SOAP: 1 Ascitis

S:
Paciente que presenta un problema de ascitis, refiere que no hay
mejora, ha podido dormir bien, el problema de expectoracin persiste
aunque aunque con menos frecuencia que el da de ayer; la ascitis no
parece haber disminuido a comparacin del da de ayer, manifiesta
adems que la frecuencia de orina.

O:

Apreciacin general: ares, arem, aren

Piel: ictericia
Permetro abdominal aumenta
Flancos derecho e izquierdo prominentes
Matidez cambiante
Signo de oleada

A:
Paciente sin aparente mejora presenta ascitis como manifestacin
clnica de una hipertensin portal relacionada con una cirrosis
descompensada (diagnostico basado en los hallazgos de laboratorio,
porque el ndice AST/ALT >1, lo que es diagnstico para cirrosis,
adems de presentarse hipoalbuminemia). En la cirrosis como
producto de la fibrosis avanzada aumenta la resistencia intraheptica
al flujo lo que produce la hipertensin portal, a esto se le suma un
aumento de la afluencia venosa portal producido por una
vasodilatacin del sistema arterial esplnico
estimulado
por
aumento de xido ntrico, estas condiciones provocan cambios
hemodinmicos que originan la retencin de sodio como
consecuencia del aumento de reabsorcin tubular de sodio por
estimulacin del eje renina-angiotensina-aldosterona. Este aumento
de sodio produce la acumulacin de lquido y la expansin del
volumen de lquido extracelular lo cual conlleva a ascitis.
Por otro lado la hipertensin portal determina que el bazo aumente de
tamao. Cuando se presenta la hipertensin portal, con frecuencia el
bazo se agranda y retiene glbulos blancos y plaquetas,
disminuyendo el nmero de estas clulas en la sangre. Una baja

cantidad de plaquetas puede ser la primera prueba de que una

persona padece cirrosis.

P:
Plan diagnstico:
Determinar el grado de ascitis.
Evaluacin del lquido asctico : para ver la concentracin de
albumina asctica y establecer su relacin con la albumina
srica, si es mayor de 1,1g/100ml la causa de la ascitis es
muy probable que sea la hipertensin portal
Cultivo: debido a que el 10-27% de los pacientes con
cirrosis y ascitis tienen PBE, al momento de la admisin al
hospital.
Plan de tratamiento:
Dentro de los aspectos generales, disminuir la cantidad de
lquido peritoneal, para disminuir el riesgo de complicaciones
relacionadas.
Seguir con la dieta hipo sdica
Seguir con el tratamiento farmacolgico: Epironolactona
(100-200 mg/dia) combinado con Furosemida (40 mg/da).
Evaluar la respuesta al tratamiento de forma regular
mediante la determinacin del peso corporal, el volumen
urinario y la excrecin de sodio.

SOAP 2: Edema de miembros inferiores

S:
Paciente se present con edema de miembros inferiores. El da de hoy
refiere no notar mejora, edema persiste y la coloracin amarilla de
sus extremidades tambin.
O:

FC:
FR:
Edema en miembros inferiores
Fvea
Coloracin de miembros inferiores persistente.

A:
Paciente sin aparente evolucin presenta edema en miembros
inferiores. Este edema, pudo haber surgido por varios factores
relacionados con la hipertensin portal: trastornos en la sntesis de
albumina y retencin de agua y sodio en la hipertensin portal. La
hipoalbuminemia disminuye la presin onctica del plasma y facilita
el pasaje de lquidos del sistema intravascular hacia los espacios
intersticiales. Por otro lado la retencin de sodio parece producirse
por el hipoaldosterismo secundario a una disminucin de perfusin
renal en pacientes cirrticos, lo que activa el eje renina-angiotensinaaldosterona para aumentar la reabsorcin del sodio en el tbulo
contorneado distal. Estos procesos favorecen la formacin del edema
en miembros inferiores.
P:

Seguir dieta hipo sdica.

Seguir con el tratamiento farmacolgico para pacientes con
ascitis y edema perifrico.
Evaluar la excrecin de orina

SOAP 3: Ictericia
S:
Paciente que se presenta con ictericia, refiere que la coloracin de su
piel esta menos amarilla, orina de color amarillo pero menos intenso
que antes, las heces de color blanquecino.
O:
Piel:ictrica
Esclertica: ictrica
FC:
PA:
Pulso:

A:
Paciente con ictericia de 6 das de evolucin present ictericia
debido a que a travs del proceso de lesin y fibrosis heptica son
estimulados los hepatocitos restantes a regenerar y proliferar como
ndulos dentro de los lmites impuestos por los tabiques fibrosos,
como resultado final se produce un hgado fibroso y nodular y la
alteracin de la interfase entre el parnquima y los espacios porta lo
que produce la obliteracin de los conductos biliares, este hecho
permite que elementos que normalmente se eliminaran por esa via
se acumulen en el rbol biliar a una presin mayor que la fisiolgica.
Esto produce la disrupcin de la barrera biliar sinusoide, refluyendo
estos elementos
a la
circulacin sistmica por las venas
suprahepaticas, luego la bilirrubina no conjugada se difunde a los
tejidos originando la coloracin amarilla de la piel.
Si hay una obstruccin completa de la va biliar o una falla de la
excrecin heptica muy marcada de la bilirrubina, sta no llega al
intestino y no produce la pigmentacin color caf de las deposiciones
normales. Esto explica la acolia, que describe la presencia de
deposiciones blanquecinas.
Basndonos en los datos de laboratorio se encontr una bilirrubina
de 20 mg/dl cifra que podra estar elevada como producto de la falla
de la excrecin heptica muy marcada de la bilirrubina lo cual
produce su difusin hacia los tejidos mediante el mecanismo antes
expuesto.
En los datos de laboratorio se puede evidenciar un hematocrito de
26 % lo que podra evidenciar
un proceso de hemolisis, los
alcohlicos se pueden presentar anemias hemolticas, aunque stas
son ms frecuentes en los casos en que existe una hepatopata grave
como sucede en el paciente. Esto nos hace plantearnos la posibilidad
de un sndrome hemoltico en el paciente debido a alteraciones de
los hemates o a la esplenomegalia secundaria a la enfermedad
heptica y a la hipertensin portal.

Paciente evolucionando favorablemente presenta ictericia como

signo que acompaa con fercuencia a la cirrosis

P:
Plan diagnstico:

Tiempo de protrombina

Plan de tratamiento:

No hay tratamiento especifico.

SOAP 4: DOLOR ABDOMINAL

S:
Paciente present dolor abdominal en hipocondrio derecho durante
dos dias, acompaado de vmitos. En la fecha actual refiere no
presentar dolor, ni vomitos.
O:

No dolor a la palpacin.
No presencia de fiebre.

A:
Paciente se present con dolor abdominal en hipocondrio derecho,
puesto que ya no presenta dolor, el dolor se pudo haber producido
por la distencin abdominal.
P:
Evaluar si vuelve a presentar dolor u alguna complicacin que nos
pueda orientar de alguna complicacin.

Resumen De La Historia Clnica