Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
FUNDAMENTOS Y LMITES DE LA
PSICOTERAPIA
Sergio Valdivieso Fernndez
Profesor Auxiliar de Psiquiatra
Departamento de Psiquiatra
Por otra parte, cada tcnica psicoterapetica est estrechamente ligada a una teora
psicolgica particular. Ello otorga a cada forma un sello caracterstico, y al mismo tiempo
determina objetivos especficos. De all que algunos autores clasifiquen las psicoterapias en
tres grandes grupos:
a) Psicoterapia de apoyo (terapia ocupacional, reaseguramiento).
b) Psicoterapia reeducativa (terapia cognitiva, conductual).
c) Psicoterapia reconstructiva (terapia psicoanaltica).
Sin embargo, todos los autores reconocen que cualquier forma de psicoterapia comparte
elementos de apoyo, de educacin y de elaboracin de conflictos profundos de la
personalidad, si bien alguno de estos elementos puede ser privilegiado.
Campo de accin
Quizs uno de los logros ms notables en la ltima dcada ha sido el desarrollo de nuevas
estrategias psicoteraputicas para los diversos trastornos mentales y la demostracin de su
eficacia a travs de ensayos clnicos. Revisaremos brevemente algunos resultados que
ilustran lo anterior.
Los trastornos afectivos, en particular la depresin, son probablemente los ms
extensamente estudiados. Est bien demostrado que la psicoterapia tiene una eficacia
comparable a la farmacoterapia y algunos estudios sugieren que podra tener un efecto
especfico en relacin a algunos de sus sntomas. En relacin con los trastornos de
ansiedad, se ha visto que el trastorno de pnico se beneficia con una estrategia combinada
que incluye terapia de exposicin (exposicin sistemtica a los componentes
neurovegetativos del ataque de pnico), terapia cognitiva (evaluacin de las creencias falsas
en relacin a los ataques de pnico), junto a elementos educativos (ensear al paciente los
mecanismos fisiolgicos de este trastorno y los fundamentos de su tratamiento). Estudios
preliminares de la eficacia de esta tcnica combinada han demostrado un 85% de buena
respuesta, permaneciendo el 81% de los pacientes sin sntomas despus de 2 aos. Por otra
parte, en agorafobia, diversos estudios han mostrado la eficacia de las tcnicas de
desensibilizacin sistemtica (exposicin planificada a las situaciones que provocan la
angustia).
En el caso de la esquizofrenia, la experiencia acumulada en diversos estudios demuestra
que existen dos reas donde la psicoterapia tiene impacto. Por una parte, se ha demostrado
que una relacin de apoyo y estrategias de rehabilitacin en habilidades sociales reducen el
riesgo de recada y mejoran el funcionamiento social. Por otra parte, se han desarrollado
tcnicas de intervencin familiar con el objeto de disminuir la hostilidad y las crticas
dirigidas al paciente por parte de la familia, lo que ha tenido un impacto significativo en la
recada y consecuente rehospitalizacin de los pacientes.
En relacin al abuso de sustancias, un hecho interesante es que los trastornos psiquitricos
o los trastornos de personalidad antisocial coexistentes tendran claros beneficios con
psicoterapia, tanto cognitivo-conductual como psicodinmica, existiendo en la actualidad
criterios de seleccin ms estrictos, fueron aun ms consistentes que los hallazgos de Smith
(Tabla 1).
Autor
Nmero
total de
estudios
Intensidad del
efecto *
475
0,85
143
1,0
*La intensidad del efecto se calcula como (XtratXcont)/DEcont, en que Xtrat es el promedio del puntaje de
respuesta del grupo tratado, Xcont es el promedio de puntaje
de respuesta del grupo control y DEcont es la desviacin
estndar del grupo control. Un coeficiente de 1,0 indica que
el promedio del grupo tratado coincide con el promedio ms
una desviacin estndar del grupo control. Asumiendo que la
respuesta de ambos grupos tiene una distribucin normal, el
coeficiente de 1 indica que el 84% de los pacientes del grupo
control est bajo el promedio del grupo tratado.
tipo evitativo que coexista con la agorafobia. Ambos tratamientos podran tener buen
resultado en relacin a la disminucin de la ansiedad anticipatoria, pero podran tener
distinto resultado en relacin al trastorno de la personalidad. De all que un paso ms en la
investigacin consiste en precisar qu tipo de psicoterapia sera el ms adecuado para un
determinado tipo de trastorno.
Eficacia de la psicoterapia en sndromes especficos
Uno de los campos donde ha existido un desarrollo notable en la ltima dcada ha sido la
comparacin de la eficacia de distintos modos de tratamiento en algunas enfermedades. El
tratamiento de la depresin constituye un paradigma para el desarrollo actual del modelo de
psicoterapia basadas en sndromes. Describiremos a continuacin brevemente algunos
estudios en relacin con depresin mayor.
Los trastornos afectivos, en particular la depresin mayor, han sido objeto de numerosos
estudios de respuesta a la psicoterapia sola o en combinacin con farmacoterapia. Entre las
tcnicas de psicoterapia ms utilizadas se han descrito tres modalidades principales,
incluyendo la psicoterapia interpersonal, las terapias cognitivo conductuales y las
psicoterapias psicoanalticas. En la Tabla 2 se indican las principales caractersticas de cada
una de ellas. Brevemente describiremos los objetivos de cada una de estas modalidades de
psicoterapia en la depresin.
Tabla 2. Modalidades de psicoterapia utilizadas en depresin mayor
Tipo de
psicoterapia
Interpersonal
Cognitivo
conductual
Psicoanaltica
Caractersticas
En el caso de la depresin, algunos estudios sugieren que podran existir ventajas con un
tratamiento combinado. As, por ejemplo, Klerman y cols. encontraron que en el
tratamiento de mantencin de la depresin, cada uno de los agentes terapeticos poda tener
efecto en una dimensin distinta. En este caso, la amitriptilina previno la recada de los
sntomas neurovegetativos, mientras que la psicoterapia interpersonal disminuy la
morbilidad derivada del malfuncionamiento social. Sin embargo, los resultados no son
concluyentes. Una revisin reciente de Shea y cols. que incluye 12 estudios en los cuales se
compar la eficacia del tratamiento nico (tanto de farmacoterapia como de psicoterapia)
versus el tratamiento combinado no mostr un apoyo sustancial a la mayor eficacia de este
ltimo, al menos en relacin a la evolucin de los sntomas depresivos. Estos resultados
deben ser interpretados con cautela, ya que el tamao de las muestras es frecuentemente
pequeo.
Otros argumentos en favor de una terapia combinada seran la potenciacin del efecto
terapetico, la disminucin de la dosis de frmacos o psicoterapia, y la facilitacin en
relacin a la adhesin a cada uno de estos tratamientos.
Es evidente que la demostracin de la eficacia de diversos agentes teraputicos abre
numerosas interrogantes en relacin a los posibles mecanismos de accin tanto de la
farmacoterapia como de de la psicoterapia. En efecto, es distinto el efecto terapetico y el
proceso de cambio que ocurre a travs de la farmacoterapia o la psicoterapia sola o
combinada? Cul es la biologa del tratamiento psicoterapetico? Es similar o distinta al
efecto del tratamiento farmacolgico?
MECANISMO DE ACCION
La pregunta acerca del mecanismo de accin de la psicoterapia est motivada por el
hallazgo frecuente en la literatura de que diversos tipos de tratamiento psicoterapetico
parecen tener la misma eficacia, lo que apuntara a mecanismos de accin inespecficos,
comunes a las distintas modalidades de psicoterapia. En el caso de la depresin, sabemos
que los distintos agentes psicoterapeticos son eficaces, sin embargo no sabemos por qu,
ni tampoco cules son sus ingredientes "activos". Frente a estos hechos se han considerado
dos hiptesis principales:
a) Existiran factores comunes e inespecficos responsables del efecto teraputico.
b) Existen limitaciones metodolgicas que impiden reconocer efectos diferenciales.
En relacin a los factores inespecficos, J. Frank identific al menos seis factores
inespecficos que determinan la eficacia de cualquier forma de psicoterapia:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
En otras palabras, un factor fundamental tendra que ver con la calidad de la alianza
terapetica, la que parece ser de fundamental importancia en la produccin de cambio a
travs de la psicoterapia. Se estima que aproximadamente que un 40% de la variabilidad en
relacin a la eficacia de todas las formas de psicoterapia podra deberse a la intensidad y
calidad de la alianza terapetica. Este factor tendra mayor peso que la escuela de
psicoterapia o la tcnica utilizada. De este modo, el desarrollo de una poderosa alianza
terapetica debe ser considerada como el trabajo esencial de la psicoterapia.
La alianza terapetica depende tanto del paciente como del terapeuta, as como de la
calidad de la relacin entre ambos. De stas, las variables del paciente parecen ser ms
importantes que las del terapeuta. As, son factores de vital importancia la motivacin al
tratamiento, la disposicin a resolver sus problemas y la capacidad de expresar sus
sentimientos. En relacin al terapeuta, se ha demostrado que el grado de competencia
tcnica se relaciona con la calidad de la alianza terapetica. No es sorprendente, por lo
tanto, que la calidad de la relacin entre paciente y terapeuta sea un importante factor
predictor en relacin a la adhesin y eficacia de la psicoterapia. Por ltimo, se ha
encontrado que si no se establece una relacin positiva en las primeras 6 sesiones, es muy
improbable que se desarrolle posteriormente.
CONCLUSIONES
A lo largo de este artculo se han descrito algunas de las principales investigaciones en
torno al problema de la eficacia de la psicoterapia. Quizs la principal conclusin de esta
revisin es que la psicoterapia ha pasado desde una fase de justificacin a una fase de
investigacin clnica ms rica y de mayor provecho. Las preguntas actuales en psicoterapia
tienen que ver con el inters por conocer el mecanismo de accin especfico de cada una de
las formas de psicoterapia, as como su eficacia en cada uno de los trastornos mentales y
condiciones maladaptativas incluidas en los principales sistemas de clasificacin
diagnstica. Para terminar, quisiramos puntualizar algunas conclusiones:
1. La psicoterapia tiene una clara eficacia en una amplia gama de trastornos psiquitricos y
condiciones maladaptativas.
2. De los distintos tipos de psicoterapia, aquellos ms rigurosamente evaluados en relacin
a eficacia son las terapias cognitivo-conductuales, psicoanaltica e interpersonal.
3. Se han realizado avances significativos en la metodologa de investigacin en
psicoterapia, los que permitirn determinar de un modo ms preciso la especificidad de
cada tipo.
4. La calidad de la alianza terapetica parece ser un elemento fundamental en la eficacia de
la psicoterapia.
5. Dado el impacto que tiene la persona del terapeuta, tanto desde el punto de vista
emocional como de la calidad profesional, es fundamental que ste evale su trabajo en
forma permanente.