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FACULTAD DE MEDICINA

EFECTO DE UN PROGRAMA DE PARTICIPACIN COMUNITARIA


SOBRE LA INCIDENCIA DEL DENGUE

TESIS QUE PARA OBTENER EL GRADO DE:

MAESTRA EN CIENCIAS MDICAS

PRESENTA:
M.C.P. MIRIAM DE LA CRUZ RUIZ

ASESOR BSICO
D. en C. FRANCISCO ESPINOZA GMEZ

ASESOR CLNICO
D. en C. OSCAR A. NEWTON SNCHEZ

CO- ASESOR
D. en C. HCTOR OCHOA DAZ LPEZ

COLIMA, COLIMA, MXICO. ENERO DE 2010

DEDICATORIA:

A mis amigos, que me han acompaado en este proceso


A toda mi familia con cario, que me ha dejado alcanzar mis metas y apoyado
incondicionalmente, especialmente:
Mam, Pap, Carlos, Cecilia, Pilar, Daniel y Carolina
Al Dr. Oscar Alberto Newton Snchez, por ser adems de un profesor un amigo
A mis profesores y compaeros de seminario, que desde su perspectiva han enriquecido mi
trabajo
Y especialmente dedico este trabajo al Dr. Francisco Espinoza Gmez, que las palabras no
me son suficientes para agradecer el apoyo en todos los sentidos, para l ste trabajo, que
sirva de incentivo a su labor como formador de investigadores
A Dios, por permitirme creer, tener valor y existir.

EXTIENDO MI AGRADECIMIENTO:
Al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa por concederme la beca para estudios
de posgrado, nmero de becario 252124. Con el trabajo de tesis: EFECTO DE UN
PROGRAMA DE PARTICIPACIN COMUNITARIA SOBRE LA INCIDENCIA
DEL DENGUE. Generacin: 2008- 2010.

Al fondo mixto: CONACYT-Gobierno del Estado de Colima. Convocatoria 20072012, con el ttulo del proyecto: Programa de manejo integral con enfoque
ecosistmico para prevenir el dengue en el Estado de Colima (clave 75206) que
tuvo como responsable tcnico al Dr. Francisco Espinoza Gmez.

Al Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control del Enfermedades


(CENAVECE) por el apoyo brindado.

A mis compaeros de laboratorio y equipo de trabajo de campo: Santiago Moreno,


Jos Luis Estrada, Julio Barragn, Carlos Haro, Fernando Bayardo, a la nia Mara
Fernanda Haro y a la seorita Cecilia De la Cruz Ruiz, por la caracterizacin del
mosquito en la obra de teatro.
A Yisel Torres Rojo del Instituto Pedro Kour de la Havana, Cuba por su
asesoramiento y valiosas sugerencias a la campaa informativa comunitaria.
Al Dr. Hctor Ochoa Daz Lpez del Colegio de la Frontera Sur de San Cristbal
de las Casas, Chiapas; por su asesoramiento y sugerencias puntuales.

Al Dr. Felipe Lozano Casten de la Universidad de Guadalajara por sus sugerencias.

A todas las personas que participaron en el proyecto de comunidad, gracias por


abrir sus puertas.

PRODUCTOS GENERADOS DE LA TESIS:


1. Presentacin de trabajo en el 6 Congreso Europeo en Medicina Tropical y Salud
Internacional. Realizado en Verona, Italia del 6-10 Septiembre de 2009. Ttulo:
Effect of spatial fumigation with Permethrin on dengue incidence in an endemic
region
2. Publicacin de resumen en el suplemento de la revista Tropical Medicine &
International Health. Volume 14, Suppl 2 pp 50, September 2009. Factor de
impacto 1.9. Ttulo:
Effect of spatial fumigation with Permethrin on dengue incidence in an endemic
region
Autores: Francisco Espinoza- Gmez, Miriam de la Cruz Ruiz, Oscar Alberto
Newton- Sanchez, Valery Melnikov, Ivan Delgado- Enciso.
3. Presentacin de trabajo en el 6 Congreso Europeo en Medicina Tropical y Salud
Internacional. Realizado en Verona, Italia del 6-10 Septiembre de 2009. Ttulo:
School level and the risk for dengue infection and for Aedes aegypti infestation in
an endemic area
4. Publicacin de resumen en el suplemento de la revista Tropical Medicine &
International Health . Volume 14, Suppl 2 pp 39, September 2009. Factor de
impacto 1.9. Ttulo:
School level and the risk for dengue infection and for Aedes aegypti infestation in
an endemic area
Autores: Francisco Espinoza- Gomez, Miriam de la Cruz Ruiz, Oscar Alberto
Newton- Sanchez, Ivan Delgado- Enciso, Rafael Curiel Reyes,

Ana Lidia

Amezcua Sanchez and Joel A. Rodriguez Osorio.


5. Presentacin de trabajo en el XXXIV Congreso Nacional de Infectologa y
Microbiologa Clnica en Guadalajara, Jalisco del 7 al 10 de Octubre de 2009.
Ttulo:
Efecto de un programa de participacin comunitaria en comparacin a
fumigaciones espaciales sobre la incidencia del dengue en Colima, Mxico.

6. Publicacin de resumen en el suplemento de la revista Enfermedades infecciosas y


Microbiologa. Vol. 29 Supl 1 S75. Ttulo:
Efecto de un programa de participacin comunitaria en comparacin a
fumigaciones espaciales sobre la incidencia del dengue en Colima, Mxico.
Autores: De la Cruz- Ruiz Miriam; Espinoza- Gmez

Francisco;

Newton-

Snchez Oscar A.; Ochoa-Daz Lpez Hctor; Torres- Yisel.


7. Presentacin de trabajo en la Semana del Mdico de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Colima. Realizado en Colima, Colima del 19 al 23 de Octubre de
2009. Ttulo:
Efecto de un programa de participacin comunitaria en comparacin a
fumigaciones espaciales sobre la incidencia del dengue en Colima, Mxico.
8. Tercer lugar en el concurso de carteles cientficos de la Semana del Mdico.
Facultad de Medicina. Universidad de Colima.
9. Un producto de la tesis se enviar a la revista: Social Science and Medicine con un
factor de impacto: 2.60

NDICE

RESUMEN

ABSTRACT

I.

INTRODUCCIN

II.

MARCO TERICO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Distribucin mundial del dengue.


Antecedentes de infeccin por virus del dengue en Amrica Latina.
Infeccin por virus del dengue en Mxico.
Situacin actual de la infeccin por virus del dengue en el Estado de Colima.
El virus y la fiebre por dengue
Pruebas diagnsticas.
Estrategias globales y regionales para el control del dengue
7.1 Manejo ecosistmico y movilizacin social
III.
JUSTIFICACIN
IV.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
a) Pregunta de investigacin
b) Hiptesis de trabajo
c) Hiptesis nula
d) Objetivo general
e) Objetivos especficos
V.
MATERIAL Y MTODOS
a) Operacionalizacin de variables y escala de medicin
b) Tipo y diseo del estudio e investigacin
c) Seleccin de la muestra
d) Procedimientos
VI.
ANLISIS ESTADSTICO
VII. ASPECTOS TICOS
VIII. RESULTADOS
IX.
DISCUSIN
X.
CONCLUSIONES
XI.
PERSPECTIVAS
XII. BIBLIOGRAFA
XIII. ANEXOS

4
6
7
8
10
13
17
21
32
33

34

51
52
53
58
62
63
64
74

NDICE DE FIGURAS Y TABLAS

FIGURAS

1. Pases y zonas de riesgo de transmisin del dengue


2. Promedio anual de casos de dengue o dengue grave informado

4
a la

Organizacin Mundial de la Salud (OMS), y el promedio anual de pases


que reportaron estos casos: 1955- 2005
3. Estados con mayor incidencia de fiebre por dengue 2000-2006

4. Estados con mayor incidencia de fiebre hemorrgica por dengue 2000-

2006
5. Genoma del virus del dengue

10

6. Representacin de la ocurrencia temporal del virus, antgeno NS1,

11

anticuerpos IgM e IgG en pacientes infectados con el virus del dengue


7. Fisiopatologa de la infeccin por virus del dengue

12

8. Estrategias globales para el control y prevencin del dengue

17

9. Regiones de estudio en el Estado de Colima

37

10. Bloques de trabajo en la localidad de Colima- Villa de lvarez

38

11. Bloques de trabajo en la localidad de Tecomn

39

12. Bloques de trabajo en Manzanillo

40

13. Seleccin de casas en cada bloque de estudio

41

14. Reuniones con grupos focales y visitas casa por casa

44

15. Obra de teatro Buscando a Pepe mosquito

45

16. Demostracin del mosquito Aedes aegypti y de la larva

46

17. Bsqueda y eliminacin de criaderos

47

18. Utensilios de uso comn con mensajes de la campaa informativa

47

comunitaria
19. Curso- taller: manejo integral del dengue con enfoque ecosistmico, en la

48

Universidad de Colima
20. Toma de muestra capilar y procesamiento de muestras

49

21. Recoleccin de muestra en el papel filtro e interpretacin del resultado en

50

el Cassette PanBio

22. Prevalencia de anticuerpos positivos contra el virus del dengue en el

53

Estado de Colima
23. Incidencia del dengue en el grupo de intervencin y control

54

24. Incidencia del dengue en los grupos de control, ULV, campaa y ULV con

55

campaa
25. Distribucin de la incidencia del dengue de acuerdo a la localidad

57

26. Fotonovela

76

27. Deposito de la muestra en el cassette PanBio

81

28. Deposito del buffer en el cassette PanBio

81

29. Interpretacin de resultados del cassette PanBio

81

TABLAS

1. Fundamentos del programa Patio limpio

22

2. Indicadores del programa Patio limpio y CAA

23

3. Estratificacin de los individuos respecto a fumigacin espacial, campaa

56

informativa y control
4. Anlisis multivariado con regresin logstica de las variables de confusin,
sexo, edad, nivel de educacin y tipo de localidad

56

RESUMEN
Las estrategias de participacin comunitaria son un componente esencial de los
programas de control y prevencin del dengue, las evidencias del impacto de stas son
dbiles y no se considera el efecto sobre la incidencia de la enfermedad. El objetivo de
este estudio fue evaluar el efecto de una campaa informativa comparado con
fumigaciones espaciales sobre la incidencia del dengue. Se realiz un ensayo controlado en
comunidad, donde se intervino por conglomerados a 390 individuos de 3 zonas urbanas del
Estado de Colima. La campaa informativa comunitaria (C.I.) consisti en informacin
casa por casa acerca del dengue y su vector (Ae. aegypti), la fumigacin espacial (ULV) se
realiz con permetrina por las Autoridades de Salud local. La incidencia de dengue se
determin por la aparicin de anticuerpos IgG IgM. La incidencia por grupo fue: de
34.37 en el control, 15.85 (p= 0.007) con ULV, 18.18 con C.I. y de 16.42 (p= 0.012) con
ULV + C.I.
Las variables: edad, sexo, educacin y localidad no influyeron. Se concluye que la
fumigacin espacial logr la reduccin de incidencia ms significativa comparada con el
control.

Palabras clave: dengue, participacin comunitaria, permetrina, incidencia.

ABSTRACT
Community participation strategies are an essential component of control programs
for dengue prevention. Evidence of the impact of these is weak, and the effect is not
considered on the incidence of the disease. The aim of this study was to evaluate the effect
of an information campaign compared to space fumigation on the incidence of dengue. We
conducted a controlled trial in community, where we studied to 390 households cluster of 3
urban areas of the State of Colima. Community Information campaign (CI) was a house to
house information providing about dengue disease and its vector (Aedes aegypti), space
spraying (ULV) with permethrin was conducted by the State Health Authorities. The
incidence of dengue was established by the appearance of IgM or IgG antibodies. The
incidence per group was: from 34.37% in control, 15.85% (p = 0.007) with ULV, 18.18%
with CI and 16.42% (p = 0.012) with ULV + C.I.
The variables: age, sex, education and location had no effect. We concluded that the space
fumigation achieved significant reduction on dengue incidence compared with control
cluster.

Keywords: dengue, community involvement, permethrin, incidence.

I. INTRODUCCIN

El dengue es la enfermedad ms importante causada por Arbovirus. Es transmitida


por un mosquito vector del gnero Aedes. Su distribucin en el mundo predomina en
regiones tropicales y subtropicales (Morens, D. M., Folkers, G. K. & Fauci, A. S., 2004;
TDR, 2000- 2006). A pesar de los grandes esfuerzos desplegados para su control, la
incidencia del dengue tiende a un incremento gradual en diversas partes del planeta. Las
acciones para el control de la enfermedad se basan en tres objetivos fundamentales: a)
vigilancia de la planeacin y respuesta, b) reduccin de la morbilidad y mortalidad y c)
lograr cambios en los comportamientos de la comunidad para su prevencin (TDR, 2006;
Parks, W. y Lloyd L., 2004). El control qumico, a travs de fumigaciones espaciales,
ofrece de manera inmediata una medida contra el mosquito vector; sin embargo, su
efectividad disminuye al no penetrar a las viviendas y su efecto sobre la dinmica de
transmisin no ha sido adecuadamente evaluado (Parks, 2004; TDR, 2006; Morrison, A.
C., Zielinski, G. E., Scott, T. W. & Rosenberg, R., 2008). Se ha demostrado un efecto
negativo al combinar fumigacin espacial y participacin comunitaria (Espinoza, G. F.,
Hernndez, S. C. M. & Coll, C. R., 2002). La participacin comunitaria recomendada se
aplica de manera diferente en cada lugar y depende, sobre todo, del contexto social (Prez,
D., Lefvre, P., Snchez, L., Snchez, L. M., Boelaert, M., Kour, G. & Van der Stuyft, P.,
2007). La evidencia del efecto de la participacin comunitaria sobre el control del dengue
es dbil (Heintze, C., Garrido, M. V. & Kroeger, A., 2007). En la actualidad, no existen
reportes que indiquen el impacto de las acciones de participacin comunitaria sobre la
incidencia de la enfermedad.

II. MARCO TERICO

1. Distribucin mundial del dengue


Estimaciones conservadoras calculan que desde el ao 2, 000 el nmero de
personas viviendo en reas urbanas asciende a 100 millones (Fig. 1). Aproximadamente,
975 millones viven ahora en estas reas urbanas; esto quiere decir que casi un cuarto de la
poblacin mundial estimada est en riesgo de padecer infeccin por virus del dengue
(TDR, 2006).

Figura 1. Pases y zonas de riesgo de transmisin del dengue

* Modificado de TDR, 2006

Por dcadas, el nmero de casos de fiebre por dengue y los casos severos de dengue
(fiebre hemorrgica y sndrome de choque por dengue), reportados a la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), sugieren un crecimiento exponencial de los reportes (Fig. 2),
lejos de una disminucin o cifras que reflejen un control de la enfermedad (TDR, 2006).

Figura 2. Promedio anual de casos de dengue o dengue grave informado


a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), y el promedio anual de
pases que reportaron estos casos: 1955- 2005

*Modificado de TDR, 2006

2. Antecedentes de infeccin por virus del dengue en Amrica Latina


El vocablo dengue fue introducido a la bibliografa mdica como una adaptacin
del trmino swahili dinga, dyenga o ki denga pepo, que designa un golpe sbito causado
por un espritu maligno (Secretara de Salud- Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica.,
1998; Gubler, D. J., 1998; Gubler, D.J. & Kuno, G., 1997).
Los primeros reportes de dengue en Amrica se remontan al ao 1635, cuando los
colonizadores franceses en las Indias occidentales reportaron una extraa dolencia que
llamaron Coupe de barre. Se cree que el mosquito Aedes aegypti arrib de frica a
Amrica despus de la llegada de Coln (SSA, 1998; Gubler, 1997 ). La primera pandemia
documentada por laboratorio ocurri en 1963 y fue causada por el serotipo Den-3.
Se estima que en el mundo afecta a ms de 100 pases que se encuentran en regiones
tropicales y subtropicales. Ocurren aproximadamente 100 millones de casos por ao de
fiebre por dengue (FD) y 250, 000 casos de fiebre hemorrgica por dengue (FHD), con una
mortalidad anual de 25, 000. (Gubler, 1997; Guzmn, M. G. y Vzquez, S., 2002)
El mosquito se distribuye en forma permanente entre los 35 de latitud norte y 35 de
latitud sur, pero puede extenderse hasta los 45 norte y hasta los 40 sur; la altitud
promedio en donde se encuentra es por debajo de los 1,200 metros, aunque se ha registrado
en alturas alrededor de los 2,400 metros sobre el nivel del mar en frica. En Amrica la
mayor altitud registrada corresponde a Colombia con 2,200 metros y en Mxico se
encuentra registrado hasta los 1,700 metros (Gubler, 1995-1997; Guzmn, 2003; Secretara
de Salud: Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica, 2006).

3. Infeccin por virus del dengue en Mxico


Los registros de la transmisin del dengue en Mxico datan del ao 1941, cuando
se notificaron 6, 995 casos y una tasa de 34.4 por cada 100, 000 habitantes (SSA, 1998). A
partir de 1978 la fiebre por dengue reapareci en Mxico, despus de 18 aos de haber
estado ausente, se reintrodujo por la frontera sur con Guatemala, en el municipio de
Tapachula, Chiapas. Entre 1990 y 1993 se observ un decremento importante en la
incidencia de fiebre por dengue, dando la apariencia de un control de la enfermedad. En
1999, se notificaron 14, 667 casos en 21 entidades federativas y se identific la circulacin
por el territorio nacional de los cuatro serotipos del dengue (SSA, 1998).

4. Situacin actual de la infeccin por virus del dengue en el Estado de


Colima
En el periodo de 2000 a 2006, se reportaron 89,088 casos en el pas, incluyendo
15,866 de FHD. En el estado de Colima se notificaron 4,495 (5.0%) de los casos (SSA,
2006). Los estados con mayor tasa promedio por cada 100 mil habitantes de FD son:
Colima 87, Quintana Roo 49, Veracruz 42, Guerrero 34, Nayarit 32, Tamaulipas 27,
Morelos 24 y Oaxaca 21 (fig. 3) (SSA, 2006).

Figura 3. Estados con mayor incidencia de fiebre por dengue en el


periodo 2000- 2006

*Tomado del Manual para La Vigilancia, Diagnstico, Prevencin y Control del Dengue.
Secretaria de Salud. Informacin epidemiolgica de morbilidad. Direccin General de
Epidemiologa. Mxico, 2006.

Los estados con mayor tasa promedio de casos de FHD por 100 mil habitantes son:
Colima 23.16, Baja California Sur 14.02, Quintana Roo 10.51, Guerrero 10.04, Tamaulipas
8.58 y Veracruz 8.02 (fig. 4) (SSA, 2006).

Figura 4. Estados con mayor incidencia de fiebre hemorrgica por


dengue 2000-2006

*Tomado del Manual para La Vigilancia, Diagnstico, Prevencin y Control del Dengue.
Secretaria de Salud. Informacin epidemiolgica de morbilidad. Direccin General de
Epidemiologa. Mxico, 2006.

La Secretara de Salud, a travs del CENAVECE public en el documento


Panorama epidemiolgico de fiebre y fiebre hemorrgica por dengue en entidades
federativas, correspondiente a la semana No. 33 del ao 2009 (16 al 22 de agosto):
Colima se ubica como la entidad con la incidencia ms alta con una tasa de 320.01 casos
por 100,000 habitantes. Se reportan 1,647 casos de Fiebre por Dengue (FD) y 276 casos de
Fiebre Hemorrgica por Dengue (FHD), para un total de 1,923 casos y una (1) defuncin.
En este mismo comunicado, a nivel nacional se ha detectado la circulacin de los
serotipos I, II y III. En Colima se han realizado 54 aislamientos del serotipo I. Segn el
informe, en el mbito nacional en el presente ao la incidencia de casos se ha reducido
10% y, en el Estado de Colima se ha incrementado en 455.7%. (Secretara de Salud:
Direccin General de Epidemiologa, 2009).

5. El virus y la fiebre por dengue


9

El virus del dengue consiste en 4 serotipos antignicamente diferentes (DEN1DEN4), asignados al gnero flavivirus (familia flaviviridae) (fig. 5). Se trata de virus
envueltos, de 40-50 nm deg dimetro, con cpside icosahdrica y genoma de RNA
monocatenario, no segmentado, de polaridad positiva (opera como RNA mensajero),
codifica para 3 protenas estructurales: C, PrM/M, E y siete protenas no estructurales: NSI,
NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5 (Gubler, 1997-1998; Guzmn, 2002).

Figura 5. El genoma del virus del dengue

* Modificado de Gubler, 1995

Existe heterogeneidad de cepas dentro de cada tipo, relacionadas con variedad de


secuencias de RNA, cuya identificacin en los sitios prM, E y NS1 tiene utilidad
epidemiolgica (Gubler, 1997; Guzmn, 2003). Cada serotipo del virus representa
manifestaciones diferentes de la enfermedad, desde un cuadro clnico leve a uno severo
como lo es la FHD y el choque por dengue (Strobel, M., Lamaury, I., Contamin, B.,
Jarrige, B., Perez, J. M., Steck, A. J. & Goursad, R, 1999). La patognesis de la
enfermedad no es clara; los factores principales son: la circulacin de cepas ms virulentas,
variaciones del virus, del hospedero, relativos al vector, epidemiolgicos, ecolgicos y la
aparicin en viajeros (Gubler, 1997; Guzmn, 2003; Wilder, S. A. & Schwartz, E., 2005).

10

El dengue es un sndrome febril agudo, infeccioso de origen viral, transmitido por un


vector, de curso auto limitado, incapacitante y con riesgo de complicaciones letales (SSA,
1998).
La infeccin por virus del dengue se adquiere por la picadura del mosquito hembra
(infectada), hematfaga, del gnero Aedes. El periodo incubacin puede ser de 3 hasta 14
das, con promedio de 7 das. El mosquito se vuelve infectante de 8 a 12 das despus de
alimentarse con sangre de un paciente enfermo (etapa de viremia) (Fig. 6). El mosquito
hembra tiene hbitos domiciliarios y peri domiciliarios. Pica al amanecer y atardecer y se
reproduce en las acumulaciones de aguas dulces, en reas tropicales y subtropicales; en
especial despus de la temporada de lluvias y en ms de la mitad del territorio nacional.
No se transmite de persona a persona (SSA, 1998-2006; Wilder, 2005).

Figura 6. Representacin de la ocurrencia temporal del virus, antgeno


NS1, anticuerpos IgM e IgG en pacientes infectados con el virus del
dengue.

* Modificado del Manual de la Secretaria de Salud, dengue y dengue hemorrgico, 1998

La respuesta inflamatoria a la infeccin por el virus activa rutas complejas que daan
el endotelio vascular (Fig. 7), lo que causa fuga de lquidos con choque y datos de
hemoconcentracin; as como la activacin de los sistemas de coagulacin. Lo anterior
11

lleva a la descompensacin del paciente que incluso puede llegar al choque, remitiendo en
un trmino de 24 a 48 h, con una recuperacin total del paciente (Kurosu, T., Chaichana,
P., Yamate, M., Anantapreecha, S. & Ikuta, K., 2007; Avirutnan, P., Punyadee, N.,
Noisakran, S., Komoltri, C., Thiemmeca, S., Auethavornanan. K., Jairungsri, A, Kanlaya,
R., Tangthawornchaikul, N., Puttikhunt, C., Pattanakitsakul, S. N., Yenchitsomanus, P.T.,
Mongkolsapaya, J., Kasinrerk, W., Sittisombut, N., Husmann, M., Blettner, M.,
Vasanawathana, S., Bhakdi, S., & Malasit, P., 2006).

Figura 7. Fisiopatologa de la infeccin por virus del dengue.

* Modificado de Strobel, 1999

12

6. Pruebas diagnsticas
La deteccin del anticuerpo IgM contra el virus del dengue en suero por ELISA es
uno de los ms importantes mtodos diagnsticos de infeccin aguda por virus del dengue,
utilizando una nica muestra en la fase aguda (Kao, C. L., King, C. C., Chao, D. Y., Wu,
H.L., & Chang, G.J., 2005; Vazquez, S., Cabezas, S., Prez, A. B., Pupo, M., Ruiz, D.,
Calzada, N., Bernardo, L., Castro, O., Gonzlez, D., Serrano, T., Sanchez, A. & Guzmn,
M.G., 2007). Se ha descrito ELISA con la habilidad de detectar la IgM desde el tercero al
sptimo da, resultando de gran utilidad en la diferenciacin de dengue primario y
secundario (De Souza, V. A., Tateno, A. F., Oliveira, R. R. & Domnguez, R. B., 2007).
En el ao 2007 se estudi la cintica de los anticuerpos IgM, IgA, IgG en muestras
serolgicas, de saliva y orina, esto demostr que estos tres marcadores ( IgM, IgA e IgG)
de pacientes adultos con infeccin primaria y secundaria por virus del dengue, mostraron
un comportamiento y utilidad en el diagnstico del dengue. Siendo en especfico la
inmunoglobulina E (IgE) quien, puede jugar un rol importante como marcador serolgico
en infecciones secundarias, aunque su rol en la patognesis de la enfermedad no ha sido
ampliamente estudiado (Vzquez, 2007).
En cuanto a la deteccin de IgM por kits comerciales: PanBio dengue IgM y ELISA
con captura de IgG, se encontr que estos dos muestran una excelente alternativa para el
diagnstico temprano, con una sensibilidad del 96.8% y una especificidad del 99.4 %,
dichas pruebas se realizaron en muestras sricas de pacientes previamente confirmados
(Vazquez, S., Hafner, G., Ruiz, D., Calzada, N. & Guzman, M.G., 2007)
La prueba MAC- ELISA para la deteccin de IgM para el virus del dengue, se
recomienda como herramienta de diagnstico rutinario en laboratorios debido a la alta
sensibilidad y especificidad. Esta prueba utiliza anticuerpos especficos para detectar no
solo IgM del virus del dengue si no del Virus de la encefalitis japonesa y del virus del
Oeste del Nilo y de esta manera discriminar otras infecciones por arbovirus en una sola
fase (Sathish, N., Manayani, D. J., Shankar, V, Abraham, M., Nithyanandam, G. &
Sridharan, G., 2002).
En el 2,000, se describe el desarrollo de la prueba ELISA para la deteccin de la
protena no estructural NS1. En este ensayo se utilizaron anticuerpos monoclonales y
policlonales, demostrndose una mnima interferencia de otros componentes sricos, por lo
que se sugiere que esta prueba puede ser usada rutinariamente y ser la base de un
13

diagnstico rpido de infeccin por virus del dengue, con sensibilidad en un rango de 4 a 1
ng/mL (Young, P. R., Hilditch, P. A., Bletchly, C. & Halloran, W., 2000; Libraty, D. H.,
Young, P. R., Pickering, D., Endy, T. P., Kalayanarooj, S., Green, S., Vaughn, D. W.,
Nisalak, A., Ennis, F. A. & Rothman, A. L., 2002).
Recientemente ha aparecido una evaluacin sobre la prueba ELISA para detectar el
antgeno de la protena NS-1, donde se evala la potencial aplicacin para el diagnstico
temprano de la infeccin por virus del dengue; se detect dicho antgeno en 199 de 213
muestras serolgicas estudiadas y con confirmacin de laboratorio de infeccin aguda por
virus del dengue, pero no se detect en 354 muestras de donadores sanos. Se obtuvo una
sensibilidad del 93,4% (l99/213) y una especificidad del 100% (354/354), la sensibilidad
fue significativamente ms alta en dengue agudo primario (97,3%) que en dengue
secundario (70%); el valor predictivo positivo para la prueba ELISA que detecta el
antgeno de la protena NS-1 fue del 100% y el valor predictivo negativo fue del 97,3%.
Estos resultados indican que la prueba comercial ELISA para detectar el antgeno de la
protena NS-1 puede ser superior en forma global al aislamiento viral y a la RT-PCR para
el diagnstico de laboratorio de la infeccin aguda por virus del dengue aguda
(Kumarasamy, V., Chua, S. K., Hassan, Z., Wahab, A. H., Chem, Y. K., Mohamad, M. &
Chua, K. B., 2007a y b).
Alcon describe la prueba ELISA para detectar el antgeno de la protena NS-1 en
pacientes durante la fase aguda de la infeccin por dengue, as mismo muestra la
relevancia de la circulacin de esta protena como factor involucrado en la patognesis de
esta enfermedad, sin embargo no logra hacer la diferencia entre dengue primario y
secundario (Alcon, S., Talarmin, A., Debruyne, M., Falconar, A., Deubel. V. & Flamand
M., 2004).
Siguiendo esta lnea de investigacin de la prueba ELISA para detectar el antgeno
de la protena NS1 en la fase aguda, se presenta una evaluacin de la sensibilidad de esta
prueba contra tres ms de uso rutinario y/o frecuente que incluyen el aislamiento viral, la
deteccin molecular de RNA del virus del dengue por RT- PCR y deteccin de anticuerpos
IgM. El kit comercial sometido a evaluacin mostr una sensibilidad del 88.6% en la
presencia de IgM anti- dengue y 96.3% de ausencia de IgM anti-dengue. Con este estudio
se demuestra que esta prueba cuenta con la sensibilidad tan alta como las otras tres pruebas
para ser utilizada en el diagnstico temprano de infeccin por virus del dengue
(Kumarasamy, 2007a).
14

El diagnstico rpido de la infeccin por virus del dengue y la serotipificacin son


importantes para implementar el manejo clnico adecuado as como el control
epidemiolgico en reas endmicas o donde pueden prevalecer infecciones por otros
flavivirus. Sin embargo la rapidez y el bajo costo de la prueba son herramientas que
difcilmente puede balancearse, especialmente si hablamos de pases en desarrollo. Es por
eso que la Repblica China desarrolla una prueba con base en ELISA para detectar
antgeno de la protena NS1 especficamente del serotipo 1 del virus del dengue, usando la
caracterizacin de anticuerpos monoclonales (MAbs) especficos a la protena no
estructural 1 (NS1) del virus del dengue. Tomando como base las muestras recolectadas de
la epidemia en Guangdong, China en 2002- 2003, se utilizaron 462 muestras
presumiblemente infectadas con virus del dengue tipo 1. La sensibilidad que se obtuvo con
esta prueba, usando como referencia el resultado de PCR- Transcriptasa reversa (TR) fue
de 82% y la especificidad fue del 98.9 %, utilizando 469 muestras sricas de donares
sanos. No hubo reaccin cruzada con el resto de los serotipos (DEN2-DEN4), as como
tampoco para el resto de miembros de los flavivirus (Xu, H., Di, B., Pan, Y. X., Qiu, L.
W., Wang, Y. D., Hao, W., He ,L. J, Yuen, K. Y., & Che, X. Y., 2006).
Estos resultados sugieren que el ELISA MAbs-basado en el serotipo -especfico
para la captura del antgeno NS1 puede ser una herramienta valiosa para el diagnstico
temprano y serotipificacin de las infecciones del virus del Dengue, al mismo tiempo que
tambin proporciona un modelo estandarizado para el anlisis de una gran cantidad de
muestras clnicas con conveniencia y rentabilidad (Xu, 2006).
Dentro de las evaluaciones que se han hecho para la prueba ELISA que detecta el
antgeno de la protena NS1 en suero humano, en el 2006 se evala especficamente el KIT
NS1 AG del dengue de Platelia (Laboratorios BioRad) en 299 muestras sricas de
pacientes con dengue y en 50 individuos sanos. De las 239 muestras que mostraron
positividad para el aislamiento de la TR-PCR y/o del virus del dengue para uno de los
cuatro serotipos, la sensibilidad del Kit NS1 AG del dengue Platelia fue de 88.7 % (con un
intervalo de confianza de 95%, 84% a 92.4%). Ninguna muestra de lo pacientes sanos
mostr positividad al Kit Platelia. Con esto se concluye que tambin es una estrategia
diagnstica de la que puede disponerse como de primera intencin (Dussart, P., Labeau,
B., Lagathu, G., Louis, P., Nunes, M. R., Rodrigues, S.G., Storck-Herrmann, C., Cesaire.
R., Morvan, J., Flamand, M. & Baril L., 2006).

15

La recoleccin de sangre total a travs de un papel filtro y la posterior


reconstitucin del suero obtenido para detectar anticuerpos IgM e IgG ha mostrado
limitantes en cuanto al valor diagnstico, pero su alta utilidad en

estudios de sero-

prevalencia ya se ha evidenciado (Tran, T. N., de Vries, P. J., Hoang, L. P. & Phan, G. T.,
2006).
Se ha descrito que muestras capilares recogidas en un papel filtro con dimetros de
6 mm, es de utilidad para reconstituir 25 l de sangre que corresponde a 10 l de suero que
contienen IgM e IgG que pueden ser detectadas por cromatografa. Las aportaciones que se
han hecho a esta prueba, principalmente son en cuanto a la temperatura en la cual deben
transportarse y mantenerse dichas muestras, el tiempo mximo en que pueden almacenarse
para que exista concordancia de la lectura, as como los reactivos en que habr de eluirse
dicho papel filtro y obtener el suero reconstituido (Vazquez, S., Senz, E., Huelva, G.,
Gonzlez, A., Kouri, G. y Guzmn, M., 1998; Cuzzubbo, A.J., 2001; Hogrefe, W. R.,
Ernst, C. & Su, X., 2002; Tran, 2006).
En cuanto a la temperatura ideal, se describe que no hay diferencia entre mantener
las muestras a 4 C o temperatura ambiente, lo cual permite que las muestras recolectadas
puedan ser transportadas, incluso a otro pas y no necesariamente se requiera de un
refrigerador o dispositivo especial como lo sera aquel que permite una temperatura de
menos 20 C (Vzquez, 1998; Tran, 2006).
Por otra parte, el tiempo en que se han procesado estas muestras va de 1- 5 meses,
en que no hay diferencias significativas en la concordancia de los resultados (Vzquez,
1998; Tran, 2006).
La sensibilidad y la especificidad de la inmunocromatografa son de 90 % y 86%
respectivamente. Utilizando en sta tcnica, anticuerpos monoclonales (Cuzzubbo, 2001).
Se recomienda el uso de suero bovino fetal para la elusin del suero de papel filtro,
para eficientar la misma. As mismo tambin se han descrito excelentes resultados con
albmina bovina 5% (Vzquez, 1998; Hogrefe, 2002).

16

7. Estrategias globales y regionales para el control del dengue


Las estrategias globales para el control y prevencin de la fiebre por dengue y
fiebre hemorrgica por dengue conservan los puntos fundamentales de la ltima revisin
en el tema (TDR, 2000- 2006). Estos compromisos estn constituidos principalmente por
ocho elementos (Fig. 8).
Dichos elementos se enfocan fundamentalmente en tres aspectos:
Vigilancia de la planeacin y respuesta; reduccin de la morbilidad y cambio en los
comportamientos.

Figura 8. Estrategias globales para el control y prevencin del dengue

* Modificado de TDR, 2006

La revisin de las regulaciones sanitarias internacionales hechas por la 58 asamblea


de OMS en el 2005 incluye una mencin especial de la fiebre por dengue (y fiebre
amarilla) como un ejemplo, de un evento de salud, que puede constituir una emergencia en
salud pblica de dimensiones internacionales y de las cuales las circunstancias en las que
se basa, debe ser notificada a la OMS.
Los programas preventivos contra el dengue se basan en dos pilares: a) La
aplicacin de productos qumicos para el control de larvas y pupas en sitios donde se
almacena agua, o bien fumigaciones espaciales con malathion o permetrina en aerosol de
17

ultra bajo volumen (ULV) para control de mosquitos adultos y b) Promocin de la


participacin comunitaria, principalmente para la eliminacin de criaderos del vector, la
deteccin temprana de casos clnicos o la proteccin personal contra la picadura del vector
(SSA 1998- 2006).
Los insecticidas que son qumicamente estables, son utilizados como insecticidas
residuales. Estos han se han utilizado ampliamente en campaas para la erradicacin de la
Malaria y esto ha contribuido a la eliminacin de Ae. aegypti del mediterrneo y otras
regiones despus de la segunda guerra mundial. Sin embargo es una labor intensiva y
pocas veces se utiliza para el control del dengue. Los mosquiteros impregnados con
insecticidas son una variante moderna del tratamiento con insecticidas residuales. Los
aerosoles referidos como bajo volumen es debido a que el volumen de insecticida rociado
es mucho menor que el usado en fumigaciones residuales. Los aerosoles con insecticida
concentrado (ms del 50% de ingrediente activo) son usualmente referidos como ULV, sin
embargo para piretroides ms potentes, el trmino puede ser utilizado en soluciones
menores al 1% de ingrediente activo. Las aplicaciones de fumigaciones espaciales se
utiliza con mucha frecuencia, en EUA se utiliza a menudo para eliminar especies de
mosquitos Culex que transmiten la encefalitis de St Louis. Las operaciones se han
monitoreado con base en la poblacin de mosquitos, captacin de casos clnicos
simplemente con la complacencia del pblico que la demanda. El impacto de esta
estrategia es limitado y de corta de duracin, pero la proteccin contra la picadura de los
mosquitos y la visibilidad de la accin, ha justificado el costo. La eficacia es raramente
evaluada, las especies de mosquitos que se combaten son usualmente extra-domiciliarios,
aunado a que el resultado puede ser satisfactorio si las condiciones meteorolgicas lo
permiten. En los ltimos 25 aos, la fumigacin ULV ha sido preferida para su uso en
mquinas trmicas, ya que no requieren diluyente, el lquido que se esparce es menos
opaco y permite la visibilidad, las maquinas son simples y pequeas, con menos lquido en
su interior, la aplicacin es fcil y el costo en general es menor (Lofgren, C.S., Ford, H.R.,
Tonn, R.J. and Jatanasen, S., 1970; Gubler, D. J. & Casta, V. A., 1991; Gubler; 1997).
Ensayos realizados a partir de 1970 en Tailandia, demostraron una buena reduccin
de mosquitos adultos de Ae. Aegypti por vehculos que rociaban malatin a ULV, como
resultado, el mtodo fue recomendado y adoptado como medida de control de Ae. Aegypti,
en particular durante situaciones de epidemia (Lofgren, 1970).

18

Las controversias alrededor de las fumigaciones espaciales a ultra bajo volumen se


deben principalmente a que los mtodos de evaluacin han resultado muy dbiles y en el
caso de las pruebas lineales, los materiales han influido en la mortalidad de los mosquitos,
as tambin se ha atribuido que las trampas que se utilizan para la evaluacin, contienen
mosquitos criados en laboratorio y se cre que no son semejantes a los que se encuentran
en el medio ambiente.
Los primeros ensayos realizados en Tailandia mostraron una reduccin significativa
de la poblacin de mosquitos despus de la fumigacin, pero al cabo de 2 semanas la
poblacin era semejante a la del pre- tratamiento. Otros estudios realizados en
Georgetown, Gran Cayman y Puerto rico tuvieron resultados similares (Fox & Specht,
1988; Gubler, 1997). Se llevaron a cabo ciclos de fumigacin intensiva en Puerto Rico por
parte del CDC y de la PAHO (resultados no publicados) donde la mortalidad de Ae aegypti
fue menor al 30% (Gubler, 1997).
Los resultados anteriores pueden explicarse en trminos de partculas de insecticida
y el comportamiento de Aedes aegypti. La penetracin de partculas de aerosol es
dependiente del movimiento natural del aire. Los porcentajes de aplicacin del insecticida
son calculados con base en las distancias entre las calles, diseo de la ruta de fumigacin,
velocidad del vehculo y cantidad de insecticida lanzado por la maquina, pero lo que en
realidad tiene mayor concordancia con la dosis fumigada es dependiente de la direccin del
viento, la orientacin de la calle, tipo de construccin, diseo de las ventanas, vegetacin y
algunos otros factores. La persistencia de las partculas de aerosol en cualquier sitio es
inversamente proporcional a la velocidad del viento. La penetracin de las partculas de
aerosol al interior de las viviendas est dictado por el tipo de construccin y la fsica de la
ventilacin. reas carentes de movimiento de aire reciben pocas partculas. Siendo la
hembra Aedes aegypti endoflica por excelencia, es algo furtiva y pasa demasiado tiempo
encerrada en los interiores de las construcciones. Adems, en las zonas ms residenciales
hay mucho ms espacio abierto entre los edificios, que las zonas tropicales, donde los
conglomerados de casas son mayores y por lo tanto el espacio entre los edificios es menor
y la penetracin de las partculas al interior se ve obstaculizada. En Tailandia, las casas
estn construidas con zancos de madera, techos a dos aguas y muchas ventanas grandes, lo
que facilit la penetracin del insecticida cuando las primeras pruebas de insecticidas se
realizaron en 1970. Las construcciones en Asia, Latinoamrica y el Caribe, por lo general
son de paredes slidas haciendo nfasis en la seguridad y la proteccin del sol ms que en
19

la ventilacin. La gente por la tarde descansa dentro de sus casas, con las ventanas cerradas
y no en el exterior como en Tailandia. Estas consideraciones subrayan la importancia del
entorno en la evaluacin de insecticidas. No hay razn para suponer que las fumigaciones
que se realizan de los aviones son ms eficaces que las que se realizan por tierra (Gubler,
1997; Morrison, 2008).
En el caso de Colima, hasta hace dos aos el insecticida empleado fue el rgano
fosforado Malathion y durante los ltimos 2 aos se cambi a una combinacin de
permetrina con carbamatos. La aplicacin de estas nebulizaciones espaciales se programa
con base en la aparicin de casos nuevos captados por la propia Secretara de Salud
(NOM-032-SSA2-2002). Desde hace poco ms de 50 aos se han venido aplicando este
tipo de fumigaciones espaciales bajo la suposicin de que su uso reduce drsticamente la
transmisin del dengue y con ello se atena la magnitud de brotes epidmicos, sin
embargo, su impacto real sobre la incidencia no ha sido suficientemente evaluada en
estudios debidamente controlados (SSA, 2006; NOM-032-SSA2-2002). Durante nuestro
estudio, el insecticida que se utiliz para las fumigaciones en el Estado de Colima fue
permetrina- Butxido de piperonilo, un insecticida que en el transcurso del 2008 fue
retirado de las fumigaciones espaciales aprobadas por el CENAVECE (Centro Nacional de
Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades), debido a que la OPS no
recomendaba su uso hasta que se completarn las evaluaciones del producto. Esto cre
controversia, sin embargo ste es el nico report en el que tuvo un papel decisivo sobre la
incidencia del dengue en Colima (NOM-032-SSA2-2002; SSA, 2006; OPS, 2008).
Por otro lado, durante la ltima dcada la Secretara de Salud, ha aplicado
sistemticamente productos qumicos en las casas a travs del programa de abatizacin
(colocacin de Temefs en las pilas y otros recipientes con agua) (NOM-032-SSA2-2002;
SSA, 2006).

20

7.1 Manejo ecosistmico y movilizacin social


Existe consenso en el sentido de que la estrategia basada en la participacin de la
comunidad para el control de la transmisin del dengue es necesaria e irrevocable; que
puede proveer prospectos para una sustentabilidad de los programas de control del vector,
basados en los puntos fundamentales de la figura de manejo ecosistmico (Cattand, 2006).
Sin embargo sugiere que la descentralizacin de las operaciones de control puede ofrecer
oportunidades para expandir este manejo integrado del vector y control de la transmisin.
Las mayores necesidades en cuanto a estrategias de costobeneficio, se
fundamentan en el desarrollo de nuevas estrategias innovadoras de intervencin, que
incluya una mejora en el diagnstico, tratamiento y el desarrollo potencial de una vacuna
(TDR, 2006).
Respecto al enfoque ecosistmico o Ecosalud, ste se concentra en el anlisis
holstico del problema y el desarrollo local, y donde se aborda el contexto social y
ecolgico en el que los humanos viven y se caracteriza por dar igual importancia a la
gestin ambiental, a los factores econmicos y a las aspiraciones de la comunidad.
Intrnsecamente involucra a investigadores y otros especialistas, a miembros de la
comunidad tanto a ciudadanos comunes, como a quienes toman las decisiones, y no slo a
los representantes del gobierno u otros grupos, sino tambin a aquellos con influencia
debido a su conocimiento, experiencia y liderazgo. Este enfoque que se apoya en tres
pilares metodolgicos ( transdisciplinariedad, participacin y equidad) fue aplicado desde
inicios del siglo XX en la prevencin y control del dengue (Lebel, J., 2003; Bazzani, R.,
Noronha, L., y Snchez, A., 2007) En este estudio se decidi aplicar este enfoque, porque
incluy los factores relacionados con el vector del dengue, y adems toma en cuenta el
papel que desempean los diferentes niveles en las sociedades, buscando las relaciones
implicadas en la salud o en la enfermedad (Waltner-Toews, D., Fernndez, O., & BriceoLen, R., 2001).
En Mxico, las estrategias oficiales de participacin comunitaria se concentran en
el manual de operaciones del programa Patio Limpio (PL) y Cuidado del Agua
Almacenada (CAA) de la Secretara de Salud (SSA, 2006). La definicin operacional de
PL y CAA incluye los siguientes conceptos:
Patio: espacios ubicados en la parte delantera (garaje o jardn), superior (azotea), trasera
(zotehuela, jardn, traspatio, solar) y aquellos lugares externos a la casa donde existan
21

grietas, bordes, esquinas, lugares naturales tales como axilas de las plantas, huecos en
rocas o rboles, o cualquier otro orificio que pueda acumular agua.
Cuidado del agua almacenada: hace referencia a la proteccin y cuidado del agua que se
utiliza para uso y consumo humano (Tabla 1).
El programa PL y CAA cumple con cuatro caractersticas principales:
Barrido: sin papeles, polvo, bolsas, latas o tapas en el suelo y heces fecales.
Desyerbado: sin presencia de maleza, slo plantas de ornato, pasto y hortalizas.
Ordenado: que todo objeto que se encuentre en el patio est acomodado, y que todos
aquellos objetos que puedan acumular agua se encuentren volteados, tapados o colocados
bajo techo. En el caso de la existencia de bebederos de animales y floreros, deben
encontrarse limpios y con agua nueva cada tercer da.
Recipientes o criaderos controlados; son los recipientes que almacenan 200 litros o ms
de agua, que estn tapados, contienen peces o temephos (abate), o se lavan cada tercer da
(SSA, 2006).

Tabla 1. Fundamentos del programa patio limpio.

Estas acciones, potencialmente controlan la conducta del usuario: Conservar todo


en su lugar, ordenado y extremadamente limpio.
Este documento est dirigido a promotores, quienes para efecto de esta gua son los
profesionales de la salud encargados de la implementacin de la estrategia,
independientemente del perfil, puesto y rea de trabajo (personal de Vectores, Promocin a
la Salud u otros) (SSA, 2006).
22

La gua plantea que las acciones deben llevarse a cabo independientemente del
rango y puesto, pero en la realidad esta estrategia no est debidamente implementada en
ninguno de los programas de salud. Quiere decir que si no lo hacen las autoridades, los
efectos en la comunidad no sern jams observados. (SSA, 2006).
Las acciones del programa patio limpio, principalmente son enfocadas a un patio
limpio (desyerbado, barrido, eliminacin) y control de los almacenes de agua (adecuado) y
no se refiere al cuidado de las personas de las picaduras con mayor tasa durante el da
(SSA, 2006; Ooi, E.E., Goh, K. T. & Gubler, D. J. 2006).
Una de las debilidades de este programa (PL y CAA) est en la imposibilidad de
actuar en sitios cerrados, como las casas abandonadas. En este sentido se define estrategia,
como el arte de combinar, coordinar, distribuir y aplicar acciones de cara a alcanzar un
objetivo. Se refiere tambin a las acciones concretas que establecen una trayectoria,
considerando la viabilidad poltica, econmica, social y tcnica de cada etapa o momento
del proceso de un plan, programa o proyecto especfico (SSA, 2006).
El programa patio limpio cuenta con ciertos indicadores de riesgo para transmisin
de dengue, que hasta el momento no pueden predecir un riesgo potencial para el desarrollo
de un brote (Tabla 2). Estos indicadores son semejantes a los utilizados en el programa de
vigilancia del vector del manual de operaciones de la SSA, demostrndose en un estudio
previo que carecen de correlacin en lo que sucede en la realidad (Espinoza, G. F.,
Hernndez, S. C. M, & Coll, C. R., 2001; Ooi, 2006).

Tabla 2. Indicadores de evaluacin del programa Patio limpio y CAA.

La vigilancia epidemiolgica actual no permite detectar los macrofactores ni su


impacto en la dinmica de transmisin. Es predecible en Mxico un aumento en el nmero
de casos y de la letalidad (Espinoza, 2001, Organizacin Panamericana de la Salud:
supervisin al programa dengue de la secretara de salud, 2008).
23

La recomendacin por parte de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) en


su ms reciente evaluacin es; desarrollar una vigilancia epidemiolgica integral (para un
anlisis inteligente), que considere todos los factores relacionados con la dinmica de
transmisin y expresin clnica de la enfermedad. El sistema es extremadamente sensible
(135, 000 casos probables) y altamente especifico (confirmacin de laboratorio del 50%).
El problema se debe a las definiciones de caso vigente y falta de control de calidad en su
aplicacin. En general los anlisis que se generan son de tipo descriptivo, no integrales (al
no considerar todas las variables y macro factores que influyen en la dinmica de
transmisin), y segmentados (realizados por una sola persona y no por equipos
multidisciplinarios). Se menciona que existen los recursos en los estados para mejorar este
anlisis. Por lo que la OPS recomienda establecer espacios y agendas para el desarrollo de
anlisis integrado y toma de decisiones (OPS, 2008). Las actividades de mejoramiento del
medio recaen solo en el personal de la SSA. Por lo que se recomienda desarrollar estudios
para identificar y caracterizar los criaderos, su reproductividad e impacto en la dinmica de
transmisin local. Adems identificar dentro del marco legal existente, los mecanismos que
faciliten a las autoridades de salud los siguientes aspectos (OPS 2008):
Negociar con los gobiernos locales a favor de un ordenamiento ambiental
Negociar con los miembros de la comunidad para que asuman su papel y
responsabilidad ( por ejemplo evitar criaderos).
Utilizar las recomendaciones de la OMS para el manejo de insecticidas en Mxico
y descontinuar el uso de productos no avalados por la OMS; evaluando protocolos con
base en criterios entomolgicos y epidemiolgicos para el manejo de insecticidas.
El uso de pruebas rpidas para diagnstico no est aprobado por la OMS. El pas
requiere ms recursos humanos, financieros para abordar el problema, deben hacerse ms
esfuerzos por optimizar el recurso actualmente disponible y no solo en situaciones de
emergencia o brote. Esto encaminado a reforzar las acciones de control y anticipatorios. Es
importante sealar que la OPS considera que la promocin de la salud no se encuentra en
el centro real de la estrategia. A nivel de atencin primaria cada vez se realizan menos
acciones. Actualmente no existe participacin extrasectorial significativa en la lucha por
prevenir y controlar esta enfermedad. Por lo que la OPS en su reciente evaluacin del
programa indica que deben incorporarse en todos los equipos de trabajo profesionales y
dems recursos dedicados a la promocin de la salud y prevencin del dengue,

24

particularmente para las actividades de anlisis y toma de decisiones. Adems que los
componentes de dichos programas debern ser evaluados peridicamente.
Realizar estudios cualitativos para conocer dinmicas sociales y culturales que
expliquen variables que influyen en el comportamiento de las poblaciones. As como
consolidar una estrategia de comunicacin y movilizacin social en dengue, que abarque
los tres niveles. Desarrollar iniciativas especficas de colaboracin extrasectorial con el
sector privado, educacin y ambiente (OPS, 2008).
El control del vector ha tenido tres grandes iniciativas: La primera fue operada por
la OPS con un sistema semimilitarizado (1946- 1970), el segundo intento se realiz en
Cuba (1981), basado en un riguroso sistema de fumigacin. Ninguno de estos programas
fue sostenido a largo plazo. El tercer intento se realiz en Singapore en 1973 que incluy
dos componentes esenciales: educacin en salud y modificaciones de la ley; el programa
tuvo impacto en la reduccin de la incidencia por un periodo de 15 aos (bastante buenos),
para reemerger a partir de 1990 y 2000 con un gran nmero de casos fatales (Ooi, 2006).
Se plantea que una de las causas atribuibles fue que aument el nmero de
susceptibles al disminuir los individuos inmunes a la infeccin por virus del dengue (Ooi,
2006).
Sin embargo esta anterior observacin por si sola no es suficiente para soportar el
resurgimiento del dengue en Singapore. Se ha planteado que los nios tienen ms riesgo
que los adultos en algunas regiones de frica, as mismo las mujeres tienen ms riesgo de
enfermar que los hombres debido al riesgo de infectarse dentro de sus hogares (Ooi, 2006).
Los mosquitos hembras son altamente domsticos con un rango de vuelo limitado.
Por lo que las mujeres y los nios que se quedan en sus casas y tienen ms riesgo de
enfermar que los que salen a trabajar. Aunque en Singapore se tiene una prevalencia baja
en nios, esto puede deberse al alto porcentaje de infeccin subclnica (Goh, K. T., Ng, S.
K., Chan, Y. C., Lim, S. J. & Chua, E. C., 1987; Ooi, 2006).
Basado en lo anterior se realiz un estudio en Singapore en el que se incluyeron
1,068 individuos menores de 15 aos que acudan a los hospitales de forma rutinaria y los
captados en los programas de vacunacin. Se observ que en los menores de 10 meses a 5
aos tuvieron una prevalencia de 0.77 % de dengue, de 6 a 10 aos de 6.7 %, y de 11 a 15
de 6.5%. La edad escolar como pudo observarse es la que tuvo una mayor susceptibilidad
que la edad preescolar, es decir los individuos que estn ms tiempo fuera de su casa (Ooi,
2006).
25

As tambin la observacin de ms casos de dengue en adultos que en nios, se


debe a la percepcin de enfermedad ms clara en adultos que en nios. La inmunidad en
adultos es mayor que en nios por el mayor tiempo en que estn expuestos. Por otra parte
los adultos tienen menor incidencia de casos graves que nios. La anterior observacin
tambin ocurri en Cuba en la epidemia de 1981, donde menos adultos presentaron las
formas graves de dengue (Fiebre hemorrgica por dengue y sndrome de choque por
dengue) y la consecuente menor incidencia de muertes. Actualmente no se puede
establecer con seguridad que la aparicin de casos est ligado a conocer el comportamiento
del vector. En cambio en 1985 se pudo establecer que actividades encaminadas al control
del vector si estaba relacionado con periodos de baja incidencia del dengue (Ooi, 2006).
Se ha reportado que solo el 30 % de los casos detectados pueden ser mapeados e
insertados a un programa satelital para su correcta localizacin e implementacin de
medidas de control basado en casos activos. El 5-10% de los casos en Singapore son
importados de Indonesia, Tailandia y Malasia. Lo anterior sugiere la alta facilidad para
que un individuo asintomtico arribe a ciudades y contribuya a la importacin no solo del
virus del dengue si no de diversos serotipos y otros flavivirus relacionados. Este problema
contina expandindose por los sitios internacionales y de gran afluencia de extranjeros:
aeropuertos, puertos martimos, etc. (Ooi, 2006).
Con el fin de evaluar diversos aspectos de comprensin en cuanto a cambio
climtico (CC) / variabilidad climtica (CV) y salud pblica de las poblaciones de St Kitts
y Nevis (SKN) y Trinidad y Tobago (T & T) as como para encontrar la disponibilidad de
los encuestados para incorporar estos valores en las estrategias de prevencin del dengue.
Se utiliz el cuestionario de conocimientos, actitudes y prcticas (KAP por sus siglas en
ingls) (Rawlins, S. C., Chen, A., Rawlins, J.M., Chadee, D.D. & Legall, G., 2007).
Sesenta y dos por ciento en SKN y el 55% de T & T de los encuestados mostraron
una cierta comprensin del concepto de cambio climtico (CC) y distincin del de
variabilidad climtica (VC). Con respecto a las causas de Cambio Climtico, SKN 48% y
50% de T & T atribuye a Cambios Climticos; todos los gases de invernaderos, agujeros en
la capa de ozono, la quema de la vegetacin y los gases de escape de vehculos. Sin
embargo, 39.3% de los individuos de SKN y 31% T & T no respondieron a esta pregunta.
En respuesta a las cuestiones de ranking de la vida afectadas por el CC/VC, en ambos
pases, los encuestados clasificaron los mismos:

26

Salud
Recursos hdricos
Agricultura,
Biodiversidad,
Degradacin de las costas (Rawlins, 2007).
Las principales cuestiones de salud identificadas para SKN y T & T fueron: las
enfermedades transmitidas por alimentos, enfermedades transmitidas por el agua,
enfermedades debidas al calor; las enfermedades transmitidas por vectores se clasificaron
slo en el 4 y 5 sitio de los encuestados en SKN y T & T.
Hubo en ambos pases una proporcin significativa de encuestados (p <0,001) que
inform de aspectos de la temporada de lluvias relacionados con el aumento de casos de
Fiebre por dengue como lo es la relacin CC/CV. Algo muy importante de este estudio es
que los encuestados identificaron el uso de saneamiento ambiental (ES) en los momentos
oportunos, como un mtodo de eleccin para prevenir brotes de dengue. Ms del 82% en
ambos pases opin que el uso de la informacin sobre CC/CV, es una estrategia de
prediccin y control, pero slo 50-51% se inclin a ser implicado personalmente en estas
estrategias.
Slo el 50% SKN y el 45% de T & T encuestados mencion participacin actual en
la vigilancia y control del vector de Fiebre por dengue en los dos ltimos das previos a la
encuesta. Sin embargo a pesar de que el conocimiento y las actitudes no siempre coinciden
con las prcticas a utilizar, como lo es el saneamiento ambiental para la prevencin del
dengue, en ambos pases, incluso con herramientas de prediccin disponibles de CC/CV,
parece que los resultados obtenidos, pueden persuadir a promover esas estrategias. Hay una
necesidad de probar la eficacia de la informacin sobre Cambio Climtico/Variabilidad
climtica, as como su utilidad para lograr una participacin de la comunidad en la
prevencin de enfermedades como el dengue. (Rawlins, 2007).
La investigacin social y su aplicacin en Mxico se han caracterizado por un
carcter descriptivo de la realidad mexicana, sin lograr ofrecer soluciones basado en estos
estudios. Se limitan a ser instrumentos para los polticos que fundamentan sus acciones en
investigadores sociales o en aquellas empresas que los contratan para incrementar las
necesidades del mexicano y no en satisfacer las ya existentes (Rojas, 1989).
En cuanto a las instituciones de investigacin, la problemtica es inquietante, pues
lejos de influir a travs de sus estudios, se limitan a describir la problemtica por dems
27

obvia, sin ofrecer sugerencias aplicativas ni permitir un anlisis cuyos resultados orienten
la actuacin de los individuos que estn en posibilidad de influir, a travs de sus
decisiones. Hay un divorcio entre el quehacer cientfico y la realidad social (Rojas, 1989).
Actualmente hay corrientes de pensamiento que apoyan la participacin de los
individuos de manera grupal, puesto que la diversidad de pensamientos puede ser de mayor
ayuda.
El enfoque es una perspectiva mental, un abordaje, o una aproximacin ideolgicos,
un punto de vista desde una situacin personal, que no sugiere ni la universalidad de la
objetividad ni los prejuicios personales de la subjetividad; slo la propia apreciacin.
Sin embargo, no sera correcto pensar que todos los puntos de vista o
perspectivas son buenos por igual. Hay enfoques o puntos de vista privilegiados. As como
la funcin teatral no se observa ni se disfruta en forma idntica desde una platea, un palco
o un balcn, que desde una galera o la tribuna presidencial (y se paga distinto precio en
cada caso), hay perspectivas o puntos de vista mejores que otros para comprender las
realidades.
En efecto, toda mente humana sana percibe y descubre algn sentido en las
realidades con que se enfrenta y le parece que su percepcin es la mejor, la ms
verdadera. El problema reside en que no tenemos un criterio seguro, infalible, para
aceptar una y descartar todas las dems; lo cual no quiere decir que todas sean igualmente
buenas. Por esto, a veces, se recurre al consenso de la mayora. Pero la verdad,
lamentablemente, no coincide democrticamente con el parecer de la mayora. La mayora
puede estar equivocada. Si, en cambio, pudiramos poner en conjunto esos fragmentos de
verdad, ese significado que cada mente humana descubre en el objeto que aborda, si
pudiramos lijar unos con otros y quitarles lo que tienen de menos valioso, tendramos una
verdad muy respetable y apreciable, una figura de la verdad como la figura que resulta de
la unin de las piezas del mosaico en que est dividida. ste ser precisamente el objetivo
bsico que persiguen los Grupos Focales de Discusin (Alvarez, G. y Jurgenson, J., 2003;
Caldern, A. O., Troyo, A., Solano, M. & Avendao A., 2007).
Sin embargo, implica el paso de una teora de la racionalidad lineal, inductivo-deductiva, a una estructural-sistmica.
La participacin comunitaria tradicionalmente en Mxico y algunos pases de
Latinoamrica se limita a ser un programa de aplicacin vertical, donde sus efectos son
evaluados con ndices larvarios y solo en algunos estudios se ha descrito su seguimiento
28

por medio de evaluacin de conocimientos, actitudes y prcticas, que en algn momento


puede proveer sustentabilidad (lvarez, 2003; Caldern, 2007).
La participacin comunitaria debe ser un programa dinmico en el que los
miembros de la comunidad as como los tomadores de decisiones se involucren en las
acciones de control (lvarez, 2003; Caldern 2007; Parks, 2004; Morrison, 2008).
La participacin comunitaria se define como el proceso por el cual los habitantes de
las comunidades, de manera individual o colectiva, asumen responsabilidades para
identificar necesidades, perfilan soluciones potenciales y planifican las estrategias de
resolucin ante los problemas de salud (Caldern, 2007; Bonet, M., Spiegel, J. M., Ibarra.
A. M., Kouri, G., Pintre, A. & Yassi, A., 2007).
Bajo este precepto, la participacin comunitaria que se expone en la actualidad,
trata de integrar esta estrategia en el enfoque ecosistmico de control del dengue, para
lograr sostenibilidad de estos programas de prevencin y control. Aunque el dengue no es
de los problemas que ha llevado a sugerir esta estrategia, anteriormente se han visto sus
efectos en el control de la enfermedad de Chagas, malaria y otras enfermedades que tienen
en comn la transmisin por un vector (Bermejo, 1993, Bryan, R. T., Balderrama, F.,
Tonn, R. J. & Dias, J. C., 1994; Bonet, 2007; Caldern, 2007).
En relacin a la participacin comunitaria para la prevencin y control del dengue,
se han aplicado diversas modalidades:
Participacin comunitaria combinada con control qumico (larvicidas) (Espinoza,
G. F., Hernndez, S. C. M. & Coll, C. R.,

2002; Swaddiwudhipong, W.,

Chaovakiratipong, C., Nguntra, P., Koonchote, S., Khumklam, P. & Lerdlukanavonge, P.,
1992).
Participacin comunitaria combinada con control biolgico (Mesocyclops) (Kay,
B.H., Nam, V.S., Tien, T.V., Yen, N.T., Phong, T.V., Diep, V.T., Ninh, T.U., Bektas, A. &
Aaskov, J.G., 2002).
Participacin comunitaria combinada con peces y larvicidas (Lardeux, F., Rivire,
F., Schan, Y., & Loncke S., 2002; Wang, C.H., Chang, N.T., Wu, H.H., Ho, C.M., 2000)
Participacin comunitaria con base en formacin de grupos vecinales (Bonet,
2007).
Participacin comunitaria basada en programas educativos en escuelas primarias
(vila, M. G., Martnez, M., Sherman, C. & Fernndez, E., 2004).

29

Participacin comunitaria con formacin de grupos vecinales e intersectorialidad


(Bonet , 2007).
Por otro lado, recientemente se investig la evidencia de logros de los programas
para control del dengue basados en la participacin de la comunidad. Se hicieron
revisiones sistemticas en MEDLINE, EMBASE, WHOLIS y la Base de Datos Cochrane.
Se realizaron bsquedas (todos hasta marzo de 2005) para identificar los artculos
potencialmente pertinentes utilizando palabras clave como 'Aedes',' dengue ',' la cra de
hbitos', 'vivienda' e 'intervencin comunitaria.
De acuerdo con los criterios de evaluacin recomendados por la COCHRANE; se
incluyeron slo estudios que cumplieron los siguientes criterios. Ensayos controlados
aleatorizados (RCT por sus siglas en ingls), ensayos clnicos controlados (CCT por sus
siglas en ingls), Ensayos controlados antes - despus (CBA por sus siglas en ingls) o
interrupciones en series de tiempo (ITS por sus siglas en ingls). Once de 1,091 estudios
cumplieron los criterios de inclusin (Heintze, 2007).
De ellos, dos fueron RCT, seis fueron CBA

y tres fueron ITS. Los estudios

seleccionados variaban ampliamente en lo que respecta a los grupos de intervencin, los


procedimientos de intervencin y medidas de resultado. Seis estudios combinaban la
participacin de la comunidad con programas de herramientas de control del dengue
(Heintze, 2007).
Las debilidades metodolgicas que se encontraron en todos los estudios fueron las
siguientes: Slo dos documentos informaron intervalos de confianza (95% CI), y cinco
estudios informaron valores de P, dos estudios reconocieron la importancia de la
productividad del agua como medida de la densidad vectorial; en ningn estudio se
aleatorizaron los grupos de intervencin, y en ningn estudio se evalu el costo de la
intervencin as como tampoco, la sustentabilidad.
Por lo anterior se concluye que la evidencia de eficacia de los programas de
intervencin comunitaria incluso en combinacin con otras actividades de control es an
dbil (Bouza, S.A., 2000; Heintze, 2007).
Dentro de la evidencia de participacin comunitaria, cabe mencionar que solo un
estudio se ha realizado en Mxico y 2 ms en Latinoamrica. El estudio realizado en
Mxico (Espinoza, 2002) es de los mejor calificados en cuanto al diseo metodolgico;
mencionando en su publicacin el tiempo de observacin (aceptndose como suficiente 6
meses y de hasta 12 meses en el resto), as mismo mencion el efecto de la participacin
30

comunitaria sobre los ndices de: Breteau, contenedores positivos y casa positiva, as
como, hace mencin del intervalo de confianza (95% IC), el valor de P, y descripcin de
las variables de confusin (Heintze 2007). Cabe mencionar que dentro de esta revisin que
hace Heintze en el 2007, no encontr evidencia del impacto de estas estrategias sobre la
incidencia de la enfermedad, que finalmente como menciona Amy Morrison (2008): La
correcta aplicacin de un programa de intervencin para el control y prevencin del
dengue debe llevar a la reduccin de la incidencia de la enfermedad.
En conclusin, se puede decir que la participacin comunitaria es uno de los ejes de
los programas de control y prevencin del dengue (TDR, 2006) y existe una gran
heterogeneidad sobre lo que es participacin comunitaria y su operacionalizacin: algunos
programas lo abordan desde campaas informativas, educativas, movilizacin social y
recientemente la participacin intersectorial o enfoque ecosistmico que, pretende incluir
la prevencin y control del dengue dentro de la agenda de otros sectores (por ejemplo
educativo, empresarial) y no solo de los proveedores de salud, as tambin este enfoque
pretende que la comunidad priorice sus problemas de salud y perfile las soluciones dentro
de su marco.

31

III. JUSTIFICACIN

El desarrollo de este estudio se contempl en el marco de que las acciones de


prevencin y control del dengue no se reflejan en un control de la enfermedad y la vacuna
no es una herramienta con la que pueda contarse a corto plazo (Parks, 2004).
El dengue no es un problema de salud pblica local sino de todas las regiones
tropicales y subtropicales. Las estrategias actuales para su control que incluye la
fumigacin espacial, ha tenido un alcance muy limitado y un alto costo para los encargados
de proveer estos servicios (Aez, G., Balza, R., Valero, N. & Larreal, Y., 2006). El control
qumico ofrece de manera inmediata una medida contra el mosquito vector, sin embargo,
su efectividad disminuye al no penetrar a las viviendas, y su efecto sobre la dinmica de
transmisin no ha sido adecuadamente evaluado (Parks, 2004; TDR, 2006; Morrison,
2008). Se ha demostrado un efecto negativo al combinar fumigacin espacial y
participacin comunitaria (Espinoza, 2002).
En nuestro estudio evaluamos una estrategia de participacin comunitaria con base
en las recomendaciones de la OMS a travs de la Organizacin Panamericana de la Salud
sobre la incidencia del dengue, considerando que forma parte de uno de los ejes centrales
de las estrategias de prevencin y control; sobre todo, porque no queda claro que influencia
han tenido estas recomendaciones sobre la dinmica de la enfermedad. Los indicadores
utilizados no han tenido correlacin con el control de la enfermedad, por lo que urgen
estudios que reflejen el impacto de estas acciones de participacin comunitaria sobre la
enfermedad (Parks, 204; TDR, 2006; Morrison, 2008).
As tambin se exploraron las variables de confusin sexo, edad, tipo de localidad y
fumigacin espacial por estar fuera del control del investigador, sta ltima se considera
como la ms importante al ser una estrategia que llevan a cabo las autoridades de salud
local.
Esta evaluacin podra influir en la toma de decisiones de los encargados de
proveer los servicios de prevencin y control del dengue, y traducirse en el ahorro de
costos econmicos y sociales (Aez, 2006; Gordis, L., 1996, Torres, J. & Castro, J., 2007).

32

IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA


Es posible la reduccin de la incidencia de dengue, a travs de la implementacin de una
campaa informativa comunitaria en el Estado de Colima?

HIPOTESIS DE TRABAJO
La implementacin de una campaa informativa comunitaria, puede reducir la incidencia
del dengue en el Estado de Colima.

OBJETIVO GENERAL.
Evaluar el efecto de una campaa informativa comunitaria sobre la incidencia del dengue
en el Estado de Colima.

OBJETIVO ESPECFICOS.
1. Estimar la prevalencia del dengue en el Estado de Colima.
2. Evaluar la incidencia del dengue en los individuos que participaron en la campaa
informativa comunitaria para el control del dengue, despus de 7 meses de
intervencin a travs de la medicin de las inmunoglobulinas G y M (IgG e IgM)
por inmunocromatografa.
3. Evaluar la incidencia del dengue en el grupo control a travs de IgG e IgM por
inmunocromatografa.
4. Comparar la tasa de incidencia en los dos grupos (intervencin y control) a travs
de IgG e IgM por inmunocromatografa.
5. Evaluar la interaccin posible de las variables de confusin: sexo, edad, educacin,
tipo de localidad y fumigacin espacial con anlisis multivariado.
6. Validacin interna de la aplicacin de la campaa informativa comunitaria a travs
de un grupo auditor.

33

V. MATERIAL Y MTODOS

A) OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES Y ESCALA DE


MEDICIN:
Relacin de las variables:
Independiente: Intervencin con la campaa informativa comunitaria para control del
dengue.
Dependiente: Incidencia de dengue serolgico (IgG e IgM) en el periodo estudiado.

VARIABLE

NATURALEZA

RELACIN

ESCALA DE

INDICADOR

ANLISIS

MEDICIN

Campaa

Cualitativa

Independiente

Nominal Presente -

informativa

ausente

comunitaria
Incidencia

Cuantitativa

Dependiente

Razn

de dengue

Tasa de

t de Student

incidencia

Sexo

Cualitativa

Confusin

Nominal

Hombre/Mujer

Edad

Cuantitativa

Confusin

Discreta

Aos
cumplidos

Educacin

Cualitativa

Confusin

Nominal

Anlisis

1=Menos que multivariado


primaria

a travs de

completa

regresin

0=Igual

logstica

mayor a
primaria
completa
Tipo

de

cualitativa

confusin

Nominal

localidad
Fumigacin

1= Urbana
0= Rural

Cualitativa

Confusin

Nominal

Si/No

espacial

34

OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES


Incidencia de dengue:
Los casos nuevos fueron aquellos que en el muestreo basal no tuvieron IgM ni IgG positiva
y en el segundo muestreo se detect IgM, IgG o ambas a travs de la
inmunocromatografa. La incidencia se report con la frmula: nmero de casos nuevos de
enfermedad durante el periodo estudiado / nmero de personas en riesgo de desarrollar la
enfermedad durante ese periodo de tiempo.

Programa de Participacin comunitaria (Kroeger, A., Nathan, M. B., Hombach,


J., Dayal, D. R. & Weber, M. W., 2006; Krueger, R.A. & Morgan, D.L., 1998, lvarez,
2003):
Consisti en el desarrollo de una campaa informativa comunitaria casa por casa:
Gua de participacin casa por casa (ver anexo 1 )
Elaboracin y entrega de fotonovela por casa (ver anexo 2)
Demostracin del mosquito del dengue
Demostracin, bsqueda y eliminacin de criaderos en los hogares intervenidos.
Priorizacin de problemas en la comunidad (desarrollo de grupos focales de
discusin)
Emisin de material informativo impreso en recipientes de uso comn
Presentacin de obra de teatro.

35

B) TIPO Y DISEO DEL ESTUDIO E INVESTIGACIN.


Tipo de estudio: Ensayo controlado y aleatorizado en comunidad.
Diseo del estudio: Longitudinal

C) SELECCIN DE LA MUESTRA

Criterios de Inclusin.

Cualquier gnero y edad.


Residentes diurnos de las zonas muestreadas (ya sea en hogares, lugares de trabajo
o estudio).
Firma de consentimiento informado para la toma de sangre capilar y participacin
en el estudio (anexo 3).
Muestra capilar en el papel filtro de 6 mm de dimetro para el estudio
inmunolgico (anexo 4)

Criterios de exclusin:

Individuos que no acepten la puncin para la obtencin de muestra capilar.

Criterios de eliminacin:

Individuos que emigren de las zonas en estudio antes de 6 meses en que se realizar
la segunda medicin de ttulos de anticuerpos IgM e IgG.
Muestra insuficiente o inadecuada de acuerdo al protocolo de procesamiento de la
muestra ( anexo 4)

36

Universo de estudio:
Individuos residentes diurnos del Estado de Colima, Mxico (ubicado entre los 1841a
19 31y 103 29a 104 41LO), dentro del muestreo por conglomerados. El periodo de
estudio fue de mayo a diciembre de 2008.

Muestreo.
Se realiz un muestreo por conglomerados. El muestreo por conglomerados estuvo
constituido por 3 etapas:

Etapa 1: Para su estudio se dividi el Estado de Colima en tres reas de estudio (Fig. 9):
A. Colima- Villa de lvarez
B. Manzanillo
C. Tecomn- Armera

Figura 9. Regiones de estudio en el Estado de Colima.

Etapa 1

c
37

Etapa 2: Barrios o colonias. Se seleccionaron conglomerados urbanos de aproximadamente


5,000 m2, por medio de aleatorizacin simple y estratificados de acuerdo a las
caractersticas habitacional y no habitacional (fig. 10, 11 y 12).
Los bloques habitacionales fueron aquellos conglomerados conformados por viviendas en
su mayora.
Los bloques no habitacionales fueron aquellos conglomerados conformados por edificios,
escuelas, negocios o mercados.

Figura 10. Bloques de trabajo en la localidad de Colima- Villa de lvarez

Colima- Villa de lvarez

Bloque 1- Arboledas del Carmen

Bloque 5- Secundaria Corona Morfin

Bloque 2- Villa Izcalli

Bloque 6- Maclovio Herrera (Rauln)

Bloque 3- Solidaridad

Bloque 7- Escuela IUBA

Bloque 4- V. Bonfil

Bloque 8- El Zalatn

38

Figura 11. Bloques de trabajo en la localidad de Tecomn

Tecomn

Bloque 1- Jos Mojca y M. De la Madrid


Bloque2-

Miguel

Bracamontes

Bloque 5- Bachillerato 20 de la U. de C.

y Bloque 6- Centro

Aeropista
Bloque 3 - Gaviota y Morelos

Bloque 7- Centro, mercado

Bloque 4 El Chamizal

Bloque 8- Manuel Acua y Pedro Torres


Ortiz

39

Figura 12. Bloques de trabajo en Manzanillo

Manzanillo

Bloque 2- Mercado 5 de Mayo y vas del Bloque 1- Unidad Padre Hidalgo


tren
Bloque 3 - Alameda

Bloque 4- San Pedrito (Bachillerato 9,


Escuela de Enfermera, Tienda ISSTE y
primaria)

Bloque 6 - Tapeixtles

Bloque 5- Centro

Bloque 7- Barrio 2, Valle de las Garzas

Bloque 8 - Barrio 2, secundaria, Valle de


la Garzas

40

Etapa 3: Las viviendas y/o edificios a intervenir en los conglomerados (bloques) se


seleccionaron mediante aleatorizacin simple apoyados en el programa satelital Google
Earth y en el programa SCINCE e IRIS del INEGI (fig. 13). Se eligieron los individuos de
las casas seleccionadas que habitaban 8 horas ms durante el da, se asumi que el efecto
de la campaa informativa comunitaria en el caso de los bloques de intervencin se
extendera alrededor de las casas intervenidas, en un radio no mayor a 20 metros (efecto de
conglomerado).

Figura 13. Seleccin de casas en cada bloque de estudio

20

2
8

12

18

14

10
19

0
13

5
9
7
6

16
17

15
11

Casas seleccionadas para el muestreo de intervencin y control respectivamente, en


los bloques de trabajo.

41

TAMAO DE LA MUESTRA
Frmula para comparacin entre dos proporciones (Velasco, R. V., Martinez, O. V. A.,
Hernndez J. R., Huazano, G. F. y Nieves, R. A., 2003):

N= (p1q1 + p2q2) (K)


(p1-p2) 2
Determinar la proporcin esperada de la variable de inters en ambos grupos:
Presuponer la frecuencia del resultado en el grupo 1 (p1) as como su complemento (q1=1
p1).
La frecuencia del resultado que se espera en el grupo 2 (p2) as como su complemento
(q2=1 p2).
Anotar el nivel de confianza que se desea: 95% con una probabilidad de error =5% (0.05)
Establecer el poder o potencia del estudio (1- ), que se estableci en 80% que de acuerdo
a la tabla de la constante K, se traduce en: 6.2

N= (p1q1 + p2q2) (K)


(p1-p2) 2
P1= 2.29 % (0.0229) incidencia de dengue en los sujetos sin la intervencin (Espinoza
2002, SSA 2006).
q1 = 0.9771
P2= 1.374% (0.0137) incidencia de dengue en los sujetos con la intervencin.
q2= 0.9863
K= 6.2
Tamao de muestra calculado con el paquete estadstico EPIDAT de la OPS: = 338 en
cada proporcin + 20% prdidas= 405 individuos por grupo.

42

D) PROCEDIMIENTOS

Programa de participacin comunitaria

La estrategia de participacin comunitaria se denomina investigacin participante en


investigacin cualitativa (Rojas, 1989; lvarez, 2003). La estrategia de participacin
comunitaria se denomin campaa informativa comunitaria, basada en la emisin de
informacin sobre la enfermedad del dengue y el vector Aedes aegypti, adems de la
interaccin con los individuos intervenidos.
En los bloques de intervencin se desarrollaron diversas estrategias como los grupos
focales de discusin (fig. 14), involucramiento de lderes de la comunidad, la visita por
parte del grupo de intervencin en las casas seleccionadas en el muestreo y por ltimo la
presentacin de la obra de teatro Buscando a Pepe el mosquito (fig. 15).

43

Figura 14. Reuniones con grupos focales y visitas casa por casa

44

Figura 15. Obra de teatro Buscando a Pepe mosquito presentada en el


bloque de la colonia El Zalatn

45

La visita casa por casa incluy la elaboracin de una gua de participacin casa por
casa. La metodologa que se sigui en la gua fue la siguiente: Agradecimiento del espacio,
presentacin del grupo de visita, exploracin de aspectos bsicos como la ocupacin y
tiempo de estancia en el hogar; posteriormente se discutieron aspectos relacionados con el
mosquito, la enfermedad que ocasiona, principales criaderos. Simultneamente, como parte
de la emisin de informacin, se corrigieron errores conceptuales en esos aspectos, se
realiz demostracin del mosquito del dengue (fig. 16); demostracin, bsqueda y
eliminacin de criaderos (fig. 17).

Figura 16. Demostracin del mosquito Aedes aegypti y sus larvas

46

Figura 17. Bsqueda y eliminacin de criaderos

Para finalizar la intervencin se dej material impreso en utensilios de uso en el


hogar as como una fotonovela realizada y validada por el equipo de intervencin (fig. 18 y
anexo 2).

Figura 18. Utensilios de uso comn con mensajes de la campaa


informativa comunitaria

47

El grupo que realiz la intervencin recibi capacitacin intensiva sobre las tcnicas de
investigacin social que se aplicaron, as como de los aspectos de la enfermedad y el vector
(fig. 19).

Resumen de estrategias y herramientas utilizadas:

1.

Gua de participacin casa por casa (anexo 1)

2.

Elaboracin y entrega de fotonovela por casa (anexo 2)

3.

Demostracin del mosquito del dengue

4.

Demostracin, bsqueda y eliminacin de criaderos en los hogares intervenidos.

5.

Emisin de material informativo impreso en recipientes de uso comn

6.

Presentacin de obra de teatro en bloques seleccionado

Figura 19. Curso- taller: Manejo integral del dengue con enfoque
ecosistmico en la Universidad de Colima

48

La estrategia de participacin comunitaria se aplic durante los meses: mayo a


diciembre de 2008 en los bloques seleccionados.
La aplicacin de la gua de participacin casa por casa fue evaluada en el mes de
noviembre por un grupo auditor, cegado en cuanto al grupo de intervencin y al control
(Ver anexo 6). Para esta auditora se evalu el 5% de la muestra en cada bloque de estudio
(Rojas, 1989; lvarez, 2003).
En el mes de Mayo se inici la medicin basal de los niveles de IgM e IgG en los
individuos seleccionados en el muestreo para determinar la prevalencia serolgica de
anticuerpos anti- dengue (fig. 20). Se consider un caso prevalente al resultado obtenido en
cada individuo ya sea de IgM o IgG (fig. 21).

Figura 20. Toma de muestra capilar y procesamiento de muestras

En el mes de diciembre se recolect la segunda muestra serolgica en los


individuos con participacin comunitaria y al control, consider como caso incidente al
individuo que en la prueba basal no tuviera IgM IgG y en ste muestreo resultar positivo
a cualquiera de las 2.
La tcnica utilizada para la deteccin de IgM e IgG fue por medio de
inmunocromatografa, en un dispositivo DUO con marcaje (oro coloidal) para las dos
Inmunoglobulinas (ver anexo 4) (PanBio laboratorios, 2008)

49

Figura 21. Recoleccin de muestra en el papel filtro e interpretacin del


resultado en el cassette PanBio

La recoleccin de datos se realiz en formato escrito y posteriormente vaciado a


una base de datos en Excel (anexo 7 y 8).

50

VI. ANLISIS ESTADSTICO


La prevalencia fue informada en forma global con la frmula de prevalencia, siendo
los casos prevalentes todos aquellos que tuvieron IgG, IgM ambas en el muestreo basal,
con un intervalo de confianza del 95%.
La incidencia se report con la frmula (con un intervalo de confianza del 95%):

No. de casos nuevos de enfermedad durante un periodo estudiado


No. de personas en riesgo de desarrollar la enfermedad durante ese periodo de tiempo

Los casos nuevos (variable dependiente) fueron aquellos con presencia de IgM, IgG
o ambas en aquellos sujetos que en el muestreo basal fueron negativos y se expres de
manera dicotmica: Caso nuevo positivo= 1, caso negativo= 0. El anlisis para la
comparacin de incidencias del grupo de intervencin y el control se realiz con la prueba
t de Student de acuerdo al teorema de lmite central que mostr tendencia a una
distribucin normal: p x n > 50 (309 x 0.19= 58.71). Con el fin de analizar el efecto de la
variable de confusin fumigacin espacial, se utiliz la prueba ANOVA con el anlisis
Tukey post hoc.
Para explorar el posible efecto de las otras variables de confusin o intervinientes:
sexo, edad, educacin y tipo de localidad, se utiliz anlisis multivariado con regresin
logstica.
El sexo se consider como una variable dicotmica nominal: 1= Mujer, 0= Hombre
La edad se consider como una variable discreta: aos cumplidos de 0 a 100
La educacin se consider como una variable dicotmica: 1= menor que primaria
completa, 0= primaria completa o ms
El tipo de localidad se consider como una variable dicotmica: 1= Urbano, 0=
Rural
Los valores se consideraron estadsticamente significativos cuando se obtuvo un
valor de p< 0.05, o bien los intervalos de confianza del OR no se cruzaran con el valor 1.
Hiptesis alterna: La implementacin de una campaa informativa para el control
del dengue, comparado con un grupo sin campaa no ofrece disminucin de la incidencia
del dengue a corto plazo.
Para el anlisis de la informacin cualitativa, se redactaron informes tcnicos.
51

VII. ASPECTOS TICOS

El estudio se realiz de acuerdo a las normas de la Ley General de Salud de la


Repblica Mexicana, as como de la Declaracin de Helsinki enmendada en el 2004 en
Tokio, Japn.
Corresponde a una investigacin con riesgo mnimo para el individuo al realizarse
una puncin capilar para la determinacin de inmunoglobulinas anti dengue.
La recoleccin de informacin personal o privada y la participacin individual en el
proyecto fue voluntaria y autorizada por medio de la firma de una forma de consentimiento
informado por cada uno de los participantes, la cual se dise para la adecuada
comprensin y autonoma del individuo.
No se revel la identidad de los participantes y los resultados se dieron a conocer de
manera personal.

52

VIII. RESULTADOS
Durante el muestreo basal, se recolectaron 1,024 muestras, de las cuales 907 sueros
fueron vlidos para estudio inmunolgico al cumplir con los criterios establecidos por la
tcnica de procesamiento (anexo 3). La prevalencia de punto para infecciones por virus del
dengue manifestada por la presencia de IgG, IgM IgM- IgG result de 9.4% (IC a 95%
7.1- 11.5%) en todos los bloques del Estado. La distribucin de prevalencia por los estratos
de trabajo fue: 11% para la regin de Manzanillo, 7.14% para Colima- Villa de lvarez y
8.43% para Tecomn (F= 1.68,

p=0.18) (figura 9), mostrando que la distribucin de

casos fue homognea en los 3 municipios principales del estado.

Figura 22.

Prevalencia de anticuerpos positivos contra el virus del

dengue en el Estado de Colima (n= 907)

* ANOVA: F= 1.68, p=0.18

Los sueros que se recuperaron del seguimiento de la cohorte para la determinacin


de la incidencia fueron 390 (42.9 %). Esta prdida fue porque no pudo localizarse a los
individuos en el segundo muestreo, seguido de la renuencia a participar con una segunda
puncin capilar, adems de 2 muestras que resultaron invlidas por no tener muestra
suficiente.

53

La incidencia de infeccin por virus del dengue, manifestada por la presencia de


inmunoglobulina G M en individuos que en el muestreo basal fueron negativos fue de 75
casos positivos nuevos (19.23%, IC a 95% 15.3- 23.1).
Con el fin de simplificar la presentacin de resultados sta se dividi en dos etapas:
la primera se refiere al anlisis del efecto que tuvo la campaa educativa sobre la
incidencia del dengue y la segunda se refiere al efecto que tuvieron las variables de
confusin sobre la incidencia, as como su interaccin con la campaa educativa.
1. Respecto al efecto que tuvo la estrategia de participacin comunitaria basada en una
campaa informativa comunitaria sobre la incidencia del dengue en los grupos de trabajo,
se encontr una incidencia en el grupo de intervencin de 16.6% (n= 390) y en el grupo de
individuos sin campaa de intervencin de 23.2 % (n= 390) (t: 1.53, p= 0.06), despus de
ajustar las prdidas en los bloques de estudio (figura 10).

Figura 23. Incidencia del dengue en el grupo de intervencin y control


(n=390)

*t= 1.53, p= 0.06

54

2. Efecto de las variables de confusin: durante el desarrollo del estudio y aplicacin de la


intervencin algunos bloques recibieron fumigacin espacial a ultrabajo volumen (ULV)
como parte de las estrategias que utilizan las autoridades de salud del Estado de Colima en
el control del dengue. Se decidi entonces analizar el efecto de esta intervencin como una
variable de confusin y de esta manera los individuos se redistribuyeron en los siguientes
grupos: 1) control, 2) ULV, 3) campaa informativa y 4) ULV + campaa informativa,
mostrando mediante la prueba ANOVA que hubo una reduccin muy aparente de la
incidencia con la aplicacin de ULV, sobre todo cuando se aplic sola, efecto que se
aminora al combinar ULV con la campaa informativa, indicando que el mayor efecto se
debe efectivamente a la ULV, ms que a la campaa educativa, como se ilustra en figura
12 y en la tabla 4.

Figura 24. Incidencia del dengue en los grupos de control, ULV, campaa
y ULV con campaa (n=390)

ULV= Fumigacin espacial


* ANOVA: valor F= 3.86, p= 0.0096

55

Tabla 3. Estratificacin de los individuos respecto a fumigacin espacial,


campaa informativa, fumigacin espacial y campaa informativa

control (n= 390)


Grupos

Individuos

Positivos

Incidencia

Varianza

Control

64

22

34.37

0.22

Solo ULV

164

26

15.85

0.13

Solo C.I.

22

18.18

0.15

ULV+ C.I.

140

23

16.42

0.13

ULV = Fumigacin espacial


C.I. = Campaa informativa comunitaria
La prueba de Tukey post hoc del ANOVA mostr diferencia significativa entre el grupo de
ULV contra el control (p= 0.007) y del grupo combinado ULV+ CI contra el control (p=
0.012)
Esta fumigacin espacial se realiz al menos durante 5 das en un perodo entre dos
y cuatro meses previos al segundo muestreo, utilizando un equipo London fog montado
en un camioneta pickup con el insecticida permetrina- Butxido de piperonilo a una
velocidad de 10 km/h y con un tamao de gota estimado entre 40 y 50 micras como lo
marca la recomendacin de la Norma Oficial Mexicana (NOM-032-SSA2-2002).
El anlisis multivariado con regresin logstica ayud a explorar la influencia de las
variables de confusin: sexo, edad, nivel educativo y tipo de localidad (urbana y rural)
sobre la incidencia del dengue, donde no se encontr asociacin (Tabla 4)

Tabla 4. Anlisis multivariado con regresin logstica de las variables de


confusin, sexo, edad, nivel de educacin y tipo de localidad (n=362 )
Variable

O.R.

Intervalo inferior *

Intervalo superior

Sexo
0.81
0.47
1.39
Edad
0.99
0.98
1.01
Nivel educativo
1.11
0.72
1.71
Tipo de localidad
1.76
0.65
4.76
Edad confiable slo en 362 individuos por lo que el cruzamiento de variables se realiz
entre estos individuos.
* Intervalo de confianza de 95%
56

La distribucin de infecciones de acuerdo a la localidad se muestra en la figura 13.


Cabe mencionar que se incluyeron dos localidades: Asmoles y Flor de coco que fueron
muestreadas en el mismo periodo, pero no tuvieron intervencin, por lo que slo son
consideradas para la incidencia en el estado y en este apartado.

Figura 25. Distribucin de la incidencia del dengue de acuerdo a la


localidad

ANOVA: Valor de F= 1.12; p= 0.34

Con el fin de hacer una validacin interna de la aplicacin de la intervencin en


comunidad, se realiz una encuesta tipo auditora al 5% de la muestra, la cual mostr una
certeza del 92% en los conglomerados de intervencin y del 98% en los conglomerados
control. Este equipo de trabajo estuvo cegado a los bloques control y de intervencin.

57

IX. DISCUSIN
La prevalencia de dengue en el Estado de Colima encontrada en este estudio fue de
9.4 %, medida por medio de inmunocromatografa. En el 2003, Espinoza inform la
prevalencia de anticuerpos IgM e IgM para el virus del dengue de 32.8 % (Espinoza, G. F.,
Hernndez, S. C.M., Rendn, R. R., Carrillo, A. M.L., Flores, G. J.C., 2003). Esta
discrepancia puede deberse a la constante movilizacin de la poblacin en el transcurso de
6 aos, que puede llevar a la importacin y exportacin de casos, que slo podra
comprobarse con el seguimiento de una cohorte a largo plazo o cotejando la informacin
actual de la poblacin con la de hace 6 aos registrada en el INEGI, lo cual podra mostrar
la magnitud de movilizacin de una poblacin. En otro estudio llevado a cabo en Laredo,
Texas y Nuevo Laredo, Mxico, se encontr una prevalencia de 64% en el grupo que
corresponde a Nuevo Laredo, Mxico (Reiter, P., Lathrop, S., Bunning, M., Biggerstaff,
B., Singer, D., Tiwari, T., Baber , L., Amador, M., Thirion, J., Hayes, J., Seca, C.,
Mendez, J., Ramirez, B., Robinson, J., Rawlings, J., Vorndam, V., Waterman, S., Gubler,
D., Clark, G., & Hayes, E., 2003).
La incidencia de dengue en el estado de Colima en nuestro estudio fue de 19.23%,
en un periodo de 7 meses, un indicador que tambin contrasta con lo encontrado en el
2003, reportado por Espinoza y en el cual, la incidencia fue de 1.7% en 7 meses (Espinoza,
2003). Esto nos habla de una incidencia mayor encontrada en el 2008 en casi 10 veces.
Esto refleja la cambiante dinmica temporal en la transmisin del dengue. En el 2003, la
prevalencia fue ms alta y la incidencia ms baja; en el 2008, la prevalencia es baja y la
incidencia alta, lo cual corresponde inversamente proporcional al nmero de susceptibles
en una poblacin que, en el 2003 se encontraba saturada y a medida que pas el tiempo
este nmero disminuy y por tal razn la incidencia fue mayor en este 2008 (Gubler,
1997). En el estudio realizado por Reiter (2003), ste encontr una incidencia del 16% en
Nuevo Laredo, Mxico.
La incidencia reportada en nuestro estudio coincidi con un brote epidmico, donde
el serotipo DEN- 1 fue el nico aislado por el Instituto Nacional de Referencia
Epidemiolgica (INDRE de la SSA, 2009) y por nuestro grupo (Lpez, L.U., 2009, SSA,
2009). En el 2003, el serotipo responsable del brote epidmico fue el serotipo 2 (Rendn,
R.R., 2006, SSA, 2006). En base a estos hallazgos se concluye que la introduccin de
nuevos serotipos puede asociarse a diferentes tasas de ataque en una misma comunidad.
58

La incidencia por localidad no mostr una diferencia significativa, lo que nos habla
de una transmisin homognea de la enfermedad en nuestro estado.
La incidencia de dengue encontrada en el grupo con campaa informativa
comunitaria no mostr una disminucin significativa comparada con el control. Nuestros
resultados en relacin al pobre efecto que mostr la campaa educativa sobre la incidencia
del dengue no son del todo comparables con otras estrategias de participacin comunitaria
que se han desarrollado, pues los indicadores que se han utilizado son ndices larvarios,
nombrados as genricamente (ndice de casa [IH, por sus siglas en ingls], ndice de
contenedor [IC] e ndice de Breteau [IB]) (Heintze, 2007). En el 2002, Kay muestra un
trabajo donde combina la participacin comunitaria con el uso de mesocyclops (coppodo).
Los indicadores que utilizaron para medir el efecto fueron entomolgicos y vigilancia
clnica- serolgica. La vigilancia clnica consisti en un muestreo sobre casos clnicos
detectados en los sistemas de salud y la vigilancia serolgica se realiz en escuelas
primarias, mientras que en nuestro estudio se evalu directamente la incidencia in situ en
las zonas intervenidas. La participacin comunitaria en el estudio de Kay, slo logr abatir
la poblacin de Aedes aegypti, pero no lo suficiente para evitar la transmisin como se
menciona en la discusin.
Otro estudio realizado en Argentina durante 5 aos, evalu una campaa para el
control del dengue, donde adems de incluir los ndices larvarios, se report la incidencia
oficial en el mismo perodo y la cual mostr una reduccin de la incidencia en el
seguimiento hasta 0. Las actividades de participacin comunitaria no se mencionan en
particular, sino como un conjunto de acciones donde el mayor peso lo lleva el control
qumico y no se puede precisar el efecto que por s solo tuvo cada intervencin sobre la
incidencia reportada. (Grtler, R. E., Garelli, F. M., & Coto, H. D., 2009). En este sentido
Amy Morrison es clara en mencionar ciertos aspectos relacionados con el xito de un
programa de prevencin y control del dengue: El diseo y aplicacin de un programa de
participacin comunitaria debe ser sustentable, tener metas especficas y vigilancia
acompaada de mediciones. As tambin debe ir acompaado de un control ms efectivo
del mosquito. Un programa efectivo tiene 2 componentes consistentes: (1) un componente
vertical usualmente gubernamental, que inicia, planea y vigila el programa y (2) un
componente horizontal, usualmente habitantes quienes ayudan a que se ejecuten las
acciones y permite el acceso de las autoridades.

59

No hay evidencia an que las campaas educativas tienen influencia sobre el


comportamiento en forma sustentable. A menudo las campaas de participacin
comunitaria se realizan slo en temporadas epidmicas. La campaa ms exitosa en la
comunidad debe ser aquella que se enfoque en el control del artrpodo y que sea atractiva
para la comunidad, como aquellas en las que se eliminan otra gran variedad de vectores y
plagas molestas no solo Ae. aegypti y, desde luego que prevenga la transmisin de la
infeccin.
Una razonable meta de salud pblica debe estar fundada por un efectivo liderazgo.
La sustentabilidad debe estar dada por la habilidad de tomar decisiones basadas en la
evidencia y de este modo crear polticas cientficamente fundadas.

Se requiere una

planeacin cuidadosa, cobertura blanco y una concienzuda ejecucin para lograr una
sustentabilidad indefinida (Morrison, 2008).
Los expertos en participacin comunitaria para el control del dengue estn de
acuerdo al decir que la participacin comunitaria es un proceso de fortalecimiento de la
comunidad y que est sujeta por el contexto social y cultural (Gubler, 1997; Parks, 2004;
Prez, 2007; Morrison, 2008). Se ha enfatizado la importancia que tiene la modificacin de
conductas para lograr sustentabilidad en un programa de prevencin y control del dengue
(Parks, 2004; Toledo, R. M.E., Vanlerberghe, V., Perez, D., Lefevre, P., Ceballos, E.,
Bandera, D., Baly, Gil, A. & Van der Stuyft, P., 2007), as como de la investigacin
formativa para llevar acciones con la comunidad, pero no queda claro hasta el momento
qu resultados se tienen para el control de la enfermedad. Las conductas se han
modificado, los ndices larvarios han mejorado, pero an sigue vigente la presencia
endmica y epidmica del dengue (Espinoza, 2002; Parks, 2004; Caldern, 2007; Heintze,
2007). En nuestro estudio, se pudo percibir una resistencia de la comunidad a la
participacin comunitaria que fue elaborada dentro del contexto social y cultural del estado
y con nuevos enfoques como lo fue la visita casa por casa con la interaccin de los
habitantes de acuerdo a la gua de la Organizacin Panamericana de la Salud (Parks, 2004).
Es posible, que las causas de una pobre participacin de la comunidad en acciones
de control de la enfermedad obedezca principalmente a; 1) la constante movilidad de las
poblaciones urbanas (en nuestro estudio se manifest por el intenso grado de cambio
domiciliar de los sujetos en estudio); 2) el supuesto errneo que la cohesin de la
comunidad es necesaria para llevar a cabo acciones de participacin comunitaria (Parks,
2004; Montero, M., 2003); 3) las acciones paternalistas de los proveedores de servicios de
60

salud quitan del protagonismo a la comunidad; 4) que los conocimientos no siempre


coinciden con las prcticas o acciones de la comunidad en el control de la enfermedad
(Rojas, 1989; lvarez, 2003; Bonet, 2007; Rawlins, 2007).
En cuanto al efecto de las fumigaciones, se ha pensado que la aplicacin de
fumigantes reduce de manera significativa la incidencia del dengue, sobre todo en
condiciones de transmisin epidmica (Gubler, 1997), y ello ha alentado el uso rutinario de
fumigaciones espaciales para la prevencin del dengue, esta estrategia ha sido seriamente
cuestionada, sobre todo por la falta de evidencias duras respecto a su verdadero impacto
sobre la magnitud de la transmisin (Parks, 2004; Espinoza, 2002; Morrison, 2008). Es
muy probable, que sta sea la primera vez que se documenta en un ensayo quasi
experimental la eficacia de esta estrategia en la reduccin de infecciones por dengue hasta
en un 15% (50% relativo), la cual es independiente del tipo de localidad y de la
participacin comunitaria que se llev a cabo. El efecto de la fumigacin con base en el
insecticida permetrina, obliga a revisar los factores que estuvieron asociados (NOM-032SSA2-2002; OPS, 2008).
Derivado de lo anterior, podemos resumir que independientemente de las acciones
de control rutinarias, el dengue tiene una transmisin constante (Espinoza, 2003). Las
campaas informativas en la comunidad son complicadas de implementar y aunque se
tienen muchos xitos cualitativos, los indicadores cuantitativos no son concluyentes
(Heintze, 2007).
Las variables intervinientes en una comunidad son variadas y mltiples, por lo que
establecer grupos puros de control e intervencin es sumamente difcil. Lo cual se reflej
en el resultado de este trabajo al considerar la variable fumigacin espacial; una estrategia
que est fuera del control del investigador. Debido a los objetivos planteados, no fue
posible evaluar otros aspectos importantes como son la sustentabilidad, costo- eficacia,
aspectos culturales y antropolgicos de los habitantes del Estado de Colima.

61

X. CONCLUSINES
La prevalencia del dengue en el Estado de Colima fue de 9.4% (IC a 95% 7.1- 11.5%) con
una distribucin homognea de la enfermedad.
La incidencia del dengue en el estado fue de 19.23%, en un periodo de 7 meses con una
distribucin homognea.
La incidencia en el grupo de campaa informativa comunitaria fue menor que en el grupo
control sin presentar diferencia estadsticamente significativa
La variable interviniente fumigacin espacial si influy en la reduccin de la incidencia
entre el grupo de fumigacin contra el control (p= 0.007) y el grupo de fumigacin y
campaa informativa comunitaria contra el control (p= 0.012).
Las variables de intervencin: sexo, edad, nivel educativo y tipo de localidad, no
estuvieron asociadas con la incidencia de la enfermedad.
La evaluacin del 5% de la muestra por un grupo auditor, garantiz la aplicacin de la
estrategia de participacin comunitaria.

62

XI. PERSPECTIVAS
De acuerdo a estos resultados y la informacin existente hasta el momento, nos
obliga a realizar estudios posteriores sobre los aspectos que albergan una pobre
participacin comunitaria en las comunidades urbanas. As tambin deber incluir un
anlisis de sustentabilidad y costo- eficacia de las intervenciones.
Una perspectiva a seguir es explorar minuciosamente el papel de las fumigaciones
en los programas de prevencin y control del dengue que en nuestro estudio tuvo
resultados contundentes a favor, sobre todo, investigar los factores que acompaaron ste
resultado y ms an, completar las pruebas requeridas por el CENAVECE para que este
insecticida sea nuevamente considerado como parte de las estrategias. As tambin
explorar dentro del contexto de la prevencin de la enfermedad, el papel de la proteccin
personal ya sea como el uso de repelentes ambientales o personales sin olvidar el contexto
social y cultural de la poblacin objetivo. De esta manera, que los ensayos contengan
mtodos rigurosos de evaluacin, que incluyan el efecto final sobre la incidencia de la
enfermedad.

63

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73

XIII. ANEXOS

ANEXO 1. GUA DE INTERVENCIN


GUA DE PARTICIPACIN CASA POR CASA:

Bienvenida: Agradecimiento de la disposicin de tiempo y recibimiento en su hogar.


Presentacin institucional: Se dice el nombre de los integrantes del grupo de investigacin,
la institucin a la que pertenecen y a que se dedica la institucin en la que laboran.
Agradecimiento del espacio: Agradecimiento del espacio escogido para la charla.
Encuadre tcnico: Se menciona el propsito de la reunin, las normas de conduccin, el
tiempo que durar y se solicita la autorizacin para ser grabados realzando la importancia
de hacerlo.
Planteamiento del objetivo: Se menciona el objetivo principal de la sesin que es
identificar los principales problemas que afectan la salud de esa poblacin e identificar el
lugar que asume el dengue dentro de estos problemas y las principales medidas que
podemos utilizar para controlarlo.
Desarrollo:
-

Aspectos generales: Se investigan aspectos generales de la poblacin, preguntando

las actividades principales a las que se dedican, las actividades que realizan en su tiempo
libre, los problemas que aquejan principalmente a la comunidad.
-

Elementos especficos: Se investiga el conocimiento del problema del dengue:

1.

Qu saben ustedes del Dengue?

2.

Cules son las medidas que deben tomarse cuando tenemos un enfermo de dengue

en la casa?
3.

Conocen al mosquito que lo transmite? Podran identificarlo dentro de este grupo?

(Se cuenta con un muestrario de mosquitos y larvas)


4.

Qu hacen ustedes para protegerse de las picaduras, no enfermar y que no lo haga

tampoco el resto de sus familias?


5.

Qu lugar ocupa el dengue en sus problemas?

6.

Saben a qu hora pica el mosquito que transmite el dengue?

7.

En que lugares se cran los mosquitos?

8.

Conocen el programa Patio limpio?


74

9.

Cul es su opinin de las fumigaciones?

10.

Cul es su opinin del uso del abate?

11.

Como creen que podemos combatir el dengue en su comunidad?

12.

Estaran dispuestos a invertir dinero, tiempo y esfuerzo en esta problemtica?

13.

Si han tenido dengue, donde lo (s) atendieron y como fue la atencin recibida?

14.

Como creen que influya la atencin mdica en la evolucin del paciente con

dengue?
15.

Que hace la comunidad cuando pasa la camioneta fumigando?

16.

Qu opina usted sobre establecer una ley que permita realizar acciones de control

del dengue en casas cerradas?


Interactuando con los miembros de la familia:
Se corrigen errores conceptuales de la problemtica del dengue.
Se realiza una encuesta de contactos en la que ellos expresen quienes seran las personas de
su comunidad a la que ellos transmitiran la informacin obtenida, recabndose:
Nombre: ________________________________________________
Domicilio: ______________________________________________
Parentesco con los miembros de la familia: ____________________
Sitios de convivencia con ellos: _____________________________
Forma en que transmitirn esa informacin: ___________________

Conclusiones: Se despide el grupo de investigacin, nuevamente mencionando el


agradecimiento del recibimiento. Se les obsequia material promocional (recipientes de
alimentos con stickers, fotonovela).

Sugerencias:
a)

Cuidar la vestimenta, que no impresione al pblico o sea demasiado ostentosa.

b)

Cuidar el lenguaje hacia la comunidad, evitando ser demasiado tcnicos y darse a

entender en un lenguaje sencillo.


c)

Asumir adecuadamente el rol, dentro del equipo.

d)

No utilizar lenguaje o mensajes alarmantes.

e)

Desarrollar adecuadamente los nudos (puntos) crticos.

f)

Basarse en la gua de preguntas discutida previamente.

g)

Resolver dudas que se presenten en la pltica con la comunidad.


75

ANEXO 2. FOTONOVELA

INFORMACION ADICIONAL
Sitios que le sirven como criaderos a los
moscos que transmiten el dengue:
Pilas de casas no controladas.
Aljibes mal tapados.
Floreros.
Cubetas.
Botes.
Tambos.
Llantas.
Y cualquier cosa que almacene agua
estancada por mas de 7 das.

En ellos el mosquito pone sus huevecillos


que ocupan siete das para convertirse
en maromeros

La Universidad de Colima a travs


de la Facultad de Medicina trae
para ustedes una historia de la
vida real
Cuando se ponen las pilas

76

77

ANEXO 3. CONSENTIMIENTO INFORMADO


78

Universidad de Colima
Facultad de Medicina
Consentimiento informado:
La infeccin por virus del dengue, es un sndrome febril agudo, infeccioso de
origen viral, transmitido por un vector, de curso auto-limitado, incapacitante y con riesgo
de complicaciones letales. La infeccin por virus del dengue se adquiere por la picadura
del mosquito hembra, que tiene hbitos domiciliarios y peri- domiciliarios. No se transmite
de persona a persona y Colima es una entidad que por sus caractersticas, la enfermedad se
observa frecuentemente.
El objetivo de este estudio es evaluar el contacto del dengue con la comunidad
antes y despus de realizar participacin comunitaria.
Es necesario tomar una muestra del dedo ndice con un dispositivo de lanceta
especial, que en consecuencia puede haber irritacin local por el uso de alcohol y aparecer
una mancha violcea en la zona y elevacin, sin riesgo para el paciente.
As mismo se hace de su conocimiento que el resultado del estudio se dar a
conocer cuando termine dicha investigacin.
Siendo informado del objetivo de la investigacin el que suscribe C.
____________________________________________________________________
Doy mi consentimiento para que se efecte dicho procedimiento.
En su caso: Firma o huella digital del padre, tutor o responsable legal del paciente en
cuestin:
___________________________________________________________________
Mdico Miriam De la Cruz Ruiz
Responsable del proyecto

79

ANEXO

4.

FUNDAMENTO

DE

LA

TCNICA

DE

INMUNOCROMATOGRAFA
Cuando estn presentes en la muestra, los anticuerpos IgM o anticuerpos IgG se
unen a los anti- IgG o IgM inmovilizados en dos lneas a travs de la membrana de
cassette. El complejo de Oro coloidal recombinante contiene los antgenos 1-4 del dengue
que son capturados por las IgM o IgG contenidos en el suero del paciente. Lo que
posteriormente se tie en lnea (s) rosa (s). Un procedimiento de control se incluye para
indicar que el ensayo se ha realizado correctamente (PanBio laboratorios).
Preparacin de la solucin salina buffer fosfato (Vzquez, 1998; Cuzzubbo, 2001; Hogrefe,
2002, Tran, 2006):
1.

Se agregan 80 gr de NaCl

2.

Se agregan 2 gr de Kcl

3.

Se agregan 11.5 gr de Na2HPO4 (Fosfato cido de sodio)

4.

Se agregan 2 gr de KH2PO4 ( Fosfato cido de potasio)

5.

Se agrega agua destilada, desionizada y esterilizada (20 ml).

6.

Se agregan 2 ml de suero bovino fetal

7.

Se afora a 1 litro con agua destilada, desionizada y esterilizada.

Elusin de la muestra de sangre total recogida en papel filtro (Vzquez, 1998; Cuzzubbo,
2001; Hogrefe, 2002; Tran, 2006):
1.

Obtener 2 crculos de 6 mm y depositarlos en un tubo eppendorf.

2.

Agregar 400 l de solucin salina buffer fosfato adicionado previamente con 2% de

suero bovino fetal.


3.

Agitar vigorosamente 10 segundos y dejar reposar a 4 C durante 30 minutos.

4.

Centrifugar las muestras a 3, 500 rpm durante 10 minutos a 4 C

5.

Depositar 100 l del sobrenadante en el cassette PanBio para determinacin de IgG

e IgM contra el virus del dengue; dejando que la almohadilla del pocillo redondo absorba
completamente la muestra (fig. 27). Sujetar en posicin vertical el frasco del tampn y 1
cm por encima del pocillo cuadrado. Aadir 2 gotas de tampn en el pocillo cuadrado en la
base del cassette (fig. 28) (Vzquez, 1998; Cuzzubbo, 2001; Hogrefe, 2002; Tran, 2006;
PanBio laboratorios, 2008).

80

Figura 27. Depsito de la muestra

Figura 28. Depsito del buffer

6.

Lectura del cassette a los 15 minutos.

7.

Interpretacin de los resultados (fig. 29) (PanBio laboratorios, 2008):

Figura 29. Interpretacin de los resultados del Cassette PanBio

81

ANEXO 5- ENCUESTA DE EVALUACIN: APLICACIN DE LA


ESTRATEGIA DE PARTICIPACIN COMUNITARIA PARA LA
PREVENCIN Y CONTROL DEL DENGUE EN COLIMA.
NOMBRE COMPLETO DEL ENTREVISTADO:___________________________________

EDAD (AOS, MESES): _____________________________________________________


SEXO: H ( ) M ( )
DOMICILIO (CALLE, NMERO, COLONIA, MUNICIPIO):_____________________________
UNIVERSIDAD DE COLIMA- FACULTAD DE MEDICINA
CON FINANCIAMIENTO DE LA SECRETARIA DE SALUD Y EL CONSEJO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGA (FOMIX)
ENCUESTA DE EVALUACIN: APLICACIN DE LA ESTRATEGIA DE PARTICIPACIN COMUNITARIA PARA LA PREVENCIN
Y CONTROL DEL DENGUE EN COLIMA.
1.- Fue visitado (a) por un (os) promotor (es) de la Universidad de Colima para solicitarle una muestra de sangre
tomada de uno de sus dedos de la mano?
1.1- Si ( ) Conteste la pregunta 2 1.2- No& ( ) 1.3- No recuerda ( )
& Pase a la pregunta 17
2.- Firm o coloc su huella digital en un formato de consentimiento informado?
2.1 Si ( ) 2.2 No ( ) 2.3 No recuerda ( ) 2.4- No sabe que es consentimiento informado ( )

3.- Le entregaron los resultados de la prueba que le realizaron en una visita posterior?
3.1- Si ( ) pase la pregunta 4 3.2- No ( ) 3.2.1 Especifique y pase a la pregunta 5:
_____________________________________________________________________________________________

4.- De qu forma?
4.1- Escrita ( ) 4.2- Verbal ( ) 4.3- Otra 4.3.1 (especifique):
____________________________________________________________________________________________
5.- La (o) visitaron en otra ocasin para platicar aspectos relacionados con la prevencin y control del dengue?
5.1- Si ( ) Pase a la pregunta 6 5.2- No& ( ) 5.3- No sabe& ( ) 5.4- No los recibi& 5.4.1 Especifique:
______________________________________________________________________________________________
& Pase a la pregunta 17

6.- Le hicieron preguntas sobre el mosquito del dengue?


6.1- Si ( ) 6.2- No ( ) 6.3- No saba de que le hablaban los promotores ( )

7.- Le aclararon dudas respecto al mosquito del dengue?


7.1 Si ( ) 7.2 No ( ) 7.2.1 Especifique:
______________________________________________________________________________________________
8.- Le mostraron el mosquito del dengue?
8.1- Si ( ) 8.2- No ( ) 8.2.1- Especifique:
______________________________________________________________________________________________
9.- Le hicieron preguntas sobre la enfermedad del dengue?
9.1- Si ( )9.2- No ( ) 9.3- No saba de que le hablaban ( )

82

10.- Le aclararon dudas respecto a la enfermedad del dengue?


10.1- Si ( ) 10.2- No ( ) 10.2.1 Especifique:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
11.- De acuerdo a la pltica que sostuvo con los promotores de la Universidad de Colima, respecto a la problemtica
del dengue, hizo actividades de prevencin del dengue en su hogar?
11.1- Si ( ) Pase a la pregunta 12 11.2 No ( ) 11.2.1 Especifique: ________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

12.- Que actividades de prevencin realiz (especifique una por una)?


12.1:
____________________________________________________________________________________________
12.2:
____________________________________________________________________________________________
12.3:
____________________________________________________________________________________________
13.12.4:Le entregaron material de promocin sobre la enfermedad del dengue?
13.1Si ( ) pase a la pregunta 14 13.2- No ( ) 13.2.1- Especifique y pase a la pregunta 15:
____________________________________________________________________________________________
_______________________
_______________________________________________________________________________________________
14.- Cual?
14.1- Folleto ( ) 14.2- Fotonovela ( ) 14.3- Peridico ( ) 14.4 Otro (especifique):
_______________________________
15.- Fijaron alguna fecha de regreso los promotores (ras) que la (lo) visitaron?
15.1- Si ( ) Pase a la pregunta 16 15.2 No ( ) 15.2.1 Especifique y pase a la pregunta 17: ______________________
_______________________________________________________________________________________________
__
16.- Cual?
16.1- No especificaron ( ) 16.2- Algn da de estos () 16.3 En algunos meses (especifique):
_____________________________________________________________________________________________
16.4 Otra fecha (especifique):
_____________________________________________________________________________________________
17.- Ha pasado la camioneta fumigadora de la Secretaria de Salud por su casa?
17.1 -Si ( ) Pase a la pregunta 18 17.2 No& ( ) 17.3- No sabe& ( ) 17.4- No recuerda& ( )
& Pase a la pregunta 19
18.- Con que frecuencia?
18.1- Una vez por semana ( ) 18.2- Dos veces por semana ( ) 18.3- No recuerda ( ) 18.4- No sabe con certeza ( )
18.5- De forma irregular ( ) 18.6- Con otra frecuencia (especifique):
_______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
19.- Conoce el programa Patio limpio de la Secretaria de salud?
5.1- Si ( ) 5.2- No ( ) Pase a la pregunta 20

20.- De qu cre que se trata?


20.1Especifique: ______________________________________________________________________________
20.2- No tiene idea ( )

Folio: ______________
Encuestador:__________________________________________________________________
Fecha de la encuesta:___________________________________________________________
Observaciones:________________________________________________________________

83

ANEXO 6 - FORMATO DE RECOLECCIN DE DATOS


Nombre del paciente: _______________________________________________________
Sexo: F___M___ Edad; Aos:_____Meses:_____

Das: _____

Lugar de residencia: ________________________________________________________


Entre calle: _______________________________________________________________
Y calle:___________________________________________________________________
Localidad de estudio: Manzanillo, Villa de lvarez- Colima, Tecomn- Armera
Bloque: ________________ No. De casa
Fecha de toma de muestra: __________________________________________

Residente diurno de la casa: _________________________________________

ANEXO 7- FORMATO DE RECOLECCIN DE DATOS DE


LABORATORIO EN MICROSOFT EXCEL

Lugar de
muestreo:
1-ColimaV.
de
lvarez,
2TecomnArmera,
3Manzanillo

Clave de
laboratorio
asignada

No. Bloque
1= ColimaVilla de
lvarez
2=
Tecomn
3=
Manzanillo

No.
Casa

Fecha de
toma de
muestra

Nombre

Fecha
de
proceso

IgM
1:
Positivo
0:
Negativo

IgG
1:
Positivo
0:
Negativo

Observaciones

07/04/2008

Blandi
Ceja
Murgua
(BCM)

06/05/08

Ninguna

84