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2013;45(9):486---495
Atencin Primaria
www.elsevier.es/ap
ARTCULO ESPECIAL
PALABRAS CLAVE
Entrevista
motivacional;
Atencin primaria de
salud;
Cambio de hbitos
KEYWORDS
Motivational
interview;
Primary health care;
Change in habits
Introduccin
Uno de los principales retos para la salud en la actualidad es el abordaje de las enfermedades crnicas. Segn
datos de la OMS, 6 de cada 10 muertes se deben a
0212-6567 2012 Elsevier Espaa, S.L. Open access under CC BY-NC-ND license.
http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2013.01.014
Evidencia actual de la entrevista motivacional en el abordaje de los problemas de salud en atencin primaria
enfermedades no transmisibles1 , siendo las enfermedades
cardiovasculares (ECV) la primera causa de mortalidad en
los pases desarrollados. Existe amplia evidencia de la
correlacin entre determinados estilos de vida saludables
y la disminucin de la morbimortalidad por las principales enfermedades crnicas. Se estima que el 80% de las
ECV, el 90% de las diabetes mellitus tipo 2 y el 30% de los
cnceres se podran prevenir siguiendo una dieta saludable, un adecuado nivel de actividad fsica y abandono del
tabaco2 .
Una de las tareas prioritarias de los profesionales
sanitarios es la promocin de comportamientos saludables en los pacientes. Sin embargo, ello no es tarea
fcil. Tradicionalmente se han empleado estilos de consejo informativos, confrontativos o persuasivos, con una
gran variabilidad de resultados clnicos, en general bastante
modestos.
Entrevista motivacional
La entrevista motivacional (EM) fue inicialmente utilizada
como una intervencin clnica en pacientes con abuso de
alcohol. El concepto fue desarrollado por Miller y Rollnick3
quienes la denieron como un mtodo directivo, centrado en el paciente, que trata de aumentar la motivacin
intrnseca para el cambio, ayudando al paciente a explorar y resolver su ambivalencia. Las estrategias de la EM
se basan en un estilo colaborativo, evocativo y de respeto
a la autonoma del paciente. Su prctica se fundamenta
en 4 procesos fundamentales: a) establecer una relacin;
b) trazar un objetivo; c) evocar y d) establecer un plan de
accin4 ; siendo tambin 4 sus principios bsicos: evitar el
reejo de redireccionamiento, entender las motivaciones
del paciente, escuchar de manera emptica, y capacitar al
paciente5 .
Desde sus comienzos, la EM ha despertado gran inters
y ha sido probada en mltiples comportamientos problema,
demostrando su aplicabilidad tanto en la reduccin de conductas perjudiciales, como en la promocin de hbitos
saludables o adherencia a la medicacin6 . Desde las publicaciones iniciales7,8 , la produccin cientca en este campo
ha crecido exponencialmente y desde los a
nos noventa es
utilizada por los profesionales de la salud en una gran variedad de campos9 y formatos, desde las clsicas entrevistas
psiquitricas a intervenciones breves, o variaciones como la
terapia de potenciacin motivacional (MET) del proyecto
MATCH10 . Adems, una serie de revisiones han encontrado
una fuerte evidencia de la EM combinada con intervenciones ms directivas como la terapia cognitivo-conductual
en reas de dependencia a sustancias y otras conductas
relacionadas con la salud, as como en el enfoque de trastornos psicolgicos11 . El escenario natural de la EM suele ser
el encuentro personal sanitario-paciente, pero tambin se
ha visto su utilidad en consultas telefnicas y en formato
de grupo, y en contextos tan diferentes como hospitales
generales, servicios de urgencias o en la prctica mdica
general.
Sin embargo, a da de hoy podemos decir que los estudios en los que se ha probado la EM arrojan resultados
controvertidos y existen todava incertidumbres y mltiples
cuestiones por resolver.
487
488
Tabla 1
J. Bveda Fontn et al
Metaanlisis y revisiones realizadas en entrevista motivacional
N.o de estudios
Observaciones
29
30
38
72
72
15
37
14
Pi
neiro et al.23 , 2010
33
119
Autor/a
no
12
Tabla 2
Conducta abordada
Referencia bibliogrca
14
Alcohol
15,16
17
18
21
22
23
24
25
26
Marihuana
Abuso de sustancias
Tabaco
Insucientes
No
No
No
Conductas saludables
(dieta/ejercicio)
VIH
Trastornos alimentarios
Juego
Insucientes
Insucientes
No
No
No
No
No
No
Adherencia al
tratamiento
Diabetes
HTA
Hiperlipidemia
Asma
a
No
S
S
No
S
S
Contradictorios
27
Superiora
Igualb
Superiora
Igualb
Superiora
NSb
Superiora
NSb
Superiora
Igualb
Iguala Igualb
Superiora
Igualb
Superiora
Igualb
S
S
S
S
Evidencia actual de la entrevista motivacional en el abordaje de los problemas de salud en atencin primaria
489
encuentra que la mayora de ellos muestran resultados positivos en cambios siolgicos y estilos de vida, pero destaca
la baja calidad y validez de los estudios que impide sacar
conclusiones rmes sobre su efectividad.
Vasilaski et al.20 , en un metaanlisis con una cuidadosa
seleccin de estudios, demuestran la ecacia de la EM en
la reduccin de consumo de alcohol, pareciendo beneciar
ms a bebedores jvenes.
Martins et al.21 publican una revisin sistemtica de estudios abarcando diversos mbitos de la salud fsica cuyos
resultados se
nalan que la EM es ecaz, pero coincidiendo
tambin en la necesidad de investigacin adicional, sobre
todo para evaluar los elementos que podran preservar la
ecacia a medida que se hace cada vez ms adecuada para
entornos de atencin sanitaria de gran volumen y ritmo
rpido.
En el tabaquismo, los resultados son contradictorios.
Una revisin Cochrane22 sobre intervenciones motivacionales concluye que la EM parece tener xito moderado en
comparacin con la atencin habitual o el asesoramiento
breve, y que las sesiones largas, de 20 min o ms, parecen obtener mejores resultados que las ms breves. Otra
interesante conclusin es que las intervenciones realizadas por mdicos generales obtienen mayores benecios que
las conducidas por las enfermeras, consejeros o el equipo
de investigacin, aunque estos hallazgos se fundamentan
solo en 2 estudios. Pi
neiro et al.23 destacan que la gran
variabilidad y heterogeneidad de los estudios diculta su
comparacin e impide sacar conclusiones rmes en cuanto
a la ecacia de la EM.
El ltimo y ms completo metaanlisis realizado hasta la
fecha es el publicado por Lundhal et al.24 , con un total de
119 estudios, incluyendo solo aquellos con dise
nos que aslan
la contribucin de la EM o que comparan la EM con otro tratamiento. El mayor porcentaje de los ensayos considerados
se centran en el campo de las adicciones y en comportamientos saludables. De este anlisis se extraen interesantes
conclusiones:
nos pero
- En cuanto a su ecacia, la EM ejerce peque
importantes efectos positivos en una amplia gama de problemas, aunque muestra una potencia diferente segn las
reas y no funciona en todos los casos. El 75% de los estudios obtienen una mejora y solo el 25% muestran tama
nos
de efecto que van de cero a resultados muy negativos.
La EM demostr su ecacia no solo en consumo de sustancias txicas, sino tambin en la adiccin al juego, o
mejora de conductas saludables. Adems, se asocia con
benecios positivos en las medidas de bienestar general.
Comparndola con otras intervenciones, es sin duda superior a no tratamiento mostrando ventaja en 11 de los
14 comportamientos especcos analizados al ser comparada con tratamientos dbiles (entrega de material
escrito o tratamiento habitual inespecco), independientemente de la gravedad de los sntomas, la edad o el
sexo.
- La EM es coste-efectiva, produce los mismos efectos que
otros tratamientos activos y especcos sin consumir ms
recursos, pudiendo incluso requerir menos tiempo para
lograr resultados similares.
Tabaco
Destacan 3 grandes estudios dirigidos a pacientes fumadores. El primero27 compara una intervencin motivacional
realizada por mdicos de familia con el consejo breve. Se
obtuvo un mayor porcentaje de abstencin autorreferida en
el ltimo mes entre los fumadores que recibieron EM, pero
sin alcanzar signicacin estadstica. Sin embargo, pocos
abandonaron el consumo de tabaco. Los autores se
nalan que
una capacitacin ms intensiva de los profesionales podra
producir mejores resultados.
El segundo ensayo clnico, realizado por Soria et al.28 ,
compara la EM frente al consejo breve. En ambos grupos,
a los pacientes con gran dependencia de la nicotina se les
ofreci la posibilidad de tratamiento farmacolgico concomitante. La ecacia de las intervenciones se valor midiendo
el nmero de cigarrillos/da, el grado de dependencia a la
nicotina y nivel de CO en aire espirado. Los resultados mostraron que la intervencin motivacional fue ms exitosa que
el consejo antitabaco, con una abstinencia del 18,4% a los
12 meses frente al 3,4% en el grupo control. Las diferencias
490
Tabla 3
rea de
intervencin
Profesionales
participantes
Intervencin EM
Grupo control
Seguimiento
Butler
et al.27 ,
1999
Soria
et al.28 ,
2006
536 pacientes
Edad media 41
a
nos
200 pacientes
15-75 a
nos
Tabaco
21 mdicos
generales
Una intervencin
Duracin media de 10 min
Consejo breve
6 meses
Tabaco
5 mdicos APS
6 y 12 meses
Cabezas
et al.29 ,
2011
2.827 pacientes
14-85 a
nos
Tabaco
Mdicos de APS
(82 centros de
salud)
Consejo breve
Harland
et al.30 ,
1999
523 adultos
40-64 a
nos
Actividad fsica
Enfermeras
comunitarias
Informacin y consejo
breve
Elley
et al.31 ,
2003
878 adultos
40-79 a
nos
Actividad fsica
Lawton et
al32 , 2008
1.089 mujeres
40-74 a
nos
Ejercicio fsico
Mdicos y
enfermeras APS
Ackerman
et al.33 ,
2011
30 adultos
Media: 52,4 a
nos
Actividad fsica
Un residente de
medicina de
familia y 2
enfermeras de
familia
4 grupos:
- 1 sesin 40 min en 2 semanas con regalo de
cupones de ejercicio
- 1 sesin 40 min en 2 semanas sin regalo de
cupones de ejercicio
- 6 sesiones de 40 min en 12 semanas con
regalo de cupones
- 6 sesiones de 40 min en 12 semanas sin regalo
de cupones
Prescripcin verde: entrevista personal
7-13 min (mdico o enfermera), completada
con al menos 3 telefnicas en 3 meses
realizadas por especialistas en ejercicio, y
envo de material por correo
Prescripcin verde ampliada:
entrevista personal al inicio y a 6 meses
(30 min.) completada con llamadas telefnicas
de 15 min (promedio 5 llamadas) a lo largo de
9 meses
3 sesiones EM: una personal (30 min) y 2
telefnicas (15-20 min) con un mes de intervalo
2 a
nos
Evaluaciones a los
6 meses, 1 y 2
a
nos
12 meses
12 meses
12 y 24 meses
3 meses
J. Bveda Fontn et al
Autor/a
no
Greaves
et al.35 ,
2008
31 adultos
18 a
nos
HTA leve a
moderada y
sedentarios
141 adultos
18 a
nos
IMC 28 kg/m2
Actividad fsica
Enfermeras
15 meses
Dieta
Actividad fsica
Asesores en
promocin de la
salud (enfermeras
rehabilitadoras,
graduados en
ciencias del
deporte y la salud)
Especialista en
actividad fsica y
dietista
Informacin habitual
sobre dieta y
ejercicio
6 meses
Informacin habitual
sobre dieta y
ejercicio
6 meses
334 adultos
18-65 a
nos
Uno o ms FRCV:
Sobrepeso, hipercolesterolemia
o HTA
212 adultos
20-75 a
nos
HTA, enfermedad
coronaria o
diabetes mellitus
tipo 2
Dieta.
Actividad fsica
Peso
Actividad fsica
Dieta: grasas,
sal, bra
Tabaco
PA
Enfermeras
2 grupos intervencin:
- Intensidad baja: una sesin personal inicial y
contacto telefnico mensual (duracin
10-15 min) durante los siguientes 12 meses
- Intensidad elevada: sesiones individuales de
hasta 60 min cada mes a lo largo de 12 meses
Atencin habitual
12 y 18 meses
Rubak
et al.39 ,
2009
265 adultos
Diabetes mellitus
tipo 2
40-69 a
nos
Conocimientos
y actitudes
hacia la
enfermedad
Mdicos generales
Intervencin
intensiva en diabetes
por mdicos sin
formacin en EM
12 meses
Rubak
et al.40 ,
2011
McHugh
et al.41 ,
2001
Ver (43)
Adherencia
teraputica
Mdicos generales
Ver (43)
Ver (43)
Ver (43)
98 pacientes en
espera de ciruga
coronaria
FRCV
Ansiedad,
depresin
Enfermeras de AP
y enfermera
cardaca de enlace
Atencin habitual
Pacientes en
espera ciruga de
revascularizacin
coronaria
Hardcastle
et al.36 ,
2008
Woollard
et al.37,38 ,
2003
Evidencia actual de la entrevista motivacional en el abordaje de los problemas de salud en atencin primaria
Sjling
et al.34 ,
2011
491
AP: atencin primaria; ECV: enfermedad cardiovascular; EM: entrevista motivacional; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HTA: hipertensin arterial;
IMC: ndice de masa corporal; min: minutos.
Material educativo
por correo.
Una sesin telefnica
30-45 min 2 semanas
ms tarde para
comentar el material
enviado
Material educativo por correo
EM telefnica: 1 sesin 30-45 min 2 semanas
ms tarde
24 adultos
Hiperlipidemia sin
ECV
39-67 a
nos
Kreman
et al.42 ,
2006
Hiperlipidemia
Enfermeras
Grupo control
Intervencin EM
Profesionales
participantes
rea de
intervencin
Poblacin
Autor/a
no
Tabla 3 (continuacin)
3 meses
J. Bveda Fontn et al
Seguimiento
492
Evidencia actual de la entrevista motivacional en el abordaje de los problemas de salud en atencin primaria
intervencin a los 12 meses, con niveles decrecientes pero
todava signicativamente diferentes a los 2 a
nos.
Un estudio realizado por Ackerman et al.33 trataba de
comprobar si los adultos que reciben una breve EM por su
mdico de familia avanzan en las etapas del cambio en
relacin con aumentar su actividad fsica. El 80% de los
participantes avanzaron al siguiente estadio de cambio y
aumentaron su actividad. A pesar de sus importantes limitaciones (muestra peque
na y ausencia de grupo control) el
estudio aporta evidencia de que la EM puede ser implementada en APS y adems con una coste-efectividad aceptable.
Sjling et al.34 publicaron recientemente un estudio combinando EM y prescripcin de actividad fsica en sujetos con
hipertensin leve a moderada. Observaron reducciones signicativas en la presin arterial, frecuencia cardaca, peso,
ndice de masa corporal y permetro abdominal, as como
en la captacin mxima de oxgeno. La calidad de vida
relacionada con la salud indic tambin una mejora en funcin fsica, vitalidad y dolor corporal. Sin embargo, aunque
este estudio proporcion datos muy interesantes, no permite extraer conclusiones rmes ya que se concibi como
un estudio piloto.
Greaves et al.35 analizaron si un programa basado en EM
en pacientes con sobrepeso captados en APS logra reducir el
riesgo de diabetes mediante la prdida de peso y aumento de
actividad fsica en mayor medida que la intervencin habitual. Una proporcin signicativamente mayor en el grupo
de intervencin alcanz la meta del 5% de prdida de peso.
En cuanto a actividad fsica, no hubo diferencias signicativas. La principal limitacin de este estudio es su corto
periodo de seguimiento (6 meses).
Un ensayo clnico para comprobar la ecacia para reducir
los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)36 tambin compara un abordaje motivacional con el estndar. El grupo de
intervencin increment signicativamente su nivel de actividad fsica, producindose una reduccin de peso, presin
arterial y colesterol srico. Estos efectos fueron mayores en
los que asistieron a mayor nmero de sesiones.
Enfermedades crnicas
Woollard et al.37,38 trataron de demostrar cmo un programa
implementado por enfermeras de APS con entrenamiento
intensivo (170 h de formacin) en tcnicas de counseling
utilizando la EM podra reducir los FRCV en pacientes con
riesgo vascular elevado. En contra de lo esperado, los resultados no muestran diferencias signicativas entre los grupos
de intervencin (2 grupos con distinto nmero y duracin de
las sesiones) ni con el grupo control. Se observaron mejoras
en la dieta y perl lipdico en los 3 grupos pero sin diferencias
signicativas, as como tampoco en el grado de control de
la presin arterial38 a los 12 y 18 meses, aunque s hubo una
reduccin en el nmero de frmacos antihipertensivos en el
grupo con la intervencin de mayor intensidad. Por tanto,
un programa formativo intensivo de las enfermeras no ha
mostrado benecios en relacin con la atencin de rutina
proporcionada por los mdicos generales interesados.
Con el n de examinar si la formacin en EM de los
mdicos generalistas mejora en pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 el conocimiento de su enfermedad, sus
creencias sobre prevencin y tratamiento, y su motivacin
493
494
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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