CAPITULO I

EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En la actualidad existe un alto porcentaje de pacientes que acuden a los
exmenes visuales con la finalidad de solucionar sus problemas, ya sea
porque; no ven a una cierta distancia, acercan o alejan la lectura,
presenta dolor de cabeza, visin borrosa, hiperemia o lagrimeo.
Muchas veces algunos profesionales terminan adaptando al paciente
anteojos, con una medida parcial denominndoles lentes de descanso;
sin realizar varias pruebas visuales que complemente los resultados
obtenidos. Uno de estos exmenes es el estudio a nivel motor. En la
actualidad gracias a la informacin existente en libros, tesis y gracias a
los avances de la ciencia; podemos conocer y aplicar los diferentes test,
en nuestra consulta rutinariamente, brindando a nuestros pacientes un
mejor diagnstico y tratamiento.
Cuando un profesional en la rama de la salud visual no detecta una
alteracin a nivel neuromuscular (por ms pequea que esta sea); esta
puede desencadenar varias alteraciones sensoriales y por lo tanto un
desequilibrio, dando origen a una confusin, diplopa y supresin de la
imagen.
(Prieto, Souza; 1986) Cuando se produce una desviacin ocular, la
imagen que es fijada por la fvea del ojo fijador impresiona en el ojo
desviado un rea retiniana no correspondiente con esta y, por lo tanto,
es localizada en el campo visual en dos lugares diferentes: es percibida
en diplopa (p.27).
El objetivo con los nios es lograr un desarrollo visual normal, (con o sin
la correccin ptica), visin binocular y percepcin de profundidad. Si un
adulto arrastra un estrabismo desde la niez sin tratamiento alguno, no

se podr revertir la ambliopa si la tuviere, ni lograr la esterepsis. Para

un adulto la meta puede ser simplemente la correccin esttica.
(Borras, et al; 2000) El tratamiento del estrabismo est en funcin de
las caractersticas de la desviacin, y de la edad de aparicin, de
tratamientos anteriores, etc. Las opciones de tratamiento que en
general se manejan van desde tratamiento ptico, ambliognico u
ortptico, hasta el farmacolgico o quirrgico (p. 221).
Dominar las correcciones que se aplican para los diferentes casos de
estrabismo en la actualidad es complejo; debido a que, en la mayora de
ellos se utilizan los prismas para medir y corregir. Saber dominar las
diferentes pruebas motoras por medio del uso de los prismas, nos
permitir dar tratamiento; uno de ellos es por medio del uso de prismas
en lentes para pacientes estrbicos y mejor an, conocer las
condiciones que debe tener el paciente para poder acceder a este tipo
de correccin.
Existen pocos profesionales que dominan estos tipos de tratamientos ya
que es compleja su correccin.
El tema indicado es complejo, y no es fcil encontrar estas
investigaciones; porque la informacin de pacientes estrbicos no
siempre esta bien estudiada.

FORMULACIN DEL PROBLEMA

Sera probable determinar un protocolo para el diagnostico del
estrabismo de ngulo pequeo?
OBJETIVOS
Objetivo General.

Realizar una gua de atencin integral para pacientes con

estrabismo de ngulo pequeo

Objetivo Especfico.2

Realizar una investigacin y recopilacin de informacin basada

en libros cientficos, tesis y artculos relacionados con el tema en

espaol e ingls.
Identificar antecedentes relacionados con el diagnstico del estrabismo de ngulo
pequeo.

Realizar una encuesta a profesionales y tecnlogos; para verificar

la importancia en el gremio, del tema que se est tratando y
determinar el grado de conocimiento sobre el tema.

Elaboracin de la gua.

JUSTIFICACION E INPORTANCIA
La visin binocular, es un mecanismo sumamente complejo que tiene la
capacidad de integrar las imgenes de los ojos en una sola percepcin.
(Gunter, et al 1995) Es en consecuencia frgil y vulnerable, cualquier
variacin del normal desarrollo sensoriomotor al principio de la vida
puede dar lugar a ESTRABISMO, el cual se define como la desviacin de
la alineacin perfecta de los ojos en cualquier direccin resultante de un
trastorno visual.(p. 7)
Sabemos que la visin binocular es de suma importancia, para el
desarrollo del sistema visual de las personas; si esta se ve alterada por
forias, tropias o microtropias, o problemas a nivel neuromuscular; la
visin no se desarrollara con normalidad.
Cuando los ojos estn perfectamente alineados decimos que existe
ortoforia. Una foria es la tendencia latente de los ojos a desviarse; al no
ser controlada producira diplopa.
El cerebro tiene la capacidad de la fusin, que le permite observar una
sola imagen tridimensional con sensacin de profundidad y relieve. Por
lo tanto cuando existe alteraciones a nivel oculomotor se producirn
varios mecanismos que darn como resultado el estrabismo.

Efectuar estudios como ste sirve para resaltar la importancia de

realizar un diagnstico y tratamiento precoz, pues si se identifica
oportunamente alguna alteracin por medio de un examen optomtrico
u oftalmolgico, ayudara a mejorarla calidad de vida de la poblacin
infantil, adulta y por ende aportara al desarrollo del pas.
El estrabismo tiene consecuencias sociales y econmicas derivadas de
la prdida de la funcin visual binocular normal del nio y por ende del
futuro adulto.
Esperamos que el trabajo ya mencionado sea una herramienta de gran
ayuda.

CAPITULO II
MARCO TEORICO
ANTECEDENTES DEL ESTUDIO
Nuestra visin magazine de VISSUM Corporacin Oftalmolgica.
Edicin: N 10 otoo 2008.
Titulo: Tratamiento para el microestrabismo.
Dr. Jorge Torres (Vissum Madrid).
Resumen
El tratamiento se fundamenta en una correcta graduacin en gafas o
lentillas, en caso preciso. Si tras un tiempo de adaptacin no
conseguimos que la visin de los dos ojos se iguale o no hay defecto de
graduacin, precisaremos asociado un tratamiento penalizador del ojo
sano.
En ese momento, optaremos por dificultar la visin del ojo bueno
mediante un parche horario o de forma continua, o bien gotas de colirio
de atropina todos los das o los fines de semana.

ltimamente se han desarrollado filtros penalizadores de diferente

densidad que, aplicados en el cristal del ojo dominante, dificultan la
visin con esperanzadores resultados.
Si con todo esto no existe mejora, se pueden realizar ejercicios de
terapia visual en unidades de rehabilitacin a cargo de optometristas
clnicos y oftalmlogos especializados.
Por ltimo, quisiera recordarle que la ambliopa de cualquier origen
puede ser rehabilitada con bastante facilidad en la mayor parte de los
casos hasta los 8 o 9 aos, pero recientes estudios confirman que hasta
los 17 aos se puede mejorar la visin del ojo ambliope de forma eficaz.
Conclusin: El microestrabismo es una alteracin relativamente
frecuente en la infancia y se produce por una pequea desviacin de
uno de los ojos. Asociada a esta desviacin se encuentran defectos de
graduacin ms tpicamente en el ojo desviado y, en algunas ocasiones,
en los dos ojos. No es raro detectar ambliopa o falta de desarrollo visual
normal en el ojo con microtropa.
Respecto a la desviacin, es excepcional que aumente el ngulo y
precise tratamiento corrector estrabolgico.

RevMexOftalmol; Noviembre-Diciembre 2009; 83(6):340-348.

Titulo: Frecuencia de los diferentes tipos de estrabismo.
Dra. Elida E. Adn-Hurtado, Dra. Mara Estela Arroyo-Yllanes
Resumen
Objetivo: Conocer la frecuencia de los diferentes tipos de estrabismo
en el Servicio de Oftalmologa del Hospital Generalde Mxico.
Material y mtodos: Incluimos 123 pacientes que se clasificaron
como: estrabismos primarios, secundarios, especiales, paralticos,
postquirrgicos y otros. Se analiz mediante anlisis porcentual.

Resultados: Hubo 73.98% estrabismos primarios (46.23% endotropias

y 27.64% exotropias). La endotropia congnita se present en 28.46%.
Los estrabismos secundarios en 8.94%, los paralticos en 5.69%, los
especiales y el sndrome de Bloqueo de Nistagmo en 4.06% y
postquirrgicos en 3.25%.
Conclusiones: Las endotropias continan siendo los estrabismos ms
frecuentes, sin embargo han disminuido los casos de endotropia
congnita.
Los patrones en el estrabismo han ido cambiando con eltiempo debido a
varias causas, entre ellas a que la poblacin acude con mayor
frecuencia a consulta para su valoracin y tratamiento, aumentando el
rango estudiado.
Otra es el avance en el conocimiento de las distintas patologasy las
nuevas clasificaciones y definiciones realizadas que engloban un
sinnmero de enfermedades nuevas y especficas.
Por ltimo las caractersticas raciales que influyen notablemente en la
frecuencia de estrabismo presente en cada poblacin.
Fundacin Universitaria del rea Andina
Editor: Rafael Molina Bjar.
Edicin Versalles Ltda.
Titulo: Visin binocular subnormal en estrabismo de aparicin
precoz sometido a ciruga temprana
Dra. Mnica Russi Ramrez (Optmetra, Universidad de la Salle.
Docente del Programa de Optometra)

Resumen
se presenta un estudio de 10 pacientes conestrabismo aparecido antes
de los seis meses de edad e intervenidos quirrgicamente antes de los
dos aos. La finalidad es determinar las condiciones de edad ms

favorables para el momento de la realizacin de la ciruga, buscando

obtener el mejor grado de cooperacin binocular. Se establecen
argumentos para sustentar a favor de la precocidad de la ciruga,
buscando as mismo, datos aplicables en nuestro medio.
Una cura al estrabismo se puede definir como la restauracin de lavisin
binocular sencilla. Esto incluye una ortotropia o heteroforiaasintomtica,
AV normal en cada ojo, estereoagudeza normal, correspondencia
sensorial normal, estabilidad sensorial (bifoveal) y fusin motora.
Universalmente, los estrablogos estn de acuerdo en que para la ET
infantil es inalcanzable la completa restauracin de la visin binocular y
la estereopsis, siendo esta considerada como un ltimo fenmeno de la
visin binocular, donde an en su ausencia ocurre una sensorialidad y
una fusin motora normales. La cura no es absoluta pero consiste en
varios grados de cooperacin binocular anormal o subnormal. Von
Noorden sugiri la clasificacin de resultados de cirugas en la ET infantil
de la siguiente manera:

1. Visin binocular subnormal:

- Ortotropia o heterotropia asintomtica
- AV normal en ambos ojos
- Amplitud fusional
- Correspondencia sensorial normal
- Supresin foveal de un ojo en visin binocular
- Estereopsis reducida o ausente
- Estabilidad de alineamiento
- Tratamiento de ptimo resultado
2. Microtropia:
- Cover-test negativo

- Ambliopa leve frecuente

- Fijacin central o parafoveal
- Amplitudes fusionales
- Correspondencia sensorial anmala
- Estereopsis reducida o ausente
- Alguna estabilidad de alineamiento
-No requiere tratamiento adicional, excepto en prevencin de ambliopa
- Tratamiento de resultado estable
3. ngulo pequeo y ET residual cosmticamente aceptable o XT
consecutiva:
- 80% con correspondencia sensorial anmala
- Menor estabilidad del ngulo
- No requiere tratamiento adicional, excepto en ambliopa
- Resultado aceptable
4. ET residual de ngulo grande o XT consecutiva:
- Cosmticamente inaceptable
- Prevalece supresin sobre correspondencia anmala
- Angulo inestable
- Requiere ciruga adicional
- Resultado inaceptable
Conclusin
Los casos cuyo tiempo inicial de normalidad en el alineamientoocular
fue mayor, es decir, las edades tardas de aparicin del estrabismo,
tuvieron oportunidad de evolucionar neurosensorialmente en un periodo
de tiempo crtico. Este periodo de labilidad les permiti desarrollar un

grado de cooperacin binocular ptimo, a pesar de las condiciones

previas de anormalidad motora.
Dichos sujetos obtuvieron resultados post-quirrgicos de gran
adaptacin y favorabilidad. La evidencia clnica obtenida, favorece la
intervencin quirrgica temprana, ya que beneficia la funcionalidad
binocular. Este hecho se sustenta en que ocho de los diez sujetos de la
muestra, obtuvieron participacin binocular y especficamente, visin
binocular subnormal. Los pacientes con edad de intervencin quirrgica
ms tarda (20 y 22 meses), presentaron caractersticas excluyentes de
cooperacin binocular, lo que se consider para propsitos de este
estudio, como adaptacin sensorial desfavorable.
Se demuestra entonces que en nuestro medio, a menor edad de
intervencin quirrgica, mejores resultados de participacin binocularse
logran.
La ciruga puede ser riesgosa a edades muy tempranas, pero una vez
existe certeza en el diagnstico de ET esencial, el tratamiento quirrgico
deber realizarse precozmente.

MARCO REFERENCIAL
Heteroforias
Se denomina Heteroforia a la desviacin de los ejes visuales, mantenida
latente gracias a la fusin; la misma que se manifiesta cuando se
realizan test disociantes como la oclusin.
(Zamora, 1999) Si la visin binocular es perfecta, la foria est bien
compensada y no da molestias; mientras que cuando la cooperacin
binocular es deficiente, puede descompensarse y ocasionar alteraciones
subjetivas. Su frecuencia es elevada (p. 99).
9

Cuando hablamos de forias; estas no siempre estas son tratadas. Solo

se corrigen cuando la binocularidad esta dbil.
Su etiologa es variada; podemos considerar las siguientes
o Anomalas anatmicas (Exoftalmos, Hipertelorismo, etc.).
o Defectos de refraccin.
o Alteraciones neurolgicas.
o Alteraciones generales (estrs, fatiga, etc.).
Heterotropias
(Salgado; 2005) El termino estrabismo se deriva de la palabra griega
strabismo que significa bizquear o mirar oblicuamente (p. 33).
Se denomina Heterotropiaa la desviacin de los ejes visuales. Existe
alteracin en la visin binocular debido a la incapacidad de la fusin;
que puede ser intermitente o total, poniendo de manifiesto el
estrabismo.
(Fells P, 1995) Es una alteracin en la alineacin de los ejes visuales;
esta condicin afecta no solo a la estructura y fisiologa muscular,
sino tambin a las relaciones de los ojos con el entorno, relaciones
retinianas y fenmenos de integracin a nivel del SNC. La aparicin
de un estrabismo da lugar a fenmenos de adaptacin sensorial,
como el cerebro es incapaz de fusionar imgenes distintas aparecer
diplopa y confusin, rpidamente sustituidos por fenmenos de
inhibicin, que darn lugar a supresin en condiciones binoculares y
finalmente ambliopas monoculares severas. Tambin existir un
cambio en la localizacin espacial de las imgenes que darn lugar a
correspondencia retinianas anmalas y fijaciones excntricas (p. 30)

El estrabismo puede considerarse frecuente en nios que; adems de

las consecuencias estticas, puede repercutir en la calidad de la
Agudeza Visual, acrecentando ms el dao a nivel binocular. Es muy
importante su diagnstico y tratamiento precoz. Cunto ms tardo es
su comienzo y ms rpido eltratamiento, mejor ser el pronstico del
paciente.
El estrabismo se puede entender como la falta de paralelismo de un ojo
con respecto al otro.

10

Se distinguen dos formas bsicas de estrabismo manifiesto o

heterotropia:
Estrabismo Concomitante (del latn concomitare, acompaar) en e
ste tipo deestrabismo el ojo desviado acompaa al ojo fijador en
todas las direcciones de mirada, manteniendo el mismo ngulo de
desviacin, este tipo de estrabismo aparece mono-lateral,
cuando solamente se desva un ojo o como estrabismo
alternantecuando cada ojo toma la fijacin por momentos,
mientas el otro ojo permanece desviado. Segn la direccin de la
desviacin se clasifica en:
Endotropia: desviacin de los ejes visual en forma

convergente o direccin nasal.

Exotropia: desviacin de los ejes visuales en forma

divergente o direccin temporal.

Estrabismo Incomitante, el ngulo de desviacin no es igual en
todas las posiciones de mirada, esto se debe a la parlisis de uno
o ms msculos oculares extrnsecos.
Clasificacin de los Estrabismo
Cuando el ngulo de desviacin es igual en todas las posiciones de
diagnostica de mirada, tambin se la conoce como estrabismo
esenciales.
Endotropias
(Prieto, Sousa, 1986) Los estrabismos convergentes, denominados
esotropas o endotropias; son los trastornos de la motilidad ocular que
con mayor frecuencia se observan en la practica diaria. En nuestro
medio predominan sobre los estrabismos divergentes, denominados
exotropas, en una proporcin aproximada del 1 a 10 (p.159)
Las endotropias pueden ser causadas por factores inervacionales,
mecnicos o por una combinacin de ambos. Presentan una serie de
fenmenos sensoriales y motores que, en diverso grado, se pueden

11

hallar en la mayora de las formas clnicas como: tendencia a desarrollar

ambliopas en el ojo fijador, correspondencia sensorial anmala y, aun
en casos extremos, ausencia absoluta de correspondencia sensorial.
Existe un factor ntimamente ligado a la endotropia que es la
hipermetropa.
Las endotropias se pueden clasificar en:
a) Endotropia del lactante
Son las endodesviaciones que se detectan los primeros meses de vida.

Congnitas
Esotropas
Asimtricas
Del lactante

Anatmicas (Restricciones)
Inervacionales
Con sndrome

Bilaterales

Simtricas -

de limitacin
de la abduccin
Monoculares
Adquiridas

Comitantes
En hipermtropes > 4 dioptras
En nios con dao cerebral severo

Endotropias congnitas
Son las que se detectan cuando el recin nacido abre los ojos,
estas no son frecuentes. Suelen ser de un gran ngulo y con poco
movimiento ocular. Pueden ser de tipo anatmico o inervacional.

Endotropias Adquiridas
o Sndrome de limitacin de la abduccin (SLA).- Es la ms
frecuente y puede ser congnita. Muestra un gran ngulo de
desviacin y sntomas: fijacin en abduccin, tortcolis, nistagmo
latente. La SLN cuando es bilateral; el grado o magnitud de la
limitacin de la abduccin puede ser igual en ambos ojos o
diferentes y si es monocular; esta es rara y unilateral.
o Comitantes.- Aparece en los 6 meses de vida de forma
intermitente o seudointermitentes debido a la variacin del ngulo
12

de desviacin que es de 40 o 45 prismas. Puede ser alternante o

monocular y producir ambliopas en el ojo no fijador.
o En hipermtropes.- Se presenta cuando la hipermetropa tiene
influencia sobre el ngulo de desviacin; es defecto refractivo es
de 4 D. Puede existir ambliopa y si la correccin ptica no es
prescrita de una manera oportuna esta se puede convertir en
severa.
o En nios con dao cerebral.- Presentan alteraciones en los
movimientos oculares; cuando estos pacientes presentan
endotropia, suelen cursar con sndrome de limitacin en
abduccin o como endotropias concomitantes del lactante, pero
con variabilidad del ngulo de desviacin, que nunca es muy
manifiesto, y va disminuyendo con el paso de los aos hasta
llegar en ocasiones a la exotropas.
b) Endotropia del Infante
(Borras, et al, 1998) Son aquellas endodesviaciones que se presentan
entre los ltimos meses del primer ao de vida y los 6 7 aos. La
mayora aparecen entre el 1 y el 3er ao de vida (p. 187).

Esotropas
del infante

Esotropia comitante no acomodativa

Esotropia acomodativa
Esotropia seudoacomodativa
Microtropa

Esotropia cclica

Esotropia comitante no acomodativa (Esotropia esencial)

Aparece por lo general despus del primer ao de vida, su
comienzo es brusco coincidiendo con estrs fsico, emocional,
poco evidente en el primer momento. Es monocular con ambliopa
del ojo desviado y una correspondencia sensorial anmala; si el
paciente presenta hipermetropa no es muy marcada y el ngulo
de desviacin no es muy significativo. El ngulo es menor que en
el tipo congnito (suele ser menor de 45-50, siendo lo ms

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frecuente un ngulo entre 25-35). Es rara su asociacin con la

DVD y nistagmus. El sndrome alfabtico ms frecuentemente
asociado es la V.
El tratamiento en los menores de tres aos sin alteraciones
verticales podra ser toxina botulnica 5 U en ambos rectos
medios. En mayores de 3 aos es preferible la ciruga (en
pequeos ngulos se podra intentar la toxina). En estos casos la
ciruga de eleccin es la retroisercin del recto medio y la
reseccin del recto lateral monocular si el ngulo lo permite (a
partir de 40 se retroinsertarn ambos rectos medios y se
reseccionar un recto lateral). Se deben corregir en un primer
momento las alteraciones verticales, si las hubiera, pues se
asocian a inestabilidad quirrgica a la larga.

Esotropia acomodativa
Se produce la desviacin cuando el paciente ejerce su
acomodacin; cuando no la ejerce la visin binocular es normal y
existe ortotropa. Puede estar determinada por la presencia de:
hipermetropa, cociente CA/A anormalmente alto, y por
combinacin de ambos factores. Aparece de los dos aos de edad
y con carcter intermitente. En su comienzo el estrabismo solo se
presenta de cerca; puede ser alternante o monocular con
correspondencia sensorial y visin binocular casi normal. Suele
existir supresin de cerca.
Para lograr una imagen ntida y nica los ojos emplean dos
mecanismos: acomodacin y convergencia. La acomodacin es la
responsable de que la imagen haga foco sobre la retina; la
convergencia es la responsable de que se impresionen reas
correspondientes. Un sujeto hipermtrope no corregido est
obligado a acomodar siempre que desee ver ntido; como la
acomodacin es un reflejo relacionado con la convergencia, suele
aparecer a los 2-3 aos, de forma intermitente (cuando el nio
utiliza la acomodacin desva sus ojos, cuando est relajada la

14

acomodacin hay ortotropa con visin binocular normal), con

crisis de diplopa sobre todo, cuando fija con atencin sobre
objetos cercanos (que el nio vence con guios o frotndose el
ojo), para hacerse permanente cuando se establece la supresin e
interrupcin de la vergencia fusional.
Puede precipitar la desviacin estados de debilidad como
traumatismos y enfermedades. Suele haber un componente
hereditario.
Se distinguen dos tipos de endotropia acomodativa:
o Refringente: se asocia a hipermetropas entre 4 a 7
dioptras, la relacin distancia-proximidad es normal o no
mayor de 10, la relacin CA/A es normal.
o No refringente: los ojos estn alineados de lejos pero de
cerca aparece una endotropia, la refraccin es normal,
siendo elevada la CA/A.
El tratamiento de la endotropia acomodativa es la correccin total
del defecto de refraccin. Se prescribe la refraccin ciclopljica
completa deduciendo la distancia de trabajo. En los casos de
donde persiste la desviacin de cerca (cociente CA/A alto) se
prescribir lentes bifocales, con adiccin de +3 para la visin
cercana de tipo ejecutivo, con la lnea del segmento de cerca de
nivel pupilar (ntese que son distintas a las del adulto donde la
adiccin va en la parte nasal e inferior del cristal). La indicacin de
lentes bifocales slo tiene sentido cuando desaparece la
desviacin totalmente de cerca.
Si existe ambliopa por supresin responde rpidamente a la
oclusin del ojo dominante.

Esotropia seudoacomodativa
Se la conoce tambin como endotropia parcialmente acomodativa
o mixtas. Es acomodativa y muscular. Suelen ser Estrabismos
unilaterales, aparecen antes y suelen venir unidas a ambliopa y
correspondencia retiniana anmala.

15

Son endotropias de ngulo moderado 20-25 que debido a la

hipermetropa (mayor que en las acomodativas), habitualmente
con algn grado de anisometropa y/o relacin CA /A alta, se
descompensan mostrando un ngulo mayor. Los ojos muestran
una desviacin mayor de cerca que de lejos, la desviacin de lejos
se corrige con gafas. Queda siempre a pesar de la adecuada
correccin una desviacin residual.
Para valorar el efecto acomodativo podemos utilizar simplemente
un oclusor de Spielman. Se le pone delante de ambos ojos, de tal
forma que una endotropia que puede ser muy alta por el uso de la
acomodacin, al poner un filtro y evitar la acomodacin, los ojos
quedarn aproximadamente en la posicin quenos va a corregir la
graduacin.

Microtropa
(Borras, et al, 1998) Es una endotropia de ngulo de desviacin muy
pequeo, menos de 8. Suelen ser monoculares y con tendencia a
desarrollar ambliopa generalmente moderada del ojo no fijador.
Tienen un marcado carcter hereditario. Pueden cursar con fijacin
central o excntrica. En la microtropa prcticamente se considera la
ambliopa como parte integrante del cuadro clnico. La agudeza visual
del ojo desviado oscila por lo general entre 0,3 y 0,5 para optotipos
aislados.
Una de las caractersticas que ms distinguen a la microtropa es la
de poseer una visin binocular que se asemeja mucho a la de un
individuo normal. En algunos casos se puede llegar a tener
esterepsis prxima a los 1007 (p. 188).

Son endotropias menor de 8, monocular y produce ambliopa. La

mayor dificultad se observa en la visin de cerca; una de las
caractersticas de la ambliopa en la microtropia, es su fuerte
tendencia a la recidiva por lo tanto tras el periodo de oclusin se
deben dejar penalizaciones o la agudeza visual caer de nuevo.
Se indica la oclusin cuando la ambliopa es severa o en casos
donde la agudeza visual fue excelente y ha descendido.

16

Las oclusiones pueden aumentar el ngulo y provocar diplopa,

sobre todo en nios mayores de 6 aos, por tanto se debe avisar
de esta posibilidad.
Una microtropia puede permanecer estable toda la vida o en
algn momento convertirse en endotropia de mayor ngulo. La
hipermetropa es el factor descompensante ms importante, en
aquellas mayores de 4d tambin lo es la ambliopa. Instaurado el
tratamiento adecuado la situacin vuelve al estadio inicial.
Tambin nos podemos hallar ante una endotropia de muy pequeo
ngulo secundaria a una ciruga.
c) Endotropia del adulto
1. Tipo Franceschetti
Aparece en adultos jvenes, tras una oclusin. Cursa con diplopa
y laperfecta concomitancia, la diferencia de las de origen
paraltico. No tiene relacin con defectos de refraccin, pero s
suele existir una heteroforia de baseprevia. En muchos casos, no
responde a tratamientos conservadores, pero s lo hace y muy
bien, al tratamiento quirrgico.
2. Tipo Bielschowsky
Aparece en sujetos miopes y neurpatas junto con diplopa. La
concomitancia no es tanmanifiesta, inicindose generalmente slo
en visin lejana. Se puede diagnosticar en la edadadulta, en
ocasiones relacionado con el inicio de la presbicie.

Exotropas
(Prieto, Sousa, 1986) La esotropia es una perturbacin del aparato
oculomotor caracterizada por desviacin divergente de los ejes oculares
en relacin a la posicin que deberan asumir cuando fijan un objeto. En
estas condiciones la visin binocular es imposible (p. 209).
17

Es la desviacin divergente de los ejes oculares en relacin a la posicin

que deberan asumir cuando fijan un objeto, siendo la visin binocular
imposible. Existe una anomala motora (anatmica) y una debilidad de
los mecanismos de fusin.
Se pueden clasificar en cuanto a su persistencia en el tiempo como
permanentes o intermitentes, con importantes diferencias en cuanto al
estado sensorial. En cuanto a la variacin segn la distancia de fijacin
como exceso dedivergencia, si la desviacin es mayor de lejos que de cerca,
insuficiencia deconvergencia, si la desviacin es mayor de cerca que de lejos
o bsica si no vara o vara poco de lejos o cerca.
Es raro que no exista una diferencia mnima entre las medidas en visin
lejana y cercana.
Podemos diferenciar un exceso de divergencia de un tipo bsico, que se
puede simular por un cociente CA/A alto, que hace que la desviacin
disminuya de cerca por la convergencia acomodativa, aadiendo dos
lentes convexas de + 3.00 dioptras lo que eliminar el componente
acomodativo y con una oclusin monocular prolongada (normalmente
una hora), lo que eliminar el componente fusional y midiendo el ngulo
en esta situacin. Esto desenmascara la desviacin cercana real ya que
frecuentemente los pacientes con exotropia tienen un mecanismo de
fusin cercana de disipacin lenta lo que dara un falso exceso de
divergencia. Este fenmeno de reciente descripcin se denomin fusin
proximal persistente.
Se debe hacer el diagnstico diferencial con una seudoexotropia como
son aquellos pacientes con un ngulo kappa +, o con gran distancia
interpupilar y con la insuficiencia de convergencia funcional.

Exotropia intermitente X (T).

Es la forma ms frecuente y caracterstica de la exotropia. En
ocasiones el nico signo referido por los padres es el cierre de un
ojoante la luz intensa (guio), esta suele ser peculiaren la X (T). El

18

hecho de que un nio cierre un ojo ante una luz intensa o lo desve
cuando est cansado o distrado debe ser investigado, pues estos
signos puede ser X (T). Otro signo es el parpadeo que ejecutan al
iniciar un movimiento deconvergencia para recuperar la fusin.
La ambliopa es mucho menos frecuente que en la endotropia, quiz
porquese inicia en cortos perodos de desviacin. La dominancia
ocular es muy marcada; aun siendo la agudeza visual igual,
generalmente desva siempre el mismo ojo.
Existe una doble correspondencia, por definicin, cuando los ojos
estn enortotropia. Los ojos poseen correspondencia normal
existiendo esterepsis y fusin; sin embargo existe supresin cuando
los ojos estn en divergencia.
Existe una adaptacin sensorial para evitar la diplopa que es la
supresin. La fase manifiesta tiene tendencia a aumentar, primero en
la fijacin a distancia.
Lo que diferencia la exotropia intermitente X (T) de la exoforia es
laintensa supresin, mecanismo de defensa contra la sintomatologa.
Esta semanifiesta como astenopia a esfuerzos visuales (cefalea,
dolor, lagrimeo, pesadez, etc.) y diplopa ocasional.
Se deben obtener las medidas de desviacin en la mirada lejana
(ms de 6metros), pues a esta distancia se puede encontrar un
aumento del ngulo (gradomximo de desviacin) as como una
exotropia permanente en vez de intermitente, y las medidas de
desviacin en lamirada cercana (aadiendo dos lentes de + 3 Dp. lo
que eliminar el componente acomodativo y ocluyendo un ojo por
30-45 minutos, lo que eliminar la convergencia fusional).
Dentro de los estrabismos divergentes intermitentes podemos
encontrar tres grupos:
1. Exceso de divergencia: mayor desviacin al fijar el paciente
un objeto situado en visin lejana.

19

2. Insuficiencia de convergencia: desviacin mayor al fijar un

objeto prximo
3. Exotropi bsica: ngulo de desviacin similar en visin
lejana y prxima

Exotropia permanente (XT).

(Borras, et al, 1998) Es la ms frecuente en los adultos, ya que
puede aparecer como consecuencia de desviaciones intermitente mal
tratadas, as como ambliopas o endotropias antiguas (p. 190).
La exotropia permanente (XT) difiere de la intermitente tanto en
suscaractersticas sensoriales como en las motoras.
A diferencia de las endotropias. En las exotropias congnitas existe
unaelevada incidencia de anomalas neurolgicas asociadas. Se
puede asociar tambina anomalas de la rbita sea, como el
sndrome de Crouzon.
1. Condiciones sensoriales.
Se caracterizan por una profunda disociacin binocular,
(exceptuando lasmicroexotropias), una supresin intensa y una
alternancia, lo que parece resultaruna ventaja pues aumentan
el campo de visin establecindose una fijacin homnima.
Utilizan el ojo derecho en la mirada hacia la derecha y el ojo
izquierdoen la mirada hacia la izquierda, y una frecuencia de
ambliopa mayor que en la exotropia intermitente.
2. Condiciones motoras.
Al estar el ojo ms tiempo en posicin anmala, mayor
contractura ehiperfunciones de los rectos laterales y oblicuos,
tanto superiores como inferiores.Recordar que stos eran
tambin abductores, asocindose por tanto a una altaincidencia
de anisometropa en A y V.
Incomitancia vertical de los estrabismos esenciales

20

Se presentan cuando la cuanta de la desviacin varadependiendo de

que el paciente mire hacia arribao abajo.
a) Sndrome en A
(Prieto, Sousa, 1986) Un patrn A est presente cuando hay una
convergencia relativa de los ejes visuales en la mirada hacia arriba y
una divergencia relativa en la mirada hacia abajo. Si se trata de una
endotropia, el ngulo de desviacin horizontal ser mayor en la
mirada extrema hacia arriba que en la mirada extrema hacia abajo.
La causa comn de un sndrome en A en una endodesviacin es una
hipofuncin de uno o, con mayor frecuencia, ambos oblicuos
inferiores. La causa comn de un patrn A en exodesviaciones es una
hipoaccin de uno o ambos rectos inferiores (p. 191).

b) Sndrome en V
(Prieto, Sousa, 1986) El ngulo de desviacin difiere en magnitud
segn se lo considere en las extremas miradas arriba y abajo, de
manera tal que si se trata de una endotropia la desviacin ser
mayor en la mirada abajo que en la mirada arriba, mientras que si se
trata de una exotropa el ngulo de desviacin ser mayor en la
extrema mirada arriba que en la extrema mirada abajo (p. 233).

Estrabismos inconcomitantes
Son aquellos en los que el ngulo de desviacin varia segn las
diferentes posiciones diagnsticas de mirada.
Pueden ser causados por factores inervacionales (estrabismo paralitico)
o mecnicos, y por factores restrictivos.
Parlisis oculomotoras
Los estrabismos paralticos son desrdenes oculomotores causados por
la interrupcin de la conduccin nerviosa hacia uno o ms msculos
oculomotores.
Los sntomas principales que manifiesta un paciente afecto de un dficit
muscular adquirido son ladiplopa, el vrtigo y la proyeccin falsa.

21

Parlisis del IV nervio

Este se da cuando se ve afectado el IV par craneal o pattico, que

inerva el msculo oblicuo superior en traumatismos craneanos. Puede
producirse una afectacin homolateral o bilateral; el paciente reporta
diplopa.
Versiones: Presenta limitacin en la mirada hacia abajo y hacia dentro.
Hipertropa mnima en posicin primaria de mirada, que aumenta en la
posicin correspondiente al campo de accin del msculo oblicuo
superior.
Tortcolis: Hipertropa mayor con la inclinacin de la cabeza hacia el lado
del ojo hipertrpico, cursando consecuentemente con una tortcolis
compensadora sobre el hombro opuesto.

Parlisis del VI nervio

El VI par o motor ocular externo es bastante vulnerable a gran nmero

de lesiones, ya sean traumticas, inflamatorias, vasculares o tumorales.
Las lesiones del VI par pueden originar distintos grados de limitacin en
la abduccin, al ser responsable de la inervacin de los msculos rectos
externos.
Puede ser una afeccin homolateral o bilateral.
El paciente reporta visin doble al dirigir la mirada en posiciones
laterales.
Versiones: En funcin del grado de afectacin se puede dar, desde una
ligera limitacin a la abduccin (apareciendo sacudidas nistgmicas al
realizar dicha duccin), hasta su completa eliminacin.
Tortcolis: Posicin viciosa de cabeza lateralizada, dirigiendo la mirada
en direccin opuesta al campo de accin limitado.

Parlisis del III nervio

22

Esta es la ms difcil de dar solucin ya que son cuatros msculos que

este inerva, por ende los nicos msculos que se encuentran
funcionando son el recto lateral y el oblicuo superior, produciendo que
el ojo se desvi completamente hacia el lado temporal - abajo
produciendo blefaroptosis, midriasis y parlisis en la acomodacin.
Este puede verse afectado por traumatismos craneanos; no obstante,
ocurre con menosfrecuencia que en el caso del IV nervio o el VI nervio.
Esta afectacin puede ser total (parlisis total del III) o parcial (parlisis
asociada, de varios de estos msculos, o aislada, de un solo msculo).
I.

Parlisis total del motor ocular comn

Puede ser homolateral o bilateral; el ojo afecto puede tener ptosis,
ligera hipotropa, exotropia (de aproximadamente 35 - 40 prismas,
midriasis (parlisis del esfnter del iris), y problemas de
acomodacin (parlisis del msculo ciliar).
Imposibilidad de aducir (parlisis del recto interno), descender
(parlisis del recto inferior),y de elevar el ojo (parlisis de recto
superior y oblicuo inferior).

II.

Parlisis parcial del III par.

Se puede producir parlisis aisladas de los msculos inervados por el
motor ocular comn, aunque es ms frecuente la parlisis asociada
de varios de estos msculos.
Las caractersticas principales de las parlisis aisladas del III par son:
Parlisis del recto superior: Limitacin de la mirada oblicua hacia

arriba y hacia fuera.

Diplopa vertical caracterizada por una hipotropa del ojo afecto, que
tiende a aumentar en la elevacin en abduccin.
Parlisis del recto inferior: Limitacin de la mirada oblicua hacia
abajo y hacia fuera.

23

Diplopa vertical caracterizada por una hipertropa del ojo afecto, que
tiende a aumentar en la elevacin en abduccin.
Parlisis del oblicuo inferior: Limitacin de la mirada oblicua hacia
arriba y hacia dentro.
Diplopa vertical caracterizada por una hipotropa de ojo afecto, que
tiende a aumentar en la elevacin en aduccin, y es mnima en
depresin y abduccin.
Parlisis del recto medio: Limitacin de la mirada en aduccin.
Diplopa cruzada caracterizada por una exotropia del ojo afecto, que
tiende a aumentar en la aduccin y es mnima en la abduccin.

Sndromes especiales de la motilidad ocular

El trmino "Sndromes Especiales" se utiliza para designar a unos pocos
trastornos oculomotores distintos de los estrabismos esenciales y de las
parlisis oculomotoras aisladas.
Las caractersticas "esenciales" son su condicin congnita, su baja
frecuencia de presentacin y el mecanismo patognico involucrado, que
suele ser de naturaleza restrictiva.

Sndrome de Parinaud

Son aquellas lesiones que se hallan en los centros supranucleares y vas

de la mirada vertical. Puede haber una faltade convergencia y la
reaccin pupilar a la luz puede estar alterada.
El sndrome de Parinaud se asocia frecuentemente a tumores de la
glndula pineal.

Sndrome de retraccin de Duane

El SD es el trastorno oculomotor congnito ms frecuente despus de

los estrabismos esenciales.
a. Sndrome de retraccin de Duane tipo I
24

Abduccin ms limitada que Aduccin.

Es el tipo ms frecuente (69% de todos los SD).
Sus signos Principales son:
Ausencia de Abduccin.
Aduccin limitada.
Enoftalma en Aduccin.
Estrechamiento de la Hendidura palpebral en Aduccin.
b. Sndrome de retraccin de Duane tipo II
Hay limitacin o ausencia de aduccin con endotropia del ojo
afectado. La abduccin esnormal o ligeramente limitada. Al
intentar la aduccin, hay un estrechamiento de la hendidura
palpebral y retraccin ocular.
c. Sndrome de retraccin tipo III
La aduccin y la abduccin se hallan limitadas y la retraccin del
globo ocular ocurre enaduccin.

Sndrome de Brown

El sndrome de Brown se caracteriza por la ausencia o severa limitacin

en adduccin, existe la presencia de tortcolis, es de tratamiento
quirrgico.
Puede ser congnito o adquirido. Esta limitacin se debe a anomalas en
el oblicuo superior, anomalas en el tendn o en la trclea, y
adherencias entre el recto superior y el oblicuo superior que impiden de
manera ms o menos importante la elevacin del globo.

Sndrome de Moebius

Es un sndrome congnito cuyas caractersticas fundamentales son:

1. Parlisis facial perifrica, que la mayora de las veces es bilateral.
2. Parlisis del VI par.
3. Atrofia de los msculos de la lengua.
Los ojos no se cierran, y al intentar el signo de Bell se torna evidente.

Sndrome de Graves

25

Esta se manifiesta con exoftalma, retraccin del prpado superiory

alteraciones de la motilidad es grado variable.

Diferencia entre estrabismo de ngulo pequeo y microtropia.

El valor prismtico.- En las microtropias en los libros antiguos se
las consideran como una desviacin de ngulo de 8 prismas; en la
actualidad a las microtropias se las considera como una
desviacin solo de 4 prismas. Quedando el estrabismo de ngulo
pequeo de 5 a 12 prismas.
La microtropia genera ambliopa profunda; en el estrabismo de
ngulo pequeo no se genera esta clase de ambliopa, sin
embargo en ambas existe correspondencia sensorial anmala.
El tipo de fijacin puede variar en ambas; puede ser fijacin
excntrica (cuando la desviacin se encuentra de manera
monocular), o fijacin central (cuando la desviacin es alternante)
en esta ultima no existe correspondencia sensorial anmala,
ambliopa y puede pasar desapercibida incluso toda la vida por el
paciente.

Exmenes de diagnostico para determinar el ngulo de

desviacin deacuerdo a las condiciones sensoriomotores
Para determinar el ngulo de desviacin tenemos que realizar varias
pruebas con diferentes test; la misma que puede ser sencilla sobre todo
para el examinador experimentado, como tambin puede resultar
extremadamente difcil al momento de dar un diagnostico y realizar
tratamientos.
Sin embargo, incluso en los casos ms difciles de diagnosticar, no
necesariamente tenemos que optar por instrumentos de ltima
tecnologa; basta con realizar las principales pruebas a nivel oculomotor
que me permitan, determinar el tipo de desviacin y poderla medir.
26

Tambin es de suma importancia conocer la agudeza visual, el estado

refractivo y el tipo de fijacin que presenta el paciente.
Se puede obtener un buen diagnostico, con tan solo utilizar oclusor,
vidrios estriados de Bagolini, visuscopio y caja de prismas.
Cover test
(Prieto, Sousa, 1986) Se comienza con el cover uncover test, que debe
efectuarse con sumo cuidado y atencin, pues si la desviacin es de
ngulo muy pequeo es probable que la desviacin sea difcil
percibirla. Se debe evitar comenzar con un cover test alternado, es
decir, ocluyendo uno y otro ojo rpida y sucesivamente, pues de esta
manera el ngulo de desviacin se acrecienta y por lo tanto
tendremos una idea equivocada del tipo de esotropia ante la cual nos
encontramos (p.193).

Realizamos el cover uncover midiendo el ngulo de desviacin por

medio de los prismas base temporal. Aqu se debe realizar lo que se ha
dado a llamar cover test simultneo con prismas, que consiste en
anteponer al ojo desviado un prisma de valor aproximado al ngulo de
desviacin, al mismo tiempo que se ocluye el ojo fijador. Es decir, que la
colocacin del prisma y la oclusin del otro ojo deben ser realizadas
simultneamente.
De esta manera se van anteponiendo los prismas hasta que se obtenga
la compensacin de la desviacin.
Esta maniobra simultnea es para evitar la aparicin de los llamados
movimientos fusinales anmalos. Si anteponemos un prisma y luego
ocluimos al ojo fijador, es muy posible comprobar que el ngulo de
desviacin va aumentando en la medida que acrecentamos el valor del
prisma.
Vidrios estriados de Bagolini
Los datos que se obtienen del cover uncover dependen del tipo de
fijacin que presenta el paciente de estudio. Si la fijacin es foveal,
existe siempre un movimiento del ojo desviado cuando ocluimos al
fijador.

27

Si, una vez percibido este, colocamos ante los ojos del paciente los
vidrios estriados de Bagolini y el mismo refiere ver una cruz luminosa
sobre la luz de fijacin, podemos obtener un diagnostico. Un pequeo
movimiento de refijacin al cover uncover test y vidrios estriados en
cruz significa la presencia de tropia de un pequeo ngulo y fusin en
situacin de desviacin.
Los vidrios estriados de Bagolini son fundamentales para demostrar que
existe binocularidad en estado de desviacin (visin binocular
subnormal). Pero al respecto existe una cuestin que debe ser aclarada.
Una vez que el paciente refiere que percibe ambos haces luminosos
cruzarse sobre la luz de fijacin, se debe repetir el cover uncover test,
pues en algunos pacientes con esotropas intermitentes con CSN suele
ocurrir que al anteponer a sus ojos los vidrios estriados enderezan los
ojos.
La diplopa percibida estimula una vergencia fusional que determina la
ortotropia.
Visuscopio
(Prieto, Sousa, 1986) Cuando existe fijacin excntrica al visuscopio
puede ocurrir que haya o no un pequeo movimiento de refijacin al
cover uncover test. Si el grado de excentricidad es menor que el
ngulo real de desviacin, se observara un movimiento al producirse
una rotacin ocular desde la zona de la retina nasal en relacin con el
ngulo de desviacin (punto N) hasta el rea de fijacin excntrica.
Fcil es deducir que este movimiento es menor que el valor real del
ngulo de desviacin, pues con l no se alcanza a la fvea del ojo
desviado.
Otras veces ocurre que, cuando existe fijacin excntrica, no se
observa ningn movimiento al cover uncover test, pues el paciente
utiliza monocularmente, para fijar, la misma zona de la retina nasal
que es impresionada por el objeto fijado por la fvea del otro ojo en
situacin binocular. En estos casos decimos que existe identidad
entre el grado de excentricidad y el ngulo de desviacin. En estos
paciente comprobaremos, mediante los vidrios estriados, que
tambin esa identidad involucra el ngulo de anomala, pues el nio
vera a los haces luminosos en cruz sobre laluz de fijacin (identidad
total) (p.193).

28

El visuscopio es de gran utilidad para determinar el tipo de fijacin, y

posteriormente, mediante la prueba maculo-macular, el estado de la
correspondencia sensorial. Esta es de suma utilidad en pacientes en los
cuales con el cover uncover test y los vidrios estriados de Bagolini no se
ha podido llegar a un diagnostico de certeza. Cuando existe fijacin
excntrica, en la cual el paciente fija un rea o punto muy cercano a la
fvea y que adems no se percibe movimiento alguno al cover uncover
test, el visuscopio resulta imprescindible, pues solo determinando la
fijacin y la correspondencia sensorial mediante la prueba maculo
macular se puede llegar a un diagnostico correcto.

Tratamiento indicado en pacientes con estrabismo de ngulo

pequeo
Se puede aplicar tratamiento nicamente si el estrabismo
causa sntomas o merma la funcin visual.
Cuando los nios pequeos (de menos de 8-11 aos) desarrollan
estrabismo, suelen adquirir adaptaciones sensoriales para evitar la
diplopa (vanse pgs. 42-44). Los pacientes que son demasiados
mayores para desarrollar estas adaptaciones suelen experimentar
diplopa en respuesta a un estrabismo de nueva aparicin.
Evidentemente, en estos casos es necesario intervenir; en la mayora de
los casos hay que derivar a los pacientes identificados en las consultas
de asistencia ocular primaria para poder investigar la causa de su
estrabismo.
En la mayora de los casos de estrabismo de ngulo pequeo de larga
duracin existen ya adaptaciones sensoriales muy arraigadas (p. eje.,
CRAA; vanse pgs. 42-44) y no se detectan sntomas. A veces
desaparecen las adaptaciones al estrabismo y el paciente manifiesta
sntomas. Estos casos deben ser tratados nicamente por profesionales
con conocimiento especializados sobre las anomalas de la visin

29

binocular, y quedan fuera del mbito de este libro. Lo prioritario es

determinar la razn por la que han desaparecido las adaptaciones
sensoriales del paciente: si ha variado el ngulo del estrabismo, habr
que investigar esta circunstancia (vase tabla 3.3).
Si el paciente tiene un estrabismo de ngulo grande, puede ser
necesario intervenir por razones estticas. Generalmente, en estos
casos hay que recurrir a la ciruga.
La cuestin de si el estrabismo esta mermando la funcin visual hasta el
punto de que necesita tratamiento es muy controvertida. En primer
lugar, conviene sealar que la ambliopa necesita siempre tratamiento,
tal como se explica en el capitulo 5: en esta seccin nos centraremos en
los factores binoculares. Si el estrabismo es de ngulo pequeo
(estticamente aceptable) y las adaptaciones sensoriales son
satisfactorias, una de las corrientes de pensamiento sostiene que el
estrabismo probablemente no necesita tratamiento y es mejor no
intervenir. De hecho, si intentamos corregir la desviacin motora
podemos interferir en las adaptaciones sensoriales y provocar una
diplopa intratable. Otra corriente de pensamiento sostiene que un
paciente con estrabismo jams consigue la misma binocularidad que un
paciente con una visin binocular verdadera, de modo que si es posible
corregir fcilmente el ngulo se debe intentar esta posibilidad.
Algunos profesionales sostienen que es necesario corregir
agresivamente el ngulo y cualquier adaptacin sensorial binocular, con
el objetivo de restablecer la mejor visin binocular posible. En realidad,
muy pocos profesionales recomendaran la ciruga para un estrabismo
de ngulo pequeo que sea estticamente aceptable, y tampoco son
muchos los que recomendaran ejercicios oculares para este tipo de
casos. Si un paciente esta muy interesado (p. ej., por necesidad
laborales), existe la posibilidad de prescribir ejercicios oculares para
aumentar las reservas de fusin y suprimir la adaptacin sensorial.
Tambin en este caso existe el riesgo de provocar una diplopa

30

intratable, de manera que en casos el tratamiento debe correr a cargo

nicamente de profesionales con la experiencia apropiada y que
cuenten con el pleno consentimiento informado del paciente.
Si la ciruga y los ejercicios oculares no son tratamiento recomendables
para los pacientes con estrabismo de ngulo pequeo adaptado, los
nicos tratamientos que se pueden considerar son la refraccin o los
prismas. El mas frecuente es el tratamiento refractivo.
El caso de la tabla 3.2 es un buen ejemplo de lo que nos podemos
encontrar en la prctica. Aunque el nio de la tabla 3.2 es asintomtico,
es probable que la hipermetropa le produzca sntomas en algn
momento, y habr que corregirla. Cabria esperar que esta correccin
reducira el ngulo de estrabismo. De hecho, si el nio tiene un cociente
CA/A normal (p. ej., 4; vase pg. 33), cabe esperar que la correccin
completa de la refraccin permita suprimir la desviacin. En este tipo de
casos, la adaptacin sensorial (generalmente de tipo CRAA) revierte
aparentemente a una correspondencia retiniana normal al corregir el
ngulo, lo que parece indicar que la adaptacin sensorial solo esta
ligeramente arraigada. De hecho, dado que es probable que haya que
corregir la hipermetropa en algn momento, conviene hacerlo lo antes
posible, ya que es muy probable que cualquier adaptacin sensorial solo
se vuelva ms arraigada con el paso de los aos. Es fcil confirmar que
una correccin refractiva es un tratamiento seguro: simplemente hay
que poner la correccin propuesta en una montura de prueba y
comprobar que el nio no experimenta diplopa. Al mismo tiempo, se
puede evaluar el efecto de la correccin sobre la desviacin mediante
un cover test. Antes de entregar las gafas hay que explicar al padre que
si observa algn signo de diplopa el nio debe dejar de usar las gafas y
someterse a una nueva exploracin lo antes posible.
Si la situacin puede empeorar si no se trata
Esto es especialmente aplicable en el caso del estrabismo intermitente,
que a veces puede representar una etapa intermedia en el desarrollo de
31

un estrabismo constante. Si un profesional atiende a un nio con

estrabismo intermitente deber intervenir, ya que es mucho ms
sencillo corregir un estrabismo intermitente que uno constante,
especialmente en aquellos pacientes hipermtropes cuya endoforia est
degenerando en una endotropa. Si la endotropa se debe a la
hipermetropa, la correccin de esta ltima curar la desviacin, por lo
que se debe prescribir la correccin apropiada sin ms demora.
La ambliopa estrbica es otra anomala que puede acentuarse si no se
trata. Generalmente, se considera que es mejor tratar esta anomala lo
antes posible, aunque probablemente sigue siendo tratable hasta los 712 aos de edad. Evidentemente, se debe tratar de inmediato la
ambliopa estrbica en pacientes menores de 8 aos, una vez
diagnosticada; esto explica en el capitulo 5.
Si el estrabismo puede ser un signo de patologa oftlmica o
sistmica
Los profesionales tienen que hacer diversas comprobaciones para
determinar si el estrabismo puede deberse a una alteracin patolgica
ocular o sistmica. Estas alteraciones se resumen en la tabla 3.3.
Como siempre, el profesional debe considerar la probabilidad de que la
desviacin tenga una causa patolgica. En la tabla 3.3 se enumeran
algunas de las caractersticas que nos pueden ayudar a determinar si
existe alguna patologa. Evidentemente, si existe algn riesgo
significativo de alteracin patolgica, habr que derivar al paciente al
departamento de oftalmologa de algn hospital para su estudio.
Los casos que mejor pueden responder al tratamiento en un centro de
asistencia primaria son aquellos en los que se confirma que una
desviacin concomitante de reciente aparicin tiene un origen refractivo
muy evidente. Generalmente, sern endodesviaciones con
hipermetropa sin corregir. Si la correccin de la hipermetropa endereza
la desviacin, se habr encontrado la causa y el nico tratamiento

32

correcto de la misma. En ocasiones se observan casos en los que el

desarrollo de una miopa ha provocado una exoforia que se
descompensa y degenera en una exotropia. A veces es posible realinear
los ejes visuales corrigiendo la miopa. En aquellos casos sencillos en los
que una correccin refractiva adecuada permite alinear los ejes
visuales, la ambliopa existente puede remitir sin necesidad de
tratamiento, o puede requerir el uso de un parche (vase captulo 5).
Hay que vigilar estrechamente al paciente, aun cuando no manifieste
ambliopa, para confirmar el diagnostico de estrabismo puramente
refractivo.
Si el estrabismo desaparece con la correccin refractiva, la posible
heteroforia esta estabilizada y no existe otros factores de riesgos (vase
tabla 3.3) no es necesario derivar a estos pacientes.
En aquellos casos en los que el estrabismo no tiene una etiologa
refractiva simple hay que sospechar una posible causa patolgica; la
mayora de estos casos atendidos en centros de asistencia primaria
debern ser derivados (vase tabla 3.3). Puede producirse una
excepcin si, por ejemplo, un profesional ha estado siguiendo un caso
de heteroforia prolongada y compensada recientemente que, tras un
suceso que compromete la compensacin, degenera en un estrabismo
de ngulo similar al de la heteroforia original.
Por ejemplo, un proceso febril o el desarrollo de anisometropa podran
deteriorar la funcin motora o sensorial (vase figura 1.4). Si un
optometrista puede tratar estos casos y restablecer la fusin, no habr
que derivar al paciente, siempre que no se identifique ningn otro factor
de riesgo (vase tabla 3.3). Es muy probable que el paciente responda
al tratamiento si recibe asistencia poco tiempo despus de producirse la
descompensacin, en cuyo caso habr que considerar los tratamientos
para la heteroforia descompensada.

33

DEFINICION DE TERMINOS BASICOS

Exoftalmos
Hipertelorismo
DVD
neurpatas
Enoftalma en Aduccin.

PREGUNTAS DIRECTRICES DE LA INVESTIGACION

El ngulo de desviacin menor a 10 prismas es ms comn que
el estrabismo de ngulo mayor?
Los estrabismos de ngulo pequeo son ms complicados en dar
solucin tanto en terapia como en ciruga?

34

 Los estrabismos se complican dependiendo del ngulo de

desviacin?
Es indispensable crear una gua actualizada del protocolo a
seguir en pacientes estrbicos de ngulo pequeo?
VARIABLES DE LA INVESTIGACION
Variable Independiente.- Angulo Pequeo
Variable Dependiente.- Estrabismo
CONCEPTUALIZACION DE VARIABLE
Angulo Pequeo.Estrabismo.- Es un trastorno que provoca la desalineacin de un ojo con
respecto al otro ojo al enfocar.

CAPITULO III
METODOLOGA
DISEO DE LA INVESTIGACIN
Modalidad o tipo de la Investigacin
El presente proyecto de investigacin tendr la modalidad de campo por
que permite la recopilacin de datos reales la interaccin entre el
investigador y el investigado permitiendo la observacin, captacin y
exploracin del fenmeno utilizando tcnicas e instrumentos apropiados
como los mtodos. Inductivo, deductivo, sinttico. Y las tcnicas de
investigacin como la entrevista. Y los tipos de investigacin,
observacin, aplicada y descriptiva que con la utilizacin
correctamente de los test y las historia clnica facilitan el desarrollo del
proyecto.

35

Mtodo inductivo.Es un proceso en el cual a partir de estudios de particulares se obtienen

conclusiones o leyes universales que explican o relacionan los
fenmenos estudiados, utiliza la observacin directa de los fenmenos,
la experimentacin y el estudio de las relaciones que existe entre ellos.
Es aquel mtodo cientfico que obtiene conclusiones generales a partir
de premisas particulares. Se trata del mtodo cientfico ms usual, en el que
pueden distinguirse cuatro pasos esenciales: la observacin de los hechos para
su registro; la clasificacin y el estudio de estos hechos; la derivacin inductiva
que parte de los hechos y permite llegar a una generalizacin; y la
contrastacin.
Metodologa de la Investigacin 2 da edicin- Cesar Augusto Bernal.;
Editorial PEARSON PRENTECE HALL

Mtodo deductivo.La deduccin es un proceso que parte de un principio general ya

conocido para inferir de l consecuencias particulares, consiste en hallar
el principio desconocido de un hecho conocido, descubrir la
consecuencia desconocido de un principio conocido siguiendo estos
pasos aplicacin, comprensin y demostracin.
El mtodo deductivo es un mtodo cientfico que considera que la
conclusin se halla implicada dentro las premisas. Esto quiere decir que
las conclusiones son una consecuencia necesaria de las premisas:
cuando las premisas resultan verdaderas y el razonamiento deductivo
tiene validez, no hay forma de que la conclusin no sea verdadera.
Mtodo de Investigacin y Elaboracin de Monografas.; Abraham Gutirrez;
Pg. 86Editorial Colegio Tcnico Don Bosco Quito Ecuador.

Mtodo sinttico.-

36

Es un proceso de razonamiento que tiende a reconstruir un todo, a

partir de los elementos distinguidos por el anlisis; se trata en
consecuencia de hacer una explosin metdica y breve, en resumen. En
otras palabras debemos decir que la sntesis es un procedimiento
mental que tiene como meta la comprensin cabal de la esencia de lo
que ya conocemos en todas sus partes y particularidades.
Este mtodo consiste en integrar los componentes dispersos de un
objeto de estudio para entenderlos en su totalidad. Nos servir de
enlace entre los diferentes elementos que componen el proyecto
Metodologa de la Investigacin 2 da edicin- Cesar Augusto Bernal.;
Editorial PEARSON PRENTECE HALL

37