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Abordagem Diagnóstica e Terapêutica da Pneumonia Adquirida na Comunidade em Adultos Imunocompetentes

Sociedade Portuguesa de Pneumologia / Portuguese Respiratory Society

Comissão de Infecciologia Respiratória / Respiratory Infections Working Group

Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

Definição

Infecção aguda do parênquima pulmonar que se expressa por tosse produtiva, expectoração purulenta, febre, mal estar geral e sindrome esteto-acústico de condensação

Necessidade de uma imagem radiológica para a definição do diagnóstico (Rx normal???)

Ausência de internamento hospitalar 1 mês antes do início das manifestações clínica

Definição de Pneumonia Adquirida na Comunidade

Inflamação aguda do parênquima pulmonar de origem infecciosa, adquirida no ambulatório.

Excluem-se as seguintes situações:

- as infecções não-pneumónicas do aparelho respiratório inferior;

- as pneumonias adquiridas em meio hospitalar [pneumonia nosocomial], até 10 dias após alta hospitalar;

- as pneumonias em doentes imunodeprimidos (doentes infectados pelo HIV ou com imunossupressão induzida por fármacos ou d. sistémica).

Pneumonia de Aspiração ? Pneumonia adquirida em Lares ?

Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

Estratificação da gravidade, de acordo com o risco de morbilidade e mortalidade, para fundamentar:

1. Escolha do local de tratamento (ambulatório ou internamento hospitalar

2. Exames complementares a realizar

3.Terapêutica antimicrobiana a adoptar

Estratégia de prevenção da PAC

Classificação das Pneumonias

Pneumonia adquirida na Comunidade

Pneumonia adquirida no Hospital – Pneumonia Nosocomial

Pneumonia Atípica - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii e bactérias do género Legionella

Pneumonia de aspiração

Pneumonia adquirida em Lares da 3ª idade

Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

Recomenda-se a não utilização do conceito de pneumonia atípica

O quadro clínico não apresenta especificidade etiológica

O conceito atípico deve ser reservado para denominar um conjunto de microrganismos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii e bactérias do género Legionella

Microrganismos atípicos: crescimento intra-celular, a dificuldade de diagnóstico pelo recurso aos meios complementares mais habituais e a ausência de sensibilidade aos antibióticos β -lactâmicos

Pneumonia associada aos Cuidados de Saúde

Definição

Infecção adquirida antes da admissão hospitalar ou primeiras 48 h após a admissão, em doentes que cumpram qualquer dos seguintes critérios:

1.Fez terapêutica iv no domicilio, fez tratamento de feridas ou tratamento de enfermagem nos 30 dias anteriores ao internamento.

2. Foi observado em unidade de saúde ou fez quimioterapia nos 30 dias antes da infecção

3. Foi internado em hospital de agudos por 2 dias nos 90 dias antes da infecção

4. Reside num lar ou instituição asilar

Pneumonia adquirida na comunidade

Incidência e mortalidade

PAC é causa frequente de recurso a SU e de internamento hospitalar:

2 a 3% dos internamentos de adultos, incidência de 2,7 a 10/1000/ano (> 65 anos)

É a 1ª causa de morte por doença infecciosa

Mortalidade em ambulatório: 1- 5 %

Mortalidade hospitalar: 12 - 40 %

Pneumonia

Primeira causa de morte por doença potencialmente tratável

Pneumonia adquirida na comunidade

Etiologia

O agente etiológico não é identificado em 40 a 60% dos doentes com PAC.

Não existe um único teste capaz de identificar todos os potenciais agentes e todos apresentam limitações.

A maioria das PAC são determinadas por um nº restrito de agentes patogéneos

Pneumonia adquirida na comunidade

Agentes etiológicos mais comuns de acordo com a gravidade

Pneumonia adquirida na comunidade Agentes etiológicos mais comuns de acordo com a gravidade

Agentes etiológicos mais frequentes segundo a gravidade clínica

Ambulatório

Internado (não UCI)

Internado (UCI)

S

pneumonia

S

pneumonia

S

pneumonia

M pneumonia

M pneumonia

Legionella spp

H

influenza

H

influenza

H

influenza

C

pneumonia

C

pneumonia

Bacilos Gram –

Vírus respiratórios*

Legionella spp

S

aureus

Aspiração

 

Vírus respiratórios

* influenza, adenovírus, sincial respiratório e parainfluenza

Factores modificadores da etiologia da PAC

Pneumococo resistente à penicilina

Enterobacteriáceas

Pseudomonas

aeruginsa

65 anos ß- lactâmicos nos últimos 3 meses Alcoolismo Imunosupressão (inclui corticoides) Múltiplas comorbilidades Exposição a crianças em “infantários”

Residentes em lares

Doença pulmonar estrutural

Doença cardio-pulmonar

Múltiplas comorbilidades

Corticoterapia (> 10 mg/dia)

Antibioterapia recente

Antibioterapia de largo espectro mais de 7 dias no último mês

Desnutrição

Situações associadas a predisposição para determinados agentes infecciosos

Situações associadas a predisposição para determinados agentes infecciosos

Situações associadas a predisposição para determinados agentes infecciosos

Situações associadas a predisposição para determinados agentes infecciosos

Factores modificadores que aumentam o risco de infecção por mircrorganismos específicos

Factores modificadores que aumentam o risco de infecção por mircrorganismos específicos

Motivo precipitante/Causa

Como está o doente? A estratificação do risco é um processo individual e determinante para estabelecer o plano terapêutico para cada doente

Onde foi adquirida a infecção? Factor fundamental para presumir a etiologia

Existem factores modificadores da etiologia e/ou de risco para alterar a epidemiologia?

PAC - abordagem diagnóstica

A pneumonia adquirida na comunidade pode ser uma doença de pouca gravidade e evolução benigna ou, pelo contrário, ser extremamente grave e rapidamente fatal.

O prognóstico da pneumonia depende:

virulência do microrganismo implicado

eficácia dos mecanismos de defesa naturais do hospedeiro

início precoce de terapêutica adequada.

PAC - abordagem diagnóstica

Abordagem inicial

A PAC tem um diagnóstico clínico de elevada probabilidade na presença de:

sintomas e sinais de doença aguda do tracto respiratório inferior, em que

se inclua a tosse e pelo menos mais 1 seguintes:

toracalgia, dispneia ou taquipneia; associada a pelo menos 1 das

seguintes manifestações sistémicas: febre (38º), sudorese, arrepios ou mialgias; alterações focais identificadas, de novo, no exame objectivo do tórax;

inexistência de outra causa para a doença

PAC – factores de risco para maior morbilidade e mortalidade

história de co-morbilidade: alcoolismo crónico, diabetes mellitus, esplenectomia, doença neoplásica, cerebrovascular ou respiratória crónica e insuficiência cardíaca, renal ou hepática;

suspeita de aspiração;

aparecimento de alteração do estado de consciência;

temperatura < 35º ou 40º Celsius;

frequência respiratória 30 ciclos por minuto;

frequência cardíaca 125/minuto;

TA sistólica < 90 mm Hg ou TA diastólica 60 mm Hg;

todas as situações de previsível tratamento ambulatório inadequado

Referenciação ao SU

Doente Ambulatório

RX do Torax Não deve adiar o início da terapêutica Não há necessidade de outros exames • Necessidade de reavaliação Sempre que há agravamento Se às 48-72 horas não há melhoria Controlo clínico e radiológico à 6ª semana

Doente referenciado ao S. Urgência

• radiografia do tórax póstero-anterior e perfil:

• gasometria arterial/oximetria de pulso:

• exames laboratoriais de avaliação geral:

Hemograma, estudo da coagulação, ionograma, glicemia, perfil hepático, índices de função renal e Proteína C Reactiva (PCR).

Objectivo:

Confirmação do diagnóstico;

Caracterização da doença (gravidade, complicações);

Escolha do local de tratamento (ambulatório ou internamento hospitalar).

Critérios de Gravidade – internamento?

• alteração do estado de consciência;

• temperatura < 35º ou 40º;

• frequência respiratória 30 ciclos por minuto;

• frequência cardíaca 125/minuto;

• TA sistólica < 90 mm Hg ou TA diastólica 60 mm Hg.

• leucócitos < 4.000/mm3 ou > 20.000/mm3;

• hemoglobina < 9,0 g/dl ou hematócrito < 30%;

• ureia 60 mg/dl;

• acidémia (pH < 7,35);

• PaO2 < 60 mm Hg ou PaCO2 > 45 mm Hg (na ausência de retenção crónica)* comFIO2 a 21%;

• alterações da coagulação sugerindo coagulação intravascular disseminada;

• envolvimento multilobar na radiografia de tórax, cavitação ou derrame pleural.

Pneumonia Severity Index

Pneumonia Severity Index

Pneumonia Severity Index

Pneumonia Severity Index

Pneumonia Severity Index

Classes de risco

Pneumonia Severity Index Classes de risco

Diagnóstico Etiológico

Diagnóstico Etiológico
Diagnóstico Etiológico

Tratamento

Tratamento

Tratamento

Tratamento

Tratamento

Tratamento

Tratamento

Tratamento

Tratamento - Enfermaria

Tratamento - Enfermaria

Tratamento - UCI

Tratamento - UCI

Tratamento

Tratamento

Duração do Tratamento

Duração do Tratamento

Prevenção

Medidas Gerais • Medidas Específicas Vacinação antigripal Vacinação anti-pneumocócica

Risco aumentado de infecção por agentes de PAC comuns e resistentes aos antibióticos (ex. S. pneumoniae)

Risco aumentado de infecção por agentes menos comuns (habitualmente hospitalares) – Pseudomonas e Acinetobacter e Estf. Aureus meticilino-resistente

Outcomes clínicos relevantes da PAC

Mortalidade • Taxa de admissão hospitalar • Taxa de admissão na UCI Transferência tardia para UCI Falhanço terapêutico • Toxicidade e efeitos adversos

Resistência antibiótica a patogéneos comuns • Tempo de internamento • Taxa de readmissão aos 30 dias • Visita não programada ao SU e/ou médico • Retorno à actividade normal • Satisfação do doente • Custos

Abordagem Diagnóstica e Terapêutica da Pneumonia Adquirida na Comunidade em Adultos Imunocompetentes

Transplantados

Sob quimioterapia

Sob corticoterapia de longo termo (>30 dias)

Imunodeficiência congénita ou adquirida

HIV+ com CD4 <350 células/mm

18 anos de idade