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Aggiornamenti dal BMJ:

Antibiotico Resistenza

Evento FAD ECM in Autoapprendimento 5 Crediti ECM

INDICE
Aggiornamenti dal BMJ: Antibiotico Resistenza

- ABSTRACT ITALIANO
- BMJ NEWS: ANTIMICROBIAL RESISTANCE IS NOW WIDESPREAD, WARNS WHO
- BMJ NEWS: UK SPEARHEADS EFFORTS TO COMBAT RISING THREAT OF
ANTIBIOTIC RESISTANCE
- BMJ NEWS: URGENT STEPS TO TACKLE ANTIBIOTIC RESISTANCE ARE NEEDED
DESPITE GOVERNMENT REVIEW, SAY MPs
- BMJ NEWS: GOVERNMENT PROMISES NEW STEPSTO DEAL WITH
ANTIMICROBIAL RESISTANCE
- BMJ NEWS: GP BASHING NOT THE ANSWER TO ANTIBIOTIC OVERPRESCRIBING,
PROFESSOR TELLS SUMMIT
- BMJ OPEN: CONTINUED HIGH RATES OF ANTIBIOTIC PRESCRIBING TO ADULTS
WITH RESPIRATORY TRACT INFECTION: SURVEY OF 568 UK GENERAL
PRACTICES
- BMJ LEARNING: ANTIMICROBIAL RESISTANCE
- BIBLIOGRAFIA

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ABSTRACT ITALIANO
Aggiornamenti dal BMJ: Antibiotico Resistenza

In tutto il mondo, lantibiotico resistenza


rappresenta una vera e propria emergenza sia dal
punto di vista clinico (elevata mortalit ed
associazione con numerose complicanze) che
epidemiologico (alta incidenza). Nei Paesi della
Unione Europea, circa 25.000 pazienti muoiono
annualmente come conseguenza di infezioni da
germi resistenti, con un costo associato di 1,5
miliardi di euro (ECDC/EMEA Joint Working
Group) e in Italia sono stimati 5.000-7.000 decessi
annui riconducibili ad infezioni nosocomiali, con un
costo annuo superiore a 100 milioni di euro (dati
SIMIT).
A conferma di tutto ci, il rapporto annuale
dellEuropean Antimicrobial Resistance
Surveillance Network (EARS-Net) per lanno 2013,
pubblicato a fine 2014, designa al nostro Paese il
non invidiabile primato di essere nella fascia con la
pi alta percentuale di batteri multi-resistenti.
Le cause che sono alla base dellantibioticoresistenza sono molteplici, ma un ruolo
fondamentale rappresentato dallutilizzo non
corretto ed eccessivo degli antibiotici, ad esempio
somministrazione in corso di infezione virale e non
batterica, inappropriatezza del regime posologico
(dosi troppo basse o per periodi di tempo troppo
limitati).
Le infezioni da batteri multi-resistenti, un tempo
relegate allambiente ospedaliero e alle strutture
residenziali per anziani o di lungo-degenza, ormai
sono sempre pi frequentemente riscontrabili anche
in ambito comunitario. Per di

pi, oltre allutilizzo non corretto in ambito umano,


si aggiunge anche il largo impiego di antibiotici in
medicina veterinaria, in zootecnia e persino
nellagricoltura, tutti questi fattori hanno esercitato
e continuano a esercitare, unimportante pressione
selettiva nei confronti dei batteri che per
sopravvivere, mettono in atto tutta una serie di
meccanismi di difesa che li portano a mutare e a
divenire resistenti ai farmaci impiegati.
A complicare questa situazione, si aggiunge il fatto
che dagli anni 80 non si registrano nuove classi di
antibiotici, per cui essenziale preservare
lefficacia dei farmaci esistenti mediante misure
volte a minimizzare lo sviluppo e la trasmissione di
ceppi batterici resistenti, mentre continuano gli
sforzi della ricerca di nuove opzioni terapeutiche
(come sostenuto anche nellAntimicobial
Resistance Global Report on Surveillance 2014
della WHO). Attualmente la pipeline di nuove
molecole antibatteriche, soprattutto per batteri
enterici Gram-negativi (Escherichia coli, Klebsiella,
e opportunisti ambientali come Pseudomonas e
Acinetobacter), scarsa, se non nulla.
Nello stesso report del WHO indicato lalto tasso
di resistenza di batteri comuni come Escherichia
coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus
che causano patologie comuni come infezioni delle
vie urinarie, infezioni neonatali, diarrea e infezioni
delle ferite. Le infezioni da germi multiresistenti
possono colpire qualsiasi individuo, anche se i
soggetti defedati sono pi a rischio di contrarre
patologie sostenute da questi germi.

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In particolar modo sono pi a rischio i soggetti


anziani, immunodepressi, quelli sottoposti ad
intervento chirurgico e i bambini prematuri. Il
WHO pone anche lattenzione sulla resistenza
antimicrobica in specifiche patologie, ad esempio,
si stima che a livello mondiale, il 3.2% dei nuovi
casi di tubercolosi e il 20.2% dei casi conosciuti
siano multi-resistenti ai farmaci (MDR), con picchi
di MDR nellEst-Europa e in Asia centrale; circa
84.000 casi di tubercolosi MDR sono stati riportati
nel 2012 (allincirca un quinto del numero totale dei
casi). Inoltre, si segnalano casi di malaria resistenti
allartemisina. E sul fronte HIV, circa il 10-17% dei
pazienti che contraggono linfezione e mai
sottoposti a terapia antiretrovirale (nave)
presentano infezione da virus resistente ad almeno
un farmaco antiretrovirale. Sono segnalati anche
casi di infezioni fungine resistenti al fluconazolo e
alle echinocandine, ma limpatto globale di questi
resta al momento sconosciuto.
Il Rapporto di Ottobre 2014 del Public Health
England, English surveillance programme
antimicrobial utilisation and resistance (ESPAUR)
report, ha rilevato che nonostante le continue
comunicazioni e gli avvertimenti del Dipartimento
della Salute indirizzati ai cittadini su questa
tematica, le prescrizioni di antibiotici e i casi di
antibioticoresistenza sono continuati ad aumentare.
In particolare nel periodo 2010-2013, si verificato
un aumento del 6% nella prescrizione di antibiotici
tra medici di medicina generale e ospedali, con un
incremento pi marcato dellantibiotico-resistenza
nelle aree geografiche in cui la prescrizione
antibiotica era maggiore.
Circa il 79% delle prescrizioni di antibiotici era
effettuata dai Medici di Famiglia, mentre le
prescrizioni ospedaliere contavano circa un 15%, il
restante 6% risultava a carico di altre figure
comunitarie (es. dentisti). In questo triennio, la
prescrizione di antibiotici da parte dei Medici di
Famiglia era aumentata del 4%, in ambito
ospedaliero del 12% e le prescrizioni comunitarie,
come quelle effettuate dai dentisti, erano aumentate
del 32%.
Questi dati hanno poi evidenziato un aumento del
12% nel numero di infezioni ematiche causate da
Escherichia coli con livelli di resistenza ai comuni
antibiotici impiegati per questa infezione tra il 1012% per le cefalosporine di III generazione e il 1719% per la ciprofloxacina.

In Italia, lultimo rapporto dellOsservatorio


nazionale sullimpiego dei Medicinali (OsMed)
Luso dei farmaci in Italia 2013, ha evidenziato
come limpiego inappropriato degli antibiotici
supera il 20% in tutte le condizioni cliniche, fino a
raggiungere il raggiungere il 49,3% nella
laringotracheite e il 36,3% nella cistite non
complicata. Questi dati hanno poi indicato che la
medicina generale artefice di circa l80-90% delle
prescrizioni di antibiotici e, per tale motivo, essa
costituisce il punto fondamentale per il
monitoraggio del consumo di questa classe di
farmaci, nonch il punto su cui importante agire
per migliorare lappropriatezza prescrittiva. Ci di
fondamentale importanza sia per ridurre i rischi
connessi alla salute, sia per il controllo della spesa
sanitaria.
Come visto, le condizioni cliniche per le quali si
osserva un impiego di antibiotici pi
frequentemente inappropriato nel nostro Paese,
sono le infezioni acute delle vie respiratorie (in cui
oltre l80% riconosce uneziologia virale) e le
infezioni acute non complicate delle basse vie
urinarie (IVU), esse sono nella maggior parte dei
casi rappresentate da cistiti semplici, che nel 7595% dei casi causata da E. coli e richiedono come
trattamento di prima linea un breve ciclo
terapeutico con nitrofurantoina, fosfomicina e cotrimossazolo. Pertanto, nella cistite semplice da
considerarsi inappropriato luso di fluorochinoloni
in prima linea; essi andrebbero impiegati solo
qualora il trattamento di prima linea dovesse
risultare inefficace, o dovessero sussistere
condizioni che non ne consentano lutilizzo.
Per quel che concerne la distribuzione geografica, le
regioni del Centro Italia mostrano i livelli pi alti di
trattamento inappropriato con antibiotico-terapia
dellinfluenza (33.3%), di raffreddore comune
(25.8%) e di cistite non complicata (38,3%). I casi
di bronchite in assenza di BPCO e di
laringotracheite mostrano, invece, livelli pi alti di
inappropraiatezza di prescrizione antibiotica al Sud
e nelle Isole (45,4% e 56,2%, rispettivamente).
Inoltre, i consumi maggiori di antibiotici si sono
registrati nelle regioni del Sud Italia (in particolare
Campania, Puglia, Calabria e Sicilia), mentre i
consumi pi bassi si registrano nella P.A. di
Bolzano, in Liguria, in Friuli Venezia Giulia e nel
Veneto, senza che nelle regioni con utilizzi pi
elevati vi siano mutamenti epidemiologici che

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ABSTRAC ITALIANO

possano giustificare il differente ricorso a questa


categoria di farmaci. Ci prefigura un gap
informativo che porta a una percezione delluso
dellantibiotico difforme dalle sue reali indicazioni
e a una prescrizione per la cura di patologie, come
raffreddori o influenze, per le quali non efficace.
Nel corso degli anni in Italia si assistito, dopo una
leggera flessione nel consumo di antibiotici nel
2010 in ambito territoriale, ad un nuovo incremento
nel 2013 (+5,2%) e ad aggiungersi a questo dato
anche il fatto che lItalia fra i pi alti consumatori
in Europa di antibiotici in ambito veterinario.
Questuso poco oculato degli antibiotici si
tradotto, ad esempio, con lo sviluppo di ceppi di
Klebsiella pneumoniae, il cui tasso di resistenza ai
carbapenemi passato fra il 2009 ed il 2012
dall1,7% al 29%, rispettivamente. Si osservata
anche sempre di pi la diffusione di numerosi germi
multiresistenti, quali Staphylococcus aureus
meticillino-resistente (MRSA), Acinetobacter
baumanni e Pseudomonas aeruginosa
multiresistente anche in ambiente extraospedaliero.
Infine, come sostenuto da John Watson, capo
dellufficio medico del il Dipartimento della Salute
Inglese, una delle lezioni pi importanti impartite
da Ebola stata che se non si prendono
provvedimenti precocemente, ci si trover di fronte
a un problema molto pi grande. Quindi c
bisogno della consapevolezza e della volont in tutti
gli ambiti di cambiare il modo di prescrivere
lantibiotico-terapia.

MATERIALE DI APPROFONDIMENTO
Rapporto annuale European Antimicrobial
Resistance Surveillance Network (EARS-Net),
2013
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publication
s/antimicrobial-resistance-surveillance-europe2013.pdf; ultimo accesso 23/04/2015
Antimicobial Resistance Global Report on
Surveillance 2014, WHO;
http://www.who.int/drugresistance/documents/su
rveillancereport/en/ ultimo accesso 23/04/2015
Public Health England, English surveillance
programme antimicrobial utilisation and
resistance (ESPAUR) report, Ottobre 2014,
https://www.gov.uk/government/uploads/system/
uploads/attachment_data/file/362374/ESP,AUR_
Report_2014__3_.pdf, ultimo accesso
23/04/2015
Antimicrobial Resistance, March 2015
http://bmaopac.hosted.exlibrisgroup.com/exlibris
/aleph/a21_1/apache_media/8VUFNJELSU54U
B2DIQMEX9MDV9KJSB.pdf, ultimo accesso
23/04/2015
Luso dei farmaci in Italia 2013, Rapporto
OsMed,
http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/fi
les/Rapporto_OsMed_genset2013.pdf, ultimo
accesso 23/04/2015

BIBLIOGRAFIA
Aggiornamenti dal BMJ: Antibiotico Resistenza
ABSTRACT ITALIANO E CURATELA
Federica Pavan, Responsabile Scientifico ECM e Curatore ECM
BIBLIOGRAFIA
BMJ News - Antimicrobial resistance is now widespread, warns WHO
Anne Gulland
BMJ News - UK spearheads efforts to combat rising threat of antibiotic resistance
Ingrid Torjesen
BMJ News - Urgent steps to tackle antibiotic resistance are needed despite government review, say
MPs
Adrian ODowd
BMJ News - Government promises new steps to deal with antimicrobial resistance
Adrian ODowd
BMJ News - GP bashing not the answer to antibiotic overprescribing, professor tells summit
Matthew Limb
BMJ Open - Continued high rates of antibiotic prescribing to adults with respiratory tract
infection: survey of 568 UK general practices
Martin C Gulliford, Kings College London, Primary Care and Public Health Sciences, London, UK
Alex Dregan, Kings College London, Primary Care and Public Health Sciences, London, UK
Michael V Moore, Department of Primary Care and Population Sciences, University Southampton, UK
Mark Ashworth, Kings College London, Primary Care and Public Health Sciences, London, UK
Tjeerd van Staa, Clinical Practice Research Datalink (CPRD) Division, Medicines and Healthcare
Products Regulatory Agency, London, UK and Health eResearch Centre, Farr Institute for Health
Informatics Research, University of Manchester, London, UK

BIBLIOGRAFIA
Aggiornamenti dal BMJ: Antibiotico Resistenza
BMJ Open - Continued high rates of antibiotic prescribing to adults with respiratory tract
infection: survey of 568 UK general practices
Gerard McCann, Clinical Practice Research Datalink (CPRD) Division, Medicines and Healthcare
Products Regulatory Agency, London, UK
Judith Charlton, Kings College London, Primary Care and Public Health Sciences, London, UK
Lucy Yardley, Department of Primary Care and Population Sciences, University Southampton, UK
Paul Little, Department of Primary Care and Population Sciences, University Southampton, UK
Lisa McDermott, Kings College London, Primary Care and Public Health Sciences, London, UK
BMJ Learning - Antimicrobial resistance
Graham Easton, GP in Ealing and Senior Clinical Teaching Fellow, Imperial College London
Robert Masterton, executive medical director and consultant microbiologist NHS Ayrshire and
Arran, Scotland