Ecografa de los adenomas paratirodeos

Poster no.:

S-1497

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores:

M. M. Ibez Moya , S. Hernandez Muiz , M. I. Esteban

1

Rodrguez , S. Azriel Mira , A. Paniagua Bravo , J. C. Albillos

3 1

Merino ; Madrid/ES, San Sebastian de los Reyes (Madrid)/ES,

3

San Sebastin de los Reyes/ES

Palabras clave:

Desrdenes metablicos, Cribado, Ultrasonidos, Cabeza y cuello

DOI:

10.1594/seram2012/S-1497

Cualquier informacin contenida en este archivo PDF se genera automticamente

a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de
presentaciones cientficas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de
terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o informacin se proveen solo
como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM,
patrocinio o recomendacin del tercero, la informacin, el producto o servicio. SERAM no
se hace responsable por el contenido de estas pginas y no hace ninguna representacin
con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las
regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes
del mismo, as como la reproduccin o la distribucin mltiple con cualquier mtodo
de reproduccin/publicacin tradicional o electrnico es estrictamente prohibido. Usted
acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo
reclamo, daos, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o
es relacionada con su uso de estas pginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a pelculas,
presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no estn disponibles en la
versin en PDF de las presentaciones.

Pgina 1 de 30

Objetivo docente
INTRODUCCIN Y OBJETIVOS DOCENTES:
El hiperparatiroidismo primario (HPTP) es una endocrinopata frecuente, causada por el
exceso de produccin de hormona paratiroidea (PTH). Esta interviene en la homeostasis
del calcio a nivel renal, seo y estimulando la produccion de vitamina D por los riones.
En el 85% de los casos se debe a un adenoma nico y en el resto a adenomas mltiples
o hiperplasia glandular.
La ciruga con exploracion cervical bilateral es el tratamiento estndar y, en manos
expertas, permite curar las alteraciones bioqumicas en ms del 95% de los casos.
Actualmente, se usan tcnicas mnimamente invasivas que precisan de estudios de
imagen prequirrgicos para localizar las glndulas anmalas y que obtienen tasas de
curacin similares.
Con mayor frecuencia, se emplea una combinacin de ecografa cervical y gammagrafia
con Tc 99m Sestamibi (hexaquis 2, methoxi-isobutil-isonitrilo), que proporcionan
informacin anatmica y funcional.
La expansin de los estudios de imagen en los pacientes con HPTP exige que los
radilogos nos familiaricemos con la apariencia de las lesiones paratiroideas.
Objetivos docentes:

Revisar el aspecto ecogrfico de los adenomas paratiroideos, destacando

los hallazgos caractersticos que permitan sugerir el diagnstico, tanto
en pacientes en los que se precisa la localizacion del adenoma como en
aquellos sin sospecha clnica de HPTP.

Hacer el diagnstico diferencial ecogrfico con los ndulos tiroideos

atendiendo a las caractersticas de forma, tamao, ecoestructura y
localizacin.

Revisin del tema

ECOGRAFIA DE LOS ADENOMAS PARATIROIDEOS:

Pgina 2 de 30

Las paratiroides normales miden 5 x 3 x 1mm y pesan de 25 a 50 mg. No se visualizan

en ecografa por su pequeo tamao y su isoecogenicidad con el tiroides.
Suele haber 4 y se localizan en relacin con la porcin media y posterior de los lbulos
tiroideos o en sus polos.
La mayora de los adenomas paratiroideos aparecen como ndulos ovoideos,
homogneamente hipoecoicos con relacin al tiroides ( Fig. 1 on page 7 y Fig. 2
on page 8 ).
Menos frecuentemente pueden ser bilobulados o multilobulados (5%) ( Fig. 3 on page
9 y Fig. 4 on page 10 ).
En ocasiones es posible identificar la cpsula tiroidea hiperecognica entre el adenoma
y la glndula tiroides ( Fig. 5 on page 11).
Un pequeo nmero estn dentro de la cpsula ( Fig. 6 on page 12 ) , o en el interior
del parnquima tiroideo ( Fig. 7 on page 13 , Fig. 8 on page 14 y Fig. 9 on page
15 ).
Puesto que las glndulas paratiroides son relativamente incompresibles, la compresin
gradual con el transductor sobre las lesiones sospechosas o el rea paratiroidea facilita
la visualizacin de lesiones pequeas.
Algunos adenomas presentan apariencia ecogrfica atpica:
1.

2.
3.

la degeneracin qustica afecta al 1-2% y da lugar a lesiones complejas

slido-qusticas o puramente qusticas ( Fig. 10 on page 16 y Fig. 11 on
page 17)
ecogenicidad heterognea o hiperecogenicidad, en adenomas grandes y
lipoadenomas ( Fig. 12 on page 18 )
dependiendo de su localizacin, algunos adenomas ectpicos pueden ser
imposibles de detectar ecogrficamente ( Fig. 13 on page 19 )

La existencia de enfermedad tiroidea concomitante puede llevar a errores diagnsticos:

Los bocios multinodulares grandes dificultan la deteccin de adenomas

paratiroideos ( Fig. 14 on page 20 ).
Los ndulos tiroideos exofticos posteriores pueden confundirse con ndulos
paratiroideos. El estudio doppler-color puede ayudar en estos casos: si se
localiza una arteria extratiroidea que irriga la lesin, como un arco vascular
desde su periferia, confirmara su origen paratiroideo ( Fig. 15 on page 21 ).

EFECTIVIDAD DE LA ECOGRAFIA PREOPERATORIA:

Pgina 3 de 30

La sensibilidad de la ecografa para detectar adenomas paratiroideos solitarios es del

72-89%, pero desciende en los adenomas mltiples (35%) y en las hiperplasias (16%).
La ultrasonografa es til para detectar enfermedad tiroidea concomitante, que oscila
entre el 29 y 51% , con un 2 - 6% de malignidad. Y tambin para guiar la PAAF de estas
lesiones, lo que permite reducir la necesidad de ciruga tiroidea (del 30 al 6%).
En algunos casos con hallazgos ecogrficos equvocos, o discordantes respecto a otras
modalidades de imagen, se puede realizar PAAF guiada con ecografa. La presencia de
alta concentracin de PTH en el material aspirado confirma el origen paratiroideo del
ndulo.
Esta tcnica tiene como potencial complicacin, aunque excepcional, la siembra de tejido
paratiroideo a lo largo del trayecto de la aguja (paratiromatosis).
La ecografa no es til en la recurrencia, ya que en esta aumenta la probabilidad
de enfermedad pluriglandular, adenomatosa o hiperplsica y la existencia de adenoma
ectpico ( Fig. 16 on page 22 ).

GAMMAGRAFIA CON TECNECIO 99m SESTAMIBI:

Las paratiroides normales no son detectadas.
El tejido adenomatoso / hiperplsico muestra captacin de Tc 99m, al igual que el
tiroides, pero esta se mantiene de forma ms prolongada en el tiempo.
Se utilizan protocolos de doble fase, a los 10-15 minutos y a las 2-3 horas.
Se ha observado una mayor sensibilidad de la tcnica de SPECT/TC que de la
gamamgrafa planar para localizar los adenomas ectpicos y distinguir los nodulos
tiroideos de los adenomas paratiroideos.
Las imgenes 3D son tiles en la planificacin quirrgica y en el propio quirfano.
La sensibilidad de la gammagrafa para detectar adenomas solitarios es del 68 al 95%,
por lo tanto similar a la de la ecografa aislada. Disminuye al 44% para la hiperplasia y
al 30% para los adenomas dobles.

COMBINACION US - GAMMAGRAFIA con TC 99m SESTAMIBI en la valoracion

prequirrgica:

Pgina 4 de 30

La utilizacin conjunta de la informacin anatmica que aporta la ecografa y los datos

funcionales de la gammagrafa permite detectar y localizar los adenomas solitarios con
ms exactitud que cada mtodo por separado.
Lesiones sospechosas en gammagrafa pueden ser localizadas con US y ndulos
tiroideos captadores o adenomas paratiroideos con lavado rpido pueden descartartarse
por correlacin con la ecografa.
La sensibilidad es del 74-95%, lo que supone un porcentaje de curacin con la ciruga
mnimamente invasiva > 95% , similar a las exploraciones quirrgicas tradicionales.
No es suficientemente exacta para la deteccin de la enfermedad multiglandular.
Esta combinacion la usan el 62% de los cirujanos en la actualidad y es el procedimiento
habitual que se sigue en nuestro hospital.
Adems, es muy importante la experiencia quirrgica, la biopsia y el anlisis
intraoperatorio de PTH para conseguir la curacin cuando se usa una aproximacin
selectiva.

OTROS PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS:

TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA CON CONTRASTE INTRAVENOSO (TC):
Valora cuello y mediastino.
Los adenomas paratiroideos aparecen como ndulos pequeos intensamente captantes
( Fig. 17 on page 23 ).
Su sensibilidad es del 46-87%. Combinada con la ecografa mejora la sensibilidad
respecto a los US aislados ( Fig. 18 on page 24 ).
Se reserva para localizacin en casos de reoperacin y para la confirmacin de glndulas
ectpicas identificadas en la gammagrafa y no visualizadas en ecografia ( Fig. 19 on
page 25 y Fig. 20 on page 26 ).
Los estudios de SPECT/TC mejoran la localizacin anatmica, especialmente en
glndulas ectpicas o anatoma distorsionada. Alcanzan una sensibilidad del 88-93% y
mejoran la localizacin de las lesiones detectadas.

Pgina 5 de 30

Los mayores beneficios frente al SPECT aislado pueden ser en BMN o enfermedad
multiglandular.
RESONACIA MAGNETICA CERVICAL (RM)
Igual sensibilidad que otras tcnicas de imagen para los adenomas normotpicos, pero
con mayor coste.
Solo se usa, al igual que la TC, en pacientes con hiperparatiroidismo recurrente /
persistente con pruebas de imagen habituales negativas
Difcil diagnostico diferencial con las adenopatas, que tienen iguales caractersticas de
imagen.
MUESTREO VENOSO:
La mayora de los hiperparatiroidismos primarios (> 95%) se curan con exploracin
selectiva guiada por estudios de localizacin preoperatorios (US y gammagraa) o con
exploracin quirrgica bilateral de las 4 glndulas.
En el hiperparatiridismo persistente o recurrente con estudios de imagen negativos para
identificar tejido paratiroideo anormal, el muestreo venoso puede ser efectivo en la
localizacin.
Se basa en la recogida de muestras en venas cervicales y la realizacin de anlisis de
PTH. El mayor gradiente de concentracin centra el rea de exploracin.

NUESTRA EXPERIENCIA :
En nuestro hospital se realiza estudio de ecografa y gammagrafa Sestamibi a todos los
pacientes con HPTP que renen criterios quirurgicos.
Estos son, por consenso:

hipercalcemia (> 12 mg/ml),

episodio de hipercalcemia con riesgo vital,
reduccin >30% del aclaramiento de creatinina,
litasis renal,
hipercalciuria >400 mg/dia
reduccin de la masa osea determinada por densitometria.

Pgina 6 de 30

tambin en pacientes de difcil seguimiento, que demanden ciruga o de

edad menor de 50 aos.

La gammagrafa se amplia a SPECT/TC en casos de lesiones ectpicas, o para

diferenciar entre captacin tiroidea / paratiroidea.
Revisamos las historias de los pacientes con HPTP en relacin con adenomas
paratiroideos, confirmados tras ciruga:
- Un tercio aproximadamente de los pacientes presentaron lesiones compatibles en
ecografa y gammagrafa.
- En 9 pacientes (18%) las lesiones slo se han identificado en la ecografa, siendo la
gammagrafa con Tc 99m negativa.
- Por el contrario, la ecografa negativa con gammagrafa positiva (22%) traduce lesiones
paratiroideas fuera de su localizacion habitual, que fueron localizadas mediante TC
cervical en 4 pacientes.
La TC tambin se us en los casos de reintervencin tras ciruga fallida para la
localizacin de adenomas ectpicos en mediastino o en localizacin infrecuente.
Durante la ciruga se realizan de forma sistemtica 3 determinaciones de PTH: al inicio,
al localizar y palpar la lesin y a los 15-30 minutos de la reseccin. Los niveles han de
caer >50% en esta ltima.
Tambin se realiza biopsia intraoperatoria de la lesin extirpada. Si no se obtienen
resultados positivos se contina la exploracin o se ampla al lado contralateral.
Finalmente, se han encontrado varios adenomas de forma incidental, en ecografas
realizadas por otras causas ( Fig. 21 on page 27 ).
Images for this section:

Pgina 7 de 30

Fig. 1

Pgina 8 de 30

Fig. 2

Pgina 9 de 30

Fig. 3

Pgina 10 de 30

Fig. 4

Pgina 11 de 30

Fig. 5

Pgina 12 de 30

Fig. 6

Pgina 13 de 30

Fig. 7

Pgina 14 de 30

Fig. 8

Pgina 15 de 30

Fig. 9

Pgina 16 de 30

Fig. 10

Pgina 17 de 30

Fig. 11

Pgina 18 de 30

Fig. 12

Pgina 19 de 30

Fig. 13

Pgina 20 de 30

Fig. 14

Pgina 21 de 30

Fig. 15

Pgina 22 de 30

Fig. 16

Pgina 23 de 30

Fig. 17

Pgina 24 de 30

Fig. 18

Pgina 25 de 30

Fig. 19

Pgina 26 de 30

Fig. 20

Pgina 27 de 30

Fig. 21

Pgina 28 de 30

Conclusiones

Aunque la apariencia ecogrfica de los adenomas paratiroideos es

inespecfica y puede confundirse con la de los ndulos tiroideos y
las adenopatas, en la mayoria de las ocasiones la ecografa permite
sospecharlos y / o localizarlos.
La confirmacin requiere un contexto clnico y analtico adecuado, con una
gammagrafa localizadora compatible y estudio histolgico tras la ciruga.
En nuestro hospital la ecografa forma parte del protocolo de estudio
preoperatorio que se realiza a los HPTP, junto con la gammagafia con Tc
99m sestamibi.
Se han diagnosticado varios adenomas de pequeo tamao que no fueron
detectados en la gammagrafia.

BIBLIOGRAFIA:
-Nathan A. Johnson, MD, Sally E. Carty, MD , Mitchell E. Tublin, MD. Parathyroid
Imaging . Radiol Clin N Am 49 (2011) 489-509
-E. Prats, P. Razola, L. Tardin , A. Andrs, F.Garcia Lopez, M.D. Abs y J.Banzo.
Gammagrafa de paratiroides y ciruga radiodirigida en el hiperparatiroidismo primario.
Rev.Esp.Med.Nucl.207;26(5):310-30
-Bohdan Bybel, MD. Richard C. Brunken, MD.Frank P. Difilippo, PhD. Donald R.
Neumann, MD. Guiyun Wu, MD . Manuel D.Cerqueira , MD. SPECT/CT Imaging : Clinical
Utility of an Emerging Technology. Radiographics 2008; 1097-1113
-Michael D. Beland, Willian W.Mayo-Smith, David j. Grand, Jason T. Machan , Jack M.
Monchik. Dynamic MDCT for Localization of Occult Parathyroid adenomas in 26 Patients
with Primary Hyperparathyroidism. AJR 2011; 196 : 61-65
-Kenneth J Nichols, PhD. Mari B. Tomas, MD. Gene G. Tronco , MD .Josephine
N Rini,MD . Preoperative Parathyroid Scintigraphic Lesion Localization : Accuracy of
Various Types of Readings. Radiology; Volume 248 : Number 1 -July 2008.
-Michael B. Gotway,MD. Gautham P. Reddy, MD .W.Richard Webb,MD. Eugene T.
Morita. Comparison between MR Imaging and 99Tc MIBI Scintigraphy in the Evaluation
of Recurrent or Persistent Hyperparathyroidism. Radiology 2001; 218: 783-790.

Pgina 29 de 30

Pgina 30 de 30