U

NIVERSIDAD
OPULAR
UTONOMA DEL
STADO DE
CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE POSGRADOS
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA ENFERMERIA

UEBLA

MAESTRIA EN CIENCIAS DE LA ENFERMERIA

MATERIA
PROCESO ENFERMERO
DOCENTE
M.C.E. MARIA DEL PILAR CASTRO FERNANDEZ DE LARA
TAREA
PROCESO ATENCION ENFERMERO
Caso Clnico: Abdomen Agudo, Pb. Colecistitis Aguda
ALUMNA:
AMANDA DEL JESUS MISS VERA

PUEBLA, PUE. MEX.

SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE PUEBLA

COMPLEJO MEDICO GUSTAVO RIO ARRONTE
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
PROCESO ATENCION ENFERMERO
Nombre del paciente. BJM
Edad. 45 aos
Fecha de nacimiento. 21- MARZO- 1970.
SEXO: Femenino
No de expediente. S.P. 234512764537 Fecha de Ingreso: 18 de julio de 2015
Dx. Mdico. Abdomen agudo, pb colecistitis litiasica
HABITUS EXTERIOR: Ingresa paciente al servicio de observacin, con familiar, consiente, en silla de ruedas, con dolor abdominal generalizado,
palidez de tegumentos, sudoracin, irritabilidad, hiperactiva..
VALORACIN
HISTORIA CLINICA:
INTERROGATORIO:
Ficha de identificacin. Adulto de edad
cronolgica igual a la que aparenta, originaria
del municipio de Axocopan Atlixco, con
domicilio propio, casada, escolaridad
secundaria terminada, ama de casa, catlica,
de complexin fsica robusta, estado de
consciencia alerta ubicada en persona, tiempo
y lugar; de tez blanca que se encuentra en
condiciones aparente de higiene.
Antecedentes heredo familiares. Padre y
madre vivos con padecimiento actual de DM e
Hipertensin, abuela paterna con Ca. De
Mama, difunta. 5 hermanos aparentemente
sanos.
Antecedentes personales no patolgicos.
Alcoholismo, tabaquismo y drogadiccin
negados, ejercicio ocasional. Alergias negadas.
Antecedentes gineco obsttrico. Menarca 14
aos, inicio de vida sexual 18aos, una pareja
sexual, gesta 3, para 2, cesara 1, aborto 0,
ciclo menstrual irregular 5 a 6 das, FUM
21/05/15
autoexploracin
de
mama
frecuentes, Papanicolaou hace 4 aos.

SIGNOS Y
SNTOMAS
Dolor intenso
y constante en
la
parte
superior
derecha de su
abdomen,
Dolor que se
irradia desde
el abdomen
hasta
el
hombro
derecho a la
espalda
Sensibilidad
abdominal a la
palpacin.
Diaforesis con
facie dolorosa,
Nusea,
vmitos,
Fiebre,
Distensin
abdominal,
vescula
palpable

INFERENCIAS
Ulcera
duodenal
Colecistitis
Obstruccin
biliar
Apendicitis

DIAGNOSTICO
Dx REAL.
Alteracin del
bienes general r/c
dolor abdominal en
el cuadrante
superior derecho
e/p distensin y
sensibilidad
abdominal,
vmitos, fiebre.

PLANEA
CIN
Que la pte
controle el
dolor.

Obstruccin
intestinal
Embarazo
ectpico

INTERVENCIONES
18/07/15 08:00
I.D. Ingreso Hospitalario con cambio
de ropa de calle por ropa
hospitalaria.
I.D. Identificacin de pte con registro
en libretas de ingreso e inicio de
ficha de identificacin.
I.D. Proporcionar ambiente seguro
con identificacin de factores de
riesgo.
I.D. Valoracin del dolor de acuerdo
a escala EVA.
Incluir el uso de tcnicas no
farmacolgicas para el manejo del
dolor como Respiracin profunda y
Relajacin

EVALUACIN

Verbaliza
control del
dolor
cuando
realiza
respiracione
s
controladas.

Salpingitis
Quiste ovrico

DX DE MEJORA.
Disposicin y
colaboracin para
mejorar el
equilibrio hdrico a
travs de una vena
perifrica
permeable.

Mantener el
estado
hdrico de la
pte.

08:30 I. Inter D. inicio de

indicaciones mdicas: Inicio de vena
perifrica
permeable
para
hidratacin parenteral y correccin
de alteracin electroltica. Ayuno
Toma de laboratorios: Bh, QS, TP,
TPT, EGO, Prueba de Embarazo,
Tubo piloto.
Solicitar interconsulta con Cx.
Solicitar servicio de Rx. Y
Ultrasonido.

Se logra la
cooperacin
al sentirse
apoyada e
informada
de los
beneficios
de cada
accin.

Antecedentes
personales
patolgicos.
Enfermedades de la niez rubeola,
inmunizacin completa, ciruga cesrea hace
15 aos.
PADECIMIENTO ACTUAL. Inicia en la noche
con dolor intenso, repentino, brusco, tipo
clico, con hipersensibilidad en toda la regin
abdominal que en momentos irradia a la
espalda con nauseas, vomito en 4-5 ocasiones
de contenido alimenticio despus color
amarillo, distensin abdominal. Desde hace 6
meses molestias parecidas, despus de
comida rica en grasa.
Signos viales: Temp. 38.4 grados; Pulso: 88x;
Respiracin: 24x; TA: 110/60 mm/Hg
Somatometria: Talla 1.56 mts; Peso: 86 Kg
IMC 35.7 obesidad grado II.
EXPLORACION FISICA
INSPECCIN: Presencia de cicatrices media
cesrea previa ms Presencia de distensin
abdominal.
AUSCULTACION: perstasis alterado.
PERCUSION: Timpanismo variable con oleada
asctica.
PALPACIN: se halla abdomen blando,
depresible, dolor en epigastrio e hipocondrio
derecho, no se encuentran megalias, ni masas
y adems sin signos de irritacin peritoneal, se
encuentra signo de Murphy (+) positivo.
Valoracin por ciruga. Dolor en hipocondrio
derecho, a la palpacin vescula palpable con
signo de Murphy (+), laboratorios con
leucocitos 9.600, creatinina 0.8, glucosa
99mg/dl, grupo sanguneo O +, descartando
embarazo, la eco tomografa reporta vescula
biliar 140x53mm. Pared de 5mm.con signo de
doble pared, varios clculos en el bacinete de
hasta 15mm. Coldoco 5mm. Cavidad no
masa, no liquido libre.
Dx. Definitivo: Colecistitis aguda litiasis
vesicular.

Dx. REAL
Dolor agudo r/c
inflamacin de la
vescula biliar. e/p
sensibilidad
abdominal,
Vescula palpable
con Murphy (+)

Mantener el
nivel del
dolor
controlado

Dx. REAL.
Ansiedad r/c
desconocimiento
del proceso
quirrgico e/p
nerviosismo,
angustia, temor,
incertidumbre,
temblor de manos,
sudoracin, voz
temblorosa.

Disminuir su
ansiedad y
temor al
proceso
quirrgico.

Dx. RIESGO.
Riesgo de sufrir
estrs r/c traslado
de la sala de
observacin a la
sala de quirfano

Que la pte
obtenga
Autocontrol
de la
ansiedad

Dx. MEJORA.
Disposicin para
mejorar el
afrontamiento del
proceso quirrgico.

Lograr la
cooperacin

09:00
I. Inter D. ayuda en la valoracin de
Cx. Explicando el procedimiento.
Ministrar medicamentos segn
indicaciones mdicas.
10:00
Recabar resultados de laboratorios
para ser valorados por Cx.
Confirmar la informacin explicativa
preoperatoria.
I.D. Apoyo emocional para controlar
ansiedad
a
lo
desconocido,
Proporcionado
seguridad,
aceptacin y nimo en momentos de
dolor.
11:00
Preparacin fsica, psicolgica para
procedimiento quirrgico.
Apoyo en el autocontrol de la
ansiedad
para
disminuir
sentimientos de aprensin, tensin
o inquietud.
Confirmar ayuno.
Verificar firma de consentimiento
informado y quirrgico.
Confirmar alergias negadas, retiro de
alhajas
Garantizar ciruga segura con
identificacin del pte y del sitio de
quirrgico.
12:00
Traslado del pte a quirfano.
Explicar todos los procedimientos,
incluyendo las posibles sensaciones
que han de experimentar.
Proporcionar informacin objetiva
respecto
del
diagnstico,
tratamiento y pronstico.
Entrega a Enfermera de Sala

Verbaliza
sensacin de
control del
dolor.
Reconoce el
comienzo
del dolor.
Se logra la
cooperacin
y control de
la ansiedad.

Se lograr la
comprensin
cuando se
tiene
conocimien
to del
rgimen
teraputico
Comprende
y aumenta el
afrontamien
to al
tratamiento
quirrgico.