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Medico Anestesilogo, Doctor en Medicina.
Profesor Principal de Anestesiologa de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Per.
Resumen
El desarrollo tecnolgico alcanzado permite realizar ciruga de acceso mnimo que con anterioridad requeran grandes incisiones,
con elevada morbilidad y traumatismo para el paciente. Junto con la evolucin de los medios tcnicos e instrumental para este tipo de
ciruga, tambin la anestesiologa ha tenido que enfrentar nuevos retos. La monitorizacin, drogas y el manejo anestsico del paciente
han sufrido modificaciones, pues las nuevas variaciones fisiolgicas y de complicaciones quirrgicas han trado consigo cambios
importantes en los parmetros hemodinmicos y respiratorios, debidos a la insuflacin de la cavidad peritoneal con CO2, el aumento
de la presin intraabdominal y los cambios de posicin durante el procedimiento.
Palabras clave: Morbilidad; parmetros hemodinmicos; insuflacin de cavidad peritoneal.
Abstract
Current technological development allows minimum access surgeries previously requiring big incisions resulting in high patients
morbidity and trauma. Along with the development of technology and instruments for this type of surgery, anesthesiology also faced
new challenges. Patients monitoring, drug and anesthetic management changed because new physiological variations and surgery
complications have produced changes in hemodynamic and respiratory parameters, due to CO2 peritoneal cavity insuflation, increased
intra-abdominal pressure and changes of position during the procedure.
Key words: Morbidity; hemodynamic parameters; peritoneal cavity insuflation.
An Fac med. 2013;74(1):63-70
Introduccin
El creciente y rpido avance de la tecnologa quirrgica en las ltimas dcadas ha permitido la introduccin de la
ciruga laparoscpica, una revolucin
quirrgica muy significativa en la medicina moderna. El espectro de la ciruga
laparoscpica es muy amplio, abarcando a la ciruga abdominal, ginecolgica,
urolgica, torcica, ortopdica, entre
otras. Ello ha creado nuevos desafos
para la anestesiologa moderna que
condiciona a una permanente actualizacin.
En la ciruga laparoscpica se realiza
la insuflacin de la cavidad abdominal
con el gas CO2 (neumoperitoneo), lo
cual conlleva a una serie de cambios
fisiolgicos y complicaciones que no
se presentan en la ciruga abierta. El
aumento de la presin intraabdominal
afecta la fisiologa normal de distintos
aparatos y sistemas; en su conjunto, a
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Alteraciones hemodinmicas
Los cambios hemodinmicos observados durante la ciruga laparoscpica
van a estar determinados por los cambios de posicin a que estn sometidos
los pacientes y por el efecto mecnico
que ejerce la comprensin del CO2 dentro de la cavidad peritoneal. Durante la
induccin anestsica, las presiones de
llenado del ventrculo izquierdo disminuyen, provocando a su vez una disminucin del ndice cardiaco, manteniendo igual la presin arterial media. Estos
cambios son debidos probablemente
a la accin depresora de los frmacos
inductores, como tambin por la disminucin del retorno venoso por la posicin del paciente (22). Al comenzar la
insuflacin del peritoneo con CO2, se
va a producir un aumento de la presin
arterial, tanto sistmica como pulmonar, lo cual provoca una disminucin
del ndice cardiaco, manteniendo igual
la presin arterial media. La distensin
del peritoneo provoca la liberacin de
catecolaminas que desencadenan una
respuesta vasoconstrictora. Hay elevacin de presiones de llenado sanguneo
durante el neumoperitoneo, debido a
que el aumento de la presin intrabdominal provocar una redistribucin del
contenido sanguneo de las vsceras abdominales hacia el sistema venoso, favoreciendo un aumento de las presiones
de llenado. Tambin se ha observado
una disminucin del flujo venoso femoral, cuando aumenta la presin intrabdominal por hiperinsuflacin. Como
consecuencia hay disminucin del retorno venoso y la cada de la precarga
cardiaca. En resumen, durante el inicio
del neumoperitoneo existe un aumento
de las resistencias vasculares sistmicas
y pulmonares (figura 1). Otros estudios
han demostrado que durante la insuflacin del neumoperitoneo habr un aumento del trabajo cardaco y consumo
miocrdico de oxgeno (23-25).
Alteraciones respiratorias
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Reflujo gstrico
El incremento de la presin intraabdominal que se produce con el neumoperitoneo puede ser suficiente para elevar
el riesgo de reflujo pasivo del contenido
gstrico (31) (figura 4).
Los pacientes que tienen antecedentes de diabetes complicada con gastroparesia, hernia hiatal, obesidad o algn
tipo de obstruccin de la salida gstrica
son los ms propensos al aspirado de
contenido gstrico.
Manejo anestsico de la
ciruga laparoscpica
Evaluacin pre anestsica
Permite evaluar el estado fsico clnico
anestesiolgico del paciente (ASA).
Se debe advertir de la incidencia elevada de la morbilidad postoperatoria
(dolor, nusea, vmito).
La evaluacin preanestsica permitir poner en evidencia las patologas
cardiorrespiratorias, que constituyen
una contraindicacin absoluta o relativa, segn el grado de insuficiencia.
Los estados de shock sptico o hipovolmico son considerados como
contraindicaciones absolutas.
La obesidad no es contraindicacin
absoluta, pero los anestesilogos recomiendan hacerles a estos pacientes una evaluacin cardiovascular y
respiratoria previa al acto anestsico.
Los antecedentes quirrgicos abdominales que limiten la realizacin
del acto deben ser apreciados por el
cirujano.
Las contraindicaciones de la posicin de Trendelemburg, principalmente los estados de hipertensin
endocraneana e intervenciones o
traumatismos craneanos recientes y
el glaucoma agudo deben ser respetados.
La presencia de enfermedad pulmonar preexistente sugiere la necesidad
de una evaluacin especializada que
incluya AGA y prueba de funcin
pulmonar previa a la operacin, que
permitan evaluar los riesgos de hipercarbia y acidosis respiratoria y/o
hipoxemia severa descritos en estos
pacientes.
Se debe tambin investigar patologas gastrointestinales susceptibles
de aumentar el residuo gstrico o el
riesgo de reflujo, lo cual hara necesaria la administracin de medicamentos que aumenten el tono del
esfnter esofgico.
Medicacin preanestsica
Teniendo en cuenta que la ciruga laparoscpica es un procedimiento que se
viene empleando por su abordaje mnimamente invasivo, favoreciendo una
pronta recuperacin y el reintegro a las
actividades diarias del paciente, debemos entonces utilizar la medicacin
preanestsica adecuada que no prolongue la recuperacin del paciente. Por lo
tanto, drogas que puedan prolongar la
estada del paciente en recuperacin
estn relativamente contraindicadas,
como por ejemplo los opiceos de larga duracin tipo fentanyl, ya que adems de prolongar el efecto anestsico
puede producir prurito y nuseas en el
postoperatorio. Sin embargo, queda a
criterio del anestesilogo su utilizacin.
Para la ansilisis, es ms recomendable
utilizar benzodiacepinas, en especial el
midazolam (34), por su rpido metabolismo y efectos amnsicos. Referente a las
nuseas y vmitos postoperatorios, se
ha revisado una cantidad suficiente de
literatura en donde se propone el uso de
diferentes drogas para su prevencin. El
droperidol sigue siendo un potente antiemtico, teniendo en cuenta que dosis
muy altas producen efectos indeseables
como el extrapiramidalismo. El ondancetron, que es un antagonista especfico de los receptores serotoninrgicos
tipo III, ha demostrado su eficacia antiemtica (35) en ciruga laparoscpica.
Recientemente, se ha demostrado que
el empleo de un glucocorticoide tipo
dexametasona tiene accin antiemtica y est siendo empleando en algunos
hospitales y clnicas (36).
Monitoreo
El monitoreo durante la ciruga laparoscpica debe ser lo suficientemen-
Tcnica anestsica
La tcnica anestsica a emplear
depender de la experiencia del
anestesilogo, el tipo de intervencin y
siempre tomando en cuenta los cambios
fisiopatolgicos que se producen durante
la introduccin de CO2 para realizacin
del neumoperitoneo (37). Para la colecistectoma laparoscpica, por ejemplo, la
mayora de los anestesilogos prefiere la
anestesia general inhalatoria con ventilacin controlada, de manera tal que si
aumenta la presin de CO2 respiratoria,
se pueda hiperventilar al paciente para
barrer el CO2. Sin embargo, algunos
autores tienen experiencia con la mscara larngea y la ventilacin espontnea; en estos casos se sopesar el riesgo de broncoaspiracin y retencin de
CO2. Otros autores preconizan el uso de
bloqueos regionales a niveles altos para
este tipo de cirugas; sin embargo, las
complicaciones de este procedimiento
utilizando sedacin son mayores debido al riesgo de hipoventilacin, adems
del dolor reflejo que se produce por
distensin frnica. Otras indicaciones
de anestesia regional seran en el rea
ginecolgica, como esterilizacin, bridas, endometriosis y otros. En estos
procedimientos, el neumoperitoneo no
alcanza presiones tan altas que afecten
la ventilacin y la hemodinamia del paciente. Actualmente, se considera que,
en ciruga laparoscpica, es mandatorio
y correcto administrar anestesia general
inhalatoria con el paciente intubado y
suministrndole ventilacin controlada,
utilizando un ventilador mecnico.
La anestesia general con intubacin
y ventilacin controlada previenen el
riesgo de hipoventilacion y. regurgitacin ligada a la presin intradominal
incrementada y a la postura.
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Fin de la laparoscopia
La exsuflacin del neumoperitoneo
debe ser lenta; un aflujo brutal de sangre rica en metabolitos hacia la circu-
Repercusin
Se debe buscar el retorno progresivo a
una situacin hemodinmica y ventilacin anteriores. La prevencin y tratamiento de morbilidad postoperatoria
(dolor, nuseas, vmitos), deben ser tenidos en cuenta. Se recomienda metoclorpropamida (Primpern) 10 a 20 mg
EV, diclofenaco 75 mg IM, poco antes
del fin de la laparoscopia.
Complicaciones de la ciruga
laparoscpica
Las complicaciones relacionadas a
la anestesia ocurren entre 0,016 a un
0,075% en los pacientes y con muy
poca frecuencia son fatales. Las complicaciones pueden ser divididas en aquellas debidas a la tcnica anestsica, a la
insuflacin de CO2 o a error en las tcnicas e instrumental quirrgico (40-44).
Nuseas y vmitos
La manipulacin del peritoneo parietal
y de las vsceras abdominales luego del
neumoperitoneo puede producir una
estimulacin vagal que desencadenar
los reflejos de nuseas, diaforesis y bradicardia. Es por este motivo que debemos tener en cuenta la medicacin con
ondancetron, droperidol y bloqueantes
H2 previo a la ciruga.
Dolor
Aunque una de las ventajas de la ciruga laparoscpica es la disminucin del
dolor, esta complicacin suele presentarse luego de este tipo de procedimiento. Posterior a la ciruga el CO2 tiende a
acumularse en los espacios subdiafragmticos irritando el nervio frnico; este,
por metmeras, provocar un dolor a
nivel de los hombros y la espalda, del
cual se quejan los pacientes. Este dolor
suele calmar espontneamente luego
Traumatismos
Los traumatismos a los cuales nos referimos depende de la tcnica del cirujano:
traumatismos viscerales, hemorragias,
punciones de vasos o vsceras slidas,
que ocasionan enfisema subcutneo,
neumoretroperitoneo,
neumotrax,
neumomediastino y neumopericardio.
Embolismo gaseoso
El CO2 generalmente es absorbido a travs de la superficie peritoneal y disuelto
en la sangre venosa. Ocasionalmente el
gas puede ser introducido en una arteria o vena mediante una puncin accidental de un vaso sanguneo (45). De
esta manera se produce un embolismo
gaseoso, cuya incidencia es de 0,002 a
0,016%. El gas embolizado rpidamente llega a la vena cava y a la aurcula
derecha obstruyendo el retorno venoso, disminuyendo el gasto cardiaco y la
presin arterial sistmica. El embolismo de CO2 produce cambios bifsicos
en la capnografa; inicialmente hay un
aumento de CO2, porque se est excretando el disuelto en la sangre. Posteriormente, se observa una disminucin
del mismo, debido a un aumento del
espacio muerto como consecuencia de
la obstruccin de las arteriolas por las
burbujas de aire. Los signos clnicos del
embolismo areo durante la laparosco-
Enfisema subcutneo
Esto se observar en el abdomen, trax,
cuello y cara y hacia abajo a la regin inguinal y aun genitales. Se debe a filtracin de CO2 a travs de las punciones,
lo que diseca y difunde hacia territorios
ms laxos (46). Al existir enfisema subcutneo habitualmente se produce un
aumento de los niveles sanguneos de
CO2 (hipercarbia) que es conveniente corregir. Por lo general, el enfisema
desaparece en corto tiempo, por la alta
difusibilidad del CO2.
Neumotrax
Se debe sospechar los pacientes portadores de enfisema pulmonar o con
bulas enfisematosas y en aquellos con
defectos congnitos diafragmticos,
como el hiatus pleuroperitoneal, hiatus
esofgico y otros, que permitieron el
paso del dixido de carbono a la pleura.
En el cuadro clnico se puede encontrar
cada de la presin arterial, cianosis, taquicardia o bradicardia, enfisema subcutneo, dificultad en la ventilacin,
hiperresonancia a la percusin del trax y ruidos respiratorios aumentados
o disminuidos a la auscultacin. Para
prevenir el neumotrax se recomienda
que la presin intrabdominal no sobrepase los 20 mmHg y utilizar como gas
a difundir el CO2 ya que es altamente
difusible.
Colapso cardiovascular
Se evidencia por hipoxemia, cianosis,
bradicardia, hipotensin severa seguida
de paro cardaco. En general, se podra
explicar por hemorragias estimulacin
del vago por traccin del peritoneo al
realizar el neumoperitoneo, o por embolias de CO2, que ingresaron por canales venosos abiertos.
Arritmias
Existen reportes que indican que el
17% de las laparoscopias presenta arritmias cardacas cuando se usa CO2 para
el neumoperitoneo, como bradicardia,
taquicardia, extrasstoles supraventriculares y ventriculares. La bradicardia
es la arritmia ms frecuente en relacin
al inicio del neumoperitoneo y se explica por la reaccin vagal ocasional por
la distensin del peritoneo. Las otras
arritmias se explican por la produccin
de hipercarbia.
Agradecimientos
Al Dr. Jos Ramos, por su colaboracin en el perfeccionamiento del manuscrito.
Referencias bibliogrficas
1. Togal T, Gulhas N, Cicek M, Teksan HI, Ersoy O.
Carbon dioxide pneumothorax during laparoscopic
surgery. Surg Endosc. 2002;16(8):1242.
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