Autismo - Cap 1

Captulo 1- Autismo: Histria e Definio Atual
Captulo 1- Autismo: Histria e Definio

Atual
Caros alunos,
Neste captulo teremos a oportunidade de estudar e discutir um pouco sobre a histria do
autismo, as mudanas na definio do transtorno ao longo dos anos, o aumento no nmero
de casos na populao, a definio atual e os aspectos fundamentais para o diagnstico.
Veremos que a definio de autismo mudou muito ao longo dos anos e que atualmente
considera-se como autismo um grupo de transtornos que afetam o desenvolvimento
infantil, tambm chamados de Transtornos do Espectro Autstico, e que dentro desse
grupo h transtornos que so distintos (como por exemplo a Sndrome de Asperger e o
autismo atpico), mas que apresentam uma sintomatologia em comum. Os temas a serem
abordados nesse captulo sero um primeiro passo para favorecer uma compreenso mais
ampla a respeito do autismo infantil.
Aproveitamos a oportunidade para dar boas vindas a todos e desejar timos estudos!
ndice
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Autismo e sndrome de Asperger: uma viso geral

Os Enfoques Cognitivista e Desenvolvimentista no Autismo
Autismo - DSM-IV
Autismo - CID-10
Programa desvenda os mitos sobre o autismo
Atividade Prtica
Estudo de Caso
Estudo Dirigido
Autismo
Prof. Mariana Viana Gonzaga - CRP 04/34061
Ciclo CEAP Centro de Estudos Avanados de Psicologia
1. Autismo e Sndrome de Aperger: Uma

viso geral
Ami Klin
RESUMO
Autismo e sndrome de Asperger so entidades diagnsticas em uma famlia de transtornos
de neurodesenvolvimento nos quais ocorre uma ruptura nos processos fundamentais de
socializao, comunicao e aprendizado. Esses transtornos so coletivamente conhecidos
como transtornos invasivos de desenvolvimento. Esse grupo de condies est entre os
transtornos de desenvolvimento mais comuns, afetando aproximadamente 1 em cada 200
indivduos. Eles esto tambm entre os com maior carga gentica entre os transtornos de
desenvolvimento, com riscos de recorrncia entre familiares da ordem de 2 a 15% se for
adotada uma definio mais ampla de critrio diagnstico. Seu incio precoce, perfil
sintomtico e cronicidade envolvem mecanismos biolgicos fundamentais relacionados
adaptao social. Avanos em sua compreenso esto conduzindo a uma nova perspectiva
da neurocincia ao estudar os processos tpicos de socializao e das interrupes
especficas deles advindas. Esses processos podem levar emergncia de fentipos
altamente heterogneos associados ao autismo, o paradigmtico transtorno invasivo de
desenvolvimento e suas variantes. Esta reviso foca o histrico, a nosologia e as
caractersticas clnicas e associadas aos dois transtornos invasivos de desenvolvimento mais
conhecidos o autismo e a sndrome de Asperger.
Descritores: Autismo/terapia; Sndrome de Asperger/terapia; Psicofarmacologia/efeito de
drogas; Desenvolvimento infantil/efeito de drogas; Gerenciamento da doena
Introduo
O Autismo e a sndrome de Asperger so os mais conhecidos entre os transtornos invasivos
do desenvolvimento (TID), uma famlia de condies marcada pelo incio precoce de atrasos
e desvios no desenvolvimento das habilidades sociais, comunicativas e demais habilidades.
Na quarta edio revisada do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais
Autismo
(DSM-IV-TR), a categoria TID inclui condies que esto invariavelmente associadas ao

retardo mental (sndrome de Rett e transtorno desintegrativo da infncia), condies que
podem ou no estar associados ao retardo mental (autismo e TID sem outra especificao
ou TID-SOE) e uma condio que tipicamente associada inteligncia normal (sndrome de
Asperger). Os TIDs esto entre os transtornos de desenvolvimento mais comuns. Referem-se
a uma famlia de condies caracterizadas por uma grande variabilidade de apresentaes
clnicas. Podem variar tanto em relao ao perfil da sintomatologia quanto ao grau de
acometimento, mas so agrupados por apresentarem em comum uma interrupo precoce
dos processos de sociabilizao. So, por natureza, transtornos do neurodesenvolvimento
que acometem mecanismos cerebrais de sociabilidade bsicos e precoces.
Consequentemente, ocorre uma interrupo dos processos normais de desenvolvimento
social, cognitivo e da comunicao. A conscincia de que as manifestaes comportamentais
so heterogneas e de que h diferentes graus de acometimento, e provavelmente
mltiplos fatores etiolgicos, deram origem ao termo transtornos do espectro do autismo
que, como o termo TID, refere-se a vrias condies distintas (autismo, sndrome de
Asperger e TID-SOE), mas que, ao contrrio do termo TID, refere-se a uma possvel natureza
dimensional que interconecta diversas condies mais do que a fronteiras claramente
definidas em torno de rtulos diagnsticos. Este conceito de natureza dimensional apoia-se
no fato de que o autismo e transtornos relacionados so os transtornos do desenvolvimento
mais fortemente associados a fatores genticos, e no fato de que podem ser encontradas
vulnerabilidade e rigidez social em familiares desses pacientes, mesmo que esses familiares
no preencham critrios para um diagnstico clnico. Refere-se, muitas vezes, a esses
familiares como portadores do "fentipo mais amplo de autismo". 1-2
Esta reviso foca o paradigma dos TID (o autismo), bem como uma variante prxima (a
sndrome de Asperger). Enquanto a validade do diagnstico de autismo inquestionvel, o
status de validade da sndrome de Asperger (SA) ainda controverso, mesmo 12 anos aps
sua formalizao no DSM-IV. A controvrsia relacionada principalmente ao fato deste
diagnstico ser confundido com o de autismo no acompanhado de retardo mental, ou
autismo com "alto grau de funcionamento" (AAGF). Ns iremos enfatizar a descrio de
casos prototpicos dessas condies. No entanto, as discusses cientficas atuais nessa rea
tendem a focar sua ateno nos potenciais mediadores da expresso clnica da sndrome (i.e.
fatores preditores de diferentes apresentaes fenotpicas) e no nas questes do
diagnstico diferencial (i.e. na questo se o AAGF e SA so a mesma entidade diagnstica ou
no). Uma boa dose de confuso ainda cerca o uso do termo sndrome de Asperger ou
transtorno de Asperger, sendo que no h quase nenhum consenso entre a comunidade de
pesquisadores clnicos.3 A nfase desta reviso no est nas pesquisas voltadas a uma ou
outra forma especfica de separar SA e AAGF. Ao contrrio, enfatiza as necessidades e os
desafios tpicos enfrentados pelos indivduos com essas condies, independentemente do
rtulo especfico a eles atribudo.
Autismo
O autismo, tambm conhecido como transtorno autistico, autismo da infncia, autismo
infantil e autismo infantil precoce, o TID mais conhecido. Nessa condio, existe um
marcado e permanente prejuzo na interao social, alteraes da comunicao e padres
limitados ou estereotipados de comportamentos e interesses. As anormalidades no
Autismo
funcionamento em cada uma dessas reas devem estar presentes em torno dos trs anos de
idade. Aproximadamente 60 a 70% dos indivduos com autismo funcionam na faixa do
retardo mental, ainda que esse percentual esteja encolhendo em estudos mais recentes.
Essa mudana provavelmente reflete uma maior percepo sobre as manifestaes do
autismo com alto grau de funcionamento, o que, por sua vez, parece conduzir a que um
maior nmero de indivduos seja diagnosticado com essa condio.4
1. Histrico e nosologia
Em 1943, Leo Kanner descreveu, pela primeira vez, 11 casos do que denominou distrbios
autsticos do contato afetivo.5 Nesses 11 primeiros casos, havia uma "incapacidade de
relacionar-se" de formas usuais com as pessoas desde o incio da vida. Kanner tambm
observou respostas incomuns ao ambiente, que incluam maneirismos motores
estereotipados, resistncia mudana ou insistncia na monotonia, bem como aspectos
no-usuais das habilidades de comunicao da criana, tais como a inverso dos pronomes e
a tendncia ao eco na linguagem (ecolalia). Kanner foi cuidadoso ao fornecer um contexto
de desenvolvimento para suas observaes. Ele enfatizou a predominncia dos dficits de
relacionamento social, assim como dos comportamentos incomuns na definio da
condio. Durante os anos 50 e 60 do sculo passado, houve muita confuso sobre a
natureza do autismo e sua etiologia, e a crena mais comum era a de que o autismo era
causado por pais no emocionalmente responsivos a seus filhos (a hiptese da "me
geladeira"). Na maior parte do mundo, tais noes foram abandonadas, ainda que possam
ser encontradas em partes da Europa e da Amrica Latina. No incio dos anos 60, um
crescente corpo de evidncias comeou a acumular-se, sugerindo que o autismo era um
transtorno cerebral presente desde a infncia e encontrado em todos os pases e grupos
socioeconmicos e tnico-raciais investigados. Um marco na classificao desse transtorno
ocorreu em 1978, quando Michael Rutter props uma definio do autismo com base em
quatro critrios:
1) atraso e desvio sociais no s como funo de retardo mental;
2) problemas de comunicao, novamente, no s em funo de retardo mental associado;
3) comportamentos incomuns, tais como movimentos estereotipados e maneirismos; e
4) incio antes dos 30 meses de idade.
Autismo
A definio de Rutter e o crescente corpo de trabalhos sobre o autismo influenciaram a

definio desta condio no DSM-III, em 1980, quando o autismo pela primeira vez foi
reconhecido e colocado em uma nova classe de transtornos, a saber: os transtornos
invasivos do desenvolvimento (TIDs). O termo TID foi escolhido para refletir o fato de que
mltiplas reas de funcionamento so afetadas no autismo e nas condies a ele
relacionadas. Na poca do DSM-III-R, o termo TID ganhou razes, levando sua adoo
tambm na dcima reviso da Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas
Relacionados Sade (CID-10). Para o DSM-IV, os novos critrios potenciais para o autismo,
bem como as vrias condies candidatas a serem includas na categoria TID, foram
avaliados em um estudo internacional, multicntrico, que incluiu mais de 1.000 casos
avaliados por mais de 100 avaliadores clnicos.7 Os sistemas de classificao do DSM-IV e da
CID-10 foram tornados equivalentes para evitar uma possvel confuso entre pesquisadores
clnicos que trabalham em diferentes partes do mundo guiados por um ou por outro sistema
nosolgico. A definio dos critrios foi decidida com base em dados empricos revelados em
trabalho de campo. A confiabilidade entre os avaliadores foi medida para o autismo e
condies relacionadas, indicando, em geral, um acordo de bom a timo, principalmente
entre os clnicos experientes. O DSM-IV-TR vem acompanhado de textos atualizados sobre
autismo, sndrome de Asperger e outros TIDs, mas os critrios diagnsticos permanecem os
mesmos que os do DSM-IV.
2. Epidemiologia
O primeiro estudo epidemiolgico sobre o autismo foi realizado por Victor Lotter, em 1966.
Nesse estudo, ele relatou um ndice de prevalncia de 4,5 em 10.000 crianas em toda a
populao de crianas de 8 a 10 anos de Middlesex, um condado ao noroeste de Londres.
Desde ento, mais de 20 estudos epidemiolgicos foram relatados na literatura e milhes de
crianas foram pesquisadas pelo mundo todo. Os ndices de prevalncia resultantes,
particularmente nos estudos mais recentes, apontam para um ndice conservador de um
indivduo com autismo (prototpico) em cada 1.000 nascimentos; cerca de mais quatro
indivduos com transtorno do espectro do autismo (e.g., sndrome de Asperger, TID-SOE) a
cada 1.000 nascimentos; e ndices muito menores para a sndrome de Rett e menores ainda
para o transtorno desintegrativo infantil. As possveis razes para o grande aumento na
prevalncia estimada do autismo e das condies relacionadas so:
1) a adoo de definies mais amplas de autismo (como resultado do reconhecimento do
autismo como um espectro de condies);
2) maior conscientizao entre os clnicos e na comunidade mais ampla sobre as diferentes
manifestaes de autismo (e.g., graas cobertura mais frequente da mdia);
3) melhor deteco de casos sem retardo mental (e.g., maior conscientizao sobre o AAGF
e a SA);
Autismo
4) o incentivo para que se determine um diagnstico devido a elegibilidade para os servios

proporcionada por esse diagnstico (e.g., nos EUA, como resultado das alteraes na lei
sobre educao especial);
5) a compreenso de que a identificao precoce (e a interveno) maximizam um desfecho
positivo (estimulando assim o diagnstico de crianas jovens e encorajando a comunidade a
no "perder" uma criana com autismo, que de outra forma no poderia obter os servios
necessrios); e
6) a investigao com base populacional (que expandiu amostras clnicas referidas por meio
do sistemtico "pente-fino" na comunidade em geral procura de crianas com autismo que
de outra forma poderiam no ser identificadas). importante enfatizar que o aumento nos
ndices de prevalncia do autismo significa que mais indivduos so identificados como tendo
esta ou outras condies similares. Isso no significa que a incidncia geral do autismo esteja
aumentando. A crena de aumento na incidncia levou idia que estava ocorrendo uma
"epidemia" de autismo (i.e. que o nmero de indivduos com autismo estava crescendo em
nmeros alarmantes). At hoje, no existem evidncias convincentes de que isso seja
verdadeiro e os riscos ambientais potenciais que hipoteticamente seriam "ativadores" de tal
epidemia (e.g., programas de vacinao) no receberam nenhuma validao emprica em
vrios estudos em grande escala realizados na Escandinvia, no Japo e nos EUA, entre
outros.
Infelizmente, ainda prevalente a crena entre algumas pessoas de que a vacinao (e.g., a
vacina trplice viral ou sarampo/caxumba/rubola), ou os conservantes utilizados em
programas de imunizao (e.g., timerosol), possam causar autismo. Essa crena levou muitos
pais a retirar seus filhos dos programas de imunizao. Como resultado disso, acumulam-se
dados no Reino Unido e nos EUA sugerindo a perigosa reapario dessas doenas graves,
particularmente o sarampo, que pode levar ao retardo mental ou at morte.
Um achado interessante envolvendo tanto as amostras clnicas quanto as epidemiolgicas
foi o de que h uma maior incidncia de autismo em meninos do que em meninas, com
propores mdias relatadas de cerca de 3,5 a 4,0 meninos para cada menina. Essa
proporo varia, no entanto, em funo do grau de funcionamento intelectual. Alguns
estudos relataram propores de at 6,0 ou mais homens para cada mulher, em indivduos
com autismo sem retardo mental, ao passo que as propores entre os que tinham retardo
mental de moderado a grave eram de 1,5 para 1. Ainda no est claro porque as mulheres
tm uma menor representao na faixa sem retardo mental. Uma possibilidade de que os
homens possuam um limiar mais baixo para disfuno cerebral do que as mulheres, ou, ao
contrrio, de que um prejuzo cerebral mais grave poderia ser necessrio para causar
autismo em uma menina. De acordo com essa hiptese, quando uma pessoa com autismo
for uma menina, ela teria maior probabilidade de apresentar prejuzo cognitivo grave. Vrias
outras hipteses foram propostas, incluindo a possibilidade de que o autismo seja uma
condio gentica ligada ao cromossomo X (dessa forma, tornando os homens mais
vulnerveis), mas atualmente os dados ainda so limitados para possibilitar quaisquer
concluses.
Autismo
3. Diagnstico e caractersticas clnicas
Um diagnstico de transtorno autstico requer pelo menos seis critrios comportamentais,

um de cada um dos trs agrupamentos de distrbios na interao social, comunicao e
padres restritos de comportamento e interesses. H quatro critrios de definio no grupo
"Prejuzo qualitativo nas interaes sociais", incluindo prejuzo marcado no uso de formas
no-verbais de comunicao e interao social; no desenvolvimento de relacionamentos
com colegas; ausncia de comportamentos que indiquem compartilhamento de experincias
e de comunicao (e.g., habilidades de "ateno conjunta" - mostrando, trazendo ou
apontando objetos de interesse para outras pessoas); e falta de reciprocidade social ou
emocional. Quatro critrios definidores de "Prejuzo qualitativo na comunicao" incluem
atrasos no desenvolvimento da linguagem verbal, no acompanhados por uma tentativa de
compensao por meio de modos alternativos de comunicao, tais como gesticulao em
indivduos no-verbais; prejuzo na capacidade de iniciar ou manter uma conversao com
os demais (em indivduos que falam); uso estereotipado e repetitivo da linguagem; e falta de
brincadeiras de faz-de-conta ou de imitao social (em maior grau do que seria esperado
para o nvel cognitivo geral daquela criana). Quatro critrios no grupo "Padres restritivos
repetitivos e estereotipados de comportamento, interesses e atividades" incluem
preocupaes abrangentes, intensas e rgidas com padres estereotipados e restritos de
interesse; adeso inflexvel a rotinas ou rituais no-funcionais especficos; maneirismos
estereotipados e repetitivos (tais como abanar a mo ou o dedo, balanar todo o corpo); e
preocupao persistente com partes de objetos (e.g., a textura de um brinquedo, as rodas
de um carro em miniatura). Como foi dito, o diagnstico de um transtorno autstico tambm
requer desenvolvimento anormal em pelo menos um dos seguintes aspectos: social,
linguagem, comunicao ou brincadeiras simblicas/imaginativas, nos trs primeiros anos de
vida. E se a criana preenche os critrios da sndrome de Rett ou de transtorno
desintegrativo infantil, esses transtornos tm precedncia sobre o autismo.
H uma variao notvel na expresso de sintomas no autismo. As crianas com
funcionamento mais baixo so caracteristicamente mudas por completo ou em grande
parte, isoladas da interao social e com realizao de poucas incurses sociais. No prximo
nvel, as crianas podem aceitar a interao social passivamente, mas no a procuram. Nesse
nvel, pode-se observar alguma linguagem espontnea. Entre as que possuem grau mais alto
Autismo
de funcionamento e so um pouco mais velhas, seu estilo de vida social diferente, no

sentido que elas podem interessar-se pela interao social, mas no podem inici-la ou
mant-la de forma tpica. O estilo social de tais indivduos foi denominado "ativo, mas
estranho", no sentido de que eles geralmente tm dificuldade de regular a interao social
aps essa ter comeado. As caractersticas comportamentais do autismo se alteram durante
o curso do desenvolvimento. H um considervel potencial para diagnsticos equivocados,
especialmente nos extremos dos nveis de funcionamento intelectual. A avaliao da criana
com autismo deve incluir um histrico detalhado, avaliaes de desenvolvimento,
psicolgicas e de comunicao abrangentes e a gradao das habilidades adaptativas (i.e.
habilidades espontneas e consistentemente realizadas para atender s exigncias da vida
diria). Um exame adicional pode ser necessrio para excluir prejuzo auditivo, assim como
dficits ou anormalidades motoras e sensoriais evidentes ou sutis. O exame clnico deve
excluir convulses e esclerose tuberosa (ver abaixo nas condies clnicas associadas), e a
pesquisa gentica deve excluir a sndrome do cromossomo X frgil.
1) Idade de incio
O incio do autismo sempre antes dos trs anos de idade. Os pais normalmente comeam a
se preocupar entre os 12 e os 18 meses, na medida em que a linguagem no se desenvolve.
Ainda que os pais possam estar preocupados pelo fato de que a criana no escuta (devido
falta de resposta s abordagens verbais), normalmente eles podem observar que a criana
responde de forma dramtica aos sons de objetos inanimados (e.g., um aspirador de p,
doces sendo desembrulhados); ocasionalmente, os pais relatam retrospectivamente que a
criana era "demasiadamente boa", tinha poucas exigncias e tinha pouco interesse na
interao social. Isso contrasta claramente com as crianas com desenvolvimento normal,
para as quais a voz e a face humanas e a interao social esto entre as caractersticas mais
interessantes e evidentes do mundo. Ocasionalmente, os pais relatam que a criana parecia
desenvolver alguma linguagem e, ento, a fala permaneceu no mesmo patamar ou perdeuse; tal histrico relatado em cerca de 20 a 25% dos casos. Quase sempre os pais relatam
terem ficado preocupados ao redor de dois anos e inevitavelmente em torno dos trs anos.
Com a maior conscientizao sobre o autismo e seus sinais precoces (e.g., falta de contato
visual, de apontar, dar ou demonstrar comportamentos ou alegria social compartilhadas),
um nmero crescente de pais tem se preocupado quando se aproxima o primeiro ano de
vida da criana. Claramente, esta sensibilidade aos atrasos e desvios no desenvolvimento
social maior em famlias em que um irmo mais velho j tenha sido diagnosticado com
autismo. Ocasionalmente, os pais de crianas autistas com alto grau de funcionamento
podem se preocupar menos no primeiro ou no segundo ano de vida, especialmente se a fala
e a linguagem estiverem surgindo, mas mesmo nesses casos os pais ficam preocupados
antes dos trs anos de vida, na medida em que os graves dficits na interao social se
tornam mais aparentes em outras situaes alm do contato prximo com os pais (e.g., em
lugares pblicos, na interao com colegas da mesma idade ou com familiares).
2) Prejuzos qualitativos na interao social
Crianas com desenvolvimento normal possuem um marcado interesse na interao social e
no ambiente social a partir do nascimento. Mecanismos bsicos da socializao, tais como
ateno seletiva para faces sorridentes ou vozes agudas e brincadeiras, levam as crianas a
Autismo
procurar os cuidadores. A coreografia social mutuamente reforadora entre a criana e o

cuidador inicia o desenvolvimento das habilidades sociais cognitivas, de comunicao e
simblicas. Em bebs e crianas jovens com autismo, a face humana possui pouco interesse;
observam-se distrbios no desenvolvimento da ateno conjunta, apego e outros aspectos
da interao social. Por exemplo, a criana pode no se engajar nos jogos habituais de
imitao da infncia (e.g., esconde-esconde), pode gastar um tempo descomedido
explorando o ambiente inanimado quando estimulada pela fala incidental produzida pelos
demais em sua proximidade. As habilidades ldicas, alm da explorao sensorial dos
brinquedos, podem estar completamente ausentes. Esses dficits so extremamente
caractersticos e no se devem somente ao atraso do desenvolvimento.
O interesse social pode aumentar com o passar do tempo. H, em geral, uma progresso no
desenvolvimento: indivduos mais jovens e com maior comprometimento podem ser
distantes ou arredios interao, ao passo que indivduos um pouco mais velhos ou mais
avanados podem ter mais disposio de aceitar passivamente a interao, mas no a
buscam ativamente. Entre pessoas com autismo, mais capazes funcionalmente, existe com
frequncia interesse social, mas elas tm dificuldade em administrar as complexidades da
interao social; isto frequentemente leva ao surgimento de um estilo social no usual ou
excntrico.
3) Prejuzo qualitativo na comunicao verbal e no-verbal e nas brincadeiras
De 20 a 30% dos indivduos com autismo nunca falam. Esse percentual consideravelmente
menor do que era h cerca de 10 a 15 anos, graas, em grande parte, interveno precoce
e intensiva. Retardos na aquisio da linguagem so as reclamaes mais frequentes dos
pais. Os padres usuais de aquisio da linguagem (e.g., brincar com os sons e balbuciar)
podem estar ausentes ou ser raros. Bebs e crianas jovens com autismo podem guiar a mo
dos pais para obter um objeto desejado, sem fazer contato visual (i.e. como se ela estivesse
obtendo o objeto pela mo e no pela pessoa). Ao contrrio da criana com transtorno de
desenvolvimento da linguagem, no h motivao aparente em estabelecer comunicao ou
tentar comunicar-se por meios no verbais.
Quando os indivduos com autismo chegam a falar, sua linguagem notvel de vrias
formas. Eles podem repetir o que lhes dito (ecolalia imediata) ou o que escutam em seu
ambiente, como a TV (ecolalia tardia). A linguagem tende a ser menos flexvel, de forma que,
por exemplo, no existe uma avaliao de que a mudana de perspectiva ou com quem se
fala necessite de uma mudana de pronome; isso leva inverso pronominal. A linguagem
pode ser no recproca em sua natureza, e.g., a criana produz uma linguagem sem inteno
de comunicao. Mesmo que a sintaxe e a morfologia da linguagem estejam relativamente
preservadas, o vocabulrio e as habilidades semnticas podem ter um desenvolvimento
lento e aspectos dos usos sociais da linguagem (pragmtica) so particularmente difceis
para os indivduos com autismo. Portanto, o humor e o sarcasmo podem ser uma fonte de
confuso, na medida em que a pessoa com autismo pode no conseguir apreciar a inteno
de comunicao do falante, resultando em uma interpretao completamente literal da
declarao. Em geral, a entonao de voz apagada ou montona e os demais aspectos
comunicativos da voz (e.g., nfase, altura, volume, e ritmo ou expresses) so
idiossincrticos e pobremente modulados.
Autismo
Os dficits no brincar podem incluir a falha no desenvolvimento de padres usuais de

desempenho de papis, ou brincadeiras de faz-de-conta, simblicas ou imaginativas. A
criana autstica pode explorar os aspectos no-funcionais dos brinquedos (e.g., gosto ou
cheiro) ou usar partes dos brinquedos para a auto estimulao (girar os pneus de um
caminho de brinquedo).
4) Repertrio notavelmente restrito de atividades e interesses
Crianas com autismo frequentemente possuem dificuldade em tolerar alteraes e
variaes na rotina. Por exemplo, uma tentativa de alterar a sequncia de alguma atividade
pode deparar-se com terrvel sofrimento por parte da criana. Os pais podem relatar que a
criana insiste em que eles participem das atividades de formas muito especficas. As
alteraes na rotina ou no ambiente podem evocar grande oposio ou contrariedade. A
criana pode desenvolver um interesse em uma atividade repetitiva, e.g., colecionar cordes
e utiliz-los para auto estimulao, memorizar nmeros, repetir certas palavras ou
expresses. Em crianas mais jovens, as vinculaes aos objetos, quando ocorrem, diferem
dos objetos transicionais habituais, no sentido de que os objetos escolhidos tendem a ser
rgidos e no fofos e geralmente a classe do objeto, mais do que o objeto especfico, que
importante, e.g., a criana pode insistir em carregar algum tipo de revista com ela para todos
os lugares. Movimentos estereotipados podem incluir andar na ponta dos ps, estalar os
dedos, balanar o corpo e outros maneirismos; esses movimentos so realizados como uma
fonte de prazer ou forma de se auto acalmar e podem, s vezes, ser exacerbados por
situaes de estresse. A criana pode preocupar-se com objetos que giram, e.g., ela pode
gastar longos perodos de tempo olhando um ventilador de teto girando.
5) Caractersticas associadas
Como observamos anteriormente, 60 a 70% dos indivduos com autismo possuem retardo
mental e cerca de metade deles enquadra-se na faixa de retardo mental leve e os demais na
faixa de retardo mental de moderado a profundo. Est bem estabelecido que o retardo
mental no simplesmente consequncia de negativismo ou da falta de motivao. O perfil
tpico nos testes psicolgicos marcado por dficits significativos de raciocnio abstrato,
formao de conceitos verbais e habilidades de integrao, e nas tarefas que requerem um
certo grau de raciocnio verbal e compreenso social.14 Portanto, nas escalas do Wechsler,
por exemplo, os pontos fracos so notados frequentemente nos subtestes de Similaridades
e Compreenso. Por outro lado, os pontos relativamente fortes so geralmente observados
nas reas de aprendizado mecnico e habilidades de memria e soluo de problemas visuoespaciais, particularmente se a tarefa puder ser completada "passo a passo", i.e. sem a
criana ter que inferir o contexto ou a "Gestalt" da tarefa. Portanto, o desempenho nos
subtestes Desenho de Blocos e Lembrana de Nmeros das escalas do Wechsler usualmente
correspondem aos melhores desempenhos obtidos. A preferncia tpica por raciocnios
repetitivos e sequncias, mais do que por tarefas de raciocnio e integrao, normalmente
implicam que os indivduos com autismo exibem um estilo muito fragmentado de
aprendizado, no completando diferentes partes de uma tarefa, comunicao ou situaes
em conjuntos coerentes (como se fossem incapazes de ver "o bosque a partir das
rvores").15 Dada a ubiquidade dos dficits verbais no autismo, o desempenho nas escalas
de Wechsler geralmente caracterizado pelo melhor desempenho nos escores de execuo
Autismo
do que nos escores verbais, particularmente nos indivduos que tm escores na faixa do
retardo mental. Indivduos com autismo e maior nvel de funcionamento podem no
apresentar um diferencial no desempenho verbal segundo o QI, ainda que continuem
apresentando uma preferncia por tarefas repetitivas, memria verbal e por testes de
reconstruo visual das partes para o todo em detrimento de tarefas de raciocnio conceitual
e social. As funes "executivas" esto em geral prejudicadas, resultando em dificuldade de
planejamento de manuteno de um objetivo em mente enquanto executam os passos para
faz-lo, do aprendizado por meio de feedback e da inibio de respostas irrelevantes e
ineficientes.
Um dos mais fascinantes fenmenos cognitivos no autismo a presena das denominadas
"ilhotas de habilidades especiais" ou splinter skills, i.e. habilidades preservadas ou altamente
desenvolvidas em certas reas que contrastam com os dficits gerais de funcionamento da
criana.
No incomum, por exemplo, que as crianas com autismo tenham grande facilidade de
decifrar letras e nmeros, s vezes precocemente (hiperlexia), mesmo que a compreenso
do que leem esteja muito prejudicada. Talvez 10% dos indivduos com autismo exibam uma
forma de habilidades "savant" i.e. desempenho alto, s vezes prodigioso em uma
habilidade especfica na presena de retardo mental leve ou moderado. Esse fascinante
fenmeno relaciona-se a um mbito reduzido de capacidades memorizao de listas ou de
informaes triviais, clculos de calendrios, habilidades visuo-espaciais, tais como desenho
ou habilidades musicais envolvendo tonalidade musical perfeita ou tocar uma pea musical
aps t-la ouvido somente uma vez. interessante que indivduos autistas representam uma
maioria desproporcional entre todas as pessoas "savant".
Tanto a hiper quanto a hipossensibilidade aos estmulos sensoriais so tpicos das crianas
com autismo. As crianas com autismo podem ser muito agudamente sensveis a sons
(hiperacusia), e.g., tapar os ouvidos ao ouvir um co latir ou o barulho de um aspirador de
p. Outras podem parecer ausentes frente a rudos fortes ou a pessoas que as chamam, mas
ficam fascinados pelo fraco tique-taque de um relgio de pulso ou pelo som de um papel
sendo amassado. Luzes brilhantes podem causar estresse, ainda que algumas crianas sejam
fascinadas pela estimulao luminosa, e.g., mover um objeto para frente e para trs em
frente dos seus olhos. Pode haver extrema sensibilidade ao toque (defensividade ttil),
incluindo reaes fortes a tecidos especficos ou ao toque social/afetuoso, embora haja
muitas crianas que sejam insensveis dor e possam no chorar aps um ferimento grave.
Muitas crianas so fascinadas por certos estmulos sensoriais, tais como objetos que giram,
ou partes de brinquedos que podem girar, enquanto algumas tm prazer com sensaes
vestibulares, como rodopiar, realizando esta ao sem, aparentemente, ficarem tontas.
Distrbios do sono e alimentares podem ser muito esgotantes na vida familiar,
particularmente durante a infncia. Crianas com autismo podem apresentar padres
errticos de sono com acordares frequentes noite por longos perodos. Distrbios
alimentares podem envolver averso a certos alimentos, devido textura, cor ou odor, ou
insistncia em comer somente uma pequena seleo de alimentos e recusa de provar
alimentos novos. Em crianas com prejuzo cognitivo mais grave, a pica (i.e. comer coisas
Autismo
no-comestveis) pode colocar um conjunto de questes de segurana, incluindo o risco

toxicidade por chumbo.
Crianas com autismo com um grau de funcionamento menor podem morder as mos ou
punhos, muitas vezes levando ao sangramento e a formaes calosas. O fato de golpear a
cabea, particularmente nas que possuem um retardo mental mais grave ou profundo, pode
tornar necessrio o uso de capacetes ou outros dispositivos protetores. As crianas podem
tambm cutucar excessivamente a pele, arrancar o cabelo, bater no peito ou golpear-se.
Existe uma percepo menor do perigo, o que, junto com a impulsividade, pode levar a
ferimentos. Acessos de ira so comuns, particularmente em reao s exigncias impostas
(e.g., cumprir uma tarefa), alteraes na rotina ou eventos inesperados. A falta de
compreenso ou a incapacidade de comunicar-se, ou a frustrao total, podem,
eventualmente, levar a exploses de agressividade. Ainda que alguns indivduos com um
grau mais elevado de funcionamento e.g., aqueles com sndrome de Asperger tenham
sido descritos como particularmente vulnerveis a exibir comportamentos antissociais, de
fato mais provvel que esses indivduos sejam vtimas de piadas ou outras formas de
agresso; mais comumente ainda, esses indivduos tendem a se dirigir periferia dos
ambientes sociais.
4. Curso e prognstico
O autismo um comprometimento permanente e a maioria dos indivduos afetados por esta

condio permanece incapaz de viver de forma independente, e requer o apoio familiar ou
da comunidade ou a institucionalizao. No entanto, a maioria das crianas com autismo
apresenta melhora nos relacionamentos sociais, na comunicao e nas habilidades de
autocuidado quando crescem. Pensa-se em vrios fatores como preditores do curso e do
desfecho de longo prazo, particularmente a presena de alguma linguagem de comunicao
ao redor dos cinco ou seis anos, nvel intelectual no-verbal, gravidade da condio e a
resposta interveno educacional. Crianas mais jovens mais frequentemente apresentam
uma falta "global" de relacionamentos interpessoais, que costumava ser includa em
sistemas diagnsticos mais antigos. Ainda que algumas evidncias de responsividade
diferenciada aos pais possa ser observada quando a criana ingressa na escola primria, os
Autismo
padres de interao social permanecem bastante desviados da normalidade. Apesar disso,

os ganhos em obedincia e comunicao so conseguidos geralmente durante os anos em
que ela cursa a escola primria, especialmente se so feitas intervenes estruturadas,
individualizadas e intensivas. Durante a adolescncia, algumas crianas autistas podem
apresentar deteriorao comportamental; numa minoria delas, o declnio nas habilidades de
linguagem e sociais pode ser associado ao incio de um transtorno convulsivo. Vrios estilos
de interao podem ser observados, variando de arredio a passivo e a excntrico (e.g.,
crianas que realizam tentativas de iniciar o contato com os demais, mas que o fazem de
uma forma muito desajeitada ou rgida); esses estilos esto relacionados ao nvel de
desenvolvimento. Sintomas depressivos e ansiosos podem aparecer em adolescentes com
grau mais elevado de funcionamento, que se tornam dolorosamente conscientes de sua
incapacidade de estabelecer amizades, apesar de assim o desejarem, e que comeam a
sofrer do efeito cumulativo de anos de contato frustrado com os demais, e de serem alvo da
gozao dos colegas.
Vrios estudos sobre o desfecho no longo prazo sugerem que aproximadamente dois teros
das crianas autistas tm um desfecho pobre (incapazes de viver independentemente) e que
talvez somente um tero capaz de atingir algum grau de independncia pessoal e de
autossuficincia como adultos; entre estes, a maioria pode ter um desfecho razovel
(ganhos sociais, educacionais ou vocacionais a despeito de dificuldades comportamentais e
de outra ordem), ao passo que uma minoria (cerca de um dcimo de todos os indivduos
com autismo) pode ter um bom desfecho (ter capacidade de exercer atividade profissional
com eficincia e ter vida independente).
Sndrome de Asperger
A sndrome de Asperger (SA) caracteriza-se por prejuzos na interao social, bem como
interesses e comportamentos limitados, como foi visto no autismo, mas seu curso de
desenvolvimento precoce est marcado por uma falta de qualquer retardo clinicamente
significativo na linguagem falada ou na percepo da linguagem, no desenvolvimento
cognitivo, nas habilidades de autocuidado e na curiosidade sobre o ambiente. Interesses
circunscritos intensos que ocupam totalmente o foco da ateno e tendncia a falar em
monlogo, assim como incoordenao motora, so tpicos da condio, mas no so
necessrios para o diagnstico.
1. Histrico e nosologia
Autismo
Em 1944, Hans Asperger, um pediatra austraco com interesse em educao especial,

descreveu quatro crianas que tinham dificuldade em se integrar socialmente em grupos.
Desconhecendo a descrio de Kanner do autismo infantil precoce publicado s um ano
antes, Asperger denominou a condio por ele descrita como "psicopatia autstica",
indicando um transtorno estvel de personalidade marcado pelo isolamento social. Apesar
de ter as habilidades intelectuais preservadas, as crianas apresentaram uma notvel
pobreza na comunicao no-verbal, que envolvia tanto gestos como tom afetivo de voz,
empatia pobre e uma tendncia a intelectualizar as emoes, uma inclinao a ter uma fala
prolixa, em monlogo e s vezes incoerente, uma linguagem tendendo ao formalismo (ele os
denominou "pequenos professores"), interesses que ocupavam totalmente o foco da
ateno envolvendo tpicos no-usuais que dominavam sua conversao, e incoordenao
motora. Ao contrrio dos pacientes de Kanner, essas crianas no eram to retradas ou
alheias; elas tambm desenvolviam, s vezes precocemente, uma linguagem altamente
correta do ponto de vista gramatical e no poderiam, de fato, ser diagnosticadas nos
primeiros anos de vida. Descartando a possibilidade de origem psicognica, Asperger
salientou a natureza familiar da condio e, inclusive, levantou a hiptese de que os traos
de personalidade fossem de transmisso ligada ao sexo masculino. O trabalho de Asperger,
publicado originalmente em alemo, tornou-se amplamente conhecido no mundo anglfono
somente em 1981, quando Lorna Wing publicou uma srie de casos apresentando sintomas
similares. Sua codificao da sndrome, no entanto, descaracterizou um pouco as diferenas
entre as descries de Kanner e Asperger, pois incluiu um pequeno nmero de meninas e
crianas com retardo mental leve, bem como de algumas crianas que tinham apresentado
alguns atrasos de linguagem nos primeiros anos de vida. Desde ento, vrios estudos
tentaram validar a SA como distinta do autismo sem retardo mental, ainda que a
comparao dos achados esteja sendo difcil devido falta de consenso para os critrios
diagnsticos da condio.
A SA no recebeu um reconhecimento oficial antes da publicao da CID-10 e do DSM-IV,
ainda que tenha sido relatada pela primeira vez na literatura da Alemanha em 1944. O
trabalho de Asperger era conhecido essencialmente nos pases germanfonos e, somente
nos anos 1970, foram feitas as primeiras comparaes com o trabalho de Kanner,
especialmente por pesquisadores holandeses, tais como Van Krevelen, que tinham
familiaridade com as literaturas em ingls e alemo. As tentativas iniciais de comparar as
duas condies foram difceis devido s grandes diferenas nos pacientes descritos os
pacientes de Kanner eram mais jovens e tinham maior prejuzo cognitivo. Da mesma forma,
a conceitualizao de Asperger foi influenciada pelos relatos de esquizofrenia e de
transtornos de personalidade, ao passo que Kanner foi influenciado pelo trabalho de Arnold
Gesell e sua abordagem de desenvolvimento. Tentativas de codificar os escritos de Asperger
em uma definio categorial da condio foram feitas por vrios pesquisadores influentes na
Europa e na Amrica do Norte, mas nenhuma definio consensual surgiu at o advento da
CID-10. E dada a reduzida validao emprica dos critrios da CID-10 e do DSM-IV, a
definio da condio provavelmente ir mudar medida que novos e mais rigorosos
estudos surjam no futuro prximo.
2. Epidemiologia
Autismo
Dada a falta de definies diagnsticas at recentemente, no surpreendente que a

prevalncia da condio seja desconhecida, ainda que tenha sido relatado um ndice de
prevalncia de 2 a 4 em 10.000. H poucas dvidas de que a condio seja mais prevalente
entre homens do que em mulheres, com um ndice relatado de 9 para 1. Nos ltimos anos,
tem havido uma proliferao de associaes de apoio familiar, organizadas em torno do
conceito de SA, e h indicaes de que esse diagnstico est sendo feito pelos clnicos de
forma muito mais frequente do que h somente alguns poucos anos; h tambm indicaes
de que a SA tambm esteja funcionando atualmente como um diagnstico residual dado a
crianas com nvel de inteligncia normal e com um grau de comprometimento de
habilidades sociais que no preenchem os critrios de autismo, superpondo-se, dessa forma,
com o termo TID-SOE do DSM-IV. Possivelmente, o uso mais comum do termo SA como
um sinnimo ou uma substituio para autismo em indivduos com QIs normais ou
superiores.
Esse padro diluiu o conceito e reduziu sua utilidade clnica. A validao emprica dos
critrios diagnsticos especficos extremamente necessria, ainda que tenha que aguardar
relatos de estudos rigorosos que utilizem procedimentos diagnsticos-padro, e fatores que
deem validao realmente independente da definio diagnstica, tais como dados
neuropsicolgicos, neurobiolgicos e genticos.
3. Diagnstico e caractersticas clnicas

O diagnstico de SA requer a demonstrao de prejuzos qualitativos na interao social e
padres de interesses restritos, critrios que so idnticos aos do autismo. Ao contrrio do
autismo, no h critrios para o grupo dos sintomas de desenvolvimento da linguagem e de
comunicao e os critrios de incio da doena diferem no sentido de que no deve haver
retardo na aquisio da linguagem e nas habilidades cognitivas e de autocuidado. Aqueles
sintomas resultam num prejuzo significativo no funcionamento social e ocupacional.
Contrastando um pouco com a representao social no autismo, os indivduos com SA
encontram-se socialmente isolados, mas no so usualmente inibidos na presena dos
demais. Normalmente, eles abordam os demais, mas de uma forma inapropriada e
excntrica. Por exemplo, podem estabelecer com o interlocutor, geralmente um adulto, uma
conversao em monlogo caracterizada por uma linguagem prolixa, pedante, sobre um
tpico favorito e geralmente no-usual e bem delimitado. Podem expressar interesse em
fazer amizades e encontrar pessoas, mas seus desejos so invariavelmente frustrados por
suas abordagens desajeitadas e pela insensibilidade em relao aos sentimentos e intenes
das demais pessoas e pelas formas de comunicao no-literais e implcitas que elas emitem
(e.g., sinais de tdio, pressa para deixar o ambiente e necessidade de privacidade).
Cronicamente frustrados pelos seus repetidos fracassos de envolver outras pessoas e de
estabelecer relaes de amizade, alguns indivduos com SA desenvolvem sintomas de
transtorno de ansiedade ou de humor que podem requerer tratamento, incluindo
medicao. Eles tambm podem reagir de forma inapropriada ou no compreender o valor
do contexto da interao afetiva, geralmente transmitindo um sentido de insensibilidade,
formalidade ou desconsiderao pelas expresses emocionais das demais pessoas. Podem
ser capazes de descrever corretamente, de uma forma cognitiva e frequentemente
Autismo
formalista, as emoes, as intenes esperadas e as convenes das demais pessoas; no

entanto, so incapazes de atuar de acordo com essas informaes de uma forma intuitiva e
espontnea, perdendo, dessa forma, o ritmo da interao. Sua intuio pobre e falta de
adaptao espontnea so acompanhadas por um notvel apego s regras formais do
comportamento e s rgidas convenes sociais. Essa apresentao responsvel, em
grande parte, pela impresso de ingenuidade social e rigidez comportamental, que to
forosamente transmitida por esses indivduos.
Ainda que significativas anormalidades na linguagem no sejam comuns em indivduos com
SA, h pelo menos trs aspectos nos padres de comunicao desses indivduos que so de
interesse clnico.21 Primeiro, a linguagem pode ser marcada pela prosdia pobre, ainda que a
inflexo e a entonao possam no ser to rgidas e monotnicas como no autismo. Eles
geralmente exibem um espectro restrito de padres de entonao que utilizado com
pouca relao no funcionamento comunicativo da declarao (e.g., asseres de fato,
comentrios bem-humorados). A velocidade da fala pode ser incomum (e.g., fala muito
rpida) ou pode haver falta de fluncia (e.g., fala entrecortada) e h, frequentemente,
modulao pobre do volume (e.g., a voz muito alta, apesar da proximidade fsica do
parceiro da conversao). A ltima caracterstica pode ser particularmente observvel no
contexto de falta de ajustamento ao ambiente social em questo (e.g., em uma biblioteca,
em uma multido barulhenta). Segundo, a fala pode ser tangencial e circunstancial,
transmitindo um sentido de frouxido de associaes e incoerncia. Ainda que em um
nmero muito pequeno de casos esse sintoma possa ser um indicador de um possvel
transtorno de pensamento, a falta de contingncia na fala um resultado do estilo de
conversao em monlogo e egocntrico (e.g., monlogos incansveis sobre nomes, cdigos
e atributos de inmeras estaes de TV no pas), incapacidade de fornecer a origem dos
comentrios e de demarcar claramente as mudanas de tpico, e a no-supresso da
produo vocal que acompanha os pensamentos introspectivos. Terceiro, o estilo da
comunicao dos indivduos com SA caracteriza-se, geralmente, por notvel verbosidade. A
criana ou adulto pode falar incessantemente sobre um assunto favorito, geralmente sem
qualquer relao com o fato de a pessoa que escuta estar interessada, envolvida, ou tentar
interpor um comentrio ou alterar o tema da conversao. Apesar de tais monlogos
prolixos, o indivduo pode no chegar nunca a um ponto ou a uma concluso. As tentativas
do interlocutor de elaborar sobre questes de contedo ou de lgica ou de mudar a
conversao para tpicos relacionados so frequentemente frustradas.
Os indivduos com SA normalmente acumulam uma grande quantidade de informaes
factuais sobre um tpico, de uma forma muito intensa. O tpico em questo pode alterar-se
de tempos em tempos, mas em geral domina o contedo do intercmbio social.
Frequentemente, toda a famlia pode estar imersa no assunto por longos perodos de
tempo. Esse comportamento extravagante no sentido de que, na maior parte das vezes,
grandes quantidades de informaes factuais so aprendidas sobre tpicos muito
circunscritos (e.g., cobras, nomes de estrelas, guias de programao da TV, panelas de fritura
comerciais, informaes sobre o tempo, informaes pessoais sobre membros do
Congresso), sem uma genuna compreenso dos fenmenos mais amplos envolvidos. Esse
sintoma pode nem sempre ser facilmente reconhecido na infncia, j que fortes interesses,
como dinossauros ou personagens ficcionais da moda, so onipresentes. No entanto, tanto
Autismo
em crianas mais jovens como em mais velhas, os interesses especiais normalmente se

tornam mais bizarros e com foco mais restrito.
Indivduos com SA podem ter um histrico de aquisio atrasada das habilidades motoras,
tais como andar de bicicleta, agarrar uma bola, abrir garrafas e subir em brinquedos de
parquinho ao ar livre. Com frequncia, so visivelmente desajeitados e tm uma
coordenao pobre, e podem exibir padres de andar arqueado ou aos saltos e uma postura
bizarra. Do ponto de vista neuropsicolgico, existe, em geral, um padro relativamente
elevado em habilidades auditivas e verbais e aprendizado repetitivo, e dficits significativos
nas habilidades visuomotoras e visuoperceptuais e no aprendizado conceptual. Muitas
crianas exibem altos nveis de atividade na infncia precoce e, como mencionado, podem
desenvolver ansiedade e depresso na adolescncia e no incio da vida adulta.
4. Curso e prognstico
No h ainda estudos sistemticos de acompanhamento no longo prazo de crianas com SA,
parcialmente devido a problemas com a nosologia. Muitas crianas so capazes de assistir a
aulas em escola regular com servios de apoio adicional, ainda que sejam especialmente
vulnerveis a serem vistas como excntricas e a serem alvo de chacotas ou serem
vitimizadas; outras requerem servios de educao especial, geralmente no devido a
dficits acadmicos, mas devido s suas dificuldades sociais e comportamentais. A descrio
inicial de Asperger previu um desfecho positivo para muitos de seus pacientes que, com
frequncia, eram capazes de utilizar seus talentos especiais para obter emprego e ter vidas
auto-sustentadas. Sua observao de traos similares em familiares, i.e. pais, pode tambm
t-lo tornado mais otimista sobre o desfecho final. Ainda que seu relato tenha sido pouco
comprovado durante o perodo em que ele tinha visto 200 pacientes com a sndrome (25
anos aps seu artigo original), Asperger continuava a acreditar que um desfecho mais
positivo era um critrio central para diferenciar os indivduos com sua sndrome daqueles
com o autismo de Kanner. Ainda que alguns clnicos tenham apoiado informalmente essa
afirmao, particularmente com relao a conseguir um bom emprego, independncia e o
estabelecimento de uma famlia, no existe nenhum estudo disponvel que tenha estudado
especificamente o desfecho no longo prazo de indivduos com SA. O prejuzo social
(particularmente as excentricidades e a insensibilidade social) considerado permanente.
Concluso
As sndromes autsticas e a de Asperger so sndromes originadas de alteraes precoces e
fundamentais no processo de socializao, levando a uma cascata de impactos no
desenvolvimento da atividade e adaptao, da comunicao e imaginao sociais, entre
outros comprometimentos. Muitas reas do funcionamento cognitivo esto frequentemente
preservadas e, s vezes, os indivduos com essas condies exibem habilidades
surpreendentes e at prodigiosas. O incio precoce, o perfil de sintomas e a cronicidade
dessas condies implicam que mecanismos biolgicos sejam centrais na etiologia do
processo.23 Avanos na gentica, neurobiologia e neuroimagem (descritos em outros artigos
deste suplemento) esto ampliando conjuntamente nossa compreenso sobre a natureza
dessas condies e sobre a formao do crebro social em indivduos com esses
Autismo
caractersticas.24 Junto com esta nova onda de estudos prospectivos sobre o autismo,25 na
qual irmos sob risco de desenvolver a condio so acompanhados desde o nascimento,
uma nova perspectiva da neurocincia social sobre a patognese e a psicobiologia dos
fatores est surgindo. Este esforo provavelmente ir elucidar os mistrios da etiologia e da
patognese dessas condies. A transio do foco das pesquisas para tratamentos mais
eficazes, seno a preveno, ir provavelmente acontecer.
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Autismo
2. Os enfoques cognitivista e
desenvolvimentista no autismo: uma anlise
preliminar
Carolina Lampreia1
Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro
RESUMO
A impreciso do conceito de autismo pode ser vista pela diversidade de quadros clnicos que
entram neste conceito, assim como pelos diferentes enfoques tericos que procuram
explic-lo. Desde a descrio de Kanner, o autismo tem sido visto ora como um problema
afetivo/social, ora como um problema cognitivo. Nas dcadas 1970/80, alguns autores
consideraram o prejuzo social como primrio no autismo enquanto outros defenderam o
prejuzo da habilidade cognitiva da linguagem. Este debate mostrou-se inconclusivo. Hoje
predominam dois enfoques tericos: o cognitivista e o desenvolvimentista que resgata a
viso de autismo como um problema afetivo/social e dissolve a oposio social x linguagem
na medida em que um de seus pressupostos epistemolgicos conceber a linguagem verbal
como uma atividade social cujos precursores so encontrados nas comunicaes no-verbais
me-beb. O objetivo deste artigo iniciar uma reflexo a respeito da relevncia do
esclarecimento dos pressupostos epistemolgicos e das implicaes de diferentes enfoques
tericos do autismo para a busca da etiologia e para a interveno.
Palavras-chave: Autismo; cognitivismo; desenvolvimentismo.
ABSTRACT
Autismo
The diversity of clinical pictures and different theoretical approaches may explain the
blurred boundaries of the concept of autism. Since Kanner, autism has been explained either
as a social/affective deficit or a cognitive one. In the fruitless debate of the 1970/80s, some
authors argued that the primary deficit was social/affective while others that it was in the
cognitive area of language. Today the cognitive and developmental approaches
predominate. The latter revives the social/affective approach to autism and dissolves the
social x language opposition. One of its epistemological assumptions is to view language as a
social activity because its precursors can be found in the mother-infant nonverbal
communications. The purpose of this article is to begin a discussion about the importance of
the epistemological assumptions of the different theoretical approaches to autism for the
search of its etiology and intervention.
Keywords: Autism; cognitivism; developmentalism.
O conceito de autismo um conceito, ainda nos dias de hoje, de contorno bastante

impreciso, impreciso esta que pode se dar em diferentes nveis. Por um lado, quanto s
caractersticas comportamentais, podemos encontrar, diagnosticadas como autistas,
crianas que falam e outras que no falam; crianas com pouco ou nenhum tipo de contato
social e outras com um tipo bizarro de relacionamento; crianas com deficincia mental e
outras com um nvel de desenvolvimento adequado para sua idade. Esta heterogeneidade
tambm est refletida no prprio DSM-IV (APA, 1995) a partir do qual pode-se tirar pelo
menos 96 quadros clnicos diferentes se combinarmos dois critrios de interao social, um
critrio de comunicao e um de padres restritos e repetitivos. Tendo em vista que existem
quatro subitens relativos a cada uma dessas trs categorias de avaliao, atravs de uma
anlise combinatria chega-se ao resultado de 96 combinaes possveis. E isto, sem levar
em conta os outros dois itens requeridos para se chegar aos seis itens exigidos para o
diagnstico, o que elevaria em muito o nmero de combinaes possveis. Sem um
conhecimento da etiologia, ou possveis etiologias, ficamos limitados a uma tentativa de
definio do autismo a partir das caractersticas comportamentais.
Outro nvel de impreciso do conceito envolve diferentes concepes de autismo em termos
de enfoque terico desenvolvimentista ou cognitivista que invocam diferentes prejuzos
primrios social ou linguagem, por exemplo. Segundo a viso cognitivista, o prejuzo
primrio no autismo deve ser encontrado em um dos diversos mdulos da mente. No
passado, esta viso considerou que o mdulo afetado era principalmente o da linguagem,
enquanto que, nos dias atuais, predomina a ideia de que o mdulo responsvel pela teoria
da mente que est prejudicado. Segundo a viso desenvolvimentista, o quadro autstico se
deve a um desvio do desenvolvimento que tem em sua origem um ou diversos transtornos
de cunho biolgico, ainda no esclarecidos, que afetam basicamente a afetividade e
capacidade geral de relacionamento social, impedindo assim o desenvolvimento de forma
tpica.
Nos anos 1970/80, deu-se um importante debate sobre qual seria o prejuzo primrio no
autismo, prevalecendo duas posies vistas como antagnicas. A primeira defendia um
Autismo
prejuzo do relacionamento social que prejudicaria o desenvolvimento da linguagem,

enquanto a segunda defendia um problema mais bsico na rea da linguagem que
prejudicaria a interao social. Seria possvel argumentar que esta polarizao talvez no
faa sentido na medida em que podemos considerar que est implcita, no conceito de
interao social, a ideia de comunicao e que nesta est implcito o conceito de interao
social. Ou seja, seria possvel argumentar que, por definio, no h linguagem/comunicao
sem interao social. Assim como no h interao social sem comunicao. Contudo, esta
argumentao pode no ser to bvia quanto parece ser.
Embora este tipo de debate no seja mais predominante na literatura atual, torna-se
importante rev-lo por duas razes. Em primeiro lugar, para analisar e tentar esclarecer os
conceitos de social e linguagem no autismo. Parece haver uma certa impreciso quanto a
estes conceitos, na medida em que comportamentos de comunicao no-verbal, como
gestos, podem ser tambm concebidos como comportamentos sociais, como o faz o DSM-IV
(APA, 1995). Em segundo lugar, este tipo de debate tambm permite refletir sobre a possvel
dissoluo das oposies tericas subjacentes s posies adotadas. Aqueles que defendem
um prejuzo primrio da linguagem costumam adotar um enfoque cognitivista, enquanto os
defensores de um prejuzo social adotam, principalmente nos dias atuais, um enfoque
desenvolvimentista que concebe os problemas de interao social como decorrendo de uma
falha muito bsica na capacidade de expressividade e responsividade emocional/afetiva. Em
outras palavras, a discusso dos conceitos de interao social e linguagem est intimamente
relacionada discusso dos pressupostos tericos envolvidos. E isto tem implicaes para o
prprio conceito de autismo, que no pode ser definido apenas a partir de caractersticas
comportamentais, assim como tambm para a interveno.
O objetivo deste artigo iniciar uma reflexo a respeito da relevncia do esclarecimento dos
pressupostos epistemolgicos e das implicaes de diferentes enfoques tericos do autismo
para a busca da etiologia e para a interveno. Isto ser feito inicialmente a partir de uma
discusso dos conceitos de interao social e linguagem no autismo, visando uma anlise
crtica das posies cognitivista e desenvolvimentista.
Em um primeiro momento, ser apresentado o histrico dos posicionamentos tericos para
em seguida rever o debate das dcadas 1970/80. Finalmente, ser apresentada a posio
desenvolvimentista atual e como concluso ser avaliado o alcance de suas implicaes.
Histrico dos Posicionamentos Tericos

Ao longo dos anos, desde a primeira formulao da sndrome descrita por Kanner (1943), o
autismo tem sido visto, predominantemente, ora como um distrbio social/afetivo, ora
como um distrbio cognitivo. Trs fases podem ser discriminadas neste sentido2. Na
primeira fase, a da formulao inicial de Kanner, o autismo visto como um distrbio de
contato afetivo. O desligamento de relaes humanas, antes dos 12 meses de idade, uma
das cinco categorias discriminadas, no seu estudo de 1943, para definir o autismo junto com
a falha no uso da linguagem para a comunicao, a manuteno da rotina, a fascinao por
objetos e as boas potencialidades cognitivas (Eisenberg & Kanner, 1956). Em 1956, depois de
efetuados estudos de follow-up, so isolados dois aspectos patognmicos : o autoAutismo
isolamento extremo e a insistncia obsessiva na preservao da rotina, que se manifestam

nos dois primeiros anos de vida. Contudo, o problema principal estaria na rea social quando
afirmado que "A principal patologia permanece na rea da inabilidade de se relacionar de
maneira ordinria com outros seres humanos", mencionando-se tambm a "surpreendente
falta de conscincia dos sentimentos dos outros" e a "falha em reconhecer os outros como
entidades separadas de si mesmo" (Eisenberg & Kanner, 1956, pp. 558-559). Em termos de
etiologia, Kanner no considera que haja um agente etiolgico nico, sendo o quadro clnico
produzido conjuntamente por fatores inatos e ambientais.
Na segunda fase, ao longo das dcadas de 1970 e 80, o autismo passa a ser visto,
predominantemente, como um distrbio cognitivo. Nesta poca, ele deixa de ser
considerado como uma condio envolvendo basicamente retraimento social e emocional, e
passa a ser concebido como um transtorno do desenvolvimento envolvendo dficits
cognitivos severos com origem em alguma forma de disfuno cerebral. A observao da
existncia de dficits cognitivos leva considerao de questes envolvendo, entre outros,
processos de ateno, memria, sensibilidade a estmulos e linguagem. Neste sentido, por
exemplo, Rutter (1976) focaliza a possvel importncia do prejuzo da linguagem, ao
considerar esta anormalidade como um aspecto central do dficit cognitivo associado ao
autismo, passando a desenvolver pesquisas nesta rea (Ex.: Bartak, Rutter & Cox, 1975).
Na terceira fase, a partir do final da dcada de 1980, vrios autores passam a pesquisar em
detalhe o prejuzo social e a adotar um enfoque desenvolvimentista. Sua posio que a
incapacidade inata de se relacionar com pessoas, isto de responder emocionalmente aos
outros, teria como uma de suas consequncias o prejuzo do desenvolvimento da
comunicao no-verbal e por conseguinte da linguagem. Alguns dos principais autores
representativos desta posio so Trevarthen (Trevarthen, Aitken, Papoudi & Robarts, 1998),
Hobson (2002) e Dawson (Dawson & Galpert, 1986; Dawson & Lewy, 1989). Embora esta
viso desenvolvimentista ganhe cada vez mais adeptos, ainda h autores, como por exemplo
Frith (1997) e Baron-Cohen (2000), que defendem a viso cognitivista da Teoria da Mente.
Segundo esta posio, autistas no possuem a habilidade de imaginar e compreender o
estado mental dos outros, isto , de ter uma teoria da mente, por terem o mecanismo
cognitivo inato, responsvel por esta habilidade, prejudicado. Por esta razo, tm seu
comportamento social afetado.
As diferentes posies envolvidas neste debate concordam que na base do autismo
encontra-se um prejuzo biolgico que seria responsvel pelas caractersticas
comportamentais, sobre as quais tambm h concordncia. Contudo, elas diferem
principalmente, como visto, em seu enfoque terico: cognitivista x desenvolvimentista. E
isto tem implicaes para a conceituao do autismo. Uma das possveis formas para se
pensar a impreciso deste conceito procurar esclarecer a dicotomia social x linguagem.
O Debate sobre o Prejuzo Primrio no Autismo

Ser apresentado aqui o debate ocorrido em 1970/80. Primeiro sero considerados os
argumentos em favor de um prejuzo primrio da linguagem e, em seguida, os argumentos
do prejuzo primrio da interao social. Em cada uma dessas partes, sero vistos
Autismo
inicialmente os prejuzos mais caractersticos e, em seguida, os argumentos em favor de ser

o prejuzo primrio. Finalmente, sero vistas algumas consideraes que procuram
relativizar a oposio social/linguagem.
O prejuzo da linguagem
Inmeras crianas autistas cerca de 50% nunca fazem uso da fala e aquelas que falam
apresentam anormalidades (Rutter, 1978). Os prejuzos nas habilidades lingusticas e prlingusticas no autismo envolvem no apenas um atraso mas, principalmente, um desvio no
curso do desenvolvimento. No autismo, o desenvolvimento das habilidades lingusticas
muito diferente do desenvolvimento das crianas ditas 'normais' e daquelas que apresentam
desordens da linguagem.
O prejuzo lingustico no autismo envolve problemas de comunicao no-verbal, problemas
simblicos, problemas de fala, assim como problemas pragmticos. H falhas em habilidades
que precedem a linguagem como o balbucio, a imitao, o uso significativo de objetos e o
jogo simblico. H tambm falhas na compreenso da fala, falta de gestos, mmica e do
apontar.
Stone, Ousley, Yoder, Hogan e Hepburn (1997) afirmam que, no primeiro ano de vida, os
bebs "normais" aprendem a se comunicar no-verbalmente atravs do contato ocular,
vocalizaes e gestos pr-lingusticos. Os autistas apresentariam um padro desordenado do
desenvolvimento da comunicao com dficits no uso e compreenso de formas no-verbais
de comunicao, assim como uma amplitude limitada de comportamentos comunicativos
no-verbais, isto , um uso menos frequente de contato ocular, apontar e mostrar objetos.
Crianas autistas apresentam problemas em responder a comunicaes no-verbais tais
como gestos, expresses faciais, entonao (Garfin & Lord, 1986), e a rea de ateno
compartilhada uma das mais prejudicadas (Camaioni, Perucchini, Muratori & Milone, 1997;
Mundy & Crowson, 1997; Mundy & Sigman, 1989).
Problemas no desenvolvimento do apontar, mostrar e imitar, especialmente se combinados
com estereotipias e jogo simblico deficiente, apontam para um diagnstico de autismo em
vez de transtorno do desenvolvimento da linguagem ou retardo (Rapin, 1996). Uma pesquisa
relatada por Rapin encontrou que o jogo de faz-de-conta separou autistas de no-autistas.
Esta autora considera, ento, que o jogo simblico um bom marcador do autismo e pode
servir de critrio de diagnstico em crianas com atraso cognitivo com suspeita de autismo.
Com relao aos aspectos pragmticos da linguagem, h prejuzo da compreenso e uso da
linguagem, dentro de um contexto social, mas no necessariamente do significado literal.
Embora os acompanhamentos no-verbais da fala normal - expresso facial, contato ocular,
postura corporal, gestos, mmica - quase sempre estejam afetados, Shah e Wing (1986) e
Wing (1988) consideram que o "prejuzo social" consiste em dificuldades no uso espontneo
de sistemas verbais e no-verbais de comunicao, que tornam o intercmbio social
recproco efetivo. O problema mais geral na comunicao no seria uma ausncia dos
Autismo
mecanismos fsicos de gesto, expresso facial e fala mas uma falha no uso correto em
situaes sociais ou como ajuda para a comunicao efetiva.
Rutter e Schopler (1988) tambm fazem referncia aos prejuzos na rea da linguagem
mencionados pelos autores acima. Eles afirmam que: muito antes de falar, os bebs autistas
no usam sons para se comunicar; h um dficit nas habilidades pr-verbais como o jogo
simblico ou de faz-de-conta; os autistas no conseguem se comunicar atravs do uso de
gestos, como as crianas surdas fazem; h falha em responder comunicao dos outros e
em sustentar uma conversa, alm de haver uma falta de uso social das habilidades de
linguagem possudas.
Como mencionado anteriormente, Rutter (1976) um dos que defendem a posio de que o
prejuzo da linguagem anterior ao prejuzo social. Este autor vai contra o argumento de
Kanner (1943) de que o retraimento social que leva aos problemas de linguagem,
considerando que, ao contrrio, o problema social parece estar vinculado ao problema de
linguagem. Seu argumento que o atraso na fala uma condio quase invarivel no
autismo e que a linguagem o fator de prognstico mais importante, fora o QI. Cita tambm
um estudo em que vrios autistas deixaram de apresentar retraimento social mas
permaneceram sem fala e tinham dificuldades em compreender instrues faladas, embora
obedecessem a gestos e demonstraes. Sua concluso que a falha em falar se deve a uma
falha bsica em habilidades de linguagem e no falta de motivao para falar ou o
retraimento social (Rutter, 1968). Ele argumenta que o dficit na compreenso da linguagem
em geral o problema simblico e no especificamente o dficit da fala, parece ser
primrio e no secundrio ao problema social. Para ele, a hiptese da linguagem oferece
uma explicao que parece dar conta da maioria dos principais resultados, embora a
natureza da anormalidade bsica de linguagem permanea desconhecida (Rutter, 1968,
1976). Em suma, o dficit cognitivo seria uma parte essencial do autismo e as anormalidades
da linguagem, uma parte essencial desse dficit cognitivo (Rutter, 1976).
Wing tambm se posiciona a favor de um dficit mais bsico na rea da linguagem, embora
focalize primordialmente em seu escritos a rea social. Em um texto em que aborda a
questo do possvel prejuzo primrio, Wing (1980) advoga em favor de problemas
cognitivos que afetam a compreenso e o uso da linguagem, em quaisquer de suas formas.
Ela afirma que, embora Kanner visse o isolamento social como um prejuzo primrio, o
isolamento uma inferncia feita pelo observador a partir de problemas cognitivos, de
linguagem e de comunicao no-verbal que interferem seriamente com os intercmbios
sociais. Como argumento a favor de um problema mais bsico de linguagem dando lugar a
problemas na rea social, Wing considera que crianas surdas, que apresentam isolamento
social, perdem seu "autismo" quando aprendem mtodos alternativos de comunicao. Por
outro lado, crianas com desordem de desenvolvimento da fala receptiva, que apresentam
algum comportamento autista, tm maior probabilidade de usar gestos e algum jogo
simblico. O diagnstico diferencial entre distrbio da fala receptiva e autismo seria o uso de
smbolos.
Em suma, vrios pesquisadores reconhecem dficits comunicativos muito precoces que
podem ser vistos a partir de dficits no uso e compreenso da comunicao no-verbal e na
ateno compartilhada. Wing (1980) e Rutter (1976), que concebem o prejuzo lingustico
Autismo
como sendo mais bsico, argumentam que: o isolamento social uma inferncia a partir de
problemas cognitivos e comunicativos; o prejuzo social consiste em dificuldades no uso da
comunicao verbal e no-verbal; a falha na linguagem no se deve ao retraimento social,
sendo o problema simblico anterior ao problema social.
O prejuzo da interao social
A observao de vrios desvios comportamentais desde o nascimento, ou pelo menos muito
cedo no desenvolvimento inicial, tem levado inmeros pesquisadores a inferir um transtorno
em processos neurobiolgicos especficos que prejudicariam o desenvolvimento social e
emocional no autismo (Dawson & Galpert, 1986; Mundy & Sigman, 1989; Richer, 1976;
Rutter, 1978; Rutter & Schopler, 1988; Shah & Wing, 1986).
Em termos mais gerais, dentre os dficits sociais, so mencionados a apreciao inadequada
de deixas socioemocionais e a falta de reciprocidade socioemocional (Rutter & Schopler,
1988), transtornos nas capacidades expressiva e receptiva iniciais e dificuldade para
discriminar e compreender expresses faciais (Dawson & Galpert, 1986), desordens
especficas no desenvolvimento de comportamentos de comunicao no-verbal (Mundy &
Sigman, 1989).
Em termos mais especficos, tem sido mencionada a falta de aconchego no colo, de
antecipao postural e de contato ocular. Foi observado tambm uma ausncia de
expresso facial, que o beb raramente ri ou chora, e uma falta de imitao gestual (Dawson
& Galpert, 1986) e de gestos para regular a interao social (Rutter & Schopler, 1988). H
uma falta de respostas s emoes dos outros (Rutter, 1978) sendo rara tambm a procura
de outros para ter consolo e afeio (Rutter & Schopler, 1988).
importante sublinhar, neste momento, que nem todos os pesquisadores aqui
mencionados, embora reconheam falhas iniciais na rea social, postulam o prejuzo social
como sendo primrio no autismo. Rutter (1968) por exemplo, como visto, um dos que
defendem um prejuzo primrio de ordem cognitiva na rea da linguagem, e Wing (Shah &
Wing, 1986), como ser visto a seguir, na rea da cognio social.
Shah e Wing (1986) apresentam uma discusso a respeito dos prejuzos cognitivos
especficos subjacentes interao social, e consideram haver a possibilidade dos autistas
terem dficits especficos nas habilidades cognitivas subjacentes percepo de pessoas e
da interao social recproca. As autoras consideram que est em aberto a questo de se
esses dficits na cognio social so a causa subjacente das anormalidades do
comportamento social e das relaes interpessoais. E afirmam que a relao causal inversa
tambm uma possibilidade.
Em outro trabalho, Wing (1988) afirma que o problema central que, por definio, tanto
necessrio como suficiente para o diagnstico de uma desordem no continuum do espectro
autista, um prejuzo intrnseco no desenvolvimento da habilidade de se engajar em
interao social recproca. E Waterhouse, Wing e Fein (1989) consideram que os problemas
de interao social so a base para todos os esquemas de diagnstico.
Autismo
Desta maneira, embora Wing no considere o problema de interao social como sendo
primrio no autismo, todo o seu trabalho se desenvolve em torno desta questo, chegando
inclusive a propor um sistema de classificao do espectro autista baseado na qualidade da
interao social isolamento social, interao passiva, interao ativa mas bizarra (Wing &
Gould, 1979) e a conceber o autismo a partir de uma trade de prejuzos: 1) na interao
social, com falhas no reconhecimento social; 2) da comunicao social, que afeta o dar e
receber sinais verbais e no-verbais, pr-verbais sociais; 3) da imaginao e compreenso
social que afeta a habilidade de copiar aes dos outros com compreenso de seu
significado e objetivo, e interfere com o desenvolvimento do faz-de-conta e da teoria da
mente (Wing, 1988). O prejuzo social passa a ser concebido mais como um critrio essencial
para o autismo do que um dficit primrio.
Mas outros autores so mais especficos na defesa de um prejuzo social anterior ao prejuzo
de linguagem, concebendo-o como uma desordem primria. Mundy e Sigman (1989)
argumentam que os dficits sociais e emocionais so componentes fundamentais da
desordem e no epifenmenos de disfuno cognitiva sendo que alguns dos primeiros tipos
de dficit parecem ocorrer na expresso afetiva e comunicao no-verbal.
Walters, Barrett e Feinstein (1990) observam que o beb humano pr-programado para
reconhecer emoes nos outros e para usar emoes para se comunicar, antes do
desenvolvimento de outras formas de comunicao, e que h uso de evitao do olhar aos 6
meses para regular a ativao durante intercmbios afetivos em situao face-a-face.
Hermelin e O'Connor (1985), em vez de considerarem a falha na ligao afetiva e a
anormalidade cognitiva como problemas independentes, afirmam que o processamento
cognitivo e lingustico retm muitas caractersticas anormais e peculiares, talvez como uma
consequncia do prejuzo afetivo. Os autores propem a existncia de uma disfuno lgicoafetiva que d sndrome sua qualidade peculiar. Para eles, o baixo nvel de competncia na
compreenso de indicadores emocionais aponta para uma dificuldade especfica com os
sinais no-verbais que comunicam sentimentos. Esta concluso seria apoiada pela ausncia
de gestos que expressam emoes em seu comportamento espontneo.
Em suma, vrios autores reconhecem um prejuzo social inicial, evidenciado principalmente
por transtornos nas capacidades receptiva e expressiva iniciais. Mencionam, mais
especificamente, uma apreciao inadequada de deixas socioemocionais, falta de
reciprocidade socioemocional, ausncia de expresso facial, dificuldade para discriminar e
compreender expresses faciais. Mesmo aqueles pesquisadores, como Rutter e Wing, que
no consideram o prejuzo social como sendo primrio no autismo, endossam essas
caractersticas. Aqueles que defendem o dficit social como primrio argumentam
basicamente que: o dficit de comunicao no-verbal um tipo de dficit social; os
problemas cognitivos e lingusticos podem derivar do prejuzo afetivo; h uma falha no
reconhecimento e uso de emoes para se comunicar antes do desenvolvimento de outras
formas de comunicao. Em outras palavras, o dficit social anterior aos problemas de
comunicao.
Relativizando a oposio social/linguagem

Autismo
Algumas ponderaes precisam ser feitas de maneira a relativizar, em certa medida, a

oposio social/linguagem. Em primeiro lugar, alguns autores observam que os prejuzos no
autismo so mais qualitativos que quantitativos. Mundy e Sigman (1989), por exemplo,
afirmam que o dficit de contato ocular pode ocorrer em alguns contextos mas no em
outros e que crianas autistas respondem estimulao social, sendo que o apego no est
completamente ausente. Da mesma maneira, Cairns (1986) afirma que no h uma falha
total da reciprocidade mas uma falha no nvel, e espontaneidade, da reciprocidade normal.
Em segundo lugar, alguns autores observam uma correlao entre os prejuzos sociais e os
de linguagem. Interpretando os dados do estudo de Camberwell, Wing (1981) observa que
no grupo de crianas sociveis todas compreendiam e usavam a comunicao no-verbal, e
aquelas com compreenso da linguagem correspondente a 20 meses apresentavam jogo
simblico. Por outro lado, as crianas no-sociveis no apresentaram comunicao noverbal nem jogo simblico. Nestas no-sociveis, os nveis de prejuzo da linguagem
dependeram do subgrupo em que foram enquadradas 'isoladas', 'passivas' ou 'ativas mas
bizarras'. No estudo de Camberwell, o prejuzo social paralelo ao prejuzo da funo
simblica, isto , as crianas 'isoladas' em sua maioria no tinham compreenso ou uso da
linguagem, e no tinham jogo de faz-de-conta; as 'passivas' tinham alguma linguagem e
algumas imitavam o faz-de-conta, enquanto as 'ativas mas bizarras' tinham alguma
linguagem ou falavam (Wing, 1988)
Em terceiro lugar, alguns autores como Schopler e Mesibov (1986), defendem a no
separao entre social e linguagem. Olley (1985) diz que comunicao , por definio, um
ato social, e Lord (1985) considera a linguagem uma habilidade social. Richer (1976) tambm
concebe a linguagem como uma habilidade social, e por isso dficits sociais poderiam
impedir o desenvolvimento da linguagem e competncia comunicativa. Contudo, ele
observa que o oposto tambm se aplica. Por isso, considera que pode ser frutfero estudar
padres de interao social dos autistas para ver que implicaes eles podem ter tanto para
a socializao quanto para a comunicao. Da mesma maneira, Garfin e Lord (1986)
consideram a comunicao como um tipo de comportamento social e propem que se
discuta: a relao entre problemas de comunicao e problemas sociais; aspectos da
comunicao relacionados mais diretamente ao funcionamento social; e elementos do
desenvolvimento social que afetam a aprendizagem e uso das habilidades de comunicao.
Por fim, Cairns (1986) afirma que difcil imaginar que o desenvolvimento social proceda
independentemente do desenvolvimento da linguagem ou vice-versa. Ele observa que a
construo terica, relevante a esses dois domnios, tem progredido como se os tericos
vivessem em terras diferentes. Para este autor, a convergncia das disfunes sociais e de
linguagem no autismo pode proporcionar um novo insight para a questo mais ampla de
como esses domnios podem ser integrados teoricamente. E isto parece estar presente nas
propostas de alguns autores desenvolvimentistas.
A Viso Desenvolvimentista do Autismo

A perspectiva desenvolvimentista traz uma nova forma de entendimento dos prejuzos do
autismo sem cair na oposio linguagem/social, mostrando ao contrrio como estas
capacidades humanas esto relacionadas, ou melhor, como a linguagem se desenvolve a
Autismo
partir da interao social. Sero apresentadas aqui trs elaboraes tericas iniciais de
importantes autores na rea do autismo: Trevarthen (Trevarthen & cols., 1998), Hobson
(2002) e Dawson (Dawson & Galpert, 1986; Dawson & Lewy, 1989). Embora diferentes, suas
formulaes tm em comum um ponto de partida biolgico e a anlise do desvio do
processo de desenvolvimento.
Trevarthen e colaboradores (1998) consideram que o autismo deve ser um distrbio do
mecanismo inato para se relacionar com pessoas e acreditam que a linguagem, e os
processos de pensamento baseados na linguagem, so afetados nos autistas porque as
funes de ateno e intersubjetividade, mais profundas e com desenvolvimento precoce,
esto prejudicadas.
A partir da observao de filmes, estes autores afirmam que bebs nascem com a
capacidade de se comunicar com os sentimentos, interesses e objetivos de outras pessoas.
Ainda muito pequenos, eles reconhecem pessoas e gostam de conversar com elas. Esta
primeira fase do relacionamento intersubjetivo, que aparece logo aps o nascimento, a
fase da intersubjetividade primria. Ela consiste de proto-conversaes que envolvem uma
alternncia rtmica de turno de atos expressivos. Me3 e beb apresentam expresses e
percepes ativas de emoes, em interaes face-a-face. A me usa o manhs (motherese),
toca e apresenta ao beb expresses com a face e as mos, enquanto o beb responde
brincando com afeto, imita e provoca imitaes pela me.
De acordo com Trevathen e colaboradores (1998), o autismo uma condio que afeta o
desenvolvimento desse sistema interativo pr-lingustico inato, devido a uma falha,
provavelmente no primeiro ms do desenvolvimento do embrio, em uma regio do crebro
por eles chamada de Formao de Motivo Intrnseca (Intrinsic Motive Formation). Desta
maneira, a falta de respostas expressivas e de orientao, por parte do beb autista,
tenderia a cort-lo das transaes comunicativas e emocionais dos outros. A raz do
problema seria, ento, um dficit especfico na percepo e na motivao com relao a
pessoas. E isto impediria a passagem para a segunda fase do relacionamento intersubjetivo,
a da intersubjetividade secundria que se desenvolve por volta dos 9 meses de idade e
caracterizada pela proto-linguagem. Nesta fase, as interaes me-beb passam a incluir
eventos e objetos que so motivo de interesse. O beb, por exemplo, olha para a me,
mostra um brinquedo e vocaliza, enquanto a me olha para o brinquedo, ouve a
verbalizao e pega o brinquedo. Aqui, o beb passa a combinar vocalizaes com gestos
para fazer declaraes, observaes, orientaes; a compartilhar interesse em eventos e
objetos. a ateno compartilhada cuja ausncia um dos marcadores do autismo.
Os autores concluem que o desenvolvimento humano essencialmente interpessoal; que a
vida humana depende da intersubjetividade. O problema central na comunicao da criana
autista estaria relacionado falta de reconhecimento das funes interpessoais da
linguagem, a uma falha especfica na compreenso de como ter reciprocidade com outras
pessoas, e no a sistemas cognitivos envolvidos na compreenso e expresso de palavras. As
falhas de linguagem seriam um efeito secundrio.
Adotando tambm um enfoque intersubjetivo, Hobson (2002) acredita que subjacente ao
autismo est uma falta de comportamento inato para a coordenao com o comportamento
Autismo
social das outras pessoas. Faltaria ao beb que ir desenvolver um quadro autista, o
engajamento pessoa-a-pessoa, as habilidades para a conexo emocional e a comunicao
no-verbal, isto , a responsividade emocional. E assim como Trevarthen e colaboradores,
Hobson tambm considera que o engajamento social que proporciona os fundamentos da
linguagem.
De acordo com Hobson (2002), o que caracteriza o humano o simbolizar, e so as relaes
interpessoais que promovem a compreenso e uso de smbolos. Mas, ele parte do princpio
que alguns componentes do funcionamento mental so inatos e que o desafio descobrir
quais habilidades so subjacentes a outras habilidades de maneira a refazer o processo de
desenvolvimento. Em um primeiro momento, a nvel filogentico, teria sido uma mudana
na natureza do engajamento social dos primatas, que envolve mudanas sutis porm
profundas nas interaes face-a-face, que teria levado aos tipos de pensar e de linguagem
representativos dos seres humanos. Em um segundo momento, a nvel ontogentico,
Hobson se refere a uma linguagem universal do corpo, isto inata, que estaria na base para
o engajamento interpessoal e o simbolizar. Ele observa que os bebs esto aptos para
perceber e reagir ao comportamento e expresses das outras pessoas, e a tomar seu papel
na dana comunicativa do intercmbio interpessoal. Uma de suas observaes mais
importantes parece ser que, desde os primeiros meses de vida, os bebs se relacionam com
as pessoas como pessoas, isto , eles fazem mais do que apresentar padres coordenados
de comportamento com outras pessoas; eles esto emocionalmente conectados a elas. Seria
atravs desta conectividade emocional que o beb descobriria o tipo de coisa que uma
pessoa , e como consequncia aprenderia a diferenciar pessoas de coisas. Como exemplos,
podem ser citadas as habilidades do beb de seis semanas de idade para manter contato
ocular e com isso manter o engajamento interpessoal. Alm disso, com dez semanas de vida,
o beb capaz de reagir s expresses emocionais da me com estados emocionais
prprios.
Tudo isso faria parte da fase de subjetividade primria de Trevarthen. Na fase seguinte, a da
intersubjetividade secundria, o beb passaria a ser sensvel relao de uma pessoa com
um objeto. Aqui, ele no apenas se interessaria e responderia ao que o outro faz com
objetos mas, tambm, ao que o outro sente, caracterizando um engajamento emocional
com as atitudes dos outros. neste momento que se desenvolve a capacidade de
simbolizao. A partir do desenvolvimento da ateno compartilhada, torna-se possvel o
engajamento em jogos que incorporam aspectos importantes da comunicao e preparam o
caminho para a linguagem.
Na viso de Hobson (2002), no autismo, haveria uma falta de responsividade emocional e,
portanto, uma falta de engajamento intersubjetivo. Desta maneira, todo o desenvolvimento
acima descrito ficaria prejudicado. A falha no relacionamento e no compartilhar levariam ao
empobrecimento da vida imaginativa assim como tornariam o empreendimento da
linguagem sem sentido.
Uma terceira posio desenvolvimentista a de Dawson que considera o debate sobre a
primazia de prejuzos afetivos versus cognitivos sem sentido, j que os comportamentos
prejudicados nos autistas tm tanto funes socioemocionais como cognitivas. Dawson e
Galpert (1986) consideram que os prejuzos caractersticos do autismo envolvem as
Autismo
capacidades iniciais expressivas e receptivas que so a base para o desenvolvimento da

interao social que permite o desenvolvimento da comunicao no-verbal, percursora da
comunicao verbal. Em outro trabalho, Dawson e Lewy (1989) apresentam uma proposta
original de compreenso do autismo. Apoiados em pesquisas na rea da fisiologia, os
autores pretendem apresentar um quadro terico inicial e levantar algumas hipteses sobre
as relaes entre nvel de ativao do beb, dficits de ateno, perfil de desenvolvimento e
prejuzo do desenvolvimento socioemocional. Em sntese, sua posio que bebs autistas
tm um baixo limiar de sensibilidade para estmulos novos e estmulos imprevisveis, como o
comportamento de seres humanos. Como consequncia, as pessoas se tornam superestimuladoras e aversivas para o beb provocando respostas de evitao que afetaro a
formao inicial do apego a pessoas, a expresso das emoes e a coordenao interpessoal
da expresso afetiva. No final, os autores apresentam uma proposta de interveno
utilizando a imitao do comportamento da prpria criana autista como estratgia para
facilitar a sua ateno social e aumentar a responsividade social geral. Essa proposta de
interveno foi posteriormente mais elaborada de maneira a incluir a promoo de outras
habilidades consideradas como andaime para o desenvolvimento da linguagem : o contato
ocular, a ateno a estmulos sociais e o desenvolvimento da noo de contingncia das
aes, a imitao e a ateno compartilhada (Klinger & Dawson, 1992).
As trs propostas apresentadas tm em comum a adoo de uma perspectiva
desenvolvimentista que consiste em analisar o processo de desenvolvimento tpico e
procurar identificar as falhas ou desvios que ocorrem no desenvolvimento da criana autista.
Elas procuram mostrar como o produto final a interao social e a comunicao derivam
conjuntamente de um processo de construo a partir de um ponto de partida biolgico. Em
suas anlises, so enfatizadas a sensibilidade/responsividade e expressividade emocionais
iniciais e os processos intersubjetivos subsequentes que possibilitam o desenvolvimento da
comunicao no-verbal e verbal. No caso do autismo, tendo em vista uma falha biolgica
inicial, todo o processo de desenvolvimento ser desvirtuado.
Os trs autores propem, no caso do autismo, uma falha emocional inicial, isto , uma falha
nas capacidades expressivas e receptivas inatas. Sem estas capacidades, o processo de
intersubjetividade primria que envolve as primeiras interaes face-a-face me-beb no
pode ocorrer, ou ocorre de forma limitada e desvirtuada. Consequentemente, o processo de
intersubjetividade secundria, que envolve agora uma relao tripartite me-beb-objeto,
tambm ser prejudicada. E este ltimo processo fundamental porque atravs da
ateno compartilhada, que o caracteriza, que se desenvolve a capacidade de simbolizar
base do desenvolvimento da comunicao no-verbal e, posteriormente, verbal.
Esta perspectiva pode ter como uma de suas consequncias a dissoluo da oposio
linguagem x social. A linguagem passa a ser vista como comunicao verbal e no-verbal
que se desenvolve a partir da interao me-beb intersubjetividade primria e
secundria. Outra consequncia possvel diz respeito ao argumento que linguagem e social
so, por definio, a mesma coisa. Se considerarmos que a sensibilidade social um prrequisito para o incio das relaes intersubjetivas, ento a capacidade de relacionamento
social seria anterior ao desenvolvimento da linguagem/comunicao. Na verdade, a partir
dos pressupostos do enfoque desenvolvimentista, seria possvel afirmar que a oposio ou
identidade, entre linguagem e social, um falso problema, ou uma questo mal colocada. O
Autismo
enfoque trata de um contnuo que se inicia com a sensibilidade social e se prolonga at a

aquisio da comunicao verbal.
Esta nfase no processo de desenvolvimento pode ser vista como representando uma
perspectiva construtivista que se ope perspectiva racionalista apresentada por aqueles
que adotam uma posio cognitivista.
Concluso
Na introduo deste trabalho foi comentada a impreciso do conceito de autismo, dada a
heterogeneidade dos quadros clnicos apresentados pelas crianas portadoras de autismo e
a existncia de dois enfoques tericos predominantes. Por um lado, o enfoque cognitivista
que, no passado, defendeu a linguagem como dficit primrio no autismo e, hoje, defende
um prejuzo na teoria da mente. Por outro lado, o enfoque desenvolvimentista que, hoje,
defende um prejuzo inato da afetividade, isto , da sensibilidade, responsividade e
expressividade emocional que impossibilita o desenvolvimento do relacionamento social e
que, no passado, argumentou ser o prejuzo social o prejuzo primrio no autismo. Foi
tambm comentada a importncia de se rever o debate ocorrido nas dcadas de 1970/80
sobre o prejuzo primrio, de maneira a procurar esclarecer os conceitos de social e
linguagem, j que gestos so vistos tanto como interao social quanto como comunicao,
e avaliar a possibilidade de dissoluo das oposies tericas subjacentes enfoque
cognitivista x enfoque desenvolvimentista. O objetivo final seria uma tentativa de iniciar
uma reflexo a respeito da relevncia do esclarecimento dos pressupostos epistemolgicos e
das implicaes de diferentes enfoques tericos do autismo, para a busca de uma etiologia e
para a interveno.
A discusso apresentada na parte relativa ao debate sobre o prejuzo primrio pode parecer
confusa. Autores de diferentes posies concordam quanto a uma base inata no autismo e
quanto s caractersticas comportamentais nos dficits sociais e de linguagem. Contudo,
alguns defendem um dficit primrio em uma rea mas reconhecem dficits bsicos na
outra. Rutter (1978), por exemplo, defende um prejuzo primrio na linguagem mas admite
dficits sociais muito precoces como a falta de respostas s emoes dos outros. Alm disso,
outros argumentam a favor de determinado prejuzo primrio mas admitem que o oposto
tambm possvel. Wing (Shah & Wing, 1986), por exemplo, admite dficits quanto
percepo de pessoas e concebe isto como um dficit cognitivo. Mas aceita a possibilidade
de anormalidades sociais estarem na base dos problemas de cognio social. Outros, ainda,
afirmam no haver separao entre linguagem e social considerando, como Olley (1985) e
Lord (1985), a linguagem como um ato social. A discusso parece, assim, inconclusiva.
Um melhor entendimento deste debate requer a explicitao e anlise dos pressupostos
epistemolgicos e vises de sujeito sustentadas por ambas as posies. Para tanto, sero
comparados, a partir de suas concepes de inato, o enfoque cognitivista a partir dos
argumentos do prejuzo da linguagem e o enfoque desenvolvimentista concebido como
um prolongamento dos argumentos de prejuzo da interao social.
Autismo
O enfoque cognitivista, ao considerar a capacidade da linguagem como uma funo

cognitiva, um mdulo da mente, adere a uma viso objetivista/racionalista de sujeito uma
viso naturalista. Segundo esta viso, o sujeito um ser natural dotado de certas
capacidades psicolgicas dadas desde o incio. A racionalidade, a intencionalidade, a
conscincia e os processos psicolgicos bsicos como ateno, memria, percepo e
linguagem (vista como uma forma de representao), que diferenciam os seres humanos de
outras espcies, so considerados inatos (Baker & Hacker, 1984).
O enfoque desenvolvimentista no descarta o inato mas procura analisar sua articulao
com as experincias sociais, considerando sua participao na construo das capacidades
especficas dos humanos. Desta maneira, adere a uma viso construtivista/pragmtica de
sujeito uma viso social. Isto no significa afirmar que no h nada de inato; significa
considerar que o que possa haver de inato possibilita certas construes. A linguagem
concebida como um forma de ao; como uma prtica social. Em outras palavras, dada uma
base inata, no contexto de interaes sociais que so construdas as capacidades
especificamente humanas (Vygotsky, 1984; Wittgenstein, 1958). O foco est no processo de
construo/desenvolvimento.
No caso do autismo, de acordo com o enfoque cognitivista, por ter o mdulo da linguagem
prejudicado, a criana no capaz de se comunicar; no pode interagir socialmente. H aqui
uma perspectiva determinista. As diferentes caractersticas de uma criana autista so vistas
como sendo naturais e os diferentes quadros clnicos, apresentados por diferentes crianas,
como se devendo, principalmente, a diferentes prejuzos ou etiologias de cunho biolgico.
Segundo o enfoque desenvolvimentista, dada a falta inata de sensibilidade, responsividade e
expressividade emocional/afetiva/social, a criana autista no capaz de intersubjetividade
primria; no capaz de estabelecer as proto-conversaes, caractersticas das interaes
face-a-face. Como consequncia, ela no ser capaz de desenvolver/construir a fase de
intersubjetividade secundria, a da proto-linguagem, que envolve a relao tripartite mebeb-objeto. Seria esta a razo pela qual a criana autista no desenvolve a ateno
compartilhada e a simbolizao a comunicao no-verbal, precursora da comunicao
verbal. Aqui, as caractersticas comportamentais de uma criana autista devem ser avaliadas
dentro de um contexto social, e os diferentes quadros clnicos de diferentes crianas como
sendo consequncia da conjuno de diferentes etiologias e diferentes histrias de
relacionamento social. Para dar conta de determinado quadro comportamental, o foco
estar sempre na avaliao do contexto de interaes. Por exemplo, no caso de uma criana
que apresente estereotipias motoras, isto pode ser visto como biologicamente determinado
viso objetivista/cognitivista ou como consequncia de um contexto, dada uma
especificidade biolgica viso construtivista/desenvolvimentista. A criana pode
apresentar estereotipias em certas circunstncias provocadoras de ansiedade mas no em
outras.
Os argumentos de Rutter (1976) e Wing (1980), em defesa de um prejuzo primrio da
linguagem, poderiam ser respondidos da seguinte maneira, a partir de uma perspectiva
construtivista/desenvolvimentista: quando Rutter observa que o atraso na fala uma
condio invarivel no autismo, e por isso a linguagem deve ser vista como prejuzo
primrio, ele est invocando a universalidade do dficit e, ao adotar o cognitivismo,
pressupondo
a
separao
entre
linguagem
e
social.
Mas
a
viso
Autismo
construtivista/desenvolvimentista pode dar conta dessa universalidade invocando o dficit

social, por conceber a linguagem como envolvendo uma atividade social forma de ao e
no uma atividade cognitiva forma de representao. Ou seja, o dficit de linguagem
universal no autismo porque o dficit social que permite seu desenvolvimento, universal.
Quanto a Wing, quando ela argumenta que o isolamento inferido a partir de problemas de
linguagem e de comunicao no-verbal, que interferem com intercmbios sociais, est
tambm adotando o cognitivismo e fazendo a mesma separao entre linguagem e social,
sem admitir a comunicao como uma atividade social. De acordo com a viso
desenvolvimentista, a partir da intersubjetividade secundria, intercmbios sociais so
intercmbios comunicativos. O que mais poderiam ser ?
Estes diferentes enfoques representam diferentes concepes de autismo, com
consequncias tanto para a busca de uma etiologia quanto para a interveno. A procura de
uma etiologia nunca feita indutivamente mas sempre a partir de um enfoque terico. No
caso do enfoque objetivista, a tendncia ser procurar correspondncias biunvocas entre o
biolgico e o comportamento, correndo-se o risco de no dar conta de todo o quadro
comportamental. No caso do enfoque construtivista, a tarefa se torna extremamente
complexa dada a multiplicidade de possibilidades de observaes. Quanto interveno, o
enfoque objetivista tender a enfocar caractersticas comportamentais isoladamente,
enquanto o construtivista procurar estabelecer precursores com o objetivo de retraar o
caminho no percorrido. No caso de uma criana de trs anos de idade sem fala e sem
interao social, por exemplo, procurar-se- estabelecer comportamentos caractersticos da
intersubjetividade primria e secundria contato ocular, prestar ateno aos outros,
observar a contingncia das aes, imitao, ateno compartilhada mesmo que a idade
cronolgica tenha ficado h muito para trs.
Estas observaes no pretendem dar conta, e muito menos 'resolver', as questes
envolvidas neste transtorno do desenvolvimento. Inmeros autores importantes tm
refletido e pesquisado sobre o autismo. O volume de conhecimentos alcanados
significativo e a qualidade das anlises cada vez mais fina. Mas o mistrio permanece. O
objetivo deste artigo foi apenas iniciar uma reflexo a respeito da importncia de se ter claro
o enfoque terico adotado, assim como de suas implicaes. Esta reflexo demanda sem
dvida um aprofundamento.
___________________________________
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Autismo
3. Autismo - DSM-IV
(Fonte: DSM IV em portugus)
Frente s dificuldades encontradas na identificao dos casos de autismo, a Associao

Americana de Psiquiatria publicou no seu Manual de Diagnstico e Estatstico os critrios
recomendados para este diagnstico.
Critrios Diagnsticos para - 299.00 Transtorno Autista (1) DSM-IV (1994)
Um total de seis (ou mais) itens de (1), (2) e (3), com pelo menos dois de (1), um de (2) e um
de (3):
(1)Prejuzo qualitativo na interao social, manifestado por pelo menos dois dos
seguintes aspectos:
(a) prejuzo acentuado no uso de mltiplos comportamentos no-verbais, tais como contato
visual direto, expresso facial, posturas corporais e gestos para regular a interao social;
(b) fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nvel de
desenvolvimento;
(c) falta de tentativa espontnea de compartilhar prazer, interesses ou realizaes com
outras pessoas (por exemplo, no mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse);
(d) falta de reciprocidade social ou emocional;
(2)Prejuzos qualitativos na comunicao, manifestados por pelo menos um dos

seguintes aspectos:
(a) atraso ou ausncia total de desenvolvimento da linguagem falada (no
acompanhado por uma tentativa de compensar atravs de modos alternativos de
comunicao, tais como gestos ou mmica);
(b) em indivduos com fala adequada, acentuado prejuzo na capacidade de iniciar ou manter
uma conversao;
(c) uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrtica
Autismo
(d) falta de jogos ou brincadeiras de imitao social variados e espontneos,

apropriados ao nvel de desenvolvimento;
(3) Padres restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades,

manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos:
(a) preocupao insistente com um ou mais padres estereotipados e restritos de interesse,
anormais em intensidade ou foco;
(b) adeso aparentemente inflexvel a rotinas ou rituais especficos e no-funcionais;
(c) maneirismos motores estereotipados e repetitivos (por exemplo, agitar ou torcer mos
ou dedos, ou movimentos complexos de todo o corpo);
(d) preocupao persistente com partes de objetos.
Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes reas, com incio
antes dos 3 anos de idade:
(1)interao social,
(2)linguagem para fins de comunicao social ou
(3)jogos imaginativos ou simblicos.
A perturbao no melhor explicada por Transtorno de Rett ou Transtorno
Desintegrativo da Infncia.
AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION. DSM-IV - Manual diagnstico e
estatstico de transtornos mentais. 4. ed. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1995.
Autismo
4. Autismo - CID-10
ANEXO II: DIRETRIZES DIAGNSTICAS PARA AUTISMO INFANTIL (F84.0)
Transtorno invasivo do desenvolvimento definido pela presena de desenvolvimento

anormal e/ou comprometido em todas as trs reas de interao social, comunicao e
comportamento restrito e repetitivo. Manifesta-se antes dos trs anos de idade e ocorre
trs a quatro vezes mais frequentemente em meninos.
a) Comprometimentos qualitativos na interao social recproca:
- Apreciao inadequada de indicadores scio emocionais, como demonstrada por uma falta
de respostas para as emoes de outras pessoas e/ou falta de modulao do
comportamento de acordo com o contexto social;
- Uso insatisfatrio de sinais sociais, emocionais e de comunicao e, especialmente, uma
falta de reciprocidade scio emocional;
b) Comprometimentos qualitativos na comunicao:
- Falta de uso social de quaisquer habilidades de linguagem que estejam presentes;
- Comprometimentos em brincadeiras de faz-de-conta e jogos sociais de imitao;
- Pouca sincronia e falta de reciprocidade no intercmbio de conversao;
- Pouca flexibilidade na expresso da linguagem e uma relativa ausncia de
criatividade e fantasia nos processos de pensamento;
- Falta de resposta emocional s iniciativas verbais e no-verbais de outras pessoas;
- Uso comprometido de variaes na cadncia ou nfase para refletir modulao
comunicativa e uma falta similar de gestos concomitantes para dar nfase ou ajuda na
significao na comunicao falada.
c) Padres de comportamento, interesses e atividades restritos, repetitivos e
estereotipados:
- Tendncia a impor rigidez e rotina a uma ampla srie de aspectos do
Autismo
funcionamento dirio, usualmente isto se aplica tanto a atividades novas quanto a hbitos
familiares e a padres de brincadeiras;
- Particularmente na primeira infncia, pode haver vinculao especfica a objetos incomuns,
tipicamente no-macios;
- Pode insistir na realizao de rotinas particulares e rituais de carter no-funcional;
- Pode haver preocupaes estereotipadas com interesses tais como datas, itinerrios, ou
horrios;
- Frequentemente h estereotipias motoras; um interesse especfico em elementos nofuncionais de objetos (tais como o cheiro e o tato);
- comum e pode haver resistncia mudana na rotina e em detalhes do meio ambiente
pessoal (tais como as movimentaes de ornamentos ou mveis da casa).
Alm dos aspectos diagnsticos especficos descritos acima, frequente a criana com
autismo mostrar uma srie de problemas no-especficos, tais como:
- Medo /fobias, perturbaes de sono e alimentao e alimentao, ataques de birra e
agresso;
-A autoleso (p. ex. morder o punho), bastante comum, especialmente quando h retardo
mental grave associado;
A maioria dos indivduos com autismo carece de espontaneidade, iniciativa e criatividade na
organizao de seu tempo de lazer e tem dificuldade em aplicar conceitualizaes em
decises de trabalho (mesmo quando as tarefas em si esto altura de sua capacidade).
A manifestao especfica dos dficits caractersticos do autismo muda medida que as
crianas crescem, mas os dficits continuam atravs da vida adulta com um padro
amplamente similar de problemas de socializao, comunicao e padres de interesse.
Todos os nveis de QI podem ocorrer em associao com o autismo, mas h um retardo
mental significativo em cerca de trs quartos dos casos.
ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE Classificao dos transtornos mentais e de
comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Porto Alegre, Artes
Mdicas, 1993.
Autismo
5. Programa desvenda os mitos sobre o

autismo
Parte 1 : http://www.youtube.com/watch?v=yi4br7WvjjM
Parte 2: http://www.youtube.com/watch?v=oNfRVEGhVIY
Parte 3: http://www.youtube.com/watch?v=9DoU4wwo9UA
6. Atividade Prtica: Estmulo vida

A postura familiar diante do transtorno parte decisiva
tanto no processo de melhoria dos sintomas quanto da
socializao de pessoas autistas
Texto: Elisngela Orlando
Fotos: Pedro Vilela
rica Fornero com Deilly Diniz: estimulao feita durante atividades cotidianas
Eles no vivem em um universo paralelo ou esto isolados em outra dimenso. So como

ns. O mundo deles o nosso mundo. A diferena que eles no entendem como tudo
funciona. Desconhecem as regras sociais, mas so capazes de aprend-las. Em muitos casos,
conseguem levar uma vida praticamente normal. Para isso, precisam percorrer um caminho
longo e rduo, verdade. O autismo no est estampado no rosto nem tatuado na pele.
Talvez voc conviva com um deles sem saber. um transtorno do comportamento que ainda
suscita muitas dvidas, mas que, aos poucos, est deixando de ser um bicho de sete
cabeas.
H alguns anos, aps um olhar superficial, algum poderia dizer que impossvel se
relacionar com um autista. Ledo engano. A pessoa com essa sndrome tem apenas um
Autismo
comprometimento na forma como interage com o outro. Tambm possui dificuldades de

comunicao e, no raro, seus comportamentos no tm sentido para ns. O que pouca
gente sabe, porm, que essas no so barreiras intransponveis. A ponte existe e pode ser
atravessada. Basta saber como e onde pisar.
De uma forma simples, pode-se dizer que o autismo uma sndrome do comportamento
com a qual a criana nasce ou que aparece at os 3 anos de idade. O ponto central do
transtorno so as dificuldades de interagir com outras pessoas, principalmente com as da
mesma idade, explica o psiquiatra infantil Walter Camargos, uma das principais referncias
sobre autismo no Brasil. A famlia de Alexandre Augusto Albuquerque Corra parece ter
encontrado a trilha certa para estimular a socializao e o desenvolvimento 8 do filho. O
adolescente em nada lembra a ideia estereotipada que a sociedade tem do autista de modo
geral. Aos 15 anos, ele pratica equitao e domina como ningum as rdeas do cavalo. Seu
professor, o fisioterapeuta Marco Antnio de Carvalho Cmara, acredita que, futuramente,
Alexandre poder, at mesmo, competir profissionalmente.
Alexandre Corra: estmulo e apoio familiar
Tudo comeou com as aulas de equoterapia, mtodo teraputico e educacional que utiliza o
cavalo dentro de uma abordagem interdisciplinar nas reas de sade e educao. Busca o
desenvolvimento biopsicossocial de pessoas portadoras de deficincia fsica ou intelectual.
Marco Antnio, que j foi cavaleiro profissional, percebeu que, aos poucos, Alexandre
perdeu o medo do animal e que era capaz de ir alm algo que, h 13 anos, quando foram
surpreendidos com o diagnstico do filho, era praticamente impensvel para os pais do
garoto.
S quem conhece as limitaes que uma criana autista pode ter se no for bem assistida
sabe o que isso significa. Alm de montar a cavalo, Alexandre aprendeu a andar de bicicleta,
pratica natao, faz aulas de pintura e cermica, frequenta a escola regular com alunos de
sua idade e tambm a especial, e realiza terapias multidisciplinares.
Chegar a esse patamar no foi fcil. O pai, o engenheiro Eduardo Henrique Corra da Silva,
reconhece que ainda h uma longa estrada. Ele lembra que comeou a suspeitar que
Alexandre era diferente quando o menino tinha pouco mais de um ano. Ele era agitado,
Autismo
no se socializava com as demais crianas e no falava, conta. Aps uma consulta, o

pediatra aconselhou os pais a levarem o garoto a uma psicloga, que afirmou que ele no
era autista.
O diagnstico veio seis meses mais tarde, tendo sido confirmado por um psiquiatra, um
neuropediatra e por uma equipe multidisciplinar do Centro de Referncia da Criana em
Sete Lagoas. Alexandre fez ainda uma srie de exames no sentido de verificar a existncia de
qualquer outro tipo de doena. Todos deram resultados normais e o diagnstico de autismo
foi ratificado.
O psiquiatra Walter Camargos explica que a maioria das crianas que nascem autistas sofre
de outros transtornos mdicos como paralisia cerebral, epilepsia e hipotonia muscular.
Segundo ele, 75% das pessoas com o transtorno tm algum tipo de deficincia mental. Os
que no tm prejuzo intelectual so chamados de autistas de alto desempenho ou de alto
funcionamento. Muitos podem, inclusive, ter inteligncia superior da mdia da populao,
o que no impede que apresentem os sintomas que caracterizam a sndrome. Quando
esses autistas no possuem problemas na fala, diz-se que eles tm Sndrome de Asperger,
informa.
No entanto, mesmo que o autista tenha um bom nvel de inteligncia, se ele no possuir
uma famlia estruturada que invista em seu desenvolvimento, as chances de melhora so
pequenas. Essa a razo porque a histria de Alexandre um bom exemplo de como
possvel fazer com que a criana autista aprenda as regras sociais, interaja com outras
pessoas e desenvolva mais autonomia e autoconfiana. Isso porque o tratamento consiste,
basicamente, em reabilitao, o que engloba escola, fisioterapia, terapia ocupacional,
fonoaudiologia, psicologia e orientao famlia.
Esse tipo de tratamento disponibilizado pela rede pblica de sade, como no Centro
Psquico da Adolescncia e Infncia Cepai (ver quadro). A fonoaudiloga rica Gomes
Fornero trabalha h 12 anos no Cepai e se especializou no atendimento a autistas. O
acompanhamento deste profissional fundamental para que a criana possa aprender a
desenvolver condutas simblicas socialmente adequadas. rica explica que o exerccio de
estimulao feito nos ambientes usuais em que a criana realiza suas atividades dirias
como, por exemplo, na hora do almoo, de escovar os dentes, de tomar banho ou no ato de
regar plantas. De forma bastante simplificada, pode-se dizer que ela trabalha noes de
causa e efeito comunicativas para que o autista faa associaes da palavra, do som que ela
ouve, com seu objeto de desejo. A partir do momento que consigo fazer isso, a criana j
tem imagens mentais necessrias para que possa falar.
Autismo
Foi o que aconteceu com Deilly Diniz Gonzaga, 8 anos, que faz acompanhamento com a
fonoaudiloga desde os 4. Segundo a me, Cristiene Diniz Martins, Deilly comeou a falar
aos 6, quando passou a ser estimulada pela especialista durante o horrio do almoo. Hoje,
ela j est aprendendo a pedir, conta a me, que aplica as mesmas tcnicas em casa, o que
demonstra, mais uma vez, que a participao e o incentivo da famlia so preponderantes
para a obteno de xito nas terapias.
Quem tambm est feliz com os avanos obtidos pela filha Karine Gabriela Nunes, me de
Amanda, de apenas 3 anos. A menina faz terapia com a fonoaudiloga h um ano e, desde
ento, j obteve diversos avanos. Ela est mais calma, passou a aceitar o convvio com
outras pessoas e a firmar o olhar. J sabe pedir gua e apontar o objeto que quer, diz
Karine, que tambm estimula Amanda em casa. Quanto mais cedo a criana iniciar a terapia
multidisciplinar, mais chances ela ter de obter um desenvolvimento expressivo, alerta o
psiquiatra Walter Camargos.
Com dedicao e esforo, muitos autistas conseguem no s aprender a falar, como tambm
a ler e escrever. Hoje, existem mtodos especficos para a alfabetizao de pessoas com o
transtorno. A psicloga e mestre em educao especial Camila Graciella Santos Gomes
assinala que, antes de ensinar a ler, preciso identificar quais so as dificuldades do autista
e, a partir da, realizar intervenes. Ela frisa que s quando a criana conseguir fixar a
ateno por mais de 15 a 20 minutos e criar relaes entre figuras e palavras que o
trabalho com grupos silbicos pode ser iniciado. A idade mais adequada para iniciar esse
processo a partir dos 4 anos.
O acompanhamento psicolgico da criana e tambm da famlia outro fator importante
para o desenvolvimento. O objetivo tratar aquilo que parece ser invasivo para o autista e
que causa reaes desagradveis para ele, como o toque e o som. A inteno conseguir
formas de entrar em contato com a criana de maneira que no seja hostil para ela, dando
dimenso diferente para a voz, por exemplo, e estabelecendo laos, explica o psicanalista e
psiclogo Marcelo Bizzoto Pinto, especializado no atendimento a autistas.
Em alguns casos, porm, as limitaes causadas pelo transtorno so to significativas que,
em associao com outras doenas, impedem no s o autista, mas toda a famlia de levar
uma vida mais prxima da normalidade. Em gmeos, esse quadro ainda mais grave. o
que acontece com os irmos Gabriel e Rafael, 15 anos. Diagnosticados quando tinham pouco
mais de 2 anos, iniciaram as terapias indicadas pelo mdico psiquiatra desde o princpio,
Autismo
conta a me, Rosngela Maria Souza Frana. Hoje, 13 anos depois, eles necessitam de
ateno especial 24 horas por dia. Na casa onde moram, no h mais vidraas, quebradas
durante crises agudas. Como a famlia possui poucos recursos financeiros, lev-los escola
no tarefa fcil. Deprimida, Rosngela, que vive com o auxlio do benefcio que recebe do
estado, luta para obter ajuda para reformar a casa e adequ-la s necessidades dos garotos.
Apesar do cansao, o amor de me fala mais alto. Eles so carinhosos.
Mesmo entre os autistas de alto desempenho possvel identificar inmeras dificuldades
enfrentadas no s por quem tem o transtorno, mas por quem convive com ele. Que o diga
a aposentada Llia Borges de Souza, me de Henrique, 37 anos, a quem ela preferiu
preservar na reportagem. Quando o filho foi diagnosticado, pouco se sabia a respeito da
sndrome e as terapias disponveis poca eram limitadas. Mesmo sendo muito inteligente e
tendo concludo o ensino mdio, Llia conta que o filho no tem autonomia. Por isso,
questiona o termo alto funcionamento. A denominao seria correta se ele fosse
independente, mas no o caso. Minha maior preocupao quanto ao futuro dele,
desabafa. O mais importante saber diferenciar o que mito do que verdade quando o
assunto autismo. Em todos os casos, porm, o preconceito , de longe, a maior limitao
que o autista pode enfrentar.
O que ?
De acordo com o Cadastro Internacional de Doenas 10 edio (CID-10), o autismo um
Transtorno Global do Desenvolvimento, sendo caracterizado por desenvolvimento anormal
ou alterado, manifestado antes da idade de trs anos, apresentando perturbao
caracterstica do funcionamento em cada um dos trs domnios seguintes:
- interaes sociais
- comunicao
- comportamento focalizado e repetitivo
Em geral acompanhado por outras manifestaes inespecficas como, por exemplo, fobias,
perturbaes de sono ou da alimentao, crises de birra ou agressividade, entre outras.
Causas
No h ainda uma causa definida, mas existem diversas suposies. O que mais se defende
hoje que seja de ordem gentica, ativada por um fator ambiental desconhecido
Tratamento
No h tratamento para o autismo, mas sim para sintomas como irritabilidade,
agressividade, dificuldade para dormir, oscilaes de humor etc.
Saiba Mais
- De acordo com a definio da Associao Americana de Autismo, a sndrome quatro
vezes mais comum em meninos do que em meninas.
Autismo
- encontrada em todo o mundo e em famlias de qualquer configurao racial, tnica e

social
- O autismo pode ocorrer isoladamente ou em associao com outros distrbios que afetam
o funcionamento do crebro, tais como Sndrome de Down e epilepsia. Os sintomas mudam
e alguns podem at desaparecer com a idade
- O Q.I. de crianas autistas, em aproximadamente 60% dos casos, abaixo dos 50, 20%
entre 50 e 70 e apenas 20% tem inteligncia maior do que 70 pontos. Esses nmeros so
questionados por alguns estudiosos, pois as metodologias de avaliao no so exatas e
muitas vezes os mtodos no se aplicam ao autista, que normalmente no se deixa ser
testado
- O diagnstico feito geralmente por um psiquiatra infantil, psiclogo ou neurologista.
Existe muita dificuldade ainda hoje para se obter o diagnstico, pois, no Brasil, existem
apenas 400 psiquiatras infantis, por exemplo
Fontes: Associao Brasileira de Autismo (Abra); psiquiatra Walter Camargos; Associao de Amigos do Autista
de So Paulo (AMA-SP), Eduardo Henrique Corra da Silva
Atendimento pelo SUS em BH

- Centro Psquico da Adolescncia e Infncia (Cepai) oferece atendimento a crianas e
jovens nas reas de psiquiatria, neurologia, pediatria, enfermagem, fisioterapia,
fonoaudiologia, pedagogia, terapia ocupacional, servio social e psicologia. Consultas podem
ser agendadas pelo telefone (31) 3235-3000
- Hospital Infantil Joo Paulo II a partir de 26 de outubro, o antigo CGP contar com
ambulatrio de Transtornos Complexos do Desenvolvimento.
As consultas sero s segundas-feiras, a partir das 16 horas e podem ser marcadas pelos
telefones (31) 3239-9035 ou (31) 3239-9120
Mitos e Verdades
Mito: Os autistas tm mundo prprio
Verdade: os autistas tm dificuldades de comunicao, mas no um mundo prprio. Para
eles, comunicar algo difcil e, como poucas pessoas compreendem isso, os conflitos vm.
Ensin-los a se comunicar pode ser difcil, mas ajuda a acabar com estes conflitos
Mito: Tm inteligncia acima da mdia
Verdade: assim como as pessoas normais, os autistas tm variaes de inteligncia se
comparados um ao outro. muito comum apresentarem nveis de retardo mental
Mito: Os autistas no gostam de carinho
Autismo
Verdade: alguns autistas tm dificuldades com relao sensao ttil e podem sentir-se
sufocados com um abrao, por exemplo. Procure avisar antes que vai abra-lo. Com o
tempo esta fase ser dispensada
Mito: Eles so assim por causa da me ou porque no so amados
Verdade: o autismo um distrbio neurolgico, podendo acontecer em qualquer famlia.
Essa teoria vigorou no incio do sculo passado e foi abandonada pouco tempo depois
Mito: Os autistas no gostam das pessoas
Verdade: os problemas de comunicao deles os impedem de ser carinhosos ou expressivos
Mito: Eles no entendem nada do que est acontecendo
Verdade: os autistas podem entender o que se passa ao redor deles. Como nossa medida de
entendimento se d pela expresso verbal, se a pessoa no fala acreditamos que ela pode
no estar entendendo o que acontece sua volta
Mito: Eles gritam porque so mal educados
Verdade: o autista tem um comprometimento na comunicao e prefere a segurana da
rotina. Assim, um caminho novo, por exemplo, pode lev-lo a uma tentativa desesperada de
comunicao e, para isso, ele costuma usar o que sabe fazer melhor: gritar e espernear
Vdeo: https://www.youtube.com/watch?v=YRa0kC-fp-s
7. Estudo de Caso: A Aquisio de Linguagem

na Criana com Autismo
Em anexo
Autismo
8. Estudo Dirigido
1. So termos associados ao autismo, exceto:
a. Transtornos Invasivos do Desenvolvimento
b. Transtornos do Espectro Autstico
c. Transtorno de Asperger
d. Transtorno de Rett
2. As seguintes reas esto tipicamente afetadas no autismo, exceto:
a. Interao social
b. Desenvolvimento motor
c. Comunicao
d. Comportamentos
3. Quais dos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (TID) esto geralmente
relacionados deficincia mental:
a. Sndrome de Rett; Transtorno desintegrativo da infncia; e Transtorno de Asperger
b. Transtorno autstico; TID sem outra especificao; e Sndrome de Asperger
c. Sndrome de Rett; Transtorno desintegrativo da infncia; Transtorno autstico; e
TID sem outra especificao.
d. Todos os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento
4. So critrios para o diagnstico de autismo, exceto:
a. Alteraes na interao social, linguagem, comunicao e comportamentos
b. Os sintomas devem aparecer at os trs anos de idade
c. Os sintomas devem aparecer desde o nascimento da criana
d. Excluso de outros transtornos ou alteraes metablicas
5. So aspectos da histria do autismo, exceto:
a. Foi descrito pela primeira vez por Kanner (1943) com: Distrbios autsticos do
contato afetivo.
b. Afeta de 3 a 4 meninas para cada menino
c. Foi considerado pela primeira vez na literatura como um transtorno do
desenvolvimento infantil na DSM-III (1980)
d. A literatura relata aumento de casos de autismo na populao
6. So sinais de prejuzos qualitativos nas interaes sociais em pessoas com autismo,
exceto:
a. prejuzo marcado no uso de formas no-verbais de comunicao e interao social
Autismo
b. ausncia de comportamentos que indiquem compartilhamento de experincias e

de comunicao
c. falta de reciprocidade social ou emocional
d. falta de noo de perigo
7. So sinais de prejuzos qualitativos na comunicao em pessoas com autismo, exceto:
a. trocas constantes de fonemas
b. atrasos no desenvolvimento da linguagem verbal, no acompanhados por uma
tentativa de compensao por meio de modos alternativos de comunicao, tais como
gesticulao em indivduos no-verbais
c. prejuzo na capacidade de iniciar ou manter uma conversao com os demais (em
indivduos que falam)
d. uso estereotipado e repetitivo da linguagem
8. So sinais de prejuzos qualitativos nos comportamentos em pessoas com autismo,
exceto:
a. preocupaes abrangentes, intensas e rgidas com padres estereotipados e
restritos de interesse
b. adeso inflexvel a rotinas ou rituais no-funcionais especficos
c. delrios e alucinaes
d. maneirismos estereotipados e repetitivos (tais como abanar a mo ou o dedo,
balanar todo o corpo)
9. So aspectos tpicos do autismo, exceto:
a. o incio precoce dos sintomas
b. a cronicidade dos sintomas sem interveno adequada
c. alteraes metablicas permanentes
d. melhora dos sintomas frente a intervenes adequadas
10. Quando se fala em autismo fala-se na verdade em:
a. um quadro nico e especfico de transtorno do desenvolvimento
b. um espectro de distrbios da infncia, tambm chamado de Transtornos do
Espectro Autstico, que abarca quadros que so distintos entre si, mas que apresentam
sintomatologia em comum
c. Transtorno Autstico e a Sndrome de Asperger
d. Todos os transtornos invasivos do desenvolvimento
11. O autismo um transtorno caracterizado principalmente por problemas:
a. no desenvolvimento da criana
b. afetivos
c. motores
d. nenhuma alterao significativa
Autismo
12. Quais so as reas do desenvolvimento que o profissional (ou os pais) deve estar
atento ao desconfiarem que uma criana possa ter autismo, exceto:
a. Atrasos ou alteraes na comunicao
b. Problemas na interao com outras pessoas
c. Presena persistente de interesses restritos e comportamentos repetitivos
d. Atraso para sentar ou andar
Gabarito:
1.
D
2.
B
3.
C
4.
C
5.
B
6.
D
7.
A
8.
C
9.
C
10.
B
Autismo
11.
A
12.
D

Autismo - Cap 1

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no-comestveis) pode colocar um conjunto de questes de segurana, incluindo o risco

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padres de interao social permanecem bastante desviados da normalidade. Apesar disso,

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formalista, as emoes, as intenes esperadas e as convenes das demais pessoas; no

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em crianas mais jovens como em mais velhas, os interesses especiais normalmente se

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