2009 | V3N5 | Pginas: 377

Halitose: etiologia, diagnstico e classificao

Halitosis: etiology, diagnostic and classification

Autor(es):
Ana Carolina Dupim Souza*, Carolina Ferreira Franco*, Fernando de Oliveira Costa**, Jos Eustquio da Costa**
* Mestres em Periodontia - UFMG. ** Professores Adjuntos de Periodontia - UFMG.

Resumo:
A halitose uma condio bastante comum e que pode ocorrer de forma transitria ou persistente em qualquer perodo
da vida do indivduo. A maioria dos casos, classificados como patolgicos, originam-se de alteraes na cavidade bucal
como saburra lingual e doena periodontal ou de alteraes extrabucais como problemas respiratrios, desordens
gastrointestinais e metablicas. Uma minoria dos casos, classificados como pseudo-halitose ou halitosefobia, caracterizase pela inexistncia de evidncias objetivas da presena de mau hlito, apesar da queixa frequente do indivduo. Para
identificao desses diferentes tipos de halitose, vrios recursos diagnsticos podem ser utilizados. Dessa forma, o
objetivo deste trabalho foi revisar a literatura a respeito da etiologia, mtodos diagnsticos e classificao da halitose, a
fim de facilitar o seu reconhecimento e a elaborao de seu plano de tratamento pelos profissionais da sade bucal.

Unitermos:
Halitose; Etiologia; Classificao; Diagnstico

Abstract:
Halitosis is a very common condition that can occur, in a transient or persistent way, at any point of an individual life. The
majority of cases, classified as pathologic halitosis, have origin in oral cavity alterations as tongue coating and periodontal
disease or extra-oral alteration as respiratory, gastrointestinal or metabolic problems. Other cases, classified as pseudohalitosis or halitophobia, are characterized by a frequent complain of halitosis although it doesn't really exist. Different
diagnostic resources can be employed to confirm the presence of halitosis. That way, the objective of this study was
review the literature about the etiology, diagnostic resources and classification of halitosis to improve the recognize and
treatment plans by oral health professionals.

Keywords:
Halitosis; Etiology; Classification; Diagnostic.

Introduo
A palavra halitose, derivada do latim halitos (ar expirado) e do sufixo osis (alterao patolgica),
usada de forma geral para descrever qualquer odor desagradvel que emana do ar expirado1.
Entretanto, a halitose no deve ser considerada uma doena e sim um sinal de que algo no
organismo est em desequilbrio e deve ser identificado e tratado2.
A presena de mau cheiro no ar expirado est associado a um aumento na quantidade de
partculas capazes de estimular os receptores olfativos, os odorivetores, e pode ocorrer
ocasionalmente em qualquer perodo da vida do indivduo. Em alguns casos, como por exemplo,
ao acordar, a halitose considerada fisiolgica. Ela ocorre devido diminuio do fluxo salivar
durante o sono e ao acmulo e putrefao de clulas epiteliais descamadas, alimentos e saliva na
cavidade bucal3- 4.
Enquanto o mau hlito matutino passageiro e de fcil controle, a halitose crnica persistente,
intensa e pode estar associada a uma srie de alteraes bucais e extrabucais5-7. Alguns poucos
casos podem ainda ser atribudos a alteraes psicolgicas e so caracterizados pela queixa
frequente de halitose por parte do indivduo apesar da inexistncia de causas ou sinais objetivos
que justifiquem a sua presena8. Dessa forma, este artigo tem o objetivo de revisar a literatura a
respeito da etiologia, mtodos diagnsticos e classificao da halitose, a fim de facilitar o seu
reconhecimento e a elaborao de seu plano de tratamento pelos profissionais da sade bucal.
Reviso da Literatura
Etiologia
Halitose de origem bucal
A halitose de origem bucal, tambm conhecida como mau hlito, compreende 80% a 90% do total
de casos de halitose e explicada pela degradao bacteriana de substratos orgnicos no
ambiente da boca7,9. Trs evidncias sustentam essa afirmao. A primeira a demonstrao in
vitro e in vivo de que, na presena de substratos proteicos, bactrias de origem bucal so capazes
de produzir compostos sulfurados volteis10-11. A segunda a demonstrao de que a remoo
mecnica de substratos orgnicos e de depsitos bacterianos da cavidade bucal acompanhada
pela diminuio da halitose4,11-13. Por ltimo, a constatao de que o uso de agentes
antimicrobianos eficaz no seu tratamento14.
Durante a degradao bacteriana de aminocidos sulfurados (cistina, cistena e metionina)
presentes na saliva, no fluido crevicular, nas clulas epitelias descamadas e nos restos de
alimentos, ocorre a liberao de compostos sulfurados volteis (CSVs), ou seja, compostos
contendo enxofre. Desse grupo de odorivetores fazem parte os sulfetos de hidrognio (H2S), as
metilmercaptanas (CH3SH) e os dimetilsulfetos [(CH3)2S], sendo os dois primeiros considerados os
principais responsveis pela halitose de origem bucal15-16.
Alm dos CSVs, outros odorivetores, base de produtos usuais do processo de putrefao, como a
putrescina, a cadaverina, o indol e o escatol, que no contm enxofre, mas tambm possuem
cheiro desagradvel, podem estar envolvidos na formao da halitose de origem bucal17.
Entretanto, os CSVs, por apresentarem maior potencial de excitabilidade dos receptores olfativos
humanos, so mais fortemente associados com o mau hlito.

Veja mais
Prevalncia de halitose em pacientes com
periodontite crnica ou gengivite
(/PerioNews/Artigo/Index/1569)
Avaliao clnica de um dentifrcio base
de dixido de cloro na reduo dos
compostos sulfurados volteis
(/PerioNews/Artigo/Index/905)
Halitose: etiologia, diagnstico e
classificao (/PerioNews/Artigo/Index/795)
A utilizao de enxaguatrios bucais na
reduo da halitose
(/PerioNews/Artigo/Index/768)
Halitose (/PerioNews/Artigo/Index/761)

Dessa forma, qualquer local na cavidade bucal onde ocorra acmulo de micro-organismos e
matria orgnica pode ser uma fonte potencial de halitose4. As bolsas periodontais, devido a sua
grande disponibilidade de substrato proteico e, principalmente, de bactrias anaerbias
proteolticas Gram-negativas so apontadas como uma das principais fontes de CSVs18. Diversos
periodontopatgenos j foram identificados como capazes de produzir CSVs, entre eles,
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum e Treponema denticola
11,19.
Amostras de bactrias da placa subgengival de indivduos com periodontite misturadas em uma
soluo contendo metionina e cistena mostraram que a maioria das espcies bacterianas analisadas
apresentou capacidade de produzir sulfeto de hidrognio a partir da cistena, sendo os gneros
Peptostreptococcus, Eubacterium, Selenomonas, Bacterioides e Fusobacterium os mais ativos. Quanto
produo de metilmercaptana, essa foi associada principalmente aos gneros Fusobacterium, Bacteroides,
Porphyromonas e Eubacterium 10.
Em outro estudo, cujo objetivo foi avaliar a relao ente o mau hlito, o status periodontal e a
presena de saburra lingual em 81 indivduos foi encontrada uma associao significativa entre o
mau hlito, medido por meio do teste organolptico, o volume de saburra, a presena de
sangramento gengival e de profundidade de sondagem leve a moderada18. Tambm foi
encontrada associao significativa entre os nveis de CSVs e a presena de Treponema denticola,
Porphyromonas gingivalis e Tanerella forsythensis no ambiente subgengival de indivduos com
periodontite 20.
A lngua ou mais especificamente a saburra lingual, tem sido frequentemente apontada como a
principal responsvel por nveis aumentados de CSVs na cavidade bucal. O dorso da lngua, sob o
ponto de vista microbiolgico, um timo local para se viver. A presena das papilas cria
ambientes anaerbios e reas retentivas que favorecem o crescimento de bactrias e garantem o
acmulo de debris oriundos da saliva, da alimentao e de clulas descamadas do epitlio bucal
que, quando degradadas, produzem mau cheiro19,21.
Vrios estudos demonstraram que a saburra lingual apresenta uma correlao positiva com os
nveis de CSVs da cavidade bucal e que a sua remoo a principal responsvel pela reduo dos
nveis de CSVs, mesmo nos indivduos que apresentam doena periodontal. A ausncia de
higienizao da lngua provoca um aumento significativo na contagem dos periodontopatgenos P.
gingivalis, T. denticola, T forsynthesis, P. intermedia e P. nigrescens, bactrias associadas a nveis
aumentados de compostos sulfurados volteis4,22.
Quanto crie, essa no considerada um fator etiolgico da halitose, a menos que se apresente
cavitada e extensa o suficiente para que ocorra reteno e decomposio de material orgnico ou
exposio pulpar e formao de focos de necrose 23.
Um fator que tem sido frequentemente associado com a halitose a diminuio do fluxo salivar. A
hipossalivao diminui a capacidade de autolimpeza da cavidade bucal e favorece o acmulo e
proliferao de micro-organismos Gram-negativos envolvidos na formao de odorivetores3.
Um estudo no Japo mostrou no haver correlao significativa entre o fluxo salivar e as
concentraes bucais de metilmercaptanas e sulfetos. Entretanto, em indivduos que
apresentavam hipossalivao grave (>0,1 ml/min), foi observado um aumento na concentrao
desses odorivetores quando comparados com os indivduos cujo fluxo salivar se mostrou normal15.
Halitose de origem extrabucal
A halitose de origem extrabucal corresponde, em mdia, a 10% do total de casos de halitose e
pode ser explicada por uma srie de alteraes9. Apesar de sua baixa prevalncia, quando
persistente, a halitose extrabucal pode ser um importante indicador de alteraes sistmicas
graves como diabetes, cncer pulmonar, desordens do fgado e problemas renais24.
Ao contrrio da halitose de origem bucal, na qual os CSVs so os principais envolvidos, a halitose
extrabucal pode ser melhor explicada pela liberao, via pulmonar, de compostos orgnicos
volteis (COVs) oriundos do metabolismo sistmico. A sua identificao e diferenciao da halitose
bucal pode ser realizada pela aferio do ar exalado pelo nariz e pelos pulmes7,9.
Entre as causas extrabucais da halitose, aquelas associadas s alteraes otorrinolaringolgicas e
respiratrias so as mais frequentemente citadas na literatura. Sabe-se que a presena de
processos infecciosos nas vias areas superiores, como rinite, sinusite e faringite acompanhada
por um aumento na produo e secreo de muco, cuja estase e putrefao podem produzir mau
cheiro25. Alm disso, a presena de necrose e ulcerao tecidual associados ao cncer brnquico e
pulmonar aumentam a concentrao de compostos orgnicos volteis malcheirosos no ar
expirado26.
Contrariando a crena popular, a halitose originada do trato gastrointestinal bastante incomum7.
O esfago, responsvel pela comunicao entre as cavidades estomacal e bucal, apresenta-se
normalmente fechado, o que impede o escape de ar para o meio externo. Entretanto, em casos de
refluxos gastroesofgicos e eructaes gstricas, pode ocorrer retorno de material orgnico
semidecomposto boca e liberao de mau cheiro19.
A associao entre halitose e refluxo gastroesofgico foi avaliada em estudos com indivduos
portadores de sintomas de desordens no trato gastrointestinal superior e mostraram uma forte
associao entre a presena de queimao, regurgitao, disfagia e dor no peito com a halitose6.
Outros estudos apontam para uma possvel associao entre a queixa de halitose e a presena de
infeco do trato gastrointestinal pela bactria Helicobacter pylori. Sabe-se que esse microorganismo um importante fator de risco para a gastrite crnica e para lcera duodenal e que a
cavidade bucal pode funcionar como um dos seus reservatrios27.
Em um estudo, avaliou-se o efeito da terapia para erradicao de H. pylori do trato
gastrointestinal de 148 indivduos portadores de dispepsia, dos quais 61,5% queixavam-se de
halitose28. Aps a terapia, a frequncia de halitose foi reduzida para 12%. Em outro trabalho,
encontrou-se uma prevalncia de infeco por H. pylori de 87% entre os 46 indivduos com queixa
de halitose27. Esses resultados foram corroborados por estudos posteriores que demonstraram a
capacidade do H. pylori de produzir sulfetos de hidrognio e metilmercaptanas em meios de
culturas contendo cistena e metionina.
Doenas renais e hepticas tambm podem causar alteraes no cheiro do ar exalado pelos
pulmes. Porm, a halitose sistmica mais conhecida e caracterstica aquela associada ao
diabetes. Ela ocorre nos indivduos no controlados e apresenta um odor adocicado, devido ao
acmulo e liberao de corpos cetnicos pelo organismo24.
O mau hlito tambm pode ser explicado pelo hbito de fumar, pela ingesto de alimentos de odor
carregado, como alho e cebola, e pelo uso de certos tipos de medicamentos, como o dinitrato de
isordine (Isordil)24. Mais recentemente, estudos vm sugerindo que fatores emocionais, como o
estresse, tambm so capazes de provocar, indiretamente, o aparecimento de halitose25.
Mtodos Diagnsticos

Existem diversos mtodos disponveis para o diagnstico de halitose. Entre os mais utilizados
encontram-se o teste organolptico, o monitor porttil de enxofre e a cromatografia gasosa.
Mtodos, como o teste Bana, o sensor qumico e o teste de incubao de saliva podem ser usados
como alternativa aos testes principais ou de maneira adicional a esses16.
Avaliao organolptica
O teste organolptico o mtodo por meio do qual o examinador cheira o ar expirado pelo
paciente. um exame simples e barato, pois se baseia exclusivamente na capacidade olfativa do
examinador, dispensando o auxlio de equipamentos sofisticados8, 27.
Por meio desse exame possvel avaliar a presena e a intensidade do odor exalado pela cavidade
bucal, pelos pulmes e pelo nariz e fazer inferncias a respeito da sua origem27. A intensidade do
odor exalado registrada com base em uma escala de pontos1,29.
Apesar da sua praticidade e similaridade com as situaes do dia a dia, o mtodo organolptico
apresenta limitaes. As oscilaes sofridas pela capacidade olfativa do examinador e a
subjetividade inerente a esse exame dificultam a sua reprodutibilidade e diminuem a sua
confiabilidade. Alm disso, durante a inalao direta do ar expirado, os avaliadores correm o risco
de sofrer contaminao e infeco cruzada23.
No obstante s suas limitaes, o teste organolptico tem sido considerado o padro ouro entre
os diversos mtodos diagnsticos disponveis para a halitose. Suas limitaes podem ser
compensadas pela associao com um mtodo mais objetivo, como o monitor porttil de enxofre
ou a cromatografia gasosa.
Monitor porttil de enxofre
O monitor porttil de enxofre, comercialmente conhecido como Halimeter, consiste em um
aparelho capaz de quantificar, por meio da ativao de um sensor eletroqumico, partculas por
milho de enxofre presentes no ar expirado29.
Apresenta como limitao a capacidade de identificar apenas os CSVs, de forma total, sem
distino entre os diferentes tipos. Alm disso, os monitores portteis de enxofre parecem
apresentar uma menor sensibilidade ao dimetilsufeto e metilmercaptana, quando comparados
com o sulfidreto. Apesar disso, estudos mostram que as medidas obtidas mediante sua utilizao
apresentam uma correlao significativa com as do teste organolptico29.
O fato de ser um mtodo diagnstico confivel, relativamente barato, no invasivo, fcil de usar e
altamente reproduzvel, faz do monitor porttil de enxofre uma tima opo tanto para a clnica
diria quanto para a pesquisa29.
Cromatografia gasosa
Quanto cromatografia gasosa, essa considerada o mais objetivo e sensvel dos mtodos para
diagnstico da halitose. Apresenta a capacidade de identificar e quantificar, separadamente, os
diferentes CSVs envolvidos na formao da halitose8,16.
Compostos volteis presentes na cavidade bucal, na saliva incubada e no fluido do sulco gengival
podem ser analisados por meio desse aparelho. Essas vantagens fazem desse mtodo o mais
indicado para a utilizao em pesquisa8. Entretanto, esse mtodo apresenta um custo elevado e a
necessidade de pessoal treinado para a sua correta utilizao, o que dificulta o seu emprego em
larga escala16. Na impossibilidade de utilizar a cromatografia gasosa, o teste organolptico,
associado ao monitor porttil de enxofre, ainda uma boa alternativa 8.
Classificao
As primeiras tentativas de classificao da halitose no incluam uma categoria para a halitose
psicolgica e no apresentavam esquemas de tratamento capazes de orientar condutas clnicas
adequadas s suas diferentes apresentaes30.
Buscando superar essas falhas, um novo mtodo de classificao da halitose foi proposto, com
nfase no diagnstico clnico e no esquema de tratamento correspondente1. De acordo com essa
nova classificao, a halitose pode ser categorizada em genuna, pseudo-halitose e halitosefobia.
Esse sistema foi reconhecido pela International Society for Breath Odour Research e aceito
atualmente como o padro mundial para classificao da halitose8.
A halitose genuna, reconhecida como aquela cujo nvel est acima do socialmente aceitvel,
caracteriza-se pela presena de odorivetores ofensivos ao olfato humano no fluxo expiratrio.
Clinicamente, a sua presena confirmada pelos testes organolpticos e/ou por aparelhos
portteis que quantificam ou detectam os compostos sulfurados volteis presentes no ar bucal
e/ou nasal. Pode ser subclassificada em fisiolgica ou patolgica. A halitose fisiolgica origina-se
de processos putrefatos na cavidade bucal, geralmente presentes na parte posterior. J a halitose
patolgica pode ser subdividida em intra ou extrabucal, de acordo com seu local de origem1,8.
Caso a halitose no possa ser detectada por meio dos testes clnicos, mas o indivduo insista na
sua existncia, ela dever ser classificada como pseudo-halitose ou halitose imaginria. Essa
uma alterao senso-perceptiva decorrente de distrbios que modificam a percepo gustativa
e/ou olfativa do indivduo. Os casos nos quais o tratamento para halitose genuna ou pseudohalitose no resulte no abandono da queixa pelo indivduo, apesar da confirmao da ausncia de
odorivetores no ar por ele expirado, so classificados como halitosefobia8 .
Os indivduos que apresentam halitosefobia costumam interpretar certas atitudes de outras
pessoas como cobrir o nariz com a mo, virar o rosto ou se afastar durante um dilogo como
sinais de que seu hlito desagradvel. Entretanto, na maioria das vezes, essas atitudes nada
tm a ver com alteraes do hlito. Por estar associada com problemas psicossomticos e de
aceitao social, a halitosefobia exige tratamento psicolgico especializado1 .
Para cada categoria de halitose, esse mtodo de classificao prope um esquema de tratamento
especfico como mostrado nas Tabelas 1 e 2.
Concluso
A halitose pode ser um sintoma de diversas condies fisiolgicas ou patolgicas. Cabe aos
profissionais da sade bucal se manterem atualizados a respeito da sua etiologia, para que o seu
diagnstico seja feito de forma precisa, possibilitando a instaurao de uma estratgia de
tratamento eficaz. Quanto mais precocemente o tratamento da halitose for instaurado, seja pelo
cirurgio-dentista ou por outro profissional da sade, menor ser o impacto social e psicolgico
dessa alterao sobre a vida de seu portador.
Recebido em: jan/2009
Aprovado em: ago/2009
Endereo para correspondncia:

Ana Carolina Dupim Souza

Rua Almirante Alexandrino, 391- Apto. 500 - Gutierrez
30430-020 - Belo Horizonte - MG
Tel: (31) 3335-3511
dupim@yahoo.com.br (mailto:dupim@yahoo.com.br)

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