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Ayuntamiento de
de Zizur
Zizur Mayor
Mayor
Ayuntamiento
Ayuntamiento de
de Tudela
Tudela
Comisin Europea
Elaboracin de portada
CORDAID
Medicus Mundi
Navarra
Gobierno de Navarra
Cooperacin Navarra
al Desarrollo
Fundacin ICO
Fotos de portada
Ayuntamiento
de Zizur Mayor
Ayuntamiento
de Tudela
Ayuntamiento de Tudela
Diagramacin e impresin
Clnica Maxea
Organizacin de la
Instancia Nacional de Salud
Asociacin IDEI
Primera edicin
Guatemala, 2008
Organizacin de la
Instancia Nacional de Salud
Proyecto piloto de
Boca Costa de Solol
Mario Aurelio Rivera Gmez
Mara Teresa Puac Baquiax
Juan Poz Sop
Venancia Dionicio Velsquez
Silvia Mara Garca Sajbn
Erasmo Guzmn Ordez
Miguel Ixquiactap Guarchiac
Jaime Guzmn Aj Lacn
Julia Elizabeth Castaeda Gordillo
Antonio Tzaput Tziqun
Tomas Chitic Guarchiac
Diego Chox Ixtos
Marta Brgida Cotiy Cuc
Pablo Cuc Tzoc
Domingo Guarchaj Cuc
Juana Guarchaj Tambriz
Mara Simona Ixquiactap Chox
Manuela Lpez Chovn
Francisco Sac Guarchaj
Diego Tzaput Mas
Pascual Tzep Garca
Juana Liduvina Choc Chox
Catarina Ixtos Tambriz
Pascual Mas Carac
Hingrid Adela Sohom Tambriz
Juan Giraldo Xocol Ajpacaja
Francisco Guarchaj Tzoc
Miguel Tzep Tepaz
Mario Alejandro Cern Valds
Fulgencio Castaeda Cacoj
Juan Carillo Xocol
Jacinto de Paz Guzaro
Sheila Ann McShane y el personal de
la Clnica Maxea (Organizacin de la
Proyecto piloto de
San Juan Ostuncalco
Manuela Leticia Hernndez
Jos Abel Gmez romero
Olga Estela Len Morales
Blanca Azucena Racancoj Meja
Micaela Len Meza
Giovanny Rubn Miranda Garca
Marco Tulio Reyes
Eleazar David Garca Gmez
Yolanda Faustina Ortega Daz
Cristina Fuentes Fuentes
Elizabeth Meza Lpez
Jovita Morales
Edgar Lisandro Vail Daz
Simn Romero Vsquez
Joaquina Vicente Vicente
Domitila Lpez
Ana Hercilia Laparra Chan
Manuel Antonio Prez Lagarma
Odilia Len Morales
Silverio Santos Daz
Mara Concepcin Romero Lpez
David Israel Clemente Lpez
Mirtala Cristina Lpez Ramos
Mara Elena Lpez Mndez
Santiago Morales Carreto
Evelyn Karina Snchez Chuvac
Lucia Fernanda Nimatuj Pisquiy
Cristina Magdalena Gmez Jurez
Luis Alberto Prieto Blanco
Moiss Rosales Tahay
Iris Adal Champet
William Isaac Ocaa
Janeth Ikeda y el personal de la
Asociacin IDEI (Organizacin de la
ndice de contenidos
Listado de siglas y abreviaturas............................................................................................................... 1
Presentacin ........................................................................................................................................... 3
I.
A.
B.
C.
D.
E.
II.
A.
B.
C.
Conceptos para la salud-enfermedad, el primer nivel de atencin y los niveles de anlisis accin............... 5
Derecho a la Salud..................................................................................................................................... 7
Universalidad y gratuidad ..................................................................................................................... 8
Cobertura y acceso garantizados........................................................................................................... 8
Integralidad y calidad............................................................................................................................ 8
Articulacin y coordinacin con grupos comunitarios............................................................................ 9
Participacin y auditora social.............................................................................................................. 9
Reconocimiento del rol rector y de regulacin del MSPAS....................................................................10
La interculturalidad en el MIS: una perspectiva para la equidad y la igualdad, en la diversidad..................10
Conocimiento y comprensin de otros modelos de salud .....................................................................12
Atencin intercultural individual ..........................................................................................................13
Atencin intercultural familiar y del conjunto sociocultural..................................................................14
Interculturalidad en la relacin comunitaria.........................................................................................14
Organizacin de cuidadores y terapeutas maya-populares, e intercambio horizontal de conocimientos y
prcticas de salud ................................................................................................................................14
Referencia-contrarreferencia...............................................................................................................15
La perspectiva de gnero del MIS: una perspectiva feminista, histrica y relacional ..................................15
Caracterizacin de gnero ...................................................................................................................17
Atencin integral a mujeres y hombres................................................................................................17
Atencin integral a la familia, con perspectiva de gnero .....................................................................19
Participacin compartida de hombres y mujeres en el cuidado de salud familiar ..................................19
Sistema de informacin y vigilancia de la salud basada en gnero ........................................................19
Las perspectivas en el clima y funcionamiento organizacional...................................................................20
El personal como sujeto y portador de derechos..................................................................................20
Personal local y conformacin de equipos mixtos.................................................................................20
Normas de gnero e interculturalidad..................................................................................................21
Formacin permanente del personal ...................................................................................................22
El fortalecimiento de las perspectivas en la planificacin......................................................................22
III. Estructura y organizacin del Modelo Incluyente en Salud: articulando los mbitos institucionales y
comunitarios.................................................................................................................................. 40
A.
1.
B.
C.
2.
3.
IV. El modelo de gestin institucional: procesos relevantes para el funcionamiento del Modelo
Incluyente en Salud ....................................................................................................................... 48
A.
B.
C.
D.
E.
F.
V.
A.
B.
1.
2.
1.
2.
3.
Conduccin ..............................................................................................................................................48
Planificacin.............................................................................................................................................49
Gestin del personal institucional.............................................................................................................50
Administracin del personal ................................................................................................................50
Formacin y capacitacin permanentes ...............................................................................................51
Los procesos de control: evaluacin, supervisin y monitoreo en el MIS ...................................................52
La vigilancia sociocultural de la salud........................................................................................................54
El sistema de informacin del MIS ............................................................................................................55
Procesamiento automatizado de informacin ......................................................................................55
Procesamiento manual de informacin................................................................................................56
Indicadores del Modelo Incluyente en Salud ........................................................................................57
La implementacin del Modelo Incluyente en Salud: los proyectos piloto y la relacin con el
MSPAS ........................................................................................................................................... 60
Caractersticas de los proyectos piloto......................................................................................................61
La relacin institucional con el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social...........................................63
B.
C.
D.
E.
F.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
Derecho a la salud....................................................................................................................................65
Limpieza de tanques de agua ..............................................................................................................65
Apoyo a la gestin de proyectos comunitarios .....................................................................................66
Vacuna BCG y OPV3 en menores de un ao..........................................................................................67
Atencin clnica a los diferentes ciclos de vida......................................................................................67
Atencin a emergencias.......................................................................................................................68
Familias en las que uno(a) o ms de sus integrantes ha recibido atencin en los pilotajes.....................69
Atencin equitativa en diferentes comunidades...................................................................................70
Familias que han recibido una visita integral al ao..............................................................................71
Organizacin de las Comisiones de Plan de Emergencia Comunitaria (COPEC) ......................................72
Perspectiva de gnero..............................................................................................................................72
Atencin a mujeres por motivos no reproductivos ...............................................................................73
La atencin integral a hombres mayores de 10 aos ............................................................................74
Planes de emergencia familiar con hombres convencidos ....................................................................74
Perspectiva intercultural ..........................................................................................................................75
Impresiones clnicas de enfermedades maya populares .......................................................................75
Referencias de pacientes con impresin clnica maya popular a terapeutas mayas...............................76
Vigilancia de enfermedades maya populares........................................................................................77
Prioridades nacionales: atencin materna-infantil ....................................................................................78
Controles generales de nias y nios menores de 1 ao y de 1 a menores de 5 aos ............................78
Controles prenatales y de puerperio ....................................................................................................79
Controles prenatales a embarazadas en 9 mes ...................................................................................79
Planes de emergencia familiar .............................................................................................................80
Avances hacia el impacto en la salud ........................................................................................................81
Reduccin de riesgos familiares ...........................................................................................................81
Mortalidad por diarrea ........................................................................................................................82
Muerte materna..................................................................................................................................83
Modificacin de la demanda en el segundo nivel de atencin...................................................................83
D.
E.
F.
G.
H.
1.
2.
1.
2.
3.
1.
2.
ndice de figuras
Figura 1. Caracterizacin general del primer nivel de atencin en salud................................................................... 5
Figura 2. Niveles de anlisis y accin del Modelo Incluyente en Salud...................................................................... 6
Figura 3. Perspectivas del Modelo Incluyente en Salud...........................................................................................22
Figura 4. Programas y subprogramas del Modelo Incluyente en Salud ....................................................................24
Figura 5. Integralidad de la atencin en el diseo programtico del Modelo Incluyente en Salud, segn tipos de
atencin, intervenciones y enfoques epidemiolgicos...............................................................................38
Figura 6. Ordenamiento de la poblacin y territorio por sectores ...........................................................................40
Figura 7. Personal del Modelo Incluyente en Salud, por equipos de trabajo y niveles funcionales ...........................44
Figura 8. Organizacin del primer nivel de atencin................................................................................................46
ndice de tablas
Tabla 1. Elementos de la perspectiva de gnero en la Gua de monitoreo y supervisin de la consulta....................18
Tabla 2. Tcticas operativas del Programa Individual de Atencin en Salud (PIAS)...................................................26
Tabla 3. Tcticas operativas del Programa Familiar de Atencin en Salud (PFAS).....................................................29
Tabla 4. Tipos de riesgos detectados en la Visita Familiar Integral (VIF)...................................................................31
Tabla 5. Tcticas operativas del Programa Comunitario de Salud (PCOS).................................................................34
Tabla 6. Rotacin polifuncional de los(as) Agentes de Salud Comunitaria................................................................41
Tabla 7. Criterios y componentes para la carga laboral ...........................................................................................41
Tabla 8. Conformacin y funciones del Equipo de Apoyo de Primer Nivel de Atencin en Salud (EAPAS).................42
Tabla 9. Sistema de referencia y contrarreferencia del Modelo Incluyente en Salud (MIS) ......................................47
Tabla 10. Actividades de planificacin en la implementacin del Modelo Incluyente en Salud.................................49
Tabla 11. Elementos para la evaluacin del desempeo de los(as) ASC en los programas de atencin del Modelo
Incluyente en Salud................................................................................................................................53
Tabla 12. Actividades de vigilancia sociocultural de la salud del Modelo Incluyente en Salud ..................................54
Tabla 13. Principales instrumentos y reportes del sistema de informacin automatizado del Modelo Incluyente en
Salud .....................................................................................................................................................55
Tabla 14. Indicadores utilizados en el Modelo Incluyente en Salud .........................................................................58
Tabla 15. Caractersticas generales de los proyectos piloto, para implementacin del Modelo Incluyente en Salud.61
Tabla 16. Conformacin de Equipos Comunitarios de Salud (ECOS) y poblacin asignada por sector .......................62
Tabla 17. Limpieza de tanques de agua, por sector.................................................................................................65
Tabla 18. Apoyo a la gestin de proyectos comunitarios, por comunidad ...............................................................66
Tabla 19. Coberturas de vacunacin (%) para BCG y OPV3......................................................................................67
Tabla 20. Porcentaje de poblacin atendida (cobertura) en el sector 1 y resto de sectores ....................................70
Tabla 21. Porcentaje de poblacin atendida (cobertura) en el sector D y resto de sectores.....................................71
Tabla 22. Hombres convencidos en Planes de Emergencia Familiar.........................................................................75
Tabla 23. Referencias a terapeutas maya-populares...............................................................................................77
Tabla 24. Cobertura alcanzada (%) en indicadores seleccionados, segn meta UAT.................................................78
Tabla 25. Cobertura alcanzada (%) en indicadores seleccionados, segn meta UAT.................................................79
Tabla 26. Planes de emergencia familiar establecidos para embarazadas en noveno mes .......................................80
Tabla 27. Contribuciones del Modelo Incluyente en Salud al logro de los Objetivos y Metas del Milenio .................90
Tabla 28. Niveles de organizacin del Modelo Incluyente en Salud y su adaptacin a la estructura organizativa del
Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social .......................................................................................90
ndice de grficas
Grfica 1. Total de consultas* brindadas por grupo de edad...................................................................................68
Grfica 2. Proporcin de atencin a emergencias, por grupo de edad.....................................................................69
Grfica 3. Porcentaje de familias donde al menos un(a) integrante recibi atencin del MIS...................................70
Grfica 4. Porcentaje de familias que han recibido visita integral en el ao.............................................................72
Grfica 5. Proporcin de consultas a mujeres mayores de 15 aos, por motivos no reproductivos..........................73
Grfica 6. Porcentaje de consultas a hombres mayores de 10 aos.........................................................................74
Grafica 7. Porcentaje de consultas con impresin clnica de enfermedad maya-popular.........................................76
Grfica 8. Porcentaje de enfermedad maya popular en relacin al total de consultas desagregado por tipo de
enfermedad...........................................................................................................................................77
Grfica 9. Controles prenatales a embarazadas en 9o mes, por ASC y Mdico(a) ....................................................80
Grfica 10. Riesgos seleccionados, detectados en visita familiar integral.................................................................81
Grfica 11. Riesgos seleccionados, detectados en visita familiar integral.................................................................82
Grfica 12. Mortalidad por diarrea en poblacin menor de cinco aos ...................................................................83
SPR
SRO
TB
TDA
TMP
UAT
UPS-1
USAID
USD
VBG
VFI
VIF
Presentacin
En febrero de 2002, se llev a cabo la publicacin del documento Hacia un primer nivel de atencin en salud
1
incluyente bases y lineamientos- , en la cual se perfila conceptual y operativamente lo que ahora se conoce como
2
Modelo Incluyente en Salud (MIS) . Esta publicacin fue uno de los productos de una investigacin-propuesta que
3
dur dos aos, realizada por la Instancia Nacional de Salud (INS) con el objetivo de aportar a la transformacin del
sistema de salud de Guatemala desde el primer nivel de atencin, por ser ste la base del sistema pblico de salud.
La propuesta Hacia un primer nivel de atencin se fundamenta en tres perspectivas, un concepto incluyente y
multidimensional de la salud-enfermedad, la categora de reproduccin social, los niveles de anlisis-accin y una
redefinicin de qu es el primer nivel de atencin. El marco conceptual de esta propuesta se logra desarrollar
operativamente a travs de tres programas (por nivel de anlisis-accin), subprogramas por ciclos de vida, los
componentes de personal y su organizacin, entre otros.
Con la intencin de validar en la prctica el MIS, se inicia el trabajo de implementacin con el sostn financiero de
Caja de Madrid, el Gobierno de Navarra, el Ayuntamiento de Elche y CORDAID para las fases iniciales.
Posteriormente, el consorcio Medicus Mundi Navarra-CORDAID obtiene financiamiento para el proyecto con la
Comisin Europea y el Gobierno de Navarra. La implementacin empieza en el 2003, en dos proyectos piloto: uno
ubicado en los Distritos de Xejuyup y Guineales de la Boca Costa de Solol, y el otro en el Distrito de San Juan
Ostuncalco, Quetzaltenango. Ambos pilotajes se trabajan a travs de organizaciones locales; en el caso de Boca
Costa Solol ha sido la Clnica Maxea, y en San Juan Ostuncalco inicialmente se cont con la Asociacin PIES de
Occidente y posteriormente con la Asociacin IDEI. Todas las organizaciones locales pertenecen a la INS.
Al igual que en su formulacin, la implementacin del MIS ha tenido el propsito de aportar al sistema de salud,
incidiendo especficamente en el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS). Con ste, la relacin ha
sido constante desde el 2001 hasta la fecha, tanto con el nivel central como con los niveles operativos, y a lo largo
de diferentes administraciones.
La implementacin del MIS ha sido un proceso paulatino que ha pasado por las siguientes etapas: seleccin de las
organizaciones locales, seleccin del territorio y de la poblacin, induccin comunitaria, seleccin y formacin del
personal, la construccin de las Casas de Salud Comunitarias (CSC), el censo y el croquis, la implementacin
escalonada de los programas, la vigilancia sociocultural de la salud y el sistema de informacin. En el ao 2007 fue
aprobada la extensin del proyecto de implementacin por parte de la Comisin Europea, que permite seguir
trabajando el MIS en los pilotajes hasta mediados del ao 2011.
Con la puesta en prctica del MIS se observan ya procesos concretos que contribuyen a la mejora de las
condiciones de salud de la poblacin con las que se trabajan. Debido a esto se ha generado el inters y el apoyo de
organizaciones locales e internacionales, y el MSPAS ha reconocido su aporte a la poltica pblica para el primer
nivel de atencin institucional. Con cinco aos de experiencia, la contribucin de esta propuesta va ms all de la
prestacin de servicios, ya que se han llevado a cabo esfuerzos de investigacin, formacin de personal en salud,
informacin y anlisis sobre el sistema de salud en su conjunto.
Las bases conceptuales y la propuesta original del Modelo Incluyente en Salud puede encontrarse con detalle en la
publicacin Hacia un primer nivel de atencin. En este documento se desea compartir cmo se ha logrado llevar
1
Verdugo, JC et al. (2002) Hacia un primer nivel de atencin en salud incluyente. Guatemala: Instancia Nacional de Salud, Medicus Mundi
Navarra, Gobierno de Navarra, Friedrich Ebert Stiftung. 196p.
2
El MIS se propone como modelo de atencin para el primer nivel de atencin en salud. Un modelo de atencin debe entenderse como el
marco conceptual y la definicin de polticas, sistemas procesos e instrumentos que, operando coherentemente, garantizan la atencin a la
persona, la familia y la comunidad, para satisfacer sus necesidades de salud (reales, percibidas o no por la poblacin).
3
La Instancia Nacional de Salud (INS) es una coalicin poltica de organizaciones no gubernamentales, grupos comunitarios, trabajadores(as) y
pastorales de salud. Para el ao en que se public la propuesta de primer nivel de atencin, la INS estaba conformada por 30 organizaciones.
a la prctica dicha propuesta. Se trata entonces de presentar el estado actual del MIS, mostrando sus principales
resultados y las lecciones aprendidas surgidas de las dos experiencias piloto, a travs de una lectura crtica sobre
los alcances y limitaciones en relacin con la propuesta original. Se espera que los contenidos de este documento
aporten a una mayor reflexin y anlisis sobre el primer nivel de atencin en salud, y como un camino que
conduzca al fortalecimiento del sistema pblico de salud de Guatemala.
LECCIONES APRENDIDAS
Necesidad de desarrollar pensamiento estratgico y propio en el mbito del sector salud
El MIS es una propuesta dentro del sector salud que parte de premisas estratgicas relacionadas con el
desarrollo de la poltica, el sistema y los modelos de atencin en salud de Guatemala. Es vital desarrollar un
pensamiento basado en conceptos alternativos y constructivos de la realidad nacional, para el desarrollo de
prospectivas sanitarias propias, que superen la poltica coyuntural o las tendencias dominantes que no se
adecuan a las necesidades de la poblacin.
Articulacin
Conocimientos y
prcticas
mbito
institucional
Curacin
Rehabilitacin
Prevencin
mbito
comunitario
Promocin:
transformacin de
condicionantesdeterminantes
Proceso salud-enfermedad
Contexto
nacional
El primer nivel de atencin es slo una parte de un sistema de salud que involucra a otros niveles de atencin
(segn su complejidad y capacidad de resolucin) y a otros actores importantes. Ahora bien, si se reconoce que
sobre el primer nivel debe recaer la mayor carga de atencin en salud, entonces su transformacin y mejora puede
generar cambios positivos sobre el segundo y tercer niveles de atencin, y sobre el sistema de salud en su
conjunto.
Para poder llevar a cabo la articulacin institucional-comunitaria y para implementar una atencin integral en
salud, el MIS ha identificado al individuo, la familia y la comunidad como los niveles de anlisis y accin (ver Figura
2). Es decir que en estos niveles es posible conocer y explicar la realidad social, al mismo tiempo que permite llevar
a cabo intervenciones efectivas que mejoran la situacin de salud de la poblacin.
Figura 2. Niveles de anlisis y accin del Modelo Incluyente en Salud
idad
n
u
Com
ilia
Fam
duo
i
v
i
Ind
LECCIONES APRENDIDAS
La importancia de la transdisciplina y la priorizacin del avance estratgico de aspectos esenciales del MIS
No hubiera sido posible avanzar en las perspectivas del MIS, as como en los aspectos innovadores de salud
pblica, si no se hubiera contado con un equipo de profesionales vinculados a diferentes disciplinas en el
campo de la salud. Adicionalmente, ha sido de crucial importancia comprender que una perspectiva no es ms
importante que otra y que no todas las personas en los distintos equipos de trabajo tienen el mismo nivel de
comprensin o entendimiento de la interculturalidad, el gnero, la integralidad en la atencin, etc. La posicin
moderada, buscando el avance estratgico y armnico en cada uno de los temas, ha sido la clave del xito para
hacer viables los diferentes elementos que integran el MIS.
Adems de la conceptualizacin del proceso salud-enfermedad, del primer nivel de atencin y los niveles de anlisis
accin, existen tres perspectivas fundamentales que han orientado el diseo y la implementacin del MIS:
El derecho a la salud
La interculturalidad
La perspectiva de gnero
Para desarrollar las perspectivas ha sido necesario un proceso de apropiacin por parte del personal de salud. Esto,
en conjunto con otras acciones, normas, instrumentos e indicadores, ha permitido que las perspectivas se
desarrollen y reflejen en la atencin, la vigilancia sociocultural de la salud y el sistema de informacin.
LECCIONES APRENDIDAS
Del pensamiento acadmico a lo prctico en las tres perspectivas: el derecho a la salud, la interculturalidad y
el gnero
Los avances conceptuales en las tres perspectivas del MIS en el mbito acadmico son de gran importancia. No
obstante, la aplicacin de estas perspectivas requiere cierto sentido de practicidad que lleva a concretarlas
puntualmente en herramientas tales como protocolos, guas de trabajo, instrumentos de supervisin,
indicadores y normas de clima organizacional. Esta concrecin puntual pocas veces abarca todas las
dimensiones del pensamiento complejo que la origin, pero es una forma progresiva de viabilizarlo dentro del
personal y la poblacin, formando parte de un paulatino y creciente aprendizaje.
B. Derecho a la Salud
La perspectiva del derecho a la salud se entiende como el derecho a la atencin en salud e implica dos elementos
fundamentales: la ciudadana social y la obligatoriedad del Estado de garantizar el cumplimiento y goce de este
derecho. El primer elemento se refiere al papel activo que debe jugar la poblacin en las decisiones sobre polticas
de salud y se traduce en la promocin de la organizacin, el empoderamiento, las capacidades de gestin, auditora
social y la participacin activa de las comunidades. Los servicios institucionales cumplen una funcin de apoyo a
estos procesos.
Respecto al segundo elemento, para que el Estado pueda ser garante del derecho a la salud, se requiere de una
institucionalidad estatal slida que asuma la atencin de la salud como el cumplimiento efectivo de un derecho de
toda la poblacin. De ah que el MIS se haya pensado como una propuesta a ser implementada desde la
institucionalidad y para el fortalecimiento del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS).
En el MIS, la operativizacin del derecho a la salud se expresa en la atencin continua, permanente, intra y
extramuros, en los niveles individual, familiar y comunitario con los elementos y caractersticas que se presentan a
continuacin.
LECCIONES APRENDIDAS
La construccin social del derecho a la salud
La percepcin adecuada, el significado profundo y la vivencia a plenitud de la relacin humana basada en el
derecho a la salud, es desconocida por parte del personal sanitario y la poblacin, dados los dficit histricos de
la salud pblica del pas. El derecho a la salud es un proceso social e ideolgico que debe ser construido en la
medida que se verifica en la prctica. Para ello, las condiciones laborales, el clima organizacional y las acciones
sanitarias deben tener como eje al trabajador y a la poblacin como portadores de derechos. En un primer
momento, la accin decidida por el cumplimiento del derecho a la salud puede se confundida con paternalismo
por parte del personal y vista con desconfianza o mal interpretada por parte de la poblacin.
1. Universalidad y gratuidad
La atencin se provee en base a ciclos de vida, no se limita a la poblacin materno-infantil y se promueve la
atencin a grupos de poblacin que consultan menos a los servicios de salud como los hombres y las personas
adultas mayores. No existe ningn gasto de bolsillo ni se solicitan donaciones para la entrega de la atencin o de
medicamentos y se atiende tanto a la poblacin del territorio asignado como a la que proviene de lugares aledaos.
LECCIONES APRENDIDAS
La atencin en el idioma local a partir de lgicas socioculturales compartidas
La atencin en el idioma local es indispensable para lograr mnimos de calidad y pertinencia cultural,
especialmente en aspectos preventivos y de promocin de la salud. El nivel de comprensin del idioma espaol
en comunidades indgenas es limitado, por lo que se convierte en una fuerte barrera para el acceso de la
poblacin a los servicios. El personal de salud local se comunica mejor y se siente ms seguro hablando en su
propio idioma, y ello posibilita adems un mayor y mejor entendimiento con la poblacin a partir de la expresin
de lgicas socioculturales compartidas.
llevar la atencin hasta ellas. Para el monitoreo de la cobertura y del uso de los servicios se han construido
indicadores y metas sobre la poblacin que ha recibido consulta clnica y las familias que han sido visitadas de
manera integral.
3. Integralidad y calidad
Se llevan a cabo acciones de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin, a travs de los tres programas
operativos: individual, familiar y comunitario. La atencin a las personas se provee en base a los ciclos de vida y el
perfil local de morbilidad (incluyendo problemas de salud maya-populares). Mientras que la atencin a las familias
se realiza en base a sus condiciones de vida y riesgos. Existe un fuerte trabajo con las comunidades, mediante la
articulacin con sus grupos y organizaciones existentes.
Son los mismos equipos de trabajo quienes realizan las actividades de atencin clnica, visitas familiares y trabajo
con grupos comunitarios. Esto le provee al personal un mayor conocimiento y comprensin sobre la poblacin con
la que trabajan.
De acuerdo a la complejidad del problema atendido, se llevan a cabo referencias a otros niveles o modelos de
atencin locales y se da seguimiento a las contrarreferencias.
Existe un fuerte proceso de monitoreo, supervisin formativa y formacin permanente del personal, que impulsa y
favorece el cumplimiento de las normas de atencin y vigilancia establecidas por el MSPAS, as como de las normas
propias del MIS.
LECCIONES APRENDIDAS
La integralidad y la horizontalidad de la atencin
La integralidad y la horizontalidad de la atencin es uno de los esfuerzos de aprendizaje ms importantes dentro
del MIS. En el contexto nacional suele darse el ttulo de atencin integral a las intervenciones focalizadas,
parciales y verticales en salud pblica. En el MIS se han registrado avances en la atencin integral a personas,
familias y comunidades, a partir de un esmerado esfuerzo centrado en el desarrollo de acciones horizontales, la
creacin de guas de trabajo integrales, la combinacin de tcticas operativas diversas y el impulso de procesos
de supervisin y acompaamiento en el campo.
LECCIONES APRENDIDAS
Diferenciar el inters pblico de los variados intereses comunitarios
Existen intereses comunitarios diversos que se traducen en variadas organizaciones y autoridades locales. Las formas
de constitucin del poder local no estn exentas de conflictos y luchas entre lderes y grupos que, si bien accionan por
determinados intereses, no necesariamente son representativos del inters pblico de las comunidades en su
conjunto. Ello puede afectar diferentes aspectos del trabajo de salud en el primer nivel de atencin, en el cual la
articulacin con el mbito comunitario es clave. Durante la implementacin del MIS, un ejemplo en el cual se registr
tensin comunitaria fue el proceso de construccin de infraestructura sanitaria (Casas de Salud Comunitaria), y la
posterior provisin del servicio, como se explica a continuacin:
Fue difcil lograr un aporte por igual de todos los comits, organizaciones o consejos comunitarios en la
construccin de una infraestructura que les iba a brindar beneficios a todos. Ello debido a los ciclos de vida de las
organizaciones, su madurez, capacidad de recursos, tipos de liderazgo y relacin histrica entre las comunidades.
La desigualdad en el aporte se tradujo en limitantes a la hora de acceder a la atencin en salud debido a tensiones
entre los mismos grupos u organizaciones comunitarias; o bien, a la misma auto exclusin de alguna comunidad
por no haber aportado a la construccin de la casa de salud comunitaria.
En el momento en que existe un aporte comunitario, se puede dar la situacin que los lderes, autoridades
locales, organizaciones y grupos comunitarios se sientan con la autoridad de limitar el acceso a la atencin que se
brinda en las CSC a otras personas, motivados por conflictos religiosos, territoriales, polticos partidarios, entre
otros.
Por su parte, las comunidades pueden sentirse motivadas al cobro por servicios en el afn de lograr fondos que
les permitan sufragar determinados gastos. Esto desde la perspectiva de la salud pblica, en el caso
guatemalteco, no sera coherente con el derecho a la salud y establece obstculos econmicos a la atencin dado
los niveles de pobreza y extrema pobreza de la poblacin.
En la medida que haya posibilidades de inversin, es recomendable modular el aporte comunitario (donacin de
terreno, mano de obra, aporte de materiales de construccin, etc.), de una manera que minimice las tensiones y
posibles limitaciones de acceso, derivadas por situaciones como las ya descritas.
Como se dijo anteriormente, el MIS concibe el primer nivel de atencin como la articulacin del mbito
institucional con el mbito comunitario. Es precisamente en este ltimo en donde se observan las acciones de
salud que llevan a cabo las personas, las familias y las redes comunitarias, a partir de sus propias lgicas
socioculturales. El modelo de autoatencin explica cmo las primeras acciones para atender un problema de salud
se realizan a nivel de los hogares y redes. Dependiendo del problema de salud, se buscar dentro del modelo de
salud propio de la cultura, la intervencin de terapeutas que son parte de las redes cercanas; pero tambin se
integrarn conocimientos y prcticas provenientes de modelos de salud diferentes. Las acciones en salud de la
poblacin deben tomarse en cuenta para el aprendizaje y el enriquecimiento del trabajo institucional.
La perspectiva de interculturalidad del MIS reconoce la diversidad sociocultural y la existencia de varias
concepciones y prcticas en salud, haciendo nfasis en la promocin de procesos de interaccin positiva que
conduzcan a relaciones de confianza, reconocimiento mutuo, aprendizaje e intercambio, cooperacin y convivencia
entre modelos diferentes de salud. Se trata entonces de generar relaciones horizontales (no de subordinacin)
entre las personas, terapeutas y grupos culturales con conocimientos, concepciones y prcticas en salud distintas.
El intercambio entre modelos resulta enriquecedor pues se aportan conocimientos y prcticas teraputicas
efectivas. Adems, la identificacin de otros problemas de salud (no visibles en el modelo biomdico) permite
alcanzar objetivos de salud pblica facilitando la adecuacin de la atencin y mejorando la eficacia. Un ejemplo de
esto en la implementacin del MIS es la identificacin de personas con hechizo o mal hecho, a travs del rumor; los
casos detectados han dado cuenta de personas con problemas crnicos o enfermedades graves asociadas
(tuberculosis, preclampsia) que han podido ser tratadas y tener como resultado vidas salvadas. La perspectiva de
interculturalidad aporta al carcter incluyente del MIS, pues se logran atender problemas no visibilizados por el
modelo biomdico predominante pero que afectan la salud de las personas.
En la ejecucin del MIS la perspectiva intercultural se ha logrado a travs de la estrategia de la Coordinacin en
paralelo. A continuacin se enumeran acciones concretas que se han realizado a partir de la perspectiva y la
estrategia.
11
LECCIONES APRENDIDAS
La interculturalidad como perspectiva universal
La interculturalidad es una perspectiva dialgica, de reconocimiento del otro, aplicable a todas las sociedades y
pueblos, pues todas las persona somos portadoras de cultura. Los servicios de salud en cualquier sociedad deben
de tomar en consideracin el contexto cultural donde se desarrollan, si es que aspiran a tener aceptacin por
parte de la poblacin y ser efectivos en sus metas. En la prctica cuando se habla de interculturalidad hay al
menos tres tendencias errneas en su interpretacin:
La interculturalidad es aplicable slo a contextos de poblacin indgena, en consecuencia no es posible
desarrollarla en contextos como el oriente u otros donde predomina la poblacin mestiza o ladina en el pas.
La interculturalidad slo hace referencia a las costumbres, tradiciones, recursos, terapeutas y cosmogonas
mayas, como si estos fueran puros, sin transacciones con elementos culturales diferentes a los propios. Un
ejemplo de ello, es cuando se aplica la epidemiologa sociocultural slo a las enfermedades maya-populares
como el ojeado, el susto, el empacho, entre otras; o bien cuando se hace referencia a la medicina maya,
solamente con base en la informacin brindada por el terapeuta especializado - curandero(a), chayero,
sacerdote o sacerdotisa maya y no se considera la percepcin y formas de afrontamiento de la enfermedad
por parte de la poblacin (personas y familias).
La interculturalidad, se enfoca nicamente en aspectos curativos o preventivos de la dimensin individual
con extensiones a la familia.
Las tendencias de opinin descritas pueden considerarse limitadas ya que toda lgica sociocultural esta
enriquecida y modulada por elementos culturales externos con las cuales histricamente ha tenido contacto.
Asimismo, se debe considerar que el proceso salud enfermedad-atencin, an en su concepcin occidental
conlleva en s mismo aspectos culturales. Por ejemplo: el anlisis de la muerte materna, la diabetes, hipertensin,
debe tomar en consideracin los aspectos socioculturales involucrados no slo como riesgos sino como fortalezas
para la poblacin.
Desde el punto de vista familiar y comunitario, las formas de autoatencin, organizacin y accin de los grupos
comunitarios son expresin de las lgicas socioculturales de esos colectivos. Al realizar anlisis y acciones guiadas
por la interculturalidad, se encontrar una red imbricada de conceptos y formas de enfrentar la enfermedad y la
muerte, emanadas de la situacin de clase, la actividad econmica, las condiciones de vida, la religin, el status,
los aspectos genricos, la experiencias familiares y locales, entre muchos otros, todas y todos relacionados con
diferentes matrices socioculturales. En sntesis, la interculturalidad es una perspectiva universal aplicable a
cualquier contexto social y toda accin humana.
12
Como un avance concreto, el MIS realiz una revisin y anlisis de los autodiagnsticos registrados y se
identificaron siete de las enfermedades maya-populares ms frecuentes o graves. Sobre stas, se elaboraron las
normas y procedimientos para la vigilancia del ojeado, empacho, mollera cada, aire o calambre, susto, cada de
matriz, hechizo o mal hecho. Estas normas y procedimientos contienen las definiciones de caso sospechoso, caso
probable y caso confirmado que han resultado tiles para establecer impresiones clnicas y para realizar la
vigilancia epidemiolgica de stas, por grupo etreo y sexo. Por estar relacionado a una alta letalidad, el hechizo o
mal hecho es considerado una enfermedad de notificacin obligatoria y de vigilancia epidemiolgica semanal.
Malestar general,
dolor del cuerpo y
cabeza, secrecin
nasal.
Le da a varias
personas en los
mismos das.
La duracin por lo
general es menos de
1 semana.
Observe/
escuche
No mucha
calentura (No
ms de 38.5C)
Posible
sibilancia.
PASO 2
Clasifique
Impresin
Clnica/
CIE 10
Resfriado
J00.X
PASO 3
Acte
Manejo intercultural
A) Atencin con recursos de la
Medicina Natural
Para fiebre: Si hay y no sobrepasa los
38.5 C manejarla con medios fsicos
(Si los familiares aceptan) con un
pao limpio empapado en agua a
temperatura del ambiente o del
cocimiento de Salvia sija sobre la
frente y axilas. Y lquidos abundantes.
E indicar plantas medicinales en t
(Ver Anexo 1) 3 vasos/da con:
Efectos sudorficos: Verbena (3
ramitas/vaso), limn (1 fruto
jugo/vaso), t de limn(3 hojas/vaso),
caf amargo (En adultos) vaso; y
otras utilizadas en la comunidad.
En caso de tos, ver la receta DE
JARABE CASERO EXPECTORANTE Y
DEL SUAVIZANTE (Anexo 2) o dar en
t, 4 vasos al da de las plantas con
efecto
PASO 4
PASO 5
Oriente y aconseje
D seguimiento
Recordar el
Cita en 5 das.
autodiagnstico del
paciente: El resfriado
es una enfermedad
fra que necesita ser
recuperado el
equilibrio del cuerpo
no exponer a chiflones
luego del bao, etc. o
a alimentos fros
frescos (Ver Anexo 3)
Ver recomendaciones
generales en (Anexo 4)
Las guas de abordaje tienen informacin adicional de utilidad como un listado de plantas y recursos de medicina
natural, las formas de uso y preparacin de las plantas medicinales, recetas con plantas medicinales, una gua
rpida de los alimentos ms encontrados en la dieta de la poblacin y su relacin con el equilibrio fro-caliente.
13
LECCIONES APRENDIDAS
La tensin entre la atencin normada y la presin de la comunidad medicalizada
La tradicin comunitaria sobre determinados tipos de terapias parece ser importante para una percepcin positiva
del desempeo del trabajador de la salud.
El inters permanente de la poblacin por la administracin de complejo B o la terapia con sueros intravenosos
no se hacen esperar en las comunidades. La satisfaccin de este tipo de requerimientos por parte de personas y
familias es muy importante y las (los) ASC deben negociar.
La utilizacin de plantas medicinales normada por el MIS, no siempre es bien recibida por parte de la poblacin
pues muchas personas prefieren las medicinas qumicas, en las cuales perciben una accin de manera ms
inmediata. Por otra parte, existen grupos de mujeres, comadronas y terapeutas, con un inters manifiesto en
conocer y profundizar sobre este tipo de tratamiento.
Ambas situaciones derivan del proceso de medicalizacin de la sociedad, la cual no es contradictoria con la lgica
sociocultural local, sino que forma parte de los procesos de resignificacin de elementos externos culturales que
son integrados a la cultura local de las personas y las familias. Para el personal del MIS es un reto negociar y lograr
la satisfaccin de las personas a las que atienden dada la importancia de mantener la pertinencia intercultural.
Tal como se explica en el apartado de Organizacin y funcionamiento institucional del Modelo Incluyente de Salud, la poblacin y territorio que
se cubre se divide en sectores. En cada sector de trabajo se localiza una Casa de Salud Comunitaria que es la estructura fsica en donde se ubica
el Equipo Comunitario de Salud (ECOS) y en donde se realizan diferentes acciones de atencin.
14
ellos(as), las principales dificultades en su trabajo y sus recomendaciones para la comunicacin futura con el
personal institucional.
A partir de la informacin recolectada se elabor un directorio que caracteriza a los(as) terapeutas maya-populares
y comadronas, que facilita su ubicacin y especialidad. Dentro de las especialidades encontradas se pueden
mencionar: sacerdote o sacerdotisa maya, comadrona, partero, curandero(a), curandero(a) de nios y nias,
curandera de matriz cada, curandera de problemas de la mujer, huesero(a) y sobadora. Existen algunas(os)
terapeutas y comadronas que ejercen varias especialidades. Para completar y mantener actualizada esta
informacin, se realizan nuevas entrevistas cada ao.
El MIS ha impulsado la estrategia Casa de Salud Comunitaria amiga de la comadrona y los terapeutas mayapopulares. Esta estrategia supone ofrecer atencin clnica integral a terapeutas y comadronas, as como realizar
reuniones de intercambio entre ellos(as) y el personal institucional. Se llevan a cabo reuniones mensuales con las
comadronas, actividades trimestrales con las(os) terapeutas maya-populares (incluyendo a las comadronas)5 de
cada sector de pilotaje, y una actividad anual con todas(os) las(os) terapeutas del pilotaje. Como parte de estas
actividades se hace una presentacin y discusin de la sala situacional de salud, se comparten los problemas que
6
han atendido los(as) terapeutas y comadronas , y en especial con las comadronas se ha logrado la presentacin y
anlisis de casos materno-infantiles.
6. Referencia-contrarreferencia
Las referencias y contrarreferencias con los terapeutas maya-populares y las comadronas son posibles al
establecerse una relacin con ellos, y contando con las definiciones de caso de las enfermedades maya-populares.
De esta manera todas aquellas enfermedades maya-populares probables o sospechosas son referidas a las(os)
terapeutas maya-populares, para su confirmacin y manejo, segn su especialidad. Los casos de enfermedad
maya-popular solo pueden ser confirmados por los(as) terapeutas.
Para facilitar la referencia de enfermedades maya-populares hacia las(os) terapeutas, en el MIS se ha elaborado un
instrumento de registro que fue validado con las(os) terapeutas maya-populares. Este es un instrumento muy
grfico, en donde el personal de salud marca la imagen de la enfermedad maya-popular por la cual se est
refiriendo. Estas imgenes facilitan su interpretacin por parte de los(as) terapeutas no alfabetos(as) que reciben
las referencias.
Las(os) terapeutas maya-populares y comadronas tambin realizan referencias hacia el personal institucional, pero
raras veces stas se hacen por escrito, debido a los niveles de muy baja escolaridad y analfabetismo existentes. Es
frecuente que las referencias se lleven a cabo personalmente, cuando los(as) terapeutas o comadronas acompaan
a la persona a la consulta institucional.
Aunque con las comadronas el MIS realiza un trabajo especfico, se considera a las comadronas como parte de la red de terapeutas mayapopulares de las comunidades.
6
Se est desarrollando un instrumento visual para que los(as) terapeutas maya-populares y comadronas puedan registrar aquellos casos o
problemas de salud que atienden.
15
Desde el MIS se comprende que las relaciones de gnero desiguales se construyen socialmente en base al simple
hecho biolgico de haber nacido hombre o mujer. Dentro de los condicionantes histricos y sociales que ms han
influido en reproducir la desigualdad, se sealan:
La divisin sexual del trabajo que asigna a las mujeres la responsabilidad exclusiva o mayor en el trabajo
domstico y el cuidado de los hijos e hijas, y establece que el trabajo productivo y de provisin corresponde
a los hombres; dando un mayor valor a ste por ser el que aporta el dinero (monetiza).
La hegemona de la ideologa y la cultura patriarcal, que considera que la mujer por naturaleza es inferior,
por lo que es vlido asignarle un lugar secundario y subordinado en la sociedad, sujeta a la autoridad del
hombre.
La clase y la etnia, pues aunque las mujeres de distintas clases socioeconmicas y etnias comparten en
menor o mayor medida- las posiciones de desigualdad de gnero, ser mujer se vive y expresa de diferente
forma, dependiendo de la situacin econmica, la pertenencia tnica y otras variables socioculturales.
La atencin a la salud con el enfoque de gnero predominante, ha sido insuficiente para el desarrollo de programas
integrales, pues suele hacerse a travs de la mirada biomdica, con nfasis en las mujeres como grupo social
discriminado y especficamente sobre el rol reproductivo de las mujeres. Con este enfoque no se ha logrado
vincular las condiciones sociales de las mujeres con su salud, pero adems se invisibilizan las necesidades de salud
de los hombres, an cuando este grupo recibe muy poca atencin.
Tomando en cuenta lo anterior, y para lograr superar los enfoques parciales, el MIS parte de un marco terico con
tres premisas bsicas para la construccin de su perspectiva de gnero que se explican a continuacin.
Asume una perspectiva de gnero feminista. Parte del reconocimiento de un sistema de poder patriarcal,
fundamentado en las relaciones desiguales de poder entre hombres y mujeres, y busca la transformacin de
dichas relaciones. Por ello se plantea y promueve el reconocimiento y respeto de los derechos especficos
de las mujeres, como acciones afirmativas dirigidas a eliminar desigualdades.
Plantea la historizacin de las relaciones de gnero. La perspectiva de gnero debe analizar y tomar en
cuenta las diferencias socioculturales con relacin al patriarcado, para evitar caer en las visiones
etnocntricas o en los esencialismos culturales. Estos ltimos elementos implican que el gnero debe ser
relativizado y contextualizado en otros marcos culturales, teniendo el cuidado de no caer en la justificacin
7
de desigualdades en aras de la tradicin cultural .
Aborda el gnero como una perspectiva relacional. El gnero permite entender y transformar el sistema
social de relaciones entre hombres y mujeres, y no solamente la condicin social de las mujeres. El gnero
influye en la salud de los hombres y de las mujeres, desde la esfera cultural que condiciona
comportamientos, significados, mandatos y relaciones entre ambos sexos. Para el caso de las mujeres las
desventajas y consecuencias son evidentes, no as para los hombres. Si bien el modelo de masculinidad
dominante supone ciertas ventajas o privilegios sociales, tambin puede traducirse en un alto costo para la
salud de los hombres como la mortalidad y morbilidad por violencia, alcoholismo, conductas sexuales de
riesgo, entre otros.
A partir de estas tres premisas, esta perspectiva facilita la identificacin de desigualdades y el desarrollo de
acciones concretas orientadas a la eliminacin de estas desigualdades. En trminos operativos, las acciones de
salud se dirigen a atender las necesidades de salud especficas de hombres y mujeres, al mismo tiempo que se
propone transformar las relaciones entre gneros que producen desigualdad y discriminacin. En la
implementacin del MIS, la perspectiva de gnero se refleja en varios elementos:
Sin dejar de reconocer las desigualdades de gnero, la perspectiva debe adecuarse y enriquecerse con las caractersticas socioculturales de la
poblacin con la que se trabaja, y no imponerse desde una lgica occidental o ladina dominante.
16
1. Caracterizacin de gnero
Para poder historizar las relaciones entre hombres y mujeres en la poblacin de los dos proyectos piloto, se llev a
cabo un estudio de caracterizacin de gnero en dos comunidades de cada pilotaje (cuatro comunidades en total).
Con esta caracterizacin se identificaron las desigualdades en seis aspectos que fueron consistentes en las cuatro
comunidades: carga laboral, toma de decisiones, descanso y recreacin, participacin comunitaria, mandatos de
gnero y violencia de gnero. Esta caracterizacin investig cules son los principales riesgos y enfermedades que
padecen los hombres y las mujeres, as como las ideas y temores ms comunes que tienen sobre la planificacin
familiar (PF) y la educacin.
Los hallazgos principales fueron devueltos y compartidos con las comunidades en las que se llev a cabo la
investigacin. La informacin y anlisis de este estudio fueron insumos valiosos para identificar y abordar temas
prioritarios en actividades grupales de informacin y comunicacin, para la formacin permanente del personal de
salud, as como para la mejora general y adecuacin de los programas del MIS al contexto.
Observe/
escuche
PASO 2
Clasifique
Impresin
Clnica
CIE 10
Cefalea
R51
Puede haber en el
motivo de consulta o
antecedente de una
situacin de tensin
emocional personal,
familiar o
comunitaria.
Nota: Puede
haber o no
presin arterial
elevada.
B) Atencin con
medicamentos
esenciales
Acetaminofn
500mg. Cada 6 horas
por dolor.
PASO 4
Oriente
y
aconseje
Recomendar
actividades que
ayudaran a relajarse y
la fortalecern fsica
como espiritualmente:
1) Caminar 2 a 3 veces
por semana, por 30
minutos.
2) Asistir a actividades
de su iglesia (Segn
sea su religin), etc.
El ASC puede ensear
a hacer presin sobre
los puntos de
Digitopresin de paso
3.
PASO 5
D seguimiento
Cita en 15 das.
Si persiste la cefalea
refiera a el EAPAS PIAS
(para investigar otro
problema como visual
o si se tiene elevada la
P/A, etc.) existe una
causa de tensin
emocional evaluar la
referencia al EAPAS
PFAS hacia un apoyo
o gua espiritual de
acuerdo a sus creencias
religiosas, etc.
17
Como se ha mencionado, para la atencin de los hombres y personas adultas mayores se han elaborado unas hojas
gua para brindar atencin integral, incluyendo preguntas y examen fsico para buscar los problemas ms
frecuentes o relevantes por su ciclo de vida y sexo, as como consejera y orientacin.
LECCIONES APRENDIDAS
La atencin a hombres
Debido al modelo de masculinidad dominante, la mayora de los hombres suelen tener dificultades para abordar
su salud, careciendo de referentes institucionales para buscar ser atendidos. Aunque desde el MIS se desarrollan
estrategias concretas para la atencin de salud a hombres, se han enfrentado obstculos para lograr las
coberturas esperadas debido a las siguientes razones:
La percepcin de los hombres que los servicios son dirigidos nicamente a nias(os) y mujeres.
Los hombres sienten vergenza de esperar la consulta en medio de mujeres
La dinmica laboral de los hombres no les permite fcilmente asistir a las casas de salud comunitaria.
En la actualidad, el MIS genera atencin clnica a hombres terapeutas, lderes, de la tercera edad, bsqueda activa
de enfermos durante las visitas familiares integrales, trabajo de prevencin sobre el tema plaguicidas, entre
otros, en el afn de ir generando otra percepcin sobre la atencin en salud por parte de los hombres.
Otra herramienta que ilustra la atencin con perspectiva de gnero es la gua para el monitoreo y supervisin de la
consulta. Con este instrumento se supervisan los aspectos bsicos que deben tener las consultas clnicas,
incluyendo la consejera y otras acciones por sexo y ciclo de vida. La siguiente tabla incluye los elementos ms
importantes de la gua que tienen relacin con la perspectiva de gnero.
Tabla 1. Elementos de la perspectiva de gnero en la Gua de monitoreo y supervisin de la consulta
Aspecto de evaluacin
Elementos que reflejan la perspectiva de gnero
en la consulta
Inicio de la consulta
Pregunta a la persona consultante si quiere entrar solo(a) o acompaado(a)?
Motivo de consulta e
Aunque sea el acompaante quien expone el motivo de consulta, pregunta a la persona
interrogatorio
consultante su opinin y dirige a ella(l) la mirada, en especial si es mujer, adulto(a)
mayor o nio(a)?
Si la consultante es mujer en edad frtil (MEF), pregunta por fecha de ltima regla
(FUR), y realiza prueba verbal de embarazo?
Autodiagnstico
Reconoce los conocimientos de salud de el(la) consultante o acompaante? En especial
si son mujeres, las reconoce como cuidadoras o curadoras?
Atencin del nio(a)
Brinda la consejera en una forma clara y sencilla para que entienda el(la) consultante o
menor de 5 aos y
acompaante (cuidador(a)), especialmente en tema de crecimiento y desarrollo,
mujer en grupo
alimentacin (Lactancia materna exclusiva en los primeros 6 meses de vida sin dar otros
materno:
alimentos), derechos de la niez e igualdad entre nios y nias?
Motiva las mujeres a asistir a la consulta no solo cuando estn embarazadas?
ATENCION AL MAYOR
Si es MEF, brinda informacin que solicite en relacin a planificacin familiar (PF)
DE 5 AOS: Hombre,
Salud Reproductiva sin distincin de estado civil, edad, otros?
mujer
Si es hombre, brinda servicio e informacin solicitadas por infecciones de transmisin
sexual (ITS) o planificacin familiar, sin distincin de estado de civil, edad, otros?
Intercambio
Brinda consejera sobre alimentacin culturalmente apropiada, acorde a ciclo de vida y
educacional
promueve equidad de gnero?
Utiliza materiales de educacin e informacin de apoyo con imgenes y mensajes
claves, adecuados a la realidad de la comunidad y expresan equidad de gnero?
Se ha ofrecido mtodos de PF a mujeres y hombres?
Se ha ofrecido consejera sobre ITS a mujeres y hombres?
18
Acompaante
LECCIONES APRENDIDAS
La mejor estrategia de gnero e interculturalidad para la poblacin
La mejor estrategia para desarrollar una atencin en salud basada en el gnero y la interculturalidad es generar
procesos de cambio en el personal de la institucin que provee el servicio. El ejemplo arrastra, por lo que
normar y verificar en la prctica aspectos interculturales y de gnero de carcter conductual y actitudinal es la
principal forma de proyectarse a las comunidades. Las perspectivas no slo deben plasmarse en los programas y
la vigilancia en salud, sino tambin en todos los componentes del ciclo administrativo, debiendo ser orgnicas a
la institucin.
19
LECCIONES APRENDIDAS
Los avances de la perspectiva intercultural y de gnero
Desde el amplio marco conceptual y metodolgico en que se plante el MIS, los avances de interculturalidad y
gnero pueden considerarse modestos. Para el caso de la interculturalidad no ha sido posible dar cuenta de
muchos procesos socioculturales; mientras que en materia de gnero se tiene un conocimiento parcial sobre las
formas especficas en que se expresan las inequidades en las comunidades. Esto est relacionado con el estado
del arte de este tipo de conocimientos en el contexto sanitario y acadmico del pas, as como con factores
humanos y tcnicos. Con relacin a los primeros, ninguna persona que labora en el MIS ha llegado a estar y
sentirse completamente preparada y con actitudes correctas para ambas perspectivas; mientras que desde el
punto de vista tcnico, existe mucha teora pero pocas concreciones en modelos de atencin en salud. De ah que
el camino que se plantea para el avance sea la realizacin de acercamientos sucesivos mediante un proceso de
aprendizaje y de construccin social que propicie transformaciones personales y colectivas ms all del mbito
laboral. En el caso de las comunidades se ha observado que existen procesos de cambio generacional,
condicionados por mltiples procesos sociales.
LECCIONES APRENDIDAS
La confianza hacia la(el) Agente de Salud Comunitaria independientemente de su sexo.
Cuando las(os) Agentes de Salud Comunitaria (ASC) han tenido un buen desempeo y aceptacin por parte de
las personas y familias, el sexo de la persona que brinda el servicio deja de ser una limitante. Se ha observado
que los controles prenatales pueden ser realizados sin dificultad por los varones, mientras que hombres con
problemas de impotencia o enfermedades de transmisin sexual han sido atendidos por mujeres. Si bien es
importante que en el corto y mediano plazo se mantengan equipos mixtos de trabajo, a largo plazo lo que
debera regir el acceso de las personas a la atencin, son la calidad y sentido humano de la misma y no los
condicionamientos genricos.
20
LECCIONES APRENDIDAS
Acciones y reacciones hacia el gnero en el personal sanitario
Se pueden lograr importantes avances en materia de gnero en el campo de la salud, no obstante hay que sealar
dificultades y aspectos relevantes encontrados en la aplicacin de la perspectiva:
Es necesario establecer condiciones mnimas dentro del clima organizacional con el fin de hacer acciones
afirmativas hacia la igualdad en la condicin genrica. Las normas institucionales de gnero deben aplicarse a
todos los niveles de la organizacin. Sin embargo, su aplicacin se ve modulada por los niveles de comprensin,
competencia y posicionamiento ideolgico de los(as) trabajadoras.
Ante la idea que el gnero es un tema de mujeres, se decidi no formar una comisin especfica sino ms bien
desarrollar la estrategia de decisin poltica institucional.
Las resistencias a la perspectiva de gnero pueden estar ms difundidas dentro del personal que las resistencias
a la interculturalidad.
Es difcil comprender como se da la relacin genrica en el personal indgena. Si bien es cierto se dan
inequidades, el contexto sociocultural modula la relaciones de gnero de una forma que no es explicable
nicamente desde marcos conceptuales occidentales.
El personal perciba que era imposible actuar frente a problemas como abuso sexual o violencia intrafamiliar
pese a tener guas de trabajo al respecto. En la medida que se han tenido experiencias exitosas, el personal se
ha sentido ms seguro en detectar y accionar sobre estos problemas.
El personal local puede, en algunas ocasiones, tomar acciones acordes al contexto de inequidad genrica por
presin de la poblacin local y/o por adscribirse a determinada posicin que pone en desventaja a las mujeres.
Ejemplo: no provisin de mtodos anticonceptivos a mujeres cuyos maridos estn en Estados Unidos.
El proceso de cambios en la perspectiva gnero se va dando de manera paulatina y va desde aspectos
conductuales hasta actitudinales. Finalmente el personal se siente orgulloso por los avances logrados y
progresivamente los reconoce e incorpora dentro de su mbito personal y familiar.
Las condiciones de inseguridad pueden dificultar la incorporacin de las personas en el trabajo de salud, sobre todo a las mujeres. Por esto, es
fundamental que desde la institucin se tomen las medidas necesarias para disminuir los riesgos de seguridad durante las actividades de
trabajo.
21
LECCIONES APRENDIDAS
De la interculturalidad a la relacin equitativa intratnica
La interculturalidad hace referencia a la relacin equitativa entre pueblos que tienen diferentes lgicas
socioculturales. En la prctica, la pertenencia de un trabajador al contexto sociocultural donde trabaja, no es
suficiente para garantizar la relacin equitativa en trminos de la atencin en salud. Debido a procesos
educativos inadecuados, as como a la dominacin de la cultura occidental, entre otras razones; una persona
indgena puede desconocer y prejuzgar el conocimiento y experiencia de su propio pueblo. Existe la necesidad de
mantener un proceso de reflexin y profundizacin permanente sobre el valor y utilidad que para la salud
pblica tienen los diferentes modelos de atencin en salud y las distintas lgicas socioculturales de las personas,
familias y organizaciones comunitarias.
Derecho a la salud
Plano
operativo
In
te
rc
ul
tu
ra
lid
ad
G
ne
ro
Plano
conceptual
22
LECCIONES APRENDIDAS
Acciones y reacciones hacia la interculturalidad en el personal sanitario
Se pueden lograr importantes avances en materia de interculturalidad en el campo de la salud. A continuacin se
sealan dificultades y aspectos relevantes en la aplicacin de esta perspectiva:
Es necesario establecer condiciones mnimas dentro del clima organizacional con el fin de hacer acciones
afirmativas hacia la cultura o lgicas socioculturales locales o indgenas. Las normas institucionales de
interculturalidad deben aplicarse a todos los niveles de la organizacin. Sin embargo, su aplicacin se ver
modulada por los niveles de comprensin, competencia y posicionamiento ideolgico de los(as)
trabajadores(as).
A mayor nivel profesional ms resistencias a aceptar el valor del conocimiento y prcticas de la auto atencin
familiar y el modelo maya-popular.
La pertenencia religiosa puede afectar negativamente la apertura a los otros modelos de salud, sus terapeutas y
recursos.
Generalmente existe poca capacidad y disposicin al aprendizaje sobre otros modelos de salud, dejndose de
lado el intercambio y enfatizndose la informacin, comunicacin y educacin en una sola va. Predomina la
idea que vamos a ensear y no a aprender.
Los procesos histricos de discriminacin hacia la cultura indgena han sido tan fuertes, que an en un clima
organizacional propicio a la interculturalidad, es difcil que el personal que tiene conocimientos y experiencias
dones dentro de la medicina maya, los comparta de manera institucional.
El proceso de cambios en relacin con la perspectiva intercultural se va dando de manera paulatina, pudiendo ir
desde aspectos conductuales hasta actitudinales. Despus de cierto tiempo, el personal se siente orgulloso por
los avances logrados y progresivamente los reconoce e incorpora dentro de su mbito personal y familiar.
23
Programa individual
de salud
Programa familiar
de salud
Programa comunitario
de salud
P I A S
P F A S
P C O S
Curacin/prevencin
Prevencin/promocin
Prevencin/promocin
Subprograma
Salud preescolar y
escolar
Atencin clnica
continua
Censo familiar
Informacin y
comunicacin
Subprograma
Salud de los y las
adolescentes
Referencias y contra
referencias
PROGRAMAS Y
SUBPROGRAMAS
Subprograma
Salud infantil
Subprograma
Salud de las mujeres
Subprograma
Salud de los hombres
Visitas familiares
continuas
Identificacin de
factores de riesgo y
oportunidades
Croquis
Gestin comunitaria
Apoyo a grupos
especficos
Subprograma
Salud de las personas
adultas mayores
Subprograma
Atencin al medio
ambiente-Madre
Naturaleza
24
LECCIONES APRENDIDAS
Mayor peso de la lgica programtica y menor desarrollo de los subprogramas (ciclos de vida y medio
ambiente-madre naturaleza)
La construccin escalonada de los 3 programas del MIS implic grandes esfuerzos tcnicos y operativos debido
a la complejidad de la estrategia programtica, por aspirar no slo a la realizacin de intervenciones de salud
pblica de alta calidad, sino tambin al desarrollo de nuevas acciones para las cuales no haban referentes
prcticos en el pas. Debido a ello, se decidi que los diferentes subprogramas planteados en la propuesta
original encontraran su concrecin como parte de la estrategia programtica intentando que se tomaran en
cuenta los diferentes ciclos de vida. Sin embargo, a partir de tal decisin, no fue posible impulsar los
subprogramas con el mismo nivel de desarrollo que los programas, por lo que se tuvieron que implementar
aspectos prioritarios. Para el caso del subprograma Medio ambiente-Madre Naturaleza la priorizacin se dirigi
a la incorporacin de aspectos de atencin al medio y saneamiento ambiental a travs del Programa
Comunitario de Salud (PCOS).
Despus del camino recorrido, se ha llegado a la conclusin que el tema de medio ambiente-madre naturaleza
debera ser una ms de las perspectivas del MIS que cruce transversalmente los programas de atencin y los
procesos de gestin. Debido a ello, se tom la decisin de incluir en el Plan Operativo del MIS para el 2008, la
construccin terica y metodolgica de esta nueva perspectiva.
Los programas del MIS se consideran una estrategia programtica operativa con la que se logran el cumplimiento
de las normas y prioridades del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS), as como de las
perspectivas del MIS. Con estos programas, los enfoques epidemiolgicos poblacional y de riesgo son considerados
complementarios, y se logra integrar el trabajo de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin, tanto
intramuros como extramuros. Asimismo, es posible la atencin sobre diferentes mbitos de la salud: biolgico,
social, psicolgico, ambiental y otros.
LECCIONES APRENDIDAS
Conocimientos y normativas del MSPAS como bases del MIS en materia de salud pblica
El conocimiento y experiencia acumulada en los diversos documentos tcnicos y normativos del MSPAS fueron
la base, en materia de salud pblica, para desarrollar guas integradoras de trabajo en los programas del MIS.
Con base en ellos, lo que se hizo fue reorganizar el modelo y la gestin en salud, brindando de manera
suficiente los recursos humanos y materiales, para que se pueda realmente cumplir con lo estipulado en las
distintas normativas y protocolos nacionales.
La implementacin de los programas se fue realizando de forma escalonada. El primer programa en
implementarse fue el Programa Individual de Atencin en Salud (PIAS), posteriormente el Programa Familiar de
Atencin en Salud (PFAS) y finalmente el Programa Comunitario de Salud (PCOS). A pesar que el PCOS fue el ltimo
programa en estructurarse, las relaciones con la comunidad y sus grupos organizados se dieron desde el inicio de la
implementacin pues se requirieron de consultas, tanto para informar a la poblacin sobre el proyecto, como para
acordar los lugares apropiados para la construccin de las Casas de Salud Comunitaria, la recoleccin de la
informacin de un primer censo y lnea de base, y el inicio de las actividades. Puede afirmarse que la operacin
plena del MIS, con todos sus programas en funcionamiento, se logr a partir del ao 2006.
A continuacin se presentan los programas con sus objetivos, caractersticas, tcticas operativas y otras
intervenciones, y sus principales instrumentos.
25
LECCIONES APRENDIDAS
La sobrevivencia de un modelo y su lgica a contracorriente
La sobrevivencia de un modelo integral y horizontal, que brinda atencin continua y desarrolla acciones de salud a
nivel de la persona, familia y comunidad, es difcil en el contexto de una poltica de salud que sigue otras lgicas de
intervencin. Histricamente la poltica de salud en Guatemala desarrolla una priorizacin de las acciones materno
infantil, inmunizaciones y programas verticales, por lo que la manera de programar las acciones no necesariamente
coincide con la formas de intervencin del MIS. Se ha requerido una constante negociacin para hacer viable el MIS
en un marco de respeto y apego a la rectora del MSPAS.
26
Fortalecimiento de la
integralidad de la
consulta mediante la
aplicacin de hojas gua
Deteccin y seguimiento
de casos especiales
Las personas con enfermedad crnica reciben atencin en las Casas de Salud Comunitaria
con el personal de los equipos locales. Sin embargo, se ha normado que, al menos una vez
al ao, estas personas reciban una consulta integral por parte del mdico(a) o
enfermero(a) graduado(a) del equipo de apoyo del MIS.
A partir de la elaboracin de hojas gua, se ha fortalecido la integralidad de las consultas
para nios(as) menores de dos meses, hombres (10 a 49 aos) y personas adultas mayores
(50 aos y ms). Estas hojas gua promueven la realizacin de un examen fsico completo,
la deteccin de problemas y riesgos de salud ms frecuentes o relevantes, bsqueda de
problemas psicosociales, consejera y acciones para la recuperacin y prevencin en salud.
Se consideran casos especiales aquellos nias(os) menores de 5 aos con desnutricin,
diarrea con deshidratacin o neumona grave. Tambin se incluyen las embarazadas,
embarazadas de noveno mes, purperas y recin nacidos, los casos psicosociales de riesgo
alto (violencia o alcoholismo en donde alguien de la familia pide ayuda), los casos de
hechizo o malhecho, y otros casos que por su gravedad lo ameriten. Todos los casos son
atendidos y se define su seguimiento que pueden ser citas o visitas de seguimiento, as
como referencias.
A partir de la evaluacin anual y anlisis de la informacin de cada proyecto piloto, se
observ una alta mortalidad neonatal en la Boca Costa de Solol, por lo que se decidi
reforzar la atencin garantizando un control clnico para todos los recin nacidos antes de
cumplir 48 hrs. de edad, y al menos dos visitas de seguimiento antes de cumplir los 28 das
de edad. Para el caso de San Juan Ostuncalco, la mortalidad infantil estaba relacionada
con problemas de desnutricin, neumona y diarrea; la decisin ha sido garantizar el
control mensual de los nios y nias menores de 1 ao, y dar seguimiento a los casos en
donde coexisten la desnutricin, neumona y/o diarrea hasta su resolucin.
LECCIONES APRENDIDAS
Tensin entre la integralidad de la visita familiar y las atencin individuales domiciliarias
Las visitas familiares integrales estn dirigidas a evaluar la situacin del grupo familiar mediante la aplicacin del
enfoque de riesgo, as como al desarrollo de acciones priorizadas segn los riesgos identificados; lo cual incluye la
atencin individual frente a problemas agudos (especialmente en las familias con nias(os) menores de cinco aos). El
formato y contenido de la visita familiar integral entra en tensin con otras prioridades de intervencin individual
preventiva que tambin se realizan durante la visita bajo el criterio de aprovechar oportunidad. De esta cuenta, la
integralidad nuevamente se ve amenazada en la visita familiar, pues se corre el riesgo de relegar a un segundo plano
acciones tales como la deteccin de riesgos, la consejera y los seguimientos a la familia. Debido a ello, en el 2008 se
ha tomado la decisin de hacer una reformulacin parcial del Programa familiar para rescatar y fortalecer el anlisis y
la atencin de la unidad familiar, y no slo de sus integrantes.
Guas de abordaje para la atencin a menores de cinco aos. Consisten en el componente clnico y
comunitario de la estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI).
27
Guas de abordaje de la atencin a personas mayores de cinco aos. Estas guas incorporan las normas de
atencin para el primer nivel del MSPAS, as como el abordaje sociocultural para ofrecer tratamientos de
medicina natural (exclusiva y complementaria) para las enfermedades y problemas de salud ms frecuentes
en este grupo.
Hojas guas de atencin integral. Son especficas para menores de 2 meses, hombres y personas adultas
mayores. Son herramientas para realizar una consulta integral que considere las preguntas pertinentes
sobre la salud (incluyendo sus modelos explicativos), examen fsico completo, bsqueda de los problemas o
riesgos ms frecuentes o relevantes, consejera y atencin psicosocial.
Cuando se presentan problemas que por su complejidad o naturaleza no pueden ser resueltos por el personal de
salud de las Casas Comunitarias de Salud, se llevan a cabo referencias al mdico(a) o enfermera(o) del PIAS, al
Centro de Salud u hospital del MSPAS, a los terapeutas maya-populares o a servicios privados de salud.
Ficha clnica. En este instrumento se registra la informacin de la consulta y controles clnicos; se llena una
ficha clnica, por cada consulta o control realizado. La ficha clnica puede acompaarse de una hoja de pre y
postparto si se est atendiendo a alguna embarazada o purpera, o de un instrumento de la Atencin
Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) cuando se atiende a un nio o nia menor
de cinco aos.
Cuaderno para menores de 5 aos (SIGSA 5 A modificado). Contiene la informacin sobre inmunizaciones,
micronutrientes y desparasitantes entregados, as como informacin del peso de los nios y nias menores
de 5 aos.
Cuaderno para mujeres en edad frtil (SIGSA 5 B modificado). Contiene la informacin sobre vacunacin y
suplementos entregados a las mujeres de 15 a 49 aos.
Hoja de otros servicios. Contiene informacin de servicios varios como hipodermias, curaciones,
papanicolau (toma de muestra y entrega de resultados).
Hojas e instrumentos de referencia. Existen formatos para realizar referencias a otro nivel de atencin, as
como un instrumento especfico (visual) para hacer referencias a terapeutas maya-populares.
Otros registros y consolidados. Se anota la deteccin, seguimiento y evolucin de casos especiales, nios y
nias con desnutricin y personas con enfermedad crnica.
28
29
LECCIONES APRENDIDAS
La percepcin de las visitas familiares
El inicio de una actividad sanitaria diferente como la visita familiar gener desconfianza o molestias por parte de
algunas familias, especialmente las amas de casa que sienten interrumpidos sus quehaceres domsticos. Con el
paso del tiempo, dichas familias, amas de casa y jefes(as) de familia, dan mucho valor y agradecen el esfuerzo del
personal de salud, identificando los beneficios y la importancia de la atencin a los distintos miembros de la
familia.
La identificacin de factores de riesgos y protectores en la unidad domstica se ha basado en la dispensarizacin,
como forma de evaluar el estado de la salud familiar y definir las intervenciones y seguimiento posteriores. Los
riesgos pueden ser individuales, familiares o de medio ambiente, y existe una gua para que el personal detecte
estos riesgos a travs de la indagacin directa o la observacin. Algunos de estos riesgos se muestran en la
siguiente tabla.
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LECCIONES APRENDIDAS
El mito del paternalismo en la visita familiar
Los principales argumentos que se dirigen en contra de la visita familiar es que es una actividad que cae en
paternalismo, con la cual las familias se acostumbrarn y no asistirn a las casas de salud a vacunar a sus nios
(as) o a soliciatar otros servicios. La visita familiar forma parte de un programa de carcter preventivo que
asegura la cobertura y acceso de dichos servicios a la poblacin en coherencia al cumplimiento del derecho a la
salud. En la prctica, dado el acercamiento que se tiene con el personal de salud, ha generado confianza y una
mayor utilizacin de servicios por parte de las familias.
Manual integrado de capacitacin y consejera. Este manual integra la normativa y los lineamientos
tcnicos del PFAS y funciona como una herramienta de consulta para el personal de salud. Incluye
31
informacin para la consejera que se brinda a las familias durante la visita familiar, con mensajes sencillos
y material visual para facilitar la comunicacin entre las familias y el personal. Adems, se revisan las
enfermedades que se manifiestan con mayor frecuencia por sexo y ciclo de vida, los riesgos familiares de
autoatencin y psicosociales, las enfermedades maya-populares y los riesgos del medio ambiente.
Guas de acciones inmediatas y seguimiento. Estas guas establecen los pasos necesarios para identificar
cada uno de los 53 riesgos que pueden detectarse durante la Visita Familiar Integral. Para cada riesgo se
encuentran las acciones inmediatas que se deben hacer durante la visita, as como el seguimiento despus
de la visita.
Hojas informativas sobre violencia y alcoholismo en la familia. Estas son hojas que se entregan a los
integrantes de la familia en caso de detectar algn riesgo relacionado con violencia o alcoholismo en la
familia. Las hojas contiene informacin sobre qu es la violencia o qu es el alcoholismo, y como detectarla
dentro de la familia. Adems, brinda informacin sobre alguna organizacin cercana la que se puede acudir
para buscar ayuda.
Listados de familias a visitar, segn riesgos priorizados. Desde el sistema automatizado de informacin,
mensualmente se generan dos listados de familias. El primero contiene a las familias con nios(as)
menores de cinco aos, y el segundo a las familias sin nias(os) menores de cinco aos. Ambos listados dan
informacin diferenciada sobre riesgos seleccionados (individuales y de autoatencin), inmunizaciones o
suplementacin incompletas, adultos(as) mayores y el nmero de veces que ha sido visitada la familia. La
revisin de esta informacin facilita la dispensarizacin, pues permite tomar decisiones sobre cules son las
familias que hay que visitar en el mes.
LECCIONES APRENDIDAS
La renuencia a la vacunacin
La renuencia a la vacunacin es una conducta frecuente en las comunidades, aunque en la medida que se avanza
en el trabajo y se logra una relacin de confianza se va minimizando. Una leccin aprendida al respecto, es que a
menudo la renuencia obedece a creencias religiosas, temores infundados y experiencias concretas en las que las
reacciones a la vacuna no se explicaron lo suficiente por parte del personal de salud. Adems, existen casos
fortuitos en que un evento de muerte se relaciona con la aplicacin de un biolgico, an siendo muy poco
probable que dicha aplicacin haya sido la causa del deceso. Se debe hacer un esfuerzo importante por
transmitir toda la informacin posible a las familias, lderes, autoridades, grupos y organizaciones comunitarias
para reducir la renuencia al mximo posible. Comenzar ofertando la vacuna de la poliomielitis, (que por ser va
oral es recibida con menos temor), esperando la posterior aceptacin de la vacuna Pentavalente, es una de las
formas pertinentes de negociar el logro de los esquemas completos de la vacunacin.
Ficha familiar. Este instrumento se utiliza para orientar y realizar las Visitas Familiares Integrales. Es
generado por el sistema automatizado de informacin y tiene carcter de reporte pues contiene
informacin general sobre los integrantes de la familia (por ciclo de vida), as como riesgos y condiciones de
vivienda identificados en la ltima visita realizada. A la vez, sirve para registrar la informacin y los riesgos
detectados en la nueva visita familiar integral.
Instrumento del Plan de Emergencia Familiar (PEF). Se utiliza un instrumento de PEF para cada mujer
embarazada, y se inicia el registro desde el primer control prenatal que se realiza. En este documento se
identifica cul es el servicio de salud de referencia, las personas clave que deben estar convencidas para
32
hacer el traslado, los fondos necesarios, la persona que queda a cargo de la familia mientras la mujer est
ausente, quin acompaar a la paciente y el vehculo que se utilizar para el traslado. La informacin se
verifica y actualiza en los controles prenatales mensuales, y durante la visita familiar a la embarazada en
noveno mes.
Gestin sociopoltica se refiere al proceso enmarcado en la gestin de proyectos como en la incidencia de instituciones estatales, municipales o
de otro tipo, dirigidas al trabajo intersectorial y al fortalecimiento de los espacios pblicos locales.
10
Los perfiles de morbimortalidad sociocultural incluyen las patologas que forman parte del marco conceptual biomdico y de marcos
conceptuales como el maya u otros existentes a nivel local.
33
implementacin del MIS y ha sido constante a lo largo de todas las fases de trabajo.
LECCIONES APRENDIDAS
El fortalecimiento del primer nivel de atencin como base para el desarrollo comunitario, atencin de
emergencias y de reconstruccin
Un modelo de intervencin en salud como el MIS genera una serie de condiciones que impactan en la
posibilidad de gestionar o facilitar proyectos que aportan al desarrollo comunitario. El MIS despliega
recursos, infraestructura, personal, diseo organizacional, articulacin comunitaria y un sistema de
informacin, que se constituyen en una plataforma adecuada para viabilizar la accin operativa de otro tipo
de intervenciones, as como manejar un nivel de detalle de informacin que posibilita la gestin de otros
proyectos. Ejemplo de esto, fueron las mltiples acciones que se implementaron en respuesta a los daos
causados por la tormenta Stan, en las que se viabilizaron los apoyos a travs de la organizacin y contactos
locales del MIS. La formulacin de proyectos de emergencia se respald en informacin precisa generada
por el sistema de informacin automatizado del MIS.
34
Intercambio con
terapeutas mayapopulares y comadronas
Fortalecimiento de
organizaciones y actores
comunitarios de salud
Para fortalecer las referencias hacia los(as) terapeutas, se han realizado reuniones para
la elaboracin y validacin del instrumento visual. Se estn realizando entrevistas y
grupos focales para disear un instrumento en el que las(os) terapeutas registren los
casos que atienden y el tipo de atencin que proveen, tomando en cuenta que
muchos(as) de ellas(os) son analfabetas.
Se han promovido la organizacin de las Comisiones y los Planes de Emergencia
Comunitaria (COPEC y PEC). Estas comisiones se crean a partir de los COCODES, para
fortalecer las redes sociales y comunitarias de promocin y apoyo, responder ante
problemas urgentes de salud e impedir las muertes evitables. Una de las funciones de
las COPEC es proponer, al COCODES y a los equipos de salud, actividades que
fortalezcan las condiciones ante situaciones de emergencia o desastres que afecten a la
poblacin.
Para la conformacin de las COPEC, el MIS desarroll un Plan de Emergencia
Comunitario (PEC) como una herramienta de trabajo y eje integrador. El avance de las
COPEC ha sido diferente entre pilotajes y comunidades, dependiendo de su estructura y
nivel organizativo.
Las COPEC han recibido un botiqun bsico y mensualmente se realizan reuniones con
ellas, en donde se tratan temas de salud como primeros auxilios, identificacin de
signos de peligro, traslados y referencias, entre otros. Algunos(as) integrantes han
acudido a las Casas de Salud Comunitaria, para realizar prcticas con el personal
institucional.
35
Agua, saneamiento
ambiental y zoonosis
Huertos demostrativos
de plantas medicinales
Atenciones
interprogramticas en
comunidades de difcil
acceso
Acciones preventivas sobre riesgos familiares priorizados. A partir del anlisis de riesgos
detectados en las visitas familiares, se observ que uno de los principales problemas en
Boca Costa Solol fue el manejo inadecuado de basura, mientras que en San Juan
Ostuncalco se observ un manejo inadecuado de plaguicidas. En cada pilotaje se ha
definido una estrategia especfica; en San Juan Ostuncalco se trabaja con la cooperativa
de productores de papa el tema de plaguicidas, mientras que en la Boca Costa Solol
existe un programa de clasificacin y tratamiento de la basura en comunidades
seleccionadas.
En cada Casa de Salud Comunitaria se cuenta con un huerto demostrativo. Estos
huertos facilitan la oferta de tratamientos naturales durante las consultas, y han
permitido conocer cules son las plantas que ya existen o pueden cultivarse en las
comunidades.
Los huertos tambin han sido valiosos para el intercambio con terapeutas mayapopulares y comadronas sobre el uso y preparacin de las plantas. Tambin se ha
logrado compartir semillas para que estos terapeutas puedan cultivarlos en su casa y
tener mayor acceso a las plantas.
Las AIP tienen el objetivo de acercar la atencin integral a las comunidades de difcil
acceso, habindose identificado seis de stas en la Boca Costa y tres en San Juan
Ostuncalco.
Se realiza una AIP cada mes, haciendo rotacin en las comunidades, y requiere de una
programacin, convocatoria y preparacin logstica previa. En cada AIP participan todos
los equipos de trabajo.
La AIP puede incluir: atencin clnica a demanda, controles preventivos (recin nacidos,
purperas, embarazadas, menores de cinco aos), bsqueda e inmunizacin de
susceptibles, seguimiento a casos especiales, atencin integral a hombres y personas
adultas mayores y visitas familiares.
36
Apoyo a gestin y
trabajo intersectorial
Estrategia de
comunicacin e
informacin en salud y
trabajo con grupos
LECCIONES APRENDIDAS
La intersectorialidad en el primer nivel de atencin en salud
La intersectorialidad es una de las formas de modificar las condicionantes de la salud y, por ello, es parte sustancial
de la promocin de la salud. No obstante, cuando se hace referencia al primer nivel de atencin, es importante
diferenciar los roles de cada uno los equipos que lo integran. La gestin y el desarrollo administrativo de una accin
intersectorial que impacte de manera importante en las condicionantes de vida de las comunidades, es funcin del
equipo de conduccin ECON- y, en el caso de los pilotajes, de las direcciones de las contrapartes y de la
coordinacin del EAPAS respectivo. Esta accin intersectorial conlleva gestin de fondos, coordinacin
interinstitucional con organismos gubernamentales y no gubernamentales, as como una coordinacin estrecha con
los actores comunitarios. El EAPAS y los ECOS tienen funciones de educacin, traslado de informacin y apoyos
tcnicos puntuales al trmite de proyectos o gestiones realizadas por los COCODES. Tambin pueden apoyar en el
desarrollo operativo de una accin intersectorial, dado el conocimiento que tienen de la dinmica comunitaria. Lo
que no sera adecuado es considerar que un equipo local de salud sea el responsable de desarrollar a plenitud toda
la accin intersectorial, pues se requiere para ello del apoyo gerencial de los niveles administrativos superiores.
37
Habiendo revisado las tcticas operativas y actividades los programas individual, familiar y comunitario, la Figura 5
muestra cmo stas se relacionan con los tipos de atencin y enfoques epidemiolgicos para aportar a la
integralidad del Modelo.
Figura 5. Integralidad de la atencin en el diseo programtico del Modelo Incluyente en Salud, segn tipos de
atencin, intervenciones y enfoques epidemiolgicos
Prevencin
Curacin y
rehabilitacin
Promocin
Consejos
Comunitarios
de Desarrollo
Comisiones y Planes
Planes de
Visita puntual y
Seguimiento a emergencia
de Emergencia
de seguimiento
Comunitarios
riesgos de
familiar
familias
Consulta
Gestin de
Informacin y
Huertos
Investigacin y
proyectos
comunicacin
seguimiento a
Visita
familiar
Controles
Saneamiento
Terapeutas y Censo y
muertes
integral
clnicos
croquis
ambiental
Comadronas
Programa
Comunitario de Salud
Programa
Familiar de Salud
Programa
Individual de Salud
P C O S
P F A S
P I A S
Enfoque poblacional
Enfoque de riesgo
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LECCIONES APRENDIDAS
Las tensiones con la atencin integral
En la ejecucin de los programas del MIS se corre el peligro de perder la integralidad de las acciones dado que
compite con los siguientes aspectos:
El enfoque centrado slo en lo materno infantil.
El enfoque focalizado sobre aspectos puntuales como provisin de micro nutrientes o toma de peso.
El nfasis curativo versus el preventivo y el promocional
La atencin a la persona versus las familias y acciones comunitarias.
Una de las principales razones es que el(a) trabajador(a) prefiere realizar acciones donde percibe de manera
tangible el producto de su trabajo y en las cuales el beneficio es sentido inmediatamente por las personas. Las
acciones integrales conllevan actividades de prevencin y de promocin a nivel familiar y comunitario, que no
son fcilmente percibidas como beneficio por arte de la poblacin, ni como un producto concreto por el
trabajador de la salud.
LECCIONES APRENDIDAS
Importancia de la dimensin religiosa
Una de las dimensiones ms importantes del mbito comunitario es la religiosa. La religin est vinculada a
diversos aspectos que influyen en la atencin en salud, como los siguientes:
Las religiones resultan ser uno de los mayores recursos y fortalezas de las personas, familias y grupos para
enfrentar con xito las diferentes situaciones de la vida.
Las concepciones religiosas tienen una estrecha relacin con la salud, ya que plantean significados
diferentes respecto a la naturaleza espiritual de la salud, las enfermedades y la muerte. Ms all de
cualquier accin sanitaria, la concepcin religiosa o espiritual del proceso salud enfermedad-atencin que
tenga la persona y su familia, modula la forma de enfrentar la experiencia de enfermar o morir.
Los grupos religiosos generan creencias sobre lo adecuado o no de alguna atencin en salud especifica, lo
que repercute muchas veces en lograr coberturas o en la posibilidad de accionar ante un posible evento de
muerte.
La autoridad religiosa local, independientemente de que adscripcin tenga, resulta ser uno de los pasos
importantes dentro del camino del enfermo (recorrido en bsqueda de atencin de una persona enferma).
Existen autoridades religiosas que son terapeutas de la salud y que en ocasiones van ms all de la
asistencia espiritual y cuidados bsicos del enfermo, alcanzando a realizar medidas teraputicas especficas
que pueden afectar de manera importante el desenlace de un episodio de enfermedad.
La combinacin de la dimensin religiosa con la socioeconmica, resulta en diferentes formas de enfrentar
la salud, enfermedad y muerte por parte de las personas y familias. Es decir, a mayor nivel socioeconmico
la adscripcin a una religin o grupo religioso influye menos en la bsqueda de la atencin, identificndose
una mayor apertura a las medidas de salud pblica.
Las concepciones religiosas tambin afectan la posibilidad de desarrollar acciones interculturales y de
gnero en el campo de la salud. La posibilidad de aceptar otros modelos de atencin como los provenientes
de matrices maya-populares o de generar relaciones ms equitativas entre hombres y mujeres,
frecuentemente se ven limitadas por las creencias religiosas de las comunidades y trabajadores (as) de la
salud.
Trabajar con representantes o lderes religiosos en el plano comunitario es de suma importancia para poder
transmitir y negociar la importancia de ciertas medidas sanitarias que pueden ser esenciales para la
prevencin, promocin, rehabilitacin y curacin de las personas, familias y comunidades.
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Los(as) Agentes de Salud Comunitaria (ASC) son personas seleccionadas de las comunidades locales. Han pasado por un proceso que incluye
una etapa inicial de formacin intensiva, formacin permanente y supervisin formativa en los servicios. Los(as) ASC dedican dos das cada mes
para el proceso de formacin permanente que est a cargo del Equipo de apoyo (EAPAS). El Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social ha
certificado a los(as) Agentes de Salud Comunitaria como Auxiliares de Enfermera Comunitaria (AEC).
40
Cada ASC trabaja con las familias y grupos de comunidades asignada, pero la polifuncionalidad en los ECOS consiste
en que cada uno de los(as) integrantes realiza las actividades de los programas individual, familiar y comunitario.
Por ejemplo, y como puede verse en la Tabla 4, en una semana un(a) ASC se dedica a realizar actividades del PIAS,
mientras las(os) ASC restantes llevan a cabo acciones del PFAS o PCOS; en las semanas siguientes se realiza una
rotacin de las actividades de programas entre los(as) ASC.
Es en base a los criterios anteriores que se ha definido cuntos ASC deben integrar un ECOS, y se ha intentado que
en cada uno de stos haya al menos una mujer cuando hay mayora de hombres, o al menos un hombre cuando
hay mayora de mujeres.
41
LECCIONES APRENDIDAS
La carga laboral
Se debe hacer un esfuerzo constante para mantener la carga laboral de los(as) trabajadoras en un margen
adecuado. En un modelo de atencin de carcter integral y horizontal, basado en el trabajo en equipo, no es
pertinente incorporar acciones verticales o desintegradas pues significan cargas laborales puntuales que debilitan
la dinmica laboral lograda.
LECCIONES APRENDIDAS
La combinacin de polifuncionalismo y trabajo en equipo
Haber diseado perfiles de desempeo de los (las) ASC polifuncionales y normado el trabajo de equipo, ha sido
uno de los grandes aciertos del MIS. Algunas de las ventajas registradas son las siguientes:
Al realizar rotaciones en los diferentes programas, el (la) ASC conoce de manera importante el entorno
personal, familiar y comunitario de la poblacin.
El polifuncionalismo genera mayores posibilidades de trabajo en equipo, abarcando no slo las tareas
programticas de atencin, sino tambin las de vigilancia en salud y la gestin de las casas de salud
comunitaria.
El trabajo en equipo brinda la posibilidad de cubrir cualquier ausencia del personal y de desarrollar
estrategias de apoyo entre sectores, al tener todos y todas la experiencia en las diferentes actividades de
gestin y de atencin.
Una desventaja identificada fue que no todas las personas tienen la facilidad de realizar todo tipo de tareas, y por
consiguiente se tienen preferencias de acuerdo a debilidades o fortalezas, la cual se intent solventar medainte
acciones de fortalecimiento del desempeo individual. En el MIS se ha mantenido el polifuncionalismo, ya que el
trabajo especializado y la divisin de tareas a nivel de los equipos comunitarios afectaran el trabajo cotidiano
ante contingencias menores, as como la capacidad de reaccin ante cualquier emergencia o situacin especial en
las comunidades.
12
El nmero de integrantes puede variar segn el nmero de ECOS y sectores que deben apoyarse.
42
El(la) mdico(a), enfermero(a) graduado(a), animador(a) comunitario(a) y animador(a) familiar cumplen con
funciones de un programa especfico (PIAS, PFAS o PCOS), pero cada uno(a) es tambin responsable de sector.
Para explicar el trabajo por programa podemos mencionar como ejemplo a el(la) mdico(a), quien tiene a su cargo
el PIAS por lo que debe realizar actividades para apoyar la consulta clnica que dan los(as) Agentes de Salud
Comunitaria (ASC), prestar atencin a las personas con enfermedad crnica y embarazadas en noveno mes, dar
formacin integral a las(os) ASC sobre atencin clnica, supervisar a las(os) ASC por tipo de consulta y hacer revisin
de fichas clnicas.
Ahora bien, el(la) mdico(a) tambin es responsable de un sector asignado, por lo que debe llevar a cabo
actividades diversas como: anlisis, planificacin y rotacin mensual de los(as) ASC a su cargo, verificar el registro y
seguimiento de casos especiales, acompaar la planificacin de las visitas familiares del sector, verificar los Planes
de Emergencia Familiar, dar seguimiento junto con el(la) animador(a) familiar a los casos psicosociales, apoyar
diferentes reuniones comunitarias, dar seguimiento al huerto de la Casa de Salud Comunitaria, analizar y discutir la
sala situacional del sector, asegurar cadena de fro, revisar calidad del registro de la informacin, as como analizar
y presentar la informacin de su sector en reuniones de vigilancia semanal y mensual, entre otros.
Las funciones como responsables de sector elevan la integralidad en este equipo de apoyo, pues obliga a que
las(os) integrantes cumplan con actividades de gestin, vigilancia de la salud, y den seguimiento al trabajo de todos
los programas y subprogramas.
El EAPAS es un elemento clave del MIS, pues es el responsable de realizar las funciones principales de supervisin y
monitoreo, formacin permanente y vigilancia de la salud junto con los ECOS. El EAPAS tambin est a cargo del
trabajo intersectorial de las acciones en salud con los niveles locales de entidades pblicas, autoridades
municipales, y otras organizaciones de salud o desarrollo.
El trabajo conjunto de los ECOS (como nivel de ejecucin) y el EAPAS (como nivel de gestin) garantiza decisiones e
intervenciones oportunas, integrales y de alta calidad. La Figura 7 muestra un esquema genrico de la organizacin
del personal local e institucional del MIS.
43
Nivel operativo
Nivel gestor
SECTOR 1
SECTOR 2
SECTOR 3
SECTOR 4
Figura 7. Personal del Modelo Incluyente en Salud, por equipos de trabajo y niveles funcionales
Programa
comunitario de salud
Programa familiar
de salud
Programa individual
de salud
Animador(a) comunitario
Animador(a) familiar
Enfermero(a) graduado(a)
Mdico(a)
Responsable de sector
Responsable de sector
Responsable de sector
Responsable de sector
Asistentes de informacin
Contador(a) logista
Coordinador(a) de pilotaje
44
LECCIONES APRENDIDAS
El reconocimiento de las diferentes velocidades y el aprendizaje entres niveles
En la experiencia del MIS la relacin de los equipos de trabajo est estructurada en 3 niveles, un equipo de
conduccin -ECON, un equio intermedio de apoyo EAPAS- y un equipo comunitario ECOS-. Cada uno de estos
equipos tiene sus funciones establecidas y su aporte al desarrollo del MIS ha sido complementario. Para
haberse dado de esta manera fue necesario identificar y reconocer lo siguiente:
En el proceso de implementacin del MIS cada uno de los niveles tiene diferentes velocidades para el
desarrollo de la experiencia prctica. Los ECOS constituyen el nivel ms rpido de aprendizaje y
acomodamiento del MIS al contexto local; el EAPAS posee la velocidad intermedia de reaccin para el
ajuste tctico del MIS; y el ECON, desarrolla un aprendizaje ms lento y pausado, manteniendo la
perspectiva estratgica de los cambios.
Cada uno de los niveles genera un conocimiento y aprendizaje diferente. Dependiendo del nivel donde se
est, el aprendizaje es complementario y la orientacin final del MIS parte de la integracin de todos ellos
en su conduccin.
La articulacin e integracin de velocidades y aprendizajes es la clave para ir ajustando y adaptando el MIS al
contexto local, sin perder los principios y orientaciones bsicas del mismo.
Desde el mbito institucional se ha promovido la creacin y formacin de las Comisiones de Plan de Emergencia
Comunitaria (COPEC), descritas en el apartado del Programa Comunitario de Salud.
Se destaca nuevamente que, por su naturaleza, la organizacin del mbito comunitario no debe ser de carcter
normativo; no se puede pretender, de parte de las instituciones, que las comunidades se ajusten a una modalidad
organizativa diseada desde fuera. El MIS depende en gran medida del nivel de desarrollo y fortalecimiento de las
organizaciones existentes, y de la posibilidad del surgimiento de nuevas estructuras de acuerdo a las necesidades y
labores sanitarias definidas en conjunto con la poblacin. Es de esta manera en que se configura la organizacin
del primer nivel de atencin, en el Modelo Incluyente en Salud (ver Figura 8).
45
LECCIONES APRENDIDAS
Diferenciar los tiempos institucionales y comunitarios
Frecuentemente, desde el mbito institucional se decide realizar actividades con lmites de tiempo y
metodologas que no contemplan de manera suficiente el trabajo de induccin comunitaria. Ello conlleva a
forzar las acciones y presionar a las personas a recibir una atencin que quizs no desean o bien sin que
entiendan su razn de ser. Un ejemplo fue la reciente campaa de inmunizacin con SR en la que se gener
una espiral de conflicto que no slo afect o limit el logro de la accin especfica, sino que adems contribuy
a afectar el trabajo global del primer nivel de atencin y hasta la misma seguridad de los y las trabajadoras de la
salud. En ocasiones, los avances logrados en la relacin con las comunidades pueden retroceder si las
comunidades y grupos llegan a sentirse amenazados por las instituciones.
Figura 8. Organizacin del primer nivel de atencin
Consejos y
comits comunitarios
Coordinador(a)
Mdico(a)
Enfermero(a)
3 ASC
2 ASC
Animador(a) comunitario(a)
Animador(a) psicosocial
Asistente(s) de informacin
Contador(a) logista
4 ASC
3 ASC
Escuelas
Cooperativas y
organizaciones agrcolas
Iglesias
Principales y lderes locales
Terapeutas maya-populares
Comadronas
Promotores
de salud
MBITO INSTITUCIONAL
MBITO COMUNITARIO
46
LECCIONES APRENDIDAS
Diferenciar la dimensin administrativa institucional de la comunitaria
La participacin comunitaria debe ser plena en aspectos de auditoria social, la promocin y prevencin de la
salud, entre otras. Sin embargo, es importante tener claramente diferenciadas las decisiones y conduccin
administrativa institucional, de la gestin y dinmica comunitaria. Si esta diferenciacin no est claro, conlleva
confusin y, potencialmente, a atribuir a la comunidad funciones que no le competen. Esto se vuelve relevante
al momento de contratar y gestionar personal comunitario. Cualquier situacin anmala debe ser enfrentada
con base a los reglamentos y normas administrativas de la institucin y no con base en las lgicas comunitarias.
Es importante informar a los representantes formales e informales de las comunidades las obligaciones que las
instituciones tienen para con las comunidades, con la idea de ser adecuadamente fiscalizadas.
47
A. Conduccin
El proceso de conduccin del MIS se refiere a la forma en que se dirigen y orientan la planificacin, organizacin y
control de las acciones, as como los niveles de decisin en la implementacin del MIS. El MIS tiene un estilo de
conduccin basado en el trabajo de equipos que estimula la creatividad, el compromiso y la resolucin conjunta de
problemas, partiendo de la asignacin de responsabilidades especficas a sus integrantes.
La conduccin debe plantearse segn los equipos y el tipo de trabajo que realizan (operativo, gestor o conductor).
Equipos Comunitarios de Salud (ECOS). Dentro de los ECOS, uno(a) de los(as) Agentes de Salud Comunitaria
asume la coordinacin del equipo. Esta coordinacin es rotatoria, y se encarga de dirigir y motivar al equipo
en las gestiones, actividades y resolucin de problemas operativos.
Equipos de Apoyo de Primer Nivel de Atencin (EAPAS). El EAPAS cuenta con un(a) Coordinador(a) que
est a cargo de los aspectos de tcnicos y administrativos de la atencin en el nivel local, y mantiene una
relacin estrecha con los(as) integrantes del EAPAS y con los ECOS. Cada integrante del EAPAS, de acuerdo
a su puesto, debe cumplir con funciones especficas de programa. Sin embargo, como responsables de
sector, el(la) integrante del EAPAS debe hacerse cargo de la conduccin de un ECOS y apoyar el
funcionamiento regular de la atencin en los sectores.
Equipo de Conduccin (ECON). El ECON cuenta con una Coordinacin de Implementacin, una Coordinacin
Tcnica y un(a) Administrador(a) General, y como su nombre lo indica tiene a su cargo la conduccin general
de la implementacin del MIS. Es en este equipo en donde se toman las decisiones de tipo normativo y
estratgico, aunque tambin se apoya a los equipos locales en su funcionamiento operativo y
administrativo.
El ECON tambin ha tenido a su cargo la relacin administrativa con las Direcciones de la Clnica Maxea y la
Asociacin IDEI, por ser las organizaciones que han tenido a su cargo los pilotajes de Boca Costa Solol y San
Juan Ostuncalco, respectivamente.
Conduccin y Coordinacin Programtica (CCP). La CCP se refiere al espacio que se conforma entre la
Coordinacin de Implementacin, la Coordinacin Tcnica, la Administracin General y las Coordinaciones
de EAPAS. Este espacio ha sido fundamental en la transmisin y retroalimentacin de los lineamientos del
MIS.
Mensualmente se realizan reuniones de CCP para realizar la vigilancia sociocultural de la salud, revisar el
desempeo de los equipos locales y los resultados alcanzados, identificar necesidades y problemas, para
48
programar y tomar las decisiones tcnicas o administrativas que se requieran. Tambin se realizan otras
actividades para hacer ejercicios de anlisis de situacin de salud, discusiones tcnicas puntuales, y para
definir mejoras en los programas y sus tcticas operativas, el sistema de informacin y otros procesos.
Las decisiones tomadas para la conduccin del MIS se basan en el anlisis del desempeo de los sectores y del POA.
Los procesos de retroalimentacin por parte de los equipos locales permiten identificar vacos en el nivel operativo
y fortalecer la aplicacin del diseo programtico, las tcticas operativas, las normas y guas de atencin.
B. Planificacin
La planificacin es un componente que posibilita la identificacin y priorizacin de los problemas que se enfrentan,
la definicin de los objetivos y resultados, as como los abordajes y acciones que se deben llevar a cabo, tomando
en cuenta las condiciones externas e internas, los recursos, personal y tareas necesarias.
En la implementacin del MIS, es posible observar cuatro tipos de planificacin en las que participan de forma
diferenciada los equipos de trabajo y personal (ECON, EAPAS y ECOS):
Planificacin normativa. Se entiende como la planificacin que traza las grandes orientaciones de largo
plazo, y que compromete los valores e ideologa del MIS, concretados a partir de las perspectivas. Se
observa en el diseo y objetivos de los programas, las normas y los manuales establecidos para la atencin,
as como para aspectos administrativos y de gestin. Este tipo de planificacin ha estado a cargo del Equipo
de Conduccin (ECON), contado con la retroalimentacin de los EAPAS y ECOS.
Planificacin operativa. Con esta planificacin se fijan los objetivos para la puesta en marcha de los
programas del MIS. Se trata de las decisiones de corto plazo y concierne al desarrollo de actividades, el
calendario de ejecucin y la gestin de los recursos. Este proceso es desarrollado principalmente por cada
Coordinador(a) con su EAPAS y los ECOS, y se traduce en los planes operativos mensuales y decisiones
semanales de los equipos.
Para llevar a cabo la planificacin del MIS se realizan actividades concretas, incluyndose las que se mencionan en
la tabla siguiente.
Tabla 10. Actividades de planificacin en la implementacin del Modelo Incluyente en Salud
Definicin proyectos y
Para lograr la implementacin del MIS (2003-2008) y su extensin (2008-2011), el
marcos lgicos
ECON ha elaborado proyectos que han requerido un proceso de planificacin
estratgica que logra plasmarse en el presupuesto y los marcos lgicos.
Estos marcos lgicos se realizan tomando en cuenta las condiciones y recursos, y en
ellos se expresan los objetivos generales y especficos, los resultados esperados,
indicadores, productos y plazos generales.
49
Programacin mensual
Los planes operativos anuales se han realizado al iniciar cada ao, tomando como
base la evaluacin del desempeo y los resultados del ao anterior, as como el
marco lgico del proyecto. Se elabora un solo POA para todos los equipos, el cual se
subdivide en resultados, temas, actividades y tareas. Para todas las tareas se
establecen los tiempos y plazos, as como los puestos y personas que son
responsables de llevarlas a cabo.
El POA se elabora cada enero, para lo cual el ECON genera un anteproyecto que se
discute en un taller con los EAPAS, y de donde se obtiene el POA final que incluye la
atencin que brinda el modelo y los elementos administrativos-contables.
En los primeros diez das hbiles de cada mes, el ECON enva un memo a cada
proyecto piloto en donde se establecen las prioridades del mes siguiente, as como las
fechas en que se realizarn actividades que requieren de la participacin conjunta de
EAPAS, ECOS y ECON. Estas prioridades y actividades se definen en base al POA y su
cumplimiento, as como otras actividades emergentes o contingentes.
En la ltima semana de cada mes se realizan reuniones de planificacin de cada
equipo (EAPAS, ECOS y ECON). La planificacin mensual de EAPAS y ECOS toma en
cuenta el memo mensual de prioridades, el anlisis de indicadores (morbilidad,
mortalidad y produccin) y el cumplimiento del POA. El administrador general del
proyecto tambin realiza reuniones con los(as) contadores(as) logistas, para
establecer las actividades administrativas del mes.
Reuniones semanales
En estas planificaciones se establecen las tareas y productos del mes, as como los
cronogramas por trabajador(a) y sus actividades diarias.
Como parte de las actividades de vigilancia sociocultural de la salud, cada EAPAS
realiza reuniones semanales en donde se toman decisiones de seguimiento y accin
sobre muertes ocurridas, enfermedades de notificacin obligatoria, casos especiales y
otras necesidades del pilotaje, en donde tambin se definen los responsables (ECOS o
EAPAS) y plazos.
Las actividades de planificacin requieren de tiempo y esfuerzos para la coordinacin entre personas y equipos,
pero los beneficios son palpables en la medida que se logra distribuir la carga laboral de acuerdo a plazos, asigna
responsabilidades y facilita los procesos de control posteriores (evaluacin, supervisin y monitoreo).
50
contratacin es anual, con renovaciones al finalizar el perodo. Una de las caractersticas observadas es la baja
rotacin del personal operativo; las salidas de las(os) ASC en la implementacin han estado vinculadas a aspectos
personales como la migracin, la formacin, y el desempeo en el cumplimiento de sus funciones. La rotacin ms
alta se observa en el puesto de Coordinador(a) de los EAPAS.
Las escalas salariales de los equipos de los pilotajes se encuentran en consonancia con los salarios actuales de los
trabajadores presupuestados del rengln 011 del MSPAS, de acuerdo a:
El salario de referencia para los(as) Agentes de Salud Comunitaria es el de las(os) Auxiliares de Enfermera.
El salario de referencia para las(os) integrantes del EAPAS -Animador(a) Familiar, Animador(a) Comunitaria y
Enfermero(a) Graduado(a)- es el de los(as) Enfermeros(as) Profesionales y los(as) Tcnicos(as) de Salud
Rural.
El salario de referencia para los(as) Mdicos(as) responsables del PIAS- es el de los Mdicos(as)
Ambulatorios(as).
El salario de referencia para los(as) Asistentes de Informacin es el de los estadgrafos.
mbito general (conduccin). Se realiza desde el Equipo de Conduccin hacia el personal de los proyectos
piloto, y se relaciona con la transferencia de normas o lineamientos, cuando stos han sufrido
modificaciones, adiciones o correcciones derivadas de los procesos de anlisis y evaluacin de los
programas, las tcticas operativas y las perspectivas. Para las actividades de formacin se cuentan con
reuniones mensuales del Equipo de Conduccin con las(os) Coordinadores de cada EAPAS. El Equipo de
Conduccin tambin realiza talleres (planificados anualmente) para la formacin de los EAPAS y ECOS.
mbito particular (pilotaje). Se realiza al interior de los equipos locales (ECOS y EAPAS) y est vinculada a
las necesidades de capacitacin identificadas en la evaluacin del desempeo.
La capacitacin en este mbito se realiza a travs de las modalidades grupal e individual. Para la
capacitacin grupal se ha normado que dos das al mes estn destinados para este proceso de formacin;
por lo general, la capacitacin o formacin est dirigida a los ECOS y a cargo del EAPAS (o especialistas
invitados(as)). La capacitacin individual se desarrolla en las Casas de Salud Comunitaria a partir de las
debilidades encontradas en el desempeo individual de cada ASC, como parte de la supervisin formativa
del MIS.
Todas las actividades de formacin y capacitacin se incorporan en la planificacin anual y mensual, as como en
planes especficos de formacin de los integrantes de los EAPAS y las(os) Agentes de Salud Comunitaria.
51
LECCIONES APRENDIDAS
La formacin del personal y el seguimiento a su desempeo
La inversin de tiempo y financiamiento en la formacin del personal resulta ser clave para el avance del MIS. Los
aprendizajes que se desprenden de ello son:
La formacin intensiva inicial de las(os) ASC fue fundamental para su posterior desempeo, pero no
suficiente para alcanzar los logros y calidades que hoy se verifican en el campo. Debido a ello, se impulsaron
dos procesos en paralelo: el proceso de formacin permanente, establecido en la programacin anual, basado
en las necesidades del personal de acuerdo al seguimiento de su desempeo; y el proceso de supervisn y
acompaamiento en el campo, con el cual se ha ido retroalimentando el desempeo de los(as) ASC.
La formacin permanente y las inducciones especficas de trabajo deben ser diseadas de una forma que
establezcan objetivos de aprendizaje y salidas para el trabajo operativo. De otra manera, se convierten en
reuniones en la cuales se revisan temas, pero sin implicaciones para el trabajo posterior. Las salidas y
compromisos operativos deben ser calendarizados con plazos para ser evaluados, como una forma de
aplicacin prctica de la formacin recibida (Informe de PFAS 2006:33).
El proceso de supervisin y acompaamiento conlleva necesariamente establecer compromisos entre el
personal que supervisa y la persona supervisada, con seguimiento y productos especficos a cumplir por
ambas partes, para la siguiente fecha de supervisn.
Es necesario que todo profesional que se vincule laboralmente al MIS reciba un proceso de induccin sobre
las perspectivas y formas de trabajo, con el fin de garantizar la comprensin del mismo.
La perspectiva intercultural y de gnero conlleva un cambio de actitudes, para lo cual, las actividades de
formacin inicial y permanente no son suficientes. La vivencia prctica en el trabajo, as como los esfuerzos de
convivencia para reflexionar y compartir las experiencias personales, resultan vitales para avanzar poco a
poco en estas perspectivas.
Resulta clave desarrollar los procesos de formacin permanente en el idioma local para que los
trabajadores(as) aprendan con mayor facilidad los contenidos de formacin.
Desde el Equipo de Conduccin (ECON). Los procesos de control del ECON estn orientados al monitoreo
mensual interno y sobre el cumplimiento del Plan Operativo Anual (POA) por parte de los equipos locales
(EAPAS y ECOS). Este monitoreo aporta a la definicin de las prioridades y actividades a realizar en el mes
siguiente. Desde este nivel tambin se conduce la evaluacin anual que incluye revisar el cumplimiento del
POA y de las actividades por programa, la evaluacin del desempeo por sector y el Anlisis de Situacin de
Salud. Esta evaluacin provee insumos necesarios para la programacin del ao siguiente.
Desde la Coordinacin del EAPAS. Los(as) Coordinadores(as) de cada EAPAS llevan a cabo el monitoreo
mensual sobre el cumplimiento de la programacin del pilotaje en su conjunto, cumplimiento de la
programacin de las(os) integrantes del EAPAS (como responsables de programas y responsables de sector).
Tambin realizan el monitoreo mensual de avances en indicadores de acuerdo a las metas esperadas para el
mes y avances en las prioridades definidas por el ECON.
Desde el EAPAS a los ECOS, como responsables de sector. Los(as) integrantes del EAPAS deben monitorear
los procesos que garantizan la adecuada gestin de las Casas de Salud Comunitaria (CSC) para lo cual visitan
a los ECOS que tengan a su cargo. Los elementos que monitorean en las CSC son: cadena de fro y
disponibilidad de biolgicos para la inmunizacin, manejo de archivos, disponibilidad de instrumentos de
registro, normas y guas de atencin, disponibilidad de equipo, manejo del balance, requisicin y envo de
suministros (BRES), mantenimiento de bodega de medicamentos y suministros, adecuacin de las CSC segn
52
normas de gnero e interculturalidad, organizacin y limpieza de las CSC, programacin mensual y rotacin
de actividades.
Desde el EAPAS a los ECOS, como responsables de programa. Las(os) integrantes del EAPAS estn a cargo
de evaluar el desempeo de los(as) ASC y supervisar el cumplimiento de las normas tcnicas de los
programas (PIAS, PFAS y PCOS). Esto significa que cada responsable de programa evala trimestralmente a
cada ASC, para lo cual cuenta con instrumentos especficos de supervisin del PFAS y PIAS. Para evaluar el
desempeo de los(as) ASC en el PCOS, se identifica la participacin y competencias en diversas actividades
(ver Tabla 9).
Las actividades de supervisin permiten examinar el funcionamiento individual de las(os) ASC, y la persona
responsable de programa acuerda un plan con el(la) ASC para fortalecer sus competencias y mejorar su
desempeo. Por esto se habla de una supervisin facilitante, que tambin es parte de la formacin y
capacitacin del personal.
Tabla 11. Elementos para la evaluacin del desempeo de los(as) ASC en los programas de atencin del Modelo
Incluyente en Salud
Programa Individual de Atencin en Programa Familiar de Atencin en
Programa Comunitario de Salud
Salud
Salud
Supervisin de la visita familiar
Supervisin de cada ASC en
Supervisin de cinco tipos de
integral, sobre 14 competencias y
actividades:
consulta: recin nacido,
embarazada, purpera, menor de por fase de la visista:
Actividades con terapeutas mayacinco aos, mayores de cinco
populares
Fase de preparacin: revisin de
aos, de acuerdo a gua unificada
informacin de visitas familiares
Actividades con COCODES
de supervisin.
anteriores (riesgos y
Formacin mensual a COPEC
observaciones, revisin de
Revisin de fichas clnicas de cada
Mantenimiento del huerto e
esquemas de vacunacin y
ASC para evaluar: la correlacin
identificacin (rotulacin) de
suplementacin de miembros de
del motivo de consulta, examen
plantas medicinales
la familia, preparacin de
fsico e impresin clnica y
Toma de muestras de agua y
insumos y equipo.
tratamiento; y correlacin de la
lavado de tanques
impresin clnica y el tratamiento Fase de ejecucin: saludo, tcnica Actividades de informacin y
(cumplimiento de norma).
antropomtrica, toma de peso,
comunicacin
clculo de la adecuacin
peso/talla, clasificacin de estado
nutricional, identificacin de
riesgos, llenado de los
instrumentos de registro, calidad
del mensaje del derecho a la
salud.
Fase de seguimiento: revisin del
llenado de la ficha familiar,
anotacin de seguimientos, envo
de las fichas familiares a oficina
de EAPAS.
Otro elemento que posibilita los procesos de control es la rendicin de informes. Los(as) Coordinadores de EAPAS
entregan informes mensuales al ECON sobre el cumplimiento del POA, avances en indicadores y aspectos
relevantes de la vigilancia sociocultural de la salud por comunidad, sector y pilotaje.
Los integrantes de los EAPAS entregan un informe mensual sobre casos especiales e indicadores del sector que
tienen a su cargo, as como informes semestrales sobre el cumplimiento de las actividades de sus programas y las
supervisiones realizadas a las(os) ASC.
53
Dentro del ECON, cada integrante elabora y entrega un informe mensual sobre las actividades realizadas y
productos alcanzados, de acuerdo a su puesto. Este equipo tambin es responsable de elaborar los informes de
proyecto que deben entregarse a las agencias donantes.
Anlisis de situacin
de salud (ASIS)
Anual
Consejos Comunitarios de
Desarrollo
Anual
Coordinadores(as) de EAPAS y
Equipo de Conduccin
Toda actividad de la vigilancia sociocultural de salud se basa en el anlisis de la informacin y se dirige a definir
prioridades, dar seguimiento a acuerdos alcanzados en actividades previas y tomar decisiones para accionar sobre
los problemas.
54
LECCIONES APRENDIDAS
Retos en la consolidacin del Sistema de Vigilancia en Salud Sociocultural
Si bien en el MIS se tiene establecido un proceso de vigilancia en salud sociocultural, las actividades contempladas
deben avanzar an hacia la consolidacin de un sistema. Se requieren mayores esfuerzos para fortalecer la aplicacin
de las normas de vigilancia epidemiolgica del MSPAS, especialmente en cuanto a vigilancia activa, rutas de actuacin
y seguimiento de todo evento de notificacin inmediata u obligatoria. Otro reto determinante para la vigilancia
sociocultural de la salud, as como para la realizacin de salas situacionales, ser el fortalecimiento de las
competencias del personal para analizar informacin y llegar a acciones concretas.
El procesamiento automatizado de la informacin se inici con los datos recolectados en un primer censo que
14
permiti asignar cdigos a las familias y personas . La base de datos se alimenta diariamente con la informacin
generada por las actividades de los programas individual y familiar, as como por la actualizacin anual de censo y
croquis que se realiza en todas las comunidades.
Los instrumentos de registro son llenados por los ECOS y enviados a los(as) asistentes de informacin del EAPAS,
quienes se encargan de digitar los datos. El programa automatizado utiliza la base de datos para generar
diferentes reportes que contienen informacin demogrfica y socioeconmica de la poblacin, daos a la salud
(morbilidad y mortalidad), riesgos familiares, coberturas y produccin de servicios, medicamentos e insumos, as
como errores de digitacin y registro.
La siguiente tabla muestra los principales instrumentos (ingresos) y reportes (salidas) del programa automatizado
de informacin. Cabe mencionarse que algunos instrumentos funcionan para el reporte y tambin para el registro,
como la ficha familiar, y los Cuadernos de nias(os) menores de cinco aos y mujeres en edad frtil.
Tabla 13. Principales instrumentos y reportes del sistema de informacin automatizado del Modelo Incluyente
en Salud
Instrumentos (ingresos)
Tipos de reportes (salidas)
SIGSA 1 (nacimientos)
Reportes de poblacin y grupos prioritarios
SIGSA 2 (defunciones)
Caractersticas del medio (letrina, agua, perros, etc.)
Ficha Familiar
Ficha familiar
Actualizacin de censo (Listado de jefes y miembros Riesgos familiares detectados
de las familias)
Familias a visitar segn riesgos priorizados
Ficha Clnica
Hoja de otros Servicios
13
La informacin de poblacin se mantiene actualizada con el ingreso de los nacimientos y defunciones ocurridas, la informacin recolectada
durante las visitas familiares y procesos anuales de actualizacin.
14
El cdigo familiar est basado en la comunidad, zona, nmero de vivienda (segn el croquis)y nmero de familia. El cdigo individual utiliza el
cdigo familiar y un nmero adicional (orden). Estos cdigos permiten ubicar geogrficamente a las familias e individuos en los croquis de
sector.
55
Resultados de papanicolau
Cuaderno de nios(as) menores de cinco aos
(SIGSA 5A modificado)
Cuaderno de mujeres en edad frtil (SIGSA 5B
modificado)
Facturas (compra de insumos y medicamentos)
Envos de insumos y medicamentos a las CSC
(salidas de bodega)
Los reportes generados desde la base de datos facilitan la vigilancia sociocultural de la salud, permiten conocer
cmo est la cobertura y el acceso a los servicios, monitorear los resultados e impacto del MIS en las condiciones
de salud, monitorear el desempeo, planificar el trabajo, y tomar decisiones sobre la compra y envo de
medicamentos a las Casas de Salud Comunitaria. La informacin se agrega y procesa segn los niveles de trabajo
(ECOS, EAPAS y ECON).
LECCIONES APRENDIDAS
Instrumentos versus calidad humana de la atencin
El llenado de instrumentos inevitablemente genera una tensin con la calidad de la atencin desde la perspectiva
humana. An cuando en el MIS los instrumentos son menos numerosos y complejos que los utilizados por el MSPAS, el
trabajador de salud frecuentemente centra su atencin en el llenado del instrumento, en desmedro de la calidad del
intercambio de informacin y comunicacin con la persona a la que atiende o con la familia que visita.
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El croquis por comunidad y sector, adems de identificar las vas de acceso, accidentes geogrficos, comunidades,
zonas y viviendas, seala otros elementos como la ubicacin de mujeres embarazadas, nios(as) desnutridos(as),
personas con enfermedad crnica, familias que rechazan la vacuna y casos psicosociales. Esta informacin es
actualizada mensualmente, como parte de la sala situacional del sector.
Los datos e informacin provenientes de las actividades del Programa Comunitario de Salud no estn
automatizados. Si bien existe informacin que conviene mantener de forma manual, existe otra que puede ser
automatizada para beneficio del MIS como el directorio de terapeutas maya-populares y comadronas,
organizaciones y actores comunitarios, tanques de agua y acueductos, y otras producciones.
LECCIONES APRENDIDAS
Las bondades de Sistema de Informacin del MIS
En el MIS se ha logrado construir un Sistema de Informacin que ha respondido a las necesidades de anlisis sanitario
y decisiones tcnicas impulsadas conforme a las bases del Modelo, y con el que se verifican los siguientes logros o
aciertos:
A diferencia de otros servicios de primer nivel en donde la informacin se lleva de manera manual, constituyndose
en una carga laboral agobiante para el personal sanitario, en el MIS se ha podido automatizar un gran cantidad de
informacin para su procesamiento y generacin de reportes, de tal manera que se provee a los equipos de trabajo la
informacin procesada para la toma de decisiones en diferentes niveles, reduciendo la carga laboral del personal,
especialmente el operativo. Por mencionar un ejemplo, todos los reportes de notificacin semanal, mensual y anual
al MSPAS se generan de forma automatizada.
Se ha logrado una lgica organizacional y de trabajo basada en informacin, es decir, los diferentes equipos de
trabajo segn su nivel, realizan anlisis, toman decisiones y desarrollan el ciclo administrativo desde la planificacin
mensual hasta la evaluacin con base en la informacin generada por el Sistema.
La calidad del dato se considera aceptable ya que se ha invertido tiempo a su monitoreo, verificacin y correccin,
cuando sta ltima lo ha ameritado. En este aspecto nuevamente encontramos una fortaleza en los equipos locales y
conocedores de sus poblaciones, quienes tienen la posibilidad inmediata de identificar errores en la informacin
debido al alto conocimiento de su contexto local.
57
58
LECCIONES APRENDIDAS
El indicador como orientativo del desempeo:
Toda accin sanitaria que no se mide tiende a perderse o a reducir su calidad a lo largo del tiempo. Ello pone en
la mesa la discusin respecto a cuntos y cules indicadores se deben utilizar y la periodicidad de su revisin. La
definicin de indicadores y su seguimiento debe ser lo suficientemente orientativa de las acciones y procesos
que se pretenden desarrollar, evitando que en aras de logra una meta se busque slo la cantidad y no la calidad.
Este tema es altamente sensible cuando se desarrolla un modelo diferente como el del MIS. Por ejemplo; en el
tema de las referencias a diferentes modelos de atencin, el haber colocado indicadores para su cumplimiento,
as como haber verificado su seguimiento, se convirti en un estimulo para que los (las) trabajadores registraran
dichas referencias en los instrumentos respectivos y se formalizara el proceso.
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LECCIONES APRENDIDAS
Apoyo estratgico de las agencias de cooperacin a la incidencia desde la sociedad civil
Haber establecido alianzas de largo plazo con las agencias de cooperacin fue fundamental para hacer viable un
ciclo de incidencia completo. Este ciclo ha incluido, al menos, cuatro pasos:
La constitucin y desarrollo de la coalicin poltica INS
La formulacin de la propuesta como poltica pblica
La validacin de la propuesta en el campo, permanentemente negociada con las autoridades
La presentacin del MIS validado y su incorporacin final como parte de la poltica pblica.
El MIS es el producto de un esfuerzo desde la sociedad civil que ha recibido el apoyo de agencias europeas por
ms de 8 aos.
La implementacin ha estado a cargo de organizaciones locales, contando con la direccin del Equipo de
Conduccin (ECON). La Clnica Maxea ha manejado el pilotaje de la Boca Costa Solol, mientras que el pilotaje de
San Juan Ostuncalco est actualmente a cargo de la Asociacin IDEI. Ambas organizaciones son miembros activos
de la Instancia Nacional de Salud.
Las comunidades en donde se decidi operativizar el MIS se caracterizan por no tener cobertura con servicios de
primer nivel de atencin del MSPAS. Desde el inicio se han mantenido negociaciones con el Nivel Central, los
Distritos y las reas de Salud del MSPAS, logrando a lo largo del tiempo la apertura y la flexibilidad para validar este
modelo como una estrategia institucional para el primer nivel de atencin en salud. El trabajo en los pilotajes se ha
desarrollado de forma escalonada, de acuerdo a las siguientes fases:
Aplicadas estas fases, puede afirmarse que el MIS entra en operacin plena a partir del 2006, pero en base a las
experiencias se han realizado mejoras continuas que permiten un mayor nivel de maduracin.
60
Poblacin (2008)
10,894 habitantes
1,772 familias
1,747 viviendas habitadas
9,004 habitantes
1,305 familias
1,265 viviendas habitadas
Grupo tnico
predominante
100% Kiche
97% Mam
3% Mestiza
Pobreza por
+
municipio
(2000-2002)
Clima
Clido y templado
Fro y templado
Ruralidad
100%
100%
Actividades
productivas
Distrito 9 (Xejuyup)
Distrito 10 (Guineales)
rea de Salud de Solol
Clnica Maxea
6 sectores (A, B, C, D, E y F)
4 sectores (1, 2, 3, 4)
Casas de Salud
Comunitaria (CSC)
Equipos comunitarios
de salud (ECOS)
Equipos de Apoyo al
Primer Nivel de
Atencin en Salud
(EAPAS)
Terapeutas mayapopulares
Pilotaje y organizaciones
Distrito y Direccin de
rea de Salud del
MSPAS
Organizacin a cargo
del pilotaje
Sectores
Nahual
General, 86%
Extrema, 38%
Asociacin IDEI
61
Caracterstica
Consejos Comunitarios
de Desarrollo
(COCODES) y
Comisiones de Plan de
Emergencia
Comunitaria (COPEC)
12 COPEC
5 COPEC
Es posible observar que an cuando el pilotaje de Boca Costa tiene una mayor cantidad de habitantes y sectores, la
cantidad de Agentes de Salud Comunitaria (ASC) es igual a la del pilotaje de San Juan Ostuncalco. Esto se explica
porque para cada pilotaje ha sido necesario adecuar el personal de acuerdo a los criterios de dispersin de las
comunidades y viviendas, la geografa y vas de comunicacin, entre otros. A continuacin se detalla la
organizacin de los Equipos Comunitarios de Salud de los pilotajes, y la poblacin que atienden.
Tabla 16. Conformacin de Equipos Comunitarios de Salud (ECOS) y poblacin asignada por sector
Boca Costa
Sector A
Sector B
Sector C
Sector D
Sector E
Sector F
(2008)
-Chuituj
-Pasaquijuyup
-Chicorral
-Chuiatzam
-Chuicom
-Panguiney
Comunidades
-Pacanal I A
-Chuinimajuyub
-Pal
-Patzit Centro
-Paraje
del rea de
-Pacanal I B
-Paquib
-Patzaj
-Patzit
Xecuchn
influencia
-Pacanal II
-Pasac
Poblacin total
Familias
ASC que
conforman el
ECOS
San Juan
Ostuncalco (2008)
Comunidades
del rea de
influencia
Poblacin total
Familias
ASC que
conforman el
ECOS
-Tzamabaj
2,706
485
3
1,663
273
2
-San Miguelito
1,086
163
2
Ixtahuacn
-Patzit Nahual
(Costa)
1,655
250
2
2,501
391
3
1,283
210
2
Sector 1
Sector 2
Sector 3
Sector 4
-15 de Agosto
-Las Barrancas Centro
-Las Granadillas
-Los Agustines
-Nueva Jerusaln
-Chanshenel
-El Tizate Centro
-Los Delgado
-Los Marroquines
-Los Mndez
-Los Prez
-Vista Hermosa
-Cruz de Ajpop
-Cruz de Kanaq
-Edn Chiquito
-Los Cipreses
-Los Escobares
-Los Gonzles
-Nueva Concepcin
Centro
1,799
256
3
1,446
221
3
2,914
392
4
2,845
436
4
62
63
La informacin que se presenta en este apartado, fue generada por el sistema de informacin manual y
automatizado que opera en los dos pilotajes, y se ha enriquecido con el estudio de sistematizacin de beneficios
realizado por la Dra. Velia Oliva y la Antroploga Marta Lidia Aj; auspiciado por el proyecto Dilogo para la
Inversin Social en Guatemala, el cual es apoyado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional (USAID) y ejecutado por la Academia para el Desarrollo Educativo (AED).
A. Derecho a la salud
El MIS ha tratado de asegurar el acceso y la consecuente cobertura de atencin de las personas, familias y
comunidades. El derecho a la salud abarca acciones de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin. A
continuacin se presentan algunos resultados que permiten conocer los avances del MIS en esta materia.
Para la promocin de la salud, se han desarrollado actividades de limpieza de tanques de agua y el apoyo a gestin
de proyectos, as como una estrategia para la disposicin adecuada de basuras y el manejo adecuado de
plaguicidas. En cuanto a la prevencin, se presentan los indicadores de vacunacin para prevenir las formas graves
de tuberculosis y poliomielitis, y los relacionados a visitas familiares integrales; estas ltimas cuentan con un fuerte
componente de vigilancia activa de riesgos individuales, familiares y medio ambientales en el hogar.
En materia de curacin y rehabilitacin se presentan los datos de cobertura de la atencin clnica brindada a las
personas en los diferentes ciclos de vida, atencin a emergencias y a casos especiales, y de las familias que al
menos uno de sus integrantes recibi atencin individual, y organizacin de las Comisiones de Plan de Emergencia
Comunitaria (COPEC). Estos ltimos son muestra de la cobertura y acceso real de la poblacin a los servicios del
MIS. Es importante sealar que este conjunto de actividades incluyen consejera y pesquisas especficas
debidamente normadas. Tambin se analiza el porcentaje de poblacin, de cada comunidad, que ha recibido al
menos una consulta en el ao, lo cual puede reflejar la equidad en el acceso a los servicios.
Sector
A
B
C
D
E
F
1
2
3
4
Total
Total
Fuente: Informes del Programa Comunitario de Salud
Total de tanques
8
4
5
7
7
3
34
4
6
5
8
23
Tanques lavados
5
2
3
4
5
2
21
4
6
5
8
23
65
Uno de los resultados del 2007, fue la identificacin de los riesgos ambientales ms frecuentes de las familias a
travs de la visita familiar, en ambos pilotajes. A partir de esos hallazgos, en el 2008 se estn realizando actividades
de saneamiento ambiental en el pilotaje de BC Solol, vinculadas a la promocin y prevencin en el tema de
basuras en comunidades seleccionadas segn su nivel de riesgo. En el caso del pilotaje de SJO, se estn realizando
actividades de promocin y prevencin en el tema de plaguicidas con los agricultores dedicados al cultivo de la
papa. A finales del 2008, se podr indicar los resultados alcanzados con este tipo de acciones, lo importante a
destacar es que en la medida que avanza el MIS y se van conociendo las necesidades de las comunidades, se
pueden ir realizando actividades diversificadas en el tema de saneamiento ambiental con participacin de los
COCODES, cooperativas, otras organizaciones locales y grupos de familias de las comunidades. .
Boca Costa
Solol
Comunidad
Chinimajuyup
Tzamabaj
Pasaquijuyup
Pal
Patzaj
Chuatzam
Chuicom
Xecuchin
Nueva Concepcin
Agua Blanca
Los Agustines
Las Granadillas
El Tizate
Comunidades del sector 1
y2
Tipo de proyecto
Crianza de pollos
Crianza de cerdos
Invernadero/tomate
rboles frutales
Letrinas
rboles frutales
Letrinas
Letrinas
Letrinas
Pozo Mecnico
Puente
Balaustrado, adoqun e
hileras, 2 Km lineales
Escuela primaria
Reparacin de la escuela
Introduccin de agua
potable, Los Prez
Reconstruccin post Stan
(sistemas de agua,
construccin de Casa de
Salud Comunitaria,
rehabilitacin del camino
de Agua Blanca a las
Barrancas)
Coordinacin con
instituciones
ASECSA
ASECSA
ASECSA
ASECSA
OXFAM
ASECSA
OXFAM
OXFAM
OXFAM
FONAPAZ y municipalidad
FONAPAZ y municipalidad
FIS y municipalidad
FONAPAZ y municipalidad
Comit de reconstruccin
FIS y municipalidad
Comisin Europea a travs
de Medicus Mundi
Navarra con ECHO
En el caso del pilotaje de SJO, la diversidad de proyectos que la estructura organizativa del MIS facilit se originaron
por coordinaciones que las mismas organizaciones comunitarias establecieron con instituciones estatales, como
66
son los fondos sociales, Comit de Reconstruccin y municipalidad. En este pilotaje, el MIS hizo una contribucin
tcnica y operativa importante en la gestin de un proyecto ante ECHO de la Comisin Europea, realizada por la
Asociacin IDEI con apoyo de Medicus Mundi Navarra.
Nacidos vivos
Cobertura de BCG
Cobertura de
OPV3
Fuente: Lnea de base 2004 y ASIS 2007
67
3500
Boca Costa
Nmero de consultas
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Menores
de 1 ao
1 a 4 aos 5 a 9 aos
10 a 14
aos
15 a 19
aos
Grupo de edad
*Incluye primeras consultas, reconsultas y emergencias
5. Atencin a emergencias
Uno de los aspectos ms importantes de un modelo de atencin de primer nivel que genere servicios permanentes
intra y extramuros, es la posibilidad de atender emergencias en salud. La siguiente grfica permite conocer la
cobertura por ciclos de vida de este tipo de atencin.
68
11%
18%
8%
0 a 4 a os
5 a 9 a os
10 a 49 aos mujer
10 a 49 aos hombre
50 y m s
39%
24%
En dicha grfica se muestra como los hombres entre 10 y 49 aos son los que reciben mayor atencin de
emergencia, seguidos por las mujeres, los(as) nios de 0 a 4 aos, los adultos mayores y los escolares de 5 a 9 aos.
6. Familias en las que uno(a) o ms de sus integrantes ha recibido atencin en los pilotajes
Un indicador importante que nos permite medir el acceso de la poblacin a la atencin en salud, es el porcentaje
de familias en las que al menos un miembro de la familia ha recibido atencin en los pilotajes. La grfica 3 refleja
que durante los aos 2006 y 2007, entre el 78% y 89% de las familias tuvieron uno(a) o ms integrantes fueron
atendidos por el MIS.
69
Grfica 3. Porcentaje de familias donde al menos un(a) integrante recibi atencin del MIS
Ambos pilotajes, 2006 y 2007
2006
2007
100%
90%
88%
89%
88%
78%
80%
Porcentaje
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Boca Costa de Solol
Pilotaje
Fuente: Sistema automatizado de informacin del MIS
70
71
100%
91%
85%
90%
80%
Porcentaje
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Boca Cos ta de Sol ol
B. Perspectiva de gnero
La perspectiva de gnero se trabaja de forma transversal en ambos pilotajes. Explicar con detalle cmo sta se ha
verificado en todos los aspectos del MIS rebasa los objetivos de este documento, por lo que en este apartado se
72
har referencia e tres indicadores seleccionados: las consultas a mujeres por motivos no reproductivos, la atencin
especfica dirigida a hombres y los hombres convencidos para apoyar el plan de emergencia familiar de salud.
2007
100%
90%
Porcentaje de consultas
80%
78%
73%
70%
64%
60%
57%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Boca Cos ta Sol ol
73
Pilotaje
20%
13%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Porcentaje
74
Para la construccin de este indicador, se calcula el total de hombres a convencer y de ellos cuntos estn
convencidos de activar dicho plan. En la siguiente tabla se observa la progresin del indicador, de tres meses del
2007.
Tabla 22. Hombres convencidos en Planes de Emergencia Familiar
Ambos pilotajes, septiembre, octubre y noviembre de 2007
Indicador
Nmero de hombres a convencer
Nmero de hombres convencidos
Porcentaje de hombres convencidos
Fuente: ASIS 2007
Septiembre
Septiembre
En ambos pilotajes se puede observar que el indicador comenz con cifras que fueron decreciendo, alcanzando
67% para BC Solol y 90% para SJO. La reduccin de este indicador puede ser explicada en parte porque
progresivamente se hizo ms estricto el control, llegando a establecer en el instrumento utilizado un lugar para
colocar la firma o la huella digital de la persona que deca estar convencida (en este caso el hombre). Este cambio
en el procedimiento, adems de la entrevista con la familia y la mujer embarazada durante la visita familiar en la
que se realiza especficamente el control de embarazo en el noveno mes, dio como resultado una mayor
rigurosidad para su seguimiento.
C. Perspectiva intercultural
Al igual que la perspectiva de gnero, dar cuenta de cmo la de interculturalidad se da de manera transversal en las
acciones del MIS rebasa el contenido de este documento. Por ello se han seleccionado los siguientes datos e
indicadores que son de utilidad para conocer lo logrado: las impresiones clnicas de enfermedades maya
populares, las referencias a terapeutas y el perfil de enfermedades maya populares de los dos pilotajes.
75
2007
5%
Porcentaje
4%
3%
3%
2%
1%
1%
0.5%
0.3%
0%
San Juan Ostuncalco
76
EMP
37
36
2006
Ref. a TMP
8
2
EMP
22%
6%
2007
Ref. a TMP
165
48
200
70
82%
69%
En la tabla 22 se observa un aumento significativo en el indicador del ao 2006 al 2007. Alcanzando un mayor nivel
en el pilotaje de SJO, con la cifra relativa de 82% de consultas con referencia a terapeutas; y, en el caso de BC
Solol, con una cifra de 69%. El aumento de los porcentajes obedece a la mejora en el registro de este tipo de
referencias en la ficha clnica, por lo que el proceso se ha ido formalizando e institucionalizando. Cabe destacar que
se deben hacer acciones afirmativas consistentes sobre este tipo de temas para que el personal vaya asumiendo
que lo normado en cuanto a la interculturalidad se debe cumplir. Para que este proceso se de, se han realizado
investigaciones sobre el trabajo de los terapeutas en cada pilotaje y obtenido productos como directorios de
terapeutas y sus especialidades, entre otros.
Sus to
Ai re o ca la mbre
Empa cho
1%
3%
18%
75%
Pilotaje
3%
3%
16%
0%
10%
13%
59%
20%
30%
40%
50%
9%
60%
70%
80%
90%
100%
Porcenta je
77
Cuando se analiza la informacin por sexo, se observa que en SJO el susto afecta ms a la poblacin femenina del
grupo de 10 a 50 aos. Esto es relevante para la salud pblica, dado que es poblacin econmicamente activa y con
roles muy importantes en la manutencin de las familias. En el caso del ojeado en BC Solol, la poblacin ms
afectada es la de menores de un ao con nmeros absolutos muy cercanos entre ambos sexos. El ojeado es una
enfermedad muy frecuente en Guatemala y en los pilotajes se ha comenzado a asociar con causas de muerte
infantil. A esto se suma la enfermedad llamada hechizo, mal hecho o mal espritu, relacionad con problemas de
alta letalidad.
En la medida que se avance en la identificacin de estos problemas, se puede tener mayor informacin sobre los
riesgos y estas enfermedades. En el 2008, se implementar un instrumento para registrar la produccin de
atencin que brindan los(as) terapeutas maya-populares, lo que permitir conocer la morbilidad que se atiende y,
con base a ello, avanzar en la comprensin de la epidemiologa local en su conjunto.
Meta
UAT
90%
90%
39%
53%
50%
69%
44%
63%
95%
ND
98%
78
Meta
UAT
75%
21%
79
100%
Mdico(a)
100%
90%
80%
Porcentaje
70%
59%
60%
50%
40%
30%
23%
20%
10%
0%
San Juan Ostuncalco
Septiembre
10
23
17
Septiembre
28
15
19
80
83%
77%
100%
100%
100%
100%
Esta actividad abarca a la familia en su conjunto y, de alguna manera, ayuda a generar nuevas capacidades en la
misma. Los planes de emergencia familiar son coherentes con los planteamientos de reduccin de muerte materna
en el pas. En el mbito comunitario se establece una coordinacin con las COPEC, especialmente para aquellas
familias que tienen limitaciones o dificultades para poder emprender con xito el plan de emergencia familiar.
2006
2007
70
60
50
40
30
20
10
0
Familias que no reconocen seales de peligro
para enfermedades diarreicas, infecciones
respiratorias y embarazo
81
2006
2007
70
60
50
40
30
20
10
0
Familias que no reconocen seales de peligro
para enfermedades di arreicas, infecciones
respiratorias y embarazo
82
Mortalidad 1 a 4 aos
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
2006
2007
Ao
3. Muerte materna
Un resultado relevante en ambos pilotajes es la disminucin de la mortalidad materna, situacin vinculada tambin
al control, atencin, deteccin oportuna de signos de peligro y referencia inmediata. Para los aos 2006 y 2007, en
el pilotaje de San Juan Ostuncalco se present un caso de muerte materna cada ao. El ltimo caso fue una
complicacin del embarazo detectada y referida al hospital regional (Quetzaltenango), sin embargo la mujer
falleci en ese servicio tres das despus de su ingreso. En el pilotaje de Boca Costa, durante el ao 2006
ocurrieron tres muertes maternas, en el 2007 el nmero de casos se redujo a cero. Hasta julio de 2008 no se haba
registrado ningn caso en ambos pilotajes.
83
2. Las perspectivas del derecho a la salud, la interculturalidad y el gnero como principios para
la accin
El desarrollo transversal de las tres perspectivas en los diferentes componentes del MIS como la estrategia
programtica, el diseo operativo y el ciclo administrativo, han funcionado como principios para la accin dentro
de los equipos de trabajo, as como en la relacin con la poblacin a la que se le brinda la atencin en salud.
Lo anterior impacta en el personal que trabaja en ambos pilotajes. No han faltado las resistencias al inicio de la
implementacin, pero posteriormente se han observado cambios de conducta y actitud que son de relevancia para
el clima organizacional y la integralidad, la calidad y la calidez de la atencin en salud. En suma, se ha transitado
progresivamente a relaciones ms equitativas y de respeto dentro del personal, y se ha generado compromiso,
confianza y cercana con la poblacin.
84
ha llevado a la necesidad de desarrollar protocolos y guas de trabajo que ayuden al personal de a lograr dicha
accin integral.
El abordaje por ciclos de vida se fortalece con esta estrategia programtica, pues permite brindar una atencin a las
personas tomando en cuenta y accionando en sus familias y comunidades a las que pertenecen. Esto, adems,
proporciona al personal de salud una visin muy clara y contextualizada de la situacin social, econmica y
sociocultural, entre otras, de la poblacin que atiende.
2. El primer nivel de atencin a cargo de personal tcnico local y asalariado, los(as) ASC
Una clave de los buenos resultados del MIS, es la gestin del personal centrada en la seleccin, formacin y
contratacin de personal local para cumplir con el desempeo esperado de las(os) ASC. Los(as) ASC son personal
tcnico polifuncional recin acreditados como auxiliares de enfermera comunitaria por parte de las autoridades de
recursos humanos del MSPAS.
Las ventajas de contar con trabajadores(as) locales radica en que stos(as) estn adaptados(as) al entorno
comunitario donde trabajan. Asimismo, se genera una buena sostenibilidad tcnica y social pues se ha dado una
baja rotacin del personal. De los 14 ASC que trabajan en el pilotaje de San Juan Ostuncalco, 10 de ellos(as) han
laborado en el MIS desde que empez el proyecto hace cinco aos. Para el pilotaje de Boca Costa, los(as) 14 ASC
son los(as) mismos(as) del inicio.
Desde la perspectiva financiera, el desarrollo de personal local conlleva una inversin importante. Sin embargo,
dicha inversin es provechosa a lo largo de varios aos y genera condiciones de atencin superiores a las de un
personal sanitario forneo que no habla el idioma local y no se adapta al trabajo comunitario, especialmente
cuando se est en un contexto de comunidades lejanas, rurales, indgenas y dispersas. En experiencias nacionales
recientes se ha observado que el personal del primer nivel tiene una alta rotacin; esto genera, adems de la
interrupcin de la atencin, un ciclo de desacumulacin de experiencia, resultando en una baja generacin de
capacidades tcnicas sanitarias en el nivel local.
85
El papel del EAPAS se concreta en apoyar a los ECOS en la gestin de cada sector, la ejecucin de los programas, la
vigilancia epidemiolgica y el sistema de informacin. Este acompaamiento se verifica permanentemente en los
lugares de trabajo de los(as) ASC y se basa en guas especficas de supervisin y fortalecimiento para las atenciones
individuales, familiares y comunitarias que realizan. Igualmente se desarrolla el apoyo a las referenciascontrarreferencias y los seguimientos de casos especiales.
D. La articulacin institucional-comunitaria
1. Las perspectivas y la pertinencia en la relacin comunitaria
Uno de los aspectos sobresalientes del MIS es la importancia de la equidad en las relaciones institucionales con las
personas, familias y comunidades. Hacer la diferenciacin del mbito institucional y del mbito comunitario, con
sus especificidades propias, as como implementar las perspectivas de interculturalidad y gnero de acuerdo al
contexto, han permitido un acercamiento progresivo a las lgicas de pensamiento y accin de la poblacin con la
que se trabaja. Ante todo, en el MIS se ha impulsado el respeto y la consideracin sobre la validez e importancia
del conocimiento maya-popular local. Esto ha significado que las autoridades, lderes, terapeutas, comits y
consejos locales perciban la buena voluntad del personal de los pilotajes; su respuesta no se ha hecho esperar, al
hacer suyo el trabajo de salud que se realiza.
Lo anterior se ha plasmado de diferentes maneras. El reconocimiento que se hace en la consulta del saber de la
persona y las familias, las referencias a un terapeuta maya-popular reconocido por su capacidad de curar y prevenir
la enfermedad en las comunidades, o la atencin a una situacin de carcter psicosocial como abuso sexual o
violencia intrafamiliar, genera una percepcin comunitaria del beneficio y compromiso del personal del MIS en su
desempeo. En el plano comunitario, reconocer y apoyar los intereses de los lderes y organizaciones
comunitarias, no induciendo organizaciones nuevas, sino trabajando con las ya establecidas, ha permitido una
cercana cada vez mayor con la comunidad.
La sinergia del conjunto de este tipo de acciones ha permitido cosechar a lo largo de los aos una relacin
pertinente con las comunidades. Este proceso paulatino de reconocimiento mutuo, es la clave para lograr la
participacin plena de la comunidad en aspectos preventivos y de promocin de la salud.
86
87
A lo largo de cinco aos, el MIS ha generado acercamientos sucesivos al contexto local que se han concretado en
procesos de investigacin cualitativa, de servicios y de conduccin estratgica. Estos procesos han dirigido las
acciones de manera ordenada y moderada hasta alcanzar gradualmente algunos de los resultados presentados en
este documento. Algunos ejemplos concretos son la caracterizacin de gnero, cuyos hallazgos aportaron a las
guas de atencin o de supervisin; as como el trabajo cualitativo realizado sobre los autodiagnsticos de las fichas
clnicas, que deriv en la seleccin y codificacin de las enfermedades maya-populares. En el plano comunitario, se
puede mencionar el trabajo con los grupos de campesinos en el tema de plaguicidas en el pilotaje de San Juan
Ostuncalco y el tema de disposicin de basura que se trabaja en algunas comunidades del pilotaje de Boca Costa de
Solol. La definicin de ambas acciones para el plan operativo anual del 2008, ha sido producto del anlisis de los
riesgos ms frecuentes encontrados durante las visitas familiares integrales del 2007.
Muchas de las acciones que se han tomado an no alcanzan el espritu total de la formulacin inicial del MIS, pero
configuran pequeas batallas ganadas por la ideas de inclusin, integralidad, atencin horizontal y continua a la
poblacin. Entre estos avances, se destaca la forma en que se han logrado operativizar cada una de las tres
perspectivas - el derecho a la salud, la interculturalidad y el gnero descritas en este documento.
88
89
Con relacin a los Objetivos del Milenio, de los ocho objetivos, 18 metas y 48 indicadores formulados para ser
medidos, puede afirmarse que el MIS contribuye al cumplimiento de al menos ocho metas, as como al
mejoramiento de 14 de los indicadores suscritos. Dentro del MIS se facilita la identificacin de riesgos y la
intervencin oportuna en problemas como paludismo, tuberculosis, sarampin, embarazos de riesgo y menores de
cinco aos con desnutricin, entre otros. Los ejemplos de acciones ms relevantes se muestran en el siguiente
cuadro.
Tabla 27. Contribuciones del Modelo Incluyente en Salud al logro de los Objetivos y Metas del Milenio
Objetivo del Milenio
1. Erradicar la pobreza
extrema y el hambre
Meta
2. Reducir a la mitad el
% de personas que
padezcan hambre
Indicadores
4. Porcentaje de
menores de 5 aos con
insuficiencia ponderal
C. El MIS dentro de la estructura del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS)
El MIS tiene un diseo organizacional que es coherente con los diferentes niveles organizativos del MSPAS. En ese
sentido, se puede establecer una serie de adecuaciones para que el MIS pueda funcionar dentro de la estructura
institucional del MSPAS.
Tabla 28. Niveles de organizacin del Modelo Incluyente en Salud y su adaptacin a la estructura organizativa del
Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social
Niveles y adaptacin
Niveles del MSPAS
Niveles del MIS
Conduccin del primer nivel
Direccin de rea de Salud
ECON
Gestor del primer nivel
Distrito de Salud
EAPAS
Ejecutor del primer nivel
Puesto de Salud
ECOS (ASC)
Las funciones de conduccin asumidas por el ECON en el MIS, corresponden y pueden ser asumidas por el nivel de
Direccin de rea de Salud (DAS), tomando en consideracin que todos o varios de sus Distritos pueden
implementar el MIS. La DAS debiera coordinar y articular los requerimientos del nivel central hacia el nivel
operativo, a travs de procesos de asistencia tcnica que favorezcan la inclusin horizontal e integral de las
acciones programticas del MSPAS.
La conduccin y el acompaamiento del primer nivel que realiza el EAPAS, corresponde y puede ser asumido por un
equipo fortalecido del Distrito de Salud, cumpliendo indica el modelo a este tipo de personal. Esto implica una
refuncionalizacin de las acciones distritales respecto al primer nivel de atencin, e idealmente un fortalecimiento
del segundo nivel de atencin ubicado en los Centros de Salud respectivos.
El nivel operativo del MIS corresponde al nivel de los Puestos de Salud, desde donde se ejecutaran los tres
programas (comunitario, familiar e individual). Para esto, sera necesaria una reconfiguracin del Puesto de Salud,
habiendo establecido la brecha de necesidades en cuanto a equipo, personal y su formacin, con el fin de lograr la
ejecucin ptima del MIS. De igual manera, se tendra que realizar un diseo operativo acorde al planteamiento
90
del MIS, especialmente en la distribucin de sectores, la infraestructura necesaria y la asignacin de recursos segn
caractersticas de la poblacin a atender, su dispersin, vas de comunicacin, entre otras.
El nivel central del MSPAS jugara un papel fundamental en los aspectos tcnico-normativos del Sistema Integral de
Atencin en Salud (SIAS) y los programas, as como en la asistencia tcnica y administrativa para la infraestructura y
el equipamiento. Desde el componente de personal, el nivel central jugara un papel clave al facilitar la gestin y
los procesos de formacin necesarios y pertinentes para el personal a desempearse en las reas, Distritos y
Puestos de Salud.
Desde el punto de vista administrativo financiero se deben mantener las normas del MSPAS. El sistema de
informacin del MIS, requiere mejoras para adecuarse a los requerimientos tcnicos informticos del MSPAS. La
DAS tendra que garantizar un equipo de asistencia tcnica-informtica para dar soporte al sistema de informacin
automatizado, brindar acompaamiento para asegurar la calidad del dato y establecer medidas correctivas a
tiempo, con el fin de lograr un flujo de informacin que acompae las decisiones gerenciales y de vigilancia a nivel
de la DAS, distritos y puesto de salud.
Los procesos de planificacin y de programacin deben el resultado de un trabajo coordinado entre los diferentes
niveles del MSPAS, incluyendo dentro del Plan Operativo Anual los recursos y el personal necesario para la puesta
en marcha y sostenibilidad del MIS. Las tareas de monitoreo, supervisin y evaluacin del desempeo, deben
quedar a cargo de los niveles ms cercanos del primer nivel, por lo que destaca el papel del EAPAS desde el Distrito
de Salud y el personal de la DAS.
Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. MSPAS (2005). Tercer Informe. Situacin de la salud y su financiamiento, periodo 1999- 2003.
91
curacin (gastos hospitalarios, consultas, exmenes y medicamentos); y por otro es sumamente inequitativo para
las familias con poca o nula capacidad de pago.
El MIS se plantea como una inversin de calidad debido a la sostenibilidad tcnica y social lograda, as como por los
resultados y beneficios obtenidos, constituyndose en un modelo para atender efectivamente a la poblacin.
Un resultado importante es haber logrado una inversin eficiente al reducir el gasto de bolsillo de las familias y
contribuir a la mejora de su estado de salud, mediante la generacin de importantes servicios de promocin y
prevencin, as como la provisin de una fuerte atencin curativa sin barreras econmicas, culturales o geogrficas
entre otras.
Los dos principales argumentos a favor de la inversin en el MIS son:
El MIS genera resultados por arriba de los estndares nacionales y beneficios amplios de salud a la
poblacin.
La inversin se distribuye principalmente en servicios finales (a travs de los tres programas y de los equipos
comunitarios de primer nivel con los que se atiende a la poblacin), y servicios intermedios como
capacitacin, supervisin, logstica, mantenimiento y vigilancia en salud (especialmente a cargo de los
niveles distritales).
A partir de un estudio de costeo estndar, con base al desempeo del MIS en el 2007, se hizo una aproximacin a la
inversin per cpita del modelo en cada uno de los pilotajes. Los datos consignados en dicho estudio dan cuenta
de una inversin per cpita de $27.24 USD para el pilotaje de SJO, mientras que para el de BC se estimaron $19.47
USD. Ambas cifras resultan conservadoras si se toma en cuenta que los estndares nacionales segn la Comisin
de Macroeconoma y Salud de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), deberan ser de una inversin anual
entre 30 a 40 dlares per cpita para los pases de ingresos bajos y medios16.
Si bien en dicho estudio a tal estimacin se le denomina costo-per cpita, sta se debe considerar como una
inversin per cpita, debido a que es un proyecto de implementacin que ha requerido inversiones iniciales en
diversos procesos como:
Reuniones y procesos de formacin vinculados a la implementacin de normas
Elaboracin y reproduccin de documentos tcnicos
Monitoreo, asistencia tcnica y supervisiones con algn grado de flexibilidad cuando se modifica alguna
norma de atencin, del sistema de informacin o administrativa lo que deriva en combustible,
alimentacin y hospedaje en algunas ocasiones.
Del monto total, 1.8% se invirti en equipo, propiedad y planta que no se convierte en un gasto recurrente
y por lo tanto no debera incluirse en el monto del per cpita.
En sntesis, las inversiones descritas decreceran al estar plenamente establecidos los diferentes procesos de
atencin y gestin, y al contar con personal debidamente capacitado.
No obstante lo anterior, el costo de implementacin del modelo incluyente de salud, como parte de una estrategia
programtica operativa institucional, ser variable de acuerdo a las capacidades, recursos, infraestructura e
insumos previamente existentes en los servicios de salud donde se vaya a realizar. Depender tambin de las
caractersticas del contexto local relacionadas con el clima, la cantidad de poblacin, dispersin de las familias,
acceso y vas de comunicacin, entre otros factores.
La implementacin del MIS conlleva un aumento y reformulacin del presupuesto en salud para las Direcciones de
rea de Salud en las que exista inters de implementarlo; al mismo tiempo, asegura una cobertura efectiva del
primer nivel, como la base para el desarrollo de el segundo y tercer niveles de atencin. Esto conllevara una toma
16
Monzn, Irene y Ricardo Valladares (2008) Estudio de costos del Modelo Incluyente en Salud, Informe Final. Guatemala: Proyecto La
construccin social del futuro de la salud, PNUD, IDRC. 50p.
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La intervencin en el plano comunitario, familiar e individual es aplicable a los tres niveles de atencin,
potenciando la pertinencia y humanizacin de la atencin. Asimismo, abre la posibilidad de aplicar la
integralidad de la atencin desde la perspectiva de los 4 tipos de intervencin en salud pblica la
promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin de la salud que son aplicables a los tres niveles de
atencin.
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La priorizacin de una poltica de recurso humano que acompaa el proceso de desarrollo de modelos de
atencin es una tarea pendiente a nivel nacional. El MIS logr resultados exitosos en este aspecto. El
desarrollo tcnico del personal local, tanto de ECOS como de EAPAS; la descentralizacin para su formacin;
la inversin de recursos para el acompaamiento de su desempeo en el campo; y su ubicacin laboral
idnea de acuerdo a las expectativas profesionales, son aspectos importantes a considerar en la
formulacin de una poltica de recursos humanos a nivel nacional y en apoyo al desarrollo de una cartera de
servicios por niveles de intervencin.
Romper la tendencia ineficiente e ineficaz del financiamiento de la salud resulta crucial para las siguientes
dcadas. El MIS significa inversin de calidad y tiene repercusiones directas en la eficiencia y eficacia del
gasto en salud. En la actualidad el financiamiento de la salud en el pas es principalmente privado (79.7% del
total del gasto); y, de ste, la mayor parte es gasto de bolsillo de los hogares (91.89% del gasto privado). El
financiamiento pblico en salud permanece bajo, as como el proveniente de la cooperacin internacional.
El gasto de bolsillo de las familias impacta negativamente en la economa familiar. Un modelo de atencin
como el MIS implica aumento del gasto en salud dirigido al primer nivel y reduce el gasto de bolsillo de las
familias, al asegurar una cobertura y acceso efectivos a los servicios y atencin que se brinda. El MIS tiene
un efecto preventivo y de promocin, as como de curacin y rehabilitacin, superior al gasto de bolsillo de
los hogares que en reas rurales se dirige al gasto en medicamentos en un 72.67%.17
Modelos de atencin efectivos justifican el aumento y una mejor inversin en salud. Esto resulta
radicalmente importante dado que el necesario aumento del gasto pblico en salud, debe darse con base a
modelos de atencin que aseguren que la inversin llegar a las comunidades ms necesitadas. Un estudio
de costeo del MIS (Monzn y Valladares, 2008) lleg a la conclusin que el modelo significa una inversin
con resultados por los siguientes motivos:
Se logra una tasa de retorno en el corto plazo
Nadie est excluido de la atencin
La atencin es brindada por personal calificado
Las coberturas son ciertas, efectivas y documentadas
Los resultados exceden las metas mnimas del Programa de Extensin de Cobertura del MSPAS
El costo del MIS es razonable, se gasta localmente y se dirige a garantizar una atencin de buena
calidad
De acuerdo a este estudio, el MIS es una respuesta integrada, bien administrada y con resultados
comprobados, cuyo costo es proporcional al nivel de calidad y cobertura de servicios planteados dentro de
un sistema de atencin incluyente. El costo del MIS es compatible con estimaciones internacionales.
17
Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. MSPAS (2005). Tercer Informe. Situacin de la salud y su financiamiento, periodo 1999- 2003.
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Fuentes consultadas
Publicaciones
Verdugo, JC et al. (2002) Hacia un primer nivel de atencin en salud incluyente. Guatemala: Instancia Nacional de
Salud, Medicus Mundi Navarra, Gobierno de Navarra, Friedrich Ebert Stiftung. 196p.
MSPAS (2005) Tercer informe. Situacin de la salud y su financiamiento, periodo 1999- 2003. 46p.
Organizacin Panamericana de la Salud (1995) Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud. 10a. revisin. Washington: OPS/OMS. 3 v. (Publicacin cientfica: 554).
Informes de consultora
Oliva Herrera, Velia y Marta Lidia Aj (2008) Sistematizacin del Modelo Incluyente en Salud, Informe Final.
Guatemala: Proyecto USAID/Dilogo para la Inversin Social en Guatemala, AED. 166p.
Monzn, Irene y Ricardo Valladares (2008) Estudio de costos del Modelo Incluyente en Salud, Informe Final.
Guatemala: Proyecto La construccin social del futuro de la salud, PNUD, IDRC. 50p.
Documentos internos del Proyecto de Implementacin
Actividades especificas a desarrollar en 2007, para cada miembro del EAPAS segn su puesto. Febrero, 2007.
Anlisis de situacin de salud. Diciembre, 2007.
Autopsia verbal en menores de 5 aos. 2007.
Circular de gnero e interculturalidad. Marzo, 2007.
Consolidado de seguimiento para nias y nios desnutridos.
Cronograma de formacin permanente para EAPAS. 2007.
Cronograma de formacin permanente para ECOS. 2007.
Datos fijos de poblacin 2008, para el pilotaje de Boca Costa Solol.
Datos fijos de poblacin 2008, para el pilotaje de San Juan Ostuncalco.
Diseo programtico y sus prioridades. Julio, 2003.
Dispensarizacin, hacia un primer nivel de atencin incluyente. Marzo, 2005. (Juan Carlos Verdugo)
Documento de sistematizacin de formacin continua de ASC.
Estadstica de enfermedades tradicionales y populares captadas en la atencin de las Casas de Salud
Comunitaria del Proyecto de Implementacin. 2004-2005. (Anabella Florinda Prez Consuegra)
Estrategia para la solucin de problemas e implementacin de BRES. Diciembre, 2007.
Evaluacin de las normas de gnero especficas para la oficina de San Lucas. Marzo, 2007.
Ficha Clnica 2006
Ficha Clnica 2008
Ficha Familiar
Formato de Consolidado de personas con alto riesgo (excepto embarazadas y desnutridos).
Formato de Consolidado de seguimiento para embarazo, puerperio y recin nacido.
Formato de Reporte mensual de morbilidad prioritaria (primeras consultas).
Formato de reporte mensual para indicadores relacionados con Plan de Emergencia Familiar en familias con
embarazadas en noveno mes.
Formato de solicitud de medicina de la Casa de Salud Comunitaria.
Formato del Reporte mensual de produccin mensual de medico/a y enfermera/o del PIAS.
Formatos de informe de atencin integral a comunidades de difcil acceso.
Formatos de informe de presentacin de sala situacional por sector.
Formatos de informes mensuales.
Formatos de manejo de medicamentos.
Formatos de sala situacional. Noviembre, 2007.
Formatos de seguimiento a casos especiales.
Funciones generales de cada EAPAS responsable de sector, 7 de febrero de 2007.
Funciones y responsabilidades de las/los integrantes del EAPAS para el ao 2008. Febrero, 2008.
Gua AIEPI: de 1 semana a menor de 2 meses.
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