FACULTAD DE MEDICINA

UAEM
LIC. MDICO CIRUJANO

ANATOMA II

CASO CLNICO: DIABETES

MELLITUS TIPO II

Caso clnico: Diabetes Mellitus tipo II.

Interrogatorio:
1. Ficha de identificacin.
Nombre: Mauricio Sotelo Medina.
Edad: 66 aos.
Sexo: Masculino.
Nacionalidad: Mexicana.
Estado civil: Casado.
Ocupacin: Contador pblico.
Lugar de origen: Cuernavaca, Morelos.
Lugar de residencia: Cuernavaca, Morelos.
Domicilio: Calle Flores Magn, Colonia Rosas s/n.
Religin: Catlica.
Fecha de elaboracin: 27 de enero de 2014.

Paciente masculino de 66 aos de edad, con una estatura de 1.68 m y un peso de

89 kg.

Antecedentes:

Heredofamiliares (directos):

Padre: Vivo, de 85 aos de edad, con diagnstico de asma y tratado hasta

entonces.

Madre: Viva, de 83 aos de edad, con diagnstico de diabetes mellitus tipo II

contrada por cuestiones genticas.
Abuelo paterno: Fallecido, en vida presentaba enfermedades cardio-vasculares
desde los 75 aos.
Abuela paterna: Fallecida, en vida present diabetes mellitus tipo II, la cual fue
diagnosticada 10 aos antes de su fallecimiento a la edad de 81 aos.
Abuelo materno: Vivo, goza de buena salud.
Abuela materna: Viva, padece de diabetes mellitus tipo II y ha vivido con
complicaciones respiratorias desde los 48 aos.

Patolgicos:
Tiene alergias, fiebres constantes, ha sufrido de fracturas con anterioridad
tanto en el hombro derecho como en la pierna izquierda; padece
frecuentemente de fatiga y las tareas simples requieren esfuerzo fsico
mayor al estimado; adems de una rpida prdida de la visin sin presentar
astigmatismo o miopa.
Termin en urgencias recientemente debido a complicaciones de una
infeccin frecuente que tiene en riones, argumenta tener problemas para
tener erecciones desde hace 6 aos; presenta dolor en ambos pies
seguidos de un entumecimiento prolongado que culmina al cabo de unas 2
o 3 horas.

Antecedentes personales no patolgicos:

Hbitos:
El paciente lleva una dieta a base de carbohidratos, es pobre en protenas y
lpidos, sin embargo hace ejercicio 2 das por semana, aproximadamente
40 minutos a 1 hora por cada da de actividad fsica. En cuestiones
laborales, su trabajo de contador pblico le obliga a permanecer sentado
durante mltiples horas, teniendo como excepciones la hora de descanso
con la que cuenta al da; argumenta que el estrs del trabajo le ha
provocado gastritis y por tanto se encuentra inmunocomprometido
constantemente, presenta dolores de cabeza constantes.
El paciente no siempre cumple las 8 horas de sueo recomendadas,
duerme aproximadamente de 5 - 7 horas de lunes a viernes, no tiene
problemas significativos para evacuar y acude a hacerlo 2 veces al da, sin
embargo presenta polidipsia y poliuria con una frecuencia de 8 a 9 veces al
da.

Antecedentes de nacimiento, infancia y pubertad.

El paciente naci a los nueves meses por parto natural, sin embargo slo
recibi leche materna hasta los 3 meses de edad, puesto que su madre fue
diagnosticada con diabetes mellitus tipo II; fue alimentado los siguientes 4
meses con sustitutos de leche en polvo para bebes. Su primera denticin la
tuvo a los 6 meses de edad.
Recibi vacuna contra difteria, pertusis y ttanos en sus primeros aos de
vida (no tiene datos exactos de la edad).
Tuvo sarampin y varicela a los 3 aos de edad.
Curs la primaria a partir de los 6 aos y medio, curs la secundaria,
preparatoria y a la edad de 19 aos comenz su formacin universitaria.
Su primera relacin sexual la tuvo a los 17 aos de edad.

Antecedentes quirrgicos:
Ha terminado en la sala de urgencias debido a que se rompi el brazo
derecho y la pierna izquierda a la edad de 25 y 42 aos respectivamente;
los cuales tardaron ms de lo usual en sanar, sin embargo nunca se tuvo
seguimiento de dicha observacin.

Anamnesis de antecedentes por aparatos:

1.- Respiratorio: Asma y dificultades en la respiracin.
2.- Circulatorio: Disnea e hipertensin arterial.
3.- Digestivo: Periodos frecuentes de hambre insaciable.
4.- Trastornos hematopoyticos: No tiene hemorragias.
5.- Metabolismo: Apetito constante, polidipsia y poliuria.
6.- Piel y faneras: Presenta alcantosis nigricans en la parte lateral y
posterior de lado derecho del cuello.
7.- Oftalmolgicas: Prdida parcial de la visin.
8.- Urogenital: Olor ligeramente dulce en la orina.

Medicacin:
(Automedicacin) Ningn frmaco frecuente, solamente aspirina en caso de
dolor de cabeza.

Exploracin fsica:
Se hizo una revisin de la piel y se encontr alcantosis nigricans en la parte lateral
y posterior de lado derecho del cuello, se revisaron huesos de pies y piernas; se
revis la sensibilidad de los pies la cual se ha perdido de manera parcial en las
falanges distales; se encontr una respiracin profunda y con dificultades; se
revis la parte posterior del ojo del paciente con el oftalmoscopio y se encontr

prdida parcial de la visin (posible retinopata diabtica), la presin arterial y se

obtuvo de 150/90.
Diagnstico:
Posible enfermedad de diabetes mellitus tipo II
Exmenes de sangre para el Dx:
1.- Nivel de glucemia en ayunas: Tuvo un resultado muy elevado de 210 mg/dL.
2.- Examen de hemoglobina A1c: Se obtuvo un 6.7%.
3.- Prueba de tolerancia a la glucosa oral: 205 mg/dL.
Los niveles de colesterol se encontraron elevados 90 140 mg/dL.

Tratamiento:
Cambio de dieta bajando la cantidad de carbohidratos en la dieta del paciente,
aumentando los alimentos ricos en protenas y lpidos, balanceando la dieta y
evitando el aumento del azcar en la sangre y hacer ms actividad fsica, por lo
mnimo 1 hora 4 veces por semana.
El paciente deber estar pendiente de la glucemia por medio del glucmetro dos a
tres veces al da al despertar, antes de las comidas y al acostarse.
Tomar refrigerios obligatorios entre comidas.
Entre los medicamentos (orales o inyectados):

Inhibidores de la alfa-glucosidasa (ej. Acarbosa).

Las biguanidas (metformina).
Medicamentos inyectables (exeneta).