PROTOCOLO DE EVALUACIN FONOAUDIOLGICA

DE LA RESPIRACIN CON PUNTUACIN - PEFORP

Susanibar, F.
1 FECHA___/___/___ 2 FECHA___/___/___ OTRAS ___/___/___
DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES:
F.N.:
/
/
EDAD:
ESCOLARIDAD/:
ENTIDAD EDUCATIVA:
OCUPACIN/PROFESIN:
PROCEDNCIA:
INFORMANTE (si fuera menor de edad):
QUIN LO DERIV?

NO HISTORIA CLNICA:
LUGAR DE TRABAJO:

ENTREVISTA ANAMNESIS
Motivo de consulta: (Describir lo que el paciente o informante refiere con relacin a la respiracin):

HISTORIA ACTUAL
INFORMACIN DEL SUEO

A qu hora se acuesta?
A qu hora despierta?
S
Algunas veces
Aunque duerma las horas esperadas
para su edad, despierta cansado?
S
Algunas veces
Su sueo es tranquilo?
S
Algunas veces
Su sueo es agitado?
Algunas veces
INFORMACIN
DE LA SALUD RESPIRATRIAS
Despierta constantemente?
Algunas
Ronca?
S
Con
quveces
frecuencia?
*Resfriados
frecuentes?
Permanece con
la boca abierta?
S
Algunas veces
Amigdalitis
o adenoiditis?
S
Algunas veces
Presenta babeo?
Congestin
nasal?
S
Algunas veces
Despierta con la boca seca?
Halitosis?
Despierta
con
sed?
S
Algunas veces
Alergia?
S
Algunas veces
Rinitis?
S
Algunas veces
Sinusitis?
S
Algunas veces
Bronquitis?
S
Algunas veces
Neumona?

*Horas dormidas
Frecuentemente

No

No sabe

Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente

No
No
No
No
No
No
No
No

No sabe
No sabe
No sabe
No sabe
No sabe
No sabe
No sabe
No sabe

Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente

No
No
No
No

No sabe
No sabe
No sabe
No sabe

Otras dificultades:

________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Otras dificultades: _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Susanibar, F.

INFORMACIN DE ASPECTOS HABITUALES DIURNOS

S
S
S
S
S
S
S
S

Somnolencia?
Boca abierta?
Labios resecos o rajados?
Respiracin ruidosa?
Picazn de nariz?
Sonar la nariz?
Fatiga?
Ojeras?

Algunas veces
Algunas veces
Algunas veces
Algunas veces
Algunas veces
Algunas veces
Algunas veces
Algunas veces

Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente
Frecuentemente

No
No
No
No
No
No
No
No

No sabe
No sabe
No sabe
No sabe
No sabe
No sabe
No sabe
No sabe

Otras dificultades: _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

*Solo preguntar en caso de nios pequeos.

*HBITOS ORALES

Succin digital
Succin de chupn

Tiempo
Duracin
Tiempo
Duracin

Frecuencia
Intensidad
Frecuencia
Intensidad

No
No

Otro hbito: ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
EVALUACIONES Y/O TRATAMIENTOS REALIZADOS ACTUALMENTE
Cundo:

Fonoaudiolgica

Homeoptica

Motivo:

Diagnstico:

No

Tipo de tratamiento:
Motivo:

Diagnstico:

Tiempo de tratamiento:
Cundo:

No

Tipo de tratamiento:

Tiempo de tratamiento:
Cundo:

Alergista

Diagnstico:

Tiempo de tratamiento:
Cundo:

Otorrinolaringolgica

Motivo:

No

Tipo de tratamiento:
Motivo:

Diagnstico:

Tiempo de tratamiento:

No

Tipo de tratamiento:

Otros:

EXAMEN CLNICO
POSTURA CORPORAL
Vista anterior
Cabeza
Hombros

Adecuada

Inclinada

Misma altura

Rotada

Elevado

Rotada

Elevado

Vista posterior
Cabeza
Hombros

Adecuada
Misma altura

Inclinada

Susanibar, F.

Vista lateral

Cabeza
Hombros
Cifosis torcica
Lordosis lumbar

Adecuada

Antepulsin

Adecuados

Antepulsin

Retropulsin
Retropulsin

Adecuada

Acentuada

Adecuada

Acentuada

I VALORACIN MORFOLGICA OROFACIAL (Mejor resultado 0, peor 62)

1- EXPLORACIN FACIAL O EXTRAORAL
(Mejor resultado 0, peor 51)

1.1 TIPO FACIAL (Mejor resultado 0, peor 3)

Patrn
vertical

Patrn sagital

Medidas de los tercios faciales

Superior

Tendencia de crecimiento

Braquifacial

mm
(0)

Medio
Mesofacial

mm
(0)

Inferior
Dolicofacial

mm
(2)

Perfil

Recto - Tipo I

(0)

Convexo - Tipo II

(1)

Cncavo - Tipo III

(1)

Observaciones: ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
1.2 REGIN ORBITARIA (Mejor resultado 0, peor 3)
Aspecto

Mirada
Ojeras

Lcida

(0)

Ausentes

(0)

Somnolienta
Presentes

Leves

(1)

(1)

Acentuadas

(2)

Observaciones: ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
1.3 REGIN NASAL
NARIZ

(Mejor resultado 0, peor 9)

Tamao
*Aspecto

Adecuado con relacin al rostro

Simetra
Aspecto

ngulo nasolabial
*
*

(0)

(0)

No

Adecuado

*Septo

Narinas

Adecuado

Cicatrices
Describir:
Posible desvo

(0)

Amplias
Recto - 90

(2)

Pequea con relacin al rostro

(1)

Deformaciones

(1)

Grande con relacin al rostro

(2)

Derecha

Izquierda mayor
Estrechas

(0)

Agudo - menor de 90

(2)

Izquierda

Derecha mayor

(0)

Otras

(1)

(2)
Obtuso - mayor de 90

(2)

Observar principalmente el aspecto de las alas de la nariz

Observar en vista frontal, posicionarse detrs del paciente y observar en sentido crneo-caudal.

Observaciones: ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
1.4 REGIN ORAL (Mejor resultado 0, peor 36)
LABIOS (Mejor resultado 0, peor 23)
Ocluidos

(0)

Contacto labio-diente

(1)

Susanibar, F.

Postura habitual

Color

Algunas veces abiertos otras ocluidos

Adecuado

(1)

Entreabiertos

(0)
Plidos
Adecuado

Espesor

(0)

(2)

Abiertos

(1)
Engrosado

(0)

(3)

Delgado

(1)

Bermelln

Labio Aspecto Adecuado

superiores Todo
Tamao

(0) 2/3

(0) Reseco
(1) Mitad
Adecuado

Espesor

Labio

Bermelln

Con eversin

Adecuado

Adecuado

Leve

(1)

(0)

Moderada

(2) superior Cubre los incisivos

(1) Rajado
(2) Nada
(3)
(0) Corto
(0)

Reseco

(2) Severa

(1)

Medir en mm

Engrosado
(1)

(3) Tamao

(0)

Delgado

(1)

(2) inferior

Rajado
Adecuado

(0) Corto

Aspecto
(1)

Medir en

mm

Tonicidad

Adecuada

(0) Reducida

MSCULO MENTONIANO

(3)

(Mejor resultado 0, peor 10)

Incompetencia labial

Funcionalidad

Normofuncionante(0)

Hipofuncionante (1)

(1)

Hiperfuncionante(posibles causas)

Labio superior no cubre lDiscrepancia maxilo-manos incisivos superiores (dibular

(3)2)

Aumento vertical del tercio inferior del rostro

(4)

MANDBULA (Mejor resultado 0, peor 3)

Postura mandibular habitual

Elevada (boca ocluida)

(0) Deprimida (boca abierta)

(2)

Desviada (1)

Observaciones:

II VALORACIN FUNCIONAL (Mejor resultado 0, peor 17)

3.- RESPIRACIN (Mejor resultado 0, peor 15)
3.1 *MODO RESPIRATRIO (Mejor resultado 0, peor 13)

EXAMEN SUBJETIVO (Mejor resultado 0, peor 3)

Percibir en todo el examen la forma y cualidades de audibilidad con las cuales el aire probablemente ingresa durante la inspiracin tranquila
Forma
Nasal
(0)
Oronasal
(1)
Oral
(2)
Caractersticas auditivas
Silente
(0)
Ruidosa
(1)

____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Observaciones: ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
* Percibir la forma y las cualidades de audibilidad con las que el aire probablemente est ingresando durante la inspiracin pasiva.

Observaciones: ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Susanibar, F.

EXAMEN SEMIOBJETIVO: Test de permeabilidad nasal espiratoria con la Placa Oronasal

Adaptada por Susanibar - POAS (Mejor resultado de toda la prueba 0, peor 10)

1 Fecha /

*2 Fecha /

PRIMERA SUBPRUEBA (sin higienizar la nariz y sin ocluir la cavidad oral (Mejor resultado 0, peor 4)

Registro de espiracin nasal

Salida simtrica (0)

Mayor derecha

Registro de espiracin oral

Ausencia de salida

(0)

(1)

Mayor izquierda

(1)

Ausencia de salida (2)

Presencia de salida

SEGUNDA SUBPRUEBA (sin higienizar la nariz y ocluyendo la cavidad oral (Mejor resultado 0, peor 1)
Registro de espiracin nasal
Salida simtrica
(0)
Mayor derecha
(1)

Mayor izquierda

(2)

(1)

TERCERA SUBPRUEBA (higienizando la nariz sin ocluir la cavidad oral (Mejor resultado 0, peor 4)

Registro de espiracin nasal

Salida simtrica (0)

Mayor derecha

Registro de espiracin oral

Ausencia de salida

(0)

(1)

Mayor izquierda

(1)

Ausencia de salida (2)

Presencia de salida

CUARTA SUBPRUEBA (higienizando la nariz y ocluyendo la cavidad oral (Mejor resultado 0, peor 1)
Salida simtrica
(0)
Mayor derecha
(1)
Registro de espiracin nasal

Mayor izquierda

(2)

(1)

* Una segunda fecha, en la que se aplicar nuevamente el test ser necesaria en pacientes adultos, con la finalidad de
evitar datos errneos por el ciclo nasal.
3.2 *TIPO RESPIRATORIO (Mejor resultado 0, peor 2)
Percibir en todo el examen cmo fueron los movimientos abdominales, torcicos y de la cintura escapular durante la inspiracin
tranquila y asociada al habla.
Medio-torcico (0) Inferior-abdominal (0) Costo-diafragmtico (0) Superior-clavicular (1) Invertido
(2)
*Observar los movimientos de expansin de la caja torcica, abdomen y de la cintura escapular durante la inspiracin pasiva: medio e inferior encontrado ms
en adultos, inferior para nios, costo-diafragmtico para profesionales de la voz, superior inadecuado para cualquier individuo.

Observaciones: ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

4.- VOZ (Mejor resultado 0, peor 2)

Cualidad de la resonancia

Adecuada

(0)

Hipernasal

(1)

Hiponasal

(2)

ANLISIS DE LOS RESULTADOS

1 FECHA____/____/________ 2 FECHA____/____/________ OTRAS ____/____/________
DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES:

F.N.:

EDAD:

NO HISTRIA CLNICA:

SUMATORIA DE LA PUNTUACIN
Aspectos evaluados

Puntuacin de las evaluaciones

Fechas
1__/__/__ 2__/__/___
__/__/___

I - VALORACIN MORFOLGICA OROFACIAL (mejor resultado 0, peor 62)

EXPLORACIN EXTRAORAL (Mejor resultado 0, peor 51)
TIPO FACIAL (Mejor resultado 0, peor 3)
Patrn vertical (Mejor resultado 0, peor 2)
Patrn sagital (Mejor resultado 0, peor 1)

REGIN ORBITARIA Ojos (Mejor resultado 0, peor 3)

Aspecto (Mejor resultado 0, peor 3)

REGIN NASAL - Nariz (Mejor resultado 0, peor 9)

Aspecto (Mejor resultado 0, peor 2)
Septo (Mejor resultado 0, peor 1)
Susanibar, F.

 Narinas (Mejor resultado 0, peor 4)

ngulo nasolabial (Mejor resultado 0, peor 2)

REGIN ORAL (Mejor resultado 0, peor 36)

Labios (Mejor resultado 0, peor 23)
Msculo mentoniano (Mejor resultado 0, peor 10)
Mandbula (Mejor resultado 0, peor 3)

EXPLORACIN INTRAORAL

(Mejor resultado 0, peor 11)

Escala de mallampati (Mejor resultado 0, peor 3)

Tonsilas palatinas (Mejor resultado 0, peor 5)
Paladar duro (Mejor resultado 0, peor 3)

SUMA TOTAL DE LAS

ESTRUCTURAS
EVALUADAS:

Adecuadas 0 12
Alteracin leve 13 29
Alteracin moderada 30 46
Alteracin severa 47 62

II - VALORACIN FUNCIONAL (mejor resultado 0, peor 17)

RESPIRACIN (Mejor resultado 0, peor 15)
MODO RESPIRATORIO (Mejor resultado 0 peor 13)

EXAMEN SUBJETIVO (Mejor resultado 0 peor 3)

EXAMEN SEMIOBJETIVO CON LA PLACA ORONASAL
ADAPTADA - POA (Mejor resultado de todo el test 0, peor 10)

Respirador nasal 0 4
Respirador
Leve 5 7
oronasal
Moderado 8 11

SUMA TOTAL DEL MODO

RESPIRATORIO:

Respirador
oral

Severo 12 13

TIPO RESPIRATORIO (Mejor resultado 0, peor 2)

VOZ (Mejor resultado 0, peor 2)
Cualidad de la resonancia (Mejor resultado 0, peor 2)

EXMENES COMPLEMENTARIOS
FOTOGRAFAS
Cuerpo
Rostro

Vista ventral

Vista sagital
Postura habitual

Vista ventral

Ocluyendo la cavidad oral

Susanibar, F.

 Tercio inferior
Labios
Nariz
Otras

Postura habitual
Ocluyendo la cavidad oral
Postura habitual

Vista ventral
Aspecto
Aspecto

Narinas

Derecho
Izquierdo

Perfil
Frenillo

ngulo nasolabial

FILMACIONES
HABLA:

CONCLUSIONES Y CONDUCTAS
HIPTESIS DIAGNSTICA FONOAUDIOLGICA
Indicar el posible origen de la alteracin del modo respiratorio

Anatmico
Inflamatorio
Infeccioso
Hbito

Pronstico:

Derivaciones:
Otorrinolaringlogo
Ortodontista
Otros:

Alergista
Neurlogo

Fisioterapeuta
Psiclogo

Frecuencia sugerida para la intervencin:

Recomendaciones:

________________________
Firma del evaluador

Susanibar, F.