ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD

__________________________________

SERIE
DESARROLLODELAREPRESENTACION
OPS/OMSENCUBA
No.19,1995
_________________________________

Los Proyectos Locales de Promocin de la

Salud.
Nuevos Escenarios para el Desarrollo
de la Salud Pblica

Ciudad de La Habana, Cuba

Abril, 1995

Documento preparado por:

Dr. Julio Surez Jimnez
Consultor Nacional
Dr. Miguel A. Mrquez
Representante OPS/OMS
Editora:
Sra. Liliana Jimnez

CONTENIDO

I)
INTR
ODUC
CION

1
II)
ASPE
CTOS
CONC
EPTU
ALES

2
II.1)

Salud

2
II.2)
Prom
ocin
de la
salud

4
II.3)
Espac
iopobla
cin
local

6
II.4)
Propu

estas
conve
rgent
es

8
III)
PROY
ECTO
S
LOCA
LES
DE
PROM
OCI
N DE
LA
SALU
D.

10
III.1)
Munic
ipios
salud
ables

10

III.2)
Funda
mento
s
y
argu
mento
s

12
III.3)
Desce
ntraliz
acin

12
III.4)
Inters
ectori
alidad

13

III.5)
Partic
ipaci
n
comu
nitaria

14
III.6)
Integr
acin
progr
amti
ca

15
IV)
COME
NTARI
OS
FINAL
ES

16

V)
REFE
RENC
IAS
BIBLI
OGRA
FICAS

16

LOS PROYECTOS LOCALES DE PROMOCION DE LA SALUD. NUEVOS

ESCENARIOS PARA EL DESARROLLO DE LA SALUD PUBLICA1.
I)

INTRODUCCION

El tema de la promocin de la salud ha recibido gran atencin sobre todo a partir de

la dcada de los aos 70, tanto por quienes se desempean en el campo de la teora
y la prctica de la salud pblica, como por quienes se ocupan de las polticas sociales
y de salud. Los centros acadmicos y de investigacin, los gobiernos, los ministerios
de salud pblica y los organismos de colaboracin internacional en salud, han
dedicado importantes espacios de debate a este tema, se han pronunciado acerca de
su concepcin e importancia en las estrategias de salud y han elaborado y difundido
declaraciones -la ms conocida es la Carta de Ottawa- y otros documentos dedicados
total o parcialmente a la promocin de salud (1,2).
Figuras reconocidas del campo de la salud pblica han expresado y discutido sus
opiniones en foros y publicaciones cientficas aprecindose consenso en que la
promocin de la salud es un componente fundamental de las polticas de salud
pblica, por dirigir su accionar hacia el bienestar y la salud en positivo de la poblacin,
aspiracin superior de la sociedad en este campo ms all del combate -si bien
necesario, defensivo- de las enfermedades. Por otra parte, en los debates de salud
pblica se insiste en la necesidad de reorientar los servicios de salud hacia la atencin
primaria y en la importancia para ello del redimensionamiento del nivel local en las
estrategias de salud pblica (3,4,5).
Se encuentra disponible suficiente literatura sobre la promocin de la salud, su campo
de accin y su lugar en las estrategias de salud pblica (6,7,8,9,10,11,12,13,14). Sin
embargo, an existen aspectos no suficientemente tratados, temas polmicos y
algunos vacos que requieren ser llenados a travs de la discusin terica y, sobre
todo, de la aplicacin emprica de las acciones de promocin. Este es el caso, entre
otros, de las responsabilidades sociales y sectoriales en las estrategias de promocin;
las diferencias entre las acciones de promocin en poblaciones y en individuos y su
relacin con las condiciones de vida, los estilos de vida y la calidad de vida de
individuos y grupos humanos; las competencias centrales y locales en las estrategias
de promocin; el rol de la epidemiologa, su alcance y relaciones con otras ciencias y
disciplinas complementarias para aportar conocimientos en funcin de las acciones de
promocin y evaluar su impacto en la salud, lo que incluye el tema de los indicadores
apropiados para medir salud y bienestar.
En el presente trabajo se abordan algunas de las cuestiones anteriormente sealadas,
con nfasis en la aplicacin de conceptos y elementos claves en los proyectos locales
de promocin de la salud cuya expresin concreta en la Regin de Las Amricas es el
Movimiento de Municipios Saludables 2.
1

Dr Julio Surez. MD, MPH. Consultor OPS/OMS en Cuba.

2En Cuba y Mxico se ha preferido la denominacin de "Municipios por la Salud", para evidenciar el carcter
permanente de estos proyectos hacia el futuro. Por definicin, un municpio saludable -o por la salud-, no es el que ya
alcanz un estado de salud deseado, sino aqul comprometido en un proyecto de lucha por incrementar la salud de

II)

ASPECTOS CONCEPTUALES

II.1)

SALUD

La definicin de la salud y de sus determinantes es, obviamente, un problema central

para el campo de la promocin de la salud. El tema ha sido ampliamente abordado en
la literatura y no es el caso insistir en este documento. Simplemente fijaremos posicin
en cuanto al marco conceptual de nuestra aproximacin a la promocin de la salud.
Varios han sido los modelos tericos utilizados para explicar la situacin de salud de
una poblacin. Sin embargo, en las ltimas dcadas, ha prevalecido un modelo que,
con pequeas diferencias segn distintos autores, resulta aceptable a la luz de los
conocimientos cientficos actuales. Existe consenso en que el estado de salud de una
poblacin es producto de la interaccin de mltiples factores que la incrementan, la
preservan o la deterioran. Un modelo explicativo que mantiene vigencia es el de
"campo de la salud"
EL CAMPO DE LA SALUD
propuesto
por
Marc
Lalonde (6) y utilizado por
SALUD
Dever (10) como base de
su propuesta de "modelo
epidemiolgico para el
anlisis de una poltica
Medio
Estilo
Biologa
Servicios
sanitaria".
Ambos son
ambiente
de
vida
humana
de Salud
coincidentes, en esencia,
con el propuesto por Blum
(10).
New perspectivas on the Health of Canadians
Marc Lalonde 1974
El concepto de campo de
la salud define cuatro
grandes categoras de factores determinantes de la salud: a) estilo de vida, b) medioambiente, c) biologa humana y d) organizacin de los servicios de salud (fig.1).
En este modelo el ambiente no se limita a los factores fsicos sino que
predominantemente incluye el ambiente social en el ms amplio sentido. Castellanos,
en fecha ms reciente, ha propuesto un modelo (15) que incorpora la categora de las
condiciones de vida como PERFIL DE PROBLEMAS DE SALUD ENFERMEDAD
expresin particular de los
BIOLOGICA
procesos
generales
de
reproduccin de la sociedad.
Esa categora acta como
mediadora entre los procesos
SALUD
CONCIENCIA Y
ms generales que conforman el ECOLOGICA
CONDUCTA

ECONOMICA
su poblacin.

Fuente: Castellanos p.1 (1998)

modo de vida de la sociedad como un todo y la situacin de salud de un grupo

poblacional especfico. Este autor plantea que las condiciones de vida se expresan en
cuatro grandes dimensiones del proceso de reproduccin social: a) biolgica, b)
ecolgica, c) conciencia y conducta y d) econmica (fig.2).
Los modelos explicativos mencio-nados coinciden en que la determinacin de la
situacin de salud no es un proceso simple, mecnico, con claras relaciones de causa
efecto como se aceptaba en anteriores modelos epidemiolgicos (el denominado
"modelo ecolgico" por ejemplo), sino, ms bien, un proceso complejo, dinmico,
cambiante de una realidad a otra, en que los factores determinantes actan en forma
de red de interacciones y no en forma lneal.
Lalonde y Dever (6,10) consideran que para lograr un estado de salud es necesario
que estos factores estn en equilibrio, mientras que Castellanos (15) dice que, como
resultado de la dinmica de las condiciones particulares de vida de un grupo de
poblacin, su articula-cin con el proceso general reproductivo de la sociedad y las
acciones de respuesta social ante los procesos "conflictivos" que se producen en esta
dinmica, se produce un "balance" que se expresa en problemas de salud y bienestar
o la ausencia de ellos. Todos llaman la atencin hacia la necesidad de intervenciones
sociales para mejorar la salud, lo que permite avanzar en polticas que prioricen las
acciones de promocin. Un ejemplo de ello es el caso de Canad, que a partir del
Informe Lalonde y la Carta de Ottawa inspirada en ste, ha privilegiado la promocin
de la salud en su estrategia sanitaria.
Se ha intentado cuantificar en qu proporcin depende, de cada una de estas grandes
categoras de factores determinantes, la situacin de salud de la poblacin. En
algunos documentos aparecen cifras en este sentido (16). La atribucin de un peso
especfico a cada grupo de factores en la explicacin de los problemas de salud es
una aproximacin a la realidad y las cifras deben ser asumidas con cautela. No
obstante, para la planificacin sanitaria, contar con estos anlisis es indudablemente
de gran utilidad. Lo importante es tratar de identificar cul es "aproximadamente" la
combinacin especfica de factores que, en cada realidad, cada momento histrico,
cada grupo de poblacin y cada problema concreto, estn determinando la situacin
especfica de salud de la poblacin. Es necesario, para ello, partir del estudio de las
cuatro grandes categoras de factores antes mencionadas para esa realidad concreta.
Lo dicho tiene gran importancia para las estrategias de intervencin en salud pblica, y
por tanto para la promocin de salud, ya que al dilucidar la combinacin de factores
que producen un problema dado en un contexto dado se pueden identificar las
intervenciones ms adecuadas. Menos til, en nuestro criterio, es utilizar el valor del
promedio final calculado a partir de las porcientos atribuidos a cada problema (por
ejemplo las primeras causas de muerte), como expresin del peso especfico de un
grupo de factores (por ejemplo los servicios de salud), en la explicacin de la situacin
de salud como un todo (10).
La combinacin de factores que determinan la situacin de salud vara de pas a pas,
de regin a regin dentro de un mismo pas y de comunidad a comunidad dentro de
una misma regin. Ello implica que se requiere de un estudio particular de los

determinantes en cada caso para decidir las intervenciones. Es as que un buen

nmero de acciones de salud pblica precisan de anlisis descentralizados y
estratificados para orientar intervenciones diferenciadas en distintos grupos de
poblacin. Tales anlisis deben realizarse no slo en base de las tradicionales
categoras biolgicas de sexo y edad, sino a partir de categoras sociales de mayor
capacidad explicativa definidas en trminos de las condiciones de vida de los distintos
grupos poblacionales.
Los espacios-poblacin locales -como es el caso de los municipios-, son ms
homogneos a su interior, en trminos de condiciones de vida, que los espacios
superiores en la organizacin social, lo que determina que una buena parte de los
problemas de salud y sus explicaciones, sean compartidos por la mayora de la
poblacin del territorio 3. La identificacin de grupos de poblacin homogneos, en
cuanto a problemas de salud y sus explicaciones, es un requisito para realizar
intervenciones focalizadas y por tanto ms efectivas y guiadas por un sentido de
equidad. Los estudios epidemiolgicos, sociolgicos, antropolgicos, el juicio de
expertos y otros mtodos de investigacin e interpretacin de la realidad local, estn
llamados a aportar los conocimientos necesarios para orientar dichas intervenciones.

Subdivisiones de los municipios como los consejos populares en Cuba, los corregimientos en Panam y las
parroquias en Venezuela y Ecuador entre otros, constituyen espacios-poblacin an mas homogneos que los
municpios. Esto es particularmente cierto en las ciudades capitales y en municipios muy extensos que engloban
realidades geogrficas y socio-econmicas diferentes. En todos los casos, pero sobre todo en estos en que el
municipio resulta muy heterogneo a su interior, el anlisis de la situacin de salud debe identificar las diferencias
entre estos grupos poblacionales para focalizar las intervenciones.

II.2)

PROMOCION DE LA SALUD

El concepto de promocin de la salud est bien establecido y universalmente

aceptado. Documentos hoy clsicos como la Carta de Ottawa (1), exponen con
claridad la esencia de la promocin de la salud. Remitimos a la lectura de esos
documentos para revisar los conceptos fundamentales y dedicaremos, mejor, un
espacio en este texto a discutir algunas aristas del concepto, as como su importancia
para la salud pblica.
De acuerdo con los criterios
generalizados, se puede afirmar que
REQUISITOSPARALASALUD
la promocin de la salud interviene en
la
dimensin
social
de
los
Paz,educacin,vivienda,
determinantes de la salud de la
alimentacin,ingresoeconmico,
poblacin y que es una categora
ecosistemaestable,justicia
integradora
esencialmente
socialyequidad.
intersectorial y de participacin social,
CartadeOttawa,1986
por lo que rebasa las fronteras de lo
que comnmente se conoce como
sector salud y, mucho ms, la competencia del accionar mdico.
En ocasiones se confunden los conceptos de promocin y prevencin. Por ejemplo, el
Centro para el Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta, defini la promocin de la
salud como "estrategias de prevencin de enfermedades y daos que dependen de
cambios en el comportamiento de los individuos" (17). En realidad, promocin y
prevencin son conceptos diferentes. La promocin de la salud alude a la ganancia de
bienestar como un todo y es un concepto positivo, holstico, integral, que no se
preocupa por una enfermedad especfica, sino ms bien por ganar en salud
independientemente de que ya se est sano. Ejemplos de promocin de la salud son la
educacin, los ejercicios fsicos, la recreacin, la construccin de viviendas adecuadas
y, en general, las mejoras de las condiciones de vida de la gente que impactan su
salud como un todo. La prevencin, por su parte, alude a medidas especficas para
evitar daos y riesgos especficos. Ejemplos comunes de acciones de prevencin son
la inmunizacin y el uso de cinturones de seguridad.
De las tres grandes estrategias de la salud pblica -promocin, prevencin y
recuperacin-, la promocin de la salud es la ms social, la ms integral, la que ms
impacto tiene en las races de la salud y la que menos depende de la accin de los
servicios de salud por s solos. Los resultados de la promocin son mediatos, de mayor
impacto y requieren generalmente de una inversin en salud a largo plazo, a diferencia
del tratamiento mdico, en que los resultados son ms rpidos pero menos duraderos
y profundos, por no actuar sobre los procesos determinantes de la salud. Las acciones
de prevencin se sitan en una posicin intermedia entre las dos estrategias, aunque
en general ms cerca de la promocin.
Las acciones de promocin de salud de mayor impacto son las poblacionales, a
diferencia de las acciones de recuperacin que se realizan, con muy pocas

excepciones, fundamentalmente sobre individuos 4. Existe un universo terico de

acciones de salud en diferentes unidades de poblacin. Cada problema, en cada
contexto, requiere una respuesta social especfica consistente en una combinacin de
acciones. Como se ilustra en el esquema que presentamos en la pgina siguiente, las
acciones de promocin de mayor impacto potencial sern aquellas que se realicen
sobre comunidades y poblaciones enteras, con la participacin de varios sectores y
actores sociales. Las acciones poblacionales de promocin -como por ejemplo la
elevacin del nivel educativo, la electrificacin de una comunidad y la construccin de
infraestructura sanitaria-, intervienen sobre los procesos determinantes del estado de
salud ms que sobre riesgos y daos especficos, lo que potencializa su impacto.
Con alguna frecuencia se ha reducido el concepto de promocin a educacin para la
salud. La educacin para la salud es uno de los recursos con que cuenta la promocin
para sus intervenciones, pero la promocin es un concepto mucho ms amplio como
ya se ha expresado. Quizs el hecho de que las acciones de educacin para la salud
estn en muchos casos a cargo de los servicios de salud, ha provocado que se
superlativice su rol en la promocin.
Otro reduccionismo es convertir a la estrategia de promocin de la salud en acciones
dirigidas a lograr cambios en los estilos de vida individuales (17,18). Si bien es cierto
que interesa que los individuos asuman estilos de vida sanos, esto slo se logra
cambiando las condiciones de vida de los grupos humanos. Los estilos de vida
individuales responden en gran medida a las condiciones en que los individuos viven
(9,15,19). No es lo mismo promover cambios en los estilos de vida en personas con un
alto nivel socio-econmico, que en quienes viven en un barrio marginal en situacin de
pobreza crtica. Hablarle a poblaciones marginadas y pobres de cambiar sus estilos de
vida para mejorar su salud resulta contraproducente. Lo verdaderamente importante en
promocin de la salud es la modificacin positiva de las condiciones de vida y por su
conducto de los estilos de vida individuales.
II.3)

ESPACIO-POBLACION LOCAL.

Cada vez con mayor frecuencia, en los debates tericos y en las propuestas prcticas
de salud pblica, se defiende la idea de privilegiar al espacio-poblacin local a la hora
de describir y explicar los problemas de salud de la poblacin y de decidir las
intervenciones sobre dichos problemas (4,20). Es en el nivel local 5 donde tienen lugar
buena parte de las acciones de promocin de la salud y prcticamente todas las
acciones de prevencin y recuperacin, adems de ser la realidad local -cercana a la
vida diaria de la gente-, donde se producen y resuelven la mayora de los problemas
de salud de la poblacin, sujeto y objeto de la salud pblica. El hecho de que los
determinantes generales de la situacin de salud ejercen su accin a travs de las
condiciones particulares de vida de cada uno de los grupos humanos que integran la
gran poblacin de un pas, pone de relieve la importancia del nivel local para identificar
4

Es el caso de las terapias de familia y de grupos. Las acciones de tratamiento mdico sobre comunidades
enteras no tienen sentido en la prctica aunque se pudiera mencionar algn caso anecdticamente.

En este documento utilizaremos los trminos "espacio-poblacin local" y "nivel local" para designar un espacio
fsico y social concreto, segn lo que sea considerado como local en un contexto dado.

condiciones de vida especficas y diferenciales para distintos grupos humanos al

interior del pas, e incluso al interior de un mismo espacio-poblacin local, en funcin
de las acciones de intervencin en salud pblica.
Es cierto que el trmino "espacio-poblacin local" es impreciso y designa dimensiones
territoriales, poblacionales y/o administrativas diferentes, de acuerdo con el contexto,
los intereses del actor social que lo define, el campo de la realidad en juego y otras
variables que determinan "a qu" nos referimos cuando hablamos de lo local. Queda
claro que si existe algo local es porque tambin existe algo "no local". En trminos de
espacio-poblacin, lo comn es dimensionar a partir de un territorio concreto y la
poblacin que lo ocupa, contenido el territorio y su poblacin en un contexto de
espacio poblacin mayor del que forma parte, a la vez que a su interior contiene
espacios-poblaciones ms pequeos definidos tambin en base a la variable
determinante en cada caso. Los distintos niveles de espacio-poblacin interactan y
son interdependientes sistmicamente.
Desde la salud pblica, habitualmente se aprovecha la divisin poltico-administrativa
de los pases para definir las instancias de espacio-poblacin. Una gran ventaja de
utilizar esta divisin, es que ella se basa en criterios de organizacin poltica territorial
del pas, aspecto vital en cualquier estrategia de salud pblica, especialmente en
cuanto a las intervenciones poblacionales y la respuesta social intersectorial a los
problemas de salud. Existen otras ventajas igualmente relevantes, como el sentido
histrico, cultural, geogrfico y econmico que debe haber presidido la definicin de
los territorios, la posibilidad de utilizar informacin estadstica y de todo tipo generada
por otros sectores sociales de inters para la salud pblica y el aprovechamiento de
los espacios de concertacin y movilizacin social creados por la organizacin poltica.
Desventajas, en este sentido, son las arbitrariedades que en ocasiones deciden la
definicin de territorios y las diferencias -a veces notables como ya hemos
ejemplificado- entre territorios de igual denominacin en cuanto a dimensiones,
caractersticas socio-econmicas, capacidad resolutiva de los servicios de salud y
otras variables de importancia para la salud pblica. Una variable fundamental a tener
en cuenta al concentrar la atencin en el nivel local, es el grado y caractersticas del
balance centralizacin/descentralizacin territorial e institucional existente, lo que a la
larga define "qu es y qu no es" competencia de cada nivel para la toma de
decisiones, incluyendo, por supuesto, las acciones en el campo de la salud pblica.
ESTRATEGIAS Y UNIDADES DE INTERVENCION
EN SALUD PUBLICA.
Unidades/Estrategias

Recuperacin(1)

Promocin
Prevenci
n

Individuos

Med/Sec/Ind

Familias (2)

Grupos Sociales (3)

+++

Comunidad (4)

////////////////////////////////

Soc/Int/Pob
+++++

Poblacin (5)

////////////////////////////////

Soc/Int/Pob
+++++

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

Tratamiento mdico y rehabilitacin.

Incluye sub-grupos familiares como parejas, familia nuclear.
De acuerdo con diferentes intereses Ej.: estudiantes, obreros, mujeres, desocupados etc.
Poblacin Local.
Poblacin de las grandes unidades poltico sociales como Estados, Pases, SubRegiones, etc.

+ = Impacto ligero

+++ = Impacto moderado

+++++ = Gran impacto

Med = Mdica
Soc = Social

Sec
Individual
Int = Intersectorial

=
Ind

Sectorial
=

Pob = Poblacional

En este trabajo nos ubicamos en un contexto de pas, desde el que definimos

diferentes espacios-poblacin para discutir los temas de nuestro inters.
Consideramos, por tanto, a los municipios -o divisin poltica equivalente- como
espacio-poblacin local, municipios que agregados conforman provincias, estados,
regiones, etc. -segn cada pas- y, finalmente, la nacin. A su interior, los municipios
pueden estar integrados por subdivisiones con denominaciones diferentes segn el
pas, instancias de alto valor para las acciones de salud pblica, entre otras razones
de peso, por ser a ese nivel donde se produce con ms propiedad y fuerza la
participacin comunitaria en salud.
II.4)

PROPUESTAS CONVERGENTES.

La propuesta de municipios saludables se relaciona con otros desarrollos tericos y

metodolgicos que han nacido y crecido paralelamente en la teora y prctica de la
salud pblica y que tambin enfatizan "lo local" en el campo de la salud. De ah que al
abordar el tema de la promocin de la salud -especialmente en el espacio local-, se
deben incorporar estas ideas y experiencias.
En la dcada de los aos 80, y asociada a la estrategia de atencin primaria en salud
proclamada por la OMS, surge la propuesta de la OPS de los sistemas locales de
salud (SILOS), que coincide con la propuesta de comunidades saludables en dirigir la
atencin al espacio local como centro de las acciones del sistema de salud (4). En el
nivel local, entendido como municipio, distrito u otra divisin territorial, que
generalmente aprovecha la divisin poltico administrativa del pas en cuestin, es
donde se identifican y priorizan los problemas, se planifican las respuestas y se
evalan los resultados de las intervenciones desde una perspectiva intersectorial y
participativa. Se privilegian las acciones de promocin y prevencin sobre las
puramente curativas aprovechando para ello no slo los servicios de salud sino todos
los recursos de la sociedad al nivel local.

La propuesta de los SILOS fue aprobada y adoptada por la Asamblea de los Pases de
Amrica reunidos en la OPS y viene siendo implantada y desarrollada en stos desde
finales de los 80. En tanto propuesta terica y operacional, se ha enriquecido y
desarrollado constituyendo hoy un modelo suficientemente acabado para la
reorganizacin y reorientacin de los servicios de salud en funcin de la estrategia de
atencin primaria de salud. Se cuenta actualmente, fundamentados en los SILOS, con
desarrollos programticos en varias reas como medio ambiente, salud materno
infantil, salud pblica veterinaria y otras.

En la dcada de los 70 cobraron vida los proyectos de prevencin de enfermedades

cardiovasculares con perfil de ensayo comunitario. Estos consisten, tpicamente, en
intervenciones en comunidades completas (estrategia de intervencin poblacional)
para reducir la incidencia de enfermedades cardiovasculares, y otras enfermedades no
transmisibles, a travs de la disminucin de la prevalencia de factores de riesgo
conocidos como el hbito de fumar, la hipercolesterolemia, la hipertensin arterial, el
abuso del consumo de alcohol, el sedentarismo y otros. Se diferencian estos proyectos
de las intervenciones dirigidas a modificar los factores de riesgo utilizando el modelo
mdico, que focaliza las intervenciones slo en individuos con alto riesgo (estrategia
de prevencin individual). Son conocidos los proyectos de North Karelia en Finlandia,
Interhealth, coordinado por OMS en varios pases, Stanford en Estados Unidos y otros
diseos similares (22).
Estos proyectos concentraron tambin su atencin en territorios regionales y locales
para las intervenciones en salud y para la medicin del impacto de dichas
intervenciones, coincidiendo de esta forma con las propuestas anteriores acerca del
espacio-poblacin objeto de las acciones que proponen, aunque en realidad su
objetivo es extender la prevencin nacionalmente de acuerdo con la estrategia de
grupos y factores de riesgo. Por otra parte, junto al perfil de prevencin a travs de
cambios en los estilos de vida, que es el aspecto central de estas propuestas, se
plantean intervenciones poblacionales de promocin de salud a travs de la
comunicacin social por medios de difusin masiva o de los propios productos
(informacin en las etiquetas sobre contenido calrico y de colesterol de productos
alimenticios), polticas regulatorias de comportamiento (lugares de prohibicin de
fumar y de expendio de cigarrillos o bebidas), de precios a productos potencialmente
nocivos (tabaco, alcohol), medidas todas stas comunes en los pases desarrollados.
Recientemente, a finales de la dcada de los 80, aparece auspiciada por OPS una
propuesta de abordar salud en relacin con las condiciones de vida de la poblacin
(15). En esencia la propuesta de estudiar la situacin de salud segn condiciones
de vida se basa en el reconocimiento de que la salud de cada grupo poblacional al
interior de una sociedad dada, est estrechamente determinada por las condiciones
particulares en que dichos grupos poblacionales viven. Estas condiciones estn
definidas por variables socioeconmicas (empleo, educacin, vivienda, transporte,
etc), biolgicas (sexo, edad, raza, factores genticos), culturales (hbitos, costumbres,
estilos de vida), y del entorno natural, lo que implica que en un mismo pas, e incluso
en un mismo territorio al interior de un pas, coexisten distintos grupos humanos con
diferencias en sus condiciones de vida y de salud que deben ser tomadas en cuenta
para la realizacin de las acciones de salud pblica.
Se enfatiza con lo anterior que las respuestas sociales a los problemas de salud
requieren ser diferenciadas y priorizadas de acuerdo con los distintos grupos
poblacionales que presentarn diferentes perfiles de problemas de salud en trminos
de cantidad, calidad y gravedad. Los diferentes grupos de poblacin viven en espacios
territoriales socialmente construidos de acuerdo con la participacin de esos grupos en
el proceso de reproduccin social, lo que se expresa en sus particulares condiciones
de vida y perfiles de salud (poblaciones marginales, profesionales, poblaciones

vinculadas a una actividad productiva, reas urbanas o rurales, poblacin de montaa,

etc), lo que permite identificar espacialmente a los distintos grupos poblacionales.
Debido a que se persigue identificar grupos lo ms homogneos posible en cuanto a
condiciones de vida y salud, el nivel local resulta decisivo tanto si se quiere tener una
mirada (estratificacin) nacional en que provincias y municipios pueden conformar
subconjuntos diferentes aunque relativamente heterogneos a su interior, sobre todo
en el caso de las provincias, como si se quiere lograr una mirada desde el municipio
en que barrios, consejos populares, corregimientos, parroquias u otra subdivisin,
permiten diferenciar conglomerados poblacionales an ms homogneos en cuanto a
condiciones de vida y salud. Tambin esta propuesta, al dirigir su atencin a grupos de
poblacin y su distribucin espacial, enfatiza la promocin de la salud como el
componente de intervencin fundamental.
Los proyectos de comunidades/ciudades/municipios saludables, los SILOS, los
proyectos de intervencin/investigacin para la prevencin de enfermedades crnicas
en comunidades y la propuesta de abordar salud segn condiciones de vida, giran
alrededor de principios y elementos comunes en su concepcin y estrategia
operacional, como son la descentralizacin, la intersectorialidad, la participacin social
y las intervenciones poblacionales diferenciadas, presididos por una visin de la salud
como parte sustancial del desarrollo y no slo ausencia de enfermedad, lo que implica
que la salud se obtiene y desarrolla socialmente mediante acciones integrales de la
comunidad. Desde esta perspectiva, los gobiernos locales y las organizaciones
comunitarias son actores protagnicos de los proyectos de salud y no espectadores o
receptores pasivos de las acciones de salud, mientras que el sector salud,
representado por los servicios de salud del nivel local, juega un rol de coordinacin y
liderazgo ante los otros sectores sociales involucrados en la promocin y la
conservacin de la salud de la poblacin, ms que el individual y especfico que
desempean en las acciones curativas.
Es importante sealar que estas proposiciones dirigen su atencin al nivel local y no
persiguen sustituir los Sistemas Nacionales de Salud (SNS), los que realmente
intentan fortalecer y defender. No se pretende desestimar o minimizar el rol de los
niveles intermedio y central, aunque s redefinir el rol que en cada nivel deben
desempear los SNS.
Las proposiciones de los proyectos locales de salud defienden un modelo tendiente a
fortalecer los SNS a travs del fortalecimiento de los subsistemas locales que los
integran, basndose en la tesis de que es en estos niveles locales donde se producen,
explican y resuelven buena parte de los problemas de salud, que es all donde vive y
acta la poblacin con sus propios recursos que deben movilizarse en favor de la
salud. Debe tenerse en cuenta, adems, que por muy homogneo que un pas sea, y
reconociendo la importancia de las generalidades nacionales y regionales, existen
particularidades locales que deben atenderse a la hora de describir, analizar e
interpretar los problemas de salud y planificar las intervenciones para resolverlos, ms
an si la misin fundamental del SNS es promover y preservar la salud de la
poblacin.

III)

PROYECTOS LOCALES DE PROMOCIN DE LA SALUD.

III.1)

MUNICIPIOS SALUDABLES

Se ha definido que "...un municipio saludable es aqul en que las autoridades polticas
y civiles, las instituciones y organizaciones pblicas y privadas, los propietarios,
empresarios y trabajadores, y la sociedad, dedican constantes esfuerzos a mejorar las
condiciones de vida, trabajo y cultura de la poblacin, establecen una relacin
armoniosa con el medio ambiente fsico y natural, y expanden los recursos
comunitarios para mejorar la convivencia, desarrollar la solidaridad, la cogestin y la
democracia"(5).
El concepto de municipio
LOSPILARESDEUNPROYECTODEMUNICIPIO
saludable alude a procesos ms
SALUDABLE
que a resultados. No es I) Centrado en acciones de promocin de la salud.
necesario que el municipio haya II) Acorde con la realidad local (problemas/prioridades,
cultura, recursos)
alcanzado un grupo de metas de
III)
Con expresa voluntad poltica municipal.
salud para declararse saludable,
IV) Decidido, planificado, ejecutado y evaluado con la
sino que tenga un proyecto
participacin de la comunidad.
definido, que involucre a los V) Conducido por los representantes que la comunidad
representantes genuinos de la
decida (alcalda, comisin municipal de salud, comit
AD HOC, etc.
sociedad
local,
dirigido
a
VI)
Con carcter intersectorial (educacin, alimentacin,
alcanzar metas de salud y
ambiente, etc.
bienestar colectivos. Lo que se
VII) Acompaado tcnicamente por el sector salud .
requiere realmente es un Fig.3
compromiso
del
municipio
respecto a la salud y la formulacin de un proyecto intersectorial y participativo para
ello, conducido por quienes la comunidad elija y acompaado tcnicamente por los
especialistas del sector salud (fig 3).
El movimiento de los municipios saludables -municipios por la salud, ciudades
saludables o comunidades saludables- es la expresin ms concreta de los proyectos
locales de promocin de la salud. Todos estos trminos definen proyectos
caracterizados por su base local y su proyeccin de promocin de salud. El
movimiento surgi en Europa y Canad en la dcada de los aos 70 y cobr auge en
la dcada de los 80 cuando se extendi a otras regiones entre ellas Amrica Latina y
El Caribe (ALC) con el apoyo de OMS/OPS. En general son proyectos dirigidos al
desarrollo de ciudades, comunidades o municipios en condiciones proclives a
incrementar la salud de sus habitantes, lo que significa que concentran su atencin en
velar por un desarrollo econmico que no implique deterioro social, en la eliminacin
de las amenazas para la salud de la vida moderna, especialmente en las grandes
ciudades, en el cuidado del ambiente en sentido amplio, y en la voluntad de toda la
comunidad de luchar por una vida socialmente sana. Estos proyectos tienen una clara
concepcin intersectorial en pro de la salud positiva, lejos de la visin exclusivamente
mdica de la salud.

Canad ha sido uno de los pases que ms ha aportado al marco terico y

metodolgico de los municipios saludables, a la vez que ha incorporado con nfasis la
promocin de la salud a sus estrategias sanitarias.
Este movimiento, tanto en sus orgenes como en sus proyectos en marcha, mantiene
una visin ms acorde con las realidades de pases desarrollados que con la de los
subdesarrollados, por lo que la propuesta debe ser atemperada para nuestros
contextos. Los proyectos que se desarrollan actualmente en varios pases de ALC,
transcurren por caminos ms consecuentes con nuestras realidades latinoamericanas,
por lo que deben constituir mejores modelos para la regin que sus similares europeos
o norteamericanos 6.
III.2)

FUNDAMENTOS Y ARGUMENTOS.

Los proyectos de municipios saludables se legitiman en el proceso de profundizacin

de la descentralizacin de la sociedad y aportan fortaleza a este proceso al reivindicar
al espacio/poblacin local para el desarrollo de los proyectos -identificacin de
problemas, definicin de prioridades, planificacin y desarrollo de las intervenciones y
control y evaluacin de las mismas-, as como a los actores en l representados como
los protagonistas reales de los proyectos. En este sentido, son una importante
contribucin al desarrollo de las fuerzas sociales de la localidad, de sus
representantes, de sus recursos humanos y, en el caso particular de la salud, al
desarrollo de los sistemas locales de salud. De esta forma se establece un proceso de
reforzamiento mutuo entre la comunidad local y los proyectos de promocin de la
salud.
Estos proyectos requieren de su propia "identidad" en funcin de su apropiacin por
parte de la sociedad local y del compromiso de sta con las tareas que de ellos
dimanan. Esto significa, en esencia, tener especificidades en el marco de las
generalidades del desarrollo de este tipo de proyectos en el pas. La diversidad en la
unidad de los proyectos resume este enfoque: diversidad en trminos de problemas a
intervenir, abordajes, estrategias particulares de intervencin, recursos a emplear, etc;
unidad en cuanto al fin principal de los proyectos, base local, principios generales y
campos de accin, entre otros aspectos.
Los proyectos locales de promocin de la salud se organizan alrededor de tres
procesos claves, sobre los que existe consenso internacional y que conforman el
ncleo central de "requisitos" presentes, independientemente de sus particularidades,
en todos
los proyectos. Estos procesos son la descentralizacin, la
intersectorialidad y la participacin social de la comunidad organizada. Debe
aadirse, en nuestra opinin, un cuarto proceso clave: la integracin en las acciones
de los diferentes programas locales de salud.
6

Actualmente se desarrollan proyectos de municipios saludables en Cuba, Mxico, El Salvador, Costa Rica,
Panam, Colombia, Venezuela, Brasil, Chile y Argentina, con apoyo de la OPS/OMS. En Cuba el proyecto pionero es el
Proyecto Global de Cienfuegos (21). Estan en marcha en el pais 23 proyectos municipales de promocin de la salud,
se ha constituido la Red Nacional de Municipios por la salud (noviembre de 1994) y la Red Provincial de Pinar del Rio
(febrero de 1995).

III.3)

DESCENTRALIZACION

En las ltimas dcadas, se ha dedicado atencin especial al tema de la

descentralizacin como aspecto clave para el desarrollo de las polticas y estrategias
en salud pblica (3,4). Desde Alma Ata y la estrategia de Atencin Primaria en Salud
(APS) -aunque tambin con anterioridad- hasta nuestros das, la descentralizacin se
ha convertido en tema recurrente de debate poltico, cientfico y acadmico entre
quienes se relacionan de cualquier forma con la salud pblica, aunque parece haberse
avanzado ms en la teorizacin que en la prctica. Dado que la descentralizacin -y su
inseparable par la centralizacin- aluden a la distribucin del poder y, por lo tanto,
transcurren en la dimensin poltica de la sociedad, el tema resulta altamente
polmico, sensible y escabroso.
Descentralizar es transferir poder de un centro a instancias perifricas, es decir,
transferir capacidad de decisin sobre la utilizacin de los recursos y las prioridades
para utilizarlos. La descentralizacin es un acto de democratizacin insuficiente si no
se acompaa de una real participacin social en la toma de decisiones sobre los
recursos descentralizados. Debe diferenciarse de la desconcentracin, en que los
recursos se trasladan a las instancias perifricas pero no el poder de decisin para
utilizarlos, que se mantiene en el nivel central. Por ejemplo, la apertura de un nuevo
centro de salud en una localidad es un acto de desconcentracin de los servicios de
salud, que debe mejorar la cobertura y la accesibilidad, pero si la programacin se
realiza centralmente incluyendo la utilizacin del presupuesto, la descentralizacin no
se habr producido.
El trmino "descentralizacin" aparece con frecuencia en discursos, textos, planes y
presentaciones en congresos y reuniones internacionales, pero se oculta a la vista en
la realidad cotidiana. Por momentos se tiene la sensacin de que se acepta "de boca
para afuera", oportunistamente, como algo difcil de rechazar, pero cuya aplicacin
implica transferencias de recursos y capacidad de decisin que no siempre se est
dispuesto a ceder.
Todo acto de descentralizacin conlleva en s mismo un acto de centralizacin en el
nivel al que se transfiere el poder, lo que obliga a definir "qu, a quin, cundo y cmo"
transferir a la periferia y lo que debe permanecer en la instancia central. De todas
formas, existe consenso en que lo deseado es un "balance adecuado" -notemos la
vaguedad de la expresin- entre centralizacin y descentralizacin, reconociendo que
lograr y sostener dicho balance es tarea difcil. En el campo de la salud -y quizs en
casi todos los campos-, tanto la centralizacin excesiva que tiende a generar
burocracia, ineficiencia y esteriliza la creatividad de los niveles perifricos, como la
descentralizacin a ultranza que atomiza las acciones y favorece los desequilibrios
regionales y la inequidad en el desarrollo, son considerados fenmenos negativos.
Es imposible referirse a la descentralizacin del sistema de salud sin enmarcar dicho
proceso en la sociedad como un todo, vinculado a los procesos de democratizacin y
participacin popular en el poder, lo que implica abordar la descentralizacin del
Estado y su expresin en al menos dos dimensiones, la territorial y la institucional.

III.4)

INTERSECTORIALIDAD

La intersectorialidad responde a la naturaleza integral de los problemas de salud y

por tanto a la necesidad de actuar desde diferentes sectores sociales para resolverlos
(23,24). En el caso de la promocin de la salud, que pretende modificar las races
mismas de los problemas a travs de actuar positivamente sobre las condiciones de
vida de sus diferentes grupos de poblacin y los estilos de vida de los individuos, la
intersectorialidad es imprescindible para la movilizacin de voluntades, la definicin de
soluciones y la realizacin de las acciones. Es por la necesidad de la accin
intersectorial para la promocin de la salud, que resulta vital la conduccin y
coordinacin de los proyectos por los gobiernos locales ms que por el sector salud.
Los gobiernos locales representan los intereses de todos los sectores y actores de la
sociedad local, con los que dialogan e interactan permanentemente y detentan una
alta capacidad de convocatoria sobre ellos. En estas circunstancias, el sector salud
recibe un rol indelegable y estratgico para estos proyectos: el de asesorar
tcnicamente al gobierno para el desarrollo de la promocin de la salud.
El saber cientfico en el campo de la salud pblica es una responsabilidad delegada en
gran medida a este sector, no as la solucin de los problemas en este campo,
cuestin que supera sus posibilidades. Si bien la atencin mdica y en parte la
prevencin de algunas enfermedades -por ejemplo la inmunizacin-, son tareas que
son cumplidas, en buena medida, sectorialmente, en el caso de la promocin las
acciones casi en su totalidad escapan a la autosuficiencia de los servicios de salud. En
este asunto ha existido y an existe cierta confusin en algunas instancias de la
sociedad, la opinin pblica, los profesionales de los servicios de salud y an en los
medios acadmicos, atribuyndose a los servicios de salud la responsabilidad y
capacidad de conducir las acciones de promocin de la salud, que en esencia implican
modificaciones de las condiciones de vida. Es as que la demanda concertada en foros
y documentos internacionales en el sentido de que el sector de la salud lideree los
procesos de promocin de salud no significa que este sector "realiza" la promocin de
la salud. Estas precisiones resultan relevantes para emprender procesos de apoyo y
cooperacin con el desarrollo de los proyectos locales, en funcin de configurar la
conduccin y coordinacin local de los mismos.
La accin intersectorial requiere de concertacin entre sectores sociales, cada uno de
ellos con una cuota de poder en la sociedad. Por tanto, la realizacin de las
intervenciones intersectoriales locales inherentes a la promocin de la salud, demanda
del anlisis de la capacidad de decisin sobre recursos y su movilizacin que tienen
distintos actores sociales presentes en el escenario local, especialmente aquellos
vinculados a los problemas que pretendemos intervenir con acciones de promocin. Se
incluyen sectores y actores diversos con diferente grado de descentralizacin,
pertenencia institucional y representatividad de la comunidad. El estudio de las
relaciones locales de poder en un marco de planificacin estratgica, que identifique
aliados y oponentes para la realizacin de las intervenciones de promocin de la
salud, es una necesidad tanto para el diseo de las intervenciones como para su
viabilidad.

III.5)

PARTICIPACION COMUNITARIA

La participacin comunitaria es otra de las esencias de los proyectos locales de

promocin de la salud (3,4,25). Los argumentos en este sentido son bien conocidos y
estn recogidos en documentos y publicaciones. En sustancia la promocin de la salud
alude a la vida misma de la gente y por tanto es un asunto que a la gente hay que
entregar. El llamado "empowerment" -o como se ha traducido insuficientemente
"empoderamiento"-, representa el proceso central de lo que se espera en trminos de
participacin en los proyectos de promocin de la salud (25). Las transformaciones de
las condiciones de vida que son centrales a las intervenciones de promocin de la
salud son impensables sin la participacin popular, especialmente en pases
subdesarrollados. Esto implica por supuesto la manida sentencia de que la poblacin
sea verdadero sujeto de las acciones de salud y no slo su objeto pasivo. Los
proyectos locales de promocin de la salud, deben involucrar a la comunidad desde el
inicio, desde la identificacin de los problemas a intervenir, hasta la evaluacin de las
intervenciones. El sector salud vuelve a ser el experto en el asunto, el actor social con
los conocimientos cientficos necesarios para asesorar a la sociedad local en la
identificacin y solucin de los problemas, no el protagonista del proyecto.
III.6)

INTEGRACION PROGRAMATICA

La integracin programtica de las acciones de salud en el marco de la reorientacin

de los servicios, si bien deseable en todas las circunstancias, resulta fundamental si
de promocin de la salud se trata. No es difcil en nuestras realidades encontrar
programas verticales dirigidos desde niveles centrales actuando descoordinadamente
PROMOCION DE LA SALUD.
ESTRATEGIAS (OPS)

AREAS DE ACCION (OPS)

COMPONENTES

PROCESOS
CLAVES

-Polticas pblicas
saludables
-Comunicacin social
-Capacitacin
-Informacin
-Investigacin
-Participacin social
-Accin intersectorial
-Movilizacin de recursos
-Asesora tcnica

-Los ambientes
-Los comportamientos y
estilos de vida
-Los servicios de salud

-Poltico
-Tcnico
-Ciudadano

-Descentralizacin
-Intersectorialidad
-Participacin
comunitaria
-Integracin
programtica

en la misma poblacin local. Independientemente del despilfarro de recursos que esto

entraa y del choque de acciones que se produce con la consiguiente repercusin en
la calidad de las atenciones, incluyendo la "cosificacin" de las personas que reciben
las acciones de intervencin programtica, la no integracin programtica a nivel local
entorpece, si no impide definitivamente, el abordaje de los problemas de salud desde
la perspectiva integral inherente a la promocin de la salud. De ah que los proyectos
de promocin de salud deben incluir estrategias de integracin local de los programas
de salud.

El hecho de que el sector salud recibe el encargo de la sociedad para liderear la

promocin de la salud, resulta un argumento adicional a favor de la necesidad de la
integracin de los programas de salud pblica que desarrolla este sector a nivel local.
IV)

COMENTARIOS FINALES

En resumen, los proyectos de municipios saludables resultan la expresin ms

concreta de los desarrollos tericos de la promocin de la salud y aportan el escenario
ideal para desarrollar las polticas y estrategias de salud pblica, en especial su
componente de promocin de la salud. En el cuadro se presenta un grupo de
elementos importantes relacionados con los proyectos locales de promocin de la
salud.
Las estrategias de desarrollo de la promocin de la salud debern basarse, en cada
pas, en las realidades polticas, econmicas, culturales, cientficas y sociales en
general. Se concibe un grupo de acciones de carcter nacional que deben crear el
marco de definiciones polticas para el desarrollo de la promocin, as como las
estrategias a seguir en cada pas. El desarrollo de proyectos locales de promocin de
la salud representados en los proyectos de municipios saludables, municipios por la
salud, ciudades saludables, comunidades saludables y otros, debern constituir una
de las piezas claves, si no "la" pieza clave de estas estrategias nacionales.
V)

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Carta de Ottawa para la Promocin de la Salud. Conferencia Internacional sobre

Promocin de la Salud. Ottawa, 1986.
2. Promocin de la Salud y Equidad. Declaracin de la Conferencia Internacional de
Promocin de la Salud. Santaf de Bogot, noviembre de 1992.
3. Estrategia Mundial de Salud Para Todos en el ao 2000. Serie Salud Para Todos.
No. 3. OMS, Ginebra, 1981.
4. Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. OPS. Washington
D.C, 1989.
5. El Movimiento de Municipios Saludables en Amrica. OPS/OMS, HPP/HPS/94.31.
Washington D.C, 1992.
6. Lalonde M. A New Perspective on the Health of Canadians. Ottawa, Health and
Welfare Canada, 1974.
7. Rose G. Individuos enfermos y poblaciones enfermas. Bol. epidemiolgico de la
OPS, 6(3), 1985.
8. Restrepo H. La Promocin de la Salud en las Amricas. OPS/OMS, Washington
D.C. 1992.
9. NCH Stott et al. The limits to health promotion. BMJ, vol 309, 1994.
10. Alan Dever G.E. Epidemiologa y Administracin de Servicios de Salud. OPS/OMS,
1991.
11. Robertson A; Meredith M. New Health Promotion Movement: A critical Examination.
Health Education Quaterly, 21(3), 1994.

12. Llanos G; Nichols E; Restrepo H. Promocin de la salud y prevencin y control de

las afecciones no transmisibles. OPS/OMS. Washington D.C, 1992.
13. Rojas Ochoa F; Lpez Pardo C; Silva LC. Indicadores de salud y bienestar en
municipios saludables. OPS/OMS. HPP/HPS/94.30. Washington D.C, 1994.
14. Rojas Ochoa F. Algunos conceptos y prcticas sobre salud pblica, promocin de
salud y educacin para la salud. Grupo Interdisciplinario de Estudios en Salud. La
Habana, 1993.
15. Castellanos P.L. Sistemas Nacionales de Vigilancia de la Situacin de Salud segn
Condiciones de Vida. y el Impacto de las Acciones de Salud y Bienestar. OPS/OMS,
Washington D.C, 1991.
16. Alderegua J. Hacia un enfoque sociohiginico integral del estado de salud de la
poblacin. Revista Finlay 2(3), 1988.
17. A Framework for Assesing the Effectiveness of Disease and Injury Prevention.
CDC/MMWR. 41(RR-3), march 1992.
18. Alonzo A. Health Behavior: Issues, Contradictions and Dilemas. Soc. Sci. Med,
37(8), 1019-1034, 1993.
19. Lpez Pardo C. Inequidades Econmicas, Sociales y de Salud en Amrica Latina y
El Caribe; Situacin al Comienzo de los 90. Representacin OPS/OMS en Cuba.
Habana, 1994.
20. Bergonzoli G; Victoria D. Rectora y Vigilancia de la Salud. OPS/OMS. San Jos,
1994.
21. Espinosa, A; Orduez, P. El proyecto Global de Cienfuegos. Nuevas perspectivas
para la salud de los cienfuegueros. Revista Finlay, 5(4), 1991.
22. Winkleby M. The future of Community-Based Cardiovascular Disease Intervention
Studies. American Journal of Public Health. 84(9), 1994.
23. Surez J. Proposicin de un Modelo para el Estudio y Desarrollo de la Accin
Intersectorial en Salud. Educacin Mdica y Salud. Vol 27, No. 1, 1993.
24. Surez J. Contribucin al Marco Terico para el Desarrollo de la Accin
Intersectorial en Salud. Educacin Mdica y Salud. Vol 26, No. 2, 1992.
25. Hawe. P. Capturing the meaning of "community" in community intervention
evaluation: some contributions from community psycology. Health Promotion
International, 9(3), 1994.