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ABORDAGEM DIAGNSTICA

DIAGNSTICA
ABORDAGEM
DOS DISTRBIOS
DISTRBIOS DO
DO
DOS
EQUILBRIO CIDO-BASE
CIDO-BASE
EQUILBRIO
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho
Servio e Disciplina de Nefrologia
Instituto de Biofsica Carlos Chagas Filho
Laboratrio de Fisiologia Renal

Dr. Carlos Perez Gomes


cperez@hucff.ufrj.br
cperez@oi.com.br

Princpios de equilbrio cido-base


cido carbnico
1200-1300 mEq / dia
CO2 + H2O

H2CO3

H+ + HCO3-

cidos no-carbnicos (no-volteis)


50-100 mEq / dia
Alimentos
Metablitos intermedirios
cido lctico (O)
cido fosfrico
cido pirvico (O)
cido clordrico
cido acetoactico (O)
cido sulfrico

Sistemas tampes
A lt e r a o a g u d a

1 - E x t r a c e lu la r e s
H C O 3 / p ro te n a s
2 - I n t r a c e lu la r e s
H b / c lu la s e m g e r a l
3 - P u lm e s

4 - R in s

Lembrar do osso
como tampo !!!

Lembrete inicial...

Gestao...Ateno...!!!
Alcalose respiratria em gestantes ?
queda da pCO2 at 10mmHg
por efeito de progesterona:
FISIOLGICO, NO TRATAR !!!

MODELO TRADICIONAL
TRADICIONAL
MODELO

1909 Henderson

1915 Hasselbalch

pH = 6.1 + log [HCO3-] / 0,03 pCO2

Como avaliar ?
sangue
sangue arterial
arterial
(GS
(GScom
comheparina)
heparina)
O
OPADRO
PADRO!!!
!!!

pH
pH

HCO
HCO33(actual)
(actual)

pCO
pCO22

O IMPORTANTE

HCO
HCO33(standard)
(standard)
BE
BE(base
(baseexcess)
excess)
SBE
SBE(base
(baseexcess
excessstandart
standart))
BB
BB(buffer
(bufferbase)
base)

sangue
sangue venoso
venoso
No
No ambulatrio...
ambulatrio...

tCO
tCO22(26-27mEq/l)
(26-27mEq/l)
reserva
reserva alcalina
alcalina

ou
ou

OBS.:
OBS.: No
No CTI,
CTI, quando
quando
possvel,
possvel, melhor
melhorstio
stio para
para
avaliar
avaliardistrbios
distrbios
metablicos
metablicos == sangue
sangue

venoso
venoso misto
misto

pH: 7.35 a 7.45

pH = Alcalemia (pH sangue alto)


pH = Acidemia ( pH sangue baixo)

pH = 6.1 + log [HCO3-] / [H2CO3] ou


pH = 6.1 + log [HCO3-] / 0,03 pCO2

Distrbio
cido-base

HCO3

pCO2

SBE

(mmol/l)

(mmHg)

(mmol/l)

Acidose
metablica

< 22

(1,5 x HCO3) + 8

< -5

Alcalose
metablica

> 26

Acidose resp.
aguda

[(pCO2 - 40) / 10] + 24

> 45

=0

Acidose resp.
crnica

[(pCO2 - 40) / 3] + 24

> 45

0,4x(pCO2-40)

Alcalose resp.
aguda

[(40 - pCO2) / 5] + 24

< 35

=0

Acidose resp.
crnica

[(40 - pCO2) / 2] + 24

< 35

0,4x(pCO2-40)

40 + SBE
(0,7 x HCO3) + 21

> +5

40 + (0,6 x SBE)

RESPOSTAS FISIOLGICAS
(Esta a tabela para termos no bolso !!!)
Distrbio

primrio

resposta

acidose metablica:

1 HCO3

pCO2 1 - 1,5

alcalose metablica:

1 HCO3

pCO2 0,25- 1

acidose resp. aguda:

10 pCO2

HCO3 1

resp. crnica:

10 pCO2

HCO3 4

alcalose resp. aguda:

10 pCO2

HCO3 1 - 3

resp. crnica:

10 pCO2

HCO3 3 - 5

Kaehny WD, Manual of Nephrology 4ed, 1995.

ABORDAGEM DIAGNSTICA
Basta s coletar GSA ??? = NO !!!
a) AG plasmtico = Na - (Cl + HCO3) (n:9+/-3mEq/l)
Limite 16 meq/l

b) Delta AG = (AG 10) / (24 - HCO3)


<1 : acidose metablica no-AG;
>1,6 : alcalose metablica
c) AG urinrio = (Na + K) - Cl (n:- 20 mEq/l)

mEq/l

Ctions

nions
HCO3
24

Na

AG

140

Cl
100

ACIDOSE METABLICA

ACIDOSE METABLICA
DIAGNSTICO
Anion-gap: acidose lctica (A,B), cetoacidoses
alto
(diabtica, alcolica, jejum), DRC,
rabdomilise, intoxicaes exgenas
(etanol, etilenoglicol, tolueno, AAS).
Anion-gap: perdas digestivas, ATR distal, IRC inicial,
normal HCl, NH4Cl, acidose D-lctica.

Intoxicaes exgenas
GAP osm = Osm calculada Osm medida
(normal: at 10 mmol/l)

Exerccios diagnsticos...
1) 78anos, masc,
choque sptico de
origem abdominal:
pH: 7,15
HCO3: 6 mEq/l
pCO2: 18 mmHg
Na: 136 mEq/l
Cl: 100 mEq/l
K: 5,8 mEq/l
Distrbio simples:
acidose metablica AG alto

2) 33anos, masc, litase


renal de repetio, com
pneumonia comunitria:
pH: 7,16
HCO3: 12 mEq/l
pCO2: 34 mmHg
Na: 136 mEq/l
Cl: 114 mEq/l
K: 4,5 mEq/l
Distrbio duplo:
acidose metablica AG normal
acidose respiratria

ALCALOSE METABLICA

ALCALOSE METABLICA
DIAGNSTICO
Cloreto Urinrio < 25 mEq/l:
- perdas gstricas, intestinais; diurticos,
baixa ingesta de cloreto; fibrose cstica.
Cloreto Urinrio > 40 mEq/l:
- PA normal: Bartter, Gitelman, diurticos
- PA alta: Hiperreninismo, Cushing, Liddle,
Hiperaldosteronismo prim/sec. ,
mineralocorticide exgeno.

Exerccios diagnsticos...
3) 42anos, fem, vmitos
ps- quimioterapia
pH: 7,54
HCO3: 42 mEq/l
pCO2: 53 mmHg
Cl u = 10 mEq/l

4) 20anos, masc, HAS,


edema generalizado.
pH: 7,54
HCO3: 34 mEq/l
pCO2: 40 mmHg
Cl u = 60 mEq/l
K s = 2,4 mEq/l

Distrbio duplo:
Distrbio simples:
alcalose metablica Cl resistente
alcalose metablica Cl sensvel
acidose respiratria

NOVO MODELO
MODELO
NOVO

1983 Modelo de Stewart


Impulso na ltima dcada
SID

Atot

pCO2

Equao de Stewart simplificada

pH = pK + log [SID] (Ka [Atot] / Ka) + 10-pH


SpCO2

Corey HE, Kidney Int 2003.

mEq/l

HCO3
Na

Alb
P

SIG

150

SIDa

nions
SIDe

Ctions

100

Cl
K Ca Mg
Adaptado de Fencl et al, Am J Resp Crit Care Med, 2000.

Conceitos atuais...haja matemtica !!!


A) SID (Strong Ion Diference)
SIDa = (Na + K + Ca + Mg) (Cl + lactato) (~40mEq/l)
SIDe = (1000 x 2,46 x 10-11x pCO2/10-pH) + [Alb] x
(0,123 x pH 0,631) + [P] x (0,309 x pH 0,469)
SIG (Strong Ion Gap ) = SIDa SIDe (~ 0 mEq/l)
B) Atot = [HA] + [A-]
[HA] = cidos fracos no-dissociados
[A-] = 2,8 x [Alb] + 0,6 x [P]
C) pCO2 (parte respiratria igual ao modelo tradicional)
Corey HE, Kidney Int 2003.

Classificao de Stewart dos distrbios


metablicos do equilbrio cido-base
Acidose metablica

Alcalose metablica

Atot alto (Alb alta)

Atot baixo (Alb baixa)

reposio alb, clera

s. nefrtica, cirrose heptica

SID baixo / SIG alto

SID alto (perda de Cl)

Cetoacidoses, lctica, IRC,


intoxicaes exgenas

vmitos, hiperaldo, Cushing,


Liddle, Bartter, diarria

SID baixo / SIG baixo

SID alto (ganho de Na)

ATR, perdas digestivas,


SF0,9%, resinas troca anion

Hemotransfuso, ringer
lactato, NPT,
adaptado de Corey HE, Kidney Int 2003.

DISTRBIOS CIDO-BASE
(difcil...para finalizar...no tradicional!)
48a, feminino, sexto dia ps-op trauma abdominal,
evoluindo com isquemia mesentrica, choque sptico por
gram-negativo, uso de aminas e ventilao mecnica.
pH 7,44
pCO2 12
HCO3
8

Na 150
K
6,4
Cl 103

Alb 4,0 g%
P 3,8 mg%

Distrbio trplice: acidose metablica AG alto,


alcalose respiratria aguda e alcalose metablica

pH

cperez@hucff.ufrj.br
cperez@oi.com.br

im ...

Mais detalhes...participem !!!


JORNADA ANUAL DE FISIOLOGIA RENAL
E DISTRBIOS HIDRO-ELETROLTICOS
E CIDO-BASE
SERVIO DE NEFROLOGIA HUCFF - UFRJ

Curso intensivo / 02 dias (sex/sb) credenciado pelo CFM/AMB/SBN


08 pontos para revalidao de Ttulo de Especialista em Nefrologia.