Continuacin insuficiencia cardiaca

Tratamiento
- es escalonado donde se van aumentando de a poco los frmacos y otras tcnicas
- Objetivos
Aumentar sobrevida
Disminuir morbilidad
Aumentar capacidad funcional
Mejorar calidad de vida
Disminuir alteraciones neurohormonales
Disminuir progresin IC
Disminuir los sntomas.
- Medidas generales
Controlar ingesta de sal <2gr/da
Suspender tabaco
Corregir el peso con controles diarios para ver el edema
Controlar factores de riesgo adicionales como DM, colesterol
Moderar ingesta de alcohol
Actividad fsica moderada
o Mantiene la capacidad aerbica y retarda el metabolismo anaerbico
o Reduce estimulo simptico
o Aumenta tono vagal
o Restaura funcin endotelial
o Mejora la calidad de vida
o Influencia sobre la mortalidad de los pacientes
Evitar AINES; corticoides, antidepresivos tricclicos, bloqueadores de los canales de
calcio, anorexigenos, simpaticomimticos.
- Frmacos
IECAs: muchos ensayos clnicos grandes co distintos frmacos han demostrado su
utilidad Modifican la progresin de la IC crnica
o Aumenta la sobrevida
o Disminuyen nmero de hospitalizacin
o Ralentizan progresin
o Disminuyen sintomatologa
o USARLOS COMO PRIMERA LINEA EN PACINTES CON FUNCION SISTLICA
DISMINUIDA
o Usarlos en pacientes en pacientes sintomticos y asintomticos.
En los asintomticos con capacidad funcional I la administracin se
asocia a un retardo en progresin de la enfermedad y aparicin de los
primeros sntomas
Capacidad funcional II-IV hay alivio de sntomas y se prolonga la
sobrevida.
o Iniciar siempre con las dosis ms bajas e irla incrementando a medida que se
vaya tolerando hasta dosis mxima.
o Efectos colaterales

Tos persistente, irritativa, mantenida, muy molesta que es causa del

cambio de terapia
Hipotensin
Ojo con la funcin renal
Hiperkalemia.
Contraindicado en embarazo, estenosis de arteria renal bilateral, hipotensin
sintomtica (sndrome vasovagal), falla renal con crea >3
A veces pacientes en dilisis se les pone IECA porque ya tan cagaitos

frmaco

Dosis inicial

Dosis mxima

Captopril
Enalapril

6.25gr/8hr
2.5gr/12 hrs

50mg/8hrs
20mg/12hrs

ARAII: no es posible recomendarlos como primera lnea porque no han mostrado ser
superiores
o En pacientes con falla cardiaca que no toleren los IECAS
o Pacientes muy daados, con full terapia y todo podra ser razonable la
asociacin de IECAs y ARAII, pero habitualmente es uno o el otro.
o Efectos adversos similares a los IECA pero mucha menos incidencia de tos
por lo que pacientes con IECAs con mucha tos se cambian a ARAII

Frmaco

Tabletas

Losartn
Valsartn

50-100mg
80-320mg

Dosis inicial habitual

Dosis habitual de 50mg/12hrs
Dosis habitual inicial con 80mg/da

B-Bloqueadores: hace algunos aos era malo usarlos en IC, pero se ha demostrado
su beneficio tomando en cuenta que el sistema nervioso autnomo se encuentra
anormalmente activado, que a la larga produce un incremento del dao miocrdico
y ayuda a desarrollar arritmias ventriculares fatales que son el fallecimiento del 5060% de estos pacientes.
o Han demostrado eficacia en trmino a la mejora de calidad de vida y
sobrevida de los pacientes con IC.
o Se ha demostrado mejora en funcin, sntomas y condicin clnica,
disminucin 30-35% mortalidad total y hospitalizaciones
o Indicaciones se hacen en todos los pacientes en clase funciona II-IV
considerando IC estable. NO USAR EN PACIENTES DESCOMPENSADOS. Tengan
miocardiopata isqumica o no, con FE reducida y ya tengan terapia estndar
con IECAS y diurticos.
o Efectos adversos
Hipotensin
Bradicardia
Sensacin de debilidad general
Obstruccin bronquial. Ojo con los pacientes con antecedentes de
EPOC

o
o

No siempre el inicio inmediato de los -bloqueadores produce mejora y

muchas veces se ve aumento de los sntomas iniciales, por eso que la dosis
inicial es la ms baja posible segn el frmaco. No asustarse con este leve
aumento de los sntomas. Puede manejarse con disminucin d estas dosis o
aumento del resto
Su uso se debe asociar a los IECAs.
Pacientes deben estar estables.

Carvedilol

Tabletas de

Dosis inicial recomendada

6.25- 12.5-25mg

3.125mg/da

o NO USAR ATENOLOL NI PROPANOLOL EN IC

Diurticos: habitualmente su uso se considera cuando hay evidencia de retencin
hidrosalina que va a deteriorar la capacidad funcional de los pacientes.
o No siempre esto se relaciona a Edema
o Pacientes con IC no estn necesariamente compensados si no hay edema
o Son esenciales y de gran ayuda en el tratamiento sintomtico.
o Deben administrarse despus de haber iniciado terapias que mejoren
sobrevida.
o Si no responden con un solo diurtico podemos asociar diferentes familias
para aumenta r su potencia
o Efectos adversos
Perdida de potasio y magnesio
Hipotensin
Efecto sobre la alteracin de la funcin renal
Pueden activar SRAA que es lo que estamos tratando de desactivar
Pueden aumentar morbimortalidad. SON FRMACOS DE USO
SINTOMTICO

Frmaco

Caractersticas

Dosis

Al inicio

Furosemid
a

Comienzo rpido. Es el de
primera eleccin.

tabletas de 40mg, ampollas

de 20mg

iniciar con
1tableta/d
a

Tiazidas

No son tan buenas como

furosemida porque actan
ms a distal, pero se
pueden asociar para mejor
accin.

Antagonist
as de la
aldosteron
a

Espironolactona 12.5-25. No
olvidarse de mantener muy
buen control renal con crea y
K srico hasta estabilizar los
valores.
Antagonistas de la aldosterona: bloquean los receptores

Dentro de los diurticos son los nicos que mejoran la sobrevida

Ayudan a impedir Remodelamiento cardiaco y vascular
Se recomienda su uso despus de haber usado ya una terapia que
aumente la sobrevida.
Iniciar con dosis bajas
Cuando se usan en conjunto con IECAS reducen no solo morbilidad sino
que el riesgo de muerte por IC y de muerte sbita.
Digoxina: efecto inotropo positivo en miocardio y crontropo negativo en ndulo
sinusal y un retardo de conduccin en nodo AV
o Indicada en pacientes con FA para control de la frecuencia ventricular y en
pacientes con IC sintomtica.
o Al reducir la FC mejora la funcin ventricular por lo que mejoran los sntomas
y reducen ingresos hospitalarios y muerte durante las crisis
o No tiene un efecto sobre la mortalidad o sobrevida.
o 0.125-0.25mg/da. Uno sigue los niveles plasmticos (0.8-2ng/ml) con el fin
de evitar la intoxicacin digitlica
Vasodilatadores:
o Hidralazina Isosorbide: viene a suplir cuando no se toleran IECAs o ARAII. No
es de primera lnea
Efecto sobre mortalidad, morbilidad y mejora dela calidad de vida
Hidralazina tabletas de 25mg/8hr. El otro 10mg/8hr.
o Nitroglicerina: no es de uso habitual pero si en pacientes descompensados.
Uso endovenoso
Efecto vasodilatador venoso y arterial por lo que disminuye pre y
postcarga disminuyendo congestin sin aumento consumo d eO2
Disminuye presin capilar pulmonar
Aumenta GC y mejora la sintomatologa.
Sensibilizadores del calcio Levosimendan se utiliza hace varios aos pero no aqu
o Doble mecanismo de accin.
Refuerza contractilidad miocrdica, mejora funcin diastlica y no
aumenta el consumo de oxgeno. Disminuye pre y postcarga, presin
capilar pulmonar
Activacin calanes K con efecto antiisqumico y vasodilatador
coronario y sistmico
o Es de uso endovenoso
o Efectos adversos menores que la dobutamina o dopamina.
o Indicacin de uso en IC crnica grave con descompensacin aguda.
o No aumenta el riesgo de arritmias.
o Contraindicaciones ms categricas son la obstruccin mecnica del llenado
del VI
IR o heptica rave
Hipotensin grave
Taquicardia
INOTROPOS NO SE USAN PORQUE AUMNTAN MORTALIDAD. Pueden sacar al paciente de
agudo cuando no tengo ms opcin

*Inicialmente todos los estudios son hecho en pacientes co IC con FE disminuida. En

pacientes con FE preservada la terapia es la misma, pero se hacer hincapi en cosas ms
dirigidas como ser muy cuidadoso en el tratamiento de la HTA, controlar lo mejor posible
la frecuencia ventricular en pacientes con FA, uso de diurticos es un poco ms comn
para el alivio de la congestin, ojal tratar las isquemias miocrdicas en forma ms
agresiva, tratar de volver la FA a ritmo sinusal y el uso de los frmacos que ya se han
nombrado.
- Hospitalizacin: con evidencias de descompensacin
Disnea de reposo
Arritmias significativas
SCA
Alteraciones electrolticas importantes
Congestin progresiva
Comorbilidad asociada
Hipotensin, deterioro de la funcin renal, alteracin de conciencia
*Causas fundamentales de hospitalizaciones son transgresiones alimentarias y suspensin
del tratamiento!
*Otros frmacos
Neseritide: PNB que ha demostrado mejorar el grado de disnea y todo pero es de
administracin endovenosa
Inotropos orales aumentan mortalidad por lo que no se usan
Inotropos EV aumentan mortalidad
*Tratamiento en pacientes refractarios
Resincronizacin:
o La asincrona es la activacin ventricular no sincrnica asociada a
movimientos anormales de la pared y llenado ventricular, por trastornos de
la conduccin IV o bloqueos de rama
o Resincronizacin es in intento teraputico para optimizar intervalo AV y tratar
de lograr estimulacin simultanea de los ventrculos.
o Indicacin
FE disminuida con demostracin de asincrona ventricular con
QRS>120ms
Pacientes deben permanecer sintomticos CF III-IV a pesar de un buen
tratamiento farmacolgico
o Es para mejorar sntomas y calidad de vida, disminuir hospitalizaciones y
mortalidad
o Tratamiento farmacolgico se debe mantener.
o Puede disminuir la aparicin de arritmias.
o Puede ser una terapia de puente hacia un eventual trasplante.
o Cmo se hace?
Sistema tricameral (resincronizacin biventricular)
Electrodo el AD, VD y otro en VI (a travs del seno coronario)
o Habitualmente marcapasos tienen uno o dos electrodos.
DAI: se pueden combinar en un mismo sistema con un resincronizador en pacientes
con IC severa con CF 3-4 con asincrona demostrada con QRS>120ms y en

*Para

pacientes que ya hayan tenido paro cardiaco previo o que se haya demostrado
presencia de arritmias ventriculares graves.
Qx cardiaca: trata de mejorar la arquitectura del ventrculo.
o No son de uso generalizado.
o Hay tcnicas de reconstruccin mitral en sus diferentes componentes, otras
de sustitucin mitral o que cortan parte del ventrculo como en la operacin
de Batista (ventriculectoma) y otras tcnicas pero de usos espordicos y
muy baja utilidad.
Asistencia ventricular: en Chile todava son sorprendentes
o Indicado como puente para trasplante, puente hacia la recuperacin o de
forma permanente (destination therapy)
o Sistema consiste en mejorar por una bomba la funcin ventricular
conectndolo con catter con otros sistemas externos o sistemas ya ms
utilizables de forma ambulatoria
Trasplante es una alternativa en pacientes con CF grave si ms posibilidades de
tratamiento.
o Mejora calidad de vida y todo.
o Indicacin
EC terminal a pesar de un tratamiento mdico mximo
Ausencia de terapia Qx posible
Ausencia de problemas extracardiacos que pudieran comprometer
postoperatorio
En pacientes que se pueda asegurar que despus van a tener una vida
activa.
el futuro
Antagonistas de la endotelina, antagonistas neurohumorales, trasplante de clulas
madre, etc.
Terapia de clulas madre para recuperacin de zonas quinticas por infarto hasta
intentos de un corazn externo con clulas madre.