NEUROMARATN 2012

ACV Stroke
Dr. Juan M. Baldovino
Serv. Neurociruga Htal. Dr. A. Korn.
Unidad de Ataque Cerebral La Plata UAC LP. Sanatorio
Argentino del Plata.
Docente Ctedra B Anatoma FCM. UNLP.
Docente Ctedra Neurologa FCM. UNLP.

05 de Diciembre de 2007
Paciente de 60 aos de edad.
HTA no tratada

Cardiopata no tratada ni controlada

17:10 Hs. Estaba planchando y de repente

no pude levantar la plancha

17:15 Hs. Se llama a la ambulancia
17:30 Hs. Arribo de la ambulancia

TIEMPO HOSPITALARIO
17:45 Hs Arribo a la UAC LP

Hemipleja FBC izquierda

Desviacin conjugada de la mirada a

derecha.
Disartria
NIHSS 16

STROKE DEFINICION
Episodio clnico neurolgico de aparicin

brusca o rpida exponente de disfuncin

enceflica de origen vascular.
3era Causa de muerte.
1era Causa de incapacidad.

STROKE EPIDEMIOLOGIA
En nuestro pas afecta a 10 personas por hora.

85.000 al ao.
23.000 mueren.

En el Gran La Plata, 6 a 8 Accidentes Cerebro

Vasculares por da.

STROKE
30 % Mortalidad inmediata.

50 % de los sobrevivientes mueren a los 5

aos si no son tratados.
El 75 % de los pacientes con Stroke tuvieron
un AIT.

Clnica

Alteracin estado de conciencia

Cefalea intensa
Afasia. Disartria
Alteracin facial
Signos de foco motor
Ataxia
Perdida visual
Sme. meningeo
Vrtigo
Vomitos

SIGNO DE FOCO
SIGNO EN MAS (convulsiones).
EN MENOS (dficit).
Ejemplos: hemiparesia, monoparesia, alteracin

de pares craneales, midriasis uni o bilateral,

sndromes lobares, amaurosis, etc.
SIGNO NEUROLOGICO QUE SE PUEDE UBICAR
ANATOMICAMENTE.

Actue rpido
F.A.S.T.
FACE
ARMS

Actue

Ask the person to smile.

Does one side of the face droop?
Ask the person to raise both arms.
Does one arm drift downward?

SPEECH Ask the person to repeat a simple sentence.

Are the words slurred? Can he/she repeat the sentence
correctly?
TIME

If the person shows any of these symptoms, time is

important.

Call 911 or get to the hospital fast

Brain cells are dying.

Diagnostico de Certeza
TAC de Cerebro Simple sin Cte.

RNM de encefalo
Secuencia Gre

Hemorragia intraparequimatosa

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

80-90% de las hemorragias subaracnoideas.

No traumtica :debida a rotura de aneurisma intracraneal.
Traumtica: acompaa a la mayora de los casos de traumatismo craneal moderado o intenso.

ACV ISQUEMICO

12hs evolucin

SIGNOS TEMPRANOS EN TAC de infarto

cerebral
Hiperdensidad de la silviana.

Borramiento del ribete insular.

Borramiento de surcos.

Ligera hipodensidad.
Obliteracin del ncleo lenticular.
Perdida de la diferente densidad entre

sustancia gris y blanca.

ACV isqumico
CONSISTE EN LA APARICION AGUDA O BRUSCA DE UNA
CLAUDICACIN FUNCIONAL ENCEFALICA, LOCAL O
GENERALIZADA, QUE DEPENDE DE LA DISMINUCIN DEL
FLUJO SANGUNEO CEREBRAL, CON LA CONSECUENTE
INSUFICIENCIA CIRCULATORIA DE CARCTER TRANSITORIO O
LA FORMACIN DE UN REA DE INFARTO EN UNA ZONA
DETERMINADA.

SEGN EL VASO AFECTADO

Enfermedad de Grandes Vasos: Afecta a vasos precerebrales,

la causa mas frecuente es la ateroesclerosis, Seguida de la

displasia fibromuscular y disecciones arteriales.
Enfermedad de Vasos Circunferenciales: Afecta a arterias de
la superficie cerebral la causa mas frecuente embolias
cardiacas seguidas por ateromas, vasculitis, y estados de
hipercoagulabilidad.
Enfermedad de Vasos Perforantes: Afecta vasos perforantes,
origina lesiones de pequeo tamao(4 a 15 mm) LAGUNAS,
vinculados con la hipertensin arterial.

SEGN TIEMPO
A.I.T. TIA: Accidente Isqumico Transitorio,

menos de 24 hs, no deja secuelas.

Dficit Isqumico Reversible: mas de 24,
retrograda antes de 15 das.
Ataque Isqumico Constituido: evoluciona con
los das, deja secuelas.
Ataque Isqumico Progresivo: Empeora en 1-5
das.

CLASIFICACION CLINICA
STCA: Sndrome total de la circulacin

anterior, 17%, Embolismo.

SPCA: Sndrome parcial de la circulacin
anterior, 34%, Cardioembolismo,
aterosclerosis.
SIL: Sndrome de Infarto lagunar, 25%,
lipohialinosis, HTA, micro mbolos.
SCP: Sndrome de la circulacin posterior,
24%, aterosclerosis.

Trial of Org 10172 in Acute Stroke

Treatment (TOAST)

1- Grandes Vasos.
2- Cardioemblicos.
3- Pequeos Vasos.
4- Otras causas.
5- Indeterminados.

MECANISMOS
Trombticos.
Emblicos.
Hemodinmicos.

Segn defecto neurolgico y tiempo

transcurrido
ACV Progresivo.
ACV Regresivo.

ACV Estable.

National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)

Tratamiento Stroke Isqumico

Medidas de Neuroproteccin

Fibrinlisis

TIME IS BRAIN
EL TIEMPO QUE PASA NO SE RECUPERA
En 1995 El N.I.N.D.S. ( National Institute of Neurological

Disorders and Stroke) en conjunto con la F.D.A. ( Food Drug

Administration), aprobaron con gran optimismo que con el uso
de la rtPA administrado en pacientes dentro de una ventana
teraputica de tres horas , se disminua la morbimortalidad del
dao cerebral producido por obstruccin vascular.
Lancet 1998; 352: (suppl III) 10-14

Fibrinlisis
Segn criterios de exclusin inclusin

absolutos y relativos.
TIEMPO
Antes de las 3 hs.
Antes de las 4.5 hs.
NIHSS entre 4 y 26
RTPa
Endovenoso
Intraarterial pasadas los tiempos EV

NIHSS DE INGRESO

05 De Diciembre de 2007
18:30 hs DOSIS rTPA en Bolo

18:46 hs 1er NIHSS

18:54 2do NIHSS

19:04 3er NIHSS

19:21 4to NIHSS

19:30 FIN De rTPA

5to NIHSS

19:41 Normal manejo de Miembro

superior izquierdo

19:54 NIHSS 15 min

VISITA DEL FAMILIAR

1er da

2do da

3er da

4to da

5to da Alta

Control Externo 7mo da

Stroke Isqumico

Se estima en aproximadamente 100.000 episodios de ACV al ao en

Argentina
(segn el estudio ARENAS y RENACER)

En EEUU slo el 1% de los ACV, reciben rt-PA

(Furlan, A; Stroke.2006;37:281editorial)

Las causas principales para la No indicacin son las mismas en todos los
trabajos:
demora en el arribo de pacientes y la mejora de los sntomas iniciales

STROKE ISQUEMICO
TRATAMIENTO
Ventana teraputica muy limitada: <6 hs
Antiagregantes
Anticoagulantes
Fibrinolticos
Ciruga
Neuroprotectores

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO AGUDO

Soporte de funciones vitales

Identificacin del subtipo
Diagnostico del mecanismo
Prevencin del empeoramiento
Rehabilitacin temprana y tardia
Correccin de factores de riesgo
Prevencin secundaria: drogas y/o ciruga

SOPORTE DE FUNCIONES VITALES

PHP: SF: 1,5-2 L/D

Na: 50-70 mEq/d y K: 40-50 mEq/d
H de C: 75-100 mg/d
VA - O2
Alimentacin: SND
Control de glucemia
Temperatura corporal

Tratamiento GENERAL
Normoglucemia
Normotermia

Va permeable.
Oxigeno.
QUE HACEMOS CON LA TA?.

TENSION ARTERIAL.
NO BAJAR LA TA. A NO SER QUE SEA

MAYOR DE 220 mmHg DE MAXIMA Y/O 120

mmHg DE MINIMA.
BAJAR CON FARMACOS SEGUROS.
LABETALOL.

HTA
Responsable del 52% de los Strokes
/ao
Reduccin de PAS en mayores:
reduccin riesgo de Stroke: 42%, sin
aumento de mortalidad (SHEP: JAMA 1991;
265: 3255-3264) (Lancet 1997; 350: 757-764)
Metaanlisis de 9 estudios: significativa
reduccin de la recurrencia de Stroke
fatal o no fatal.

DROGAS EN PREVENCION
SECUNDARIA DE
ATEROTROMBOSIS
Antiagregantes plaquetarios:
aspirina
clopidogrel
dipiridamol
Anticoagulantes: heparina, acenocumarol
Antihipertensivos
Estatinas

Stroke hemorragico

Hemorragias Intracranianas
Axial:
- Parenquimatosas
- Intraventriculares

Extraaxial:

- Subaracnoidea
- Subdural

- Extradural o epidural

1- enceflica
2- intraventricular
3- epidural
4- subdural
5- subaracnoidea

HEMORRAGIA

INTRACRANEAL

SUPRATENTORIALES

LOCALIZACIONES
LOBARES
30%

TALMICAS
10%

PUTAMINALES
50%

INFRATENTORIALES

CEREBELOSAS 10%
TRONCO CEREBRAL 10%

HSA DEFINICION
Es la hemorragia sbita de una arteria mayor del

encfalo que invade el LCR en forma difusa, con

una mayor concentracin en el sitio de la ruptura
arterial.

CLASIFICACION
A) Traumtica
B) Espontnea: 75-80% aneurismtica
5% MAV cerebrales
Vasculitis
Perimesenceflica no aneurismtica
Tumores infrecuente
Diseccin de una arteria cerebral
Coagulopatas
Trombosis de senos durales
Drogadiccin - cocana
Idioptica 14%

Algoritmo diagnostico y tratamiento

SOSPECHA
TAC SIMPLE
_

PL
Claro

DIAG. HSA

Xantocrmico

Hemorrgico

Angiografa/AngioRNM

GR Crenados +
_

HSA Idioptica
_
NO HSA

RNM

Clipado/Endovascular

_
Cavernoma

Angiografa/AngioRNM
+

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS

HIDROCEFALIA

VASOSPASMO
RESANGRADO #