01-0013 Pinnock online

30/8/12

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prohibited
Prim Care Respir J 2012; 221(3):
1 (4): 288-294
437-442

RESEARCH
PAPER
ARTCULO DE
DEBATE

Clinical
implications
thecules
Royal College
of Physicians three
Directrices
GOLD de of
2011:
son las implicaciones
para
questions
routine asthma care: a real-life validation study
la atencininprimaria?
1
*Kevin Gruffydd-Jones
*Hilary
Pinnocka, Chris Burtonb, Stephen Campbellc, Kevin Gruffydd-Jonesd,
1
e Wiltshire; Respiratory Lead,
g
Mdico Hannon
General, Box,
Royal College
of General
Practitioners,
Kerin
, Gaylor Hoskinsf, Helen
Lester
, David
PricehLondon; Profesor Honorario, University of Bath,

Reino Unido

Reader, originalmente
Allergy and Respiratory
Research
Group,
Centreelfor
Population
University
of 2012; aceptado el 15de abril de
Recibido
el 2de enero
de 2012;
reenviado
7de
marzo deHealth
2012;Sciences,
revisado The
el 11de
abril de
Edinburgh,
Edinburgh,
UK el 11de julio de 2012
2012;
publicado
en Internet
b
Senior Clinical Research Fellow, Centre for Population Health Sciences, The University of Edinburgh, Edinburgh, UK
c
Resumen
Reader
in Primary Care, Health Sciences Research Group - Primary Care, University of Manchester, Manchester, UK
d
En Principal,
diciembreBox,
de 2011se
public
una amplia
revisin
deUniversity
las directrices
GOLD
(Global
GP
Wiltshire,
and Honorary
Lecturer,
The
of Bath,
Bath,
UK Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), que
e
tiene en Associate,
cuenta el hecho
que laResearch
enfermedad
pulmonar
obstructiva
crnica
(EPOC) es una
enfermedad
multisistmica
cuyos efectos
Research
Health de
Sciences
Group
- Primary
Care, School
of Community
Based
Medicine, The
University of
en
el
paciente
van
ms
all
de
la
simple
limitacin
del
flujo
areo.
Estas
directrices
suponen
una
nueva
forma
de
evaluar
al
paciente con
Manchester, Manchester, UK
EPOC, relacionada con los principales objetivos del tratamiento de la enfermedad estable, a saber, aliviar los sntomas (medidos con la
f
Senior Clinical Research Fellow, NMAHP Research Unit, The University of Stirling, Stirling, UK
Puntuacin de disnea del Medical Research Council) modificada o el Instrumento de evaluacin de la EPOC y reducir el riesgo futuro
g
Professor of Primary Care, School of Health and Population Sciences, The University of Birmingham, Birmingham, UK
(medido por la intensidad de la limitacin del flujo areo o los antecedentes de exacerbacin en los 12meses anteriores). Se identifican
h
Primary
Care Respiratory
Society
UKsu
Professor
Primary Care Respiratory
Medicine,
The University
of Aberdeen,utilizando
Aberdeen,este
UK perfil. Se
cuatro grupos
de pacientes
segn
perfil deofsntomas/riesgo
y se describe
una estrategia
farmacoteraputica
siguen destacando tres caractersticas fundamentales del tratamiento no farmacolgico: (1) reduccin de la exposicin a factores de
Received
January 2012;
revised
April 2012;
accepteddel
9thejercicio;
April 2012;
29th June
2012
riesgo 27th
(principalmente
al humo
de5th
tabaco);
(2) promocin
y (3)online
vacunacin
contra
la gripe y la enfermedad neumoccica.
Adems hay un nuevo captulo sobre la importancia de la evaluacin y el tratamiento de las enfermedades concomitantes. Las directrices
constituyen un avance bien acogido en el tratamiento de la EPOC, pero necesitan un desarrollo ms completo para orientar el mtodo
Abstract
ms integral de tratamiento de los pacientes con EPOC en atencin primaria.
Background: Annual recording of the Royal College of Physicians three questions (RCP3Q) morbidity score is rewarded within the UK
pay-for-performance
Quality andSociety
Outcomes
Framework.todos los derechos.
2012Primary Care Respiratory
UK. Reservados
K Gruffydd-Jones.
Prim
Respir J 2012;
Aims:
To investigate
theCare
performance
of the21(4):
RCP3Q437-441
for assessing control in real-life practice compared with the validated Asthma Control
http://dx.doi.org/10.4104/pcrj.2012.00058
Questionnaire
(ACQ) administered by self-completed questionnaire.
Methods: clave:
We compared
RCP3Q
score extracted
from
a patients computerised medical record with the ACQ self-completed after the
Trminos
EPOC, the
GOLD,
directrices,
atencin
primaria
consultation. The anonymous data were paired by practice, age, sex, and dates of completion. We calculated the sensitivity and specificity
of the RCP3Q scale compared with the threshold for good/poor asthma control
(ACQ >1).de esputo o antecedentes de exposicin a
Introduccin
o produccin
Of 291 ACQ
questionnaires
returned
from
12 participating
129 could
be paired
complete RCP3Q data. TwentyLaResults:
Global Initiative
for Chronic
Obstructive
Lung
Disease
(GOLD) practices,
factores
de riesgo
de la with
enfermedad.
five of 27supatients
scored de
zeroconsenso
on the RCP3Q
controlled (ACQEn
<1).este
An RCP3Q
score
>1 predicted
inadequate
(ACQ
present
primerwho
informe
sobrewere
la well
estrategia
contexto
clnico,
la espirometra
es control
necesaria
>1) with
of 0.96
and specificity
of prevencin
0.34. Comparable
for RCP3Q>2
wereelsensitivity
0.50 and
specificity 0.94.
global
paraa elsensitivity
diagnstico,
el tratamiento
y la
de la values para
establecer
diagnstico;
la presencia
de unThe
1
intraclass correlation
coefficient
of 0.13
indicated
substantial
variability
between
practices.
Exacerbations
and use of reliever inhalers
were
enfermedad
pulmonar
obstructiva
crnica
(EPOC)
en 2001
.
cociente
FEV1/FVC
<0,70posbroncodilatador
confirma
moderately
correlated
with ACQGOLD
(Spearmans
0.3 and en
0.35)
and may reflect
different de
aspects
of control.
Desde
entonces,
las directrices
se hanrho
adoptado
todo
la existencia
limitacin
del flujo areo y, por tanto,
el Conclusions:
mundo e influyen
en las
directrices
nacionales
en elindicates
diseo good asthma
de EPOC.
In routine
practice,
an RCP3Q
score ofy zero
control and a score of 2 or 3 indicates poor control. An
deRCP3Q
ensayos
clnicos
internacionales
sobre
EPOC.
El informe
se
Esto
la importancia
de and
la consideration
espirometra
score
of 1 has
good sensitivity
butlapoor
specificity
for suboptimal
control confirma
and should provoke
further enquiry
other aspects
of control such
as 2006,
exacerbations
and
use of reliever
haofactualizado
anualmente
desde
pero en
diciembre
de inhalers.
posbroncodilatador para el diagnstico de la EPOC. Se ha
2011se
ms Society
amplia2UK.
queAllcontena
cambios
debatido intensamente si se debe utilizar el cociente fijo <0,7o
2012public
Primaryuna
Carerevisin
Respiratory
rights reserved.
enHelPinnock
diagnstico,
la evaluacin,
la enfermedad
el lmite inferior de la normalidad (LIN) del volumen espiratorio
et al. Prim
Care RespirelJ tratamiento
2012; 21(3):de
288-294
estable
y el tratamiento de las enfermedades concomitantes.
mximo en 1segundo/capacidad vital forzada (FEV1/FVC) para
http://dx.doi.org/10.4104/pcrj.2012.00052
En este artculo se comentan estos cambios y sus implicaciones
definir la limitacin del flujo areo3. Las directrices GOLD de 2011
para la atencin
primaria.
utilizar
el cociente
fijo, citandovalidation
la falta de ecuaciones
Keywords
Asthma
control, asthma reviews, primary care, Royalaconsejan
College of
Physicians
three questions,
de referencia adecuadas y de estudios longitudinales que validen
Diagnstico
y evaluacin
el uso del LIN. Esto concuerda con las directrices sobre EPOC del
Introduction
The full version of this paper, with online appendix,
Diagnstico
National assessment
Institute forof Health
Clinical
del
Objective
current and
clinical
controlExcellence
and future(NICE)
risk is the
is available at www.thepcrj.org
4
Los puntos clave son:
Reino
Unido
(2010)
y
con
las
directrices
del
American
College
foundation of a routine asthma review, inviting consideration of the
Debe considerarse el posible diagnstico clnico de
of Chest for
Physicians
(ACCP),and
la American
Thoracic
(ATS)
reasons
poor control
underpinning
theSociety
subsequent
EPOC en todo paciente que presente disnea, tos crnica
y la European Respiratory Society (ERS) (2011) 5. No obstante, se
* Corresponding author: Dr Hilary Pinnock, Allergy and Respiratory Research Group, Centre for Population Health Sciences, The University of
3, Medical School,
Teviot
Place, Edinburgh
9AG,Box,
UK.Wiltshire
Tel: +44 SN138NA,
(0)131 650 UK.
8102 Fax: +44 (0)131 650 9119
* Edinburgh,
Autor paraDoorway
la correspondencia:
Dr Kevin
Gruffydd-Jones,
Box EH8
Surgery,
E-mail:
hilary.pinnock@ed.ac.uk
Tel: +44(0)
1225742361Correo electrnico: Kevin.Gruffydd-Jones@gp-J83013.nhs.uk
JOURNAL
PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL
www.thepcrj.org
http://dx.doi.org/10.4104/pcrj.2012.00058
http://dx.doi.org/10.4104/pcrj.2012.00052

288
437

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K Gruffydd-Jones

reconoce que el cociente fijo tiende a diagnosticar en exceso la

limitacin del flujo areo en las personas de edad avanzada y a
infradiagnosticarla en los pacientes <45aos. Por tanto, al realizar
una deteccin sistemtica o bsqueda de casos de pacientes con
EPOC no diagnosticada con la espirometra, es importante que
el paciente presente los sntomas caractersticos de la EPOC y no
simplemente una aparente limitacin del flujo areo.

Evaluacin
Los objetivos de la evaluacin son:
Determinar la repercusin de la enfermedad en la vida del
paciente.
Determinar el riesgo de futuros episodios (exacerbaciones,
mortalidad).
Orientar el tratamiento.
Tradicionalmente, las directrices GOLD han equiparado la
gravedad de la enfermedad con el grado de limitacin del
flujo areo (GOLD 1= leve, GOLD 2= moderada, GOLD 3=
grave, GOLD 4= muy grave)1,2. Sin embargo, solo existe una
dbil correlacin entre FEV1, intensidad de los sntomas y salud
general del paciente6, al mismo tiempo que se reconoce cada
vez ms la importancia de trastornos concomitantes, como la
enfermedad cardiovascular, la depresin y la prdida de masa
muscular7, en el control de la EPOC. El grado de limitacin del
flujo areo es un factor de prediccin positivo de mortalidad
y hospitalizaciones, pero el antecedente de exacerbaciones
frecuentes (2exacerbaciones en el ao anterior) es por s mismo
un potente factor de prediccin de riesgo futuro8.
A la vista de estos cambios en concepcin de la EPOC como
algo ms que una enfermedad con limitacin del flujo areo, las
directrices GOLD de 2011proponen un nuevo sistema de evaluacin
en relacin con el tratamiento, que incorpora la medicin de:
1. Sntomas o estado de salud utilizando la Escala de disnea del
British Medical Research Council Dyspnoea Scale modificada
(mMRC) (vase la Tabla 1) y el Instrumento de evaluacin de
la EPOC (CAT) de ocho preguntas9. Una puntuacin 2en la
mMRC o una puntuacin 10en el CAT son indicativas de
una gran repercusin de los sntomas.
2. Riesgo futuro, determinado por los antecedentes de
exacerbaciones y el grado de limitacin del flujo areo

empleando la clasificacin GOLD. Una puntuacin

GOLD de 3o 4(grave/muy grave) o un antecedente de
2exacerbaciones en el ao anterior confieren alto riesgo.
Si se usan estos dos ndices para evaluar el riesgo, se elige la
puntuacin de riesgo ms alta.
Estas mediciones se utilizan para distribuir a los pacientes en
cuatro grupos (Figura 1):
Grupo A: bajo riesgo, menos sntomas habitualmente
GOLD 1o 2o 01exacerbaciones al ao, puntuacin
<2en la mMRC o puntuacin <10en el CAT.
Grupo B: bajo riesgo, ms sntomas habitualmente
GOLD 1o 2o 01exacerbaciones al ao, puntuacin
2en la mMRC o puntuacin 10en el CAT.
Figura 1. Asociacin entre sntomas, clasificacin
espiromtrica y riesgo futuro de exacerbaciones. De
la Global Strategy for Diagnosis, Management, and
Prevention of COPD, revisada en 2011 2. Adaptado y
utilizado con autorizacin de la Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD), www.goldcopd.org
Categora
de paciente C
RIESGO ALTO,
MENOS SNTOMAS

Categora
de paciente D
RIESGO ALTO,
MS SNTOMAS

GOLD
3o4
Exacerbaciones 2/ao
mMRC 0-1
Puntuacin
del CAT
<10

GOLD
Exacerbaciones
mMRC
Puntuacin
del CAT

Categora
de paciente A
RIESGO BAJO,
MENOS SNTOMAS

Categora
de paciente B
RIESGO NAJO,
MS SNTOMAS

GOLD
1o2
Exacerbaciones 1/ao
mMRC 0-1
Puntuacin
del CAT
<10

GOLD
Exacerbaciones
mMRC
Puntuacin
del CAT

3o4
2/ao
2
10

1o2
2/ao
2
10

Tabla 1. Escala de disnea del Medical Research Council modificada*. De la Global Strategy for Diagnosis, Management,
and Prevention of COPD, revisada en 2011 2. Utilizada con autorizacin de la Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD), www.goldcopd.org
POR FAVOR, MARQUE EL RECUADRO QUE SE APLIQUE A SU SITUACIN (SLO UN RECUADRO)
mMRC Grado 0.

Slo me falta el aire con el ejercicio intenso.

mMRC Grado 1.

Me falta el aire cuando ando deprisa en terreno llano o subo una pendiente ligera.

mMRC Grado 2.

Camino en llano ms despacio que las personas de la misma edad porque me falta el aire, o tengo
que parar para respirar cuando camino a mi propio ritmo por llano.

mMRC Grado 3.

Me paro para respirar despus de caminar unos 100metros o despus de algunos minutos en llano.

mMRC Grado 4.

Me falta demasiado el aire como para salir de casa o me falta el aire al vestirme o desnudarme

*La escala original tiene una puntuacin de 15, mientras que la mMRC punta entre 0y 4. Una puntuacin de 0en la mMRC corresponde a
una puntuacin de 1en la MRC, una puntuacin de 1en la mMRC = puntuacin de 2en la MRC, etc.

PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL

www.thepcrj.org

438

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Directrices GOLD de 2011: implicaciones para la atencin primaria?

Grupo C: alto riesgo, menos sntomas habitualmente

GOLD 3o 4o 2exacerbaciones al ao, puntuacin
01en la mMRC o puntuacin <10en el CAT.
Grupo D: alto riesgo, ms sntomas habitualmente
GOLD 3o 4o 2exacerbaciones al ao, puntuacin
2en la mMRC o puntuacin 10en el CAT.
Adems, las directrices establecen que es necesario realizar una
evaluacin y un tratamiento de las enfermedades concomitantes
(vase ms adelante), junto con pruebas complementarias
adicionales como pulsioximetra (en pacientes estables con
FEV1 <35% del valor terico o signos de corazn pulmonar/
insuficiencia respiratoria), estudios de imagen radiolgicos y ms
pruebas especializadas como volumen pulmonar y capacidad de
difusin en determinados pacientes.

Figura 3. Propuesta para definir el objetivo del tratamiento

de la EPOC
Control global de la EPOC
Mejorando

Reduciendo

Control actual

Riesgo futuro

definido por

definido por

Mejora de los
sntomas

Mejora de las
enfermedades
concomitantes

Reduccin de la
mortalidad

Reduccin de las
exacerbaciones

Mejora del
estado de salud

Mejora de la
actividad

Reduccin de la
progresin de la
enfermedad

Reduccin de los
efectos adversos
del tratamiento

Tratamiento
Las directrices GOLD de 2011condensan los objetivos del
tratamiento de la EPOC estable en dos propsitos principales:
(1) reduccin de los sntomas y (2) reduccin del riesgo futuro.
Esto se muestra en la Figura 2. No obstante, el uso aislado de
reduccin de los sntomas como un propsito global tiende a
infravalorar la importancia de las enfermedades concomitantes y
la repercusin de la enfermedad en la vida diaria del paciente. Por
tanto, se propone que los objetivos del tratamiento de la EPOC
en atencin primaria sean: (1) mejorar el control actual, definido
como mejora de los sntomas, de las actividades cotidianas, de
las enfermedades concomitantes (mdicas y psicosociales) y del
estado de salud; y (2) reducir el riesgo futuro, definido como
disminucin de la mortalidad, de las exacerbaciones (incluidas las
hospitalizaciones), de los efectos secundarios del tratamiento y de
la progresin de la enfermedad. Esto se muestra en la Figura 3.

Tratamiento farmacolgico
En consonancia con el nuevo sistema de evaluacin propuesto,
el tratamiento farmacolgico de la EPOC estable se basa en los
cuatro grupos de pacientes identificados mediante esta evaluacin
(Tabla 2). Los detalles de este algoritmo quedan fuera del alcance
de este artculo. La farmacoterapia de la EPOC se comenta con
ms detalle por Jones y strem en un nmero anterior de esta
revista10, aunque merece la pena destacar varios puntos:

(1) Aunque el algoritmo es intuitivamente correcto, los datos en que

se basan las recomendaciones no son slidas, especialmente
en los grupos de riesgo ms bajo, donde tienden a proceder
de anlisis de subgrupos/post hoc de extensos ensayos
aleatorizados y controlados como TORCH11 y UPLIFT12. Adems,
los criterios de inclusin en estos estudios tienden a basarse en
el grado de limitacin del flujo areo (una cierta exacerbacin
o un cierto grado de sntomas). Para hacer recomendaciones
teraputicas con bases ms firmes es necesario disear ensayos
clnicos sobre tratamiento de la EPOC con arreglo a los nuevos
criterios de grupos de pacientes.
(2) Las directrices ya no recomiendan el uso de corticosteroides
inhalados (CI), a menos que estn combinados con un agonista
beta-2de accin prolongada (ABAP). Recomiendan utilizar
inicialmente las combinaciones ABAP/CI en los pacientes con
limitacin ms grave del flujo areo (FEV1 <50% del valor
terico) o antecedentes de exacerbaciones frecuentes. Esto
es comparable a las recomendaciones del NICE (FEV1 <50%
del valor terico con sntomas/exacerbaciones) y de la ACP/
ACCP/ATS/ERS (FEV1 <60% del valor terico con sntomas)5.
(3) El inhibidor de la fosfodiesterasa-4roflumilast es til para
reducir las exacerbaciones en los pacientes con FEV1 <50% del
valor terico, bronquitis crnica y exacerbaciones frecuentes.

Tratamiento no farmacolgico
Figura 2. Objetivos de GOLD de 2011 para el tratamiento
de la EPOC estable. De la Global Strategy for Diagnosis,
Management, and Prevention of COPD, revisada en 2011 2.
Utilizada con autorizacin de la Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD), www.goldcopd.org
Aliviar los sntomas
Mejorar la tolerancia al ejercicio

REDUCIR LOS SNTOMAS

Mejorar el estado de salud

y

Enfermedades concomitantes

Prevenir la progresin de la enfermedad

Prevenir y tratar las exacerbaciones
Reducir la mortalidad

PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL

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Se destaca la importancia de identificar y disminuir la exposicin

a factores de riesgo. El abandono del tabaco es una intervencin
esencial, pero la disminucin de la contaminacin en el hogar y
en el exterior es una prioridad de salud pblica en todo el mundo.
Se recomienda ejercicio en todos los pacientes y rehabilitacin
pulmonar en los pacientes con una puntuacin de 2o 3en la
mMRC (puntuacin de 3o 4en el MRC), pero se duda de su
eficacia en los pacientes con una puntuacin de 4en la mMRC
(puntuacin de 5en la MRC, confinados en su domicilio).

REDUCIR EL RIESGO

Hay un nuevo captulo en las directrices que refleja la importancia

de las enfermedades concomitantes y de su tratamiento para
mejorar el control actual y reducir el riesgo futuro.

439

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K Gruffydd-Jones

Tabla 2. Tratamiento farmacolgico inicial de la EPOC. De la Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention
of COPD, revisada en 2011 2. Utilizada con autorizacin de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(GOLD), www.goldcopd.org
Tratamiento farmacolgico inicial de la EPOC*
Grupo de pacientes

Primera eleccin

Segunda eleccin

Eleccin alternativa**

Riesgo bajo
Menos sntomas

Anticolinrgico de accin corta a demanda

o
Agonista 2 de accin corta a demanda

Anticolinrgico de accin prolongada

o
Agonista 2 de accin prolongada
o
Agonista 2 de accin corta y
anticolinrgico de accin corta

Teofilina

Riesgo bajo
Ms sntomas

Anticolinrgico de accin prolongada

o
Agonista 2 de accin prolongada

Anticolinrgico de accin prolongada

y agonista 2 de accin prolongada

Agonista 2 de accin corta

o
Anticolinrgico de accin corta
Teofilina

Riesgo ms alto
Menos sntomas

Corticosteroide + agonista 2de accin

prolongada inhalados
o
Anticolinrgico de accin prolongada

Anticolinrgico de accin prolongada

y agonista 2 de accin prolongada

Inhibidor de la fosfodiesterasa
4Agonista 2 de accin corta
o
Anticolinrgico de accin corta
Teofilina

Riesgo ms alto
Ms sntomas

Corticosteroide + agonista 2de accin

prolongada inhalados
o
Anticolinrgico de accin prolongada

Corticosteroide inhalado y
anticolinrgico de accin prolongada
o
Corticosteroide + agonista 2de
accin prolongada inhalados y
anticolinrgico de accin prolongada
o
Corticosteroide + agonista 2de
accin prolongada inhalados e
inhibidor de la fosfodiesterasa 4
o
Anticolinrgico de accin prolongada
e inhibidor de la fosfodiesterasa 4

Carbocistena Agonista 2 de accin

corta
o
Anticolinrgico de accin corta
Teofilina

*Los medicamentos de cada recuadro se muestran en orden alfabtico, y por tanto, no necesariamente en orden de preferencia.
**Los medicamentos de esta columna se pueden utilizar en monoterapia o en combinacin con otras opciones de las columnas primera y segunda.

El captulo destaca las siguientes enfermedades concomitantes:

enfermedad cardiovascular, ansiedad y depresin, osteoporosis
y cncer de pulmn. Las directrices establecen lo siguiente:
En general, la presencia de enfermedades concomitantes no
debe modificar el tratamiento de la EPOC; tales enfermedades
deben tratarse como si el paciente no tuviera EPOC. Por
ejemplo, un paciente con insuficiencia cardiaca debe seguir
tratndose con betabloqueantes a pesar de padecer EPOC y,
del mismo modo, la presencia de insuficiencia cardiaca no debe
modificar el tratamiento especfico de la EPOC. Sin embargo,
esta recomendacin quiz deba flexibilizarse en circunstancias
individuales (p. ej., en la eleccin de un antidepresivo influir si el
paciente con EPOC est en tratamiento con un antimuscarnico).
Otro problema importante en la atencin primaria es el
modo en que se puede tratar ms eficazmente a los pacientes
con varias enfermedades crnicas (en este caso con EPOC como
enfermedad de referencia) en combinacin con los diferentes
especialistas.

Discusin
El cambio fundamental en la evaluacin del paciente con EPOC
es bien acogido. La clasificacin de la gravedad de la enfermedad
PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL
www.thepcrj.org

exclusivamente por la limitacin del flujo areo tena poca utilidad

prctica en el tratamiento del paciente individual, sobre todo
porque la limitacin del flujo areo guarda poca correlacin con
la repercusin de la enfermedad en el paciente. La incorporacin
de cuestionarios de sntomas/estado de salud que resulten fciles
de usar en el mbito de la atencin primaria (mMRC/CAT) en
el proceso de evaluacin es tambin un avance positivo, como
la relacin del sistema de evaluacin con una estrategia de
farmacoterapia. No obstante, las nuevas directrices adolecen de
algunas omisiones y plantean algunos problemas y retos para la
atencin primaria.
Una omisin importante en las directrices es la orientacin
respecto a la evaluacin de las necesidades de cuidados paliativos
y a su tratamiento. Adems, aunque se abordan las enfermedades
concomitantes de ansiedad y depresin, no se hace referencia,
por ejemplo, a la importante enfermedad de necesidad social,
un factor importante despus del ingreso hospitalario por EPOC
aguda14.
Algunos de los retos en la aplicacin de estas directrices en la
atencin primaria son los siguientes:
1. La gran utilidad de la espirometra en el diagnstico de EPOC
supone un reto importante en el contexto de la atencin

440

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Directrices GOLD de 2011: implicaciones para la atencin primaria?

primaria en los pases desarrollados, donde la calidad de la

espirometra es variable3, y en los pases en vas de desarrollo,
donde existe un acceso limitado a un equipo diagnstico
relativamente costoso.
2. Uno de los elementos esenciales de las nuevas directrices es
la importancia de registrar los antecedentes de exacerbacin.
Hasta ahora, las opiniones han sido muy dispares en cuanto
a la forma de hacerlo en el consultorio. En muchos estudios
clnicos, la exacerbacin grave se ha definido como un
episodio que requiere corticosteroides orales/antibiticos u
hospitalizacin11-13. Esto es relativamente fcil de registrar
en un control sistemtico de la EPOC, pero la definicin
de exacerbacin en GOLD 2011como un episodio agudo
caracterizado por un empeoramiento de los sntomas
respiratorios del paciente que va ms all de las variaciones
normales del da a da y motiva un cambio en la medicacin
puede ser ms difcil de registrar con exactitud.
3. Una de las razones ms importantes para evaluar la gravedad
de la enfermedad es permitir a los mdicos de atencin
primaria estratificar la asistencia habitual de la EPOC en
el consultorio segn dicha gravedad (p. ej., evaluar a los
pacientes de alto riesgo con ms frecuencia). El instrumento de
evaluacin multidimensional DOSE, fcil de usar en atencin
primaria15, se puede utilizar para evaluar el riesgo futuro y su
uso en el consultorio para detectar y tratar a los pacientes de
alto riesgo mejora los resultados16. El ndice multidimensional
BODE, menos fcil de usar en atencin primaria17, tambin
es un buen indicador pronstico. El mtodo de evaluacin
GOLD 2011propuesto puede identificar a los pacientes de
alto riesgo, lo que plantea la pregunta de cmo se adaptarn
al nuevo sistema estos instrumentos multidimensionales de
evaluacin.
4. Aunque las directrices GOLD 2011son sin duda un avance
hacia un mtodo ms multidimensional de evaluacin y
tratamiento del paciente con una farmacoterapia clara, es
necesario desarrollar un algoritmo integral de evaluacin
y tratamiento ms centrado en la atencin primaria y ms
adaptado a esta, similar al promovido por las directrices
del NICE del Reino Unido de 2011y por la Primary Care
Respiratory Society (Figura 4)18.

TODOS LOS PACIENTES

Recomendacin de dejar de fumar

Educacin/autocontrol del paciente
Evaluacin de las enfermedades concomitantes
IMC: Asesoramiento diettico si es >25,
remisin al especialista en diettica si es <20

SNTOMAS?
Disnea

Broncodilatadores de
accin corta (agonista
beta/anticolinrgico)
para aliviar los sntomas

Sntomas
persistentes

Vase el algoritmo
de farmacoterapia
(pgina 13)

Tos productiva

Considerar el uso de
mucolticos

Las directrices GOLD de 2011ofrecen un nuevo sistema de

evaluacin y tratamiento de los pacientes con EPOC segn su
control actual (sntomas/estado de salud) y su riesgo futuro
(antecedentes de exacerbaciones o gravedad de la limitacin del
flujo areo) y en funcin de las enfermedades concomitantes. El
sistema ofrece una nueva forma de seleccionar pacientes para
su inclusin en ensayos clnicos teraputicos en la EPOC estable,
pero quiz sea necesario un grupo de datos ms slidos para
convencer a los comits de directrices nacionales de que sigan las
recomendaciones farmacoterpicas (especialmente en los pacientes
con enfermedad ms leve). Se necesita un mayor desarrollo para
adecuar las directrices a su implantacin en atencin primaria.

LIMITACIN
FUNCIONAL?
Puntuacin 3
en la MRC
Optimizar la farmacoterapia
Vase el algoritmo
de farmacoterapia
(pgina 13)
Ofrecer rehabilitacin
pulmonar
Deteccin sistemtica de
ansiedad/depresin

Promocin del ejercicio

Vacunacin antineumoccica
Vacunacin anual contra la gripe

EXACERBACIONES

HIPOXIA?

(Esteroides
orales/antibiticos/ingresos
hospitalarios)

Saturacin de
oxgeno 92% en
reposo con aire
ambiente

Optimizar la farmacoterapia
Comentar planes de
accin, incluido el uso
de esteroides orales
y antibiticos en espera

FEV1 <30% del valor

terico

Remisin para evaluar

el uso de oxgeno

PCRS-UK y Dr Kevin Gruffydd-Jones

ASISTENCIA
INTEGRAL
Comprobar el apoyo
social (p. ej., cuidadores y ventajas)
Tratar las enfermedades concomitantes
Considerar tratamiento
paliativo o remisin
para atencin secundaria en caso de sntomas
resistentes
Remitir a equipos de
especialistas en cuidados paliativos para
asistencia terminal

Director de gestin Hilary Pinnock

Conflictos de intereses.

KGJ fue miembro del comit de directrices en

EPOC del NICE 2010y ha impartido conferencias y actuado como asesor para las
siguientes compaas: Almirall, GlaxoSmithKline, AstraZeneca, Chiesi, Novartis,
Mundi Pharma/Napp, Merck Sharpe & Dohme, Sandoz.

Contribuciones. El artculo es trabajo exclusivo del autor.

Financiacin. Ninguna.

Bibliografa
1.
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4.

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Conclusiones

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