Gua de Referencia Rpida

Laparotoma y/Laparoscopia Diagnstica

en Abdomen Agudo no Traumtico
en el Adulto

Gua de Prctica Clnica GPC

Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-509-11

Laparotoma y/o Laparoscopa Diagnstica en Abdomen Agudo no Traumtico en el Adulto

Gua de Referencia Rpida

K66 Otros Trastornos del peritoneo
K65 Peritonitis
ISBN en trmite
DEFINICIN
Laparotoma Exploradora: Apertura quirrgica del abdomen, y revisin de los rganos abdominales y
plvicos.
Laparoscopia: Es la exploracin de la cavidad abdominal a travs de pticas introducida por orificios en el
abdomen y que tiene como finalidad la observacin de los rganos abdominales, la cual se lleva a cabo
mediante incisiones pequeas a travs de una aguja que insufla gas ( CO 2) y trocares; puede ser Diagnstica
o Teraputica
Laparoscopia diagnostica:
diagnostica : Tcnica o intervencin Laparoscpica con fines de explorar y estudiar los
rganos y aparatos.
Abdomen agudo:
agudo Sndrome clnico que engloba a todo dolor abdominal de instauracin reciente
(generalmente de menos de 48 horas de evolucin o hasta 6 das ) con repercusin del estado general, que
requiere de un diagnstico rpido y preciso ante la posibilidad de que sea susceptible de tratamiento
quirrgico urgente

DIAGNSTICO CLINICO
El abdomen agudo se sospechar ante la presencia de:
Dolor abdominal de instauracin reciente (generalmente de menos de 48 horas de evolucin o hasta 6 das
das) con repercusin del estado general, que requiere de un diagnstico rpido y preciso ante la posibilidad
de que sea susceptible de tratamiento quirrgico urgente. El dolor suele acompaarse de uno o ms signos de
peritonismo:
- Rigidez abdominal.
- Incremento de la sensibilidad abdominal, con o sin rebote.
- Defensa involuntaria.
La ubicacin del dolor en el rea abdominal puede orientar a la patologa origen del abdomen agudo:
Cuadrante superior derecho: Pancreatitis aguda, hepatitis aguda, hepatomegalia congestiva aguda, neumona
con reaccin pleural, pielonefritis aguda, angina de pecho, absceso heptico.
Cuadrante superior izquierdo: Pancreatitis aguda, aneurisma artico, colitis aguda, pielonefritis, neumona,
infarto agudo del miocardio.
Periumbilical:
Obstruccin intestinal, pancreatitis aguda, diverticulitis.
Cuadrante inferior derecho:
Enfermedad plvica inflamatoria, salpingitis aguda,
quiste de ovario complicado, embarazo ectpico
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roto, adenitis mesentrica, diverticulitis de

Meckel, clculo ureteral, ileitis terminal.
Cuadrante inferior izquierdo: Diverticulitis, enfermedad plvica inflamatoria, salpingitis aguda, quiste de
ovario complicado, embarazo ectpico roto, tumor o cuerpo extrao en colon descendente, clculo uretral.
La atencin del paciente con abdomen agudo inicia con una Historia clnica completa, seguida de estudios
no invasivos que ante la duda diagnstica se procede a mtodos diagnsticos invasivos valorando la
conveniencia de una laparotoma exploradora (en sus modalidades de ciruga abierta o endoscpica) para
llegar a diagnstico preciso y evitar el retraso del tratamiento ptimo con fines de disminuir la morbilidad y
mortalidad.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Ante el paciente con abdomen agudo se debe de en establecer un diagnstico inicial, con fines de identificar
el rgano o regin primariamente afectada; requiriendo mtodos clasificados en:
- No invasivos (ultrasonido, la tomografa axial computarizada, la resonancia magntica, adems de sus
versiones helicoidal y tridimensional
- Invasivos (Punciones guiadas o no por ultrasonido, Lavado peritoneal, laparoscopia o endoscopia
Diagnstica.
Los estudios de laboratorio y gabinete deben ser dirigidos a detectar la patologa intraperitoneal,
en esencia lo quirrgico, desde lo ms bsico y no
invasivo hasta lo ms complejo
Las pruebas diagnsticas relevantes para el diagnstico del paciente con dolor abdominal agudo son:
-Ecografa
-Tomografa Axial Computarizada
- Resonancia Magntica
- Lavado Peritoneal Diagnstico,
- Laparoscopa o Laparotoma diagnstica
- Telerradiografa de trax y placas simples del abdomen.
Anta la indicacin de intervencin quirrgica deben de realizarse exmenes preoperatorios, los cuales tienen
como como finalidad:
Detectar anormalidades que puedan influir en el riesgo peri-operatorio
Establecer un parmetro basal que pueda monitorizarse y cambiar posterior a la intervencin
Hacer los ajustes en el manejo para la reposicin de volmenes circulantes.
Los estudios de Laboratorio y Gabinete sern de acuerdo a la sospecha diagnstica clnica y a las condiciones
de los pacientes, sin embargo son elementales:
Biometra hemtica
Qumica sangunea
Tiempos de coagulacin
Electrolitos sricos
Examen de orina
En la mujer en edad frtil la prueba inmunolgica de embarazo
Para los cuadros del abdomen superior: amilasa, lipasa y pruebas de funcin heptica.
El ultrasonido convencional, transvaginal
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El Rol de la Laparoscopia o/ Laparotoma diagnstica

Cuando los hallazgos clnicos no muestran un diagnstico definitivo y el paciente contina con signos de
abdomen agudo, est indicada una laparotoma exploradora ya que se encuentra en peligro la vida del
paciente.
Las Indicaciones susceptible para laparoscopia diagnstica abdominal son las misma que para laparotoma
abierta (Cuadro I) cuando no hay contraindicacin de la misma.
La ciruga laparoscpica est indicada en las unidades que cuenten con personal calificado e infraestructura
para la misma con la infraestructura como una alternativa para el abordaje de las patologas quirrgicas que
requieran exploracin quirrgica de emergencia, incluso las de origen traumtico siempre y cuando la
estabilidad hemodinmica del paciente lo permita.
La ciruga laparoscpica puede ser preferible a la laparotoma exploradora en pacientes bien seleccionados
con indicacin de intervencin quirrgica siempre que la experiencia laparoscpica este disponible.
Las contraindicaciones de Laparoscopia Diagnstica son:
Absolutas:
- Inestabilidad hemodinmica persistente
- Estado de Choque
- Sepsis
- Peritonitis
- Obstruccin Intestinal
- Trastornos graves de la coagulacin no corregida
- Grandes Tumores abdomino-pelvicos(Cncer abdominal
- Enfermedades cardiorrespiratorias severas(ASA IV)
- Hernia externa irreducible
Relativas:
- Ciruga abdominal previa
- Infeccin de pared abdominal
- Hipertensin Portal
- Obesidad extrema
- Hernia hiatal
- Cardiopata isqumica
- Paciente no cooperador
- Trastornos de la coagulacin corregida

CONDICIONES PARA REALIZAR LAPAROSCOPIA ABDOMINAL

La condiciones necesarias para la realizacin de Ciruga laparoscopa son las siguientes:
- Paciente con Estabilidad hemodinmica
- Personal especializado experto en la Tcnica
- Contar con el recurso con funcin correcta
- Contar con Estudios Bsicos preoperatorios
- Valoracin anestsica
- Contar con hoja de consentimiento informado
- Monitorizacin continua
- Correcta sujecin y posicin del paciente
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- Contar con la infraestructura para maniobras de reanimacin

- Realizarse bajo estrictas medidas de esterilidad.
- Disponibilidad de conversin inmediata laparotoma.
Toda intervencin quirrgica debe contar con carta de consentimiento informado, en donde se especifique
los procedimientos los que ser sometido el paciente y los riesgos inherentes al mismo.(Cuadro III)
Es recomendable que en las Unidades de Segundo Nivel de atencin se incremente la capacitacin del
personal mdico especializado en las Tcnicas quirrgicas de mnima invasin, y adems gestionar la
infraestructura en las Unidades con fines de brindar oportunidad a los derechohabientes de resolucin y as
reducir la sobresaturacin de los centros de concentracin o de alta especialidad.
La regin umbilical es el lugar habitual para el acceso inicial en ciruga abdominal laparoscpica, sin embargo
la lnea media anterior puede ser una opcin como sitio libre de intervenciones.
La seleccin de no elegir la regin umbilical como acceso para la laparoscopa se justifica ante pacientes
con:
Sospecha o diagnstico de proceso adherencial periumbilical.
Historia de hernia umbilical
Despus de tres intentos fallidos de insuflacin de CO2
Movilizar la aguja de Veress, de lado a lado debe evitarse, ya que puede aumentar lesiones en vsceras o
vasos sanguneos.
La presin intraperitoneales <10 mm Hg es un indicador confiable de la colocacin intraperitoneales
correcta de la aguja de Veress.
Algunos autores recomiendan el uso de la tcnica de corte hacia abajo para evitar eventos adversos,
especialmente en el caso de distencin abdominal o antes de la ciruga.
En todo paciente candidato a ciruga debe de contar con valoracin anestsica preoperatoria

COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA LAPAROSCPICA

LAPAROSCPICA
Las complicaciones de la Laparoscopa que son potencialmente mortales incluyen :
- Hiperextensin del plexo braquial
- Accidentes anestsicos (Paresia y parestesia de extremidades inferiores por compresin de regin
popltea.
- Insuflacin inadecuada (extra-peritoneal)
- Trauma directo: Intestino, la vejiga, los vasos abdominales principales y los vasos de la pared
abdominal anterior.
- el enfisema subcutneo
- Embolia gaseosa o absorcin sistmica de CO2 (rara)
- Neumotrax o enfisema mediastnico
- Infeccin postoperatoria en sitio de entrada o salida hasta fascitis necrozante.

CRITERIOS DE REFERENCIA
Todo paciente con Abdomen agudo con diagnstico incierto candidato a ciruga de Laparoscpica
hemodinmicamente estable y con morbilidad asociada debe ser enviado a hospital de especialidad en
donde se cuente con el recurso Laparoscpico y personal calificado.
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VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Los pacientes a los que se les realiz laparoscopa y/o Laparotoma deben ser valorados en las primeras
horas del postoperatorio inmediato y durante su hospitalizacin con fines de detectar alguna complicacin
por los procedimientos.
Todo paciente con resolucin quirrgica no complicada ser citado a su UMF para retiro de puntos a los 7
a 10 das de postoperatorio.
Todo paciente con resolucin quirrgica ser citado a los 15 das en la para valoracin y alta del servicio de
ciruga en donde fue intervenido.

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ALGORITMOS
Algoritmo 1 Abordaje Diagnstico Y Referencia Del Paciente Con Abdomen Agudo Con
Diagnstico Incierto.
Incierto.

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Escalas de la Enfermedad
Cuadro I. Indicaciones (en orden de frecuencia) del abordaje laparoscpico en la
patologa abdominal urgente.
Apendicitis aguda
Colecistitis aguda
Abdomen agudo de causa desconocida
Abdomen agudo ginecolgico
Quiste ovrico roto
Torsin tubo-ovrica
Salpingitis y absceso tubo-ovrico
Endometriosis
Embarazo ectpico
Perforacin gastroduodenal
Oclusin intestinal
Bridas
Hernia de pared complicada
Tumores y procesos inflamatorios
Isquemia intestinal
Perforacin intestinal
Peritonitis purulenta por diverticulitis
Perforacin de intestino delgado
Traumatismo abdominal (cerrado o penetrante)
Absceso abdominal (espontneo o postoperatorio)
Tomado: Baln E, J. Herrera, C. Miranda, A. Tarifa, C. Zazpe, J. M. Lera. El papel de la laparoscopia en la ciruga
abdominal urgente. An. Sist. Sanit. Navar. 2005; 28 (Supl. 3): 81-92.

Cuadro
uadro II
II Tcnica De Laparoscopia Abdominal
Los pacientes deben ser monitorizados mediante electrocardiografa, oxmetro de pulso, determinacin de los valores de
gases en sangre PO2-PCO2.
El abdomen se prepara luego de la intubacin nasogstrica para descompresin. Los pacientes
se colocan en la mesa operatoria que permita cambios de posicin y la completa movilizacin
(derecha-izquierda-elevacin-descenso).
Con el paciente en posicin de Trendelenburg de 20 grados, se procede a confeccionar el neumoperitoneo con CO2,
utilizando bien la tcnica cerrada con la aguja de J. Veres 97% o la abierta
con la colocacin de la cnula de H. Hasson (Karl Storz, Culver City, CA) 3%.
Para establecer el espacio de trabajo la insuflacin se debe realizar con volmenes de CO2 de 3 a 4 L por minuto a
presiones iguales o menores de 14 mm de mercurio.
Un trcar de 10-12 mm debe ser colocado en la regin subumbilical y a travs de l se introducir el endoscopio de cero
grados de visin frontal u oblicua de 45 grados conectado a la microcmara para la evaluacin inicial (laparoscopia
panormica). Adicionalmente, se colocarn dos trcares de 5 mm lateralmente a nivel del ombligo en la lnea medio
clavicular.
A continuacin inspeccionar exhaustivamente la cavidad peritoneal ,su contenido y el rea sospechosa de violacin de
peritoneo. Comenzando sistemticamente por el hgado, diafragma, y la regin esplnica. Se inspecciona en seguida el
estmago, y epipln mayor elevndolo con pinzas atraumticas. El intestino delgado debe ser examinado en toda su
longitud desde el ligamento de Treitz hasta la vlvula ileocecal, utilizando instrumental de agarre atraumtico.
Tomado de Jorge Ramn Lucena Olavarrieta, MD*, Vol. 8, No. 2 Mayo-Agosto 2005 pp 44-51

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TABLA 1. Criterios para el manejo conservador del traumatismo abdominal

Estabilidad hemodinmica
Ausencia de peritonismo
Caracterizacin de lesiones por TC de buena calidad valorada
por radilogo experto
Sin lesin de vscera hueca
Posibilidad de monitorizacin intensiva
Accesibilidad a ciruga inmediata
Hemoperitoneo < 500 ml
Tomado de Pablo Ortega-Deballona, Miguel ngel Delgado-Millna, Jos Mara Jover-Navalnb y Man