Epidemiologa clnica

Tema 6

Lino Carmenate Milin

Doctor en Medicina
Especialista Fisiologa Normal y Fisiopatologa
Especialista en Neurofisiologa Clnica
Mster en Salud de los Trabajadores (Salud Ocupacional)
Mster en Demografa Social y Desarrollo
Diplomado en Pedagoga Profesional
Diplomado en Metodologa de la Enseanza en Salud de los Trabajadores (Salud Ocupacional)
Diplomado en Medicina del deporte: Control Mdico del Entrenamiento Deportivo

Ejemplo prctico (1)

Farmacologa + Gentica + Clnica + Epidemiologa
Farmacogentica
Farmacoepidemiologa
Epidemiologa gentica y molecular
Epidemiologa clnica
Teraputica
Medicina Basada en Evidencias

Multidisciplina (Epidemiologa clnica)

no hay dos personas que respondan igual, cuantitativa
y/o cualitativamente, a la accin de un frmaco
FACTORES QUE EXPLICAN la variabilidad en los efectos de
frmacos:
edad, sexo, estado fisiolgico
estado patolgico
constitucin gentica individual
(responsable de 40% de la variabilidad
farmacodinmica de la respuesta a frmacos)

Multidisciplina (Epidemiologa clnica)

Objetivos:

1. Analizar los genes implicados en las respuestas a

frmacos
2. Analizar las diferencias individuales y asociarlas a las
respuestas observadas en cada persona que consuma el
medicamento
3. Estudiar en cada consumidor concreto antes de administrar
el frmaco para asegurar la respuesta teraputica y para
evitar toxicidad

Multidisciplina (Epidemiologa clnica)

RESPUESTA ante un medicamento:
DENTRO de
lmites de normalidad
(ms frecuentes en la
poblacin)
donde las acciones
farmacolgicas ocurren sin
oscilaciones ostensibles

FUERA de
lmites de normalidad
(infrecuentes en la poblacin)
sintomticas, donde las acciones
farmacolgicas ocurren con
oscilaciones ostensibles por
defecto o exceso
(reacciones adversas
medicamentosas)

Multidisciplina (Epidemiologa clnica)

Polimorfismo gentico:
variante del genoma que aparecen por mutaciones en algunos
individuos
se transmiten a la descendencia
adquieren cierta frecuencia en la poblacin despus de mltiples
generaciones
una variante en cada 1.000 pares de bases de los 3.000 millones
que configuran el genoma (se presentan en la poblacin con una
frecuencia igual o superior al 1%)
Mutacin gentica:
se presentan en la poblacin con una frecuencia inferior al 1%

Multidisciplina (Epidemiologa clnica)

formas ms frecuente de polimorfismo:
un nico nucletico (single nucleotide polymorphism, SNP): con ocurrencia
estimada de 1 de cada 185 nucletidos
Afectacin de la estructura y funcin de protenas implicadas en la
accin de los frmacos:
protenas transportadoras de membranas
enzimas metablicas
protenas receptoras
aumento o disminucin de actividad con repercusin clnica:
modificaciones no deseadas del efecto teraputico esperado

Multidisciplina (Epidemiologa clnica)

1. los polimorfismos genticos que alteran la funcin de protenas de transporte
pueden inducir cambios en la velocidad de absorcin de frmacos
toxicidad (en personas con fenotipo de transportador hiperactivo
ineficacia (en personas con fenotipo de inactividad transportadora)

2. los polimorfismos genticos que alteran la funcin de protenas implicadas en la

farmacocintica modifican los niveles plasmticos del frmaco
Aumento con toxicidad
Disminucin con prdida de la accin del frmaco
3. los polimorfismos genticos que alteran la funcin de protenas implicadas en la
estructura de receptores y metabolismo de medicamentos producen reacciones
adversas medicamentosas (RA)
59% de los frmacos presentan al menos una enzima que presenta una variante
gentica responsable de la reduccin de su capacidad metabolizadora

Multidisciplina (Epidemiologa clnica)

Ej.
la enzima CYP1A2 participa en el metabolismo del 75% de los
frmacos causantes de reacciones adversas a medicamentos
aunque slo est involucrada en la transformacin del 5% de todos
los frmacos

Multidisciplina (Epidemiologa clnica)

Multidisciplina (Epidemiologa clnica)

Multidisciplina (Epidemiologa clnica)

Multidisciplina (Epidemiologa clnica)

Bases genticas de las reacciones adversas a medicamentos
(Proyecto EUDRAGENE)
Unin Europea
Coordinacin:
Unidad de Epidemiologa, London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM))

Objetivos:
1. Identificar la base gentica de 8 reacciones adversas
graves y poco frecuentes
2. Estandarizar su uso con fines diagnsticos

Multidisciplina (Epidemiologa clnica)

Bases genticas de las reacciones adversas a medicamentos
(Proyecto EUDRAGENE)
Caractersticas:
estudio de casos y controles
500 casos de cada RAM
Identificados mediante notificaciones espontneas de las sospechas de
reacciones adversas a medicamentos recibidas de 8 Agencias Nacionales
participantes
2000 controles de base poblacional

Multidisciplina (Epidemiologa clnica)

Bases genticas de las reacciones adversas a medicamentos
(Proyecto EUDRAGENE)
Medicamentos
Estatinas y Fibratos

Fluorquinolonas

AINEs
Mefloquina

RAM
torsade de pointes asociada con sndrome de
alargamiento del segmento QT
miopata
rabdomiolisis
agranulocitosis
tendinitis
rotura de tendn
dao heptico
sicosis

relacionados con los genes de la respuesta inmune (HLA, interleukinas), en el transporte de

frmacos y en genes relacionados con su metabolismo (polimorfismo del CYP2D6)

Multidisciplina (Epidemiologa clnica)

Bases genticas de las reacciones adversas a medicamentos
(Proyecto EUDRAGENE)
Resultados:
informacin para la individualizacin del tratamiento
eleccin de medicamentos
ajuste de dosis
reduccin de toxicidad
minimizacin de interacciones

Ejemplo prctico (2)

Fisiologa + Bioqumica + Farmacologa + Clnica +
Epidemiologa
Cronobiologa
Cronomedicina
Cronofarmacologa
Cronoteraputica
Farmacoepidemiologa
Epidemiologa clnica
Medicina Basada en Evidencias

Multidisciplina (Epidemiologa clnica)

Por qu los sntomas de algunas enfermedades se
manifiesten ms a unas horas que a otras?
Por qu los resultados de un anlisis clnico dependen
de la hora a la cual se ha obtenido la muestra?

Por qu una terapia es ms eficaz si se administra en

determinado momento?
Por qu el efecto beneficioso o adverso, o la toxicidad
de un frmaco es ms elevado, o nulo, en determinados
momentos?

Multidisciplina (Epidemiologa clnica)

Por qu la mayor incidencia de muertes en hospitales

ocurre en el mes de julio?
Por qu los episodios de depresin en invierno?

Por qu las menores ganas de trabajar los lunes?

Por qu la mayor incidencia de IAM los lunes en la
maana?

APLICACIONES
Reumatologa:
Ritmo circadiano
Anatomofisiologa del dolor-inflamacin y Artritis reumatoide

El curso
rtmicoprogresivo
del dolor inflamatorio parece
Incremento
bajas [plasmticas] cortisol
[plasmticas] cortisol
relacionado con el ritmo del (noche)
cortisol
efecto
antiinflamatorio cortisol
Favorece

Wirz-Justice A. Circadian rhythms in mammalian neurotransmitter receptors. Prog Neurobiol 1987; 29: 219-259.

Ejemplo prctico (3)

Salud pblica + Epidemiologa + Demografa + Clnica
+ Administracin + Economa

Medicina clnica
Salud pblica
Biotica
Administracin en salud
Epidemiologa clnica
Medicina Legal

Mortalidad Innecesariamente Prematura y Sanitariamente

Evitable (MIPSE) o Mortalidad Evitable (ME)

Calidad de Vida (supervivencia y esperanza de vida)

Discapacidad y Mortalidad prematura
Estudios de Mortalidad prematura:
Aos Potenciales de Vida Perdidos (APVP) o Aos de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP)
Razn de Aos Potenciales de Vida Perdidos
Aos de Esperanza de Vida Perdidos (AEVP)

Estudios de Mortalidad prematura y discapacidad:

Aos de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD, AVISA) (eng. Disability Adjusted Life Years, DALYs)
Aos de Vida Vividos con Discapacidad (AVVD) (eng. Years of Life Lived with Disability, YLDs)
Aos de Vida Perdidos por Discapacidad (AVVD) (eng. Years of Life Lost for Disability, YLLs)
Estudios de Mortalidad prematura y Calidad de vida:
Aos de Vida Ajustados por Calidad (AVAC)
Estudios de Mortalidad Innecesariamente Prematura y Sanitariamente Evitable (MIPSE):
Aos Potenciales de Vida Perdidos Evitables (APVPE)
Razn de Mortalidad Estndar (RME) o Razn Estandarizada de Mortalidad
Razn de Aos Potenciales de Vida Perdidos Evitables (RAPVPE)
Razn Estndar de Aos Potenciales de Vida Perdidos Evitables (REAPVPE)
Estudios de Mortalidad en Poblacin Econmicamente Activa.
Aos Potenciales Laborales Perdidos (APLP) o Aos Laborales Potencialmente Perdidos (ALPP)

Ejemplo prctico (4)

Clnica + Epidemiologa + Administracin
Medicina clnica
Salud pblica
Epidemiologa clnica
Administracin en Salud

Grupos Relacionados por el Diagnstico (GRD)

Sistema de clasificacin de pacientes
Permite relacionar los distintos tipos de pacientes tratados en un hospital
(su casustica), con el coste que representa su asistencia.
complejidad de la casustica o complejidad del case mix
Conjunto interrelacionado pero bien distinto de atributos de los pacientes que
incluyen:
Gravedad de la enfermedad
Pronstico
Dificultad de tratamiento
Necesidad de actuacin mdica
Intensidad de los recursos

Grupos Relacionados por el Diagnstico (GRD)

Gravedad de la enfermedad se refiere al nivel relativo de prdida de funcin
y/o ndice de mortalidad de los pacientes con una enfermedad determinada.

Pronstico se refiere a la evolucin probable de una enfermedad, incluyendo

la posibilidad de mejora o deterioro de la gravedad de la misma, las
posibilidades de recada y la estimacin del tiempo de supervivencia.
Dificultad de tratamiento se refiere a los problemas de atencin mdica que
representan los pacientes que padecen una enfermedad en particular. Dichos
problemas de tratamiento se asocian a enfermedades sin un patrn
sintomtico claro, enfermedades que requieren procedimientos sofisticados y
tcnicamente difciles, y enfermedades que necesitan de un seguimiento y
supervisin continuados.

Grupos Relacionados por el Diagnstico (GRD)

Necesidad de actuacin mdica se refiere a las consecuencias en trminos
de gravedad de la enfermedad que podran derivarse de la falta de una
atencin mdica inmediata o continuada.
Intensidad de los recursos se refiere al nmero y tipos de servicios
diagnsticos, teraputicos y de enfermera utilizados en el tratamiento de una
enfermedad determinada.

Grupos Relacionados por el Diagnstico (GRD)

ndice GRD

http://www.gestion-sanitaria.com/grupos-relacionadosdiagnostico-GRD.html

Pre Categora Diagnstica Mayor (14)

Odo, nariz y faringe (36)
Ojo (15)
Sistema Nervioso (43)
Aparato respiratorio (44)
Aparato circulatorio (58)
Aparato digestivo (51)
Hgado, sistema biliar y pncreas (24)
Sistema musculoesqueltico y tejido conjuntivo (62)
Piel, tejido subcutneo o mama (31)
Sistema endocrino, nutricional (21)
Rin y vas urinarias (36)
Aparato reproductor masculino (21)
Aparato reproductor femenino (19)
Embarazo, parto y puerperio (18)
Recin nacidos y neonatos (35)
Sangre, rganos hematopoyticos y sistema inmunolgico (12)
Mieloproliferativos y neoplasias mal diferenciadas (20)
Enfermedades infecciosas (12)
Trastornos mentales (9)
Trastornos mentales orgnicos inducidos (9)
Lesiones y envenenamientos y efectos txicos de frmacos (21)
Quemaduras (8)
Otras causas de atencin sanitaria (11)
Infecciones VIH (17)
Politraumatismos (8)

Ej. Espaa
http://www.gestion-sanitaria.com/filessanitaria/BOE.RD.1207.2006.pdf

Grupos Relacionados por el Diagnstico (GRD)

ndice GRD
Sistema Nervioso (43)

Convulsiones y cefalea. Edad < 18 sin CC.

Sistema Nervioso
Cdigo GRD: 769
Peso: 0.7337
Es un GRD mdico que a agrupa pacientes menores de 18 aos ingresados por convulsiones (febriles u otras),
epilepsia, migraa, cefalea, hipertensin intracraneal benigna, reaccin a puncin espinal, arteritis cerebral o
sndrome postconmocin cerebral.
Convulsiones y cefalea. Edad < 18 con CC.
Sistema Nervioso
Cdigo GRD: 768
Peso: 0.8533
Es un GRD mdico que a agrupa pacientes menores de 18 aos ingresados por convulsiones (febriles u otras),
epilepsia, migraa, cefalea, hipertensin intracraneal benigna, reaccin a puncin espinal, arteritis cerebral o
sndrome postconmocin cerebral. Adems, estos pacientes tienen otro diagnstico de complicacin o
comorbilidad.

Ejemplo prctico (5)

Clnica + Epidemiologa + Gentica
Pediatra
Epidemiologa molecular
Gentica clnica

Diagnstico molecular del retinoblastoma: epidemiologa molecular

y consejo gentico
Retinoblastoma, prototipo de cncer hereditario
Diagnstico molecular de 213 pacientes durante 5 aos
Deteccin de 106 mutaciones que se analizan desde la perspectiva de la
epidemiologa molecular y consejo gentico
Estudio mutacional (reaccin en cadena de la polimerasa, secuenciacin y
anlisis de microsatlites) en pacientes con retinoblastoma procedentes de
Espaa, Cuba, Colombia y Serbia

Diagnstico molecular del retinoblastoma: epidemiologa molecular

y consejo gentico
45% de las mutaciones analizadas son nuevas y corresponden a mutaciones
de tipo de corrimiento de pauta de lectura, cambio de aminocido o procesado
del cido ribonucleico
Todas las mutaciones sin sentido corresponden a sitios de alta mutabilidad
Tasa de deteccin de mutaciones en pacientes unilaterales espordicos es alta
(22%)
Conclusiones:
Incidencia de mutaciones en pacientes unilaterales y las relaciones
fenotipo/genotipo analizadas indican la necesidad del consejo gentico basado
en el diagnstico molecular temprano.
Mejora de tcnicas diagnsticas, la caracterizacin funcional de mutaciones
asociadas a baja penetrancia o expresividad y el estudio del transcriptoma de
los tumores son objetivos necesarios para definir mejor la patogenia del
retinoblastoma.

Ejemplo prctico (6)

Clnica + Epidemiologa
Medicina clnica
Epidemiologa clnica
Medicina Basada en Evidencias

Guas Clnica / Guas de Practicas Clnicas (GPC)

Concepto
Conjunto de recomendaciones basadas en una revisin sistemtica de
la evidencia y en la evaluacin de los riesgos y beneficios de las
diferentes alternativas, con el objetivo de optimizar la atencin sanitaria
a los pacientes
(National Research Council. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington, DC: The National
Academies Press, 2011.)

Importancia
Elemento de rectora en la atencin mdica
Potencialmente reducen la variabilidad y mejoran la prctica clnica
Forma parte del proceso de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias

Guas Clnica / Guas de Practicas Clnicas (GPC)

Objetivo: establecer un referente nacional para favorecer la toma de
decisiones clnicas y gerenciales, basadas en recomendaciones
sustentadas en la mejor evidencia disponible, a fin de contribuir a la
calidad y la efectividad de la atencin mdica.
Quin las elabora?
Grupos de Desarrollo o de Trabajo
Utilizando metodologa consensuada por las instituciones pblicas que
integran el Sistema de Salud

Recomendaciones para elaboracin

Utilizar metodologa comn para la elaboracin, implementacin y
actualizacin.

Guas Clnica / Guas de Practicas Clnicas (GPC)

Tipos
1. Segn Lugar y alcance de aplicacin
(institucionales, regionales, nacionales, internacionales)
2. Segn contenido
Gua de Evidencias y Recomendaciones (ER)
Gua de Referencia Rpida (RR)
3. Segn usuario
Para profesionales de la salud
Para padres y cuidadores

Guas Clnica / Guas de Practicas Clnicas (GPC)

Desarrollo de una Gua de Prctica Clnica
Proceso que comprende las siguientes fases:
Elaboracin

Adaptacin
Implementacin

Evaluacin

Actualizacin

Guas Clnica / Guas de Practicas Clnicas (GPC)

Desarrollo de una Gua de Prctica Clnica
Elaboracin
Proceso cuyo objetivo final es elaborar la GPC, siguiendo una metodologa
que comprende las fases de:

"Introducccin". En Elaboracin de Guas de Prctica Clnica

en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico
[Internet]. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC.
Instituto Aragons de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007 [Fecha
de consulta: 11/01/2011]. Guas de Prctica Clnica en el SNS:
I+CS N 2006/0I, p. 10. Disponible en:
http://portal.guiasalud.es/emanuales/elaboracion/index-02.html

Guas Clnica / Guas de Practicas Clnicas (GPC)

Desarrollo de una Gua de Prctica Clnica
Elaboracin

Viana Zulaica, Cristina;

Rotaeche del Campo, Rafael.
"Elaboracin y diseo de una
GPC. Planificacin". En
Gonzlez Louro, Arturo; Marn
Len, Ignacio (coords.). Guas
de Prctica Clnica: conceptos
bsicos sobre su elaboracin y
utilizacin. 2 ed. La Corua:
Casitrides, 2007, p. 57.

La elaboracin de una GPC surge por diversos motivos:

Variabilidad en la prctica clnica por la existencia de reas de
incertidumbre.
Existencia de problema de salud importante con impacto en
morbimortalidad.
Aparicin de tcnicas o tratamientos novedosos.
Posibilidad de conseguir un cambio para mejorar resultados en la atencin
porque:
El proceso es susceptible de mejorarse por una actuacin sanitaria.
Los medios para lograrlo estn disponibles.
rea de prioridad en el Sistema Nacional de Salud.

Guas Clnica / Guas de Practicas Clnicas (GPC)

Desarrollo de una Gua de Prctica Clnica
Actualizacin
Proceso que pretende mantener la vigencia, y por tanto la calidad, de
una GPC.
Se estima que el plazo en el que una GPC queda obsoleta es de entre 3
y 5 aos.

Guas Clnica / Guas de Practicas Clnicas (GPC)

Desarrollo de una Gua de Prctica Clnica
Adaptacin
La elaboracin y actualizacin de GPC son procesos complejos que
requieren esfuerzo, tiempo y disponibilidad de recursos.
Proceso que busca evitar la duplicacin de esfuerzos, mejorar la
eficiencia en la produccin de GPC.

Iniciativa internacional: Grupo ADAPTE

Plantea la adaptacin como la utilizacin o modificacin de una GPC
desarrollada en un contexto cultural y organizativo diferente, como
alternativa a la elaboracin de novo.

Guas Clnica / Guas de Practicas Clnicas (GPC)

Desarrollo de una Gua de Prctica Clnica
Adaptacin

Traduccin de: "Adapte.

Guideline adaptation:
Enhancing efficiency in
guideline development
and utilisation." [En
lnea]. Disponible en:
http://www.adapte.org/ww
w/upload/manual_and_to
ols/4PAdapte_validated.pdf

Guas Clnica / Guas de Practicas Clnicas (GPC)

Desarrollo de una Gua de Prctica Clnica
Implementacin
Proceso que tiene como objetivo conseguir trasladar las
recomendaciones de una GPC a prctica clnica.
Implica por tanto utilizar estrategias de comunicacin efectivas para
promover el cambio.
Requiere de un proceso de planificacin donde hay que prestar especial
atencin a:

contexto -institucional y socialbarreras y facilidades que dificultarn o favorecern el cambio en la prctica

valoracin de estrategias de intervencin que pueden resultar ms efectivas
y eficientes a la hora de culminar la implementacin de forma exitosa.

Guas Clnica / Guas de Practicas Clnicas (GPC)

Desarrollo de una Gua de Prctica Clnica
Evaluacin
Actividad que pretende valorar la calidad de una GPC con el objeto de
usuarios de GPC puedan tener confianza en las
recomendaciones para utilizarla en su prctica clnica diaria
grupos de elaboracin de GPC se encuentren en un proceso de
adaptacin o actualizacin, poder elegir la mejor, entre varias
GPC existentes sobre el mismo tema
Varios instrumentos para evaluar la calidad de GPC.
Ms utilizado es AGREE

Guas Clnica / Guas de Practicas Clnicas (GPC)

Catlogo GPC Mxico

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

Recursos para elaborar GPC Mxico

Catlogo GPC Espaa

http://portal.guiasalud.es/web/guest/catalogo-gpc

Recursos para elaborar GPC Espaa

ndice GPC Colombia

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/recursosGPC.html

http://portal.guiasalud.es/web/guest/guias-practica-clinica

http://gpc.minsalud.gov.co/Pages/Default.aspx

Recursos para elaborar GPC Colombia

http://gpc.minsalud.gov.co/recursos/Pages/default.aspx

Recursos para elaborar GPC Cuba

http://articulos.sld.cu/mbe/archives/108

Ejemplo prctico (7)

Fisiologa + Clnica + Salud pblica + Epidemiologa
Medicina clnica
Salud pblica
Epidemiologa clnica
Medicina Basada en Evidencias

10 factores

11 factores

Referencias bibliogrficas
Fletcher R, Fletcher S, Wagner E. Epidemiologa Clnica: aspectos fundamentales MASSON-Williams &
Wilkins Espaa, S.A. 2 edicin en espaol, 1998.
Sackett D, Haynes B, Guyatt G, Tugwell P. Epidemiologa Clnica: una ciencia bsica para la medicina clnica
Editorial Mdica Panamericana S.A. Edicin en espaol, 1998.

Olsen J, Christensen K, Murray J, Ekbom A. An Introduction to Epidemiology for Health Professionals. New York:
Springer Science+Business Media; 2010. e-ISBN 978-1-4419-1497-2
Pita Fernndez S. Unidad de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. A
Corua. Pita Fernndez, S. Epidemiologa. Conceptos bsicos. En: Tratado de Epidemiologa Clnica. Madrid;
DuPont Pharma, S.A.; Unidad de epidemiologa Clnica, Departamento de Medicina y Psiquiatra. Universidad
de Alicante: 28/02/2001.
Moreno-Altamirano A, Lpez-Moreno S, Corcho-Berdugo A. Principales medidas en epidemiologa. Salud
Pblica de Mxico / vol.42, no.4, julio-agosto de 2000.