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bios do sono, alteraes cognitivas e distrbios autonmicos. Alteraes discretas da qualidade da voz e
da articulao podem ser observadas em fases relativamente iniciais da DP mas no constituem sintomas importantes a ponto de prejudicar a comunicao oral. Quando isso ocorre, a possibilidade de que
se trate de outra forma de parkinsonismo deve ser
Fonoaudiloga especialista em voz, mestranda em Cincias na rea de Fisiopatologia Experimental, Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, FMUSP, So Paulo SP, Brasil; 2Doutor em Neurologia e Professor-colaborador do Departamento de Neurologia do
Hospital das Clnicas da FMUSP.
Recebido 6 Maio 2002, recebido na forma final 25 Julho 2002. Aceito 14 Agosto 2002.
Dr. Joo Carlos Papaterra Limongi - Departamento de Neurologia do Hospital das Clnicas da FMUSP - Avenida Dr. Enas de Carvalho
Aguiar 255 05403-000 So Paulo SP Brasil. E-mail: limongi@uol.com.br
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dagens teraputicas tenha como foco principal funes de articulao e de respirao. A ausncia de
resultados prticos advindos dessas terapias tornou
cada vez mais rara a indicao de tratamento especfico para as alteraes da voz e da fala em pacientes
com DP. Dessa forma, muitos pacientes experimentam piora gradual de sua capacidade de comunicao medida que a doena progride pois, frequentemente, o tratamento farmacolgico menos eficaz
no que diz respeito disartrofonia quando comparado com outras manifestaes clnicas13.
Recentemente, Ramig e colaboradores relataram
resultados favorveis atravs de mtodo de tratamento intensivo e dirigido especificamente para o
tratamento da voz na DP, denominado Lee Silverman
Voice Treatment (LSVT)9,14-18. O objetivo essencial
desse mtodo aumentar a intensidade vocal atravs do incremento do esforo fonatrio. A estratgia inclui treinamento visando a melhora da aduo
das pregas vocais durante tarefas que exigem esforo fonatrio mximo e a utilizao desse esforo
durante a comunicao oral ordinria. Alm do aumento da intensidade vocal, outros ganhos relatados incluem incrementos das seguintes variveis: tempo mximo de durao da fonao de vogal sustentada e variabilidade da frequncia fundamental (f0). O
Quadro 1 apresenta as principais caractersticas vocais observadas na DP, mecanismos possivelmente
envolvidos, objetivos do tratamento e impacto na voz.
Quadro 1. Distrbios da voz na DP, mecanismos e objetivos do mtodo LSVT e impacto na voz.
Caractersticas perceptuais da voz
Mecanismos envolvidos
Objetivos do tratamento
Intensidade reduzida
Aumento da intensidade
Melhoria da inteligibilidade da
comunicao oral
Melhoria da estabilidade da
vibrao das pregas vocais
Aumento da extenso e da
variabilidade da f0
Melhoria da inflexo
aumento da atividade do
msculo cricotireideo
Voz montona
(monointensidade e
monofrequncia)
TMF, tempo mximo de fonao.
O presente estudo teve por objetivo a caracterizao das anormalidades vocais presentes em um
grupo de pacientes com DP e a avaliao da resposta teraputica obtida pela administrao do mtodo Lee Silverman.
MTODO
Participaram do estudo 28 indivduos (21 do gnero
masculino e 7 do feminino) com diagnstico de DP e idade entre 61 e 78 anos (mdia = 67,33,8). Foram includos pacientes nos estgios 2-4 na escala de Hoehn-Yahr
distribudos do seguinte modo: doze pacientes no estgio 2, dez no estgio 3 e seis no estgio 4. Dezenove pacientes no apresentavam flutuaes significativas do quadro clnico e nove apresentavam graus variveis de flutuaes motoras (deteriorao de fim de dose e fenmeno
on-off). Nenhum paciente apresentava caractersticas
clnicas sugestivas de parkinsonismo atpico ou disfuno
cognitiva significativa. Todos apresentavam queixas relativas comunicao oral devido a alguma forma de comprometimento vocal. Os pacientes que apresentavam flutuaes foram sempre analisados durante a fase de melhor resposta medicao e o esquema posolgico de
cada paciente manteve-se constante durante todo o perodo de estudo.
A anlise vocal foi realizada em sala dotada de pouco
rudo ambiental (inferiror a 50 dB), microcomputador porttil Acer, microfone profissional unidirecional Leson,
MiniDisc Sony, programa para anlise acstica vocal GRAM
verso 5.01, medidor de nvel de presso sonora Radio
Shack e cronmetro Casio.
As anlises das caractersticas vocais foram realizadas
antes do incio do tratamento e repetidas em perodo
no superior a 24 horas aps o trmino do tratamento e
consistiu de avaliao clnica que incluiu: anamnese, anlise perceptivo-auditiva do comportamento vocal e anlise acstica do sinal sonoro.
Avaliao perceptivo-auditiva
Para a anlise do comportamento vocal, cada paciente era solicitado a emitir a vogal /a/ sustentada, contar de
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um a 20 e a discorrer espontaneamente sobre algum aspecto de seu dia-a-dia. As anlises foram realizadas no
momento das emisses e gravadas conforme critrios de
avaliao da qualidade vocal, inteligibilidade da fala e
padro articulatrio.
A qualidade vocal refere-se identificao do tipo bsico de voz empregado pelos indivduos. Os diversos tipos
de voz foram analisados e designados como rouco, soproso,
trmulo ou crepitante e caracterizados quanto ao grau de
comprometimento como discreto, moderado ou intenso,
conforme descritos por Behlau & Pontes e Behlau19,20.
A inteligibilidade da fala foi considerada segundo trs critrios: inteligvel, inteligvel com ateno e no inteligvel.
O padro articulatrio, considerado como o processo
de ajustes dos rgos fonoarticulatrios na produo de
sons, foi classificado como articulao precisa ou imprecisa (ausncia de exatido na constituio das palavras,
sons distorcidos ou emitidos sem a necessria preciso).
Avaliao acstica
A intensidade vocal foi determinada por aparelho medidor de nvel de presso sonora mantido distncia de
um metro da boca do falante. Cada indivduo foi solicitado a emitir a vogal /a/ sustentada pelo tempo mais prolongado possvel, aps inspirao profunda, sem entrar
em desconforto e em intensidade habitual.
As emisses foram consideradas fracas ou fortes conforme valores mdios de intensidade, em decibels (dB)
descritos por Behlau19. Tais valores correspondem mdia de 54 dB e 80 dB para intensidade fraca para forte,
respectivamente.
A medida dos tempos mximos de fonao (TMF) foi
verificada por cronmetro e expressa em segundos (s).
Cada indivduo foi solicitado a emitir as vogais /a/, /i/, /u/
pelo tempo mais prolongado possvel aps inspirao profunda. Considerou-se como normais, os valores de 20 s e
14 s para os homens e mulheres, respectivamente20. O estudo do TMF possibilita a investigao qualitativa e quantitativa da fonao e est relacionada habilidade dos indivduos para controlar as foras aerodinmicas da corrente
area pulmonar e s propriedades mioelsticas da laringe.
Tabela 1. Avaliao acstica nos perodos pr e ps-tratamento pelo mtodo Lee Silverman.
Anlise acstica
Pr tratamento
Mdia SD
Ps tratamento
mdia SD
Significncia
Intensidade (dB)
65 3,8
85 2,8
p < 0,001
TMF (s)
Homens
Mulheres
10 1,38
7 1,67
18 1,06
12 1,60
p < 0,001
p < 0,001
f0 (Hz)
Homens
Mulheres
146,3 6,76
157,3 11,85
193,4 13,58
195,7 12,30
p < 0,001
P < 0,001
dB, decibels; s, segundos; Hz, Hertz; TMF, tempo mximo de fonao; f0 , frequncia fundamental.
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Tabela 2. Distribuio numrica e percentual das avaliaes perceptivo-auditivas nos perodos pr e ps-tratamento pelo mtodo Lee Silverman*.
Anlise perceptiva
Pr tratamento
N
%
Ps tratamento
N
%
Significncia
Qualidade Vocal*
Sem alterao
p = 1,000 N.S.
Rouca
Discreta
Moderada
Intensa
3
20
2
11
71
7
19
3
0
69
11
0
p < 0,001
p < 0,001
p = 0,157 N.S.
Soprosa
Discreta
Moderada
Intensa
3
5
12
11
18
43
4
19
0
14
69
0
p = 0,705 N.S.
p = 0,003
p = 0,001
0
28
0
100
0
28
0
100
p = 1,000 N.S.
p = 1,000 N.S.
7
0
21
25
0
75
0
21
7
0
75
25
p = 0,008
p < 0,001
p = 0,008
Articulao
Precisa
Imprecisa
Inteligibilidade
Ininteligvel
Inteligvel
Inteligvel com ateno
Para realizao das avaliaes acsticas computadorizadas, os indivduos eram novamente solicitados a emitir
a vogal /a/ isolada e sustentada pelo maior tempo possvel. As emisses foram captadas atravs de microfone diretamente acoplado ao microcomputador e analisadas a
partir de espectrogramas produzidos pelo programa GRAM
5.01. Foram verificadas as medidas de f0 expressa em Hz e
outros achados espectrogrficos para correlao com parmetros auditivos.
Anlise estatstica
Para a comparao das variveis de anlise acstica
(intensidade, TMF e f0) e da anlise perceptiva antes e
depois do tratamento, foi utilizado o teste dos postos sinalizados de Wilcoxon (significncia p < 0,05).
RESULTADOS
A anlise acstica referente intensidade, TMF e
f0 nos perodos pr e ps-tratamento mostrou modificaes estatisticamente significantes aps o tratamento. Como os valores basais de TMF e f0 so diferentes nos dois gneros, essas variveis foram analisadas separadamente para cada um dos dois grupos (Tabela 1).
A comparao da anlise perceptiva (qualidade
vocal, articulao e inteligibilidade) nos perodos pr
e ps tratamento mostrou modificao estatisticamente significante no grau de rouquido, soprosidade e inteligibilidade aps o tratamento mas o padro articulatrio no sofreu modificaes significativas (Tabela 2).
DISCUSSO
O LSTV um mtodo de tratamento alinhado com
as teorias de aprendizado motor atravs do qual indivduos aprendem a aumentar a intensidade da voz,
melhorar sua qualidade e variabilidade da f0 e, portanto contribuir para maior inteligibilidade durante
a comunicao oral. O tratamento realizado de
modo intensivo e consiste em 16 sesses realizadas
em perodo de quatro semanas (quatro sesses por
semana). Deve ser administrado por fonoaudilogo
treinado e certificado para utilizar o mtodo. Segundo seus criadores, 90% dos pacientes apresentam
melhora significativa aps o tratamento e 80% mantm os benefcios aps perodo de 12-24 meses17,18.
A reduo da intensidade vocal observada na DP
tem sido associada a dois mecanismos distintos porm coincidentes em sua expresso clnica: limitao do suporte respiratrio e da aduo das pregas
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voz rouca e instvel parece ser o resultado da instabilidade vibratria observada nas pregas vocais 21, 22.
Todos os indivduos estudados apresentaram padro articulatrio impreciso, provavelmente devido
a uma combinao de fatores como preciso reduzida dos pontos de articulao, ausncia de estreitamento adequado do trato vocal, hipocinesia,
incoordenao dos msculos articulatrios e reduo da abertura vertical da boca. As medidas de TMF
estavam diminudas em ambos os gneros (em maior grau antes do tratamento) quando comparadas
com os tempos de 20 s e 14 s considerados como
valores normais para o gnero masculino e feminino, respectivamente19. A reduo do TMF, indicativa
de insuficincia gltica, justifica a necessidade que
indivduos com DP tm de utilizar, durante a conversao, o TMF integral, toda a reserva de ar expiratrio, constantes recargas com inspiraes longas,
ofegantes, acompanhadas de esforo muscular e
consequente fadiga.
As medidas de f0 nos indivduos do gnero masculino estavam acima da faixa de normalidade descrita na literatura, constituindo vozes mais agudas.
Por outro lado, esses valores foram considerados
normais no gnero feminino. possvel que o aumento de f0 esteja relacionada hiperatividade da
musculatura tensora das pregas vocais mas no est
claro o mecanismo subjacente s diferenas encontradas entre os dois sexos. Os traados espectrogrficos apresentaram, de modo geral, perturbaes na
forma das ondas, com diminuio, cancelamento ou
substituio dos harmnicos por recheios de rudo,
correspondentes qualidades vocais rouca e soprosa
isoladamente ou associadas. As irregularidades nos
traados esto provavelmente relacionados instabilidade fonatria.
O padro articulatrio foi a varivel que menos
apresentou modificaes e manteve-se impreciso
mesmo aps o tratamento. Por sua vez, os benefcios obtidos na qualidade e, sobretudo, na intensidade vocal afetaram a comunicao oral de modo favorvel, reduziram os sintomas negativos e adequaram a qualidade vocal s necessidades pessoais e
sociais. Os resultados obtidos sugerem que o mtodo Lee Silverman eficaz no tratamento dos distrbios da voz na DP. Deve-se ressaltar que, em virtude
da complexidade de fatores que envolvem os processos de reabilitao vocal nesses indivduos, uma
estratgia teraputica bem sucedida requer equipe
multidisciplinar que inclui neurologista, otorrinolaringologista e fonoaudilogo especialista.
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REFERNCIAS
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