gram positivas en la ltima dcada en pases desarrollados, as
como Rodrguez y colaboradores en la regin centroamericana.7,13
Asociamos, la prevalencia de bacterias Gram negativas
en nuestro medio producto de elevado nmero de
eventos nosocomiales en nuestra muestra 30.7% de
los eventos infecciosos, aspecto importante a conside-

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den en su mayora a las malignidades hematolgicas

59.3%, datos similares a los descritos en la literatura
espaola y estadounidense.8,9 La leucemia linfoblstica
aguda 35.5%, leucemia mielode aguda 17.1% y linfoma de Hodgkin 6.6%; en comparacin con tumores slidos que corresponden al 40.7% de la muestra, sobresaliendo los tumores del SNC 11.8% y tumores seos
10.6%. La leucemia es la neoplasia ms frecuente en
nuestro pas, a su vez los pacientes con leucemia o linfomas difieren importantemente de aquellos con tumoraciones slidas, sobre todo en la predisposicin a
infecciones; esto se debe, principalmente, a que en leucemias o linfomas la mdula sea est infiltrada y por
la quimioterapia intensa para lograr remisin que reciben estos pacientes es ms agresiva con mayor depresin de la mdula sea, afectando la funcin inmune,
comparado esto con los pacientes con tumoraciones
slidas que aunque reciben quimioterapia la mielosupresin es menor que los pacientes con leucemia o linfomas.3,10 Viscoli y colaboradores reportaron que el
84% de las infecciones detectadas entre los pacientes
con leucemias fueron asociadas con neutropenia
comparada slo con el 47% de los pacientes con tumores slidos y el 55% de los pacientes trasplantados de
mdula sea.28
El 73.6% de los pacientes estudiados se encontraban
recibiendo algn esquema quimioteraputico al presentar el evento infeccioso. Resultado esperado, debido a que la quimioterapia utilizada en los pacientes
con patologas oncolgicas condiciona una importante
toxicidad hematolgica que lleva al nio a desarrollar
neutropenia cada vez ms severa y prolongada, as como otros tipos de inmunosupresin, lo que condiciona
en estos pacientes que sean ms vulnerables a las infecciones, hasta seis meses posteriores a su utilizacin.10 En nuestra muestra encontramos que 30.7% de
los pacientes neutrpenicos presentaron un evento
infeccioso menos de 1 semana de recibir esquema
quimioterapetico y el 34.6% de los mismo posterior a
14 das de recibir su esquema.
Podemos observar que un 27.6% de los pacientes
utiliz terapia antimicrobiana ambulatorias previo al
ingreso, de estos 21 pacientes 61.9% se prescribieron
por cuadros infecciosos leves. Al 13.1% del total de
pacientes se prescribi profilaxis con TMP/SXZ,
cumpliendo con la recomendacin de la Asociacin
Americana de Oncologa de no administrar de forma
rutinaria antibiticos, en nios clnicamente estables,
con cultivos negativos y recuperacin de medula sea;
debiendo individualizar la indicacin en cada paciente
en funcin de la existencia de otros factores de riesgo
que puedan favorecer las infecciones.8,9
Fortum J, en los Anales del Sistema Sanitario de Nava-

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tensin endocraneana falleci, se trataban de tumores

de fosa posterior inoperables.
Se realiz cambio de terapia antimicrobiana a 41 pacientes correspondientes al 53.9% de la muestra, siendo los frmacos ms utilizados vancomicina 32.9%, seguida por carbapenemas 31.5%, quinolonas 13.2% y
los antifngicos 30.3%. El esquema definitivo ms utilizado fue carbapenem + vancomicina + antimicticos.
Con respecto a la condicin de egreso, observamos una
alta tasa de egresados vivos del 88.2% lo que concuerda con la literatura mdica internacional y nacional. Es
notable observar que el 94.1% de los pacientes egresados de nuestro centro recibieron una terapia antimicrobiana emprica adecuada, sin embargo de los 9 pacientes fallecidos el 77.7% recibi un esquema antimicrobiano emprico inadecuado. Dicho comportamiento
infiere, como hemos explicado anteriormente la necesidad de estratificar clnicamente a su ingreso a los pacientes neutrpenicos febriles en pacientes de alto y
bajo riesgo, permitiendo intervenciones oportunas
adecuadas que permitan disminuir las tasas de morbimortalidad de las complicaciones infecciosas presentadas por este grupo de pacientes.15

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REFERENCIAS

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El patrn de susceptibilidad reportado, muestra que
para Staphylococcos spp., se encontr una sensibilidad
del 100% para vancomicina, linezolide y tigeciclina.
Sensibilidad del 50% para quinolonas y una resistencia del 100% de los aislamientos para bencilpenicilinas, macrlidos, oxacilina y clindamicina. Para Streptococcos spp., encontramos una sensibilidad reportada
del 100% para ceftriaxona, vancomicina y levofloxacina. Para E. cloacae se observa una sensibilidad del
100% para carbapenems, tigeciclinas y colistin. Para
este gram negativo las cefalosporinas de tercera generacin presentan una sensibilidad del 57.2% de la
muestra. Caspofunfina y voriconazol presentan una
sensibilidad del 100% para Candida spp., Fluconazol y
Anfotericina B alcanzan un 60%. E. coli fue sensible en
un 100% a Colistin y Tigeciclina. Carbapenems y gentamicina alcanzaron un 62.5% de sensibilidad. Acinetobacter spp. mostr sensibilidad del 100% para carbapenems, quinolonas y tigeciclina. Klebsiella spp. solamente mostr sensibilidad del 100% para colistin y tigeciclina, 87.5% para quinolonas y 75% para carbapenems, aminoglucsidos y cefalosporinas de tercera generacin. Pseudomona spp. muestra sensibilidad del
100% para colistin, tigeciclina y polimixina B, 91.6%
para piperacilina tazobactam y amikacina y un 83.3%
para quinolonas, carbapenems y cefalosporinas de tercera generacin. Estos resultados concuerdan con Nathegian y colaboradores observan una sensibilidad
elevada para quinolonas y carbapnemicos.
El tiempo de estancia hospitalaria ha sido descrito como un factor determinante para el desarrollo de infecciones nosocomiales, hay una relacin directa entre el
tiempo de hospitalizacin y el riesgo de infeccin nosocomial. Martnez y cols. en su estudio observan relacin directa entre la incidencia de infeccin nosocomial y perodo de estancia intrahospitalaria mayor de
7 das. El tiempo de estancia intrahospitalaria predominante es el perodo comprendido 714 das con un
43.4%, seguido del perodo 2227 das 23.7%. Cabe
mencionar dentro del grupo 2227 das la mortalidad
fue del 22.2%, en los pacientes con estancias intrahospitalarias 7 a 14 das no se registra defunciones.
Dentro de las complicaciones presentadas por los pacientes el 91.7% corresponden a complicaciones infecciosas, dato esperado y ampliamente documentado. No
solo las complicaciones infecciosas son las ms frecuentes en estos pacientes, tambin son la primera
causa morbi-mortalidad,14 destacando de manera importante en nuestro estudio el shock sptico con una
mortalidad 85.7% y la neumona nosocomial con
33.3%. El 100% de los pacientes que present hiper-

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11.

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