Escuela Bienal de Especializacin

para Operadores de Empresas Sociales

EMPRESA SOCIAL Y SALUD MENTAL COMUNITARIA
Marcela Gimnez

Viedma, 25 y 26 de marzo de 2009

La Empresa Social como estrategia de Salud Mental Comunitaria

En los ltimos cuarenta aos el campo de la Salud Mental fue construyndose
a travs del cuestionamiento a un modelo manicomial y hospitalocntrico. De
ese modo se instaur como campo y fue sosteniendo prcticas a travs de
estrategias comunitarias.
Los Organismos Internacionales como la OMS y la OPS afianzaron a travs de
sus declaraciones el pasaje de las instituciones a la comunidad y confirmaron
como sujetos de
derecho de ciudadana a aquellos que padecen
psquicamente o se encuentran en situaciones de vulnerabilidad y desafiliacin
psicosocial. Argentina, como miembro de estos organismos, adhiere a las
declaraciones de los mismos.
Esta reforma y la instauracin del campo de la Salud Mental no slo obedecen
a un cambio epistemolgico acerca del sufrimiento humano sino a la profunda
variacin de la epidemiologa. La OMS advierte que casi el 80% de las
dolencias mentales tiene un componente psicosocial, siendo necesario
implantarse nuevas prcticas para dar respuesta a las actuales demandas.
Definimos el campo de la Salud Mental, como una prctica social que articula
diversas ideologas, teoras, prcticas e instituciones. El mismo est en relacin
con el momento socio histrico, del cual depende el predominio de ciertas
representaciones de la salud y la enfermedad que condicionan las teoras y
prcticas correspondientes que efectan los actores dentro del campo. Hay una
relacin estrecha entre los modos sociales en que se representa la subjetividad
y la respuesta que una disciplina da a esa representacin. Los valores de salud
y enfermedad suponen la existencia de concepciones e ideas que sostienen
una prctica, sta y sus efectos no son independientes de dichas
concepciones. (Galende, 1997).
El desafo actual de la Salud Mental, consiste en lograr una coherencia
epistemolgica y metodolgica que sistematice su campo terico y prctico.
Quizs la Empresa Social sea un laboratorio perfecto para dar cuenta de este
desafo, porque es expresin y materializacin del concepto de Salud Mental,
es la puesta en marcha de articulaciones entre diferentes mundos: el de la
asistencia y la produccin, el de lo pblico y lo privado, convergiendo en un
abanico de sectores (educacin, trabajo, economa, salud) y desarrollando
sinergias que potencian las acciones.
La Empresa Social surge como expresin tambin de nuevos modelos de
gestin que, debido a la retraccin del Estado, comienzan a extenderse en los
sistemas sanitarios, especialmente en los que intentan implicar a los
trabajadores y a los usuarios en la procuracin de los recursos asistenciales, y
a acercar dos culturas tradicionalmente alejadas: la de la clnica o asistencia
y la de la gestin. Dir Saraceno, los trabajadores de Salud Mental de Amrica
Latina, deben ser como Robinson Crusoe, deben mirar alrededor para
encontrar recursos hasta el momento inutilizados, para construir una posibilidad
de sobrevivencia.
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Las gestiones asociadas surgen necesariamente para la generacin de

recursos vlidos, debido a que los sistemas sanitarios en su mayora, destinan
escasas partidas presupuestarias a Salud Mental y stas no contemplan las
necesidades psicosociales de los usuarios. La aplicacin de estos sistemas de
gestin, modifica la relacin no slo con los que financian y gestionan la
asistencia, sino con los que la reciben (pacientes-usuarios-clientes.),
colaborando a modificar la posicin de tutelado.
Deca en un comienzo que la Empresa Social es un laboratorio perfecto para el
desarrollo del concepto de Salud Mental, dado que es una prctica
naturalmente intersectorial. La intersectorialidad es un intento de apelar a la
eficacia en el uso de los recursos, contribuyendo a articular las distintas
propuestas sectoriales en funcin a un objetivo en comn. Se otorga entonces
una respuesta integral a las necesidades de la poblacin, potenciando un mejor
uso de los recursos.
El desarrollo de la Empresa Social requiere de prcticas interdisciplinarias
como alternativa al modelo hegemnico, como proceso de permanente
construccin, constituyendo una de las herramientas de la Salud Mental
Comunitaria. Los equipos interdisciplinarios deben ser pensados como grupos
humanos, contemplando lo subjetivo y lo intersubjetivo en su conformacin. Los
saberes entonces se multiplican, se expanden, conforman una sinergia
compleja, potente.
Los nuevos discursos de las Empresas Sociales traen ejemplos valiosos en
trminos de Salud Mental, como el que los agrnomos nos acercan, el
concepto de biodiversidad: si slo sembramos una especie en un determinado
sector tiene mayores posibilidades de enfermar, sus frutos son ms pequeos y
la tierra se debilita por prdida de nutrientes. Pero si asociamos varias especies
la tierra no sufre, las plantas son saludables y los frutos de mayor calidad.
Segn Stolkiner La interdisciplina nace, para ser exactos, de la
incontrolable indisciplina de los problemas que se nos presentan
actualmente.
El camino a la comunidad implica entonces encontrarse con otros: otros
agrnomos, otros artistas, otros economistas, otros cocineros, otros
desempleados del barrio La comunidad es biodiversa. La empresa social
constituye el territorio de frontera entre los cuidados formales realizados por el
sistema y los cuidados informales otorgados por la comunidad.
Situacin actual del Sistema de Salud y Salud Mental en la Repblica
Argentina
En nuestro pas un conglomerado de variables impide el desarrollo de la
Reforma Psiquitrica sostenido en el tiempo. Una de estas: la decisin poltica
para el armado de una poltica especfica de Salud Mental, que no fue
considerada por los partidos polticos hasta la actualidad. La excepcin fue el
gobierno radical de Ral Alfonsn, cuyo Ministro de Salud Aldo Neri impuls,
junto al Director Nacional de Salud Mental Vicente Galli, un plan de Salud

Mental nacional que contemplaba los lineamiento elaborados por el Dr.

Goldemberg para su desarrollo. Los alcances de las acciones realizadas en el
perodo comprendido entre los aos 1983 y 1989 se evidenciaron en:
A- la estructura jurdico-poltica,
B- el aparato cientfico tecnolgico,
C- la organizacin tcnico administrativa del sistema sanitario de salud mental,
D- la base tica del sustento de la concepcin.
Como expresin de este perodo Ro Negro establece una nueva lgica de
atencin: la reforma es posible. Las acciones realizadas se concretan en la
promulgacin de la Ley Provincial 2.440 de promocin sanitaria y social de las
personas que padecen sufrimiento mental, que se constituye como smbolo
para el resto del pas y del mundo. San Luis demuestra materialmente la
reforma del sistema, transformando el viejo Hospital Psiquitrico en un Hospital
General Escuela y organizando el sistema de Salud Mental Comunitaria.
La creacin del departamento de Salud Mental en la Facultad de Medicina, el
armado de residencias interdisciplinarias de salud mental, la experiencia Boca
Barracas de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires y la conformacin de la
Red de Trabajadores de Salud Mental fueron expresiones de la reforma del
sistema en ese perodo.
No obstante, los lineamientos tcnicos de Mauricio Goldemberg slo fueron
acompaados por una tibia decisin poltica. La primavera radical no fue
suficiente para sostener el movimiento y esfuerzo de las acciones descriptas:
los manicomios ganaron la pulseada y la dcada del noventa no trajo buenas
nuevas.
El intento de instaurar una poltica de Salud Mental que coincida con los
lineamientos internacionales, bajo el respeto absoluto de los derechos de
ciudadana de los asistidos queda relegado. El liberalismo instaura una dcada
de disolucin de ciertos amparos que el Estado brindaba. El Estado Nacional
se debilita y toda poltica sanitaria nacional con l.
A partir de la dcada del noventa, con el gobierno del presidente Menem, toma
forma el consenso necesario para la implementacin de la Reforma del Estado.
La viabilidad de la misma se sustent en el temor a la hiperinflacin y en los
efectos desmovilizadores fruto de los aos de la dictadura. Ambos factores
contribuyeron a la instauracin de un clima social que facilit que importantes
grupos econmicos tuvieran un peso decisivo al momento de fijar aspectos
sustantivos de las polticas del Estado (Stolkiner, 1999). Estas
transformaciones subvirtieron valores tales como el de igualdad y equidad
social, siendo reemplazados por los de competencia y mercado. En el mismo
movimiento, el Estado fue perdiendo legitimidad para asegurar el principio de
solidaridad que fundamenta muchos de los Derechos Ciudadanos, ya que
transfiri a la esfera privada varias de sus funciones. La cada de los Derechos
Sociales, y la renegacin de lo pblico contribuyeron a la conformacin de un
escenario diferente, fruto de la aplicacin de polticas neoliberales. El criterio
social se transform y se puso en riesgo la nocin de ciudadano, ya que de una

poltica solidaria se pas a una de compensaciones que afect el ejercicio real

de la ciudadana (Galende, 1997.) La reforma se hizo sentir ampliamente a
nivel del sistema sanitario. A travs de la reestructuracin del sector salud, se
intent someter el sistema a la lgica de Mercado. Esto implic el
financiamiento de la demanda, el pasaje a una lgica de autoprovisin
individual y la estratificacin de los usuarios segn su capacidad adquisitiva
(Stolkiner, 1999).
La descentralizacin, entendida como el traspaso del estado nacional a las
provincias y municipios de la gestin de la red asistencial pblica, y la
privatizacin de los servicios, son las recomendaciones preponderantes,
apoyadas en el argumento de la ineficiencia del sector pblico. La relevancia
est en la dimensin econmica de las polticas de salud, dejando por fuera las
dimensiones tica, cultural y poltica.
El campo de Salud Mental no es ajeno al de las polticas sociales que pone en
juego el Estado. Los trabajadores de salud mental asisten a esta real decisin
poltica de desarme, sin tener la organizacin para enfrentarla. Las polticas de
Salud Mental reflejan sin duda la descentralizacin, la focalizacin y la
privatizacin, que permanecen durante una dcada. En relacin a los principios
ticos de la reforma en salud mental slo se detectan experiencias aisladas
que no dan cuenta de la realidad nacional. Sin duda el hito histrico de esta
dcada para la Salud Mental Comunitaria, fue la promulgacin de la Ley
2440 de la Provincia de Ro Negro en el ao1991.
El panorama actual de la Salud Mental, dentro de un sistema de salud
diezmado nos enfrenta nuevamente a una suerte de rompecabezas difcil de
restaurar: prcticas retrgradas y desprovistas de criterios cientficos opacan
iniciativas retomadas esta vez con menos rigor. La pobreza es nuevamente una
justificacin ms para excluir a los que ms sufren, los manicomios continan
representando un posible albergue.
Se avanz sobre la legislacin especfica del sector: existe en este momento
un anteproyecto de Ley Nacional.
En Buenos Aires sigue vigente la Ley de Salud Mental 448 sin partidas
presupuestarias que faciliten su implementacin. Desde el ao 2004 la
Provincia del Chubut viene sosteniendo un proceso de Reforma del Sistema
de Salud Mental. A fines del ao 2008 se sancion la ley 5.845 de Salud Mental
de la provincia.
Estas prcticas a lo largo el pas, demuestran que son viables nuevas formas
de asistencia que sostengan a los usuarios en el seno de la comunidad y,
paradjicamente, generan inequidad con aquellos que no son beneficiarios.
La Reforma Psiquitrica en la Argentina sufri los mismos avatares que su
historia, procesos truncos, prcticas que no pudieron multiplicarse. An hoy, a
pesar de adherir a varias declaraciones internacionales que instan a la
modificacin de las formas de asistencia en Salud Mental, cerca de 23.000
argentinos se encuentran internados en condiciones violatorias de sus
derechos en hospitales psiquitricos y colonias del sector del sistema pblico

de salud y 1.3000 dentro del sistema privado, tal como lo seala el reciente
informe Vidas arrasadas presentado por el Centro de Estudios Legales y
Sociales (CELS), en conjunto a la ONG. Americana Mental Disability Rights
Internacional (MDRY).
Emiliano Galende sintetiza lo expuesto de la siguiente manera: Se que no hay
una nica respuesta que explique el porqu de este panorama heterogneo y
diversificado de la salud mental en el pas. Seguramente si analizramos uno
por uno los actores que de manera activa se han opuesto a la reforma, sus
intereses, sus alianzas polticas, el entramado de una resistencia que puso a la
cabeza la defensa del hospital psiquitrico para no dejar que se alteraran a los
servicios actuales, podramos ver, que al igual como sucedi en otros lugares
y pocas, no son argumentos cientficos, razones profesionales o creencias
disciplinarias, lo que sostiene esta resistencia activa, sino intereses personales,
de grupo o corporacin, cuya razn mayor est en los juegos del poder y de la
fuerza y no en los argumentos. (Galende 2008).
Procesos de Reforma: de la institucin asilar a la comunidad
La Reforma Psiquitrica desarrollada en los ltimos 50 aos fue impulsada por
diferentes Estados en el mundo y recomendada por Organismos
internacionales como la OMS y la OPS. La misma se viene sosteniendo por
procesos sociales que en algunos casos tienen que ver con la recuperacin de
los derechos de ciudadana de los sujetos de estas prcticas (arraigados
fundamentalmente en la crtica y sustitucin de la lgica asilar) favoreciendo el
advenimiento de un nuevo campo, el de la Salud Mental Comunitaria.
Otras iniciativas fueron enmarcadas por la necesidad de la reforma global de
los sistemas de salud, sostenida en ajustes econmicos, que puso en jaque al
derecho universal a la salud.
Segn Victor Basauri la Reforma Psiquitrica es el proceso de transformacin
de la asistencia psiquitrica asilar en asistencia psiquitrica comunitaria. De tal
modo, la reforma queda conformada por los siguientes elementos:
a) La integracin en el sistema general de servicios sanitarios.
b) La territorialidad, accesibilidad y continuidad asistencial.
c) La interdisciplinariedad.
d) La organizacin comunitaria, predominantemente ambulatoria en
una red integral de servicios de Salud Mental, para dar respuesta a
las necesidades y demandas preventivas, teraputicas y
rehabilitadoras de los enfermos mentales, y defender sus derechos.
Todo este proceso de Reforma tiene dos grandes ejes centrales; el primero
est dado por la necesidad de desarticular la institucionalizacin psiquitrica,
esto es reformular los criterios de internacin, desarrollar programas que lleven
al cierre de los grandes establecimientos psiquitricos, hospitales psiquitricos
y colonias y reemplazarlos por camas de internacin en hospitales generales,
pequeos y modernos hospitales psiquitricos para las internaciones que no
puedan hacerse en el dispositivo anterior y contar con alojamientos alternativos
para pacientes que necesiten vivienda durante el proceso de rehabilitacin; el
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segundo eje es el desarrollo del sistema alternativo de atencin, Centros de

Atencin Primaria, con el respaldo de los hospitales generales, integrando
todos los dispositivos de rehabilitacin a estos servicios. (Galende 2008).
En 1990, la iniciativa para la Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica en
Amrica Latina (Declaracin de Caracas 1990) estableci una serie de ejes
prioritarios:
a) El traslado a la comunidad de los servicios.
b) El traslado a la comunidad de la enseanza y de la capacitacin de los
recursos humanos.
c) La ampliacin de alternativas de atencin a las personas afectadas y a
sus familias.
d) El resguardo a los Derechos Humanos de los asistidos.
e) La humanizacin del cuidado, y la inclusin de los usuarios y familiares
en el proceso de gestin
La llamada Reforma Psiquitrica, a mi entender, no debera limitarse a slo una
serie de requerimientos tcnicos sobre el sector, sino a la conformacin del
campo de la Salud Mental, ya que el pasaje de la psiquiatra positivista a la
Salud Mental constituye una ruptura epistemolgica an no acabada, que
debe expresarse a travs de prcticas de intervencin en consonancia con el
cambio.
La Empresa Social como Desinstitucionalizacin y Desarticulacin del
Manicomio
En el punto anterior se explicitaron los lineamientos de lo que tcnicamente
significa la reforma psiquitrica, concepto a veces homologado con el de
desinstitucionalizacin. Este ltimo refiere a un trabajo prctico de
transformacin que desarticula la solucin institucional existente para
desmontar (y remontar) el problema. Concretamente se transforma el modo en
que son curadas las personas (o no curadas) para transformar su sufrimiento,
porque la terapia no es entendida nicamente como bsqueda de la solucin
curacin, sino ms bien como un conjunto global, cotidiano y elemental de
estrategias indirectas e inmediatas que consideran al problema a travs de la
revisin crtica sobre los modos de ser de la terapia misma... el proceso de
desinstitucionalizacin se vuelve entonces reconstruccin de la complejidad del
objeto. El nfasis no se pone ya sobre el proceso de curacin, sino sobre el
proyecto de invencin de la salud y de de reproduccin social del paciente.
(Rotelli, de Leonardis, Mauri,1987).
La desinstitucionalizacin puede ser considerada como desconstruccin,
cuando implica un trabajo de conocimiento, acentuando y utilizando las
fragilidades de los saberes y de las prcticas cristalizadas en el interior de las
instituciones asilares, al descubrir y poner en evidencia todo aquello que la
prctica institucional censur o torn invisible en el proceso de su constitucin
y su justificacin social, sera focalizar los nexos de saber poder entre esas
prcticas y su naturaleza econmica, poltica y de reglamentacin social
(Gallio,1990).
7

Es decir que el concepto de desinstitucionalizacin significa la descontruccin

de las instituciones totales y de la cultura manicomial y la construccin en el
territorio de servicios responsables por toda demanda, servicios fuertes, no
jerarquizados, pero de dimensiones complejas, que puedan, segn las
necesidades de cada persona, asumir la forma de los que llamamos Unidad
Bsica de Salud, ambulatorio, centro social, hospital de da, hospital de noche,
y tambin ser punto de partida para trabajar con otras instituciones, para
constituir cooperativas, residencias, y acompaamientos teraputicos, entre
otros. (Correa Oliver ,F y Das Barros, D,1994.)
Desinstitucionalizacin es desconstruccin
descomponer lo institucional.

cuando

es

capaz

de

La empresa social desarma instituciones para construir otras.

Derechos Humanos y Salud Mental
El vnculo salud mental - empresa social ha tenido origen en la superacin de
la institucin manicomial y en la construccin de servicios territoriales de salud
mental. Se trata de ocuparse no solamente de la enfermedad sino de la
persona enferma, implica confrontarse con la multiplicidad de necesidades, de
los derechos negados (casa, trabajo, intereses, etc.) de las personas con
dificultades particulares para interactuar con el ambiente social.
El ejercicio de los derechos humanos de aquellos que padecen un sufrimiento
psquico representa an en la actualidad un desafo: las personas con
trastornos mentales son, o pueden ser, particularmente vulnerables al abuso y
a la violacin de esos derechos.
En Marzo de 2008 en un taller convocado por la OPS / OMS, la Comisin
Interamericana de DDHH de la OEA, la Corte Suprema de la Nacin y el
Colegio de Magistrados y el de Abogados de la Ciudad Autnoma de Buenos
Aires, se hizo referencia a los fallos judiciales producidos por la Suprema Corte
de Justicia de la Nacin, donde por primera vez se apel a los estndares
internacionales en relacin a la Salud Mental y los Derechos Humanos,
cuestionando el modelo asilar hegemnico. Sin duda estos fallos sientan
precedentes y se constituyen como posibles herramientas de transformacin.
El conjunto de Derechos Humanos se concreta a travs de las polticas
pblicas y a travs de los funcionarios que son los responsables de su
aplicacin. Se realiza tambin a travs de los profesionales mismos, que en la
prctica cotidiana, tenemos la responsabilidad, de resguardar esos derechos.
Las violaciones de Derechos Humanos y libertades bsicas y la denegacin de
derechos civiles, polticos, econmicos, sociales y culturales a aquellas
personas que sufren de trastornos mentales son un suceso comn alrededor
del mundo, tanto en mbitos institucionales como en la comunidad (OPS).
La moderna concepcin de los Derechos Humanos se orienta a proteger a las
personas en los aspectos que hacen a la dignidad de los individuos.

Se establecen estndares internacionales que los Estados deben cumplir:

Declaracin Universal de Derechos Humanos.

Pacto internacional de Derechos Civiles y Polticos.

Pacto internacional de Derechos Econmicos, Sociales y

Culturales
Regulaciones especficas en relacin a la Salud Mental:

1971) Declaracin del deficiente mental.

1975) Declaracin de los impedidos.

1990) Declaracin de Caracas.

1991) Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el

mejoramiento de la atencin en salud mental.

1993) Normas uniformes. Reconociendo y respetando el derecho

de las personas que reciben tratamiento a participar en la planificacin
del sistema de salud.

1999) Convencin Interamericana para la eliminacin de todas las

formas de discriminacin.
Derechos mnimos protectorios de las personas con padecimiento
psquico:
1- Principios relativos a los derechos fundamentales del paciente:

Derecho a la intimidad.

Derecho a la confidencialidad.

Derecho a la personalidad civil y a la capacidad.

Derecho a la igualdad.

Derecho a trabajar y a recibir la correspondiente

remuneracin.

Derecho a la rehabilitacin y a la resocializacin.

Derecho a la libertad de religin y conciencia.

Derecho a la proteccin del Estado.

2- Principios vinculados al diagnstico y tratamiento:

Derecho al consentimiento informado.

Derecho a recibir la mejor atencin disponible y el

tratamiento apropiado y menos restrictivo.

Derecho a que el tratamiento est orientado a desarrollar la

autonoma del paciente.

Derecho a participar del programa de curacin.

Derecho a tener una historia clnica adecuada y a tener

acceso a ese registro.

Derecho a la confidencialidad del tratamiento.

Derecho a la asistencia en la comunidad.

Derecho a la terapia farmacolgica adecuada.

Derecho a no ser objeto de pruebas clnicas ni de

tratamientos experimentales.

Se prohbe la esterilizacin y quedan limitados los

tratamientos psicoquirgicos.

Derecho a la internacin.

Derecho a resistir la internacin.

Derecho al egreso.

Derecho a ser tratado con dignidad y respeto en todo

momento.

Derecho a la seguridad y a la indemnizacin.


Derecho a ser informado.

Derecho a oponerse a una transferencia institucional

inadecuada.

Derecho a la comunicacin.

Garantas procesales y judiciales.

Derecho al debido proceso de internacin psiquitrica.

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