Anemia e Policitemia

ANEMIA E POLICITMIA
ANEMIA AND POLYCYTHEMIA CHAPTER 57

HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 18TH
EDITION
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pergun ta s em 20 13
pergunta em 2012
pergunta em 2011
pergunta em 2010
perguntas em 2009
NELSON TEIXEIRA
nelson.teixeira@examedaespecialidade.com
7/01/2014
ANEMIA E POLICITMIA
Pergunta de exame
Novo na 18 edio
Ateno
Erros/detalhes/incongruncias do texto
A minha aposta!
Referencia a outros captulos!
ANEMIA E POLICITMIA
1. INTRODUO
HEMATOPOIESE: processo de produo dos elementos figurados do sangue
CLULAS
ESTAMINAIS
originam
1. Eritrcitos
2. Granulcitos
3. Moncitos
4. Plaquetas
5. Clulas Sistema Imune
ANEMIA E POLICITMIA
1. INTRODUO
Os eritrcitos e os megacaricitos originam-se de

uma clula progenitora COMUM, que NO se
desenvolve na ausncia de GATA-1 e FOG-1
104
Na sntese de molcula de globina...
Existem factores de transcrio ubquos
(Sp1 e YY1) e existem factores de
transcrio
especficos
para
a
linhagem eritride e para as clulas
hematopoiticas (GATA-1, NFE, EKLF)
ANEMIA E POLICITMIA
1. INTRODUO
ERITROPOIESE
- processo de produo de Eritrcitos.
1 precursor da linhagem eritride na medula: Pronormoblasto
requisitos
1. EPO
2. M.O. Funcionante
3. Substratos para sntese Hb
(Ferro, Vit B12, Ac Flico)
ANEMIA
se falha...
WHO):
Hb< 13g/dL H
Hb< 12g/dL M
mas tambm:
Ht < 40 H
Ht < 37 M
ANEMIA E POLICITMIA
1. INTRODUO
ERITROPOIETINA (Glicoprotena)
Nveis N sangue : 10 - 25 U/L

T vida: 6 -9 h
Sem EPO os precursores da linhagem eritride entram em apoptose.
Produzida: RIM (clulas epitelial-like dos capilares peri-tubulares)

Hepatcitos (pequena quantidade)
A produo de EPO depende de O2

Anemia
Hipxia
Diminuio perfuso
renal (raro)
Na ausncia de O2 NO ocorre hidroxilao do gene

HIF-1 >> translocado para ncleo >> EPO
ANEMIA E POLICITMIA
1. INTRODUO
ERITROPOIETINA (Glicoprotena)
A quantidade de EPO determina a produo DIRIA de eritrcitos

Eritro- rgo dinmico responsvel pela produo de eritrcitos
Constituido: precursores eritrides medulares
eritrcitos maduros circulantes
Quando Hb < 10-12 g/dL: o nvel plasmtico de EPO aumenta de forma
LOGARITMICA e PROPORCIONALMENTE gravidade da anemia
ANEMIA E POLICITMIA
1. INTRODUO
ERITRCITO
PLAQUETA
Dimetro
8 m
1-5 m
T vida
100-120 dias
Plaqueta
0.8-1%
eritrcito
Turn-over/dia:
8 um
Morfologia
7-10 dias
Anucleada
Discide
anucleado
Sntese Proteica
Anucleado
Discide 7-10 dias
Malevel/flexvel
NO (mas sintetiza
ATP para manter
integridade da
membrana celular)
Estmulo Hormonal
EPO
TPO
100-120 dias
SIM (RNAm do
megacaricito)
115
ANEMIA E POLICITMIA
Mais frequentemente: diagnstico laboratorial!
2. CLNICA
Apresentao com Sinais e sintomas menos frequente e podem s

surgir com anemia grave (Hb< 7g/dL): Fadiga, astenia, dispneia e taquicrdia
EO:
-Palidez Pele e Mucosas: Hb < 8-10 g/dL
- Pregas palmares mais claras Hb < 8 g/dL
- Ictus cordis hiperdinmico
- Pulso forte
- Sopro sistlico
- Pesquisar adenopatias
- Realizar Palpao abdominal
ANEMIA E POLICITMIA
2. CLNICA
Intra-vascular
1. Hb no sangue
2. Hemoglobinuria (sinal +++)
3. LDH (10x)
4. Haptoglobina
5. Bil. no conjugada N/
Hemlise
Extra-vascular
1. Bilirrubina no conjugada
2. Urobilinognio urina/fezes
3. AST
106
ANEMIA E POLICITMIA
2. CLNICA
Compensao
Desvio da curva dissociao Hb para a direita
(pH, PaCO2 ) efeito de Bohr
Hemorragia
ligeira/
Instalao dias
ou semanas
Crnica
Mantm o aporte de O2 aos tecidos no NORMAL

apenas at um dfice de 2-3g/dL de Hg
Mais do que isso:

Alteraes DC e fluxo regionais compensam dfice
de aporte de O2 hipoperfuso rgos (pele,
intestino, rim)
Efeito de Bohr:
Capacidade de libertar mais O2
em situaes de pH baixo!
Deve-se ao do 2,3 BPG
que afinidade de O2 pela Hg
Desvio para a ESQUERDA
afinidade / entrega tecidos
1. P50
2. pH , PaCO2
3. TC
4. 2,3 BPG
5. Tabaco
6. CO
7. NO
8. Hb Yamika
9. Metemoglobina
Desvio para a DIREITA
104
afinidade / entrega tecidos

1. P50
2. pH , PaCO2
3. TC
4. 2,3 BPG
5.Hb Kansas
ANEMIA E POLICITMIA
2. CLNICA
Hemorragia aguda
Hipovolmia (factor + imp)

Ht e Hb NO reflectem o volume sangue perdido
10 a 15 %
Instabilidade vascular
Hipotenso e Hipoperfuso tecidual
30 a 40 %
Incapacidade de compensar com vasoconstrio

Hipotenso ortosttica e taquicrdia
> 40 %
Choque hipovolmico
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
1. HEMOGRAMA
2. ESTUDO DA CINTICA DO FERRO
3. ASPIRADO E BIPSIA MEDULAR
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
HEMOGRAMA
VGM
(fL)
HGM (pg)
CHGM
(g/L)
RDW
105
Varia com:
Idade
Sexo
Gravidez
Altitude
Tabaco (CO)
Microctico < 80
Normoctico 80 -100
Macroctico >100
Refletem defeitos sntese Hb (hipocromia)
ndice de disperso sensvel para pequenas
populaes. Reflete anisocitose (grande
variao tamanho clulas).
Elevado na def. ferro e

Baixo nas talassemias
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
Esfregao de
sangue perifrico
Fornece informao importante sobre defeitos

de produo de eritrcitos.
Anisocitose ( tamanho) relao com RDW (e no VGM) !!

Poiquilocitose ( forma) sugere defeito na maturao dos
precursores ou fragmentao dos eritrcitos circulantes
Policromasia (intensificao da cor e aumento do tamanho)
reticulcitos libertados da M.O. precocemente, que contm
RNA ribossomal ainda. Pode ser secundria a estmulo EPO ou
leso medular.
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
Esfregao de
sangue perifrico
Anemia Ferropnica:
- Hipocromia
- Microcitose
- Anisocitose
- Poiquilocitose
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
Esfregao de
sangue perifrico
Corpos
de
Howell-Jolly:
resqucios nucleares que no
foram removidos pelo bao
Hiposplenismo/Esplenectomia
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
Esfregao de
sangue perifrico
Mielofibrose:
- clulas
em
(teardrop-cell)
lgrima
- eritrcito nucleado
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
Esfregao de
sangue perifrico
Clulas em alvo / bulls-eye:

- Talassmia
- D. Heptica
103
- Anemia Ferropnica
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
Esfregao de
sangue perifrico
Fragmentao por destruio

mecnica: vlvulas cardacas
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
Esfregao de
sangue perifrico
Equincitos (espiculas regulares)

- Urmia (IR)
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
Esfregao de
sangue perifrico
Acantcitos: (irregulares)
- Abetalipoproteinmia
- D. Heptica etanlica (S. Zieves)
- S. McLeod
Sndrome McLeod
Ligado ao # X (protena Kell)
Distrofia muscular
(+cardaca)
Acantcitos
113
Diminuio sobre-vida
eritrcitos
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
ndice
Reticulocitrio
(I.R.)
- Reticulcitos: precursores dos eritrcitos,

ainda com RNA ribossmico (que colora de azul com
Wright - Giemsa) metabolizado ao fim de 24-36h
- Importante na classificao de anemias;

- NORMAL: 1 a 2 % dos eritrcitos
Na presena de anemia estabelecida, uma resposta dos reticulcitos
inferior a 2 a 3 vezes o normal indica uma resposta inadequada da M.O.
Para tirar concluses sobre resposta medular preciso corrigir o I.R.
ANEMIA E POLICITMIA
ndice de Produo Reticulocitrio I.R. corrigido
# 1- Anemia
Ajusta a contagem de reticulcitos com base no n reduzido de eritrcitos
circulantes numa situao de anemia.
% reticulcitos x (Hb ou Htc do doente / Hb ou Htc expectvel)
# 2- Eritrcitos libertados precocemente com t1/2 vida prolongado

- Clulas de desvio: reticulcitos libertados para circulao
prematuramente (necessitam >1dia para metabolizar RNAr)
- Com base no Esfregao: originam policromasia
- Factor de correco aplicado correlaciona-se com a gravidade da
Anemia.
- Quanto mais grave a anemia, mais precocemente so libertados os
reticulcitos (ou mesmo outros precursores eritrocitrios) e maior deve ser o
factor de correco aplicado. (varia de 1 a 3)
- O mais frequente dividir por 2.
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
A correco das clulas de desvio (#2) deve ser sempre aplicada em
doentes com anemia + ndice reticulocitrio aumentado.
Se policromasia no detectada no esfregao de sangue perifrico, a

2 correco no necessria.
Se anemia + ndice de produo reticulocitrio < 2

defeito de proliferao e/ou maturao dos precursores eritrides
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
1. HEMOGRAMA
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
CINTICA DO FERRO
Ferro srico N = 50-150g/dL

TIBC (total iron binding capacity) N = 300-360g/dL
Saturao da transferrina (Fe srico / TIBC) N = 25-50%
H uma variao diurna do frrico srico e da Saturao de transferrina
103
TIBC (medida
indireta da
transferrina
circulante)
se dfice ferro
ANEMIA E POLICITMIA
Ferritina
3. LABORATRIO
- Imagem das reservas corporais de ferro.

- Varia com idade e gnero (inferior nas Mulheres).
- adulto 100g/L , que reflecte reserva corporal de ferro de 1g;
- adulta 30g/L, que reflecte reserva corporal de 300mg;
- 10 15 g/L representa depleo das reservas
- 200 g/L existe algum ferro nos tecidos
MAS
a ferritina constitui um reagente de fase aguda e, por isso, pode
aumentar vrias vezes na presena de inflamao aguda ou crnica.
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
1. HEMOGRAMA
- Est INDICADA
- numa Anemia hipoproliferativa (baixos
reticulcitos) + cintica do ferro normal
- Anemia grave + Alteraes morfolgicas eritrcitos
ANEMIA E POLICITMIA
- Bipsia normal:
Clulas nucleadas = 40-50% ; Gordura = 50-60%
20-40% sideroblastos (granulos de ferritina nos eritroblastos).
Razo mielide/eritride de 3:1
- Numa anemia hipoproliferativa (IR corrigido <2):

Razo M/E de 3:1 ou 2:1
- Numa anemia hemoltica ou por hemorragia:

H hiperplasia eritride (IR corrigido > 3)
Razo M/E de pelo menos 1:1
- Numa anemia com Defeito Maturao ( Eritropoiese Ineficaz )
H hiperplasia eritride medular
Razo M:E < 1:1
- Numa resposta medular infeco:

H hiperplasia mielide
Razo M/E > 3:1
ANEMIA E POLICITMIA
3. CLASSIFICAO FUNCIONAL DE ANEMIAS
HIPOPROLIFERATIVAS
DEFEITOS MATURAO
HEMORRAGIA/HEMLISE
ndice reticulocitrio baixo (<2.5)

Normoctica e normocrmica +++
Microcticas e hipocrmicas (def. ferro/
inflamao)
Macrocticas (Cap. 107)
- ndice reticulocitrio (<2.5) / leve a
moderadamente aumentado
- Eritropoiese Ineficaz
- Macroctica ou microctica
- ndice reticulocitrio elevado (>2.5)
- Hemorragia geralmente no apresenta Indices
Reticulocitrio superiores a 2/2,5 vezes o normal
-H diminuio da sobrevida dos eritrcitos.
- Eritropoiese ineficaz: toda a linhagem eritride est a ser produzida e

hiperestimulada (EPO), mas h destruio precoce dos eritroblastos na M.O.
ANEMIA E POLICITMIA
Hemograma completo e contagem de reticulcitos
ndice 2,5
ndice < 2.5
Morfologia do eritrcito
Hemlise ou hemorragia
(M:E pelo menos 1:1)
Normoctico/normocrmico
Micro /macroctico
Hipoproliferativa
Perturbaes da maturao
(M:E>3:1)
(M:E < 1:1)
Leso medular
- Infiltrao/fibrose
- Aplasia
Dfice de ferro
estimulao EPO
- Inflamao (IL-1)
- Defeito metablico
- Insuficincia Renal
- Endcrino (hipotiroidismo)
Defeitos citoplasmticos
- Dfice de ferro
- Talassmias
- Anemia sideroblstica
Defeitos nucleares
- Dfice de folato
- Dfice de vit. B12
- Toxicidade farmacolgica
- Anemia refractria
- lcool
- Perda de sangue
- Hemlise intravascular
- Defeito metablico
- Anomalias da membrana
- Hemoglobinopatias
- Destruio imune
- Hemlise por fragmentao
ANEMIA E POLICITMIA
3. DEFINIO E CLASSIFICAO DE ANEMIAS
HIPOPROLIFERATIVAS
- H defeito na produo medular de eritrcitos

(M:E>3:1).
- ndice reticulocitrio baixo (<2.5)
- Normoctica e normocrmica +++.
> 75% das anemias so HIPOPROLIFERATIVAS

A maioria das anemias hipoproliferativas
deficincia de ferro ou por inflamao.
103
so
por
As anemias hipoproliferativas so as mais comuns. E,

destas, a mais comum a anemia associada inflamao
crnica.
ANEMIA E POLICITMIA
ndice < 2.5
Hipoproliferativa
(M:E>3:1)
ECD chave:
- Ferro srico
- TIBC
- Saturao Transferrina
- Ferritina
- F. Renal
- F. Tiroideia
- Leso medular
-
Infiltrao/fibrose
Aplasia
- Aspirado/Bipsia M.O.
Dfice de ferro
Leve a moderada
- Inflamao
- Hipotiroidismo
estimulao EPO
Na DM e no MM, a diminuio do estmulo de

EPO mais marcado do que o que seria de
prever pelo nvel de Insuficincia Renal.
ANEMIA E POLICITMIA
HIPOPROLIFERATIVAS
Anemia da inflamao:
Anemia ferropnica (leve a mod.):
Fe srico:
Fe srico:
TIBC: N ou
TIBC:
% saturao transferrina:
% saturao transferrina:
Ferritina: N ou
Ferritina:
HEPCIDINA Aumentada
- Protena de fase aguda que aumenta em processos

inflamatrios agudos e crnicos
- Hormona reguladora do metabolismo do Ferro.
A Inflamao produo de EPO e altera o metabolismo do ferro
ANEMIA E POLICITMIA
DEFEITOS MATURAO
Indice Reticulcitos Baixo

M:E <1:1
Hiperplasia Medular
Def. Citoplasmticos: MICROCITOSE
Dfice de ferro grave e prolongada

Defeito globina (Talassmias)
Defeito sntese Heme
Anemia sideroblstica
Defeitos na sntese do
Heme so
Def. Nucleares: MACROCITOSE

- Dfice de folato
- Dfice de vit. B12
(metrotexato, ag. alquilantes)
- Anemia refractria =
Mielodisplasia
menos comuns do que defeitos na

sntese de Globina.
- lcool
107
ANEMIA E POLICITMIA
DEFEITOS MATURAO
O lcool, por si s, uma causa de macrocitose e grau varivel de

anemia, mas est normalmente associado a deficincia de cido flico.
Defeitos adquiridos
- associam-se normalmente a mielodisplasia,
- podem apresentar-se como anemias micro ou macrocticas
- Frequentemente associados a acumulao mitocondrial do ferro,
que no se incorpora no grupo heme, formando sideroblastos em anel
A anemia sideroblstica reflecte quase sempre mielodisplasia!!
ANEMIA E POLICITMIA
HEMORRAGIA/HEMLISE
ndice 2,5
Diminuio sobrevida eritrcitos
- Raramente est indicado um exame de M.O.

- O aumento da eritropoiese reflecte-se no esfregao
perifrico: macrcitos policromatfilos.
- Tipicamente, os eritrcitos so normocticos ou
ligeiramente macrocticos reflectindo o nmero
aumentado de reticulcitos em circulao.

- Perda de sangue
- Defeito metablico
- Hemoglobinopatias
- Destruio imune
ANEMIA E POLICITMIA
HEMORRAGIA
- No se associa a um aumento da produo de
Aguda
reticulcitos nem a proliferao medular, dado

que ainda no houve tempo para da EPO.
- Pode associar-se a uma reticulocitose moderada e
Sub-aguda
Crnica
a um ndice de produo dos reticulcitos > 2,5.

- Manifesta-se habitualmente como anemia por
dfice de ferro ( hipoproliferativa )
ANEMIA E POLICITMIA
HEMLISE
Intra-vascular
Ex. HPN
Extra-vascular
Ex. Auto-imune
Das causas menos comuns de anemia.

- A perda de ferro pode limitar a eritropoiese
(depende da gravidade da anemia)
- Permite reciclagem do ferro (reticulcitos
mantm-se altos)
- Podem no apresentar anemia (compensao eficaz).
Crnica
(mantida por
longos periodos)
- Manifestar-se c/ complicaes: esplenomeglia e clculos

de bilirrubina
- Susceptveis a crises aplsticas secundrias a infeces.
ANEMIA E POLICITMIA
HEMLISE
- Hemoglobinopatias (drepanocitose e talassmia): quadro misto

(anemia por distubrbio da maturao + anemia hemoltica)
ndice
reticulocitrio
pode
estar
aumentado
mas
inapropriadamente baixo para o grau de hiperplasia eritride

medular.
ANEMIA E POLICITMIA
4. TRATAMENTO
Quando a anemia leve a moderada,
Iniciar o tratamento somente depois de esclarecida a causa da anemia,
que frequentemente MULTIFATORIAL
Em qualquer circunstncia importante realizar o estudo completo do

ferro antes
e durante o tratamento de qualquer anemia.
ANEMIA E POLICITMIA
POLICITMIA
Investigar quando:
- Hb 17 g/dL no homem ou 15 g/dL na mulher
- Ht 50 % no homem ou 45% na mulher
Ht >60% homem e > 55% mulher est, quase invariavelmente

associado a aumento da massa de eritrcitos =
Eritrocitose = policitmia verdadeira
Os valores de Hb so considerados
parmetros melhores do que o Ht
ANEMIA E POLICITMIA
POLICITMIA
Clnica:
A hiperviscosidade aumenta
logaritmicamente com Ht>55%
1. Assintomticos ou
2. Sintomas da doena subjacente
3. Sintomas de Hiperviscosidade
- Isqumia digital, S. Budd-Chiari
- S. Neurolgicos: cefaleias, vertigens, alteraes visuais, AIT.
- HTA (frequentemente presente)

4. Trombose (arterial e venosa)
- mais freq. vasos cerebrais, cardacos, mesentrio
- Trombose Vasos Abdominais COMUM +++ nas mulheres jovens
5. Cor pulmonale
ANEMIA E POLICITMIA
<36mL/Kg nos H
<32mL/Kg nas M
Relativa ou S. Gaisbock
Aumento da Hb ou Ht custa da
diminuio do volume plasmtico.
1 Passo:
- Calcular massa eritrocitria: eritrcitos marcados com 51Cr radioactivo
ANEMIA E POLICITMIA
Causas secundrias
esto associadas a
aumento EPO
EPO normal no exclui
causa secundria!!
108
2 Passo:
- Calcular nvel plasmtico EPO (N: 10 a 25 U/L)
-EPO BAIXA!
- Clnica: pruritus aquagenico, hepatoesplenomeglia,
Policitmia vera
epistxis, hemorragia gastro-intestinal

- Doena ulcerosa pptica comum
- Lab: leucocitose, basofilia, trombocitose
- Mutao JAK-2 (Val617Phe) 70-95%
ANEMIA E POLICITMIA
108
Patologias
JAK-2
(Val617Phe)
Homozigotia
PV
90 % (70-95)
30
MFI
50
60
TE
50
raro
ANEMIA E POLICITMIA
CAUSAS de aumento EPO
- Hipxia
- Hb de alta afinidade
- Hemangioma cerebelar
- Meningioma
- Hepatoma
108
- Feocromocitoma
- Tumor/quistos renais
- Mioma uterino
Hemangioma cerebelar
apresenta-se mais
frequentemente com sintomas
neurolgicos localizados e no
por sintomas de Policitmia
PERGUNTAS DE EXAME
PERGUNTAS DE EXAME
DEFICINCIA DE FERRO E
OUTRAS ANEMIAS
HIPOPROLIFERATIVAS
IRON DEFICIENCY NS OTHER HYPOPROLIFERATIVE
ANEMIAS CHAPTER 103
HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 18TH
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pergunta em 2012
pergunta em 2011
pergunta em 2010
perguntas em 2009
NELSON TEIXEIRA
7/01/2014
ANEMIA E POLICITMIA
HIPOPROLIFERATIVAS
- ndice reticulocitrio baixo (<2.5)

- Normoctica e normocrmica +++
H defeito na produo medular de eritrcitos
(M:E>3:1).
> 75% das anemias so HIPOPROLIFERATIVAS

As anemias hipoproliferativas so as mais comuns. E,
destas, a mais comum a anemia associada inflamao
crnica.
ANEMIA E POLICITMIA
ndice < 2.5
Hipoproliferativa
(M:E>3:1)
ECD chave:
- Ferro srico
- TIBC
- Saturao Transferrina
- Ferritina
- F. Renal
- F. Tiroideia
- Leso medular
-
Infiltrao/fibrose
Aplasia
- Aspirado/Bipsia M.O.
Dfice de ferro
Leve a moderada
- Inflamao
- Hipotiroidismo
Interfere com metabolismo Ferro
resposta anormal da EPO
DEFICINCIA DE FERRO E OUTRAS ANEMIAS

HIPOPROLIFERATIVAS
1. METABOLISMO DO FERRO
FERRO
- Elemento essencial, altamente txico na forma livre
- Constituinte de Hemoglobina, Mioglobina, Enzimas do Citocromo
( mitocndrias )
- Principal funo: transporte O2 na hemoglobina
Outras: Sntese de Hemoglobina
Atividade enzimtica
Transporte Celular de Eletres
Metabolismo Energtico Celular
- Necessidade de ferro nos diferentes tecidos, varia durante o
desenvolvimento.

HIPOPROLIFERATIVAS
1. Distribuio Corporal do Ferro
Ferro
Homem adulto, 80Kg
Mulher adulta, 60kg
Hb
2500mg
1700mg
Mioglobina/enzimas
500mg
300mg
Transferrina
3mg
3mg
Reservas ferro
600-1000mg
0-300mg
Ferritina
100 g/L
30 g/L

HIPOPROLIFERATIVAS
Estmulo eritropoiese aumenta as
necessidades de Ferro 6-8 x.
104
Ferro
Reservas
H: 1000 mg
M: 300 mg
Dieta (consumo H: 15 mg
dia)
M: 11 mg
Cobalamina
c. Flico
2-3 mg
(4 anos)
10mg
(3/4 meses)
5-30 g/dia
250 g/dia
Necessidades
Dirias normais
H: 1,0 mg
1-3 g/dia
M /criana: 1,4 mg
Grvidas: 5-6mg
no 2e3T
Perdas
Hemorragia
Cls epiteliais
1-3 g/dia
Absoro
Duodeno
leon
100 g/dia
Duodeno

HIPOPROLIFERATIVAS
Fontes ferro:
- Dieta Relao entre calorias
e quantidade Ferro: 6mg/1000cal
- Suportes orais
- Transfuses
- Ferro endovenoso
Absoro Ferro Varia:

1)Biodisponibilidade Fe c/ alimentos:
Carne vermelha(heme) - 50-66% Fe abs
Fgado - 50% Fe abs
Ovos - 12,5% Fe abs
Vegetarianos 5% Fe abs
Fosfatos e Fitatos 50% a absoro Fe
Excreo:
No h via fisiolgica Regulada
de excreo do ferro.
- Hemorragia
- Perda clulas epiteliais
Absoro de Sais Fe ionizados

diminuda pelos alimentos.
2)Presena de anemia ferropnica
absoro Fe at 20% numa dieta normal
mas apenas at 5-10% se dieta
vegetarina

HIPOPROLIFERATIVAS
Absoro Ferro ocorre principalmente
no
intestino delgado proximal
ferrireductase
Fe 3+

HIPOPROLIFERATIVAS
ferrireductase
Fe 3+
Def. Ferro: Hepcidina

Exc. Ferro: Hepcidina
Anemias com Eritropoiese Ineficaz:
Com hiperplasia eritride...
- H absoro Fe em excesso porque
estimula-se absoro de ferro mesmo
com nveis normais ou elevados
- nveis
de
hepcidina
esto
inapropriadamente baixos.
HEPCIDINA Principal Regulador Fe

Regula Negativamente Ferroportina

HIPOPROLIFERATIVAS
Fe
3+
Fe
3+
A forma difrrica a que tem maior
afinidade para os receptores da Tf
TRANSFERRINA
(glicoprotena)
- Tempo de semi-vida da Transferrina (Tf) ligada ao ferro (60-90 min)

afectado, principalmente, pelos nveis plasmticos de Ferro e pela actividade
da linhagem eritride.
Estmulo Eritropoiese
Semivida 10-15 min
Supresso Eritropoiese
Semivida Vrias horas
- Normalmente, circula 6-8 vezes/dias

- Todas as clulas do organismo, num momento desenvolvimento, vo expressar
receptores de Tf... Mas a clula com mais receptores o eritroblasto.

HIPOPROLIFERATIVAS
2. Estadios Anemia Ferropenica
1 Balano negativo de Fe:
- As necessidades ou perdas de Fe
excedem a capacidade de absoro de
Fe a partir da dieta.
- H mobilizao das reservas de Fe.
- TIBC, Nvel de Protoporfirina,
Indices
Morfolgicos
Celulares
Normais
Enquanto os valores de Ferro
srico forem normais, a sntese
de Hb no afectada, apesar da
diminuio de ferro nas reservas.

HIPOPROLIFERATIVAS
2. Estadios Anemia Ferropenica
2Eritropoiese com dfice de Fe:
- Reservas de Fe esgotam-se, e por
definio, a Ferritina < 15 ug/L
- Fe srico e Sat. Tf diminui.
- TIBC e nveis de protoporfirina.
Estados de defice de Ferro

associam-se a Sat. Tf < 20%
Anemia
Quando a Sat. Tf < 15-20%, h

diminuio da sntese de Hb.

HIPOPROLIFERATIVAS
2. DEFICINCIA DE FERRO
3Anemia ferropnica:
- Diminuio Hb e Htc.
- Saturao de transferrina10-15%.
Esfregao:
Microcitose
e
Hipocromia,
poikilocitose,
anisocitose, clulas-alvo.
Anemia moderada:
Hipoproliferativa
Anemia
Anemia Severa (Hg 7-8g/dL):

Hiperplasia Medular
Eritropoiese Ineficaz

HIPOPROLIFERATIVAS
3. CAUSAS DE DEF. FERRO
A presena de
deficincia de Fe num
homem adulto significa
perda de sangue pelo
tracto GI at prova em
contrrio.

HIPOPROLIFERATIVAS
4. CLNICA
Sinais: dependem da gravidade e cronicidade da anemia.

- Fadiga, palidez, diminuio da capacidade fsica.
- Queilose e coilonquia deficincia de Fe avanada.
O diagnstico de anemia ferropnica tipicamente

laboratorial!

HIPOPROLIFERATIVAS
5. EXAMES LABORATORIAIS
Ferro Srico
N= 50-150ug/dL
- Representa a quantidade de Fe em circulao,

ligado transferrina.
-Existe uma variao diurna do seu valor.
TIBC
Medida indirecta da transferrina em circulao.
N = 300-360ug/dL
- < 20%: h deficincia de Ferro
Sat. Tf
N=25-50%
- > 50%: h uma quantidade desproporcional de ferro

em tecidos no-eritrides
ANEMIA E POLICITMIA
- Correlaciona-se com ferro total corporal: no Homem adulto
100g/L reflecte reserva corporal de ferro de 1g;
Ferritina
- Melhor indicador de excesso de ferro que ferro medular

- Varia com idade, gnero e presena inflamao.
Reserva Corporal Ferro (mg)
Ferritina (g/L)
0 Depleo das reservas
< 15
1-300
15 - 30
300-800
30-60
800-1000
60-150
1-2g
>150
Excesso Ferro
>500-1000

HIPOPROLIFERATIVAS
- O nvel srico de ferritina melhor indicador da
sobrecarga de ferro do que a colorao do Fe medular.
- A colorao do Fe medular fornece informaes
Aspirado
/Bipsia
sobre o suprimento efectivo de Fe aos eritroblastos.

- Normalmente, 2040% sideroblastos eritroblastos
com grnulos de ferritina no seu citoplasma (excesso de
Fe para a sntese de Hb).
- Mielodisplasia: sideroblastos em anel (ferro
acumula-se nas mitocondrias mal funcionantes)

HIPOPROLIFERATIVAS
- Intermedirio na via de sntese do heme
- N: < 30 g/dL
Protoporfirina
(eritrcitos)
liga- se ao Fe2+
- Causas + comuns aumento nveis celular :

Deficincia de Fe (nveis >100 g/dL)
Intoxicao por chumbo.
- Nveis sricos, refletem a massa eritride medular total
Protina do
Receptor Tf
(nveis sricos)
- N: 4-9 g/L
- Aumentados na anemia ferropnica
- Normais doena inflamatria

HIPOPROLIFERATIVAS
6. Diagnstico Diferencial Anemia Ferropnica
Numa Anemia Hipocrmica e Microctica apenas mais 3

diagnsticos precisam ser considerados:
Talassemias
104
Doenas
genticas mais
comuns no
Mundo
Inflamao
Crnica
Sndrome
Mielodisplsico
ANEMIA E POLICITMIA
ndice 2,5
ndice < 2.5
Micro /macroctico
Hipoproliferativa
(M:E>3:1)
(M:E < 1:1)
Leso medular
- Infiltrao/fibrose
- Aplasia
Dfice de ferro
estimulao
- Inflamao (IL-1)
- Defeito metablico
- Dfice de ferro
- Talassmias
Defeitos nucleares
- Dfice de folato
- Dfice de vit. B12
- Anemia refractria
- lcool
- Perda de sangue
- Defeito metablico
- Hemoglobinopatias
- Destruio imune

HIPOPROLIFERATIVAS
6. DD ANEMIAS MICRO/HIPO
DEFICINCIA DE
FERRO
INFLAMAO
TALASSEMIA
ANEMIA
SIDEROBLSTICA
Esfregao sanguneo
(Normal)
Micro/hipo
Normal
(micro/hipo)
Micro/hipo em
alvo
Varivel
Fe srico
<30
<50
Normal a
Normal a
TIBC
>360
<300
Normal
Normal
% Saturao transferrina
<10
1020
3080
3080
Ferritina (g/L)
<15
30200
50300
50300
Eletroforese Hb
Normal
Normal
Anormal
Normal
RDW
EXAMES

HIPOPROLIFERATIVAS
7. TRATAMENTO
A gravidade e a etiologia da anemia ferropnica determinam a
abordagem teraputica
Ferro oral
Na maioria dos casos da

anemia ferropnica Ferro
Oral suficiente
Ferro
parentrico
Reservado a doentes:
- Sintomticos
Transfuses
- Instabilidade hemodinmica
- Hemorragia activa/grave
- Pr-operatrio

HIPOPROLIFERATIVAS
FERROTERAPIA ORAL
7. TRATAMENTO
Indivduo assintomtico com anemia ferropnica estabelecida.

Indicaes
objetivos
1. Corrigir anemia
2. Repor reservas de Ferro 500 mg 1000 mg
300 mg Fe/dia (absorvido at 50 mg/dia)
Posologia
Idealmente, deve ser tomado em jejum.

Manter o tratamento durante 6 a 12 meses aps correco da
anemia.
Perturbaes gastrointestinais (1520%) :
Complicaes
- dor abdominal, nuseas, vmitos ou obstipao
Resposta ao
tratamento
Depende: Estmulo EPO; taxa de absoro (diminuiu medida que

o nvel de Hb sobe).
Reticulocitos comeam a aumentar 47 dias aps incio do
Tx, com pico da contagem em 1 semana e meia.

HIPOPROLIFERATIVAS
FERROTERAPIA PARENTRICA 7. TRATAMENTO
Indicaes
Intolerncia ao Fe oral
Necessidades agudas de Fe ex: teraputica com EPO
Necessidade continuada de Fe ex: perda GI
Preparaes
Ferro-dextrano - RISCO DE ANAFILAXIA! (0,7%)

Risco muito menor com Gluconato ferroso e Sacarato frrico
Posologia:
2 opes
1. Administrao da dose total de Fe necessria para corrigir o

dfice de Hb + fornecer 500 mg de reserva de Fe.
2. Doses repetidas durante um perodo prolongado
(100mg/semana durante 10 semanas). (centros de dilise)
Complicaes
Anafilaxia (muito menos frequente com as novas preparaes)

Sintomas Generalizados (Febre/Rash/Artralgias)
- surgem vrios dias aps, podem ser dose-dependentes, mas
no contraindica o uso de ferro parentrico
Adaptado de diapositivos 2012

HIPOPROLIFERATIVAS
ndice < 2.5
Hipoproliferativa
(M:E>3:1)
- Leso medular
- Infiltrao/fibrose
- Aplasia
1. Anemia Ferropnica
N/EPO
2. Leso Medular
3. Inflamao
- Dfice de ferro
- estimulao
- Inflamao (IL-1)
- Defeito metablico
4. D. Renal
5. Patologia endcrina
EPO

HIPOPROLIFERATIVAS
ANEMIA DA D. INFLAMATRIA
Diretamente a
produo EPO (rim)
- Inflamao
IL-1
-Infeco
-Leso tecidular
TNF-
- Neoplasias
INF-
resposta da MO
EPO
Efeito ultrapassado pela administrao de EPO
HEPCIDINA
Absoro intestinal (ferroportina)
Utilizao de reservas
Apesar de as reservas (ferrritina) serem normais, o aporte de ferro

medula est comprometido originando anemia hipoproliferativa qual se
associa diminuio ligeira-moderada da vida dos eritrcitos.

HIPOPROLIFERATIVAS
A doena primria determina as caractersticas e a
gravidade da anemia.
Inflamao
crnica
Geralmente
Normoctica/Normocrmica
ex,
neoplasias)
- Artrite reumatoide/Tuberculose: Microctica/hipocrmica
Mas... Todas so hipoproliferativas
Pode verificar-se uma descida de 2-3g/dL Hb em 1-2
Infeco
aguda
dias,
devido
maioritariamente
eritrcitos no fim de vida.
hemlise
de

HIPOPROLIFERATIVAS
INFLAMAO
Anemia da inflamao:
ANEMIA
TALASSEMIA
SIDEROBLSTICA
-Protoporfirina eritrocitria
Esfregao sanguneo
(Normal)
Micro/hipo
Normal
(micro/hipo)
- Baixo ferro srico

Micro/hipo em
Varivel
alvohipoproliferativa
-Medula
Fe srico
<30
<50
Normal a
- TIBC
TIBC
>360
<300
Normal Normal ou
Normal
Ferritina
<10
1020
3080
Hepcidina
Ferritina (g/L)
<15
30200
Padro Hb
Normal
Normal
RDW
EXAMES
DEFICINCIA DE
FERRO
50300
Normal a
3080
50300
Anormal
Normal
- Encurtamento
da sobrevida
dos eritrcitos

HIPOPROLIFERATIVAS
Incio estadio 3
ANEMIA DA D. RENAL CRNICA
Universal no
estadio 4
Anemia
correlacionando-se
com
gravidade
insuficincia renal.
Causa?
Produo inadequada de EPO +++

- sobrevida dos eritrcitos
280
- inflamao
da
Superior na D.M. e
Mieloma Multiplo
Inferior na D.R.
Poliqistica e S.H.U.
- hiperparatiroidismo
- Anemia normoctica/normocrmica
- Reticulcitos diminudos (Hipoproliferativa moderada a severa)
- Geralmente cintica Fe normal ( ferritina, ferro srico e TIBC)

HIPOPROLIFERATIVAS
ANEMIA HIPOPROLIFERATIVA em ESTADOS HIPOMETABLICOS
Dfice de
Androgneos
Hipotiroismo
hormonas
hipofisrias
D. Addison
Hiperparatiroidismo
Castrao ou administrao de estrognios eritropoiese

Hormonas sexuais justificam a # dos nveis Hb e Ht entre H e M.
Diminuio sntese EPO

Diminuio absoro Ferro e Ac Flico
Reversvel com tto hormonal
Anemia pode ser mais grave
Pode estar mascarada pelo baixo volume plasmtico
Diminuio sntese EPO
Limitao da proliferao dos progenitores eritrocitrios

HIPOPROLIFERATIVAS
ANEMIA HIPOPROLIFERATIVA em ESTADOS HIPOMETABLICOS
+++ idosos
Inanio
proteica
Se associada a deficiencia calrica (Marasmo), a libertao de

EPO afectada.
A anemia pode apenas ser aparente aps iniciar alimentao.
Quase todas as causas podem originar anemia hipoproliferativa.
D. Heptica
Acantcitos e clulas em alvo no esfregao sangue perifrico devido

acumulao de colesterol nas membranas.
H diminuio vida eritrcitos e produo EPO inadequada.

HIPOPROLIFERATIVAS
TRATAMENTO
Maioria das anemias hipoproliferativas revertem com o tratamento da doena
primria.
Se no for possvel [ Neoplasias, DRC terminal e Doenas Inflamatrias Crnicas ]
deve-se tratar os casos sintomticos.
TRANSFUSES
1 unidade: aumenta 1g/dL Hb
ADAPTAR os valores de referncia ao doente, porque a utilizao no

deliberada de hemoderivados associa-se a > MORBILIDADE e MORTALIDADE.
- Doente estvel, sem co-morbilidades cardiopulmonar: Se Hb < 8g/dL
- Doente instvel, com co-morbilidades pode necessitar manter Hb> 11g/dL

HIPOPROLIFERATIVAS
TRANSFUSES
1 unidade contm 250 a 300 mg Ferro.
Ef. Adversos:
1. Reaces imunizao
2. R. Febris
3. Infeces
4. Excesso ferro
- disfuno endcrina (DM, tiride,)
- fgado: Hemocromatose 2 (>100U)
- corao: 1 pericrdio, 2 miocrdio
115

HIPOPROLIFERATIVAS
TRATAMENTO
EPO
1 Garantir reservas de Ferro suficientes
DRC
Neoplasia/Inflamao
- 50-150 U/Kg 3x/semana
- 300 U/Kg 3x/semana
- Darbopoietina permite injeces
- 60% resposta
semanais (> t1/2 que EPOr)
- 90% resposta
Causas m resposta tto:
- infeco/inflamao aguda
- hemorragia/hemlise
280
- dilise inadequada
- hiperparatiroidismo
- toxicidade alumnio
- tumor
A administrao de EPO pode

aumentar a progresso tumoral
O nvel alvo de Hb deve ser o
suficiente para evitar transfuses.
RESUMO
ndice 2,5
ndice < 2.5
Micro /macroctico
Hipoproliferativa
(M:E>3:1)
(M:E < 1:1)
Leso medular
- Infiltrao/fibrose
- Aplasia
Dfice de ferro
estimulao EPO
- Inflamao (IL-1)
- Defeito metablico
- Dfice de ferro
- Talassmias
Defeitos nucleares
- Dfice de folato
- Dfice de vit. B12
- Anemia refractria
- lcool
- Perda de sangue
- Defeito metablico
- Hemoglobinopatias
- Destruio imune
RESUMO
6. DD ANEMIAS MICRO/HIPO
DEFICINCIA DE
FERRO
INFLAMAO
TALASSEMIA
ANEMIA
SIDEROBLSTICA
Esfregao sanguneo
(Normal)
Micro/hipo
Normal
(micro/hipo)
Micro/hipo em
alvo
Varivel
Fe srico
<30
<50
Normal a
Normal a
TIBC
>360
<300
Normal
Normal
<10
1020
3080
3080
Ferritina (g/L)
<15
30200
50300
50300
Eletroforese Hb
Normal
Normal
Anormal
Normal
RDW
EXAMES
PERGUNTAS
PERGUNTAS
PERGUNTAS
ANEMIA E POLICITMIA
DEFICINCIA DE FERRO E OUTRAS
ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS
7/01/2014

Anemia e Policitemia

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ANEMIA E POLICITMIA

ANEMIA AND POLYCYTHEMIA CHAPTER 57

Os eritrcitos e os megacaricitos originam-se de

Nveis N sangue : 10 - 25 U/L

Sem EPO os precursores da linhagem eritride entram em apoptose.

Produzida: RIM (clulas epitelial-like dos capilares peri-tubulares)

A produo de EPO depende de O2

Na ausncia de O2 NO ocorre hidroxilao do gene

A quantidade de EPO determina a produo DIRIA de eritrcitos

Quando Hb < 10-12 g/dL: o nvel plasmtico de EPO aumenta de forma

LOGARITMICA e PROPORCIONALMENTE gravidade da anemia

Apresentao com Sinais e sintomas menos frequente e podem s

Mantm o aporte de O2 aos tecidos no NORMAL

Mais do que isso:

Desvio para a DIREITA

afinidade / entrega tecidos

Hipovolmia (factor + imp)

Incapacidade de compensar com vasoconstrio

Elevado na def. ferro e

Fornece informao importante sobre defeitos

Anisocitose ( tamanho) relao com RDW (e no VGM) !!

Clulas em alvo / bulls-eye:

Fragmentao por destruio

Equincitos (espiculas regulares)

- Reticulcitos: precursores dos eritrcitos,

- Importante na classificao de anemias;

# 2- Eritrcitos libertados precocemente com t1/2 vida prolongado

Se policromasia no detectada no esfregao de sangue perifrico, a

Se anemia + ndice de produo reticulocitrio < 2

Ferro srico N = 50-150g/dL

- Imagem das reservas corporais de ferro.

a ferritina constitui um reagente de fase aguda e, por isso, pode

aumentar vrias vezes na presena de inflamao aguda ou crnica.

- Numa anemia hipoproliferativa (IR corrigido <2):

- Numa anemia hemoltica ou por hemorragia:

- Numa resposta medular infeco:

ndice reticulocitrio baixo (<2.5)

- Eritropoiese ineficaz: toda a linhagem eritride est a ser produzida e

ndice < 2.5

(M:E < 1:1)

- H defeito na produo medular de eritrcitos

> 75% das anemias so HIPOPROLIFERATIVAS

As anemias hipoproliferativas so as mais comuns. E,

Na DM e no MM, a diminuio do estmulo de

Anemia ferropnica (leve a mod.):

- Protena de fase aguda que aumenta em processos

A Inflamao produo de EPO e altera o metabolismo do ferro

Indice Reticulcitos Baixo

Def. Citoplasmticos: MICROCITOSE

Dfice de ferro grave e prolongada

Def. Nucleares: MACROCITOSE

menos comuns do que defeitos na

O lcool, por si s, uma causa de macrocitose e grau varivel de

Diminuio sobrevida eritrcitos

- Raramente est indicado um exame de M.O.

(M:E pelo menos 1:1)

reticulcitos nem a proliferao medular, dado

a um ndice de produo dos reticulcitos > 2,5.

Das causas menos comuns de anemia.

- Manifestar-se c/ complicaes: esplenomeglia e clculos

- Hemoglobinopatias (drepanocitose e talassmia): quadro misto

inapropriadamente baixo para o grau de hiperplasia eritride

Em qualquer circunstncia importante realizar o estudo completo do

e durante o tratamento de qualquer anemia.