ARTIGO ARTICLE

Aes de sade mental no Programa Sade

da Famlia: confluncias e dissonncias
das prticas com os princpios das
reformas psiquitrica e sanitria
Mental health care in the Family Health Program:
consensus and dissent in practices and principles
under the psychiatric reform and health
reform in Brazil

Mnica Nunes 1
Vldia Jamile Juc 1
Carla Pedra Branca Valentim

1 Instituto de Sade Coletiva,

Universidade Federal da
Bahia, Salvador, Bahia.

Correspondncia
M. Nunes
Ncleo Interdisciplinar de
Sade Mental, Instituto de
Sade Coletiva, Universidade
Federal da Bahia.
Rua Baslio da Gama s/n,
Campus Universitrio do
Canela, Salvador, BA
40110-140, Brasil.
nunesm@ufba.br

Abstract

Introduo

In many psychiatric reforms based on the principles of deinstitutionalization of psychiatric

patients and the consolidation of territorial systems for mental health care, the emphasis is on
a mental health care system that includes the
primary care network. In Brazil, the Psychiatric Reform emerged within the countrys overall
Health Reform, with which it shares common
principles for reorienting the model of care. The
current article discusses the links between these
two movements through actual mental health
care practices within the Family Health Program
(FHP), based on an ethnographic study with four
family health teams, in which the authors prioritize health workers narratives. The article analyzes these practices, the discrepancies between
guidelines and practice, obstacles and advances
in the operationalization of activities, and limits
to the comparison and potentialities for crosscutting application of particular epistemological
fields like expanded clinical mental health practice and the FHP. The discussion is based on such
concepts as the psychosocial care model, comprehensive care, social participation, territoriality,
and collective actions.

Em vrios paises do mundo, nas Reformas Psiquitricas que se sedimentam sobre os pressupostos
da desinstitucionalizao dos pacientes psiquitricos e da consolidao de bases territoriais do
cuidado em sade mental, a nfase atribuda a
uma rede de cuidados que contemple a ateno
bsica, ou primria. Parte-se da premissa de que
um grande nmero de problemas em sade mental pode ser resolvido nesse nvel de assistncia,
sem ter necessidade de serem referidos a nveis
especializados do sistema de sade 1. Enfatizase ainda a importncia do desenvolvimento de
aes de tipo preventivo e promocional da sade
mental que teriam, na ateno bsica, o lcus
preferencial de desenvolvimento.
J nos anos de 1970 e 1980, a Organizao
Mundial da Sade (OMS) 2 reconhece a magnitude dos problemas de sade mental e admite
a impossibilidade do seu cuidado ficar a cargo
exclusivo de especialistas. Preconiza ento a
descentralizao dos servios existentes, a integrao de servios psiquitricos em unidades de
cuidados gerais, a formao de cuidadores no
especializados e o aumento da participao da
comunidade 3.
No Brasil, essas idias passam a ser incorporadas e veiculadas pelo movimento da Reforma Psiquitrica Brasileira, que nasceu no bojo
da Reforma Sanitria, tendo guardado consigo
princpios e diretrizes que orientam esta ltima,

Mental Health; Family Health Program; Primary

Health Care

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em especial a universalidade, integralidade, descentralizao e participao popular. Ao longo

do seu desenvolvimento, que segue um curso
particular e nem sempre coincidente com aquele da Reforma Sanitria, esforos foram mais ou
menos dirigidos na perspectiva de recuperar esse
sentido original, sobretudo no que tange constituio de uma rede integrada de assistncia ao
portador de transtorno mental.
A despeito da Poltica de Sade Mental, que
norteia atualmente a Reforma Psiquitrica, estimular prticas pautadas no territrio e articuladas em uma rede ampliada de servios de
sade, a lacuna ainda parece ser grande entre o
que essas diretrizes propem e o que se observa
na realidade concreta. Ademais, as concepes e
prticas em sade mental por ventura existentes
no nvel bsico de ateno sade nem sempre
condizem com o esperado por parte dos que formulam a Reforma Psiquitrica Brasileira, gerando por vezes questionamentos quanto sua real
contribuio no sentido de avanar na reinsero social do portador de transtornos mentais
e na desestigmatizao e cuidado efetivo dessas
pessoas.
Apesar do debate lanado, dados que permitam conhecer o nvel de implementao de aes
de sade mental na rede bsica ainda so muito
incipientes. Buscando contribuir para a reduo dessa lacuna, o presente estudo investigou
a atuao de quatro equipes de sade da famlia,
situadas na cidade de Salvador, Bahia, no intuito
de compreender como os profissionais de sade
interpretam o sofrimento mental e, para reduzilo, planejam e desenvolvem suas intervenes no
contexto do Programa Sade da Famlia (PSF). A
investigao buscou ainda identificar ainda fatores favorecedores e dificultadores dessas aes, o
nvel de formao especfica desses profissionais
na rea de sade mental, o conhecimento que
eles detinham acerca das propostas da Reforma
Psiquitrica e o nvel de implantao e de funcionamento de uma rede de servios que contemplasse aes em sade mental.
Para tal investigao, partiremos, no tpico
subseqente, dos princpios normativos que
orientam a Reforma Psiquitrica e seu nvel de
confluncia com a sade mental no nvel da
ateno bsica.

A sade mental na rede de ateno

bsica de sade: convergncias de
princpios
A configurao das prticas em sade mental da
Reforma Psiquitrica orienta-se com base em
fundamentos epistemolgicos que se situam

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em ruptura ao paradigma mdico-naturalista

clssico 4, atribuindo um novo lugar social para
a loucura e, para isso, instaurando um Modelo
Psicossocial de Cuidado 5. Para Costa-Rosa 5, esse novo modelo deve situar-se em contradio
com o modelo antigo, asilar, em quatro parmetros principais: na definio de seu objeto
e dos meios terico-tcnicos de interveno,
nas formas da organizao dos dispositivos institucionais, nas modalidades do relacionamento
com os usurios e a populao e nas implicaes
ticas dos efeitos de suas prticas em termos jurdicos, terico-tcnicos e ideolgicos.
Valendo-se desses quatro parmetros, podese, desde o incio, identificar aspectos de confluncia entre os mesmos e aqueles que regem
o PSF. Assim, no que se refere ao objeto e meios
de trabalho, o Modelo Psicossocial prope que
fatores polticos, biopsquicos e scio-culturais
sejam tomados como determinantes das doenas. Dessa forma, as terapias sairiam do escopo
medicamentoso exclusivo, ou preponderante, e
o sujeito ganharia destaque como participante
principal no tratamento, sendo a famlia e, eventualmente, um grupo mais ampliado tambm
includos como agentes fundamentais do cuidado. Na instituio, a atuao seria de natureza
interprofissional, superando o formato linha de
montagem das equipes multiprofissionais clssicas. No que tange s formas de organizao da
instituio, o organograma deveria ser horizontal, primando por princpios de descentralizao
e propostas de participao popular e dando nfase no apenas dimenso tcnica das prticas,
mas tambm sua dimenso tica. As formas do
relacionamento com a clientela devem priorizar
o dilogo com a populao, ampliando a escuta
para o territrio mais vasto, saindo das linhas de
ao apenas empreendidas pelos trabalhadores
especializados. Finalmente, a concepo dos
efeitos teraputicos e ticos superaria a viso de
uma teraputica voltada apenas para a remoo de sintomas, a adaptao realidade e a supresso de carncias. Esta se fundamentaria em
uma tica que valorizasse os aspectos subjetivos,
alm daqueles sociais e polticos da existncia
dos usurios.
Em linhas gerais, podem ser identificados, nas
descries acima, os princpios da integralidade
da ateno e da participao social, alm das
propostas de ampliao do conceito de sadedoena, da interdisciplinaridade no cuidado e da
territorializao das aes, orientadores simultaneamente das aes do Modelo Psicossocial de
Cuidado e do PSF 6. Pode-se propor ainda a noo de estratgia de reorganizao do modelo de
ateno sade no SUS como imagem-objetivo
presente em ambos os modelos, tendo a sade

AES DE SADE MENTAL NO PROGRAMA SADE DA FAMLIA

mental vislumbrado o Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) como um dispositivo estratgico

na conjuntura atual para a progressiva desinstitucionalizao dos portadores de transtornos
mentais 7. O PSF, por sua vez, serviria como importante articulador da rede de sade mental, no
intuito de superar o modelo hospitalocntrico,
centrar o cuidado na famlia, e no no indivduo
doente, trabalhar com os conceitos de vigilncia
sade e no enfoque sobre o risco, desenvolver
atividades que incluam a preveno e a promoo da sade mental e, politizando as aes de
sade de modo a lidar com os determinantes sociais do adoecimento, realizar prticas intersetoriais e desenvolver o exerccio da cidadania e os
mecanismos de emporwement 8.
Na prtica concreta, no entanto, esses modelos entram em conflito. De um lado, os esforos de consolidao da Poltica de Sade Mental
ainda tm se deparado com grandes impasses
na operacionalizao de uma rede de cuidados
e, especialmente, da capacidade de desenvolver
aes que se estendam ao espao social mais amplo. Quanto ao PSF, alm da insipincia das suas
aes na rea de sade mental, aquelas existentes tm requerido uma sensibilizao especfica
de seus profissionais, que no esto familiarizados com o universo da sade mental, sua lgica e
linguagem, o que no lhes permite levar em conta a idiossincrasia dos problemas historicamente
vividos pelos portadores de transtornos mentais.
Pode-se supor que um dos principais limitantes
dessas aes situa-se ainda na rea relativa clnica da sade mental.
Nesse artigo, apontaremos alguns dos ns
crticos vividos pela prtica da sade mental desenvolvida por equipes do PSF, do ponto de vista
de seus profissionais.

A sade mental no PSF: confluncias e

dissonncias das prticas
Os dados desse artigo foram produzidos em
pesquisa intitulada A Dinmica do Cuidado em
Sade Mental: Signos, Significados e Prticas de
Profissionais no PSF e no CAPS, desenvolvida pelo Ncleo Interdisciplinar de Sade Mental do
Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA). A presente pesquisa
fundamentou-se em um modelo semiolgico,
pragmtico e contextual que busca identificar
categorias e maneiras usadas por diferentes subgrupos de pessoas para identificar, explicar e reagir a problemas de sade mental, conformando
um sistema de signos, significados e prticas 9.
Neste estudo, esses subgrupos so constitudos
pelos profissionais de sade, afastando-se da

perspectiva original desse modelo de lidar com a

semiologia popular 10.
No componente que estudou o PSF, foram
analisadas quatro equipes de sade que constituam uma unidade de sade da famlia, trs
delas tendo um perodo de pelo menos dois anos
de implantao na rea, sendo apenas uma delas
implantada h menos de um ano do momento
do estudo. A etnografia do PSF realizou-se em
um perodo de seis meses. Nesse perodo, foram
realizados trs grupos focais: um com agentes
comunitrios de sade, outro com tcnicos de
enfermagem e auxiliar de dentista e o terceiro
com profissionais de nvel universitrio. Foram
ainda realizadas entrevistas individuais com pelo
menos uma pessoa de cada categoria profissional que compe a Equipe de Sade da Famlia
(ESF). Vrias atividades compuseram a observao participante, tais como: visita a dois CAPS
situados prximos das reas adscritas pelas ESF
estudadas, participao de visitas domiciliares
com os agentes comunitrios s famlias que tm
pacientes com transtorno mental, participao
em reunies das equipes, visita Feira de Sade
realizada pelas ESF, participao em grupos de
relaxamento para hipertensos e diabticos, entre
outras.
Os resultados do estudo permitem traar um
perfil bastante complexo da atuao de equipes
do PSF no campo da sade mental. Neste artigo,
traremos apenas aqueles aspectos que ajudam a
problematizar os eixos de confluncia e de dissonncia entre essas prticas e as diretrizes encontradas na Poltica de Sade Mental.
Um dos resultados mais significativos da
pesquisa foi o fato de constatar a que ponto os
profissionais se queixam da quase inexistncia
de prticas de sade mental nas quatro ESF estudadas.
P: Tem algum objetivo do PSF que voc acha
que no cumprido?.
R: ...Essa questo da sade mental que eu no
sei nem se o PSF pode estar cumprindo com esses
objetivos, mas seria bom que a gente pudesse, porque a gente estaria tambm dando ateno aos
nossos pacientes de doena mental, porque eles
vem assim a gente tratando de hipertensos, diabticos, crianas, gestantes, mas ele no tratado
como doente mental, e talvez, como eu j tive paciente mesmo da famlia me procurar pra ver o
que eu posso fazer, mas eu no posso fazer nada,
nem a minha unidade de sade, ento, eu acho
que um objetivo que a gente no est cumprindo... (agente comunitrio de sade).
Respostas como essa foram obtidas na maioria das entrevistas. Muitas so as razes apontadas para a no-incluso da sade mental enquanto campo de atuao nas equipes estudadas, fato

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que se pode dividir em quatro grupos de causas

atribudas pelos entrevistados: (i) o desconhecimento acerca da Reforma Psiquitrica e a falta de
capacitao em sade mental dos profissionais e
tcnicos do PSF; (ii) a no-identificao por parte da populao de problemas em sade mental
como prioridades nas reas estudadas; (iii) a falta
de condies para o atendimento desses casos
no PSF, o que inclui a inexistncia de medicaes
psiquitricas para fornecer aos pacientes; (iv) a
inexistncia de uma rede em sade mental, inclusive a falta de entrosamento com servios de
sade mental que funcionem como retaguarda e
permitam a referncia rpida em caso de necessidade, entre outras.
A despeito de referirem a quase inexistncia
de aes de sade mental no mbito do PSF, quase todos os profissionais entrevistados tinham alguma situao para relatar de tratamento desses
pacientes, em geral apontando para o limite desta
ao. H, no entanto, muitas tentativas, isoladas
ou em grupo, mais bem sucedidas, de manejo
concreto de casos de transtornos mentais.
Dentre as categorias profissionais, os agentes comunitrios de sade se destacaram pelo
contato com casos de portadores de transtornos
mentais, demonstrando conhecimento dessa
problemtica na sua realidade e referindo habilidade de identificar os mesmos, sem que, necessariamente, tenham sido capazes de oferecer
uma soluo adequada para o mesmo: existe
uma preocupao, mas no algo que fica na nata do PSF, existe uma preocupao quanto se tem
um doente mental, uma pessoa especial aqui na
rea. A gente traz ateno durante as reunies
[de equipe], s vezes a mdica vai, conversa, mas
eu vejo que muito deficiente, quase zero o que
o PSF faz pra sade mental (agente comunitrio
de sade).
O grupo dos agentes comunitrios de sade
mostra um trnsito mais cotidiano com famlias
que tm algum membro com problema mental
e, talvez por serem residentes na comunidade,
tentam formas de lidar de modo mais contnuo
com esses casos.
Eu acompanho, porque mais a funo do
ACS (...). s vezes a mdica pergunta Como est?,
mas no volta l pra fazer uma visita, no est
ali rente com o paciente; agora eu acompanho e
acredito que os colegas tambm acompanham ali,
est atento se internou, se saiu, se fugiu... (agente
comunitrio de sade).
Entre os auxiliares de enfermagem, verificouse que h uma maior variedade de atitudes: embora alguns assumam uma atitude mais pr-ativa, outros se posicionam mais na retaguarda do
tratamento, trabalhando sempre a partir da definio dos profissionais de nvel superior, resis-

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tindo a assumir qualquer tipo de protagonismo:

...quando no cadastrado, eu no fao nada;
eu vejo e no tomo reao nenhuma. Quando
cadastrado, eu procuro saber do agente se ele pode
me levar at a famlia, para saber se est tomando
a medicao, se est freqentando o mdico e procuro o mdico da equipe, se ele sabe que existe esse
paciente, como que a gente faz para poder chegar
at ele (auxiliar de enfermagem).
Com relao a profissionais de nvel superior,
a questo se coloca em termos de que a maior
responsabilidade atribuda ao mdico. Na prxima fala, nota-se o paradoxo em que a narradora
afirma que pode contar com uma equipe, mas,
na realidade, busca segurana no saber-poder
mdico:
P: Quando voc percebe que algum tem problema mental, que tipo de aes que voc toma?.
R: Normalmente, eu sinalizo pro mdico que,
graas a Deus, tem essa questo da equipe (...) normalmente eu olho no pronturio pra ver se ele j
foi atendido. Ento vejo se consigo pescar alguma
coisa, depois eu vou conversar com o mdico, eu
procuro na mesma hora, ou depois do atendimento (...): aquela paciente tal, e sinalizo pro agente
comunitrio. A, eu vou procurar ver se tem algum
encaminhamento pra ser feito... (odontloga).
Segundo os profissionais, um dos aspectos
fundamentais que influencia a possvel incluso
de um caso entre aqueles a serem cuidados no
nvel da ateno bsica refere-se ao diagnstico
em sade mental. Nesse sentido, h uma diferena estabelecida entre problemas leves e problemas graves. Para os primeiros, reconhece-se uma
maior freqncia na populao atendida e uma
possibilidade de manejo sem grande necessidade de capacitao especfica. Existe mesmo uma
adequao desse manejo por parte de alguns profissionais quilo que j realizam como clnica da
promoo da qualidade de vida, indicando uma
relao que estabelecem entre os determinantes piscossociais (desemprego, precariedade da
vida, violncia urbana etc.) e o sofrimento mental 11. Isso demonstra que a promoo da sade
funciona como um conceito guarda-chuva que
estabelece que a ao sobre fatores inespecficos,
tais quais aqueles que melhoram as condies de
vida das populaes, tem um impacto favorvel
sobre diversas formas de adoecimento humano.
De todas as formas, independente de a gente
ver sade mental como doena psiquitrica! Assim, a gente v sade mental em problemas psicossociais! Pessoas que chegam ansiosas, depressivas
pela questo do desemprego, da fome. E que voc,
de uma certa maneira, tem que ter direcionamento pra conduzir uma consulta de um paciente desse. Porque, assim, s vezes, at a gente atrapalha a
questo de sade mental e direciona pras doenas,

AES DE SADE MENTAL NO PROGRAMA SADE DA FAMLIA

as esquizofrenias e as outras coisas. (...) mas tem o

outro lado. Tem o lado de uma pessoa que chega,
que no tem nenhum distrbio psiquitrico, mas
que naquele momento est sofrendo de uma deficincia mental por causas externas. E ela precisa
de um direcionamento que vai ter que ser diferente... (enfermeira).
Ainda que, de uma forma geral, haja certa
abertura para o tratamento de pacientes com
problemas psicossociais, ou sofrimento mental
mais leve, tais como depresses e ansiedades,
certos profissionais mdicos afirmam se sentir
vontade apenas para prescrever antidepressivos,
mas no ansiolticos, e muito menos antipsicticos. Isso revela representaes associadas a doenas diferentes e o receio que elas produzem. A
depresso parece surgir como uma doena mais
banalizada na sociedade contempornea e talvez mais prxima do vivido de cada pessoa, para
alm de sua condio de profissional, o que adiciona uma experincia de familiaridade ao manejo da mesma. J o uso do ansioltico est muito
relacionado ao risco de dependncia qumica, o
que produz um certo temor, saudvel a nosso
ver, nos clnicos do PSF. Quanto s psicoses, sem
dvida, so aqueles problemas que provocam
maior desconforto pela construo imaginria
social que a envolve e que atinge no apenas a
populao geral, mas tambm os profissionais de
sade quando da sua formao.
Ela falou sobre os casos de pacientes com
transtornos mentais que tem, diz que, em sua
rea, geralmente eles j passaram por uma instituio psiquitrica, e que apenas alguns casos
de depresso que ela prescreve antidepressivo,
mas no prescreve antipsictico, porque no gosta preferindo encaminhar para o CAPS (dirio
de campo).
Entre as prticas realizadas com pacientes
portadores de transtornos mentais nas ESF estudadas, existem aquelas que podemos definir
como inadequadas ou pautadas em concepes
retrgradas dentro do campo da sade mental
com base em trs parmetros. O primeiro deles
diz respeito a aes excessivamente normatizadoras e apoiadas no modelo biomdico hospitalocntrico. O segundo destaca aes de cunho
discriminatrio e o terceiro, aquelas de carter
moralista-repressivo.
Um dos tcnicos de enfermagem descreve o
tipo de ao que ocorre na prtica do PSF. Pelo
relato, observa-se que existe uma tentativa de
manejo de alguns casos apoiada em formas muito biomdicas e tradicionais de compreenso da
doena mental, pautadas na medicamentao,
na normatividade dos comportamentos, na expectativa de comportamentos agressivos e na internao como horizonte teraputico.

...Os mdicos mesmo do PSF tm paciente que tem o problema mental (...) a gente tenta
trabalhar com eles, v o que eles precisam, medicaes, v se ele vai precisar internar, um trabalho em grupo, como que vai chegar at ele (...).
s vezes o mdico orienta o agente a como se deve
lidar com ele, se t tomando o remdio, ele visita,
vai na casa, procura indagar da famlia, da me
se t tomando remdio, faz tipo uma entrevista
(auxiliar de enfermagem).
Outro aspecto importante referido a discriminao que se observa por parte de certos profissionais em relao ao cuidado com o portador
de transtorno mental. Aponta-se que essa discriminao pode-se manifestar sob a forma de uma
recusa de tratamento fsico, e no psquico.
P: Discriminao por parte de quem?.
R: De todos! (...) No t falando que eles maltratem, mas, quando a gente chega, a gente sente
que d aquela parada! Doente mental? aqui
mesmo?! (...) na poca, minha irm estava com
um dente doendo, a eu falei que ia trazer minha
irm; o dentista no aceitou. Disse que tinha que
procurar um dentista que tratasse desse problema.
Quer dizer, ela no pode porque doente mental,
ele no tem capacidade de atender um doente
mental... (agente comunitrio de sade).
Essa inadequao no manejo de situaes
concretas pode manifestar-se ainda em incidentes que envolvem pessoas com comportamentos
que se distanciam da normalidade esperada.
No quer abrir a boca, fica com o olho assim
[mostra a expresso do olho] vai fazer o qu? (...)
eu no sou paciente: quando eu vejo o bicho pegar,
eu saio correndo. J C. [o dentista] tenta conversar
e tira a roupa toda [o guarda-p e a mscara].
Voc t me vendo aqui? Eu sou C.! No vou fazer
mal, no! Essa menina mesmo morre de medo,
no pode ver, quando ela v todo de branco, ela
no entra na sala... (grupo focal de tcnicos).
No ltimo relato, observa-se que, enquanto
o dentista tenta reduzir a ansiedade do paciente,
a tcnica demonstra medo e impacincia para
lidar com o episdio. Observa-se, portanto, que
ainda muito freqente o recurso a atitudes moralizantes e repressivas quando no se sabe como
lidar com a situao, ou quando no se dispe de
aes comunitrias para enfrentar, ou pelo menos refletir sobre problemas como o alcoolismo,
o nervoso, as reaes exacerbadas de medo etc.

A lgica de incluso da sade mental

atravs da lgica do PSF
Uma das evidncias mais interessantes da pesquisa aponta para as tentativas realizadas por
muitos dos profissionais entrevistados de pro-

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duzir snteses espontneas entre a lgica de funcionamento e de concepo do PSF e a lgica da

incluso da sade mental no mesmo.
A primeira dessas snteses situa-se no campo
da integralidade da assistncia. Embora insipiente, percebe-se uma busca por parte de alguns
profissionais em reduzir a distncia existente
entre problemas da mente e problemas do corpo. Constroem-se dois tipos de argumento nessa
direo: o primeiro, mais largamente aceito, o
da semelhana entre os vrios tipos de doena
pela sua causalidade psicossocial, que tanto pode gerar uma doena hipertensiva quanto um
processo de enlouquecimento; o segundo argumento dirige-se necessidade de se reagir socialmente a todo tipo de doena da mesma forma,
evitando tratar os doentes mentais de uma forma
discriminatria. Fala-se ento da compartimentalizao do cuidado no PSF, tratando as doenas
fsicas dos pacientes, sem que se ocupe da parte
mental.
...Ningum discrimina outro, porque hipertenso, diabtico; mas discrimina se for doente
mental (agente comunitrio de sade).
Eu acho que uma preocupao como outra, mas a gente no visualiza como um grupo a
intervir, como a gente tem grupos especficos que
tem de preencher papel. Eu vejo como uma doena como outra, uma pessoa vem aqui com uma
lcera, uma pessoa vem aqui com depresso, com
distrbio mental, (...) pelo menos a minha equipe,
no sei as outras, a gente no tem um trabalho
especfico com a sade mental, e o PSF trabalha
muito com isso, com grupo, com risco, com esses
termos de planejamento (mdica).
A despeito do estreitamento dessa relao
mente/corpo no discurso indicar certa mudana
na viso de mundo associada ao processo sade-doena-cuidados, no campo das prticas, a
fragmentao ainda parece muito presente. Nessa ltima narrativa, h um reconhecimento da
ausncia de recursos operacionais e tericos no
PSF para lidar com a sade mental, de modo inclusive a que esta ltima venha a se beneficiar
dos avanos tcnico-metodolgicos que esse
programa vem alcanando. Em linhas gerais, o
que chama, sobretudo, a ateno, conforme indicado por vrios profissionais, a inexistncia
de uma estratgia no mbito do PSF para lidar
com a sade mental, uma estratgia que contemple aes de promoo, de comunicao e
educao em sade, de prticas coletivas, alm
das individuais.
...Que servios a equipe do PSF oferece aos
portadores de transtorno psquicos, no momento,
que so quatro equipes de sade, a minha equipe? (...) Eu acho que nada, alm do atendimento
que a gente faz no consultrio normal, as orienta-

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es habituais, a referncia, quando no est no

nosso nvel de competncia, nos casos mais complicados. Por enquanto no temos uma estratgia
bolada para lidar com esses casos (mdico).
A conscincia de um valor maior das abordagens coletivas surge como um aspecto curioso
que indica uma transformao nas concepes
e prticas desses profissionais, fortemente influenciadas por novas formaes encampadas
pelo, e posies ideolgicas do campo da sade coletiva. H uma importante convergncia
entre essa perspectiva e aquela que est sendo
progressivamente adotada nos novos dispositivos da rede da sade mental, em que tambm se
enfatizam as prticas grupais e o conhecimento
dos pacientes para alm da sua individualidade,
contextualizando-os no seu grupo social mais
amplo 12. Esses aspectos associam-se valorizao das prticas polticas e associativas que
melhor conduzem a uma conscincia sanitria
mais alargada, alm de entenderem que o grupo
apresenta um aporte teraputico de outra natureza 13. Aproxima-se ainda de uma leitura menos individualizada da realidade mdica, tanto
na gnese quanto na soluo para as doenas. O
valor do coletivo pode ento ser destacado como
uma das grandes medidas de transformao das
prticas de sade influenciadas pelo iderio da
medicina social.
Nessa perspectiva os pontos de confluncia
deste com os ideais presentes em um dos movimentos que inspiraram fortemente a Reforma
Psiquitrica Brasileira so muito grandes. Foi
com o Movimento da Psiquiatria Democrtica
Italiana que a noo que cerca a atuao em sade mental no territrio ganha contornos mais
politizados e com uma nfase no aspecto psicossocial do adoecimento e do seu cuidado 14,15.
Fundamenta-se em uma inteno de desconstruo progressiva de toda instituio ou prtica
de carter manicomial e excludente das pessoas
portadoras de transtorno mental, desenvolvendo-se estratgias sociais, polticas e culturais
que assegurem ao louco um lugar de cidado. O
territrio ganha centralidade nesse movimento,
pois a idia forte situa-se em que os portadores
de transtornos mentais habitem mais e mais os
espaos da comunidade, saindo dos espaos de
recluso e de marginalizao real e simblica. O
territrio compreendido como espao geogrfico habitado, institudo de significados, afeto, o
espao de laos sociais e de garantia de qualidade de vida, de manuteno econmica e de
exerccio poltico dos cidados 16.
O manejo do territrio na perspectiva do cuidado ao portador de transtorno mental, o que
inclui a incorporao das relaes e dinmicas
sociais que a se realizam, pressupe o desen-

AES DE SADE MENTAL NO PROGRAMA SADE DA FAMLIA

volvimento de novas tecnologias que questionam uma clnica tradicionalmente pautada no

indivduo e que, muitas vezes, negligenciou os
aspectos sociais e polticos das experincias dos
sujeitos. Esse mesmo tipo de reflexo tem orientado muitas das proposies e reorientaes do
modelo de ateno sade como um todo, o que
inclui o PSF. Isso no significa que haja modelos
uniformizados a seguir, particularmente tendo
em conta os caminhos j percorridos por cada
campo disciplinar e as necessidades especficas
dos indivduos para os quais cada tipo de cuidado oferecido.
Por conseguinte, percebe-se que a rea de
sade mental, pela sua prpria especificidade,
desenvolveu teorias, mtodos e tcnicas de compreenso e de abordagem do sujeito, especialmente dos fenmenos da ordem da alteridade
raramente incorporados pelas demais clnicas.
Ao contrrio, a estigmatizao que recaiu sobre
os portadores de transtornos mentais contou
com o reforo freqente de profissionais de sade de outras reas disciplinares. Isso ficou visvel
no exlio vivido pelo campo da sade mental nas
instituies de sade, cujo exemplo paradigmtico foi a construo de hospitais e ambulatrios
psiquitricos separados dos hospitais e ambulatrios gerais.
A dicotomia mente/corpo, legitimada e reforada historicamente, e que ainda hoje organiza concepes e prticas, associada aos valores
que desqualificaram e excluram os portadores
de doenas mentais do convvio social produziram fortes enraizamentos no imaginrio coletivo, inclusive o dos cuidadores da sade 17.
inegvel que h muitos esforos de desconstruir
esses paradigmas, fato que se verifica pela nfase recente atribuda ao papel do sujeito e pela
atual valorizao das tecnologias leves 18 em
vrios campos disciplinares. H riscos, inclusive, de que essa nfase emergncia do sujeito
seja capturada em um excesso de psicologismo
que confunde nveis distintos de compreenso
da realidade. Esse aspecto vem sendo objeto
de debate no prprio campo de sade mental
quando se refere ao conceito de uma clnica ampliada que se interroga sobre de que sujeito se
est falando e que tenta ultrapassar a polaridade
sujeito/sociedade 4,7,19, reconhecendo que, alm
de um sujeito do inconsciente, preciso se tratar
do ser de necessidades, muitas vezes situado em
condies excludentes e de baixo poder de contratualidade 20.
Tomando em conta esses riscos reducionistas, no entanto, o problema maior a ser enfrentado situa-se na capacidade que as instituies de
ensino e outras venham a ter na formao adequada de profissionais que tero o papel cada vez

maior no cuidado aos portadores de transtornos

mentais, tendo em vista a conjuntura atual de
no-hospitalizao progressiva. Isso no implica
exigir dos mesmos a substituio dos especialistas, tendo em conta o seu escopo de ao universalista e generalista, mas em muni-los com
recursos capazes de torn-los reais colaboradores, artfices atuando em outro ponto da rede,
em outro nvel de complexidade. Enfrentar seriamente esse desafio encarar uma realidade
presente e produtora de conseqncias prticas.
O que escutamos dos nossos entrevistados que
eles j lidam no seu cotidiano com portadores de
sofrimento/transtorno mental. Ademais, existe
uma manifestao do desejo de se qualificarem
para esse tipo de manejo por duas razes igualmente importantes: pelo sentimento de estarem
descumprindo a tica do cuidar ao no saberem como o fazer, ou pela angstia provocada
ao defrontar-se com situaes humanamente e
afetivamente exigentes, como freqentemente
o so problemas dessa natureza. A maioria desses profissionais se sente despreparado para o
manejo com pessoas portadoras de transtornos
mentais, o que gera sentimentos de impotncia
e frustrao.
Aqui j teve caso da gente internar, acompanhar, nada. A gente tem um caso, so dois pacientes que a gente orienta se t, e eles nunca chegou a
precisar, nica coisa que j aconteceu foi o policial
levar ele at em casa, que ele estava agredindo, e
a me pediu para ele tomar a medicao. Conseguimos contornar esse caso, tomou a medicao,
ficou calmo. Mas, se esse paciente vier a ter alguma crise e precisar do auxlio da equipe do PSF, eu,
como tcnico, no sei te dizer como fazer (agente
comunitrio de sade).
Nas entrevistas realizadas, muitos dos trabalhadores criticaram os cursos rpidos aos quais
tiveram acesso e que, segundo eles, no preparam efetivamente para o manejo desse tipo de
paciente.
Falta preparo de nossa parte, um certo preparo tcnico, eu acho que deveria haver alguma
atualizao pra gente em sade mental, no esse
curso que a gente fez no ano passado (...) passageiro, uma semana de curso, naquela metodologia
expositiva, que no muito eficiente. (...) no foi
uma coisa que fixou muito na mente.Cada profissional aqui tem sua experincia em sade mental, pode ser que uns tenham mais facilidade que
outros, (...) j que pedem que a gente atenda de
forma integral a comunidade na rea de sade,
deveriam nos capacitar melhor nessa rea de sade mental (mdico).
Evidentemente, no se pode idealizar essa demanda, sabendo-se das resistncias que tambm
envolvem esse cuidado e que mobilizam justifi-

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cativas que vo desde o excesso de trabalho dos

profissionais da rede bsica para ainda se ocuparem de mais um problema, at questes inconscientes que incluem aspectos pessoais. Sabe-se,
por exemplo, que cursos so oferecidos sem que
a adeso seja necessariamente to expressiva. A
despeito dessas dificuldades, as estratgias para alcanar esse pblico, de forma competente
e responsvel, so imprescindveis. Nesse momento de reorientao do modelo de ateno
em sade mental, com importantes conquistas
legais e com a ampliao crescente do debate
que cerca a sade mental, estimulada, sobretudo, pela descentralizao e municipalizao do
seu cuidado, devem ser multiplicados esforos
na direo de uma real transformao cultural
da mentalidade e das prticas profissionais nesse
campo do saber. Atender essa demanda de capacitao dos profissionais da ateno bsica exigiria uma atuao em duas dimenses do modelo,
tais que propostas por Amarante 4: a dimenso
tcnico-assistencial e a dimenso epistemolgica com vias a alcanar o campo scio-cultural
mais vasto.
No rastro desse modelo, situa-se uma rara experincia, e de rara riqueza, desenvolvida
por uma equipe de sade mental que tentou
materializar capacitao e interveno no nvel
do PSF, movidos por uma profunda conscincia
desse espao de atuao, suas especificidades e

necessidades. Trata-se do Projeto Qualis, coordenado por Antonio Lancetti 21 e desenvolvido

na cidade de So Paulo. Muito dessa experincia
est descrito na obra citada, mas alguns aspectos merecem destaque. O primeiro deles foi a
tentativa de produzir com a equipe de sade da
famlia uma troca verdadeira, com a produo
de saberes e prticas que partiam da realidade
de atuao daqueles profissionais. Em segundo
lugar, a equipe de sade mental se colocava em
uma condio itinerante (volante), promotora
de experincias de autonomia responsvel, e no
de laos de dependncia. Em terceiro lugar, havia
uma determinao de explorar a fundo propsitos como a integralidade da assistncia, o aumento da resolutividade das aes nesse nvel
da ateno, a responsabilizao dos profissionais
por aqueles que necessitavam de seu cuidado, a
coletivizao das aes de sade, entre outros.
Por fim, chama a ateno a nfase dada sobre o
que podemos chamar de uma pedagogia libertria e emancipatria 22, que ousa romper com
idias pr-concebidas e situar-se na lgica da inventividade.
Esse seria apenas um exemplo orientado na
direo do horizonte das profcuas possibilidades que se descortinam nesse encontro de nveis
de cuidado, ou mais acertadamente, de sujeitos
cuidadores, no enfrentamento de importantes
desafios colocados pelo campo da sade mental.

Resumo
Em um grande nmero de Reformas Psiquitricas que
se sedimentam sobre os pressupostos bsicos da noinstitucionalizao dos pacientes psiquitricos e da
consolidao de bases territoriais do cuidado em sade mental, a nfase atribuda a uma rede de cuidados
que contemple a rede de ateno primria. No Brasil, a
Reforma Psiquitrica Brasileira nasce no bojo da Reforma Sanitria, guardando em comum princpios
que reorientariam o modelo de ateno. Neste artigo,
discutiremos as articulaes entre esses dois movimentos por intermdio das prticas concretas do cuidado
de sade mental no Programa Sade da Famlia (PSF),
tomando como base um estudo etnogrfico com quatro equipes de sade da famlia, em que priorizamos

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a narrativa dos trabalhadores de sade. Analisaremos,

dessas prticas, discrepncias entre o proposto normativo e o institudo, fatores dificultadores e conquistas
da operacionalizao das aes e limites da confrontao e potencialidades da transversalidade de campos
epistemolgicos particulares como a clnica ampliada
da sade mental e do PSF. Moveremos nossa discusso
com base em conceitos como modelo psicossocial do
cuidado, integralidade da ateno, participao social, territorialidade, aes coletivas, entre outros.
Sade Mental; Programa Sade da Famlia; Ateno
Primria Sade

AES DE SADE MENTAL NO PROGRAMA SADE DA FAMLIA

Colaboradores
M. Nunes coordenou a pesquisa e redigiu o texto junto
com V. J. Juc. Ambas participaram da coleta e anlise
dos dados da pesquisa. C. P. B. Valentim participou da
coleta e anlise dos dados e reviso do artigo.

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Recebido em 02/Mai/2006
Verso final reapresentada em 21/Fev/2007
Aprovado em 04/Abr/2007