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MINISTERIO DE SALUD

SUB-PROGRAMA DE CONTROL DE ENFERMEDADES


DIARREICAS Y EL CLERA(PRONACEDCO)

Manual De Normas Tcnicas Para


el Manejo, Prevencin y Control De
La Enfermedad Diarreica Aguda y
El Clera

LIMA - PER
1996

CONTENIDO

Pg.

Introduccin . ... . . . . . . . . . . ............................................... . . . . . . . . . . ........................ 1


Captulo I. GENERALIDADES
La Enfermedad Diarreica en el Per . . . . . . . . . . .... ..
....................... 2
Definicin . . . . ... . . . . .. . . . . . . . . . . . . .......................................................................... 2
Captulo II. ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
Etiologa y Patogenia. . . . . .... . . . . . . .......... . ................................................................ 3
Clasificacin Clnica de la Diarrea.... ........ . . . . . . ........................................................... 3
Deshidratacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..................................................................... 4
Captulo III. BASES DE LA TERAPIA DE REHIDRATACIN ORAL
Transporte Acoplado de Sodio y Glucosa... . . . . . . . .............................. ..................... 5
Solucin de Sales de Rehidratacin Oral. .... . . . . . . . ..................................................... 6
Captulo IV. MANEJO DEL NIO CON ENFERMEDAD DIARREICA
Evaluacin Clnica del Estado de Hidratacin . . . . . ......................................................... 7
Evaluacin de Patologas Asociadas . . . . . . . . . . ............................................................ 7
Tratamiento del Nio con Diarrea:
* Plan A: Tratamiento en el Hogar. . . . . . . ...................................................................... 9
* Plan B: Tratamiento de la Deshidratacin . . . . . . .......................................................... 10
* Plan C: Tratamiento de la Deshidratacin con Shock . .................................................. 11
* Complicaciones............................................................................................................... 12
* Tratamiento Antibitico. . . . . . . . . . . . . . ...................................................................... 13
* Signos de Alarma y Patologas Asociadas a Diarrea. . . . ............................................... 15
* Rehidratacin del Nio Desnutrido Grave ...................................................................... 15
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................................................. 17
Anexo 1.
Anexo 2.
Anexo 3.
Anexo 4.

Cmo Establecer un Area para Rehidratacin Oral en un Servicio de Salud.... 19


Cmo Conversar con los responsables del nio con diarrea o con el pcte........20
Cmo Almacenar las Sales de Rehidratacin Oral . . . . . . . ............................. 22
Organizacin de la Atencin y Manejo de Clera Epidmico . . . ...................... 23

INTRODUCCIN
El Manual de Normas para la Prevencin y Control de la Enfermedad Diarreica Aguda tiene por
finalidad servir de orientacin para que el personal de salud que atiende nios con enfermedad
diarreica, disponga de criterios actualizados vlidos para hacer ms eficiente su labor.
El presente Manual contiene los ltimos conceptos en lo referente a los procedimientos tcnicos
para el manejo de esta enfermedad incluido el Clera.
La presente revisin incluye las nuevas definiciones del estado de hidratacin as como los nuevos
Planes de Tratamiento, incidiendo en el tratamiento en el Hogar, en la Terapia de Rehidratacin Oral
(TRO), Gastroclisis y Rehidratacin Endovenosa Rpida (3 horas). As mismo los cuidados en la
rehidratacin de un nio desnutrido severo.
Al final se presentan cuatro anexos, el primero de los cuales seala los lineamientos generales para
la Implementacin de un Area para la Rehidratacin Oral en los Servicios de Salud, el segundo
a Como Conversar con las Madres Sobre la Diarrea, el tercero brinda recomendaciones para el
Almacenamiento y Conservacin de los Sobres de Sales de Rehidratacin en los Servicios y
el cuarto se relaciona a la Organizacin de la Atencin y Manejo de Clera Epidmico.

CAPITULO I: GENERALIDADES
LA ENFERMEDAD DIARREICA EN EL PER
La diarrea es una de las tres primeras causas de morbilidad y mortalidad en nios menores de 1 ao
en el Per.
En 1990 de cada 1,000 nios que nacen en el Per, 55 mueren durante el primer ao, contribuyendo
la EDA con 18.9 por mil, para 1996 mueren 46 nios menores de un ao y las diarreas contribuyen
con el 11 por mil.
Cada nio menor de 5 aos enferma 4 veces de diarrea en un ao. De 287,395 casos de diarrea
notificados (1,988), 209,769 (73%) ocurrieron en menores de 5 aos; siendo ms prevalente en
reas rurales y urbano-marginales del pas. Esta tendencia est relacionada a factores socioeconmicos y a las deficiencias en saneamiento, hecho que cobr mayor dramatismo durante la
Epidemia de Clera en 1991.
El 64% de los nios menores de 5 aos con diarrea recibieron Terapia de Rehidratacin Oral (TRO),
33% usaron las Sales de Rehidratacin Oral (SRO) y 21% Suero Casero (ENDES II).
Este problema es importante porque prevalecen an en el pas conceptos errneos respecto al
tratamiento de la diarrea, como el uso de antidiarreicos, anticolinrgicos y antiemticos, abuso de
antibiticos bajo la falsa premisa de que la diarrea es una "infeccin intestinal", el ayuno o
restricciones en la dieta que agravan la desnutricin ocasionada por la diarrea y contribuyen a su
empeoramiento. Por ltimo, el empleo rutinario y exagerado de la venoclisis en los servicios de
tercer nivel.

DEFINICIN
Se define diarrea o enfermedad diarreica, desde el punto de vista operativo, a la presencia de heces
lquidas en nmero de 3 o ms en 24 horas. Se denomina diarrea aguda cuando el episodio tiene
una duracin menor de 14 das, y diarrea persistente cuando la duracin es mayor.
La frecuencia diaria normal de las evacuaciones, y su consistencia pueden variar de acuerdo a la
edad y dieta del nio. Por ejemplo, los lactantes alimentados slo con leche materna pueden tener
varias evacuaciones blandas en 24 horas sin ser diarrea.

CAPITULO II : ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

ETIOLOGIA Y PATOGENIA DE LA DIARREA


Los grmenes ms frecuentes son:
- Rotavirus.
- Escherichia coli enterotoxignica (ECET),
- Escherichia coli enteropatgena (ECEP).
- Vibrio cholerae.
- Campylobacter jejuni y Shigella sp.
Las Bacterias son ms frecuentes en los meses clidos, y los Rotavirus en los meses fros.
Los enteropatgenos bacterianos, virales y protozoarios, afectan el estado fisiolgico normal del
intestino, a travs de toxinas, invadiendo la mucosa o ambas, alterando el equilibrio que existe entre
la secrecin y la absorcin intestinal.
La diarrea es un mecanismo de respuesta del organismo frente a un agente agresor.

CLASIFICACIN CLINICA DE LA DIARREA


Desde el punto de vista prctico, los cuadros de diarrea se clasifican:
I.- POR EL TIEMPO:
a. DIARREA AGUDA.-

Aquella que dura menos de 14 das.

b. DIARREA PERSISTENTE.- Si la diarrea dura 14 das o ms.


II. POR LAS CARACTERSTICAS MACROSCPICAS
a) Diarrea acuosa:
Caractersticas:
-Heces lquidas sin sangre, se le puede asociar:
- Vmitos.
- Fiebre.
- Disminucin del apetito.

Frecuencia: El 90% de los casos de diarrea son de este tipo.


Evolucin : Generalmente remite espontneamente antes de una semana.
Etiologa : Rotavirus.
E. coli enterotoxignica (ECET).
V. cholerae.
Son los mas frecuentemente involucrados, incluso la Shigella sp. en su fase
producir diarrea acuosa.
El cuadro tpico lo ocasiona el Vibrio cholerae que puede producir cuadros
lquida abundante.

inicial puede
de diarrea

b) Diarrea disentrica:
Caractersticas : - Heces lquidas con sangre, se puede acompaar de:
- Fiebre elevada.
- Mal estado general.
- Clicos y tenesmo.
- Convulsiones en ocasiones (Shigella).
Frecuencia : 5-10% de los casos de diarrea son de este tipo.
Etiologa : Shigella sp.
Campylobacter jejuni.
E. coli enteroinvasiva (ECEI).
Ameba histoltica.
DIARREA PERSISTENTE
Frecuencia : Menos de 5% de los casos.
Factores de riesgo: - No haber recibido lactancia materna,
- Edad menor de un ao,
- Desnutricin,
- Sarampin reciente.
- Manejo inadecuado de la diarrea aguda.
DESHIDRATACION
La diarrea aumenta la secrecin intestinal, con o sin dao de la mucosa, producindose
prdidas excesivas de agua y electrolitos, que si no son compensadas provocan deshidratacin.
En la deshidratacin ocurren varios fenmenos15,16 que se pueden resumir en:
.

Prdida neta de volumen principalmente del espacio extracelular (EEC).

Prdida de potasio y bicarbonato por va renal e intestinal.

.
.

Aumento en la concentracin de iones hidrgeno H+ (acidosis).


Prdida de Sodio por va intestinal.

.
La deshidratacin ser ms grave cuanto mayor sea el volumen de las evacuaciones,
cuanto mayor sean los vmitos y cuanto menores sean las medidas adoptadas para prevenirla.

Esta se produce con mayor rapidez en nios pequeos que en adultos17 .

CAPITULO III: BASES CIENTFICAS DE LA TERAPIA


DE REHIDRATACIN ORAL

TRANSPORTE ACOPLADO DE SODIO Y GLUCOSA


El transporte acoplado de sodio y glucosa (Figura 1) es el mecanismo ms importante para la
absorcin de sodio a travs de la luz intestinal hacia el torrente sanguneo, el cual permanece
intacto durante la enfermedad diarreica18,19,20.

Figura 1: Transporte acoplado de sodio y glucosa en el intestino


delgado.
LUZ
INTESTINAL

BORDE EN
CEPILLO

CLULA INTESTINAL
(ENTEROCITO)

PLASMA

Espacio Intercelular

GLUCOSA Y SODIO --- ------------------------

GLUCOSA
Y
SODIO

AGUA Y POTASIO -------- Gradiente Osmtico ----

AGUA
Y
POTASIO

Es importante recordar que la mxima absorcin de agua y


electroltos se obtiene cuando:
- Las concentraciones de sodio y soluto orgnico (glucosa) son
casi
equimolares (1:1) (Figura 2).
- La osmolalidad de la solucin es semejante a la del
intestino delgado
(210-300 mOsm/kg de agua).
- La concentracin de sodio es cercana a la concentracin de
sodio en el
plasma.
6

- La concentracin de glucosa es menor a la del plasma.


Concentraciones mayores de glucosa (o sacarosa) condicionan
osmolalidades muy altas que pueden agravar el fenmeno diarreico
pre-existente.

Figura 2: Absorcin de agua a travs del intestino perfundido con


concentraciones crecientes de sodio y glucosa.

300

ml/h

200

100

Solucin

Salina

Concentracin
inicial de
glucosa mM

Mezcla de sodio y glucosa

5.6

14

28

56

SALVADORA - SOLUCIN DE SALES DE REHIDRATACIN ORAL


7

85

140

280

La Salvadora (Sales de Rehidratacin Oral) con la frmula de OMS,


contiene en gr/lit :
Cloruro de sodio
3.5
Citrato trisdico dihidratado
2.9
Cloruro de potasio
1.5
Glucosa
20.0
Al ser disuelta en un litro de agua proporciona, en mMol/lit:
Sodio
Cloro
Potasio
Citrato
Glucosa

90
80
20
10
111

Osmolaridad total

311

CAPITULO IV : MANEJO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD DIARREICA


El manejo del paciente con enfermedad diarreica comprende la
evaluacin del estado de hidratacin, del estado de nutricin, del
desarrollo psicomotor, de otras patologas, y la aplicacin del
tratamiento adecuado.
EVALUACIN CLNICA DEL ESTADO DE HIDRATACIN
El interrogatorio y la exploracin fsica, estn orientados
inicialmente a la identificacin de signos y sntomas de
deshidratacin (Cuadro 1).
Otra informacin para evaluar la gravedad de la enfermedad es:
-

La duracin de la diarrea.
Aspecto, nmero y volumen de las deposiciones por da.
Presencia de vmitos.
Se debe indagar sobre los lquidos y alimentos recibidos, su
8

tipo y
medicamentos.

cantidad,

sobre

la

administracin

de

La evaluacin debe realizarse inmediatamente llegue un paciente con


diarrea ; definiendo como ( Ver Cuadro 1) :
- Paciente con diarrea sin signos de deshidratacin,
- Paciente con diarrea con deshidratacin,
- Paciente con diarrea con deshidratacin con Shock.
Para determinar el grado de deshidratacin el uso de balanza no es
indispensable, bastan los signos fsicos. Es importante recordar
que la evaluacin del paciente con EDA es integral.
EVALUACIN DE PATOLOGAS ASOCIADAS
En todo paciente con diarrea se deben buscar:
- Signos de desnutricin (edemas, lesiones drmicas)
- Fiebre, si es elevada y persistente, sobre todo en nios
menores de 3
meses de edad, es un signo de riesgo que debe
ser cuidadosamente
evaluado.
- Distensin abdominal (leo paraltico), que puede deberse a
prdidas
descompensadas de potasio, a ingesta de drogas
antiperistlticas o a la
presencia de Neumona. Siempre se
debe evaluar la presencia de una
complicacin
quirrgica, como perforacin intestinal o intususcepcin,
sobre todo si adems de la distensin hay sangre rutilante en
las heces.
Presencia
de
patologa
asociada
(ejem:
Infeccin
Respiratoria,
Meningitis, Sepsis, Otitis, Otoantritis, etc.).
Un nio desnutrido severo y con diarrea tiene mayor riesgo de morir
que uno bien nutrido o desnutrido leve a moderado. Por ello en todo
nio con diarrea debe definir su estado de nutricin, registrando
estos datos en la historia, adems de buscar signos carenciales
como edema, lesiones drmicas, etc.

Cuadro 1 : EVALUACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN DEL PACIENTE CON


DIARREA
A

1.OBSERVE:
ESTADO DE
CONCIENCIA

Bien, alerta

INTRANQUILO,
IRRITABLE

*COMATOSO;
HIPOTONICO*

OJOS

Normales

Hundidos

Muy hundidos y
secos

LGRIMAS

Presentes

Escasas o
Ausentes

Ausentes

BOCA Y LENGUA

Hmedas
Secas

Muy secas

SED

Bebe normal
Sin sed

SEDIENTO, BEBE
RPIDO Y
VIDAMENTE

*BEBE MAL O NO ES
CAPAZ DE BEBER*

Desaparece
rpidamente

DESAPARECE
LENTAMENTE

*DESAPARECE MUY
LENTAMENTE*
(> 2 segundos)

3.DECIDA:

NO TIENE SIGNOS
DE
DESHIDRATACION

Si presenta dos
ms signos,
TIENE
DESHIDRATACION

Si se presenta
dos ms signos
incluyendo por lo
menos un *SIGNO*
tiene
DESHIDRATACION
CON SHOCK

4.TRATE:

Use Plan A

Use Plan B
Pese al pcte. si
es posible.

Use Plan C
Pese al pcte.

2.EXPLORE:
SIGNO DEL (@)
PLIEGUE.

* La presencia de estos signos indica shock hipovolmico.

@
@

El pulso puede ser empleado en el mayor de 5 aos.


El signo del pliegue debe ser cuidadosamente evaluado en el
desnutrido severo, obeso, edematoso y anciano porque puede dar
datos falsos.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DIARREA

10

PLAN A : TRATAMIENTO DEL PACIENTE SIN SIGNOS DE DESHIDRATACION


MANEJO DE LA DIARREA EN EL HOGAR : PREVENCIN DE LA DESHIDRATACION.
El Plan A se puede resumir en 4 reglas de oro simples de recordar:

1. Aumentar la ingesta de lquidos adecuados

2. Continuar la alimentacin

3. Reconocer cuando el paciente se empeora, se deshidrata o se


complica
4. Evitar

1.

nuevos episodios de diarrea

Aumentar la Ingesta de Lquidos Adecuados:


Recomendar a los responsables del paciente lo siguiente:
Darle desde el inicio los lquidos disponibles en el hogar,
siendo los ms apropiados las sopas y caldos21, jugos de fruta
natural (pltano, manzana, guayaba), agua de coco, cocimiento
de arroz*
Si las deposiciones son lquidas y abundantes darle desde el
inicio la Salvadora, porque puede ser clera y acudir al
establecimiento de salud ms cercano.
Se debe evitar el uso de lquidos muy azucarados como jugos en
conserva, bebidas gaseosas, y otras con concentraciones de
azcar mayor del 3%22.
Darle los lquidos con taza o vaso y cucharita (o gotero)
nunca en bibern.

11

2.

Continuar la Alimentacin
Tiene por objeto prevenir la desnutricin debida a
la
diarrea, y a la vez acortar la duracin del episodio
diarreico23,24,25
En todo momento se debe tener presente y recomendar a los
responsables de los pacientes que los lquidos enunciados
anteriormente no reemplazan la necesidad de dar alimentos.
Como regla general se debe recomendar que el paciente con
diarrea contine recibiendo sus alimentos habituales hasta
antes de iniciar el episodio diarreico.
*Se prepara hirviendo 30 gramos de polvo de arroz en un litro
de agua.
Cuando mejore de la diarrea, debe darse al paciente una comida
adicional durante una o dos semanas, para recuperar la prdida
de peso ocasionada por la enfermedad.

3.

Reconocimiento
Empeoramiento:

de

los

Signos

de

Deshidratacin

Se debe aconsejar al responsable del paciente que cuando


empeore, ya sea porque se deshidrat o presenta alguna
complicacin, le d la Salvadora inmediatamente y acuda al
establecimiento de salud ms cercano.
Se le debe aconsejar adems donde conseguir bolsitas
Salvadoras (URO Comunal, Farmacia, Servicio de Salud) y donde
puede acudir a solicitar ayuda.
4.

Evitar Nuevos Episodios de Diarrea: Para esto promueva:


-

La Lactancia Materna exclusiva hasta los 6 meses y


complementada hasta los 2
aos.
El consumo de alimentos limpios, frescos y bien cocidos.
El uso de agua hervida o clorada.
El lavado de manos antes de preparar los alimentos,
despus de defecar, antes
de comer y dar de comer al
beb.
El uso adecuado de baos o de letrinas.
El enterrado de la basura, o sus disposicin en
recipientes bien protegidos.
La vacunacin contra todas las enfermedades prevenibles
y sobre todo contra el Sarampin.

PLAN B : TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DESHIDRATACION


12

TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL (TRO): 4 horas

Consiste en:
1.

Dar la Salvadora a libre demanda en vaso y con cucharita.

2.

Si a la hora el paciente mejora, continuar dando la Salvadora.

3.

Si vomita suspender la administracin por 10 minutos


reiniciarla dando en menor volumen y ms frecuentemente.
Si persiste el vmito administrarle la
gastroclisis a razn de 5 a 10 gotas/Kg/min.

Salvadora

por

Si pese a ello continua vomitando o si aparece distensin


abdominal, disminuya el goteo a la mitad y evale al paciente.
Si mejora y tolera el paciente aumente progresivamente el
goteo.
Si no mejora el estado de hidratacin o presenta distensin
abdominal por leo paraltico, suspender la TRO y aplicar el
PLAN C.
4.

Vigilar y evaluar permanentemente al paciente.

5.

Una vez hidratado el paciente pase al PLAN A de tratamiento.


El Plan B tiene por objeto reponer las prdidas anteriores que
ocasionaron la deshidratacin y compensar las prdidas
actuales por la diarrea26,27,28,29.
Se debe realizar en un rea para rehidratacin oral (Unidad de
Rehidratacin Oral), ya sea en el sector de consulta
ambulatoria, emergencia u otra (Ver Anexo 1)
La madre o responsable del nio constituyen el recurso bsico
para la aplicacin de la TRO, correspondiendo al personal
capacitado la tarea de supervisar y apoyar a la madre.
PLAN C: TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DESHIDRATACION CON SHOCK
TERAPIA ENDOVENOSA RPIDA (TEVR)
13

El paciente con deshidratacin con


"emergencia mdica" de primer orden.

shock

constituye

una

El Plan C tiene por objeto reponer rpidamente el dficit


previo que trae el paciente con el fin de sacarlo del estado
grave y ponerlo en condiciones de recibir solucin de SRO
(Plan B) hasta lograr la rehidratacin.
SOLUCIONES PARA REHIDRATACIN ENDOVENOSA
Solucin Polielectroltica (SPE).- Frmula :
Ingrediente
Cloruro de Sodio
Lactato de Sodio
Cloruro de Potasio
Dextrosa Anhidra

gr/l

mMol/l

3.5
3.3
1.5

Sodio
Potasio
Cloro

20.0

Lactato
Dextrosa 111
Osmolaridad

90
20
80
30
331

Lactato de Ringer.- Frmula :


Ingrediente
Cloruro de Sodio
Lactato de Sodio
Cloruro de Potasio
Dextrosa Anhidra

gr/l

mMol/l

6.0
3.1
0.3

Sodio
Potasio
Cloro

0.2

131
4
110
28

Lactato
Calcio
3
Osmolaridad
276
El contenido de Sodio y Cloro en ambas soluciones es adecuado.
Puede usarse en todos los grupos de edades para tratar la
deshidratacin con shock por diarrea de cualquier etiologa.
Sin embargo la solucin de Lactato de Ringer tiene poco
potasio y no tiene glucosa.
Solucin Salina Normal.- Llamada tambin Suero Fisiolgico,
esta no reemplaza las prdidas de potasio, pero expande el
espacio intravascular. Debe usarse solo cuando no se cuenta
con la SPE o Lactato de Ringer.
Solucin de Glucosa o Dextrosa en Agua.- No debe ser empleada
por ningn motivo, ya que slo proporciona agua y glucosa.
ESQUEMA PARA LA TERAPIA ENDOVENOSA RPIDA(Cuadro 2)
-

Administrar 100 ml/Kg de peso en un perodo de 3 horas de


14

la siguiente manera:
Primera Hora
Segunda Hora
Tercera Hora

50 ml/Kg de peso.
25 ml/Kg de peso.
25 ml/Kg de peso.

Los volmenes de lquidos sugeridos y la velocidad de


administracin, se basan en el dficit que trae el paciente.
Pueden aumentarse, si no bastan para lograr reponer el
dficit.
Tambin podrn reducirse, si la hidratacin se consigue antes
de lo previsto, o si la aparicin de edema palpebral indica
sobrehidratacin.
Si despus de transcurridos los primeros 30 minutos, los
signos de deshidratacin se mantienen sin cambio o han
empeorado, debe aumentarse la velocidad de infusin.
Al poder beber el paciente (usualmente en la segunda hora de
tratamiento) administrar la Salvadora a LIBRE DEMANDA
concomitantemente con el endovenoso, hasta que el flujo de
diarrea no supere a la capacidad de ingesta, entonces pasar al
Plan B..
Evaluar al paciente y si se logr completar la hidratacin
pasar inmediatamente al Plan A .
Es indispensable que un nio sea vigilado estrecha
permanentemente durante la administracin del Plan C.

COMPLICACIONES
Las complicaciones ms frecuentemente observadas en nios son:
1.
Convulsiones: Se presenta cuando la administracin de
fluidos
endovenosos
son
de
una
composicin
inadecuada
(lquidos
hipotnicos).
CONDUCTA:
Ceirse estrictamente al protocolo de
manejo del paciente deshidratado con
shock y evaluar
constantemente al
paciente de ser posible cada hora,
durante la fase de Reparacin.
2.
Hipokalemia:
Por el reemplazo inadecuado del potasio
perdido durante la diarrea. Puede causar
debilidad muscular, leo paraltico y
arritmias cardacas.
CONDUCTA:
Ceirse estrictamente al protocolo de
manejo del paciente con deshidratacin
15

con shock. Dar alimentos ricos en potasio


durante y despus del episodio de
diarrea.
3.

Hipoglucemia:

CONDUCTA:
4.

5.

Suele presentarse por agotamiento de las


reservas de glucgeno heptico y puede
presentarse con gran rapidez sobretodo en
el nio. Se manifiesta con estupor prolongado y convulsiones.
Reponer
los
lquidos
perdidos
con
soluciones que contengan glucosa (SPE).

Sobrehidratacin:
Manifestndose por edema generalizado, edema pulmonar,
insuficiencia
cardaca congestiva, trastorno de la
conciencia y aumento de peso superior al
dficit calculado al momento del ingreso.
CONDUCTA:
Evaluacin clnica constante del paciente,
en lo posible cada hora durante la fase
de reparacin del dficit.
Insuficiencia
Renal
Aguda:
Sospechar si a pesar de haberse
repuesto el dficit adecuadamente, el
paciente no micciona.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Cuando se observe sangre en las deposiciones (disentera) se
recomienda indicar:
Cotrimoxazol (TMP-SMX), como antibitico de primera
eleccin.
Dosis :
10 mg/kg/da de Trimetoprim en 2 dosis por va
oral, durante 5 das30.
Furazolidona, si luego de 2 das el paciente no mejora
con Cotrimoxasol.
Dosis :
7.5 mg/kg/da va oral, en cuatro dosis(c/6h)
por 5 das31.
-

Etilsuccinato de Eritromicina, cuando se sospecha diarrea


por Campylobacter
y la evolucin es menor de 48 horas.
Dosis :
50 mg/kg/da en cuatro dosis (c/6h) por 5
das32.

Metronidazol en caso de amebiasis o giardiasis


Dosis :
40 mg/kg/da va oral, en tres dosis (c/8h) por
5 das (para amebiasis).
20 mg/kg/da va oral, en tres dosis (c/8h) por
16

10 das (para giardiasis).


En el Clera no se recomienda tratamiento antibitico universal,
porque su uso indiscriminado puede ocasionar aparicin de
resistencia antibitica33,34. .(Para mayor informacin remitirse al
ANEXO 4 Pginas 31-32).
Cuadro 2: Manejo del Paciente con Deshidratacin con Shock;incluido
el CLERA
Puede administrar
Inicie rpidamente infusin
lquidos EV inme- - SI - intravenosa con Solucin Polidiatamente?
electroltica o Lactato Ringer (*)
a 50 ml/kg/hora por 1 hora; luego
a 25 ml/kg/hora por 2 horas.
Segn esquema:
1 Hora
50 ml/Kg
NO

2 hora

3 Hora

25 ml/Kg

25 ml/Kg

- Evaluar continuamente al pcte.


Si no mejora aumente la velocidad de infusin.
- Iniciar lo ms rpido posible
la administracin de SRO, apenas
el paciente pueda beber.
- Al terminar el EV, evale al
pcte. para continuar con PLAN A
B o repetir el PLAN C.

Puede referirlo a
Refiralo inmediatamente,
un establecimiento - SI- administrndole SALVADORA (SRO)
de salud cercano?
por gastroclisis, con jeringa o
(30' de distancia)
gotero por el camino.
NO
Sabe usar sonda
Nasogstrica?

NO

- SI- Administre SALVADORA (SRO) por


Sonda Nasogstrica a razn de:
0.5 ml/Kg/min 10 gts/Kg/min
Si tolera incrementar a:
1 ml/kg/min 20 gts/Kg/min,
continuar hasta rehidratarlo.
17

Urgente refiera para


EV o Gastroclisis al
estab.de salud ms
cercano, administrando SRO con jeringa.
(*)

Si no mejora despus de 2 horas,


refiralo para tratamiento EV al
establecimiento de salud ms
cercano.

De no disponer de estas soluciones puede usarse Solucin


Salina Fisiolgica (Cl Na 0.9%) con el mismo esquema.

SIGNOS DE ALARMA Y PATOLOGIAS ASOCIADAS A DIARREA


Cuando el paciente presenta enfermedad diarreica con complicaciones
o asociada a otras patologas, debe ser atendido en un
establecimiento de salud que cuente con recursos humanos y
materiales adecuados.
Signos de Alarma en Diarrea
-

Desnutricin grave
Fiebre de varios das de duracin.
Distensin abdominal progresiva, leo paraltico
Diarrea con sangre
Diarrea de ms de 2 semanas de duracin (Diarrea persistente)
- Patologa asociada: infeccin respiratoria, meningitis,etc

- Insuficiencia Renal Aguda (Por la Deshidratacin)


En todo caso complicado primero
tratar
la deshidratacin,
utilizando los planes anteriormente descritos. Es conveniente,
cuando se cuente con el recurso, solicitar exmenes auxiliares de
laboratorio o radiogrficos para apoyar el diagnstico.
Cuando un paciente con diarrea presenta fiebre, se deben utilizar
medios fsicos para controlarla, mantenerlo con poca ropa y darle
un bao de agua tibia. Si la fiebre persiste y es alta (> 39 C),
es til emplear antipirticos por va oral como Paracetamol, 10-15
mg/kg de peso por dosis, que podr repetirse cada 6 horas, hasta un
total mximo al da de 60 mg/kg, si hay deshidratacin tratar esta.
La mayora de casos de distensin abdominal sin leo, revierten
solo con la TRO, pero si no fuera as se debe considerar la
hidratacin EV. En este caso, si adems se evidencia sangre en las
heces, el estudio radiogrfico puede descartar una complicacin
18

quirrgica.
En caso de diarrea persistente, la hidratacin oral tambin es
efectiva para tratar la deshidratacin. Slo algunos casos de
diarrea
persistente
presentan
trastornos
de
absorcin
de
carbohidratos
de
tal
magnitud
que
requerirn
hidratacin
endovenosa.
En aquellas circunstancias donde la enfermedad diarreica coexiste
con otra enfermedad, ser el criterio mdico el que determine el
tratamiento a usar.
REHIDRATACIN DEL PACIENTE DESNUTRIDO GRAVE
En un paciente deshidratado con desnutricin grave, es mejor
rehidratar e iniciar el manejo nutricional en un establecimiento de
salud de mayor complejidad donde existe personal entrenado en el
manejo de este tipo especial de pacientes, debido a la
inestabilidad
metablica
que
ellos
presentan.
Entre
las
precauciones especiales o medidas adicionales a seguir con el
desnutrido grave tipo KWASHIORKOR estn las siguientes:
-

Rehidratar al paciente en lo posible por va oral ofrecindole


la Salvadora diluda a la mitad y con un contenido de 20 mEq/L
Potasio de y 25 g/L de Glucosa, a libre demanda. Si se usa
sonda nasogstrica, dar 60 ml. de SALVADORA diluda por Kg de
peso en un perodo de 12 horas, ms cantidades adicionales
segn el volumen de las prdidas.

Evitar en lo posible la rehidratacin endovenosa, debido a la


baja reserva cardiovascular, a la hipoproteinemia y al exceso
de lquido intersticial que tienen estos pacientes.

Cuando sea necesario rehidratar por va endovenosa, seguir las


mismas normas que para un paciente eutrfico, hasta que salga
del estado de shock; luego se deben tener las siguientes
precauciones:

Estimar cuidadosamente el estado de hidratacin y


administrar el dficit previo calculado en 8 a 10 horas,
mas cantidades adicionales segn el volumen de prdidas.

Vigilar estrechamente al paciente mientras se


rehidratando para no provocar sobrehidratacin.

est

Reiniciar la alimentacin 2-3 horas despus de haber iniciado


la rehidratacin, de preferencia alimentos con buena densidad
19

energtica; si es necesario administrarlo por la sonda


nasogstrica a razn de 20 ml a 30 ml/Kg de peso de alimento
licuado (3% de su peso) en 15-20 minutos y repetir cada 4
horas. Tener en cuenta la capacidad gstrica del paciente, con
el fin de evitar un sobrellenado gstrico que pudiera causar
vmitos.
-

No dar sobrecarga de protenas y energa en los primeros 2


das. Usar frmulas lcteas o mezclas vegetales que provean
alrededor de 2.0 gr. de proteina y 100 Kcal por 100 ml. Si se
usa leche entera de vaca, diluirla a la mitad con agua slo
durante los dos primeros das. Agregarle una cucharadita de
aceite vegetal por cada 100cc. de leche diluida, para asegurar
el aporte calrico recomendado.

Usar alimentos que contengan sodio y potasio. Si es necesario


suplementar el potasio de la Salvadora con una solucin
preparada con 7.5 gr. de cloruro de potasio por 100ml. de agua
(1mmol de potasio/ml); dar 1 ml. de esta solucin por Kg. de
peso, mezclada con alimentos y otros lquidos, 4 veces al da
por dos semanas.

Al reiniciar la alimentacin, dar por va oral 100,000 UI de


Vitamina A (al menor de 12 meses) y 200,000 UI (al de 12 meses
o mas edad). Repetir la dosis al da siguiente y otras 4
semanas ms tarde.

Evaluar la presencia de proceso infeccioso subyacente y tratar


adecuada-mente.

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1,982.
22

33.Lineamientos para el Control del Clera. Programa CED,


OPS/OMS,1,982.
34.Protocolo de Manejo Mdico de los Casos de Clera en
Establecimientos
Hospitalarios y Centros Perifricos. Ministerio de Salud, 1,991

ANEXO 1. COMO ESTABLECER UN AREA PARA


REHIDRATACIN ORAL EN UN
SERVICIO DE SALUD
En cada servicio de salud debe existir un rea para aplicar la
Terapia de Rehidratacin Oral (Unidad de Rehidratacin Oral). Este
espacio es necesario porque los responsables de los nios y los
pacientes debern quedarse durante varias horas. El rea,
establecida convenientemente y equipada adecuadamente, ayudar al
personal de salud y a los responsables de los nios, a manejar con
facilidad los casos de enfermedad diarreica con deshidratacin.
a) Ubicacin y Planta Fsica
La URO deber cumplir los siguientes requisitos:
- Que permita al personal de salud supervisar continuamente el
tratamiento. Podra instalarse cerca del servicio de
emergencia o el sector de admisin
de pacientes en
23

consultorios externos.
- Que este cerca de, o tenga incorporada una instalacin de
agua, lavamanos y servicio sanitario.
- Que sea bien iluminado, ventilado y de la comodidad necesaria.
Es de carcter funcional, as, en un local o establecimiento
de menor complejidad, institucional o comunitario, puede ser
cualquier ambiente que cuente con una silla o banca para la
madre, y con materiales para preparar y administrar la
solucin de SRO. En establecimientos de mayor complejidad y
que concentran pacientes de referencia (eje. hospitales e
institutos), podr destinarse un rea con mayores facilidades
y recursos humanos, donde se capacite en servicio sobre manejo
correcto de casos de diarrea (UCPTD) y tambin puedan
realizarse otras actividades de salud infantil.
b) Mobiliario
-Una mesa para preparar la solucin de SRO y colocar los
materiales para
su administracin.
- Estantes para los suministros.
- Una silla o banca con respaldo para que el acompaante o el
paciente
descanse cmodamente .
- Una mesa donde se pueda depositar la taza y cuchara con la
solucin.
c) Suministros
Se sugiere los siguientes suministros para un establecimiento
que atiende 25 casos de diarrea por semana:
- 250 sobres de SRO al mes.
- 6 botellas o jarras para medir un litro de agua.
- Cuaderno de registro de casos atendidos.
- Jabn para lavarse las manos y un cesto de basura.
- Carteles informativos sobre manejo y prevencin de la
diarrea y otros
mensajes de salud.

ANEXO 2. COMO CONVERSAR CON LOS


RESPONSABLES DE LOS NINOS CON DIARREA O CON
LOS PACIENTES SOBRE LA DIARREA
La habilidad para comunicarse bien con los responsables de los
nios o con los pacientes determina en gran parte la eficiencia del
trabajador de salud para promover exitosamente el manejo efectivo
de los casos de diarrea. Al conversar con los responsables de los
nios o con los pacientes deben adoptarse las siguientes
recomendaciones:
24

.
.
.
.

Darle confianza para que aclare sus dudas


Procurar ser pacientes y cordiales en el trato
Respetar a las personas y sus ideas
Recomendar en lugar de culpar

Una pregunta de verificacin se hace para confirmar lo que los


responsables de los nios o los pacientes saben y para obtener
informacin ms completa o especfica sobre algo dicho por ellos.
Al formular las preguntas se deben utilizar los trminos de uso
comn para que los comprendan. Se necesita mucha paciencia para
hacer preguntas de verificacin, al hacerla permanezca callado y
dele la oportunidad de pensar y luego responder. Es probable que
los responsables de los nios o los pacientes conozcan la
respuesta, pero tarden en responder, porque no sienten confianza.
Los ejemplos permiten que las instrucciones dadas a los
responsables de los nios o a los pacientes les resulten ms
interesantes y efectivas.
MANERAS DE USAR EJEMPLOS

Mostrar dibujos

Nombrar algo
vez de

Dibujo de una madre dando el pecho.

Decirle que d al paciente pltano o pia en

especfico

decirle que le d frutas.

Hacer demostracin

Mostrarle cmo dar la SALVADORA al paciente


con una cucharadita

Mostrar un objeto
Mostrar un sobre de SALVADORA.
Haciendo que la
La madre medir la cantidad correcta de agua
para
madre practique
preparar el contenido de un sobre
25

de SALVADORA.

Un folleto para los responsables de los nios o los pacientes


mejorar su comunicacin con ellos. Deber resumir, con palabras y
dibujos, los elementos ms importantes del cuidado en el hogar del
paciente con diarrea. Cuando prepare un folleto, deber mostrarlo
a algunos responsables de los nios o a los pacientes (validacin)
para verificar si ellos comprenden los mensajes.
Sin embargo, puede que, aunque los responsables de los nios o los
pacientes sepan qu hacer, no lo pongan en prctica. Se han
identificado tres posibles razones para que suceda esto:
1.

Carecen de las habilidades o del conocimiento necesario. Por


ejemplo, tal vez
los responsables de los nios o los
pacientes no sepan cmo medir un litro de
agua, o no se den
cuenta que el paciente est deshidratndose y necesita recibir
la solucin de SRO.

2.

No cuentan con los materiales o utensilios necesarios. Por


ejemplo,los
responsables de los nios o los pacientes no
tienen un recipiente de un
litro.

3.

Es posible que los responsables de los nios o los pacientes


no sean
estimulados por las consecuencias que resultan al
adoptar el comportamiento indicado. Por ejemplo:
.

El comportamiento no aporta consecuencias positivas. Su


preocupacin
principal es que la diarrea cese. Al
observar que la SRO no la detiene, pensarn que no es
til.

No desempear el comportamiento aporta consecuencias


positivas. Les resulta ms conveniente no tener que
alimentar al paciente con diarrea, para no tener que
prepararle alimentos especiales y estimularlo a que coma.

Puede haber consecuencias frustrantes que desaniman la


aplicacin del comportamiento deseado. Durante la
rehidratacin, es posible que el paciente vomite o la
diarrea parezca aumentar.

Los responsables de los nios o los pacientes recordarn y


desearn repetir
los comportamientos por los cuales se les
26

felicit o que se sienten seguros


de desempear. Hacer
preguntas que los responsables de los nios o los
pacientes
respondan correctamente y luego felicitarlos es una
manera de
"identificar lo que hacen bien".
Un paso importante para dar apoyo a los responsables de los
nios o a los
pacientes consiste en ayudarlos a pensar cmo
pondrn en prctica sus
instrucciones. Averige si
cuentan con los materiales, y si piensan que
enfrentarn
consecuencias adversas, as podrn ayudarlos dndoles algo que
necesiten o sugirindoles un sustituto.
Una vez que haya discutido con los responsables de los nios o
los pacientes
lo que ellos podrn hacer, usted se sentir seguro
que ellos consideran la
actividad factible y til.

ANEXO 3. COMO ALMACENAR LAS SALES DE


REHIDRATACIN ORAL
Las condiciones de almacenamiento de las SRO deben garantizar su
conservacin y uso adecuado, para ello deben observarse como mnimo
las siguientes recomendaciones:
- Ordenar las cajas de Salvadora por fecha de produccin (MFG en
al caso de SRO importadas, N de lote en el caso de Salvadora
de LUSA) y/o por fecha de recibo colocando las ms antiguas en
posicin ms accesible a efecto de utilizarlas ms
prontamente.
- La temperatura ambiente no debe sobrepasar los 30C, y se debe
escoger el lugar ms seco posible. Idealmente el techo del
almacn debe estar a una altura mnima de 3.5 metros, y tener
cielo raso u otro sistema aislante del calor.
- No colocar las cajas directamente sobre el suelo, usar un
estante o una tarima.
- No poner ms de 5 cajas en cada columna y dejar espacio entre
las cajas a efecto que circule aire y se evite la humedad.
Asimismo las cajas deben estar separadas de paredes y
tuberas.
- Evitar que en el mismo almacn se guarden sustancias txicas
o contaminantes.
Para el caso de almacenes en servicios de salud, cada 3 meses, por
lo menos, deben revisarse algunos sobres al azar, si el contenido
27

es de aspecto blanco a pesar de que haya algunos terrones, el polvo


est en buenas condiciones. Si el polvo esta amarillo y con
terrones, pero se disuelve con facilidad en agua, el polvo est en
buenas condiciones, pero debern usarse esos sobres lo antes
posible. Si el sobre est roto o "soplado", el polvo est hmedo o
si el color es caf oscuro, el polvo no debe usarse. Todos los
sobres con estas caractersticas deben ser desechados.

ANEXO 4: ORGANIZACIN DE LA ATENCIN Y


MANEJO DE CLERA EPIDMICO
I.

INTRODUCCIN
El Clera es la enfermedad diarreica ms severa que se conoce
y tiene la particularidad que rpidamente adquiere ribetes de
epidemia. En comunidades no preparadas puede producir la
muerte hasta en el 50% de pacientes, sin embargo cuando se
organizan los servicios de tratamiento, la letalidad puede
reducirse a menos del 1%. En enero de 1,991 la sptima
pandemia de Clera alcanz a las costas del Per,
difundindose luego a todo el Continente.

II.

MICROORGANISMO
Agente causal: Vibrio Cholerae O1, bacilo gram negativo.
Biotipos: - El Clsico
- El Tor.
Cada biotipo tiene 3 serotipos: - Ogawa,
- Inaba,
- Hikojima.

28

Los sntomas estn causados por la enterotoxina que es termo


y cido lbil.
El V. cholerae crece con facilidad en el agar sangre y el Mac
Conkey, sin embargo se prefiere el medio selectivo TCBS
(Sucrosa-Sales Biliares-Citrato-Tiosulfato).
El biotipo El Tor puede sobrevivir por cierto tiempo en el
medio ambiente: como en el agua, heces humanas utilizadas como
fertilizantes, desages, aguas estancadas y salobres.
Puede sobrevivir como organismo independiente en asociacin
con ciertas plantas y animales acuticos como crustceos
(cangrejos), sin que ocurran en la zona casos o portadores de
Clera.
III. MECANISMO DE TRANSMISIN
El nico husped susceptible es el ser humano, el cual para
adquirir la enfermedad requiere la ingestin de un alto nmero
de microorganismos viables. El clera no se difunde por
contacto directo de persona a persona, debido a las dosis
relativamente grandes de microorganismos necesarios para
superar la barrera de acidez gstrica. La contaminacin del
agua y los alimentos donde el V. cholerae se mantiene viable,
permite la oportunidad de amplificar el inculo y proveer una
dosis infectiva suficientemente grande.

IV.

Alimentos que son fuentes comunes de infeccin:


- Pescado y mariscos provenientes de aguas contaminadas
consumidos crudos. - Verduras de hojas refrescadas con agua
contaminada.
PERODO DE INCUBACION
Vara de pocas horas a 5 das.
SUSCEPTIBILIDAD

V.

Las personas que viven en reas con suministro de agua


inadecuado y mala higiene ambiental sufren mayor riesgo de
infeccin. La disminucin de la acidez gstrica aumentan la
susceptibilidad a la infeccin. En reas no endmicas los
adultos jvenes, principalmente varones y los ancianos son los
mas susceptibles, debido a exposicin e hipoclorhidria
respectivamente. En reas endmicas, la incidencia es mayor en
los nios.
FISIOPATOLOGIA
Una vez ingerido un inculo suficientemente grande para
trasponer la barrera de acidez gstrica, el V. cholerae llega
al intestino delgado, se adhiere a la superficie epitelial, se
29

multiplica y produce una enterotoxina. La subunidad B de la


enterotoxina se une a un receptor de membrana del enterocito
y la subunidad A penetra en la clula, activa la adenil
ciclasa, lo cual ocasiona un incremento del AMP cclico en el
interior del enterocito y en consecuencia se bloquean los
canales de cloro incrementando la secrecin intestinal con
prdida de cloro y sodio iso-osmticamente con agua desde el
espacio extracelular al lumen intestinal.
Sin embargo se mantiene intacta el mecanismo de absorcin de
sodio acoplado a substrato (glucosa).
En casos severos se puede perder ms de 1 litro por hora en el
primer da.
VI.

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE CLERA


1.

Diarrea lquida profusa, de inicio brusco, curso rpido,


asociado a vmitos y calambres abdominales o en
extremidades.
Las deposiciones poco a poco se van tornando blanquecinas
como "agua de arroz" en el clera severo.
La fiebre es baja o ausente.
La persona afectada puede defecar inicialmente 1 a 2
litros por hora.
La deshidratacin puede instalarse rpidamente y el estado de shock puede desarrollarse en pocas horas.

2.

Si hay epidemia de Clera en la zona todo enfermo con


diarrea y signos clnicos de deshidratacin severa y
falta de mayor informacin, deber considerarse como un
caso de Clera.

3.

Hay otros microorganismos que pueden producir diarrea


severa como E. coli enterotoxignica (ETEC). Sin embargo,
es preferible considerar todos estos casos como probable
Clera tanto para la notificacin epidemiolgica como
para el tratamiento. A la inversa, el Clera pueden
producir
sntomas
leves
que
son
indistinguibles
cnicamente de los otros casos de diarrea aguda; estos no
debern ser considerados casos probables de Clera salvo
confirmacin bacteriolgica.

4.

En menores de 5 aos, puede presentarse diarrea con


deshidratacin grave por causas distintas al Clera, como
ETEC. En estos casos ser necesario confirmar bacteriolgicamente el diagnstico de Clera. Si esto no es
posible, considerarlo como caso probable de Clera slo
30

si hay el antecedente de algn familiar afectado por la


enfermedad, dentro de los 5 das previos .
5. EVALUACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN
(Ver Cuadro 1; Pg. 8 MANUAL DE NORMAS TCNICAS PARA EL MANEJO,
PREVENCIN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA Y EL CLERA)

VII. CRITERIOS PARA REALIZAR COPROCULTIVO


1.

Aparicin de casos de diarrea con deshidratacin en reas


previamente vrgenes de Clera.

2.

Cuando ocurra un incremento en el nmero de casos


probables de Clera en un rea cuya incidencia est en
franco descenso, por la posibilidad de la aparicin del
V. cholera serogrupo O139.

3.

Como parte del sistema de vigilancia epidemiolgica, se


deber realizar coprocultivos en forma peridica y
sistemtica.

VIII.

ORGANIZACIN DE LA ATENCIN

En situacin de epidemia de Clera hay muchos casos con


deshidratacin severa. Esto hace que una gran cantidad de
personas demanden atencin al mismo tiempo; por lo que es
sumamente importante la organizacin de la atencin.
1.

ORGANIZACIN EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD


Determinar reas en los establecimientos de salud para la
atencin de casos:
1.1 Area de triaje :
Para evaluar rpidamente los enfermos que acudan por
vmitos y diarreas.
Decidir si es
deshidratado.

caso

probable

de

Clera

si

De acuerdo al estado de hidratacin decidir el Plan


Tratamiento a seguir.

31

est
de

1.2 Area para la Unidad de Tratamiento de Clera (UTC).


Ser donde recibirn tratamiento de rehidratacin, los
pacientes que han sido ingresados por presentar
deshidratacin severa o moderada con flujo diarreico
elevado.
1.2.1. AREA FSICA
El rea fsica de la UTC debe ser en lo posible el
ambiente mas amplio y menos tabicado, para permitir la
vigilancia rpida de los pacientes en tratamiento.
La UTC contar con las siguientes reas:
a. Area de Terapia Endovenosa Rpida :
Para
los
pacientes
en
Shock
o
severamente
deshidratados.
Se aplicar terapia endovenosa rpida para reponer el
dficit de
lquidos y electrolitos dentro de las dos
a cuatro primeras
horas.
Apenas est el paciente en condiciones de beber, se
deber
instaurar la Terapia de Rehidratacin
Oral a sorbos pequeos y
frecuentes, sentndolo.
b. Area de Terapia Mixta (TEV+TRO):
Es el rea para la Rehidratacin Oral temprana del
paciente que
a salido del Shock Hipovolmico, apenas
el paciente pueda beber,
permaneciendo an con el
endovenoso.
Deber hacerse con el paciente sentado, cuando su edad
lo
permita.
En esta rea permanecern los pacientes con flujo
diarreico alto.
c. Area de Terapia de Rehidratacin Oral (TRO):
Es el destinado para Rehidratacin Oral exclusiva,
para los
pacientes con deshidratacin sin shock
y para los que terminaron
su rehidratacin endovenosa
y no presentan flujo diarreico alto.
d. Area para el Almacenamiento de Medicinas y Materiales
:
En esta zona se almacenarn las medicinas y materiales
32

que se
necesiten para el adecuado y ptimo
funcionamiento de la UTC.
Determinar las necesidades diarias de estos de acuerdo
a la
demanda observada el da anterior ms una
cantidad adicional
calculada en base a las proyecciones de la velocidad de la
expansin de la
epidemia.

e. Area de Manejo y Eliminacin de excretas :


Zona reservada para el manejo y tratamiento de las
excretas de los pacientes con Clera (generalmente el
bao).
El tratamiento de las excretas se realiza con hipoclorito
de sodio al 1% (leja) o con cido clorhdrico (cido muritico) al 1/1000.
1.2.2. RECURSOS
a. Humanos:
1. Mdico
* Mdico Jefe o Responsable de la UTC :
Encargado de los aspectos tcnicos, logsticos,
administrativos
y la Coordinacin de acciones en
la UTC.
2. Enfermera
* Capacitada en el Manejo Correcto de casos de EDA y
Clera.
3. Auxiliares de Enfermera
* Para manejo y tratamiento de excretas.
* Para la preparacin de Sales de Rehidratacin Oral.
* Para vigilar y estimular la Terapia de Rehidratacin
Oral.
4. Auxiliar de Farmacia
* Para manejo de medicamentos y material mdico de la
UTC.
b. Materiales
* Sillas o bancas suficientes para el rea de TRO.
* Camas para Clera en nmero adecuado para el rea de
33

TEVR.
* Medicamentos en cantidad suficiente.
* Antispticos
* Material mdico
2. ORGANIZACIN DE LA COMUNIDAD :
Constituir, con participacin de las organizaciones de base,
un Comit Local de Lucha Contra la Diarrea y el Clera, que
ser convocado y presidido por el personal de mayor jerarqua
del servicio de salud.
El Comit debe declararse en sesin permanente y reunirse
regularmente siendo sus funciones:
2.1. Evaluar la situacin diariamente, recogiendo, verificando
y analizando la informacin disponible de las 24 horas
previas, acerca de:
* Nmero de casos nuevos atendidos.
* De stos, nmero con deshidratacin severa
* Nmero de fallecidos en los establecimientos de salud
y en la
comunidad.
* Casos por grupos etareos.
2.2. Emitir un informe oficial diario con toda esta informacin.
2.3. Remitir dicho informe el mismo da a la Oficina de
Epidemiologa de las Direcciones Regionales o SubRegionales de Salud. Esta informacin es valiosa para
evaluar el curso de la epidemia y el impacto de las
medidas de control que se estn aplicando.
2.4. Realizar actividades de educacin e informacin para la
proteccin de la comunidad contra el Clera.
2.5. Colaborar en el abastecimiento de la red de distribucin
comunitaria de bolsitas Salvadora.
IX. TRATAMIENTO DE LOS CASOS
El aspecto fundamental del tratamiento del Clera es la administracin rpida de agua y electrolitos (Sodio, Potasio, Cloro, etc).
En ese sentido, el Tratamiento no es diferente al tratamiento de
las diarreas acuosas de otra etiologa.
1.

PACIENTE CON DESHIDRATACION : PLAN B DE TRATAMIENTO


Hidratarlo por va oral.
34

Debe intentarse la hidratacin por esta va an si el enfermo


est nauseoso o tiene historia de vmito.
La Salvadora deber administrarse en sorbos cortos y
frecuentes.
Si es necesario use sonda nasogstrica.
FASE DE REPARACIN :
Las primeras dos a cuatro horas.
Administrar Salvadora a libre demanda, para reponer los lquidos perdidos
por el paciente previamente.
FASE DE MANTENIMIENTO
Lo fundamental es reemplazar las prdidas a medida que se van
produciendo, volumen a volumen con Salvadora. La persistencia
de la deshidratacin o reaparicin
de la misma, implica
inadecuada reposicin de lquidos.
La persistencia de las nuseas y vmitos se debe a la acidosis
metablica.
Los pacientes deben alimentarse normalmente tan pronto como lo
deseen. No es preciso que cese la diarrea para que reanude su
alimentacin normal.
2. PACIENTE CON DESHIDRATACION CON SHOCK : PLAN C
El paciente con shock se caracteriza cnicamente por:
Depresin de sensorio.
Signo del pliegue mayor de 2 segundos.
Incapacidad para beber.
Palidez, sudoracin fra, pulso filiforme, hipotensin
arterial.
EL MANEJO COMPRENDE DE LAS SIGUIENTES FASES:
FASE DE REPARACIN DEL DFICIT PREVIO
Administrar Solucin Polielectroltica (SPE) o Lactato Ringer
, a razn de 100 ml/kg de peso
Alternativamente puede usarse Solucin Salina 0.9%, con el
mismo esquema.
Primera Hora

2 Horas

50 ml/kg de peso de

25 ml/kg de peso por


35

restantes

SPE o Lactato de
Ringer

hora las siguientes


dos horas

Una vez canalizada la va y pasado el primer frasco de


Solucin Polielectroltica o Solucin Lactato Ringer , en la
misma rea de Triaje, iniciar el traslado del enfermo a la
UTC. En caso de no ser posible, completar el tratamiento all
mismo. Esta FASE es para recuperar el dficit previo.
Una vez que el enfermo sale del shock y est en condiciones de
beber, iniciar la administracin de la Salvadora.
Esta fase de rehidratacin termina cuando:
* Desaparecen los signos clnicos de deshidratacin.
* Cuando hay eliminacin de por lo menos dos orinas
claras.
FASE DE MANTENIMIENTO : Reemplazar las prdidas volumen a
volumen a medida que estas se producen . Administrar Salvadora
a libre demanda, a sorbos cortos y frecuentes.
Si el enfermo est muy nauseoso usar sonda nasogstrica y
administrar la
Salvadora por gastroclisis. Si el enfermo
tolera bien la Salvadora sin vomitar o vomitando poco, y la
ingesta es mayor que las prdidas, pasarlo completamente a
hidratacin oral.
La meta es que los enfermos inicien precozmente la va oral
dentro de 2 a 3 primeras horas de haber sido admitido.
Evaluar permanentemente a los pacientes en terapia endovenosa
y al enfermo que ha pasado a hidratacin oral y asegurar que
mejora progresivamente, esto se logra si la ingesta de
Salvadora supera las prdidas. La mayora de los enfermos pueden ser enviados de regreso a sus hogares antes del cese de la
diarrea, siempre y cuando no tengan flujo alto y estn adecuadamente instruidos para tomar Salvadora en su domicilio,
para ello se les entrega 8 sobres.

COMPLICACIONES GRAVES DEL CLERA


1.

Insuficiencia
36

Renal Aguda.

Causada por la hipoxia prolongada o repetida,


debido a episodios de hipotensin
arterial, como resultado de un insuficiente
reemplazo de los lquidos perdidos por el
paciente.

CONDUCTA:

Reponer el dficit calculado dentro de las


primeras tres horas de tratamiento.

2.

Edema pulmonar
agudo.
Como resultado de la administracin excesiva de
lquidos
endovenosos o de la aplicacin de
soluciones endovenosas que no contengan una
base, en presencia de acidosis metablica
no corregida.
CONDUCTA:
Tratar la acidosis metablica con soluciones
que contengan alguna base, como la
SPE o
Lactato Ringer.

3.

Hipokalemia.
CONDUCTA:

Se manifestada como leo paraltico, o


parlisis flcida.
Iniciar la reposicin con lquidos que
contengan potasio.

4.

Sobrehidratacin
El pulso lleno y lento asociado a la
distensin de las venas del cuello, nos har
sospechar
del
peligro
de
insuficiencia
cardaca.
CONDUCTA:
Reponer slo el dficit calculado y evaluar al
paciente constantemente. Sospechar insuficiencia renal aguda.

5.

Errores en
el Diagnstico:

Siempre que un paciente diagnosticado de


clera no
responda al tratamiento de
rehidratacin, se debe sospechar de otras
enfermedades graves que cursan
con
diarrea como: sepsis, meningitis, intoxicacion
por metales pesados.

Todas las complicaciones graves del Clera se deben a una


inadecuada reposicin de agua, electrolitos y base en la etapa
inicial de la rehidratacin.
XI. ANTIBIOTICOTERAPIA:
Indicacin : Clera grave.
37

Ventajas : Acorta la evolucin de la diarrea y el tiempo de


excresin del Vibrio cholerae.
Administrar por va oral, lo ms precozmente posible.
No se deben utilizar antibiticos endovenosos.
Antibitico de Eleccin : Tetraciclina en mayores de 8 aos y
Cotrimoxasol en los menores de 8 aos.

La Doxiciclina, una tetraciclina de accin prolongada que se


administra en dosis nica, se prefiere si se tiene a disposicin
por las ventajas logsticas, econmicas y la dificultad que
aparezcan cepas resistentes.
En algunos lugares el V. cholerae ha adquirido resistencia a la
Tetraciclina y otros antibiticos. Esto debe sospecharse cuando el
paciente contine con el mismo flujo diarrico luego de 24 horas de
terapia antibitica.
ESQUEMA:
Para mayores de 8 aos:
Tetraciclina por va oral.
Dosis : 500 mg cada 6 horas por 3 das (si el enfermo pesa
menos de 40 kilos, dar a razn de 50 mg/kg/da).
Iniciar la administracin del medicamento una vez que el
enfermo ha salido del shock y ha empezado a tomar
adecuadamente Salvadora.
Para menores de 8 aos.
Cotrimoxasol (Trimetroprim-Sulfametoxazol).
Dosis : 10mg/kg/da de Trimetropim, dividido en dos dosis por
3 das.
Furazolidona.
Dosis : 7.5mg/kg/da por va oral, repartido en 4 tomas por 3
das.
Las madres que dan de lactar recibirn el mismo esquema
antibitico que los dems adultos.
Las gestantes, durante el primer trimestre no recibirn
antibiticos. Durante el segundo y tercer trimestre el
antibitico de eleccin es la Furazolidona. Como alternativa
estn la Eritromicina y la Ampicilina.
NO EMPLEAR :
38

Antiemticos,
Cardiotnicos,
Antiespasmdicos,
Diurticos,
Antibiticos parenterales,
Antidiarreicos.

XII. ASPECTOS LOGSTICOS


Disponer que en el servicio de salud estn los siguientes
materiales mdicos
y medicamentos:
Por cada paciente adulto:
INSUMOS

CANTIDAD

SPE, Lactato Ringer o S.S 0.9%


Equipo de venoclisis
Alitas 16G o 18G
SALVADORA
Sonda Nasogstrica 16F
Tetraciclina de 250 mg

06 Fcos. de 1 litro.
02 unidades.
02 unidades.
10 sobres.
01 unidad.
24 cpsulas.

Por cada paciente Peditrico:


INSUMOS

CANTIDAD

SPE, Lactato Ringer o S.S 0.9%


Equipo de venoclisis
Alitas 21,20
SALVADORA
Sonda Nasogstrica 12F
Cotrimoxasol 40/200 mg susp.
39

02 Fcos. de 1 litro.
02 unidades.
02 unidades.
02 sobres.
01 unidad.
01 fco.

Determinar las necesidades diarias de estos materiales de


acuerdo a la demanda
observada el da anterior ms una cantidad
adicional calculada en base a las
proyecciones de la velocidad
de la expansin de la epidemia en la comunidad.
XIII. MEDIDAS SANITARIAS
En la UTC del Hospital o Centro de Salud:
Uso de material de bioseguridad, tal como mandilones y
guantes. Estos no sustituyen las medidas de higiene personal,
en especial el lavado de manos con agua y jabn.
Si el personal no es suficiente, permitir el ingreso de un
familiar del paciente para que coopere con la TRO.
Instruir a los familiares acerca de las medidas de higiene
personal que deben observar tanto en la UTC como en su hogar.
Establecer un procedimiento seguro para disponer de la ropa de
cama y cualquier otro material sucio. Utilizar bolsas de
plstico para transportar estos
materiales hasta la
lavandera del hospital donde debern ser desinfectados con
hipoclorito de sodio (Leja) .
Los inodoro deber ser desinfectados frecuentemente utilizando
hipoclorito de sodio (leja) al 1%, creso o cido muritico
1:1000.
Los pacientes que no puedan movilizarse utilizarn "chatas",
las cuales deben ser manipuladas con guantes por el personal
auxiliar de enfermera y debern desinfectarse con leja al
1%.
La UTC contar con CAMAS DE CLERA, estas son tarimas de hule
con un agujero de 15 cm de dimetro conectado a un balde que
recibe las deposiciones a travs
de una prolongacin del
mismo hule, permiten un tratamiento de las excretas en forma
eficiente agregando 100 cc de leja al 1% a cada balde.
Los cadveres deben desinfectarse con leja al 1% antes de su
entrega a los deudos.
En la Comunidad :
La prevencin primaria es importante. El clera puede tomar un
carcter explosivo y comprometer a una gran cantidad de
personas rpidamente, especialmente si se contaminan las
40

fuentes de agua y los alimentos. Las medidas sanitarias deben


ser claras, sencillas y realistas.
La participacin activa y decidida de la comunidad y la
familia es esencial.
LAS SIGUIENTES MEDIDAS SANITARIAS SON NECESARIAS:
1.

Reunir a los promotores de salud de la comunidad.


Informarles de la presencia de clera en la comunidad.

Explicarles:

Qu es?
Qu produce en las personas?
Cmo se transmite?
Qu deben hacer las personas para evitar ser
contagiadas?
Cmo deben tratarse en caso de empezar los
primeros sntomas?.

Preparar con la comunidad un plan de acciones definidas para


proteger las fuentes de agua de uso comn, desinfectar el agua
regularmente, construir letrinas y ensear a los pobladores
a usarlas.
2.

Aconsejar a los familiares de los enfermos a adoptar


medidas de higiene personal y domstica para evitar el
contagio.
Las ms efectivas son las siguientes:

Tomar agua hervida o clorada.

No beber refrescos, raspadillas,


bebidas de dudosa procedencia.

Evitar comer alimentos crudos. Preparar alimentos en


cantidad suficiente para ser consumidos en el momento. En
caso de tener que guardarlos se deben volver a hervirlos
antes de consumirlos.

Lavarse las manos frecuentemente. Si no disponen de suficiente agua, el mejor momento es antes de preparar y
servir los alimentos.

Limpiar los utensilios de cocina, en especial la tabla de


cortar, antes y despus de su uso. La tabla de cortar
debe ser limpiada con un material
duro que permita
raspar su superficie. Se puede utilizar ceniza para este
propsito. La tabla de cortar debera ser de material
plstico.
41

marcianos

otras

3.

El agua de bebida almacenada en la casa debe ser


desinfectada antes de consumirla. Hervir el agua durante
unos segundos es una manera. Si el combustible es muy
caro, el cloro lquido o en tabletas puede lograr el
mismo efecto. ( 3 gotas de leja al 1% por cada litro de
agua a desinfectar o 1 tableta de Cloro Mi Salud por cada
20 litros de agua a desinfectar).

4.

Si no se cuenta con conexiones de desage en la casa es


conveniente defecar cavando previamente un hoyo de unos
30 a 50 centmetros de profundidad, que puede ser
utilizado para este propsito hasta por varios das.
Despus de defecar hay que cubrir los excrementos con
tierra y luego con cal o ceniza.

5.

Si muere alguien en la comunidad por el clera, es


necesario enterrar el
cadver lo ms pronto posible.
Debe evitarse los ritos funerarios tradicionales, como
lavar el cuerpo y las ropas del difunto y servir comida
en el velorio.

Est bien comprobado que estas prcticas funerarias tradicionales causan la diseminacin de la epidemia entre los
asistentes a los funerales.
----------(*) Basado en el Manual de Organizacin de la Atencin y Manejo de Clera.
Drs. E. Salazar, M. Izaguirre, L. Vergara, R. Viani - Julio 1,991.

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