Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
INTRODUCCIN
Dos descubrimientos importantes sealaron el comienzo de una nueva era en la
quimioterapia, y revolucionaron el tratamiento de las enfermedades infecciosas. El
primero fue el descubrimiento en 1935 de los efectos curativos del colorante rojo de
Prontosil en las infecciones por estreptococos. Este fue el precursor de las sulfonamidas.
El segundo, fue el que dio inicio a la edad de oro de la antibioticoterapia, nos referimos al
descubrimiento de la penicilina y su posterior desarrollo. sta fue descubierta por Fleming
en 1929 y en 1940 Florey, Chain y colaboradores, demostraron y publicaron un informe
acerca de su enorme potencia y la posibilidad de su extraccin de los sobrenadantes del
cultivo del hongo Penicillium notatum.
El conocimiento actual sobre fisiologa, metabolismo y gentica bacteriana, as como los
recursos disponibles sobre modelacin e interaccin de molculas hace esperar que cada
vez ms los nuevos antimicrobianos sean sustancias puramente sintticas con gran
especificidad por un sitio de accin previamente elegido, y con capacidad de sortear los
mecanismos de resistencia antibitica.
Este captulo se concentrar en algunas generalidades de los antibiticos y luego en las
principales caractersticas de los grupos de antibiticos ms utilizados en la prctica
clnica.
No es nuestro objetivo sustituir los textos de farmacologa, complemento imprescindible
para el conocimiento del tema antibiticos.
DEFINICIONES
Antimicrobiano: molcula natural (producida por un organismo vivo, hongo o bacteria),
sinttica o semisinttica, capaz de inducir la muerte o la detencin del crecimiento de
bacterias, virus u hongos. Hoy en da no se utilizan molculas de origen natural, por lo
cual no se establece ms la diferenciacin con quimioterpicos, trmino usado para
referirse a las molculas de origen sinttico y sus derivados. Utilizaremos el trmino
antibitico para referirnos al subgrupo de antimicrobianos con actividad antibacteriana.
Los antibiticos constituyen un grupo heterogneo de sustancias con diferente
comportamiento farmacocintico y farmacodinmico, ejercen una accin especfica sobre
alguna estructura o funcin del microorganismo, tienen elevada potencia biolgica
actuando a bajas concentraciones, y la toxicidad es selectiva con una mnima toxicidad
para las clulas de nuestro organismo. El objetivo de la antibioticoterapia es controlar y
disminuir el nmero de microorganismos viables, colaborando con el sistema
inmunolgico en la eliminacin de los mismos.
Existen distintos tipos de clasificaciones para agrupar a estas molculas:
DE ACUERDO A LA INTERACCIN GERMEN-ANTIBITICO
estos frmacos pueden dividirse en:
bactericidas: su accin es letal, llevando a la lisis bacteriana;
bacteriostticos: a las concentraciones que alcanzan en el suero o tejidos impiden el
desarrollo y multiplicacin bacteriana, pero sin llegar a destruirlas.
SEGN EL ESPECTRO DE ACCIN EN:
antibiticos de espectro amplio, como aquellos antibiticos que son activos sobre un
amplio nmero de especies y gneros diferentes (aminoglucsidos y carbapenemes);
Betalactmicos
DEFINICIN
Los betalactmicos son un grupo de antibiticos de origen natural o semisinttico, que se
caracterizan por poseer en su estructura un anillo betalactmico. Actan inhibiendo la
ltima etapa de la sntesis de la pared celular bacteriana. Constituyen la familia ms
numerosa de antimicrobianos y la ms utilizada en la prctica clnica.
Se trata de compuestos de accin bactericida lenta, relativamente independiente de la
concentracin plasmtica, que presentan escasa toxicidad y poseen un amplio margen
teraputico. Su espectro se ha ido ampliando a lo largo de los aos por la incorporacin
de nuevas molculas con mayor actividad frente a los bacilos Gram negativos; pero la
progresiva aparicin de resistencias adquiridas ha limitado su uso emprico y su eficacia
en determinadas situaciones.
CLASIFICACIN
El espectro de los betalactmicos incluye bacterias Gram positivas, Gram negativas y
espiroquetas. No son activos sobre los micoplasmas porque estos carecen de pared
celular, ni sobre bacterias intracelulares como Chlamydia y Rickettsia. La resistencia
natural de las micobacterias se debe a la produccin de betalactamasas, probablemente
unida a una lenta penetracin por las caractersticas de la pared.
Se pueden clasificar en cuatro
monobactmicos y carbapenemes.
grupos
diferentes:
penicilinas,
cefalosporinas,
Penicilinas
Son un grupo de antibiticos de origen natural y semisinttico que contienen el ncleo de
cido 6-aminopenicilnico, que consiste en un anillo betalactmico unido a un anillo
tiazolidnico.
Los compuestos de origen natural son producidos por diferentes especies del
hongo Penicillium spp. Las penicilinas difieren unas de otras por sustituciones en la
posicin 6 del anillo, donde cambios en la cadena lateral pueden inducir modificaciones
en la actividad antibacteriana y en las propiedades farmacocinticas.
De acuerdo a su origen y espectro de accin pueden clasificarse en (ver tabla
34.1): penicilinas naturales (G y V), penicilinas resistentes a las penicilinasas
estafiloccicas (oxacilina, meticilina, dicloxacilina), aminopenicilinas (ampicilina,
amoxicilina), carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina), ureidopenicilinas (piperacilina).
Monobactmicos
Aztreonam, el nico monobactmico disponible para uso clnico, posee una excelente
actividad sobre bacterias Gram negativas aerobias y facultativas. Por el contrario, carece
de actividad frente a Gram positivos y bacterias anaerobias.
Carbapenemes
Son una clase nica de betalactmicos que presentan el mayor espectro de actividad
conocido dentro de este grupo de antibiticos. Imipenem es el primer carbapenem
desarrollado para uso clnico. Es un derivado semisinttico producido por Streptomyces
spp. Otros compuestos ms nuevos son meropenem y ertapenem. Su actividad
bactericida se extiende a cocos Gram positivos incluyendo Staphylococcus spp. sensibles
a meticilina, Streptococcus pneumoniae y otros estreptococos. Solo carecen de actividad
frente a los estafilococos resistentes a meticilina, enterococos resistentes a
betalactmicos, algunas especies de Pseudomonas y Stenotrophomonas maltophilia. Es
activo sobre la mayora de aislamientos de enterobacterias y Haemophilus spp.,
incluyendo las cepas productoras de betalactamasas. Tiene una muy buena actividad
anaerobicida, con excepcin de Clostridium difficile. En el caso de ertapenem, este no es
activo sobre Pseudomonas aeruginosa.
Farmacologa. Estos compuestos son de administracin parenteral. Mediante la
administracin intravenosa suelen alcanzarse con rapidez concentraciones plasmticas
elevadas. Se distribuyen ampliamente. El imipenem sufre inactivacin por las
hidroxipeptidasas renales, por ello se combina con cilastatina (inhibidor de
hidroxipeptidasas), de manera de lograr concentraciones sricas adecuadas.
MECANISMO DE ACCIN DE BETALACTMICOS
Los antibiticos betalactmicos son agentes bactericidas que inhiben la sntesis de la
pared celular bacteriana.
La destruccin de la pared celular bacteriana se produce como consecuencia de la
inhibicin de la ltima etapa de la sntesis del peptidoglicano. El peptidoglicano est
constituido por largas cadenas de glcidos, formadas por la repeticin de molculas de
cido N-acetilmurmico y N-acetilglucosamina. El cido murmico fija cadenas de
tetrapptidos que se unen entre s para formar una malla, directamente (Gram negativos)
o mediante un pentapptido (Gram positivos). Los betalactmicos inhiben precisamente
esta unin o transpeptidacin, ltima etapa de la sntesis de la pared celular. De este
modo, la pared queda debilitada y puede romperse por la presin osmtica intracelular.
Para que acten los betalactmicos es necesario que la bacteria se halle en fase de
multiplicacin, ya que es cuando se sintetiza la pared celular.
FARMACODINAMIA
Los betalactmicos son antibiticos de actividad bactericida lenta, relativamente
independiente de la concentracin plasmtica alcanzada, siempre que esta exceda la CIM
del agente causal. La actividad bactericida y probablemente la eficacia clnica, se
relacionan mejor con el tiempo durante el cual dicha concentracin excede la CIM (T por
encima de CIM). Para la mayora de las infecciones se considera adecuado que el tiempo
que supera la CIM sea como mnimo del 40% del intervalo entre dosis; pero en pacientes
neutropnicos o con meningitis es probable que sea mejor estar todo el tiempo por
encima de la CIM. En este sentido, se ha reportado evidencia en favor de la
administracin de betalactmicos por infusin continua en caso de infecciones graves.
Estos parmetros indican que alargar los intervalos entre dosis puede llevar a
fracasos teraputicos, lo cual no implica que no se puedan utilizar algunas drogas de vida
media larga (como ceftriaxona) cada 24hs.
La actividad bactericida de los betalactmicos disminuye cuanto mayor es el
tamao del inculo bacteriano; este hecho es especialmente relevante en el tratamiento
de los abscesos, donde adems las poblaciones bacterianas pueden hallarse en fase
estacionaria.
Aminoglucsidos
DEFINICIN
Se caracterizan por la presencia de dos o ms aminoazcares unidos por enlaces
glucosdicos a un anillo aminociclitol. Segn los aminoazcares se clasifican en familias
(ver tabla 34.3) En nuestro pas los aminoglucsidos disponibles son: gentamicina,
amikacina y estreptomicina para uso parenteral. La tobramicina se encuentra disponible
en presentacin tpica para uso oftalmolgico. La espectinomicina no tiene
aminoazcares, y a pesar de ser considerada muchas veces en el grupo, no es un
verdadero aminoglucsido. Son altamente polares, policationes solubles en agua y
generalmente estables al calor y cambios de pH entre 5 y 8.
ESPECTRO DE ACCIN
Los aminoglucsidos generalmente son activos frente a los estafilococos, si bien
Staphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa negativos resistentes a la meticilina
tambin lo suelen ser a los aminoglucsidos. Los enterococos son moderadamente
resistentes a la gentamicina y la estreptomicina. La combinacin con penicilina, ampicilina
o un glicopptido acta de forma sinrgica, excepto cuando las cepas son altamente
resistentes a los aminoglucsidos. Son activos frente a la mayora de especies de
Enterobacteriaceae y Pseudomonadaceae. La gentamicina, la tobramicina, la amikacina y
la netilmicina tienen una actividad similar, con las siguientes excepciones: la tobramicina
es ms activa frente a P. aeruginosa, la gentamicina lo es frente a especies de Serratia, y
la netilmicina muestra menos actividad frente a P. aeruginosa. Burkholderia cepacia y S.
maltophilia suelen ser resistentes a los aminoglucsidos. Son inactivos frente a las
bacterias anaerobias.
Los aminoglucsidos entran a la clula bacteriana por un mecanismo complejo que
implica la adherencia a molculas de carga negativa, como residuos del lipopolisacrido
(LPS), cabezas polares de fosfolpidos y protenas aninicas de membrana externa.
Luego de esta adherencia, por re-arreglo del LPS se produce la entrada al espacio
periplsmico del agente. Al llegar a la membrana citoplsmica se produce el ingreso al
citoplasma, por un sistema de transporte acoplado al gradiente protnico. Dicho gradiente
depende de la actividad de las cadenas respiratorias aerobias, lo cual explica la
inactividad de estos agentes frente a anaerobios. A su vez, la actividad antibacteriana se
ve disminuida en pH cido (como ocurre en anaerobiosis).
MECANISMO DE ACCIN
Los aminoglucsidos se unen de forma irreversible a la subunidad 30S del ribosoma,
interfiriendo con la lectura correcta del cdigo gentico con el consiguiente bloqueo de la
sntesis proteica de la bacteria. La incorporacin de los aminoglucsidos en el interior de
la bacteria, especialmente en los cocos Gram positivos, es mayor al administrarse con
antibiticos que inhiben la sntesis de la pared bacteriana, como son los betalactmicos y
los glicopptidos. A pesar de los avances en el conocimiento de la forma de actuar de
Macrlidos
DEFINICIN
Los macrlidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina), las lincosaminas (lincomicina y
clindamicina), los cetlidos y las estreptograminas, son antibiticos que comparten un
mecanismo de accin similar pero tienen estructura diferente. Nos centraremos
exclusivamente en los macrlidos que son antibiticos semisintticos, derivados de la
eritromicina producida por Streptomyces eritreus. stos se clasifican de acuerdo al
nmero de carbonos: 14 carbonos (eritromicina y claritromicina), 15 carbonos
(azitromicina) y 16 carbonos (espiramicina).
MECANISMO DE ACCIN
Se unen a la subunidad 50S del RNA ribosmico (rRNA) en forma reversible. La unin se
realiza mediante la formacin de puentes de hidrgeno entre diferentes radicales hidroxilo
del macrlido y determinadas bases del rRNA. Esto provoca un bloqueo en las reacciones
de transpeptidacin y traslocacin del ribosoma bacteriano.
FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA
El comportamiento farmacocintico es muy parecido entre los diferentes macrlidos. La
eritromicina est disponible en preparaciones tpicas, intravenosas y por va oral. La
claritromicina y azitromicina vienen en presentaciones va oral e intravenosa. La absorcin
intestinal de eritromicina y azitromicina se ve disminuida en presencia de comida, por lo
que su administracin debe ser alejada de las mismas. Con excepcin de azitromicina,
todos se metabolizan en el hgado y sufren un efecto de primer paso que puede disminuir
de manera significativa su biodisponibilidad. Los macrlidos con anillo de 14 tomos, pero
no los de 15 y 16 tomos, emplean la va metablica del sistema enzimtico del citocromo
P450, cuya actividad inhiben en mayor o menor grado. La vida media y el pico srico
tienden a incrementarse si se administran dosis altas o mltiples, probablemente por
saturacin del metabolismo heptico.
Difunden a travs de la membrana debido a su carcter lipoflico y probablemente
por la existencia de un transporte activo dependiente del calcio. La concentracin en el
citoplasma celular es varias veces superior a la srica. Esto determina que no sean
antibiticos adecuados cuando se sospecha una bacteriemia. La mayor parte del
antibitico se acumula en los fagolisosomas debido al carcter cido de estos organelos.
En medio cido el macrlido se ioniza (protonacin), la forma ionizada no difunde a travs
de la membrana lipdica y queda atrapada en el fagolisosoma. La concentracin
intracelular de azitromicina es particularmente elevada y persistente, en parte debido a
que posee dos grupos bsicos en lugar de uno, como ocurre con el resto de los
macrlidos. Adems, a diferencia de otros macrlidos en los que la concentracin
intracelular vara prcticamente de inmediato en relacin con las variaciones de
concentracin extracelular, la azitromicina mantiene concentraciones intracelulares
elevadas durante ms de siete das despus de la ltima dosis, con una concentracin
srica simultnea indetectable.
Los macrlidos difunden escasamente a travs de las meninges, por lo cual no son
adecuados para el tratamiento de meningitis. En general pasan a la saliva, a las
secreciones bronquiales y a la leche materna, donde alcanzan concentraciones
superiores al 50% de la srica, pero no difunden a los tejidos fetales. La concentracin
biliar es superior a la srica. Se eliminan por va biliar en forma de metabolitos y de
producto activo. Al no ser eliminados por va renal no son adecuados para infecciones
urinarias.
Los macrlidos desarrollan una actividad antibacteriana lenta, predominantemente
tiempo dependiente y con efecto EPA. La actividad se considera bacteriosttica frente a la
mayora de microorganismos. Sin embargo, a concentraciones elevadas, en medio
alcalino o frente a determinados microorganismos como S. pyogenes y S. pneumoniae,
especialmente cuando se hallan en fase de crecimiento logartmico, pueden comportarse
como bactericidas. Las CIM son sensiblemente inferiores a pH alcalino (8) porque la
forma no ionizada difunde mejor a travs de la membrana citoplasmtica. La adicin de
suero reduce la CIM, y aumenta la actividad de algunos macrlidos, particularmente la de
azitromicina y espiramicina, y en menor grado la de claritromicina.
ESPECTRO DE ACCIN
La eritromicina presenta buena actividad sobre Streptococcus, S. aureus,
Corynebacterium spp., L. monocytogenes, Bordetella pertussis y Actinomyces. La
claritromicina es ms activa que los dems macrlidos, mientras la azitromicina es menos
activa sobre bacterias Gram positivas. Claritromicina y azitromicina son activas adems
sobre Moraxella catarrhalis, H. influenzae y Mycobacterium avium. Los macrlidos tienen
buena actividad sobre Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp. y rickettsias.
EFECTOS ADVERSOS
Los efectos secundarios ms frecuentes de los macrlidos, y especialmente de
eritromicina, son las molestias gastrointestinales (dolor abdominal, nuseas y vmitos)
debidas a la actividad procintica de la misma eritromicina, y en especial de sus
metabolitos formados en el medio cido del estmago. Se observan con mayor frecuencia
en la poblacin menor de 40 aos, especialmente cuando el antibitico se administra por
va intravenosa en perfusin rpida. La tolerancia digestiva del resto de los macrlidos es
superior a la de eritromicina. La administracin de eritromicina a recin nacidos puede
producir estenosis hipertrfica del ploro (revierte al retirar la medicacin). Se han descrito
casos de pancreatitis con el empleo de eritromicina y se ha sugerido una posible relacin
con la produccin de un espasmo del esfnter de Oddi. Eritromicina por va intravenosa
puede producir flebitis. Debe perfundirse a travs de una vena de gran calibre, lentamente
(en 1 h) y diluida en 250 ml de solucin salina.
Una complicacin rara del uso de eritromicina es la hepatotoxicidad. Se observa
en adultos, especialmente en la mujer embarazada y se manifiesta hacia la segunda
semana de tratamiento en forma de hepatitis colestsica con fiebre, dolor abdominal,
nuseas, vmitos y a veces eosinofilia. El cuadro cede al retirar el tratamiento. Puede
presentarse con el empleo de cualquier formulacin de eritromicina, aunque parece ms
frecuente con el estolato. Se ha observado ototoxicidad en forma de sordera y acufenos
con el empleo de dosis altas de eritromicina, especialmente en la poblacin anciana o con
insuficiencia renal o heptica, o con la administracin concomitante de otros frmacos
potencialmente ototxicos. Se han descrito asimismo casos de ototoxicidad con el empleo
de dosis altas de claritromicina y de azitromicina en el tratamiento de la infeccin por M.
avium en pacientes con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Eritromicina
(especialmente cuando se administra por va intravenosa) y en menor grado
claritromicina, pueden ocasionar un alargamiento del intervalo QT.
INDICACIONES CLNICAS
Los macrlidos estn indicados en pautas de tratamiento emprico de infecciones
respiratorias y de piel y partes blandas adquiridas en la comunidad. En muchas de estas
situaciones constituyen el tratamiento de eleccin como es el caso de la B. pertussis,
Lincosaminas
La clindamicina pertenece junto a la lincomicina, al grupo de las lincosaminas. La primera
es un derivado sinttico de la segunda, con mayor actividad, absorcin gastrointestinal y
espectro, por lo que tiene mayor uso en la prctica clnica.
MECANISMO DE ACCIN
Acta inhibiendo la sntesis proteica bacteriana al unirse a la subunidad 50S, impidiendo
la iniciacin de la cadena peptdica. El sitio de unin al ribosoma es el mismo que para los
macrlidos y cloranfenicol, inhibiendo sus acciones por competencia. Por lo tanto estos
agentes son antagnicos y no deben ser usados a la vez.
Se ha demostrado in vitro que inhiben la produccin de toxinas asociadas al sndrome de
shock txico y previenen la produccin de biofilms.
ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA
La clindamicina es activa contra casi todos los anaerobios, muchos de los cocos Gram
positivos y algunos protozoarios. Dentro de los anaerobios muestra actividad contra
Peptostreptococcus, Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium, Bacteroides y
Clostridium (exceptuando C. difficile y un notable porcentaje de algunas especies de
Clostridium no perfringens). Se han aislado cepas resistentes de Bacteroides fragilis.
Dentro de los aerobios muestra actividad contra Streptococcus, sin embargo todos los
Enterococcus son resistentes. Adems es activa frente a S. aureus (tanto
meticilinosensible como en proporcin variable con los meticilinoresistentes de perfil
comunitario) y Staphylococcus epidermidis. Los bacilos Gram negativos aerobios son
resistentes a la accin de la clindamicina, a excepcin de Campylobacter fetus y algunas
cepas de Haemophilus influenzae. Tambin presenta alguna actividad contra
Pneumocystis jiroveci, Leptospira spp. y Chlamydophila spp.
FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA
La clindamicina se absorbe un 90% por va digestiva. Su volumen de distribucin es
amplio, alcanzando concentraciones clnicamente tiles en muchos tejidos y fluidos
corporales, como hueso, lquido sinovial, pleura y peritoneo. Atraviesa con facilidad la
barrera placentaria, pero no atraviesa la barrera hematoenceflica, aun con las meninges
inflamadas.
Es metabolizada en el hgado, y sus metabolitos se eliminan por va biliar y en
menor grado por va renal. La clindamicina presenta circulacin enteroheptica,
permaneciendo el frmaco en heces por un tiempo prolongado. Por este motivo, los
cambios de la flora intestinal pueden persistir dos semanas despus que se interrumpe la
medicacin, lo que se asocia con colitis por C. difficile. Se debe ajustar la dosis en
pacientes con insuficiencia hepatoctica.
Quinolonas
DEFINICIN
Se trata de un grupo de antimicrobianos que derivan de una molcula bsica formada por
una doble estructura de anillo que contiene un residuo N en la posicin 1. Diferentes
sustituciones incluyendo la adicin de residuos de flor, han derivado desde el cido
nalidxico hasta las quinolonas fluoradas. Las quinolonas son antibiticos bactericidas y
actan inhibiendo las topoisomerasas, enzimas que catalizan el superenrollamiento del
DNA cromosmico y que aseguran una adecuada divisin celular.
CLASIFICACIN Y ESPECTRO DE ACTIVIDAD
Al igual que las cefalosporinas, las quinolonas pueden clasificarse en generaciones. Las
quinolonas de primera generacin (cido nalidxico y cido pipemdico) tienen actividad
sobre enterobacterias y son inactivas sobre Gram positivos y anaerobios. Alcanzan
concentraciones muy bajas en suero, su distribucin sistmica es baja y solo se usan para
casos de infecciones del tracto urinario bajo por su buena concentracin en orina.
Las de segunda generacin (norfloxacina y ciprofloxacina) son llamadas fluoradas
ya que incorporan un tomo de flor, y presentan mayor actividad sobre Gram negativos.
La ciprofloxacina es la quinolona con mejor actividad sobre P. aeruginosa. Tienen una
moderada actividad sobre Gram positivos, son activas sobre grmenes atpicos y no
presentan actividad sobre anaerobios. En el caso de norfloxacina, las concentraciones en
suero y tejidos son bajas, por lo que no se usa en infecciones sistmicas, siendo una
buena opcin en el caso de infecciones de tracto urinario no complicadas.
Las de tercera generacin (levofloxacina, gatifloxacina) retienen la actividad sobre
Gram negativos y mejoran la actividad sobre Gram positivos. Es importante su actividad
sobre Streptococcus y especialmente sobre S. pneumoniae. Adems tienen una muy
buena actividad sobre grmenes atpicos.
Las de cuarta generacin (moxifloxacina, trovafloxacina) retienen actividad sobre
Gram negativos y aumentan la actividad sobre Gram positivos, especialmente S. aureus y
Enterococcus. Adems agregan actividad sobre microorganismos anaerobios.
MECANISMO DE ACCIN
Las quinolonas interactan con dos sitios diferentes pero relacionados dentro de la clula
bacteriana: la DNA girasa y la topoisomerasa IV. La primera es ms sensible a la accin
de las quinolonas en caso de grmenes Gram negativos, mientras que en Gram positivos
la ms sensible es la topoisomerasa IV. Estos antibiticos se unen al complejo girasaDNA, una vez que la girasa ya ha cortado al DNA para introducir, un supergiro negativo.
El resultado neto es la prdida del superenrollamiento negativo (forma fundamental de
empaquetamiento del DNA bacteriano) lo que ocasiona lisis celular. Las quinolonas
inhiben la sntesis de DNA y a concentraciones altas tambin la de RNA. Cuando
interacciona con la DNA girasa, la inhibicin ocurre rpidamente, mientras que cuando
interacciona con la topoisomerasa IV la inhibicin es mas lenta. Este efecto es debido a la
mayor afinidad de las quinolonas con los complejos DNA-topoisomerasa II.
FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA
Las quinolonas son bien absorbidas luego de la administracin por va oral, mostrando
una biodisponibilidad muy buena. Las concentraciones sricas alcanzadas con la
administracin va oral son similares a las alcanzadas por va intravenosa. La comida no
afecta la absorcin. Sin embargo, pueden interaccionar con cationes (calcio, aluminio,
magnesio, etc.), lo que disminuye significativamente la absorcin. Las concentraciones
sricas mximas son bajas en el caso del cido nalidxico, pipemdico y norfloxacina.
La unin a protenas plasmticas es baja y la vida media plasmtica vara de 1,5 a 16
horas. La ciprofloxacina y quinolonas de tercera y cuarta generaciones se distribuyen
ampliamente por el organismo, siendo el volumen de distribucin alto, lo que implica que
alcanzan concentraciones intracelulares altas. Su concentracin en tejido prosttico, bilis,
pulmn, rin y neutrfilos es superior a la srica. La eliminacin es mayoritariamente
renal para el cido pipemdico y levofloxacina, otras tienen eliminacin no renal
(moxifloxacina) y otras presentan eliminacin por ambas vas (ciprofloxacina y
norfloxacina). Las quinolonas exhiben actividad bactericida concentracin dependiente.
El cociente entre concentracin plasmtica mxima y CIM debe ser mayor a 10 para
obtener la mayor eficacia clnica y evitar la aparicin de mutantes resistentes. Otro
parmetro farmacodinmico utilizado es el rea bajo la curva sobre la CIM, que debe ser
mayor a 125.
EFECTOS ADVERSOS
Los ms frecuentes son los gastrointestinales, que incluyen nuseas, anorexia, vmitos y
dolor abdominal. Se han reportado en segundo lugar alteraciones a nivel del sistema
nervioso central como cefaleas, insomnio y alteraciones del humor. Artropata y erosiones
de los cartlagos en animales jvenes han determinado su uso restringido en nios. Sin
embargo, se han utilizado en nios con fibrosis qustica donde raramente se han
observado estos efectos, y cuando se han observado han sido reversibles. Otros efectos
son mucho menos frecuentes. No ha sido establecido el uso seguro de las quinolonas
durante el embarazo y no deben ser utilizadas durante la lactancia.
INDICACIONES CLNICAS
Es importante tener presente que al utilizar quinolonas se recuerde que existe una
relacin inversa entre la concentracin de la quinolona y la seleccin de mutantes
resistentes, por lo que al usar este tipo de antibiticos no se debera subdosificar para
evitar la seleccin de resistencia.
Infecciones del tracto urinario. Se utilizan para el tratamiento de las infecciones
del tracto urinario tanto bajo como alto. En las cistitis se utilizan quinolonas de primera
generacin o norfloxacina. La ciprofloxacina o levofloxacina se reservan para el
tratamiento de pielonefritis. Las fluoroquinolonas se concentran en tejido prosttico, por lo
cual son de eleccin en el tratamiento de las prostatitis.
Enfermedades de transmisin sexual. La ciprofloxacina en monodosis es una
opcin en el tratamiento de infecciones por N. gonorrhoeae, pero no se ha mostrado
eficaz en el tratamiento de infecciones por Chlamydia trachomatis, para las cuales se
necesitan tratamientos de siete das.
Enfermedades gastrointestinales. La ciprofloxacina tiene buena actividad sobre
patgenos causantes de gastroenteritis (Salmonella, Shigella y otros), y en aquella
minora de casos que requiere tratamiento se ha mostrado eficaz.
Infecciones seas. Las fluoroquinolonas constituyen una opcin vlida en el
tratamiento de las osteomielitis crnicas por su buena penetracin sea. En las causadas
por S. aureus o P. aeruginosa puede aparecer resistencia intratratamiento, lo que lleva a
la persistencia de la infeccin.
Infecciones respiratorias. Las quinolonas de tercera y cuarta generaciones son
las que tienen buena actividad sobre S. pneumoniae y otros patgenos respiratorios de
origen comunitario. Sin embargo, en nuestro pas su uso se desaconseja, ya que existen
otras opciones antes de recurrir a estos frmacos caros y con un espectro tan amplio.
BIBLIOGRAFA
Yao J, Moellering R. Antibacterial Agents en Manual of Clinical Microbiology. Patrick Murray y col.
ASM press. Washington1999.
American Society for Microbiology. Captulos de antimicrobianos. En: Mandel, Douglas, Bennet,
editors. Principles and Practice of Infectious diseases.WB Saunders; 2000 Philadelphia.
Oliphant C, Green G. Quinolones: a comprehensive review. American Family Physician. 2002;
65:455-64.
Hooper D. Mechanisms of actino of antimicrobials: focus on fluorquinolones. Clin Infect Dis. 2001;
32 (Suppl 1): 9-15.
Lundstrom TS, Sobel JD. Antibiotics for Gram positive Bacterial Infections. Infect Dis Clinics of
North Amer 2000; 14.
Mensa J, Garcia E, Vila J. Macrlidos, estlidos y estreptograminas. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2003; 21: 200-8.