Anamnesis clnica 1

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PACIENTE:
FECHA:

Paciente P caso real

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NDICE EXPLORACIN:

Datos personales.
Evaluacin multiaxial con DSM-V diagnstico.
Motivo de la consulta.
Exploracin del cuadro clnico.
Otros profesionales consultados.
Preocupaciones.
Fuentes de estrs.
Estrategias de afrontamiento.
Exploracin general de las etapas de vida.
Pareja.
Sexo.
Amistades.
Sntomas.
Exploracin de los acontecimientos especiales.
Trabajo.
Exploracin general de sus padres.
Exploracin general de hermanos.
Dormir.
Alimentacin.
Drogas.
Esquizofrenia.
TOC.
Objetivos en la vida.
Aficiones (Hobbies).
Objetivos teraputicos.
Explicaciones al paciente.
Pronostico probable a partir de la dinmica de vida del paciente.
Ganancias secundarias y motivacin de superacin.
Tratamiento.

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DATOS PERSONALES:
Fecha:
Nombre:
Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Profesin:
Estado civil:
Direccin:
Poblacin y cdigo postal:
Telfono:
E-mail:
_________________________________________________________________________
EVALUACIN MULTIAXIAL DSM-V
Eje I)

Eje II)

Eje III)

Eje IV)

Eje V)

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MOTIVO DE LA CONSULTA:
Preguntarle al paciente: cul es el motivo de su consulta? A continuacin establecemos
entrevista semiestructurada para tratar a fondo la problemtica. Aqu se ampla el rapport
con la empata.

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EXPLORACIN DEL CUADRO CLNICO:

Inicio de los distintos sntomas o preocupaciones, intensidad, duracin, frecuencia,
antecedentes, asociacin con acontecimientos o situaciones, etc.

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OTROS PROFESIONALES CONSULTADOS:

Has visitado otros profesionales de la salud mental como: mdicos, psiclogos,
psiquiatras, neurlogos, hipnoterapeutas, otros,?

Qu diagnstico te dieron?

Qu tratamiento te aplicaron?

Qu medicacin te recetaron? Consultar el Vademcum para ver los efectos secundarios

que pudieran provocar la medicacin recetada al paciente.

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PREOCUPACIONES:
Qu te preocupa e intranquiliza en tu vida?

Hay alguna persona o personas que perturben tu vida?

Tienes temor por algo?

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FUENTES DE ESTRS:
Qu o quin dispara tu estrs?

ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO:
Qu estrategias utilizas para paliar el estrs?

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EXPLORACIN GENERAL DE LAS ETAPAS DE VIDA:

Primera infancia (0 a 6 aos):

Segunda infancia (6 a 12 aos):

Adolescencia (hasta emancipacin):

Adultez joven (hasta 40 aos):

Adultez madura (hasta jubilacin):

Ancianidad (de 75 aos en adelante):

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PAREJA:
Tienes pareja?

Cuntas relaciones de pareja has tenido?

Ests satisfecho con tu relacin actual?

Ests enamorado de tu pareja?

Le eres o le has sido infiel a tu pareja?

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SEXO:
Cmo son tus relaciones sexuales?

Frecuencia de tus actos sexuales?

Tienes orgasmos?

Te masturbas? Cuntas veces?

Ests satisfecho de tu vida sexual?

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AMISTADES:
Cuntos amigos tienes?

Conservas amistades de tu infancia?

Tienes amigos ntimos y de confianza?

SNTOMAS:
Qu sntomas fsicos tienes?

Qu sntomas psquicos tienes?

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EXPLORACIN DE LOS ACONTECIMIENTOS ESPECIALES:

Cuntas veces has cambiado de casa?

de ciudad?

de pas?

de trabajo?

de pareja?

A qu edad tuviste el primer hijo?... y el ltimo?

Ha fallecido recientemente alguna persona allegada?

Has tenido recientemente algn accidente?

Ha ocurrido algn hecho traumtico en tu familia, allegados, amigos, en el trabajo, etc.?

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TRABAJO:
Cul es tu profesin?

Qu relaciones tienes con tus superiores, compaeros, etc.?

Qu antigedad tienes en tu trabajo actual?

Cuntos trabajos has tenido?

Ests contento y satisfecho de tu trabajo actual?

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EXPLORACIN GENERAL DE SUS PADRES:

Dime un adjetivo que defina a tu padre:

Por qu lo has definido as?

Vive tu padre? Si es as qu edad tiene? Si no vive a qu edad muri y de qu?

Dime un adjetivo que defina a tu madre:

Por qu la has definido as?

Vive tu madre? Si es as qu edad tiene? Si no vive a qu edad muri y de qu?

EXPLORACIN GENERAL DE HERMANOS:

Preguntar cuantos hermanos tiene, ponerlos en orden cronolgico y preguntar el estado
civil, si tienen hijos y sobre todo la relacin del paciente con ellos y entre ellos etc.

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DORMIR:
Duermes bien?

Tomas algn tipo de medicacin para dormir?

A qu hora sueles acostarte?

Cunto tardas en conciliar el sueo?

Cuntos despertares tienes a lo largo de la noche?

A qu hora sueles despertarte?

Tienes la sensacin de no haber descansado o dormido lo suficiente?

ALIMENTACIN:
Cuntas comidas haces al da?

Qu tipos de alimentos ingieres?

Cunta cantidad comes, mucho o poco?

Comes rpido o lento?

Masticas bien los alimentos?

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DROGAS:
Fumas? Tipo de tabaco fumado y cantidad consumida diariamente:

Bebes alcohol? Tipo de alcohol ingerido y cantidad consumida diariamente:

Has tomado drogas? Tipo de droga tomada y cantidad consumida diariamente:

Actualmente consumes algn tipo de droga? Averiguar cuando, como y porque empez:

Investigar otros tipos de adicciones: internet, trabajo, juego, etc.

ESQUIZOFRENIA:
Oyes pitidos en los odos?

Oyes ruidos en los odos, como por ejemplo el rumor del mar?

Oyes ruidos en los odos, como si estuvieras sintonizando la radio?

Oyes como si te llamaran y no hay nadie?

Oyes voces provenientes del interior de tu mente?

En caso afirmativo: Sabras decirme si esas voces son fruto de tu pensamiento o

externas a ti?

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TOC:
Tienes manas? Como por ejemplo dejar los interruptores de la misma manera:

Cuntas veces tiras de la cadena del wter?

Cuntas veces te lavas las manos a lo largo del da?

Cuntas veces compruebas el gas, grifos cerrados, puertas cerradas, coche cerrado,
etc.?

Tienes pensamientos repetitivos y molestos a lo largo del da?

Rezas de forma compulsiva?

Ests obsesionado por nmeros, fechas, etc.

Ests obsesionado por el orden?

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OBJETIVOS EN LA VIDA:
Ests contento y satisfecho de tu vida?

Tienes algn objetivo en la mente?

Qu te gustara alcanzar en la vida?

Qu te gustara hacer o conseguir?

A corto plazo: Le gustara formarse mucho.

A medio plazo: Independizarse

A largo plazo: Ser un profesional reconocido.

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AFICIONES (Hobbies):
Tienes aficiones?

Qu tipo de aficiones tienes?

Te gustara tener alguna aficin ms?

OBJETIVOS TERAPUTICOS:
Qu esperas conseguir con la terapia?

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Debemos darle explicaciones al paciente sobre:

o Las causas de su problema.
o Factores que intervienen en su problema.
o Elementos favorables y positivos desarrollados por el paciente.
o Elementos desfavorables y negativos desarrollados por el paciente.
o Aclaraciones y dudas.
o Etc.

Pronstico probable a partir de la dinmica de vida del paciente:

o Con ayuda profesional. Normalmente con ayuda profesional tendr ms
probabilidades de resolver su problema.
o Sin ayuda profesional. Seguramente sin ayuda profesional, no solo tendr menos
probabilidades de solucionar su problema, sino que ste tender a agravarse,
siendo ms difcil su solucin.

Ganancias secundarias y motivacin de superacin:

o Es importante averiguar si hay algn tipo de ganancias secundarias por su trastorno
y el grado de motivacin que tiene el paciente por superar su problema.

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TRATAMIENTO:
Hipnosis:

Psicolgico:

Recomendaciones:

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